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2022年04月28日
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產科 作者：冉雨鑫、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定義為妊娠28周之前的胎膜破裂，約占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生兒死亡率以及近、遠期嚴重并發(fā)癥發(fā)病率均較高。 一、分類 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常見，胎膜破口位于宮頸內口正上方區(qū)域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宮頸內口正上方以外的區(qū)域，羊水量可能維持正常?？蔀獒t(yī)源性。 3、前驅PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及絨毛膜其中之一發(fā)生破裂。預后較好。 二、母胎結局 1、胎兒：羊水減少影響胎兒正常發(fā)育，尤其是肺。新生兒存活率較低，胎膜破裂孕周越小，預后越差。 2、孕婦：羊膜腔感染、子宮內膜炎、敗血癥、大出血等。 三、病因 復雜多樣，遺傳、環(huán)境、心理應激、機械拉伸、感染、醫(yī)源性操作等，均可能導致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠發(fā)生PPROM或早產的孕婦，本次妊娠再發(fā)PPROM的風險較高。 四、診斷 妊娠中期胎膜早破的診斷方法基本與妊娠晚期胎膜早破一致。 1、無菌窺器檢查，見羊水經陰道流出或在陰道內積聚。 2、陰道液PH試紙。陰道分泌物正常pH值為 3.8～4.5，而羊水pH值為 7.1～7.3。3、顯微鏡下觀察陰道液可見羊齒狀結晶。注意：妊娠14~22周，陰道內羊水檢測羊齒狀結晶的敏感性僅為69.5%，因此，即使在沒有羊齒狀結晶的情況下，也不應排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物標志物檢測試劑盒（PAMG-1、IGFBP-1等），僅用于輔助診斷。 5、超聲檢測發(fā)現(xiàn)羊水量減少，可用于輔助診斷。 五、臨床評估 在預估胎兒具備成活能力后，需入院觀察，嚴密密切監(jiān)測體溫、胎心率、母體心率、宮底壓痛、羊水量等等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染，以及母胎異常情況。 六、標準的干預措施 1、抗生素治療以延長妊娠時間，并改善新生兒結局。用藥優(yōu)先考慮內酰胺類和大環(huán)內酯類。 2、妊娠＜34周有臨產風險的孕婦，應使用糖皮質激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周開始治療。 3、硫酸鎂神經保護治療（妊娠24~32周）。 七、有爭議的干預措施 1、宮縮抑制劑。可延長妊娠至少48小時，以保證糖皮質激素治療的完成。但可能會增加絨毛膜羊膜炎的風險，需謹慎評估使用。 2、使用羊膜補片等方式修復胎膜，使羊水重新積聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠臨床研究驗證。 3、向羊膜腔持續(xù)、緩慢輸注羊水樣低滲溶液，起到補充羊水及沖洗污染物的作用。尚需可靠臨床研究驗證。2021年04月23日2109
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 懷孕對每一位孕媽們來說都是一個特別辛苦的的過程，孕期可能會出現(xiàn)很多狀況，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、腹痛、陰道流血等。大多數癥狀比較明顯，很容易發(fā)現(xiàn)并且能及時就診避免不良后果發(fā)生，但有一種狀況很多孕媽容易忽視，甚至已經發(fā)生了還不知道，那就是胎膜早破。今天給各位孕媽簡單的聊一聊。 什么是胎膜早破臨產前胎膜自然破裂稱為胎膜早破（PROM），妊娠達到及超過37周發(fā)生者稱為足月胎膜早破，未達到37周發(fā)生者稱為未足月胎膜早破（PPROM），足月單胎PROM發(fā)生率為8%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率2%-4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。未足月胎膜早破是早產的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產兒預后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常見的病原體如厭氧菌，衣原體，B族鏈球菌,滴蟲感染等上行侵襲宮頸內口局部破裂，使胎膜局部張力下降導致破膜。 2、羊膜腔壓力升高：宮腔壓力過高如多胎、羊水過多等。 3、胎膜受力不均：胎位異常，頭盆不稱、宮頸機能不全等。 4、創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當，性生活刺激，撞擊腹部等。 5、營養(yǎng)因素：孕期銅鋅及維生素等缺乏，影響胎膜的膠原纖維，彈力纖維合成，胎膜抗張能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：細胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶體，破壞羊膜組織，導致胎膜早破。 胎膜早破的診斷1、臨床癥狀及體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無法控制的流尿感，內褲濕潤，排液的量可多可少，通常為持續(xù)性，排液通常與孕婦體位變動、活動與否有關，在咳嗽、打噴嚏、負重等腹壓增加時流出量較多，窺陰器檢查見液體自宮頸內口流出或后穹窿有液池形成，陰道檢查是觸不到前羊膜囊，上推胎兒先露是陰道流液量增多，可見胎脂和胎糞。 2、輔助檢查 (1) 陰道液PH檢查：正常陰道PH值為4.5-6.0，羊水PH值為:7.1-7.3，胎膜破裂后陰道液體PH≥6.5（PH試紙變藍），可明確診斷，但血液，尿液，宮頸粘液，精液及細菌污染可能出現(xiàn)假陽性。 (2) 陰道涂片檢查：取少量陰道液體涂抹玻片上，干燥后顯微鏡下可見羊齒植物狀結晶。但精液和宮頸粘液也可造成假陽性。 (3) 陰道液生化檢查：如果通過上面的方法仍不能確定，可采用生化指標檢查，胰島素樣生長因子結合蛋白-1檢測（IGFBP-1），可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1），胎盤a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指標診斷PROM具有較高的敏感性及特異性，且不受精液，尿液，血液或陰道感染的影響。 (4) 超聲檢查：對可疑胎膜早破的孕婦，超聲檢測有一定幫助，可動態(tài)檢測提示羊水量減少，可協(xié)助診斷。 3、絨毛膜羊膜炎的檢測 絨毛膜羊膜炎是 PPROM 發(fā)生后的主要并發(fā)癥。其診斷主要依靠臨床的表現(xiàn)包括: 母體心動過速≥ 100 次/min、胎兒心動過速≥160 次/min、母體發(fā)熱 ≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細胞計數≥15 × 109 /L、中性粒細胞≥90%，出現(xiàn)這些表現(xiàn)應考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數絨毛膜羊膜炎癥狀不典型，給早期診斷帶來困難。B超引導下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細胞計數、羊水血糖和 LDH 水平測定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標準，但培養(yǎng)時間較長，胎盤病理學檢查需要終止妊娠后方可進行，不能用于產前診斷。 胎膜早破的影響一、對母體影響 1、感染 ：宮內感染風險隨著破膜時間延長及羊水減少程度而增加。 2、胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力改變，容易發(fā)生胎盤早剝。 3、剖宮產率增加：羊水減少使臍帶受壓，宮縮不協(xié)調和胎兒窘迫需要終止妊娠時引產不容易成功，導致剖宮產率增加。 二、對圍產兒的影響 1、 早產：PPROM是早產的重要因素，早產的預后與胎膜早破的發(fā)生及分娩孕周密切相關。 2、感染：并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，容易引起新生兒吸入性肺炎、顱內感染及敗血癥等。 3、臍帶脫垂和受壓 4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓。 胎膜早破的處理1、足月胎膜早破：醫(yī)生會先評估母胎的情況，包括有無胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，臍帶脫垂。隨著破膜時間的延長，宮內感染風險增加，破膜超過12小時會預防應用抗生素。同時避免頻繁地陰道檢查，若無明確的剖宮產指征，宜在破膜后2-12小時內積極引產。 2、未足月胎膜早破：根據孕周大小將 PPROM 分為無生機的 PPROM(＜ 23 孕周) ，遠離足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分為 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的預防1、定期產檢，及時了解自身及胎兒的情況。 2、積極預防和治療生殖道感染。 3、如有宮頸松弛情況，擇期孕前或孕期行宮頸環(huán)扎。 4、孕期適當活動，避免過度勞累及重體力勞動，尤其孕中晚期，不易跑跳，長途奔波，提重物。 5、孕期注意控制體重，注意監(jiān)測血糖，防止巨大兒。 6、孕期性生活要適度，孕晚期避免性生活，以免引起宮縮造成胎膜早破。 7、孕期注意補充充足維生素及鈣，鋅等營養(yǎng)素。 參考文獻： 1.謝幸，孔北華，段濤 婦產科學，第9版，154 2.王長紅.淺析胎膜早破的預防和護理［J］中外女性健康研究雜志 2016-03-25 3.漆洪波，吳味辛．重視胎膜早破的診斷［J］．中華婦產科醫(yī)學雜志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吳味辛．重視未足月胎膜早破的研究［J］．中華婦產科雜志，2006，41( 1) : 3-6 6.李瑋，漆洪波．未足月胎膜早破的研究進展［J］．中華圍產醫(yī)學雜志，2005，8( 1) : 57-59 7.劉芳，漆洪波．早產胎膜早破的治療［J］．中國實用婦科與產科雜志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．現(xiàn)代婦產科進展雜志，2011-03-312021年04月04日3665
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2021年02月26日1455
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 “破水”又稱“羊水破裂”，規(guī)范的醫(yī)學術語稱為“胎膜早破”，是孕晚期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約占分娩總數的6~12%。胎膜早破如果不及時處理，常導致早產，圍產兒死亡，而且宮內及產后感染率明顯升高，故需引起孕婦及家屬的足夠重視。進入9月份以來，我們先后轉運了5例胎膜早破的患者，在此給予總結并介紹一點經驗，希望能對患者及家屬有所幫助。胎膜俗稱“胎衣”，猶如胎兒外層覆蓋了一層薄膜，顧名思義具有保護胎兒的作用，胎膜在臨產前破裂稱為“胎膜早破”，老百姓俗稱“破水”。破水后常常導致早產，甚至圍產兒死亡。所謂“圍產兒”是指懷孕28周至產后1周的胎兒。為了能夠及時處理，患者及家屬首先要了解胎膜早破的癥狀。破膜后，孕婦會突然感覺陰道內有液體流出，有的會同時伴有腹痛或腹部墜脹感，開始為大量，然后是間歇性少量排出，孕婦仰臥時可以看到陰道口不斷有液體流出，有時可能感覺會有液體向外溢出但仰臥時自己檢查又沒發(fā)現(xiàn)，一旦起床直立時會感覺不斷有液體流出，此時孕婦常?？只哦肿銦o措。這種流出的液體就是“羊水”，羊水是懷孕時子宮羊膜腔內產生的液體，是維持胎兒新陳代謝必不可少的成分。羊水含有98%的水分，另有少量的無機鹽類和脫落的胎兒細胞。羊水具有以下作用：1.在妊娠期，羊水能緩解腹部外來壓力和沖擊，使胎兒不會受到直接的損傷 2.羊水能夠穩(wěn)定子宮內的溫度，利于胎兒的生長發(fā)育 3.在分娩時，羊水會形成水囊，來緩和子宮頸的擴張，降低子宮頸撕裂的風險 4.破水后，羊水對產道有一定的潤滑作用，利于胎兒的娩出。引起胎膜早破的原因常見有：1.胎位不正，例如骨盆狹窄者胎頭入盆困難，導致羊膜囊張力過大而出現(xiàn)羊膜腔破裂2.羊水過多或雙胞胎擠壓了羊膜腔空間 3.胎膜發(fā)育不良或子宮頸炎癥導致胎膜脆弱易破另外，妊娠晚期性交也是促使胎膜早破的1個原因。家屬應該如何處理：由于羊水具有保護胎兒的作用，當“破水”量大時，您的第一步絕不是立即呼叫120等待急救人員的到來。1.要求孕婦平臥或抬高臀部，不建議下床活動 2.家屬要給予心理安慰，消除患者的緊張情緒 3.需要絕對臥床休息，可以考慮左側臥位，抬高臀部,如果羊水流出較多,需要頭低足高位, 必要時可在腰臀部墊上枕頭,使腰臀部明顯的抬高,這樣做的目的是盡量避免羊水的溢出,家屬在邊做好準備工作的同時可呼叫120。友情提醒：希望家屬能夠耐心聽取救護車醫(yī)務人員的專業(yè)電話指導意見，而不是像“傻瓜”一樣什么都不做而干等救護車的到來。2019年09月29日3575
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2019年08月05日1969
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產科 好，咱們說還有哪些情況可能會發(fā)生胎膜早破，第一個啊，陰道出血就是不斷的有陰道出血，這個血是一個很好的培養(yǎng)基啊，就像這個有糖了，會招螞蟻一樣有血會招細菌細菌上去，這個胎膜就會脆啊，第二個就是有頭盆不稱啊，就是我們這個胎膜呃，如果說這個地方頭盆不稱，那么有一塊兒，胎膜就會局限性的，在這個呃到骨盆里那么局限性的這部分呢就壓力就特別高，這個地方鼓起來的時候，你看局限性的這部分就特別容易破，還有就是什么呀啊，就是我們的呃，臀位，或者說橫位，這個時候腳丫子禍首，他指甲都長出來了，沒準一劃或者是胳膊肘胰島局部的壓力高，這種情況下就可能胎膜早破。2019年05月27日2440
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產科 有什么情況，容易胎膜早破啊，就是壓力大啊，不是你壓力大啊，是胎膜壓力大，什么情況下胎膜壓力大呢啊，羊水多羊水多的時候很容易理解吧太多了，他模壓力大，還有就是多胎妊娠雙胞胎三胞胎，這就不用說了，還有什么呢，子宮畸形啊，就比方說你縱隔子宮這個房間沒有那么大，雖然說子宮是那么大，但是他打了個隔斷，孩子在這個小屋里邊兒他空間就小了，壓力大還有呢，呃，突然碰撞了一下肚子啊，有的人坐車的時候方向盤碰腿上壓力突然大還有什么呀，長期劇烈的咳嗽啊，長期便秘老使勁兒啊，就是長期的，這樣壓力大，等到他。 羊水多起來啊，突然哪天撲就破了，胎膜早破。2019年05月27日1685
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產科 嗯，為什么會胎膜早破啊，很多人說為什么會破水呢，就是對于足月的胎膜早破來講，大部分是就是有宮縮就是今天疼一下，明天疼一下，雖然說不是特別明顯的宮縮，這種宮縮可能導致這胎毛越來越薄，越來越薄啊，尤其是你在和朋友臀位啊，腳在下邊可能噗就破了啊，那么逐月錢的啊，就破的比較早的那些啊，更多的原因可能是有絨毛膜羊膜炎啊，雖然說不是說發(fā)炎特別明顯，你愛發(fā)燒了，還是胎心快等等，但是雅臨床的就是還沒有到達這個程度的雅臨床的絨毛膜羊膜炎，他就炎癥了嗎，嚴重了這個膜就任性就不是那么好了，就有點糟脆，這時候，它有可能噗就破了啊，是這么個原因，大概系的咱們再說。2019年05月27日1808
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