前幾天做的松果體腫瘤切除手術(shù)，這個年輕壯小伙還處于重癥監(jiān)護(hù)，還沒有脫離危險期。更讓家屬雪上加霜的是病理結(jié)果-惡性畸胎瘤。普通病人有時很難理解，為什么腦袋里會長畸胎，又為什么會長在一個男人身上？先看看下面這種圖上圖是這個病人的腦腫瘤核磁影像，下面的圖是一個正常的胎兒，是不是有些類似。這就是發(fā)生在顱內(nèi)的“畸胎瘤”。發(fā)生于松果體的惡性生殖細(xì)胞源性腫瘤非常罕見，而且是先天性腫瘤。這種腫瘤起源于原始胚胎細(xì)胞，根據(jù)組織的成熟程度分為良性和惡性，一般良性多于惡性，但有惡變傾向，惡變率隨年齡有上升趨勢，發(fā)生在顱內(nèi)的非常少見，只占顱內(nèi)腫瘤的0.2-1%。手術(shù)治療是本病的唯一有效方法，而腫瘤全切是治療的關(guān)鍵。惡性畸胎瘤預(yù)后不佳。本文系周巖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

今天看到1例生殖細(xì)胞腫瘤病人的治療經(jīng)過，很有想寫點(diǎn)東西的沖動，希望能為大家提供一些醫(yī)學(xué)知識，避免該類疾病的治療再走彎路。 生殖細(xì)胞瘤和生殖細(xì)胞腫瘤是2種不同的概念：生殖細(xì)胞瘤只是生殖細(xì)胞腫瘤中的一類，大概可以占生殖細(xì)胞腫瘤的一半左右。生殖細(xì)胞腫瘤還包括胚胎癌、畸胎瘤、絨癌等等疾病。 生殖細(xì)胞腫瘤多發(fā)生在身體的中線部位，在以松果體區(qū)、丘腦、下丘腦、垂體柄等部位多見。其中松果體區(qū)和鞍區(qū)最常見。但是松果體區(qū)和鞍區(qū)還有其它的腫瘤。以松果體區(qū)為例可以發(fā)生生殖細(xì)胞腫瘤、膠質(zhì)細(xì)胞來源的腫瘤、松果體細(xì)胞來源的腫瘤和其他少見的腫瘤，比如腦膜瘤等等。 生殖細(xì)胞腫瘤有其血液和腦脊液檢查的生物學(xué)指標(biāo)，一般需要同時查血和腦脊液的HCG、AFP和CEA。這些指標(biāo)可以幫助鑒別診斷，同時指導(dǎo)治療。同時頭顱的核磁檢查也是幫助診斷和指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。 過去因?yàn)樯臣?xì)胞腫瘤位置深，而且其中多見的生殖細(xì)胞瘤對放療敏感，所有多選擇試驗(yàn)性放療。但是國外對于該疾病治療已經(jīng)形成不同的意見。 對于生殖細(xì)胞腫瘤，如果AFP和HCG大于50，我們可以認(rèn)為是AFP和HCG為陽性，首選手術(shù)治療。如果AFP和HCG比較低，為陰性，如果核磁上為不均勻強(qiáng)化、有鈣化或囊性變，也建議首選手術(shù)治療。只有均勻強(qiáng)化，同時AFP和HCG為陰性的才建議試驗(yàn)性放療，一般先給20CGY，無效建議手術(shù)。 目前對于放療敏感的生殖細(xì)胞瘤，國外也有不同的意見，主要原因是放療在控制腫瘤的同時導(dǎo)致了比較嚴(yán)重的放射治療的并發(fā)癥，主要是智力問題和神經(jīng)內(nèi)分泌問題，病人出現(xiàn)智力下降和發(fā)育停滯，全垂體功能，因此，對于生殖細(xì)胞瘤，國外開始建議首選化療。但是目前化療的治愈率在65%左右，仍達(dá)不到大劑量放射治療的效果，后者在85%左右，因此尚處于研究階段。 目前比較統(tǒng)一的是如果腫瘤大于2cm，建議首選手術(shù)治療。 阻礙手術(shù)開展的最重要的原因是圍手術(shù)期死亡和致殘率，國外報道是死亡率0～8%，嚴(yán)重致殘率在0～25%。手術(shù)并反癥的發(fā)生決定于腫瘤的類型和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)以及顯微操作技巧。一般來說松果體母細(xì)胞瘤致死致殘率是最高的。因?yàn)槟[瘤質(zhì)地韌血供豐富是增加手術(shù)難度的最最要的原因。 目前協(xié)和醫(yī)院主要根據(jù)核磁片子，從手術(shù)入路、腫瘤質(zhì)地、腫瘤血供和腫瘤包繞大腦內(nèi)靜脈的情況4個方面來評估手術(shù)風(fēng)險，決定手術(shù)入路，取得了比較好的手術(shù)效果。 從我們目前的經(jīng)驗(yàn)看，根據(jù)核磁和生物學(xué)指標(biāo)選擇手術(shù)的病人，腫瘤多是混合性的，即畸胎瘤內(nèi)包含少量生殖細(xì)胞瘤和卵黃囊癌的成份，少部分是其他的生殖細(xì)胞腫瘤，1例是絨癌，1例是胚胎癌。 因此，作為醫(yī)生必須告訴大家，對于生殖細(xì)胞腫瘤治療的抉擇非常重要，規(guī)范的治療很可能是先手術(shù)，再化療，再放療。但是因?yàn)槭中g(shù)有風(fēng)險，有創(chuàng)傷，很多的患者選擇了直接的放化療，也許患者的確是純的生殖細(xì)胞瘤或者是松果體細(xì)胞瘤合并淋巴細(xì)胞浸潤，那您就選對了。但是多部分患者可能會陷入比較尷尬的境地，下一步治療非常困難。

一、概述 松果體區(qū)腫瘤屬于少見的顱內(nèi)腫瘤，但在兒童屬于常見的顱內(nèi)腫瘤之一，它是指一組原發(fā)于松果體區(qū)的腫瘤，其組織來源各異，每一類腫瘤都有其相對獨(dú)特的病程及臨床表現(xiàn)，治療方法及預(yù)后也不盡相同，從而構(gòu)成了該區(qū)腫瘤的復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)。 二、分類 有人指出在松果體區(qū)腫瘤包括多種腫瘤類型中，大約10%的病變?yōu)榱夹?，包括囊腫，脂肪瘤和腦膜瘤等；10%的腫瘤呈相對良性，包括低級別的膠質(zhì)瘤及皮樣囊腫等。80%的病變?yōu)閻盒裕@些包括生殖細(xì)胞瘤、松果體細(xì)胞瘤、松果體母細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤、胚胎癌、絨毛膜上皮癌、內(nèi)皮竇腫瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、室管膜瘤等。 三、臨床表現(xiàn) ① 顱內(nèi)壓增高：其中頭痛占86.35%，嘔吐占66.98%，視力減退占46.67%，視乳頭水腫占77.46%。 ② 鄰近腦受壓征：眼球向上下運(yùn)動障礙、瞳孔散大或不等大等；雙側(cè)耳鳴及聽力減退；軀干性共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫；尿崩癥、嗜睡及肥胖等。 ③ 內(nèi)分泌癥狀：突出表現(xiàn)為性征發(fā)育紊亂，多數(shù)為性早熟(多見于男孩的松果體區(qū)畸胎瘤)，少數(shù)亦有性征發(fā)育停滯或不發(fā)育。 ④ 其他：有癲癇發(fā)作、單側(cè)錐體束征、雙側(cè)錐體束征、昏迷等。 四、診斷 有以上的臨床表現(xiàn)結(jié)合如下的影像學(xué)征象即可診斷 ① 顱骨X線平片：顱骨X線平片可提示松果體區(qū)的異常鈣化及顱內(nèi)壓增高征象，一般認(rèn)為若10歲以下兒童出現(xiàn)松果體鈣化或10歲以上鈣化斑直徑超過10mm者有病理意義。 ② CT檢查：生殖細(xì)胞瘤的CT征象因不同的病理組織類型而異，可表現(xiàn)為密度略高或高密度腫物，邊界清楚而不規(guī)則，典型病例可見鈣化，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤的鈣化可呈“蝴蝶狀”的特征，正常松果體腺信號消失，注藥后多為均勻增強(qiáng)。 ③ MRI：由于松果體區(qū)的腫瘤基本位于中線，MRI較CT能更好地顯示腫瘤的大小和部位。五、治療 ① 手術(shù)治療 ② 放射治療 ③ 化學(xué)治療 六、預(yù)后 松果體區(qū)腫瘤患者的預(yù)后取決于腫瘤的病理性質(zhì)，松果體區(qū)良性畸胎瘤全切除術(shù)后效果良好，生殖細(xì)胞瘤雖為惡性腫瘤，但因?qū)Ψ派渲委煒O為敏感，故預(yù)后很好。而其他惡性腫瘤，盡管采取多種治療方案，預(yù)后仍然極差。（作者聲明：本文的任何轉(zhuǎn)載需經(jīng)作者同意，引用需注明出處）

病例1：楊某某，女，13歲，2011-03-10至2011-03-30住院。主訴：雙眼視力下降半年。2009年5月出現(xiàn)惡心、嘔吐、體溫升高及多飲多尿，體溫持續(xù)在37-39度之間，2010年10月出現(xiàn)雙眼視物模糊，2010年11月2日查MRI示：鞍上區(qū)腫瘤，2010年11月23日在全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)，病理診斷示：混合性生殖細(xì)胞瘤，未進(jìn)行放射治療及化學(xué)治療。術(shù)后雙眼視物不見，體溫仍高，記憶力下降，間斷有煩躁、定向力障礙，手術(shù)后體重增加10公斤。查體：視力：雙眼：無光感，瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失，RAPD(—)，雙眼底視盤邊界清晰，色白。初步診斷：1. 雙眼視神經(jīng)萎縮；2.鞍區(qū)混合性生殖細(xì)胞瘤術(shù)后。病例2：陳某某，男，21歲，2011-03-10至2011-03-30住院。多飲多尿3年，雙眼相繼視力下降9月。2010年9月28日行立體定向腦內(nèi)病變活檢術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)左頂硬膜外血腫，于2010年9月30日行左額顳頂開顱左頂硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后雙眼視物不見，多飲多尿緩解。病理診斷為：生殖細(xì)胞瘤。查體：營養(yǎng)不良，貧血面容。眼科檢查: 雙外眼檢查無異常。視力：右眼：光感不確切，有形覺，左眼：無光感。瞳孔等大等圓，直徑約5mm，右眼直接光反射可疑陽性，左眼光反射消失，RAPD（—），眼底視盤邊界清晰，色白。初步診斷：1. 雙眼視神經(jīng)萎縮；2. 顱內(nèi)生殖細(xì)胞瘤；3. 左頂硬膜外血腫術(shù)后。生殖細(xì)胞腫瘤是由原始生殖細(xì)胞或多能胚細(xì)胞轉(zhuǎn)型而形成?？砂l(fā)生于生殖腺（睪丸、卵巢）或生殖腺外（松果體、骶尾錐、縱膈、后腹腔）。病理分型包括：畸胎瘤、卵黃囊瘤、生殖細(xì)胞瘤等?？砂橛蠥FP、人類絨毛膜性腺激素（HCG）、LDH升高。生殖細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞瘤，又稱無性細(xì)胞瘤或精原細(xì)胞瘤。少見，好發(fā)于兒童和青少年，男性多于女性。多見于松果體，其次第三腦室、鞍區(qū)、基底節(jié)區(qū)及顳葉深部等。低度惡性，對放療敏感，5年存活率70%以上。組織學(xué)含上皮樣細(xì)胞和淋巴樣細(xì)胞。臨床表現(xiàn)以下丘腦功能障礙為突出表現(xiàn)，包括多尿、煩渴、嗜睡、肥胖、性早熟、性發(fā)育遲緩等。松果體區(qū)腫瘤易伴發(fā)顱高壓；鞍區(qū)腫瘤易出現(xiàn)視力障礙、上視障礙、垂體功能低下等；基底節(jié)區(qū)腫瘤易出現(xiàn)偏癱、肢體麻木。生殖細(xì)胞瘤病灶一般無包膜、鈣化、出血、壞死及囊性變，浸潤性生成，易向蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)種植播散。CT表現(xiàn)：病灶呈等密度或稍高密度，可分葉，境界清楚，可中等或明顯均勻強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：T1呈略低或等信號，T2呈等或高信號，水腫不明顯，可見明顯均勻強(qiáng)化，因室管膜下轉(zhuǎn)移可見沿室管壁線狀或條片狀強(qiáng)化，因向蛛網(wǎng)膜下腔播散可見腦表面及腦池線狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤可造成視神經(jīng)浸潤，早期易誤診，延誤治療時機(jī)。本文中第二例患者曾于2008年12月查顱腦MRI，當(dāng)時診斷為未見明顯異常。2010年9月再次查顱腦MRI，診斷為鞍區(qū)占位，但此時患者左眼視力已下降至無光感?；仡櫺栽俅慰?008年12月顱腦MRI，當(dāng)時的視交叉應(yīng)已有增粗。

生殖細(xì)胞瘤由原始的生殖細(xì)胞衍生而來，好發(fā)于松果體區(qū)，其次為鞍上池。腫瘤多發(fā)生于男性青少年，位于鞍上生殖細(xì)胞瘤則以女性多見。組織學(xué)上，腫瘤主要含有兩種細(xì)胞成分：上皮樣細(xì)胞和淋巴樣細(xì)胞。根據(jù)WHO的分類，包括6類，分別為生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、內(nèi)胚竇癌、絨毛膜上皮癌、畸胎瘤和混合性生殖細(xì)胞腫瘤。其中2/3為生殖細(xì)胞瘤。占顱內(nèi)腫瘤的0.5-5%, 占兒童顱內(nèi)腫瘤的0.3-15%，男性明顯多于女性，為2-3.2 ：1。多發(fā)生在間腦中線部位，如松果體區(qū)和鞍上區(qū)，分別占51%和30%，10。5%在其他部位，如底節(jié)、丘腦、側(cè)腦室等。8.5%為多發(fā)。腫瘤除成熟畸胎瘤外，均易于腦脊液轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤的臨床表現(xiàn)是依賴腫瘤的部位而不同。松果體區(qū)腫瘤由于其壓迫中腦頂蓋，病人可出現(xiàn)Parinaud綜合征，即眼球上視不能，或伴瞳孔光反應(yīng)消失；導(dǎo)水管受壓引起梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。錐體束受累征和共濟(jì)失調(diào)。青春期性早熟在松果體區(qū)腫瘤也較常見，且在絨毛膜上皮癌發(fā)生率較高。腫瘤位于鞍上，病人表現(xiàn)視力視野的損害、尿崩和全垂體機(jī)能的減退。大的腫瘤阻塞腦室內(nèi)的Monro孔可發(fā)生腦積水。鞍上腫瘤病人的病史要比松果體區(qū)腫瘤長，前者可能為數(shù)年，后者多為數(shù)月。腫瘤位于基底節(jié)丘腦，傳導(dǎo)通路受損，病人出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙等癥狀。 影像學(xué)診斷特點(diǎn)：頭顱平片中的松果體區(qū)異常鈣化是松果體區(qū)腫瘤特征性表現(xiàn)。CT平掃生殖細(xì)胞瘤多為均勻等密度或高密度病灶，腫瘤本身鈣化少見，鈣化常源于松果體。注射對比劑后，病變常均勻一致明顯強(qiáng)化；在MRI T1像腫瘤為等信號，T2像為稍高信號，強(qiáng)化后明顯增強(qiáng)。瘤周水腫帶多不明顯。基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤內(nèi)鈣化囊變多見，有的甚至表現(xiàn)囊性病灶，注射對比劑后僅環(huán)狀強(qiáng)化。基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤常伴同側(cè)大腦半球萎縮?；チ鯟T平掃為混雜密度病灶，常見鈣化。在MRI顯示T1、T2為混雜信號，有時可在T1像出現(xiàn)高信號，提示存在脂肪成分。 鑒別診斷：①顱咽管瘤：多為囊性或囊實(shí)性腫塊，鈣化多見。純實(shí)性者可呈稍高密度，并可強(qiáng)化，與生殖細(xì)胞瘤不易鑒別、 ②星形細(xì)胞瘤：一般腫瘤較大，密度偏低，后期可出血，腫瘤通常位于下丘腦，并沿視交叉或視束延伸，可在眼眶內(nèi)形成腫塊。 ③垂體瘤：發(fā)生于鞍內(nèi)，但可向鞍上生長，小兒罕見，腫瘤易出血、壞死，鞍底骨質(zhì)變薄、下陷，海綿竇常受累。 ④腦膜瘤：好發(fā)于成人，兒童罕見，腫瘤部位偏前，伴骨質(zhì)增生、硬化及蝶竇過度氣化。 治療應(yīng)包括手術(shù)、化療、放射治療在內(nèi)的綜合治療。 1.腫瘤切除術(shù)：近年來普遍應(yīng)用了CT及顯微外科技術(shù)，徹底切除生殖細(xì)胞瘤已成為可能。目前常用的手術(shù)入路及其選擇原則為：經(jīng)頂枕部經(jīng)胼胝體入路：適用于第三腦室后部的生殖細(xì)胞瘤。一般做右側(cè)頂枕較大的骨瓣，內(nèi)緣達(dá)矢狀竇旁。經(jīng)幕下小腦上入路：適用于腫瘤位于四疊體池或其下方者。病人可采坐位、側(cè)臥或俯臥位。行顱后窩正中切口。經(jīng)枕部小腦幕入路：腫瘤位于四疊體上方時可采用此入路。術(shù)中骨窗要能暴露矢狀竇及橫竇的邊緣。經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)入路：主要用于腫瘤向一側(cè)大腦半球生長時。術(shù)后常有同向偏盲。經(jīng)額部側(cè)腦室入路：可行冠狀切口，右額骨瓣成型開顱。對有合并腦積水顱內(nèi)壓增高的病人，可先行腦室引流或分流手術(shù)。 2.放射治療：很敏感。最低放射劑量1500rad可見生殖細(xì)胞瘤消退。大多放射治療方案為腫瘤區(qū)及邊界劑量5000rad，時間5-6周。全腦和脊髓照射對腫瘤播散有預(yù)防作用，但可能導(dǎo)致腦損傷，產(chǎn)生智力下降，特別是對兒童。顱內(nèi)多發(fā)生殖細(xì)胞瘤應(yīng)控制顱壓后，行全中樞神經(jīng)軸放射治療，輔助以化療，這對減少放射治療總劑量尤其對防止嬰幼兒放射治療副反應(yīng)有益。 3.化療對所有類型生殖細(xì)胞腫瘤有效，尤其對于小于3歲的兒童惡性生殖細(xì)胞腫瘤。預(yù)后 早年報道，生殖細(xì)胞瘤的5年生存率為69-88%。 生殖細(xì)胞瘤的種植播散是影響生存質(zhì)量的主要原因,近年來，由于手術(shù)、放射治療、化療綜合治療應(yīng)用，生存率有很大提高，可達(dá)90%以上。