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賀同強主任醫(yī)師 西北婦女兒童醫(yī)院 產(chǎn)科 孕晚期陰道流液怎么辦？我們說孕晚期陰道流液呢，最常見的考慮原因是胎膜早破，如果發(fā)生了胎膜早破，就是說在產(chǎn)檢的過程中，如果胎位是正的，就是頭位，那么這種呢，就盡快來醫(yī)院，可以自己開著私家車，也可以打120都可以，但是如果是你這個孕碼機胎位不正，是臀位或者是橫位，建議立即平躺，呃，臀高頭低位平躺著，用120救護車或者私家車的后排座椅平躺著來，盡快來預(yù)約，因為這種團位或者是這個橫位的話，胎膜早破以后容易發(fā)生臍帶脫垂，臍帶脫垂對胎兒影響非常大，容易發(fā)生短時間內(nèi)這個胎子宮內(nèi)。2022年04月04日375
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 孟女士，女，31歲，原發(fā)不孕3年，要求查體。篩查膜聯(lián)蛋白A2↑，膜聯(lián)蛋白A5↑，診斷不典型抗磷脂綜合征，執(zhí)行治療方案懷孕。2021年1月11日，孕14+4周突然出現(xiàn)陰道溢液，量多，色清亮，測PH試紙變藍(lán)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷胎膜早破，建議引產(chǎn)，網(wǎng)上問診付主任，急轉(zhuǎn)入我院，給予抗感染、抑制宮縮、調(diào)節(jié)免疫保胎，未再陰道溢液，羊水量正常范圍。于2021年6月16日孕37+3周，剖宮產(chǎn)1女嬰，體重2500g，抱嬰成功。 案例.2 王女士，女，30歲，RSA4次 2008年,孕40余天,主動放棄； 2010年10月,孕5月余，出現(xiàn)腹痛難免流產(chǎn)； 2013年,孕60余天，無胎芽無胎心行清宮術(shù)； 2015年,孕60余天，無胎芽無胎心行清宮術(shù)； 2020年3月,孕60余天，有胎芽無胎心行清宮術(shù)； 查找病因發(fā)現(xiàn)：VitD↓、NK毒性↑、TH1/TH2↑、TH/17/Treg↑ 2021年5月31日，孕18周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)；2021年7月19日，孕25周突發(fā)陰道溢液，量少，測胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1弱陽性(見下圖）。 給予頭孢預(yù)防感染、阿托西班抑制宮縮，地塞米松促胎肺成熟。陰道溢液量逐漸增多，住院保胎1周，2021年7月26日，孕26周因羊水過少剖宮產(chǎn)1女嬰，體重800g，現(xiàn)體重1600g，在NICU住院治療中。 未達(dá)到37周妊娠發(fā)生胎膜破裂者稱為未足月胎膜早破（PPROM），根據(jù)孕周大小將 PPROM分為無生機的 PPROM (＜ 23 孕周) ，遠(yuǎn)離足月的PPROM (23～31+ 6 孕周)，接近足月的PPROM(32～36+6孕周)。據(jù)文獻(xiàn)報道，美國PPROM約占妊娠總數(shù)的2.0%-3.0%，約占早產(chǎn)的25-30%，僅有7.7-9.7%的胎膜早破可自然愈合，如不予處理，50%的24h內(nèi)流產(chǎn)早產(chǎn)，60-90%的將在1周內(nèi)分娩，PPROM是嚴(yán)重威脅母子健康的常見并發(fā)癥，胎膜早破孕周越小，出生兒預(yù)后越差。 PPROM高危因素 包括既往PPROM史，子宮宮頸機能不全、陰道流血、子宮頸縮短、生殖道或泌尿道感染、宮內(nèi)感染等。但PPROM發(fā)生時往往無明顯高危因素或病因。目前認(rèn)為早產(chǎn)和宮內(nèi)感染是PPROM的主要并發(fā)癥。 PPROM發(fā)生機制 PPROM是多種因素導(dǎo)致的病理事件，多種途徑協(xié)同作用削弱胎膜抗拉強度導(dǎo)致胎膜破裂，炎性細(xì)胞因子的激活、羊膜細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激、MMPs/TIMPs失衡、孕婦免疫耐受機制受到破壞以及遺傳因素均與其密切相關(guān)。有望通過以上多種途徑尋找其潛在治療靶點，增強有破裂傾向胎膜的抗拉強度以及促進胎膜愈合，延長孕周。 PPROM診斷 詳見往期文章《胎膜早破》。 PPROM治療 根據(jù)孕周、母胎情況、當(dāng)?shù)匦律鷥壕戎嗡健⒃袐D及家屬意愿決策。包括期待治療與終止妊娠。 01 期待治療 適用于小于孕35周，羊水深度不小于2cm，無感染的胎膜早破孕婦。具體方法： 一般治療：要求孕婦絕對臥床休息，保持頭低臀高或左側(cè)臥位，盡可能使胎膜重新封閉，羊水重新聚集。保持外陰清潔，盡可能減少陰道檢查次數(shù)，動態(tài)監(jiān)測體溫、宮縮、母胎心率、陰道流液量性狀，定期復(fù)查血常規(guī)、羊水量、超聲檢查、胎心監(jiān)護。 預(yù)防感染：合理使用抗菌藥物，可以減少孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒感染，延長孕齡，減少新生兒并發(fā)癥，改善新生兒結(jié)局。 抑制宮縮：預(yù)防性宮縮抑制劑，可明顯延長孕周，減少早產(chǎn)。種類包括硫酸鎂、β受體激動劑（利托君）、前列腺素合成酶抑制劑，催產(chǎn)素受體拮抗劑（阿托西班）。 促胎肺成熟：適用孕周24-34周早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，主要是糖皮質(zhì)激素，且分娩前24小時-7天為最佳作用時間。 02 終止妊娠 在病情監(jiān)測中，明確診斷絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、臍帶脫垂，無論孕周大小都需終止妊娠。 總結(jié) 胎膜是胎兒與母體之間的屏障，功能是保護胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育；阻止微生物進入屏障，具有機械和免疫保護功能。一旦胎膜的免疫保護和機械性能降低，微生物可從生殖道侵襲，激活宿主的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膠原溶解，使胎膜更易發(fā)生PPROM。避免孕婦長期暴露PPROM危險因素中，長時間陰道流血者預(yù)防感染，避免PPROM發(fā)生。 小于28-30周妊娠胎膜早破，若是破膜位置較高或破膜破口較小，出現(xiàn)羊水滲漏，明顯陰道溢液，但羊水量沒有迅速減少，經(jīng)過抗感染、抑制宮縮、針對病因的綜合治療，破膜能愈合，羊水不再外溢，羊水量保持正常范圍，沒有感染征象的，仍能繼續(xù)妊娠，保胎成功的。 參考文獻(xiàn) 1.韋萱米,未足月胎膜早破影響因素研究進展 飲食保健,2021,(5):297-298 2.包晨怡,蔣晨,劉興會.最新未足月胎膜早破臨床指南解讀,實用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(7):498-501 3.張賜敏,未足月胎膜早破發(fā)病機制進展 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2019,46(6): 641-643 4.徐媛媛,未足月胎膜早破的期待治療,醫(yī)療裝備, 2018,31（3）:201-202 5.王君蓮,未足月胎膜早破治療進展 重慶醫(yī)學(xué),2014,43（15）:1951-1953 6.郭海英,母血IL-2在胎膜早破中的變化,中國優(yōu)生與遺傳雜志,2009,19（17）:51-522021年12月20日876
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：冉雨鑫、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定義為妊娠28周之前的胎膜破裂，約占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生兒死亡率以及近、遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率均較高。 一、分類 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常見，胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方區(qū)域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宮頸內(nèi)口正上方以外的區(qū)域，羊水量可能維持正常?？蔀獒t(yī)源性。 3、前驅(qū)PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及絨毛膜其中之一發(fā)生破裂。預(yù)后較好。 二、母胎結(jié)局 1、胎兒：羊水減少影響胎兒正常發(fā)育，尤其是肺。新生兒存活率較低，胎膜破裂孕周越小，預(yù)后越差。 2、孕婦：羊膜腔感染、子宮內(nèi)膜炎、敗血癥、大出血等。 三、病因 復(fù)雜多樣，遺傳、環(huán)境、心理應(yīng)激、機械拉伸、感染、醫(yī)源性操作等，均可能導(dǎo)致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠發(fā)生PPROM或早產(chǎn)的孕婦，本次妊娠再發(fā)PPROM的風(fēng)險較高。 四、診斷 妊娠中期胎膜早破的診斷方法基本與妊娠晚期胎膜早破一致。 1、無菌窺器檢查，見羊水經(jīng)陰道流出或在陰道內(nèi)積聚。 2、陰道液PH試紙。陰道分泌物正常pH值為 3.8～4.5，而羊水pH值為 7.1～7.3。3、顯微鏡下觀察陰道液可見羊齒狀結(jié)晶。注意：妊娠14~22周，陰道內(nèi)羊水檢測羊齒狀結(jié)晶的敏感性僅為69.5%，因此，即使在沒有羊齒狀結(jié)晶的情況下，也不應(yīng)排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物標(biāo)志物檢測試劑盒（PAMG-1、IGFBP-1等），僅用于輔助診斷。 5、超聲檢測發(fā)現(xiàn)羊水量減少，可用于輔助診斷。 五、臨床評估 在預(yù)估胎兒具備成活能力后，需入院觀察，嚴(yán)密密切監(jiān)測體溫、胎心率、母體心率、宮底壓痛、羊水量等等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染，以及母胎異常情況。 六、標(biāo)準(zhǔn)的干預(yù)措施 1、抗生素治療以延長妊娠時間，并改善新生兒結(jié)局。用藥優(yōu)先考慮內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。 2、妊娠＜34周有臨產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周開始治療。 3、硫酸鎂神經(jīng)保護治療（妊娠24~32周）。 七、有爭議的干預(yù)措施 1、宮縮抑制劑?？裳娱L妊娠至少48小時，以保證糖皮質(zhì)激素治療的完成。但可能會增加絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險，需謹(jǐn)慎評估使用。 2、使用羊膜補片等方式修復(fù)胎膜，使羊水重新積聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠臨床研究驗證。 3、向羊膜腔持續(xù)、緩慢輸注羊水樣低滲溶液，起到補充羊水及沖洗污染物的作用。尚需可靠臨床研究驗證。2021年04月23日2109
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 懷孕對每一位孕媽們來說都是一個特別辛苦的的過程，孕期可能會出現(xiàn)很多狀況，如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、腹痛、陰道流血等。大多數(shù)癥狀比較明顯，很容易發(fā)現(xiàn)并且能及時就診避免不良后果發(fā)生，但有一種狀況很多孕媽容易忽視，甚至已經(jīng)發(fā)生了還不知道，那就是胎膜早破。今天給各位孕媽簡單的聊一聊。 什么是胎膜早破臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱為胎膜早破（PROM），妊娠達(dá)到及超過37周發(fā)生者稱為足月胎膜早破，未達(dá)到37周發(fā)生者稱為未足月胎膜早破（PPROM），足月單胎PROM發(fā)生率為8%，單胎妊娠PPROM發(fā)生率2%-4%，雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%-20%。未足月胎膜早破是早產(chǎn)的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常見的病原體如厭氧菌，衣原體，B族鏈球菌,滴蟲感染等上行侵襲宮頸內(nèi)口局部破裂，使胎膜局部張力下降導(dǎo)致破膜。 2、羊膜腔壓力升高：宮腔壓力過高如多胎、羊水過多等。 3、胎膜受力不均：胎位異常，頭盆不稱、宮頸機能不全等。 4、創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當(dāng)，性生活刺激，撞擊腹部等。 5、營養(yǎng)因素：孕期銅鋅及維生素等缺乏，影響胎膜的膠原纖維，彈力纖維合成，胎膜抗張能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：細(xì)胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶體，破壞羊膜組織，導(dǎo)致胎膜早破。 胎膜早破的診斷1、臨床癥狀及體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無法控制的流尿感，內(nèi)褲濕潤，排液的量可多可少，通常為持續(xù)性，排液通常與孕婦體位變動、活動與否有關(guān)，在咳嗽、打噴嚏、負(fù)重等腹壓增加時流出量較多，窺陰器檢查見液體自宮頸內(nèi)口流出或后穹窿有液池形成，陰道檢查是觸不到前羊膜囊，上推胎兒先露是陰道流液量增多，可見胎脂和胎糞。 2、輔助檢查 (1) 陰道液PH檢查：正常陰道PH值為4.5-6.0，羊水PH值為:7.1-7.3，胎膜破裂后陰道液體PH≥6.5（PH試紙變藍(lán)），可明確診斷，但血液，尿液，宮頸粘液，精液及細(xì)菌污染可能出現(xiàn)假陽性。 (2) 陰道涂片檢查：取少量陰道液體涂抹玻片上，干燥后顯微鏡下可見羊齒植物狀結(jié)晶。但精液和宮頸粘液也可造成假陽性。 (3) 陰道液生化檢查：如果通過上面的方法仍不能確定，可采用生化指標(biāo)檢查，胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1檢測（IGFBP-1），可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1），胎盤a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指標(biāo)診斷PROM具有較高的敏感性及特異性，且不受精液，尿液，血液或陰道感染的影響。 (4) 超聲檢查：對可疑胎膜早破的孕婦，超聲檢測有一定幫助，可動態(tài)檢測提示羊水量減少，可協(xié)助診斷。 3、絨毛膜羊膜炎的檢測 絨毛膜羊膜炎是 PPROM 發(fā)生后的主要并發(fā)癥。其診斷主要依靠臨床的表現(xiàn)包括: 母體心動過速≥ 100 次/min、胎兒心動過速≥160 次/min、母體發(fā)熱 ≥38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計數(shù)≥15 × 109 /L、中性粒細(xì)胞≥90%，出現(xiàn)這些表現(xiàn)應(yīng)考慮臨床絨毛膜羊膜炎。但是多數(shù)絨毛膜羊膜炎癥狀不典型，給早期診斷帶來困難。B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺抽取羊水檢查是產(chǎn)前輔助診斷絨毛膜羊膜炎的方法，可行羊水細(xì)胞革蘭氏染色、培養(yǎng)、白細(xì)胞計數(shù)、羊水血糖和 LDH 水平測定。羊水培養(yǎng)是診斷絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時間較長，胎盤病理學(xué)檢查需要終止妊娠后方可進行，不能用于產(chǎn)前診斷。 胎膜早破的影響一、對母體影響 1、感染 ：宮內(nèi)感染風(fēng)險隨著破膜時間延長及羊水減少程度而增加。 2、胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力改變，容易發(fā)生胎盤早剝。 3、剖宮產(chǎn)率增加：羊水減少使臍帶受壓，宮縮不協(xié)調(diào)和胎兒窘迫需要終止妊娠時引產(chǎn)不容易成功，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。 二、對圍產(chǎn)兒的影響 1、 早產(chǎn)：PPROM是早產(chǎn)的重要因素，早產(chǎn)的預(yù)后與胎膜早破的發(fā)生及分娩孕周密切相關(guān)。 2、感染：并發(fā)絨毛膜羊膜炎時，容易引起新生兒吸入性肺炎、顱內(nèi)感染及敗血癥等。 3、臍帶脫垂和受壓 4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓。 胎膜早破的處理1、足月胎膜早破：醫(yī)生會先評估母胎的情況，包括有無胎兒窘迫，絨毛膜羊膜炎，胎盤早剝，臍帶脫垂。隨著破膜時間的延長，宮內(nèi)感染風(fēng)險增加，破膜超過12小時會預(yù)防應(yīng)用抗生素。同時避免頻繁地陰道檢查，若無明確的剖宮產(chǎn)指征，宜在破膜后2-12小時內(nèi)積極引產(chǎn)。 2、未足月胎膜早破：根據(jù)孕周大小將 PPROM 分為無生機的 PPROM(＜ 23 孕周) ，遠(yuǎn)離足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分為 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的預(yù)防1、定期產(chǎn)檢，及時了解自身及胎兒的情況。 2、積極預(yù)防和治療生殖道感染。 3、如有宮頸松弛情況，擇期孕前或孕期行宮頸環(huán)扎。 4、孕期適當(dāng)活動，避免過度勞累及重體力勞動，尤其孕中晚期，不易跑跳，長途奔波，提重物。 5、孕期注意控制體重，注意監(jiān)測血糖，防止巨大兒。 6、孕期性生活要適度，孕晚期避免性生活，以免引起宮縮造成胎膜早破。 7、孕期注意補充充足維生素及鈣，鋅等營養(yǎng)素。 參考文獻(xiàn)： 1.謝幸，孔北華，段濤 婦產(chǎn)科學(xué)，第9版，154 2.王長紅.淺析胎膜早破的預(yù)防和護理［J］中外女性健康研究雜志 2016-03-25 3.漆洪波，吳味辛．重視胎膜早破的診斷［J］．中華婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)雜志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吳味辛．重視未足月胎膜早破的研究［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41( 1) : 3-6 6.李瑋，漆洪波．未足月胎膜早破的研究進展［J］．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8( 1) : 57-59 7.劉芳，漆洪波．早產(chǎn)胎膜早破的治療［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展雜志，2011-03-312021年04月04日3665
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：朱方玉、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 推薦及總結(jié) 1. 應(yīng)通過無菌性窺陰器直視下對胎膜早破進行診斷。（D級證據(jù)） 2. 如果通過窺陰器沒有觀察到的羊水流出，檢測者需要考慮使用胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白I（IGFBP1）或者胎盤α微球蛋白-I (PAMG-1)檢測陰道分泌物以協(xié)助診斷。（B級證據(jù)） 3. 診斷未足月胎膜早破后，需要使用抗生素（推薦紅霉素口服）10天或者直到產(chǎn)程的開始。（A級證據(jù)） 4. 24周至33+6周未足月胎膜早破孕婦需要給予糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟，糖皮質(zhì)激素使用上限可至35+6周。（A級證據(jù)） 5. 未足月胎膜早破如果合并絨毛膜羊膜炎，應(yīng)通過聯(lián)合產(chǎn)科基本情況，血檢指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計數(shù)），胎心分析來作出綜合診斷。上述指標(biāo)不應(yīng)單獨用于指導(dǎo)診斷絨毛膜羊膜炎。（D級證據(jù)） 6. 24周后的未足月胎膜早破，沒有繼續(xù)妊娠絕對禁忌癥的，可在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進一步妊娠直至37周；終止妊娠的時機需結(jié)合孕婦的個體化情況、孕婦自身的意愿，以及后續(xù)的臨床干預(yù)措施綜合評估。（A級證據(jù)） 7. 24-29+6周的未足月胎膜早破孕婦已啟動分娩或者24小時內(nèi)計劃終止妊娠的，需靜脈給予硫酸鎂。（A級證據(jù)） Q： 未足月胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ A： 1.應(yīng)通過無菌性窺陰器直視下對胎膜早破進行診斷。（證據(jù)水平4，推薦等級D） 2. 如果通過窺陰器沒有觀察到羊水流出，檢測者需要考慮使用胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白I（IGFBP1）或者胎盤α微球蛋白-I (PAMG-1)檢測陰道分泌物進行指導(dǎo)診斷。（證據(jù)水平2++，推薦等級B） 3. 證據(jù)不足以支持超聲檢測羊水量以診斷未足月胎膜早破（證據(jù)水平4，推薦等級?） 4. 絨毛膜羊膜炎的診斷：通過升高的C-反應(yīng)蛋白來協(xié)助診斷絨毛膜羊膜炎最有價值（靈敏度為68.7%，特異度為77.1%，證據(jù)水平2++）。需要注意的是，檢查血常規(guī)時，患者若使用糖皮質(zhì)激素會使白細(xì)胞水平上升24小時，并逐漸于3天內(nèi)回到基線水平。故需對此現(xiàn)象作出鑒別。 5.未足月胎膜早破的住院孕婦需要跟蹤檢測生命體征及感染相關(guān)指標(biāo)。如果是門診患者，應(yīng)當(dāng)告知患者絨毛膜羊膜炎的發(fā)生可能，并告知其臨床表現(xiàn)及定期隨訪檢查的必要性。 Q： 未足月胎膜早破孕婦如何使用抗生素？ A： 1. 未足月胎膜早破確診后，需要使用抗生素（推薦紅霉素）10天或者直到產(chǎn)程啟動。（證據(jù)水平1++，推薦等級A） 2. 用藥方案：推薦250mg紅霉素qid連用10天或者持續(xù)用至產(chǎn)程啟動（提前明確產(chǎn)程即將開始的情況下）。青霉素可作為不能夠耐受紅霉素副反應(yīng)的孕婦的備選方案。其余備選的抗生素正在研究中。阿莫西林-克拉維酸需要被禁止使用，因為該藥物有導(dǎo)致新生兒壞死性腸炎的風(fēng)險。 3. 除非確診PPROM，否則不應(yīng)使用抗生素。（證據(jù)水平1++） Q： 未足月胎膜早破孕婦在不同階段使用糖皮質(zhì)激素的獲益？ A： 1. 24-25+6周使用：證據(jù)水平2++，推薦等級B級：大型隊列研究已經(jīng)證實了糖皮質(zhì)激素在這一階段使用的益處。 2. 26-33+6周使用：證據(jù)水平1++，推薦等級A級：高質(zhì)量的證據(jù)證明了糖皮質(zhì)激素減少了新生兒心室內(nèi)出血以及PPROM早產(chǎn)兒機械通氣率。 3. 34周至35+6周使用：證據(jù)水平1++，推薦等級A級；鑒于這一階段使用糖皮質(zhì)激素的人數(shù)較多，考慮到糖皮質(zhì)激素本身的潛在風(fēng)險，使用前需行個體化評估。 Q： 未足月胎膜早破孕婦使用硫酸鎂的時機及獲益？ A： 1. 24-29+6周合并未足月胎膜早破預(yù)期24小時內(nèi)分娩的，應(yīng)當(dāng)靜脈給予硫酸鎂。（證據(jù)水平1++，推薦A級） 2. 硫酸鎂保護早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的作用已經(jīng)被隊列研究所證實。（證據(jù)水平 2++） 3. RCOG NG25指南推薦孕周30-33+6周的預(yù)期早產(chǎn)也應(yīng)該考慮使用硫酸鎂以臨床獲益。（證據(jù)水平 4） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否應(yīng)當(dāng)使用宮縮抑制劑延長孕周？ A： 1. 宮縮抑制劑不推薦使用。證據(jù)水平1++，推薦A級：分析Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)宮縮抑制劑并沒有顯著改善圍產(chǎn)期結(jié)局，并且和升高的絨毛膜羊膜炎發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)。（證據(jù)水平 2++） 2. Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)PPROM患者使用宮縮抑制劑平均延遲分娩約73小時，但宮縮抑制劑增加了新生兒5分鐘Apgar評分小于7的概率，提升了機械通氣率（證據(jù)水平 4）。相對沒有使用宮縮抑制劑，使用宮縮抑制劑并不會改善新生兒結(jié)局。（證據(jù)水平 1++） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否可以在家觀察？ A： 1. PPROM孕婦決定在家觀察，需要結(jié)合孕婦自身的情況，包括患者的孕產(chǎn)史，孕齡，家庭及醫(yī)院的距離，羊水量，以及感染征象等綜合評估。 2. PPROM早產(chǎn)發(fā)生時，通常24-28周患者的中位分娩時間是在破膜后8-10天，到31周時，縮小為5天。（證據(jù)水平 3） 3. 如果孕婦孕周小于26周，合并非頭先露以及羊水過少，往往與新生兒死亡，胎盤早剝，臍帶脫垂，院外分娩新生兒死亡等密切相關(guān)。同時合并上述三種情況必須在醫(yī)院待產(chǎn)。（證據(jù)水平 2-） Q： 未足月胎膜早破孕婦是否可行羊膜腔灌注治療以改善預(yù)后？ A： 1. PPROM患者行羊膜腔灌注操作暫不推薦。（證據(jù)水平1+，推薦B級）本指南建議羊膜腔灌注治療成為普適方案前，需要提供更多的試驗依據(jù)（證據(jù)水平 1++） 2. 現(xiàn)有證據(jù)表明羊膜腔灌注可減輕臍帶壓力，改善胎兒體位性（壓迫）異常，肺泡發(fā)育異常，及宮內(nèi)感染以改善新生兒預(yù)后。 Q： 未足月胎膜早破孕婦是否需要進行心理干預(yù)？ A： PPROM孕婦需要在分娩前后進行額外的心理干預(yù)支持。證據(jù)水平 4，推薦?。研究發(fā)現(xiàn)PPROM孕婦出現(xiàn)PTSD的可能行增高（14% vs 2%對照，產(chǎn)前。17% vs 3%對照，產(chǎn)后6周）（證據(jù)水平 2+）。故心理干預(yù)有一定必要性。 Q： PPROM患者新生兒出生的時機？ A： 1. 24周后胎膜早破，沒有繼續(xù)妊娠絕對禁忌癥的，可在專業(yè)指導(dǎo)下進一步妊娠直至37周；終止妊娠的時機需結(jié)合孕婦的個體情況、孕婦自身的意愿，以及后續(xù)的臨床干預(yù)措施綜合評估。（證據(jù)水平1++，推薦A） 2.既往的RCOG綠頭指南提到新生兒應(yīng)考慮34周分娩。近期，一項涵蓋3617名患者的綜述提出沒有禁忌癥的期待治療能夠改善母親及新生兒的預(yù)后，而研究發(fā)現(xiàn)在新生兒膿毒血癥或感染的發(fā)病率上早產(chǎn)分娩及期待治療無統(tǒng)計學(xué)差異。 3. 合并GBS感染孕婦發(fā)生PPROM，應(yīng)予以積極處理。證據(jù)水平4，推薦D（詳見RCOG No.36號綠頭指南） 附圖：證據(jù)水平及推薦等級2020年09月11日6021
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楊建副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 線上診療科 2015 胎膜早破的診斷與處理指南發(fā)布日期： 2015-01-31制定者： 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組出處： 中華婦產(chǎn)科雜志.2015,50(1):3-8.由于現(xiàn)在知識產(chǎn)權(quán)保護挺嚴(yán)格的，不知道貼出來會不會符合要求，所以，貼點主要的。分為足月PROM 和未足月PROM值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。1. 足月PROM的常見并發(fā)癥：足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂后12 h內(nèi)自行臨產(chǎn)，20%的孕婦在12~24 h內(nèi)臨產(chǎn)，25%的孕婦在24~72 h內(nèi)臨產(chǎn)，5%的孕婦72 h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)。足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大，進而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。2. PPROM的常見并發(fā)癥：PPROM有15%~25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistress syndrome，RDS）、腦室內(nèi)出血（intraventricularhemorrhage，IVH）和壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotisingentercolitis，NEC）、敗血癥等。盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。其他常見的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。PROM 發(fā)生后宮腔壓力的改變約2%~5%的PPROM者發(fā)生胎盤早剝。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫≥37.8 ℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[8-9]，陰道檢查可造成陰道內(nèi)細(xì)菌的上行性感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風(fēng)險，在期待保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查（Ⅱ/B級）。3. 絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，但是有典型的臨床感染的癥狀如果無病理支持并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷。新生兒按高危兒處理。（Ⅱ/B級）。（五）預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染PROM 是B 族溶血性鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS）上行性感染的高危因素，是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及新生兒感染的重要病原菌，應(yīng)重視GBS感染的防治。這一相關(guān)問題也越來越受到國內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視。若之前有過篩查并且GBS陽性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療，若未行GBS 培養(yǎng)，足月PROM破膜時間≥18 h或孕婦體溫≥38 ℃也應(yīng)考慮啟動抗生素的治療。對PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療。青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預(yù)防GBS感染的抗生素用法(針對GBS培養(yǎng)陽性者):（1）青霉素G首次劑量480萬單位靜脈滴注,然后240萬單位/4 h直至分娩；或氨芐青霉素，負(fù)荷量2 g靜脈滴注，然后每4 小時1 g的劑量靜脈滴注直至分娩。（2）對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，以2 g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時1 g直至分娩。（3）對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500 mg，每6小時1 次靜脈滴注；或克林霉素900 mg 靜脈滴注，每8 小時1次。2. 確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個方面進行決策：放棄胎兒，終止妊娠；期待保胎治療；如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。（1）立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24~27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用≥28孕周才算進入圍產(chǎn)期，孕24~27周+6尚未進入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。（2）期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<20 mm 宜考慮終止妊娠。②孕28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。（3）不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局（Ⅱ/B級）。對于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險。（二）期待保胎過程中的處理1. 促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能減少新生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生，且不會增加母兒感染的風(fēng)險（Ⅰ/A級）。（1）應(yīng)用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素?！?4孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，建議對孕34~34 周+ 6的PPROM孕婦，依據(jù)其個體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。2. 抗生素的應(yīng)用：導(dǎo)致PPROM 的主要原因是感染，多數(shù)為亞臨床感染，30%~50%的PPROM羊膜腔內(nèi)可以找到感染的證據(jù)。即使當(dāng)時沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發(fā)生上行性感染。對于PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值是肯定的，可有效延長PPROM的潛伏期，減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48 h內(nèi)和7 d內(nèi)的分娩率，降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率（Ⅰ/A級）。具體應(yīng)用方法：ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d。具體用量為，氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時1 次靜脈點滴48 h，阿莫西林250 mg聯(lián)合腸溶紅霉素333 mg每8小時1次口服連續(xù)5 d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10 d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。但由于我國抗生素耐藥非常嚴(yán)重，在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體情況選擇用藥和方案。4. 期待過程中的監(jiān)測：保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達(dá)成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護、及感染指標(biāo)的檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34 周后終止妊娠。2019年07月08日2663
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么未足月的胎膜早破，就是37周之前的啊，37周之后的那肯定就該生生我們催產(chǎn)對吧，沒有尤其是三十四周之前的該怎么處理啊，如果說現(xiàn)在在國內(nèi)的話是26周以內(nèi)，這個時候考慮沒有升級，又有這個膜顏膜炎的真相，那就是趕緊讓孩子出來咱們大人抗炎千萬別有這個子宮炎了發(fā)炎了啊，那如果說是26周之后，28周29周30周，我們還有一線希望的時候啊，我們就。 一直一直宮縮，看看能不能往后跑一跑能延長一天是一天，我們的目標(biāo)是什么，三十四周，這個時候處費，然后一直宮縮48小時，當(dāng)然這個48小時后還有公司，我們可以重復(fù)的用啊，同時預(yù)防感染，如果說已經(jīng)大于三十四周了，確定這個孩子費已經(jīng)成熟了，我們延長用一下處費啊，就讓他出來了，如果說你想接著保一保也可以根據(jù)你的意愿，目前這個有個性化處理。2019年05月30日1752
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 這個足月之后的胎膜早破，能不能不摧殘啊，不行，這個催產(chǎn)是必須要催的就是除非說你來了之后慢慢的12個小時之內(nèi)你就自己疼起來了，否則的話，你沒有疼的跡象的話我就要給你催催，哪怕說我剛給你點上a，你自己的宮縮起來了，也不知道是催出來的，還是你自己起來的你，不管是什么，反正起來了，這個結(jié)果對你是好的，總之是要催一催的，我們希望我催了之后18個小時之內(nèi)就能出來啊，而且不光是催我還得盡快的讓讓你這個孩子出來盡快的實施有效的催產(chǎn)的方法讓這個宮縮發(fā)動啊，讓產(chǎn)程進入到正確的軌道，同時嚴(yán)密的監(jiān)測，哎喲，千萬別有發(fā)燒，千萬別太勤快，千萬你的心率越快，別有這個絨毛膜羊膜炎，別到時候感染了啊。 是這么一個治療的方向。2019年05月27日1443
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胎膜早破相關(guān)科普號
吳龍醫(yī)生的科普號
吳龍 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)
婦產(chǎn)科
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