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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 遺傳咨詢科 一、概述死胎是指孕齡20w以上的胎兒死亡，國內的平均數(shù)據(jù)是1%-4%間。發(fā)生死胎的原因非常多，搞清楚死胎的原因，可以主動去避免這些因素，防止死胎的發(fā)生。發(fā)生死胎，需要及時檢查、搞清楚病因，以便在下次懷孕時提前做好準備。有些死胎是概率問題，但也有很多死胎是系統(tǒng)問題。據(jù)統(tǒng)計曾經發(fā)生過死胎的孕婦，以后懷孕再發(fā)生死胎的概率會升高，次數(shù)越多風險越高。所以做胚胎和父母的全面檢查，對于下次懷孕不再死胎、生個健康寶寶有幫助。二、產科因素死胎的風險因素很多，與早孕期流產（10周內）主要因為遺傳原因（染色體異常）所引起的不同，20w以后的死胎死產中，遺傳的比例要低一些（但依然>10%），產科方面的原因占了較大比例。風險因素包括孕婦初次生育、高齡、肥胖、既往糖尿病、慢性高血壓、吸煙、飲酒、輔助生殖、多胎妊娠、胎兒為男性、既往流產死胎病史，以及未婚等都有影響。傳統(tǒng)知識認為，初次生育風險大、抽煙、喝酒對胚胎好，這都符合實際情況。不過故老相傳的孕婦要多吃猛吃的情況，已經不那么合適了，肥胖、糖尿病、高血壓都是導致死胎的不利因素。至于雙胞胎、生男孩這種傳統(tǒng)上比較受歡迎的情況，是有代價的，需要引起注意。另外，很多孕婦的疾病、還有孕期合并癥等都很可能影響懷孕的狀態(tài)，導致死胎；所以及時、全面的孕期檢查是非常必要。容易引起死胎的疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎疾病、甲狀腺疾病、妊娠膽汁淤積及抗磷脂綜合征(APS，一種與死產相關的獲得性血栓形成傾向)疾病等，都是要產科醫(yī)生去搞清楚原因及時干預的。二、染色體和遺傳異常染色體核型異常在死胎中大約占6%-13%。如果胎兒有結構異常或生長受限時，染色體異常率可以升高到20%。死胎中，實際發(fā)生染色體異常的比例會高得多。因為發(fā)生死胎以后，至少一半以上的染色體培養(yǎng)會失敗，所以提前進行穿刺產前診斷，或者取死胎組織檢測或進行基因分析，可以明顯提高檢出率?；蛐酒–MA）對于所有死產，診斷率比染色體檢查增加不止一倍，達到41.9%，如果有胎兒畸形的話，則能增加到53.8%。如果再加上基因測序的話，這個數(shù)字還高；不過WES檢測和分析難度大，所以基因芯片依然是死胎的首選檢測方案。假如遇到骨骼發(fā)育不良或懷疑存在單基因病時，需優(yōu)先考慮WES檢查。另外限制性胎盤嵌合（胎兒染色體正常，胎盤中一部分細胞異常）也與死產風險增加有關，但平常關注比較少，做起來麻煩一些，要查清死胎原因的話，建議不要遺漏。三、胎兒生長受限（FGR）胎兒體重越低，死胎風險越大；<10個百分位時，死胎累積風險約為1.5%；低于5個百分位時，風險增加至2.5%；如果更低風險更大。胎兒生長受限與一些胎兒非整倍體、胎兒感染、母親吸煙、高血壓、自身免疫性疾病、肥胖和糖尿病有關。四、胎盤早剝在5%-10%的死胎，是因為胎盤早剝引起的，如果早產發(fā)生早剝或涉及較大的胎盤表面積，更容易造成死胎。如果有出血等情況，要引起重視。五、臍帶不良事件臍帶異常約占死產的10%，發(fā)生原因包括血管前置、臍帶套圈、卡壓、閉塞和胎兒缺氧、脫垂或血栓狹窄等。評價時需謹慎，單獨的臍帶繞頸，通常是主要原因。六、感染在發(fā)達國家，感染與大約10%-20%的死產有關，我國家則更高。傳染性疾病可以通過多個方式導致死產，包括直接感染胎兒、感染胎盤導致胎盤功能障礙、孕產婦嚴重身體疾病影響妊娠或刺激母胎導致自發(fā)性早產等。引起胎盤、胎兒感染的病原體，通常來自于陰道、腸道，也可能是血源性傳播的病原體。病毒感染包括巨細胞病毒、細小病毒和寨卡病毒。孕婦血清免疫指標（TORCH）與胎兒胎盤感染的相關性不大；一些胎兒嚴重感染的病例，IgM也不高，檢測意義不大。七、死產后再次妊娠的孕期管理（一）孕前或初次產檢1.詳細的醫(yī)療和產科病史。2.先前死產的評估和檢查結果。3.確定復發(fā)風險。4.戒煙。5.肥胖女性的體重減輕（僅限孕前）。6.如果有家庭遺傳病，則進行遺傳咨詢。7.糖尿病篩查。8.獲得性血栓形成傾向測試：狼瘡抗凝物以及抗心磷脂和β2-糖蛋白抗體的IgG和IgM。（二）針對性處理及安慰1.孕前三個月超聲檢查；早唐篩查、NT或NIPT（無創(chuàng)DNA）；針對性治療及安慰。2.孕中期?超聲檢查；中唐篩查或AFP（甲胎蛋白）；針對性處理及安慰。3.晚孕期?28周后胎兒生長受限的超聲篩查；產前胎兒監(jiān)測始于妊娠32周或比之前的死產早1-2周；針對性處理及安慰。4.分娩?計劃在妊娠39+0/7周或根據(jù)其他母體或胎兒合并癥情況進行分娩。在患者嚴重焦慮的情況下，如果傾向于進行早產（37+0/7周至38+6/7周），以防止死胎復發(fā)。根據(jù)章博講遺傳資料編輯2022年07月21日
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