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肖婧主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 腎內(nèi)科 拷問(wèn)一：糖尿病患者為何要關(guān)注是否有腎臟?。刻悄虿』颊咄瑫r(shí)合并或者面臨許多其他健康風(fēng)險(xiǎn)，包括心臟病、中風(fēng)、視力下降、神經(jīng)損傷和腎臟病。很多糖尿病患者常常過(guò)度擔(dān)心出現(xiàn)這些并發(fā)癥，其實(shí)不必過(guò)慮，隨著許多新藥的問(wèn)世，使得糖尿病患者可以避免出現(xiàn)這些并發(fā)癥，因此，積極關(guān)注這些并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要。腎臟在身體中起著重要作用：它們過(guò)濾血液，清除廢物和多余的鹽和水。如果腎臟出現(xiàn)疾病，它們就不能很好地發(fā)揮作用，使血里的毒素水平增高，嚴(yán)重的時(shí)候，糖尿病腎臟病會(huì)導(dǎo)致腎臟完全停止工作，進(jìn)而需要進(jìn)行腎移植或透析替代腎臟的功能。此外，因糖尿病引起了腎臟病的患者，其心臟病發(fā)作和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)更高。所以采取措施保護(hù)腎臟是很重要的。然而，患有糖尿病腎臟病的人通常在早期沒(méi)有癥狀，早期發(fā)現(xiàn)患有糖尿病腎臟病可以及時(shí)將危險(xiǎn)扼殺在搖籃之中?？絾?wèn)二：得了糖尿病腎臟病有什么癥狀？糖尿病患者通常在其腎功能喪失80%之前，一般不會(huì)引起任何癥狀。當(dāng)腎臟正常工作時(shí)，它們可以防止白蛋白漏到尿液中，因此，如果在尿液中發(fā)現(xiàn)白蛋白，則提示腎臟有了問(wèn)題。為了檢測(cè)糖尿病腎臟病，我們需要依靠檢測(cè)尿液中白蛋白水平（可以使用晨尿檢測(cè)尿白蛋白和尿肌酐的比值，也可以留24小時(shí)的尿液檢測(cè)排泄的白蛋白總量），以及血肌酐水平來(lái)估算其腎功能（腎功能好壞是用腎小球?yàn)V過(guò)率大小來(lái)反映）。此外，糖尿病腎臟病患者通常有高血壓。隨訪血壓十分重要?？絾?wèn)三：哪些因素促進(jìn)發(fā)生糖尿病腎臟??？有腎臟疾病家族史會(huì)增加患糖尿病腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)。雖然我們無(wú)法改變家族史，但有幾個(gè)因素會(huì)增加患糖尿病腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)，我們還是可以改變和控制這些因素來(lái)避免出現(xiàn)糖尿病腎臟病。其中包括：●血糖水平長(zhǎng)期升高；●超重或肥胖；●吸煙；●有高血壓；●血膽固醇增高；●患有糖尿病相關(guān)視力問(wèn)題（糖尿病視網(wǎng)膜病變）或神經(jīng)損傷（糖尿病神經(jīng)病變）。拷問(wèn)四：怎么診斷患者是否有糖尿?。繉?duì)于1型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病后大約五年開(kāi)始，每年進(jìn)行一次糖尿病腎臟病的篩查試驗(yàn)（主要包括尿白蛋白水平、血肌酐）。對(duì)于2型糖尿病患者，建議從診斷糖尿病時(shí)就開(kāi)始，至少每年進(jìn)行一次糖尿病腎臟病篩查。需要注意的是，糖尿病腎臟病診斷試驗(yàn)中的尿檢必須是留取24小時(shí)尿液，或者根據(jù)晨尿化驗(yàn)?zāi)蛞褐械哪虬椎鞍?尿肌酐的比值。但很多單位只查尿微量白蛋白的濃度，其數(shù)值大小受飲水多少等因素的影響，不能根據(jù)尿液白蛋白濃度高低來(lái)判斷有沒(méi)有糖尿病腎臟病?？絾?wèn)五：糖尿病腎臟病有什么并發(fā)癥？糖尿病腎臟病若控制不佳，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，最終導(dǎo)致腎衰竭，需要透析或腎移植。此外，有慢性腎臟病的患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，不少糖尿病腎病患者還合并糖尿病神經(jīng)病變和下肢動(dòng)脈閉塞性疾病等。診斷為糖尿病腎病的患者，應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)排查有沒(méi)有這些并發(fā)癥。拷問(wèn)六：糖尿病腎臟病患者隨訪需重點(diǎn)關(guān)注什么？糖尿病患者通常只注重血糖的控制，但事實(shí)證明，控制血壓至少同樣重要。這是因?yàn)楦哐呛透哐獕簳?huì)協(xié)同損害血管和靶器官。對(duì)于控制血脂是否有腎臟保護(hù)作用，目前還不是最明確，但如果合并有心血管疾病或具有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等，還是需要積極將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在合適的范圍內(nèi)的。因此，糖尿病腎病患者，不僅也應(yīng)定期隨訪血糖喝糖化血紅蛋白，還應(yīng)隨訪血壓、血脂和心臟，并了解其進(jìn)展情況。2024年08月07日
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申子龍副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需要考慮到三種情況，第一種情況是糖尿病腎臟?。坏诙N情況是糖尿病合并其他腎臟病，如IgA腎??；第三種情況是糖尿病腎臟病合并其他腎臟病，如膜性腎病。臨床中如果出現(xiàn)如下幾種情況時(shí)，我們考慮糖尿病合并其他腎臟?。孩偬悄虿〔〕瘫容^短；②無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；③出現(xiàn)腎性血尿；④蛋白尿突然增多，甚至出現(xiàn)腎病綜合征；⑤合并頑固性高血壓；⑥患者腎功能急性進(jìn)展，腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降；⑦存在其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征，如皮疹、皮膚紫癜、關(guān)節(jié)痛；⑧腎臟超聲異常，如單腎萎縮。⑨在使用沙坦或普利類(lèi)降壓藥治療2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30%。存在這幾種情況之一，我們考慮糖尿病合并其他腎臟病。所以說(shuō)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，我們需要綜合考慮，不能想當(dāng)然認(rèn)為就是糖尿病腎臟病。鑒別困難時(shí)，我們可以做腎臟穿刺，明確病理診斷。2023年03月09日683
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畢會(huì)副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 腎病內(nèi)科 糖尿病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的重大疾病之一，2017年我國(guó)18歲以上的人群中DM患病率為12.8%。如血糖早期不能很好的控制，后期很可能出現(xiàn)很多慢性并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等致死致殘性并發(fā)癥。常常在門(mén)診，遇到糖友們說(shuō)“醫(yī)生，我尿尿有沫子，很多，我是不是腎臟出問(wèn)題了？”“醫(yī)生，我腿腫了，是不是得腎病了？”那么今天針對(duì)糖友們的問(wèn)題，我來(lái)談?wù)勌悄虿∧I病，什么是糖尿病腎病？如何早期發(fā)現(xiàn)？什么是糖尿病腎??？糖尿病腎病是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿排泄增加，和（或）腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為終末期腎臟疾病。早期表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)微量白蛋白，病友多無(wú)明顯癥狀，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療。糖尿病腎病已成為我國(guó)中老年人發(fā)生腎功能衰竭的首要病因。而且糖尿病及慢性腎臟病均顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅糖友的健康和生命。在臨床上糖尿病腎病是如何分期的呢？高濾過(guò)期，腎臟的主要表現(xiàn)為腎小球高濾過(guò)，腎的體積增大；尿微量白蛋白為陰性。早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)樘卣?。尿白蛋白排泄率（UAER）為20~200μg/min或30~300mg/24h?；颊吣I小球?yàn)V過(guò)率正?；蜉p度下降。此期部分患者可逆轉(zhuǎn)。臨床糖尿病腎病期，以臨床顯性蛋白尿?yàn)樘卣?，尿常?guī)或尿沉渣蛋白尿陽(yáng)性，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞300mg/g，UAER＞200μg/min或＞300mg/24h。部分可表現(xiàn)為“糖尿病腎臟疾病三聯(lián)征”，即大量蛋白尿、高血壓、水腫。腎小球?yàn)V過(guò)率呈較明顯下降趨勢(shì)。此期多不可逆轉(zhuǎn)。腎功能衰竭期。腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml·min-1·(1.73m2)-1，常有終末期腎病相關(guān)臨床表現(xiàn)。需要腎臟替代治療。對(duì)于早期糖尿病腎病，如果病友采取定期篩查，早期干預(yù)，盡早治療的話，可逆轉(zhuǎn)和部分逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。所以，患了糖尿病腎病，積極的干預(yù)和治療是非常重要的。那么，有哪些方法可以早期識(shí)別糖尿病腎病呢？糖尿病腎病有哪些早期信號(hào)呢？信號(hào)一：微量白蛋白尿是腎臟開(kāi)始損傷的標(biāo)志，糖友在確診糖尿病后每年應(yīng)做腎臟損傷的篩查。最基本的檢查是腎功能和尿微量白蛋白檢查。另外，尿常規(guī)雖然可以發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會(huì)遺漏微量白蛋白尿。所以，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損傷的檢查方法有以下三種：1.尿微量白蛋白(UMA)：20~200mg/L；2.尿白蛋白/肌酐比值(UACR)：30-300μg/mg；3.尿白蛋白排泄率(AER)：20-200μg/min(30-300mg/d)。信號(hào)二是腰酸腳腫，尿泡沫多。糖尿病腎病早期多數(shù)病友沒(méi)有癥狀，部分病友可出現(xiàn)腰酸腳腫，尿泡沫多的癥狀。信號(hào)三是水腫。因?yàn)樵谀I臟出現(xiàn)損傷情況下，大量蛋白從尿中排出，導(dǎo)致低蛋白血癥，此時(shí)液體會(huì)從血管滲出到蛋白相對(duì)偏高的組織間隙，從而引起水腫。2022年12月22日502
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病合并慢性腎病患者如何科學(xué)管理？依據(jù)全球糖尿病地圖第10版，2021年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)躍居世界第一位，為1.4億，患病率占總?cè)丝诘?0.6%，并呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。我國(guó)約20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，而糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因。2010年的一項(xiàng)研究指出，與糖尿病有關(guān)的慢性腎?。–KD）低于與腎小球有關(guān)的CKD。但從2011年起，與糖尿病有關(guān)的CKD開(kāi)始超過(guò)腎小球腎炎相關(guān)的CKD。2015年的一項(xiàng)研究顯示，兩者的患病率分別為1.1%和0.75%。與非糖尿病腎?。∟DKD）相比，糖尿病腎?。―KD）患者進(jìn)展至終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)更高。目前主要存在3種糖尿病和慢性腎病的病理狀態(tài)，分別為糖尿病腎病、糖尿病合并非糖尿病腎病和糖尿病腎病合并非糖尿病腎病。本文主要從糖尿病合并CKD患者的診斷和治療兩方面進(jìn)行闡述。DKD的診斷符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的的糖尿病史，同時(shí)與尿蛋白、腎功能變化存在因果關(guān)系，并排除其它原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病，符合以下情況之一者，可診斷為DKD:隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h,且在3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR或UAER，3次中有3次達(dá)到或超過(guò)臨界值；排除感染等其它干擾因素eGFR＜60mL/min/1.73m2達(dá)3個(gè)月以上腎活檢符合DKD病理改變DKD臨床診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)：1.糖尿病病程糖尿病病程對(duì)DKD和NDKD的意義較為明確；一般DKD患者糖尿病病程長(zhǎng)于NDKD患者；糖尿病病史5年是DKD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；糖尿病病史短并不能排除DKD。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）增殖性視網(wǎng)膜病變是DKD的高度特異性指標(biāo)。缺乏DR有助于NDKD的診斷，但不排除DKD；存在DR有助于DKD的診斷，但也可能是NDKD。DR與DKD之間有顯著相關(guān)性，預(yù)測(cè)DKD存在是具有高靈敏度（0.65）和特異度（0.75）；增殖性視網(wǎng)膜病變的存在與DKD的經(jīng)典結(jié)節(jié)性硬化有關(guān)。3.白蛋白尿白蛋白尿?qū)υ\斷DKD的特異性不足，尿蛋白/肌酐比值（UACR）則更加穩(wěn)定。蛋白尿?qū)︻A(yù)測(cè)病情的轉(zhuǎn)歸存在局限性；白蛋白尿不完全反應(yīng)真實(shí)的組織學(xué)損傷，疊加的其它腎臟疾病治療導(dǎo)致治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；部分DKD患者病理改變先于臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)，部分患者雖無(wú)蛋白尿但有eGFR下降；符合糖尿病患者6個(gè)月內(nèi)3次腎功能檢查，至少2次腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60mL/min/1.73m2,并排除急性腎損傷及其他原因引起的eGFR下降；6個(gè)月內(nèi)至少2次以上尿檢正常UACR＜30mg/g或尿蛋白排泄率（UAER）＜30mg/24h;腎活檢符合DKD病理改變，同時(shí)排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性或系統(tǒng)性疾病，屬于正常白蛋白尿型糖尿病腎病。4.血尿和活動(dòng)性尿沉渣血尿提示NDKD作為糖尿病合并腎損傷患者腎活檢的指征之一，活動(dòng)性尿沉渣預(yù)測(cè)NDKD特異性幾乎是100%?。血尿和活動(dòng)性尿沉渣對(duì)2型糖尿病患者NDKD的預(yù)測(cè)值分別為81%和100%；腎小球源性血尿?qū)DKD的預(yù)測(cè)性為93.75%。5.腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）RI在鑒別DKD和NDKD方面具有潛在作用，RI的預(yù)測(cè)有助于DKD和NDKD的鑒別診斷：DKD組RI值顯著高于NDKD組，RI鑒別診斷DKD的最佳臨界值為0.66；RI的預(yù)測(cè)模型具有良好的名感性（81.5%）和特異性（78.6%）。糖尿病合并CKD患者的治療方式主要包括生活方式干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)治療和藥物治療。非藥物治療注意如下事項(xiàng)：透析的糖尿病和慢性腎病患者的蛋白攝入為1-1.2g/kg/天；應(yīng)攝入個(gè)性化飲食，富含蔬菜、水果；減少加工肉、精致碳水化合物和甜味飲料的攝入；鈉攝入量＜2g/天；進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周至少持續(xù)150分鐘，或達(dá)到心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平；避免久坐；減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)行走路，騎行車(chē)，跑步等體育活動(dòng)。藥物治療推薦如下：優(yōu)化血糖控制，以降低慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)或減緩其進(jìn)展；對(duì)于2型糖尿病和糖尿病腎病患者，建議估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率≥25L/min/1.73m2和尿白蛋白≥300mg/g肌酐的患者使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），以減少CKD進(jìn)展和心血管事件；在2型糖尿病和CKD患者中，當(dāng)估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率和尿白蛋白肌酐分別為≥25mL/min/1.73m2或≥300mg/g時(shí)，考慮額外使用SGLT2i；在心血管事件或CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加且無(wú)法使用SGLT2i的CKD患者中，建議使用非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮；在尿白蛋白≥300mg/g的CKD患者中，建議將尿白蛋白降低30%或以上；建議優(yōu)化血壓控制和降低血壓變異性；在無(wú)血容量不足的情況下，若血清肌酐小幅升高（≤30%）勿停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑；在伴有糖尿病和高血壓的非妊娠患者中，對(duì)于尿白蛋白-肌酐比值（30-299mg/g肌酐）中度升?的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，對(duì)于尿白蛋白-肌酐比值≥300mg/g肌酐和/或估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率<60mL/min/1.73m2的患者，強(qiáng)烈建議使用；當(dāng)使用ACEI、ARB或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和鉀水平，以發(fā)現(xiàn)肌酐升高或鉀變化；在血壓正常、尿白蛋白/肌酐比值正常（＜30mg/g肌酐）和腎小球?yàn)V過(guò)率正常的糖尿病患者中，不建議使用ACEI或ARB作為一級(jí)預(yù)防。通過(guò)提高診斷的精準(zhǔn)性，結(jié)合非藥物治療和藥物治療的措施，實(shí)現(xiàn)糖尿病合并CKD患者的終極管理目標(biāo)-全面綜合管理，根據(jù)靶目標(biāo)、藥物選擇和劑量進(jìn)行個(gè)性化治療，最終防止并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。2022年10月09日363
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 判斷糖尿病是否并發(fā)腎損傷的的關(guān)鍵要看尿微量白蛋白的含量。1.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）＜30mg/g（隨機(jī)尿標(biāo)本）為正常范圍；2.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299ug/g是微量白蛋白尿，屬于早期腎病;3.尿微量白蛋白與肌酐（Cr）比值（ACR）≥300mg/g就被判斷為臨床蛋白尿，屬于臨床腎病期。這時(shí)尿常規(guī)檢查中就會(huì)有蛋白尿的出現(xiàn)；4.因?yàn)槟虻鞍椎臋z測(cè)會(huì)受到多種其他因素的干擾，為了避免單次尿檢造成的偏差，一般需要在3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行2~3次尿檢，如果有2次以上超標(biāo)則可以確診為糖尿病腎病。5.微量白蛋白檢測(cè)是一個(gè)能發(fā)現(xiàn)早期腎病的檢查,2型糖尿病患者在確診糖尿病時(shí)就應(yīng)該做一次尿微量白蛋白檢查，如果正常，之后每年檢查1到2次；如果不正常及時(shí)給予處理并每3~6個(gè)月復(fù)查一次。2022年04月04日1114
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？前言 如果說(shuō)糖尿病是甜蜜的殺手，糖尿病慢性并發(fā)癥則是最具殺傷力的武器，它是導(dǎo)致糖尿病病友生活質(zhì)量下降、勞動(dòng)力喪失乃至失去生命的罪魁禍?zhǔn)?。本文將從以?個(gè)方面來(lái)進(jìn)行介紹：1.糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？ 冰凍三尺非一日之寒，一日兩日血糖控制不佳，可能對(duì)機(jī)體的影響不大，但是長(zhǎng)期高血糖對(duì)機(jī)體的影響是逐漸積累的并且累及全身各重要器官，引發(fā)腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等一系列嚴(yán)重病變，還與非酒精性脂肪肝、癌癥等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生存質(zhì)量和壽命。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，尚未完全闡明，與遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激等多方面因素有關(guān)。臨床上常見(jiàn)的糖尿病慢性并發(fā)癥包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足及大血管病變等。（圖源 網(wǎng)絡(luò)）2.糖尿病腎病2.1什么是糖尿病腎??？ 糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病，現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，它的臨床特征為早期持續(xù)性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多無(wú)明顯癥狀，部分病友可表現(xiàn)為尿里泡沫多，逐漸出現(xiàn)腎功能損害、高血壓、水腫，最后病情進(jìn)展至晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭、尿毒癥，需透析治療，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病腎病應(yīng)該怎樣篩查？ 確診 2 型糖尿病后每年應(yīng)至少進(jìn)行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（計(jì)算eGFR）。這種篩查方式有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，并鑒別其他一些常見(jiàn)的非糖尿病性腎病。1型糖尿病患者一般5年后才會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，2型糖尿病患者在診斷時(shí)即可伴有糖尿病腎病。2.3 糖尿病腎病怎么診斷？ 糖尿病腎病通常是根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降、同時(shí)排除其他慢性腎臟病而做出的臨床診斷。推薦采用隨機(jī)尿測(cè)定 UACR。24 h 尿白蛋白定量與UACR 診斷價(jià)值相當(dāng)。隨機(jī)尿UACR≥30 mg/g 為尿白蛋白排泄增加。在 3~6 個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。如果患者同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，則糖尿病腎病的診斷準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高。雖然病理診斷為糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)，病因難以鑒別時(shí)可行腎穿刺完善病理檢查，但并不推薦糖尿病患者常規(guī)行腎臟穿刺活檢。2.4 糖尿病腎病如何治療 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。腎功能不全的患者可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 (2)對(duì)糖尿病伴尿蛋白陽(yáng)性伴或不伴高血壓患者，降蛋白尿治療應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體阻斷劑，即使血壓正常亦應(yīng)該使用。對(duì)伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80 mmHg 以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白質(zhì)攝入量(不大于0.8g/日)，蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，必要時(shí)可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑，開(kāi)始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加。 (4)應(yīng)積極治療血脂紊亂和高尿酸血癥。改善血黏度，應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的藥物以及某些活血化瘀的中藥對(duì)改善微血管病變有良好的作用。 (5)當(dāng)病情進(jìn)展到嚴(yán)重腎衰竭、尿毒癥時(shí)需替代治療，也就是血液透析治療、換腎治療等。3.糖尿病視網(wǎng)膜病變3.1 什么是糖尿病視網(wǎng)膜病變？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病情的進(jìn)展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱(chēng)飛蚊征），或視物變形，甚至失明。3.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)該怎樣篩查及診斷？ 糖尿病視網(wǎng)膜病變（包括糖尿病黃斑水腫）的患者可能無(wú)明顯臨床癥狀，定期做眼底檢查尤為重要?。?！2型糖尿病在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應(yīng)盡早行眼底檢查，在整個(gè)孕期內(nèi)每3個(gè)月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼底復(fù)查。 糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷依賴(lài)于眼底檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有微動(dòng)脈瘤、微靜脈擴(kuò)張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個(gè)時(shí)期：早期又稱(chēng)為非增殖期，晚期即復(fù)雜性又稱(chēng)為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進(jìn)行眼底檢查時(shí)，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動(dòng)脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重的結(jié)果，在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機(jī)化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。（圖源中國(guó)2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)绾沃委煟? (1)首先將血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血壓和血脂可預(yù)防或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。 （2）對(duì)早期病變可采用一些藥物，如羥苯磺酸鈣等抗氧化、改善微循環(huán)的藥物對(duì)控制與緩解病情發(fā)展有一定的臨床意義。 (3)激光光凝術(shù)仍是高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及某些嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變患者的主要治療。玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）適用于威脅視力的糖尿病性黃斑水腫；然而在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變治療中，抗VEGF治療結(jié)果并不理想。 (4)突發(fā)失明或視網(wǎng)膜脫離者、伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，必須立即到有豐富糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\治經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師處就診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃體大量出血不吸收，或者出現(xiàn)牽引性的視網(wǎng)膜脫離，則需要施行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復(fù)位固定手術(shù)。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病病友的40倍。大約85％的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15％左右的糖尿病病友會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何診斷？ 糖尿病足病比較容易識(shí)別，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)、病變程度和病因等進(jìn)行臨床分級(jí)。 4.3如何預(yù)防糖尿病足？ 糖尿病足病治療困難，但預(yù)防則比較有效。應(yīng)對(duì)所有的糖尿病患者的足部進(jìn)行定期檢查，包括足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化；足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、有否感覺(jué)異常及跟腱反射是否減弱等。如果患者足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常，尼龍絲觸覺(jué)正常，沒(méi)有足畸形以及沒(méi)有明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥，這類(lèi)患者屬于無(wú)足病危險(xiǎn)因素的患者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病預(yù)防教育。如果有上述深淺感覺(jué)或深反射的減退，則應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性足部護(hù)理，包括戒煙、穿舒適寬松的鞋子、不赤足行走、仔細(xì)修剪指甲避免皮膚損傷、洗腳前測(cè)試水溫避免燙傷、每日更換襪子并保持足部清潔等。 一旦出現(xiàn)皮膚破潰，形成潰瘍，病友應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診。專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)在評(píng)估病友全身情況(血糖、血壓、血脂和體重)和局部潰瘍的性質(zhì)、面積和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多種因素后，需要時(shí)做CT、核磁、血管造影等特殊檢查，并經(jīng)過(guò)多科協(xié)商（包括內(nèi)分泌科、感染內(nèi)科、骨科、血管外科等）慎重決定治療方案，最大程度地減少致殘率及致死率。2021年08月02日3308
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是目前引起終末期腎病的最主要原因。近幾年，我國(guó)糖尿病腎病的患病率呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，20~40%的糖尿病患者合并有糖尿病腎病。 2.由于早期的腎臟損害，經(jīng)過(guò)治療是可以逆轉(zhuǎn)的，可以延緩從微量蛋白尿到大量蛋白尿的演變，因此，醫(yī)生們會(huì)建議2型糖尿病的朋友在診斷時(shí)進(jìn)行糖尿病腎病的相關(guān)檢查，早期診斷，早期治療，可以有效延緩和避免尿毒癥的發(fā)生。 3.微量白蛋白尿被認(rèn)為是糖尿病腎病的早期指標(biāo)，是診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)。但是研究表明：很多糖尿病患者在出現(xiàn)白蛋白尿以前就已經(jīng)出現(xiàn)了腎小球?yàn)V過(guò)率的下降。而且，有些糖尿病的患者僅表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率受損。目前指南推薦的診斷，對(duì)于糖尿病腎臟病的早期篩查都是基于蛋白尿和腎小球?yàn)V過(guò)率的指標(biāo)。 4.從發(fā)病率上看，這兩種篩查方法存在一定的缺陷。研究發(fā)現(xiàn)，在尿微量蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率均正常的患者中，仍然有10.7%的病人存在著腎損害，未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，如何選擇更敏感的指標(biāo)，更早的對(duì)糖尿病腎病作出診斷，盡早治療，對(duì)改善愈后有特別重要的意義。 5.尿視黃醇結(jié)合蛋白和β2-微球蛋白對(duì)診斷具有一定的積極意義。尿視黃醇結(jié)合蛋白經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后，幾乎完全被近端的腎小管吸收，正常情況下，尿液中的視黃醇結(jié)合蛋白排泄量很少，在腎小管受到損傷時(shí)排泄增多，所以被用作近端腎小管損傷的標(biāo)志物。所以糖尿病的朋友，如果相關(guān)尿化驗(yàn)提示，尿微量蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率均正常，卻出現(xiàn)了尿視黃醇結(jié)合蛋白升高，也需要高度懷疑存在早期的腎臟損害。 6.β2-微球蛋白也非常容易被腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎完全被腎小管的近端重新吸收和分解代謝，β2-微球蛋白升高也可以作為預(yù)測(cè)糖尿病腎病早期的一個(gè)指標(biāo)。而且，研究發(fā)現(xiàn)這類(lèi)物質(zhì)的增加與血壓也有一定的關(guān)系，說(shuō)明高血壓在腎病早期的發(fā)生發(fā)展中也起到了一定的作用。而且β2-微球蛋白升高要早于尿微量白蛋白，因此，對(duì)于診斷早期腎病具有相當(dāng)高的意義。 7.對(duì)于血糖，血壓水平升高的患者，早期檢測(cè)尿視黃醇結(jié)合蛋白和β2-微球蛋白，對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期損害損害尤為重要。 總結(jié)，對(duì)于患有高血壓和糖尿病的朋友，建議每年都要進(jìn)行尿微量蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率、尿視黃醇結(jié)合蛋白和β2-微球蛋白的檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期腎損害，及時(shí)給予治療，對(duì)延緩并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。2021年07月07日1542
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2021年02月22日999
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2021年12月27日2783
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