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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，國內(nèi)的平均數(shù)據(jù)是1%-4%間。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，可以主動去避免這些因素，防止死胎的發(fā)生。發(fā)生死胎，需要及時檢查、搞清楚病因，以便在下次懷孕時提前做好準(zhǔn)備。有些死胎是概率問題，但也有很多死胎是系統(tǒng)問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)曾經(jīng)發(fā)生過死胎的孕婦，以后懷孕再發(fā)生死胎的概率會升高，次數(shù)越多風(fēng)險(xiǎn)越高。所以做胚胎和父母的全面檢查，對于下次懷孕不再死胎、生個健康寶寶有幫助。二、產(chǎn)科因素死胎的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，與早孕期流產(chǎn)（10周內(nèi)）主要因?yàn)檫z傳原因（染色體異常）所引起的不同，20w以后的死胎死產(chǎn)中，遺傳的比例要低一些（但依然>10%），產(chǎn)科方面的原因占了較大比例。風(fēng)險(xiǎn)因素包括孕婦初次生育、高齡、肥胖、既往糖尿病、慢性高血壓、吸煙、飲酒、輔助生殖、多胎妊娠、胎兒為男性、既往流產(chǎn)死胎病史，以及未婚等都有影響。傳統(tǒng)知識認(rèn)為，初次生育風(fēng)險(xiǎn)大、抽煙、喝酒對胚胎好，這都符合實(shí)際情況。不過故老相傳的孕婦要多吃猛吃的情況，已經(jīng)不那么合適了，肥胖、糖尿病、高血壓都是導(dǎo)致死胎的不利因素。至于雙胞胎、生男孩這種傳統(tǒng)上比較受歡迎的情況，是有代價(jià)的，需要引起注意。另外，很多孕婦的疾病、還有孕期合并癥等都很可能影響懷孕的狀態(tài)，導(dǎo)致死胎；所以及時、全面的孕期檢查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎疾病、甲狀腺疾病、妊娠膽汁淤積及抗磷脂綜合征(APS，一種與死產(chǎn)相關(guān)的獲得性血栓形成傾向)疾病等，都是要產(chǎn)科醫(yī)生去搞清楚原因及時干預(yù)的。二、染色體和遺傳異常染色體核型異常在死胎中大約占6%-13%。如果胎兒有結(jié)構(gòu)異?；蛏L受限時，染色體異常率可以升高到20%。死胎中，實(shí)際發(fā)生染色體異常的比例會高得多。因?yàn)榘l(fā)生死胎以后，至少一半以上的染色體培養(yǎng)會失敗，所以提前進(jìn)行穿刺產(chǎn)前診斷，或者取死胎組織檢測或進(jìn)行基因分析，可以明顯提高檢出率。基因芯片（CMA）對于所有死產(chǎn)，診斷率比染色體檢查增加不止一倍，達(dá)到41.9%，如果有胎兒畸形的話，則能增加到53.8%。如果再加上基因測序的話，這個數(shù)字還高；不過WES檢測和分析難度大，所以基因芯片依然是死胎的首選檢測方案。假如遇到骨骼發(fā)育不良或懷疑存在單基因病時，需優(yōu)先考慮WES檢查。另外限制性胎盤嵌合（胎兒染色體正常，胎盤中一部分細(xì)胞異常）也與死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但平常關(guān)注比較少，做起來麻煩一些，要查清死胎原因的話，建議不要遺漏。三、胎兒生長受限（FGR）胎兒體重越低，死胎風(fēng)險(xiǎn)越大；<10個百分位時，死胎累積風(fēng)險(xiǎn)約為1.5%；低于5個百分位時，風(fēng)險(xiǎn)增加至2.5%；如果更低風(fēng)險(xiǎn)更大。胎兒生長受限與一些胎兒非整倍體、胎兒感染、母親吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有關(guān)。四、胎盤早剝在5%-10%的死胎，是因?yàn)樘ケP早剝引起的，如果早產(chǎn)發(fā)生早剝或涉及較大的胎盤表面積，更容易造成死胎。如果有出血等情況，要引起重視。五、臍帶不良事件臍帶異常約占死產(chǎn)的10%，發(fā)生原因包括血管前置、臍帶套圈、卡壓、閉塞和胎兒缺氧、脫垂或血栓狹窄等。評價(jià)時需謹(jǐn)慎，單獨(dú)的臍帶繞頸，通常是主要原因。六、感染在發(fā)達(dá)國家，感染與大約10%-20%的死產(chǎn)有關(guān)，我國家則更高。傳染性疾病可以通過多個方式導(dǎo)致死產(chǎn)，包括直接感染胎兒、感染胎盤導(dǎo)致胎盤功能障礙、孕產(chǎn)婦嚴(yán)重身體疾病影響妊娠或刺激母胎導(dǎo)致自發(fā)性早產(chǎn)等。引起胎盤、胎兒感染的病原體，通常來自于陰道、腸道，也可能是血源性傳播的病原體。病毒感染包括巨細(xì)胞病毒、細(xì)小病毒和寨卡病毒。孕婦血清免疫指標(biāo)（TORCH）與胎兒胎盤感染的相關(guān)性不大；一些胎兒嚴(yán)重感染的病例，IgM也不高，檢測意義不大。七、死產(chǎn)后再次妊娠的孕期管理（一）孕前或初次產(chǎn)檢1.詳細(xì)的醫(yī)療和產(chǎn)科病史。2.先前死產(chǎn)的評估和檢查結(jié)果。3.確定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。4.戒煙。5.肥胖女性的體重減輕（僅限孕前）。6.如果有家庭遺傳病，則進(jìn)行遺傳咨詢。7.糖尿病篩查。8.獲得性血栓形成傾向測試：狼瘡抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗體的IgG和IgM。（二）針對性處理及安慰1.孕前三個月超聲檢查；早唐篩查、NT或NIPT（無創(chuàng)DNA）；針對性治療及安慰。2.孕中期?超聲檢查；中唐篩查或AFP（甲胎蛋白）；針對性處理及安慰。3.晚孕期?28周后胎兒生長受限的超聲篩查；產(chǎn)前胎兒監(jiān)測始于妊娠32周或比之前的死產(chǎn)早1-2周；針對性處理及安慰。4.分娩?計(jì)劃在妊娠39+0/7周或根據(jù)其他母體或胎兒合并癥情況進(jìn)行分娩。在患者嚴(yán)重焦慮的情況下，如果傾向于進(jìn)行早產(chǎn)（37+0/7周至38+6/7周），以防止死胎復(fù)發(fā)。根據(jù)章博講遺傳資料編輯2022年07月21日
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