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2024年06月29日
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 近30多年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活水平逐漸提高，糖尿病患病率逐年增加，2015至2017年調(diào)查顯示，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。在我國(guó)，糖尿病是導(dǎo)致成人失明、非創(chuàng)傷性截肢的主要原因，也是終末期腎臟病的主要原因。糖尿病不可怕，真正可怕的是它的并發(fā)癥。而“糖尿病腎病”是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示[1]，大約20%-40%（平均3個(gè)人中就有1個(gè)）的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)“糖尿病腎病”。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，主要表現(xiàn)為尿白蛋白/肌酐比值(UACR)≥30mg/g和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60ml·min-1·(1.73m2)-1，且持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。對(duì)于糖尿病腎病的判斷，如果糖尿病患者明確知道自己長(zhǎng)期血糖控制不佳或是病程較長(zhǎng)時(shí)，出現(xiàn)以下表現(xiàn)就應(yīng)留心有糖尿病腎病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。這是糖尿病腎病早期比較容易觀察到的一個(gè)癥狀，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白增多，而通過(guò)休息，排尿情況又會(huì)恢復(fù)癥狀。3.水腫。腎功能異常時(shí)，就無(wú)法及時(shí)清除體內(nèi)多余的水分，就會(huì)出現(xiàn)足部、眼部水腫，隨著腎功能的進(jìn)一步降低，會(huì)發(fā)展為持續(xù)性水腫乃至全身性水腫。4.尿量改變。當(dāng)腎臟濾過(guò)功能下降，部分患者會(huì)出現(xiàn)尿量減少的情況?；颊咴谂R床腎病前期大部分沒有特異性表現(xiàn)，易被忽略，一旦出現(xiàn)異常，腎臟已經(jīng)受到明顯傷害。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)糖尿病腎病的西醫(yī)治療手段主要以降壓、調(diào)節(jié)血糖、糾正脂質(zhì)代謝紊亂和一般治療為主，對(duì)終末期患者可以進(jìn)行透析治療或腎臟、干細(xì)胞移植[2]。其中主要包括：長(zhǎng)期的高血糖癥是糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，良好的血糖控制可顯著降低糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)，控制血糖對(duì)延緩糖尿病腎病發(fā)生極其重要；當(dāng)然，高血壓也可引起腎臟損害，在糖尿病早期，治療高血壓可能比控制血糖更為重要，兩者需同時(shí)進(jìn)行。蛋白尿不僅是糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，也是促進(jìn)腎功能惡化和增加心血管事件的標(biāo)志。控制蛋白尿是延緩糖尿病腎病進(jìn)展的重要措施之一。己酮可可堿具有抗炎、改善血液流變變、抗纖維化及抗增生作用，有助于預(yù)防和治療腎病。近年臨床證據(jù)顯示，己酮可可堿可顯著減少糖尿病腎病患者的蛋白尿，延遲eGFR的降低，可延緩疾病發(fā)展[3]。除此之外，患者還要低蛋白飲食，肥胖者要降低體重，合并高尿酸血及痛風(fēng)的患者要降低血尿酸，預(yù)防尿路感染，禁用有損腎臟的藥物（如非甾體類消炎藥等）、戒煙忌酒等等。相信患者通過(guò)綜合治療、積極預(yù)防，一定會(huì)遠(yuǎn)離腎臟危機(jī)，享受更健康的生活。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2021,41(4):388-410.[2]楊詔茹,董惠潔,郭思彤.糖尿病腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療研究進(jìn)展[J].慢性病學(xué)雜志,2022,23(12):1825-1830.[3]鄭剛,任廣翔,趙智勇.己酮可可堿保護(hù)腎臟作用的臨床研究進(jìn)展[J].世界臨床藥物,2020,41(12):993-997.2023年10月31日259
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申子龍副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需要考慮到三種情況，第一種情況是糖尿病腎臟病；第二種情況是糖尿病合并其他腎臟病，如IgA腎?。坏谌N情況是糖尿病腎臟病合并其他腎臟病，如膜性腎病。臨床中如果出現(xiàn)如下幾種情況時(shí)，我們考慮糖尿病合并其他腎臟?。孩偬悄虿〔〕瘫容^短；②無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；③出現(xiàn)腎性血尿；④蛋白尿突然增多，甚至出現(xiàn)腎病綜合征；⑤合并頑固性高血壓；⑥患者腎功能急性進(jìn)展，腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降；⑦存在其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征，如皮疹、皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛；⑧腎臟超聲異常，如單腎萎縮。⑨在使用沙坦或普利類降壓藥治療2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30%。存在這幾種情況之一，我們考慮糖尿病合并其他腎臟病。所以說(shuō)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，我們需要綜合考慮，不能想當(dāng)然認(rèn)為就是糖尿病腎臟病。鑒別困難時(shí)，我們可以做腎臟穿刺，明確病理診斷。2023年03月09日684
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約1/3的糖尿病人會(huì)發(fā)生糖尿病腎病。一般來(lái)說(shuō)，5年以上的糖尿病史，2次以上尿微量蛋白肌酐比值檢查超標(biāo)，就考慮是糖尿病腎病。早期糖尿病腎病沒有明顯感覺，尿中沒有泡沫，甚至尿常規(guī)檢查尿蛋白都是陰性的，只是尿微量蛋白肌酐比值超標(biāo)。但是，如果出現(xiàn)下列信號(hào)，說(shuō)明糖尿病腎病加重了。一、顯性蛋白尿或者大量蛋白尿早期糖尿病腎病，腎小球?yàn)V過(guò)膜輕度受損，小分子的微量白蛋白通過(guò)受損的濾過(guò)膜“漏”到尿中。隨著病情的加重，濾過(guò)膜嚴(yán)重受損，較多的蛋白甚至大量的蛋白就“漏”到尿中形成顯性蛋白尿或者大量蛋白尿。此時(shí)，尿中可能出現(xiàn)泡沫，尿常規(guī)檢查尿蛋白（+），尿蛋白定量往往超過(guò)0.3g/d。尿蛋白“+”越多，或者尿蛋白定量越大，表示病情越嚴(yán)重。二、水腫血液中大量蛋白從尿中丟失，久而久之引起低蛋白血癥，當(dāng)血漿白蛋白低于30g/L時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)水腫。水腫往往發(fā)生在位置低的部位比如小腿，臥床者還可發(fā)生在臀部、大腿等。特別嚴(yán)重的低蛋白血癥，以及腎功能下降后鈉水潴留，也會(huì)出現(xiàn)眼瞼、面部水腫。三、高血壓糖尿病人如果血壓≥130/80mmHg就被認(rèn)為是高血壓。發(fā)生糖尿病腎病后，腎臟排鈉減少，鈉水潴留；同時(shí)，受損的腎臟會(huì)分泌一種物質(zhì)稱腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)引起血管收縮。鈉水潴留和腎素分泌，會(huì)導(dǎo)致高血壓。糖尿病人如果出現(xiàn)高血壓，或者原來(lái)的高血壓更高、更難以控制了，表示糖尿病腎病病情加重了。四、尿量改變正常成人夜間一般不排尿，如果習(xí)慣性的每晚起夜2次以上，或者夜間尿量超過(guò)一天總尿量的1/3，稱夜尿增多。夜尿增多往往是腎小管損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的腎功能下降，腎臟排鈉、排水能力下降，還會(huì)出現(xiàn)尿量減少（日尿量少于700ml）、少尿（日尿量少于400ml）甚至無(wú)尿（日尿量少于150ml）。五、血肌酐升高血肌酐是蛋白質(zhì)的代謝廢物，主要通過(guò)腎臟排出體外。一般來(lái)說(shuō)，血肌酐每天產(chǎn)生的量是相對(duì)固定的，正常的腎臟總能把血肌酐調(diào)整在正常范圍。如果血肌酐升高，就意味著腎功能下降。糖尿病早期，由于血糖導(dǎo)致的腎臟高濾過(guò)作用，血肌酐可能略有下降。但隨著腎小球逐漸破壞，腎臟的濾過(guò)能力逐漸下降，血肌酐會(huì)逐漸升高。血肌酐升高不是早期腎臟病的信號(hào)，而是嚴(yán)重腎臟病的信號(hào)。六、貧血成年男性血紅蛋白<120g/L，成年女性（非妊娠）血紅蛋白<110g/L就是貧血。正常腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，腎功能受損后，促紅素分泌減少，就會(huì)出現(xiàn)貧血，稱腎性貧血，表現(xiàn)為面色萎黃、眼結(jié)膜蒼白、唇甲蒼白無(wú)光澤等。一般來(lái)說(shuō)，腎小球?yàn)V過(guò)率小于60ml/min后才會(huì)出現(xiàn)腎性貧血。所以，貧血也不是腎臟早期損害的信號(hào)，而是嚴(yán)重腎臟病的信號(hào)，而且貧血的嚴(yán)重程度常與腎功能減退的程度一致。七、低血鈣、高血磷維生素D經(jīng)過(guò)腎臟加工后才具有活性。而腎功能受損以后，活性VD缺乏，鈣吸收障礙，而且丟失增多，就會(huì)出現(xiàn)低鈣、高磷、骨質(zhì)疏松等一系列問題。臨床上經(jīng)常見到一些老年人，沒有受多大的外力就發(fā)生了骨折。這可能是腎衰發(fā)生在先，缺鈣骨質(zhì)疏松在后而導(dǎo)致的“病理性骨折”。八、腎臟萎縮正常腎臟長(zhǎng)10cm，皮質(zhì)厚1.5cm，而且兩側(cè)大小一致。如果腎臟彩超發(fā)現(xiàn)腎臟長(zhǎng)徑＜9cm，或者腎皮質(zhì)＜1cm，表示腎臟萎縮了。九、胃腸道癥狀腎功能減退后，代謝廢物排出較少而在體內(nèi)蓄積，引起代謝性酸中毒，刺激胃腸道粘膜出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退、慢性腹瀉等胃腸道癥狀。十、皮膚瘙癢腎功能減退后，磷排泄障礙，沉積在皮下引起皮膚瘙癢。嚴(yán)重者皮膚瘙癢難以忍受，皮膚被抓的滿是傷痕也難以解決。總而言之，糖尿病腎病出現(xiàn)下列現(xiàn)象，表示糖尿病腎病加重了：1、眼瞼、面部水腫，腳部、踝部水腫；2、疲乏無(wú)力，精力不充沛；3、夜尿增多；4、血壓升高；5、尿中有泡沫；6、惡心、嘔吐，食欲降低；7、面色及甲床蒼白；8、口氣中尿騷味；9、皮膚瘙癢。2021年04月04日1691
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王一梅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 隨著生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率越來(lái)越高，目前中國(guó)成年人糖尿病患病率已達(dá)10.9%，糖尿病前期患病率更是高達(dá)35.7%。血糖控制不佳的病人，很容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。糖尿病腎病是常見并發(fā)癥之一，患病率為20-40%。1型糖尿病在起病后20年患ESRD（尿毒癥）的比例為2.2%，30年為7.8%。2型糖尿病患者在起病后10年患蛋白尿的發(fā)病率為10.7%，20年時(shí)為16.8%。糖尿病腎病的主要表現(xiàn)就是蛋白尿，后期會(huì)引起腎功能減退，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿毒癥。歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家透析人群的50%以上都是糖尿病腎病。中國(guó)透析人群20%是糖尿病腎病，這個(gè)比例還在逐年增加。那么，糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿就是糖尿病腎病呢？答案是否定的。糖尿病出現(xiàn)蛋白尿有以下三種可能：1. 單純的糖尿病腎病(DKD)；2. 非糖尿病腎?。╪ondiabetic kidney disease, NDKD）；3. DKD合并NDKD。根據(jù)2020年最新的系統(tǒng)綜述（納入40個(gè)研究，共5304例患者）顯示，這三種情況分別占41.3%、 40.6% 和18.1%。當(dāng)然這個(gè)結(jié)論來(lái)自于做了腎穿刺的糖尿病患者，實(shí)際人群?jiǎn)渭兊奶悄虿∧I病應(yīng)該會(huì)多一些。糖尿病患者合并的NDKD，病理類型多樣，幾乎包括所有的原發(fā)或繼發(fā)的腎小球腎炎和間質(zhì)小管病變。只有做腎穿刺活檢才能明確病變類型。哪些情況能提示NDKD呢？有以下幾點(diǎn)：1) 糖尿病病史不長(zhǎng)，血糖控制良好，但合并大量蛋白尿；2) 無(wú)糖尿病并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病變等）；3) 合并血尿；4) 蛋白尿突然增多，腎功能突然減退；5) 蛋白尿與腎功能不一致（大量蛋白尿而腎功能正常或腎功能明顯異常而蛋白尿<1克/天）；6) 伴其他疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、乙型肝炎等。如果滿足以上任一點(diǎn)，都要高度懷疑合并NDKD，推薦盡早做腎穿。糖尿病腎病的治療目前沒有特效藥，但是NDKD的治療有糖皮質(zhì)激素等有效藥物。搞清楚蛋白尿的真正原因，才能對(duì)癥下藥，才能取得最好的療效。2020年10月27日1996
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郗光霞主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病患者無(wú)一例外腎臟會(huì)受到損害，在早期這種損害是可逆的，可以通過(guò)控制好血糖，血壓，血脂等而逆轉(zhuǎn)，而晚期這種損害是不可逆的，呈持續(xù)性進(jìn)行性發(fā)展，以至于發(fā)展到尿毒癥。因此，早發(fā)現(xiàn)，早治療尤為重要。糖尿病腎病是糖尿病引起的慢性腎病，開始時(shí)沒有特殊癥狀，或者癥狀不典型，所以容易被患者忽視。出現(xiàn)以下癥狀時(shí)要高度警惕糖尿病腎病的發(fā)生。1.排尿時(shí)尿中出現(xiàn)大量泡沫：這就是人們所說(shuō)的蛋白尿。糖尿病患者出現(xiàn)這種情況，一定要盡快區(qū)醫(yī)院做尿的檢查。2. 血壓升高：糖尿病患者一旦出現(xiàn)腎臟問題，血壓升高往往是很明顯的癥狀之一。3.出現(xiàn)惡心、嘔吐、水腫：腎臟受損時(shí)體內(nèi)代謝廢物及水無(wú)法從腎臟排泄 出去，會(huì)導(dǎo)致胃腸粘膜水腫，從而表現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降。大量的蛋白從腎臟漏出，導(dǎo)致血漿蛋白水平過(guò)低，進(jìn)而出現(xiàn)全身水腫。4.糖尿病腎病時(shí)可以出現(xiàn)視物模糊，主要是眼底血管損傷與腎臟血管損傷是同步的。因此，糖尿病患者如果出現(xiàn)視物模糊時(shí)，除了檢查眼睛之外，同時(shí)也要檢查一下腎臟是否有問題。為了更早的防治糖尿病腎病，糖尿病患者們就應(yīng)該定期做相應(yīng)的篩查。一般來(lái)說(shuō)，尿微量白蛋白的檢測(cè)是最主要的，其中1型糖尿病病史在五年以上就應(yīng)該定期的去查尿微量白蛋白的排泄；2型糖尿病從發(fā)現(xiàn)之日開始就應(yīng)該定期的去查尿微量白蛋白的排泄。如果在半年內(nèi)進(jìn)行3次檢查，有2次尿微量白蛋白陽(yáng)性，就要高度警惕糖尿病腎病的存在。隨著糖尿病腎病的進(jìn)展，除了尿微量白蛋白的檢測(cè)，24小時(shí)尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、血常規(guī)、眼底檢查等，這些都是經(jīng)常需要檢測(cè)的指標(biāo)。糖尿病腎病一旦出現(xiàn)，若未得到規(guī)范、合理的治療，很可能會(huì)進(jìn)展為尿毒癥。因此，早期治療是關(guān)鍵。凡是出現(xiàn)糖尿病腎病的患者皆應(yīng)制定合理的治療方案，以延緩腎臟損害。延緩腎臟損害的主要治療措施為控制好血糖、血壓、血脂，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。同時(shí)控制蛋白質(zhì)的攝入，保證優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。早期就需要控制蛋白質(zhì)的攝入量，一般應(yīng)控制在0.8g/（kg·d）；對(duì)已出現(xiàn)大量蛋白尿和腎衰竭的病人可將蛋白質(zhì)攝入量降低至0.6g/（kg·d）。日常攝入蛋白質(zhì)有兩個(gè)來(lái)源：動(dòng)物蛋白質(zhì)（如蛋、魚、雞、肉、奶制品）和植物蛋白質(zhì)（如蔬菜和谷類）。糖尿病腎病選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可減少代謝產(chǎn)物造成的腎臟負(fù)擔(dān)。比如，應(yīng)限制黃豆、綠豆、豆?jié){等高蛋白食品的食用，可代之以魚、蝦、海參及瘦肉等。總之，糖尿病腎病患病率高、危害大，臨床上應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療。2020年07月18日1602
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 糖尿病患者，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的小便中泡沫比較多，這意味著什么呢？泡沫尿是不是蛋白尿呢？糖尿病腎病有什么癥狀？糖尿病腎病會(huì)導(dǎo)致腎衰竭嗎？如何搞清自己是不是已經(jīng)伴有糖尿病腎病呢？……面對(duì)如此多的疑問，我院腎病科制作了“糖尿病腎病早知早治”答疑解問系列，讓我們一起來(lái)看看吧！ 問 1、糖尿病影響哪些器官？會(huì)影響腎臟嗎？ 答：糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病并發(fā)癥。糖尿病會(huì)影響大血管和微血管，引起以下各個(gè)臟器損傷。其中糖尿病腎病就是糖尿病所導(dǎo)致全身的微血管并發(fā)癥之一，而且是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為糖尿病患者的主要死亡原因之一。1型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病多在起病10～15年左右，而2型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病的時(shí)間則短，有些人發(fā)現(xiàn)糖尿病的同時(shí)就已經(jīng)伴有腎損害，這與糖尿病發(fā)現(xiàn)晚、年齡大、同時(shí)合并較多其他基礎(chǔ)疾病有關(guān)。 問 2、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫就是蛋白尿嗎？ 答：不一定。引起尿中有泡沫的原因很多，尿液中的泡沫，與液體表面張力有關(guān)，表面張力越高，形成的泡沫也就越多。如排尿過(guò)急、位置過(guò)高；尿液濃縮；尿道內(nèi)分泌物多；其他如便池中有一些消毒劑、去垢劑、洗滌劑等都會(huì)出現(xiàn)泡沫尿。還如糖尿病患者血糖控制不佳，尿糖高的時(shí)候尿中會(huì)有泡沫；如進(jìn)食過(guò)多的高蛋白食物，尿中泡沫也會(huì)增多等等。如果小便靜置一段時(shí)間后，仍有像啤酒泡沫一樣，細(xì)密、量多且經(jīng)久不散的泡沫，那就要到醫(yī)院腎病科進(jìn)行檢查明確。 問 3、什么是尿微量白蛋白？糖尿病患者尿微量白蛋白升高 意味著什么呢？ 答：白蛋白是血液中的一種正常蛋白質(zhì)，生理?xiàng)l件下尿液中僅含有少量白蛋白，不應(yīng)超過(guò)20mg/L。如果糖尿病患者，尿微量白蛋白持續(xù)異常增高時(shí)，就意味著出現(xiàn)了糖尿病早期腎損害，此時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率增高，濾過(guò)分?jǐn)?shù)也增加，往往伴腎臟肥大。因尿微量白蛋白排泄受影響因素較多，需在3~6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值，并且排除影響因素（如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染等），方可做出診斷。 問 4、糖尿病影響腎臟會(huì)出現(xiàn)哪些不舒服的表現(xiàn)呢？ 答：早期糖尿病腎病臨床表現(xiàn)不明顯，檢查出微量白蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。隨著腎臟受損的加重，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的腎病癥狀，最先出現(xiàn)的往往就是泡沫尿，還可以伴有水腫、血壓升高、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3.5g時(shí)，水腫明顯，表現(xiàn)為腎病綜合征大量蛋白尿，低蛋白血癥，高度水腫，甚則胸水，腹水；到了腎功能不全，可出現(xiàn)貧血、納差甚至惡心嘔吐，手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶憋氣，甚則喘憋不能平臥。另外糖尿病腎病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)。 問 5、糖尿病患者伴有蛋白尿，就一定是糖尿病腎病嗎？ 答：不一定。蛋白尿是腎臟“篩網(wǎng)”出現(xiàn)問題的標(biāo)志，但并不是糖尿病人出現(xiàn)蛋白尿就一定是糖尿病腎病，臨床發(fā)現(xiàn)有接近1/3的病例是非糖尿病腎病，所以應(yīng)進(jìn)行鑒別。而出現(xiàn)下列情況任何一條，都應(yīng)該盡早腎穿明確診斷：①糖尿病病史不足5年；②先有腎損害，后有糖尿病，或糖尿病與腎損害同時(shí)出現(xiàn)；③血尿明顯；④有腎損害，沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑤發(fā)病之初即表現(xiàn)大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。2020年06月11日1442
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 糖尿病+泡沫尿=糖尿病腎??？上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科林釤——糖尿病腎病系列問答（一）糖尿病患者，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的小便中泡沫比較多，這意味著什么呢？泡沫尿是不是蛋白尿呢？糖尿病腎病有什么癥狀？糖尿病腎病會(huì)導(dǎo)致腎衰竭嗎？如何搞清自己是不是已經(jīng)伴有糖尿病腎病呢？……面對(duì)如此多的疑問，我院腎病科制作了“糖尿病腎病早知早治”答疑解問系列，讓我們一起來(lái)看看吧！1.問：糖尿病影響哪些器官？會(huì)影響腎臟嗎？答：糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病并發(fā)癥。糖尿病會(huì)影響大血管和微血管，引起一下各個(gè)臟器損傷。其中糖尿病腎病就是糖尿病所導(dǎo)致全身的微血管并發(fā)癥之一，而且是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為糖尿病患者的主要死亡原因之一。1型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病多在起病10～15年左右，而2型糖尿病病人發(fā)生糖尿病腎病的時(shí)間則短，有些人發(fā)現(xiàn)糖尿病的同時(shí)就已經(jīng)伴有腎損害，這與糖尿病發(fā)現(xiàn)晚、年齡大、同時(shí)合并較多其他基礎(chǔ)疾病有關(guān)。2.問：糖尿病患者發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫就是蛋白尿嗎？答：不一定。引起尿中有泡沫的原因很多，尿液中的泡沫，與液體表面張力有關(guān)，表面張力越高，形成的泡沫也就越多。如排尿過(guò)急、位置過(guò)高；尿液濃縮；尿道內(nèi)分泌物多；其他如便池中有一些消毒劑、去垢劑、洗滌劑等都會(huì)出現(xiàn)泡沫尿。還如糖尿病患者血糖控制不佳，尿糖高的時(shí)候尿中會(huì)有泡沫；如進(jìn)食過(guò)多的高蛋白食物，尿中泡沫也會(huì)增多等等。如果小便靜置一段時(shí)間后，仍有像啤酒泡沫一樣，細(xì)密、量多且經(jīng)久不散的泡沫，那就要到醫(yī)院腎病科進(jìn)行檢查明確。3.問：什么是尿微量白蛋白？糖尿病患者尿微量白蛋白升高意味著什么呢？答：白蛋白是血液中的一種正常蛋白質(zhì)，生理?xiàng)l件下尿液中僅含有少量白蛋白，不應(yīng)超過(guò)20mg/L。如果糖尿病患者，尿微量白蛋白持續(xù)異常增高時(shí)，就意味著出現(xiàn)了糖尿病早期腎損害，此時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率增高，濾過(guò)分?jǐn)?shù)也增加，往往伴腎臟肥大。因尿微量白蛋白排泄受影響因素較多，需在3~6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，3次結(jié)果中至少2次超過(guò)臨界值，并且排除影響因素（如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染等），方可做出診斷。4.問：糖尿病影響腎臟會(huì)出現(xiàn)哪些不舒服的表現(xiàn)呢？答：早期糖尿病腎病臨床表現(xiàn)不明顯，檢查出微量白蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。隨著腎臟受損的加重，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的腎病癥狀，最先出現(xiàn)的往往就是泡沫尿，還可以伴有水腫、血壓升高、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3.5g時(shí)，水腫明顯，表現(xiàn)為腎病綜合征大量蛋白尿，低蛋白血癥，高度水腫，甚則胸水，腹水；到了腎功能不全，可出現(xiàn)貧血、納差甚至惡心嘔吐，手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶憋氣，甚則喘憋不能平臥。另外糖尿病腎病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)。5.問：糖尿病患者伴有蛋白尿，就一定是糖尿病腎病嗎？答：不一定。蛋白尿是腎臟“篩網(wǎng)”出現(xiàn)問題的標(biāo)志，但并不是糖尿病人出現(xiàn)蛋白尿就一定是糖尿病腎病，臨床發(fā)現(xiàn)有接近1/3的病例是非糖尿病腎病，所以應(yīng)進(jìn)行鑒別。而出現(xiàn)下列情況任何一條，都應(yīng)該盡早腎穿明確診斷：①糖尿病病史不足5年；②先有腎損害，后有糖尿病，或糖尿病與腎損害同時(shí)出現(xiàn)；③血尿明顯；④有腎損害，沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑤發(fā)病之初即表現(xiàn)大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/L）。2020年04月29日1402
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 今年3月的世界腎臟病日倡導(dǎo)”人人享有腎臟健康”，強(qiáng)調(diào)從預(yù)防到診斷到治療全程維護(hù)！因?yàn)橹袊?guó)已經(jīng)成為全球糖尿病第一大國(guó)，而糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥。無(wú)論是1型還是2型糖尿病都可出現(xiàn)腎臟損害，在我國(guó)，34.7%患者出現(xiàn)糖尿病腎病，也就是“1/3的糖尿病人腎壞了”！，而5%的2型糖尿病患者在診斷糖尿病的同時(shí)就已存在糖尿病腎臟損害。糖尿病腎病導(dǎo)致尿毒癥以及致死率都在逐年上升。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，全程維護(hù)、規(guī)范化慢病管理十分重要。 為方便糖尿病腎病患者就診，我院腎病科將于2020年4月起于周四上午開設(shè)糖尿病腎病專病門診，開展中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)內(nèi)服外治糖尿病腎病。并在4月份的每周四上午開展針對(duì)糖尿病發(fā)病5年以上的患者進(jìn)行免費(fèi)的微量白蛋白尿檢測(cè)。 Part.1 糖尿病腎病有哪些癥狀？ 早期糖尿病腎病臨床表現(xiàn)不明顯，檢查出微量白蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。隨著腎臟受損的加重，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的腎病癥狀，最先出現(xiàn)的往往就是泡沫尿，還可以伴有水腫、血壓升高、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3.5g時(shí)，水腫明顯，表現(xiàn)為腎病綜合征大量蛋白尿，低蛋白血癥，高度水腫，甚則胸水，腹水；到了腎功能不全，可出現(xiàn)貧血、納差甚至惡心嘔吐，手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶憋氣，甚則喘憋不能平臥。另外糖尿病腎病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)。 Part.2 如何診斷和篩查糖尿病腎?。? 《2019中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》指出，DKD通常是根據(jù)尿UACR（隨機(jī)尿微量白蛋白/尿肌酐）升高和(或)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病而作出的臨床診斷。 診斷依據(jù)： ?微量白蛋白尿：隨機(jī)UACR≥30m/g為尿白蛋白增加；且在3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干擾因素； ?預(yù)估腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)下降：eGFR2020年04月02日1576
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥，是主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一。無(wú)論是1型還是2型糖尿病，30%~40%患者可出現(xiàn)腎臟損害，而2型糖尿病中約5%患者在被診斷為糖尿病的同時(shí)就已存在糖尿病腎臟損害。目前，在歐美等國(guó)家糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的首要原因。我國(guó)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，規(guī)范化慢病管理十分重要。 一、糖尿病腎病的癥狀有哪些？ 糖尿病腎病的常見癥狀有蛋白尿、高血壓、水腫、腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度浮腫），常合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。嚴(yán)重者可發(fā)展至終末期腎病（尿毒癥）。后期伴有貧血、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥。 ①微量白蛋白尿：糖尿病腎病早期，腎小球?yàn)V過(guò)率增高，濾過(guò)分?jǐn)?shù)也增加，往往伴腎臟肥大。患者常無(wú)明顯臨床癥狀，或在運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激后出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿。但通過(guò)早期篩查可以發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿。 ②蛋白尿：開始為間斷性蛋白尿，以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。早期為選擇性蛋白尿，以后轉(zhuǎn)為非選擇蛋白尿?？砂楣苄汀㈢R下血尿、白細(xì)胞尿，但肉眼血尿少見。 ③水腫：當(dāng)?shù)鞍啄虼笥?.5克/天，血漿白蛋白小于30g/L時(shí)，就可出現(xiàn)明顯水腫。約5%～10%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。其預(yù)后較差，容易合并感染、血栓等并發(fā)癥。 ④高血壓：Ⅰ型糖尿病多于晚期才出現(xiàn)高血壓，Ⅱ型糖尿病任何時(shí)期均可出現(xiàn)高血壓。高血壓能加速糖尿病腎病的發(fā)展。 ⑤視網(wǎng)膜病變：由于都屬于微血管病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變常常與糖尿病腎病同時(shí)存在。 ⑥腎功能衰竭：當(dāng)病變逐漸加重，腎小球的濾過(guò)率下降，內(nèi)生肌酐清除率下降，血肌酐逐漸升高，部分病人腎功能呈進(jìn)行性惡化而進(jìn)入終末期腎衰竭。 二、糖尿病患者如何篩查？需要做哪些檢查項(xiàng)目？ ①對(duì)于1型糖尿病病程≥5年者及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率,即任意時(shí)間點(diǎn)尿白蛋白肌酐比（ACR）； ②對(duì)于所有成年糖尿病患者，無(wú)論其尿白蛋白排泄多少，至少每年應(yīng)檢測(cè)血清肌酐1次。應(yīng)使用血清肌酐值估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)和對(duì)慢性腎臟病(CKD)進(jìn)行分期。 ③具體項(xiàng)目：24小時(shí)尿蛋白定量、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐（ACR）、腎功能（計(jì)算e-GFR）等，眼底檢查，必要時(shí)腎活檢檢查。 三、糖尿病腎病的防治分為哪幾個(gè)階段？ 糖尿病腎病的防治分為三個(gè)階段： ①第一階段：糖尿病腎病的預(yù)防，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p者，應(yīng)積極飲食控制，調(diào)整生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，必要時(shí)藥物干預(yù)。 ②第二階段：糖尿病腎病早期的治療，糖尿病患者定期檢查，一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，予糖尿病腎病治療，減少微量蛋白尿，保護(hù)腎功能，防止或延緩進(jìn)入臨床大量蛋白尿期。 ③第三階段：糖尿病腎病中晚期的治療，控制蛋白尿，預(yù)防和延緩腎功能不全的發(fā)生和發(fā)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。 四、糖尿病腎病如何治療？ 治療主要強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)各種危險(xiǎn)因素，包括積極控制高血糖，嚴(yán)格控制血壓，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，控制體重，戒煙等措施。而且不同病期、不同患者治療的側(cè)重點(diǎn)有所不同。 ①控制血糖：糖尿病治療的靶目標(biāo)值為空腹血糖3.9－7.2mmol/L，隨機(jī)血糖≤10.0mmol/L,糖化血紅蛋白（HbA1C）2020年03月27日1231
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