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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病腎病是怎么分期的？今天一位小伙子咨詢我，他是糖尿病腎病，尿中有微量蛋白，腎功能正常，當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院的醫(yī)生說他是糖尿病腎病3期，而另一家醫(yī)院的醫(yī)生又說他是糖尿病腎病1期，他有點(diǎn)懵，問我糖尿病腎病是怎么分期的，兩個醫(yī)生誰說的對？估計許多糖尿病友甚至個別醫(yī)生可能都有這樣的疑惑，我今天給大家說清楚。傳統(tǒng)的教科書，對糖尿病腎病的分期一直沿用Mogensen分期法，將糖尿病腎病分成5期：?1期：高濾過期，腎臟增大，腎小球?yàn)V過率增高；?2期：濾過率正常期，腎小球?yàn)V過率正常；?3期：微量蛋白尿期，出現(xiàn)微量蛋白尿；?4期：大量蛋白尿期，出現(xiàn)大量蛋白尿；?5期：腎衰竭期，腎功能下降，腎衰竭。如果按照這個分期標(biāo)準(zhǔn)，這位糖尿病友出現(xiàn)了尿微量蛋白，的確是糖尿病腎病3期。但是，這個分期標(biāo)準(zhǔn)是1983年Mogensen對1型糖尿病做的分期，有時代局限性，也不適合2型糖尿病人。2002年，KDOQI（腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南）提出了根據(jù)腎小球?yàn)V過率水平對慢性腎臟病進(jìn)行分期，也分成5期：?1期：腎小球?yàn)V過率90ml/min以上；?2期：腎小球?yàn)V過率89~60ml/min；?3期：腎小球?yàn)V過率59~30ml/min；?4期：腎小球?yàn)V過率29~15ml/min；?5期：15ml/min以下，或者已經(jīng)透析。ADA（美國糖尿病協(xié)會指南）推薦對糖尿病腎病的分期也參考此標(biāo)準(zhǔn)。2012年KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）發(fā)布的慢性腎臟病評估與管理臨床實(shí)踐指南，推出了根據(jù)病因-腎小球?yàn)V過率-白蛋白尿進(jìn)行分期的標(biāo)準(zhǔn)，也就是除了根據(jù)腎小球?yàn)V過率分期外，根據(jù)尿蛋白水平，每一期還進(jìn)行危險分級。見圖，該標(biāo)準(zhǔn)更適合臨床事件。我國近幾年發(fā)布的指南，對糖尿病腎病也都是按照這個分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期的。如果按照這個分期標(biāo)準(zhǔn)，這位糖尿病友就是糖尿病腎病1期。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌科2023年11月12日
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 近30多年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活水平逐漸提高，糖尿病患病率逐年增加，2015至2017年調(diào)查顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。在我國，糖尿病是導(dǎo)致成人失明、非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，也是終末期腎臟病的主要原因。糖尿病不可怕，真正可怕的是它的并發(fā)癥。而“糖尿病腎病”是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示[1]，大約20%-40%（平均3個人中就有1個）的糖尿病患者會出現(xiàn)“糖尿病腎病”。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60ml·min-1·(1.73m2)-1，且持續(xù)超過3個月。對于糖尿病腎病的判斷，如果糖尿病患者明確知道自己長期血糖控制不佳或是病程較長時，出現(xiàn)以下表現(xiàn)就應(yīng)留心有糖尿病腎病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。這是糖尿病腎病早期比較容易觀察到的一個癥狀，主要表現(xiàn)為運(yùn)動后尿白蛋白增多，而通過休息，排尿情況又會恢復(fù)癥狀。3.水腫。腎功能異常時，就無法及時清除體內(nèi)多余的水分，就會出現(xiàn)足部、眼部水腫，隨著腎功能的進(jìn)一步降低，會發(fā)展為持續(xù)性水腫乃至全身性水腫。4.尿量改變。當(dāng)腎臟濾過功能下降，部分患者會出現(xiàn)尿量減少的情況?；颊咴谂R床腎病前期大部分沒有特異性表現(xiàn)，易被忽略，一旦出現(xiàn)異常，腎臟已經(jīng)受到明顯傷害。目前，國內(nèi)外針對糖尿病腎病的西醫(yī)治療手段主要以降壓、調(diào)節(jié)血糖、糾正脂質(zhì)代謝紊亂和一般治療為主，對終末期患者可以進(jìn)行透析治療或腎臟、干細(xì)胞移植[2]。其中主要包括：長期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險，控制血糖對延緩糖尿病腎病發(fā)生極其重要；當(dāng)然，高血壓也可引起腎臟損害，在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，兩者需同時進(jìn)行。蛋白尿不僅是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，也是促進(jìn)腎功能惡化和增加心血管事件的標(biāo)志?？刂频鞍啄蚴茄泳徧悄虿∧I病進(jìn)展的重要措施之一。己酮可可堿具有抗炎、改善血液流變變、抗纖維化及抗增生作用，有助于預(yù)防和治療腎病。近年臨床證據(jù)顯示，己酮可可堿可顯著減少糖尿病腎病患者的蛋白尿，延遲eGFR的降低，可延緩疾病發(fā)展[3]。除此之外，患者還要低蛋白飲食，肥胖者要降低體重，合并高尿酸血及痛風(fēng)的患者要降低血尿酸，預(yù)防尿路感染，禁用有損腎臟的藥物（如非甾體類消炎藥等）、戒煙忌酒等等。相信患者通過綜合治療、積極預(yù)防，一定會遠(yuǎn)離腎臟危機(jī)，享受更健康的生活。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組.中國糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志,2021,41(4):388-410.[2]楊詔茹,董惠潔,郭思彤.糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展[J].慢性病學(xué)雜志,2022,23(12):1825-1830.[3]鄭剛,任廣翔,趙智勇.己酮可可堿保護(hù)腎臟作用的臨床研究進(jìn)展[J].世界臨床藥物,2020,41(12):993-997.2023年10月31日269
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科 糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，糖尿病腎病在臨床上呢分為五期，第一期呢是腎小球和腎臟的體積增大，這是突出的一個臨床表現(xiàn)，第二期會出現(xiàn)腎臟的損傷，但是沒有其他的臨床癥狀，此期呢一般會出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病以后的第二年，有些患者呢在這一階段持續(xù)很長一段時間，甚至終身。第三期是糖尿病的一個高危期，典型的癥狀是發(fā)生在患有糖尿病。 呃，到15年以后，胃蛋白蛋白尿不斷加重，血壓呢開始升高，第四期是指病例上出現(xiàn)典型的病變，而診斷的主要依據(jù)呢是蛋白尿排出量的增多，大多數(shù)患者呢，會出現(xiàn)高血壓以及腎小球?yàn)V過率的下降等等。 第五期呢，就是終末期腎衰竭，也就是說我們說的尿毒癥期。2023年07月09日62
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 從糖尿病到糖尿病腎病從微量白蛋白尿到尿毒癥這是一個持續(xù)的不斷進(jìn)展的過程糖尿病和尿毒癥有著強(qiáng)大的淵源一旦發(fā)生嚴(yán)重糖尿病腎病就有可能發(fā)展成尿毒癥有關(guān)專家指出，糖尿病患者的腎臟受損的幾率與風(fēng)險要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者。糖尿病的腎損傷往往在無聲無息中發(fā)生，癥狀不易察覺。若早期不加以控制，任由腎功能不可逆地減退，到了中晚期發(fā)展成糖尿病腎病，治療難度將大大提高。一般情況下，符合以下4點(diǎn)，臨床上就考慮為糖尿病腎病久不控制的糖尿病，一般5-10年就會出現(xiàn)并發(fā)癥，糖尿病腎病是糖尿病常見而又棘手的并發(fā)癥。一般情況下，符合下列4點(diǎn)條件，臨床上就考慮為糖尿病腎?。?年以上的糖尿病史；出現(xiàn)尿微量蛋白。此時，尿常規(guī)檢查可能正常，一定要檢查尿微量蛋白或者尿蛋白肌酐比值；同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；排除其它原因的腎臟病。值得注意的是：自2016年開始，糖尿病已經(jīng)超過原發(fā)性腎小球腎炎而躍居成為我國慢性腎臟病的第一病因。糖友出現(xiàn)糖尿病腎病的主要原因：血糖控制不佳！糖尿病腎病是明顯高血糖導(dǎo)致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等。糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病腎病的主要原因是：血糖控制不佳，長期的高血糖損害微血管，從而影響腎臟功能出現(xiàn)病變。當(dāng)然除了高血糖，可能還會有其他因素如：血脂紊亂可損傷腎小球，加重蛋白尿；高血壓時，腎臟血管阻力升高，腎臟血流量下降，造成腎小球內(nèi)高壓；腎小球高壓的存在又會促進(jìn)腎小球硬化，引起蛋白尿；高蛋白飲食可以明顯增加腎小球血流量，從而加劇腎臟損害，加重蛋白尿。?2022年10月25日351
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徐曉辰主治醫(yī)師 青島市第八人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 嗯，大家好，嗯，今天給大家科普一下糖尿病腎病，嗯，一型糖尿病呢，一般起病比較急，所以一型糖尿病的患者往往在起病，嗯，五年以后才會出現(xiàn)一個糖尿病的腎病，但是二型糖尿病呢，起病往往比較隱匿，所以二型糖尿病的患者呢，在起病時可能就已經(jīng)存在了這個，呃，腎臟的病變。嗯，所以我們建議呢，二型糖尿病患者在診斷的時候呢，就應(yīng)該進(jìn)行一個，呃，腎病的一個篩查，那以后呢，每年至少應(yīng)該進(jìn)行一次的這個腎病的篩查，主要篩查的內(nèi)容呢，就包括尿分析啊，尿蛋白以及血肌酐的一個檢查，這樣呢，有利于早期的發(fā)現(xiàn)一個腎臟的損傷，嗯，并且呢，嗯，早期的去鑒別一些非糖尿病性的腎病，那么對于糖尿病腎病的治療呢，我們自己能夠做的呢，就是改變一個不良的生活方式啊，比如說這個。 個合理的控制體重，嗯，進(jìn)行一個糖尿病的飲食管理，嗯，戒煙呃，并且進(jìn)行一個適當(dāng)?shù)囊粋€運(yùn)動啊，呃，至于營養(yǎng)攝入方面呢，呃，對于一些沒有開始透析的糖尿病腎病的患者呢，我們推薦蛋白的攝入量呢，是每天每公斤體重是0.8克，嗯，因?yàn)檫^高的一個蛋白攝入，比如說要大于每天每公斤體重1.3克的話呢，它可能會增加一個腎臟的呃，負(fù)擔(dān)啊，增加一個，呃，這個死亡的風(fēng)險，那么如果過低呢，2022年10月18日113
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病合并慢性腎病患者如何科學(xué)管理？依據(jù)全球糖尿病地圖第10版，2021年中國糖尿病患病人數(shù)躍居世界第一位，為1.4億，患病率占總?cè)丝诘?0.6%，并呈現(xiàn)逐年增加趨勢。我國約20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，而糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因。2010年的一項(xiàng)研究指出，與糖尿病有關(guān)的慢性腎?。–KD）低于與腎小球有關(guān)的CKD。但從2011年起，與糖尿病有關(guān)的CKD開始超過腎小球腎炎相關(guān)的CKD。2015年的一項(xiàng)研究顯示，兩者的患病率分別為1.1%和0.75%。與非糖尿病腎?。∟DKD）相比，糖尿病腎病（DKD）患者進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險更高。目前主要存在3種糖尿病和慢性腎病的病理狀態(tài)，分別為糖尿病腎病、糖尿病合并非糖尿病腎病和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。本文主要從糖尿病合并CKD患者的診斷和治療兩方面進(jìn)行闡述。DKD的診斷符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的的糖尿病史，同時與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其它原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷為DKD:隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在3-6個月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER，3次中有3次達(dá)到或超過臨界值；排除感染等其它干擾因素eGFR＜60mL/min/1.73m2達(dá)3個月以上腎活檢符合DKD病理改變DKD臨床診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病病程糖尿病病程對DKD和NDKD的意義較為明確；一般DKD患者糖尿病病程長于NDKD患者；糖尿病病史5年是DKD發(fā)生的獨(dú)立危險因素；糖尿病病史短并不能排除DKD。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）增殖性視網(wǎng)膜病變是DKD的高度特異性指標(biāo)。缺乏DR有助于NDKD的診斷，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的診斷，但也可能是NDKD。DR與DKD之間有顯著相關(guān)性，預(yù)測DKD存在是具有高靈敏度（0.65）和特異度（0.75）；增殖性視網(wǎng)膜病變的存在與DKD的經(jīng)典結(jié)節(jié)性硬化有關(guān)。3.白蛋白尿白蛋白尿?qū)υ\斷DKD的特異性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）則更加穩(wěn)定。蛋白尿?qū)︻A(yù)測病情的轉(zhuǎn)歸存在局限性；白蛋白尿不完全反應(yīng)真實(shí)的組織學(xué)損傷，疊加的其它腎臟疾病治療導(dǎo)致治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；部分DKD患者病理改變先于臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)，部分患者雖無蛋白尿但有eGFR下降；符合糖尿病患者6個月內(nèi)3次腎功能檢查，至少2次腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2,并排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR下降；6個月內(nèi)至少2次以上尿檢正常UACR＜30mg/g或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;腎活檢符合DKD病理改變，同時排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，屬于正常白蛋白尿型糖尿病腎病。4.血尿和活動性尿沉渣血尿提示NDKD作為糖尿病合并腎損傷患者腎活檢的指征之一，活動性尿沉渣預(yù)測NDKD特異性幾乎是100%?。血尿和活動性尿沉渣對2型糖尿病患者NDKD的預(yù)測值分別為81%和100%；腎小球源性血尿?qū)DKD的預(yù)測性為93.75%。5.腎動脈阻力指數(shù)（RI）RI在鑒別DKD和NDKD方面具有潛在作用，RI的預(yù)測有助于DKD和NDKD的鑒別診斷：DKD組RI值顯著高于NDKD組，RI鑒別診斷DKD的最佳臨界值為0.66；RI的預(yù)測模型具有良好的名感性（81.5%）和特異性（78.6%）。糖尿病合并CKD患者的治療方式主要包括生活方式干預(yù)、營養(yǎng)治療和藥物治療。非藥物治療注意如下事項(xiàng)：透析的糖尿病和慢性腎病患者的蛋白攝入為1-1.2g/kg/天；應(yīng)攝入個性化飲食，富含蔬菜、水果；減少加工肉、精致碳水化合物和甜味飲料的攝入；鈉攝入量＜2g/天；進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周至少持續(xù)150分鐘，或達(dá)到心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平；避免久坐；減少跌倒風(fēng)險；進(jìn)行走路，騎行車，跑步等體育活動。藥物治療推薦如下：優(yōu)化血糖控制，以降低慢性腎病風(fēng)險或減緩其進(jìn)展；對于2型糖尿病和糖尿病腎病患者，建議估計腎小球?yàn)V過率≥25L/min/1.73m2和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進(jìn)展和心血管事件；在2型糖尿病和CKD患者中，當(dāng)估計的腎小球?yàn)V過率和尿白蛋白肌酐分別為≥25mL/min/1.73m2或≥300mg/g時，考慮額外使用SGLT2i；在心血管事件或CKD進(jìn)展風(fēng)險增加且無法使用SGLT2i的CKD患者中，建議使用非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮；在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建議將尿白蛋白降低30%或以上；建議優(yōu)化血壓控制和降低血壓變異性；在無血容量不足的情況下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑；在伴有糖尿病和高血壓的非妊娠患者中，對于尿白蛋白-肌酐比值（30-299mg/g肌酐）中度升?的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，對于尿白蛋白-肌酐比值≥300mg/g肌酐和/或估計腎小球?yàn)V過率<60mL/min/1.73m2的患者，強(qiáng)烈建議使用；當(dāng)使用ACEI、ARB或利尿劑時，定期監(jiān)測血清肌酐和鉀水平，以發(fā)現(xiàn)肌酐升高或鉀變化；在血壓正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和腎小球?yàn)V過率正常的糖尿病患者中，不建議使用ACEI或ARB作為一級預(yù)防。通過提高診斷的精準(zhǔn)性，結(jié)合非藥物治療和藥物治療的措施，實(shí)現(xiàn)糖尿病合并CKD患者的終極管理目標(biāo)-全面綜合管理，根據(jù)靶目標(biāo)、藥物選擇和劑量進(jìn)行個性化治療，最終防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。2022年10月09日365
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劉艷主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院 營養(yǎng)科 有糖尿病腎臟病變（微量白蛋白尿）患者來咨詢：從蛋白尿到尿毒癥又會經(jīng)歷哪些階段？今天，我和大家一起分享關(guān)于糖尿病腎臟病變的小知識：?糖尿病腎臟疾?。菏侵赣商悄虿∷碌穆阅I臟疾病，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，糖尿病腎臟病變是慢性腎衰竭（尿毒癥）的重要病因，我國糖尿病患者發(fā)展為尿毒癥的發(fā)生率約為10-40%。糖尿病腎臟病變根據(jù)腎小球?yàn)V過率分為Ⅴ期：1期（微量白蛋尿）：腎小球?yàn)V過率≥90%2期：腎小球?yàn)V過率60-89%3a期：腎小球?yàn)V過率45-59%3b期：腎小球?yàn)V過率30-44%4期：腎小球?yàn)V過率15-29%5期（尿毒癥）：腎小球?yàn)V過率≤15%透析因?yàn)樘悄虿∧I臟病變患者容易出現(xiàn)食欲下降、抵抗力下降，晚期容易合并感染、營養(yǎng)不良、腎性貧血、高血壓、合并心血管疾病，因此，我們建議糖尿病患者每年至少檢測一次微量白蛋白尿和腎功能，早發(fā)現(xiàn)，早治療。2022年08月29日616
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病的自然病程如下：早期腎肥大、功能亢進(jìn)→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病腎病)→蛋白尿期(臨床糖尿病腎病)→慢性腎衰竭(尿毒癥)一般而言，糖尿病腎病早期的癥狀并不明顯，只有當(dāng)糖尿病腎病發(fā)展到一定程度，才會出現(xiàn)有蛋白尿的現(xiàn)象。對于糖尿病腎病的判斷，如果糖尿病患者明確知道自己長期血糖控制不佳或是病程較長時，出現(xiàn)以下表現(xiàn)就應(yīng)留心有糖尿病腎病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。這是糖尿病腎病早期比較容易觀察到的一個癥狀，主要表現(xiàn)為運(yùn)動后尿白蛋白增多，而通過休息，排尿情況又會恢復(fù)癥狀。3.水腫。腎功能異常時，就無法及時清除體內(nèi)多余的水分，就會出現(xiàn)足部、眼部水腫，隨著腎功能的進(jìn)一步降低，會發(fā)展為持續(xù)性水腫乃至全身性水腫。4.尿量改變。當(dāng)腎臟濾過功能下降，部分糖友會出現(xiàn)尿量減少的情況。當(dāng)腎病發(fā)展到尿毒癥階段時會出現(xiàn)腎功能衰竭，腎臟無法將人體代謝的毒物排出體外，此時血肌酐和尿素氮都明顯升高，在這種情況下，只有通過透析的方法來維持人體的正常毒物排泄。換句話說，就是用透析來維持生命。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病至關(guān)重要，由于早期的糖尿病腎病通過尿常規(guī)檢查看不出來，因此只能定期進(jìn)行尿微量白蛋白檢查，這樣能及時發(fā)現(xiàn)早期的糖尿病腎病，積極治療早期腎病可以使病情逆轉(zhuǎn)，1型和2型糖尿病患者均需要至少每年檢查一次。堅(jiān)持5控，防止腎病發(fā)生1、控制血糖長期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險，控制血糖對延緩糖尿病腎病發(fā)生極其重要。根據(jù)病情合理采用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)行治療。理想的目標(biāo)值是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后2小時血糖低于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白低于7.0%（老年糖尿病人可以適當(dāng)放寬控制標(biāo)準(zhǔn)）。早期糖尿病腎病人可在醫(yī)生指導(dǎo)下選用格列喹酮、瑞格列奈和利格列汀，這些藥主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排出不到5%，因此，不會增加腎臟負(fù)擔(dān)。2、控制血壓高血壓可引起腎臟損害，反之腎臟損害會加重高血壓。在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，但兩者要同時進(jìn)行。年齡>18歲的非妊娠糖尿病人血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。糖友使用降壓藥首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。它們不但能降低高血壓，而且還有保護(hù)腎臟的作用。但是，用藥期間應(yīng)注意定期查腎功能及血鉀，當(dāng)腎功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）時不能使用。3、控制血脂糖尿病常合并脂代謝紊亂，而脂代謝紊亂可誘發(fā)心血管疾病及加重腎損害，故也需積極治療。血脂控制目標(biāo)是：總膽固醇（TC）<4.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>1.1mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。調(diào)脂治療包括食療和藥療。在藥物選擇上，若以LDL-C增高為主，首選他汀類藥物；若以血清TG增高為主，首選貝特類藥物。在飲食上，要少吃富含膽固醇及飽和脂肪酸的食物（如蛋黃、動物脂肪等）。近來的一些研究表明，他汀類藥物還具有降血脂以外的其他保護(hù)腎臟的作用。4、控制蛋白尿蛋白尿不僅是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，也是促進(jìn)腎功能惡化和增加心血管事件的標(biāo)志?？刂频鞍啄蚴茄泳徧悄虿∧I病進(jìn)展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管緊張素I受體拮抗劑)是控制糖尿病腎病蛋白尿的主要藥物。5、控制飲食控制每日膳食中的蛋白質(zhì)總量，以減少腎臟損害。按照0.6~0.8g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重給予，還要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，使其占蛋白質(zhì)總量的1/2以上。糖尿病腎病發(fā)展到終末期腎病時，應(yīng)采用部分玉米淀粉、紅薯淀粉飲食代替大米和面粉作為主要熱能來源。采用低蛋白膳食時，熱量供給必須充足，以維持正常生理需要。每天攝入30~35kcal/kg體重的熱能。在腎功能正常時，碳水化合物所提供的熱量占總熱量的60%~65%，隨著腎功能的下降，其所占比例應(yīng)適當(dāng)增加。脂肪的供給量不宜過高，占總熱量的20%~25%，可選擇橄欖油、花生油等含有較豐富單不飽和脂肪酸的植物油作為熱量的來源。當(dāng)終末期腎病發(fā)展到一定階段時常會出現(xiàn)高血壓，表現(xiàn)為水腫或尿量減少時，應(yīng)采用低鹽、無鹽或少鈉飲食，食鹽攝入量應(yīng)控制在每天5g以內(nèi)。在終末期腎病的尿毒癥期不宜喝水太多，每日的攝水量一般為前一日的排尿量加上500ml。不宜飲酒。有飲酒嗜好的輕型糖尿病腎病患者一周飲酒應(yīng)少于2次，每次不超過280ml啤酒或25ml烈性酒。2022年05月30日915
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 糖尿病腎病按照病理過程可以分為5期：第1期：為腎小球超濾期或功能亢進(jìn)期，病程0～2年，患者有可能出現(xiàn)夜尿增多，并有可能伴有腎臟體積增大的特征；尿微量白蛋白檢測尚處于正常范圍。第2期：為靜息期：病程5年左右，靜息狀態(tài)下，尿微量白蛋白檢測在正常范圍；但是患者在中等強(qiáng)度的運(yùn)動過后就會出現(xiàn)尿微量白蛋白的升高，這一時期腎小球結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生異常。第3期：為早期腎病期：病程5～15年，患者尿微量白蛋白出現(xiàn)異常：尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299mg/g，在這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。第4期：臨床腎病期：病程15～20年，此時會出現(xiàn)腎病綜合征；即腎小球基底膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥，即所謂的““三高一低”。第5期：為腎功能衰竭期：有30%～40%的患者最終有可能發(fā)展到這一期，此時病人血肌酐和尿素氮增高，伴嚴(yán)重的高血壓、低白蛋白血癥、水腫，食欲減退，惡心嘔吐等腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者會繼發(fā)尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。2022年04月04日1724
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 我們國家隨著改革開放國家賦予和平發(fā)展了40年，這40年中我們的生活條件大為改善了，所以肥胖的人也多了，糖尿病的發(fā)病率呢在逐漸增加。為什么說肥胖跟糖尿病有關(guān)系呢？這是統(tǒng)計數(shù)據(jù)得來的，兩者之間有著肯定的關(guān)系，還有人得出這樣的結(jié)論，腰圍跟胰島素抵抗成正相關(guān)，也就是腰越粗糖尿病的可能性越大。糖尿病的人非常多，目前流行病學(xué)資料每10~15個里面就有一個糖尿病，每5個人就有一個高血糖。糖尿病危險嗎？糖尿病能治愈嗎？糖尿病是絕癥嗎？這些疑問大家都有。我針對這幾個問題做了解釋。糖尿病非常嚴(yán)重，糖尿病現(xiàn)在成了殺人最多的疾病，成了主要的影響公共健康的頭號殺手。有糖尿病就會有冠心病，就有可能得糖尿病腎病，就可能截肢，就可能得腦出血或者腦血栓。你看怎么能說不可怕呢？糖尿病到目前為止不能治愈。但是有很多控制糖尿病的方法，從飲食到運(yùn)動到藥物，特別是藥物進(jìn)展非常快，品類種類非常多。更可喜的是這些藥物的價格越來越便宜，而且快速測血糖，甚至不接觸血液測血糖的各種醫(yī)療器械也在快速增長，而且價格越來越便宜，這從而給糖尿病的病人控制病情，帶來了很多便利。大約有20%~40%的患者最終發(fā)展成糖尿病腎病。而糖尿病腎病是目前血液透析頭號的原因。如何知道一個糖尿病患者發(fā)展成糖尿病腎病了呢？就是不停的監(jiān)測尿白蛋白，從微量白蛋白開始監(jiān)測當(dāng)糖尿病病人出現(xiàn)了恒定尿液微量白蛋白，并逐漸增多的時候，就意味著你糖尿病腎病開始了。治療糖尿病主要的方法是降血糖和降血壓，其中降血壓主要的藥物是普利類或者沙坦類的降壓藥，我舉個例子，包括那些伊娜普利苯那普利以及纈沙坦，厄貝沙坦，氯沙坦等等。特別注意在血糖控制中有幾個誤區(qū)，一個是認(rèn)為不吃藥，一旦吃藥就停不掉了，這是錯誤的問題的，關(guān)鍵不在于吃不吃藥，而在于能不能把血糖控制的滿意范圍。第2個認(rèn)為吃藥好過打胰島素，而事實(shí)上當(dāng)血糖較高，為了避免出現(xiàn)并發(fā)癥，一定要消除顧慮，盡早使用胰島素。第3個是認(rèn)為血糖控制好了可以停藥，不是這樣的！糖尿病不可能治愈，需要長期的終身的用藥。即使血糖正常了，也要長期保持和維持，停藥之后血糖就又會高起來。第4個認(rèn)為中藥可以治療糖尿病，到目前為止沒有發(fā)現(xiàn)哪個中藥不管是湯藥還是顆粒劑，還是膠囊，還是片劑能夠治療糖尿病。因此不要相信各種各樣的降糖顆粒。不要相信什么消渴丸，因?yàn)橹灰患游魉?，它不可能影響到血糖。如果沉溺和迷信這些藥物能夠控制血糖帶來的危害是危及生命的代價。特別注意的是當(dāng)肌酐升高的時候，很多降糖藥物就不要再用了，因?yàn)闀碇滤佬缘牡脱?。這個時候由于腎臟排泄的障礙，那些降糖藥代謝不掉，半衰期大大延長降糖效果會持續(xù)很久，因此會造成頑固性的致命性的低血糖，會帶來死亡。從另外一個角度講，當(dāng)一個糖尿病病人血糖突然不吃藥也能控制好的時候，會自以為糖尿病痊愈了，但事實(shí)上是肌酐升高了，內(nèi)源性的胰島素代謝也出現(xiàn)了障礙。并不是糖尿病被治愈了，而是出現(xiàn)了糖尿病更嚴(yán)重的并發(fā)癥，糖尿病腎病了。通過以上這些醫(yī)學(xué)知識的了解，要更加科學(xué)全面準(zhǔn)確或者理性的評估糖尿病對于目前中國人健康帶來的影響。因?yàn)槲以诰W(wǎng)上醫(yī)療的過程中，有些人不愿意聽我談糖尿病的副作用，認(rèn)為我講的過重了，甚至相互安慰說得了糖尿病不可怕，這是錯誤的。2022年03月05日902
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