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吳蔚樺副主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病內(nèi)科 沉默殺手中的特種部隊(duì)有人把腎臟病比喻成沉默的殺手，用以形容在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，腎臟病可能沒有患者主觀可感的癥狀。那么糖尿病腎病可以算是殺手中的特種部隊(duì)。糖尿病是由于長(zhǎng)期高血糖帶來的血流動(dòng)力學(xué)變化，終末糖基化產(chǎn)物影響，炎癥通路活躍等多因素起作用，造成腎小球硬化腎功能丟失的一類疾病。在顯微結(jié)構(gòu)上，我們可以看到腎小球發(fā)生硬化，組織變性等改變。 糖尿病腎病所以稱為特種部隊(duì)，是由于其在具備慢性腎臟病的一般特征外，還具有糖尿病所導(dǎo)致的一系列危險(xiǎn)事件，其損害是全身性的，心，肝，脾，肺無一不受影響。就像小時(shí)候吃的那種糖水釀制的冬瓜糖，把新鮮的冬瓜釀到糖水里，我們可以吃到甜甜的冬瓜糖。這就是高糖環(huán)境對(duì)蛋白改變的作用。對(duì)于具有長(zhǎng)糖尿病病史的患者，身體的組織就像那新鮮的冬瓜，細(xì)胞微環(huán)境已嚴(yán)重改變。所以臨床經(jīng)驗(yàn)可以告訴我們，糖尿病腎病往往具有更高的心血管事件發(fā)生率，糖尿病透析患者，其血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)也更加嚴(yán)重。 糖尿病腎病早期診斷曾遇到過一對(duì)感情很好的夫妻，老婆是病人，銀行高管。最初是因?yàn)榉尾扛腥拘厍环e液入呼吸科。住院后發(fā)現(xiàn)肌酐，血糖都很高。追述病史患者很早之前就有多飲，消瘦的歷史，有糖尿病家族史。但即使是在這種情況下，患者也沒有重視她的情況。入院后病情很重，經(jīng)過透析，反復(fù)出現(xiàn)感染，呼吸衰竭，心衰等嚴(yán)重情況，最后在和病魔辛苦搏斗兩個(gè)月后，還是去世了。 這反應(yīng)了中國(guó)目前很實(shí)際的一個(gè)情況，糖尿病知曉率低，達(dá)標(biāo)率很差，很多患者不知道糖尿病腎病的危害。一般來講，2 型糖尿病確診后，1型糖尿病確診后5年，患者應(yīng)該開始進(jìn)入糖尿病腎病的篩查。那么為什么不同的糖尿病類型之間開始篩查時(shí)間存在差異呢，這是由于2型糖尿病往往起病隱匿，在患者發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)可能病史已經(jīng)很長(zhǎng)，所以需要即刻開始檢查。 以往認(rèn)為微量白蛋白尿是早期糖尿病腎病篩查的主要指標(biāo)，半年因查微量白蛋白與尿肌酐比值三次，若兩次以上大于正常需要考慮糖尿病腎病。但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其影響因素較多：感染，高血壓，運(yùn)動(dòng)等都可能影響其檢測(cè)，所以其結(jié)果需要結(jié)合病情進(jìn)行分析。也有學(xué)者認(rèn)為腎小球?yàn)V過率下降的速度，也是糖尿病腎病發(fā)展很重要的一個(gè)依據(jù)。 當(dāng)然，患者也需要根據(jù)各自病情不同，進(jìn)行定期眼底檢查，心臟超聲等相關(guān)檢查。這是由于糖尿病腎病的特點(diǎn)決定的，釀在糖水里面的，不只是您的腎臟，還包括您的全身。 糖尿病腎病治療首先，糖尿病腎病治療首先是控制血糖，尤其對(duì)于年青的，腎功能正常的患者應(yīng)該積極的控制血糖。近幾年很多人提出“代謝記憶”的概念，如果不能在早期平穩(wěn)控制血糖，即使后期血糖下降，仍然不能改變高糖帶來的血管損傷。早期的血糖控制非常重要。 其次，對(duì)于有血脂異常及高血壓的患者，需要積極控制血壓及血脂。糖尿病腎病患者血壓控制不僅僅是把血壓降下來，還需要考慮腎臟保護(hù)作用，ARB/ACEI是一類值得推薦的藥物。 我腫么了很多中晚期的糖尿病腎病患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，有些甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓，感染。在實(shí)驗(yàn)室檢查上可以看到大量蛋白尿，嚴(yán)重的低蛋白血癥。實(shí)質(zhì)上這個(gè)狀態(tài)處理方法是很有限的，給您一些建議，希望有幫助： 1.絕望之前先看看有無腎穿可能，腎穿的意義詳見我的前一篇腎病綜合征的科普。這里想強(qiáng)調(diào)的是不一定糖尿病合并大量蛋白尿就一定是糖尿病腎病。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并蛋白尿，經(jīng)過腎穿的患者，糖尿病腎病只占到50～60%。一些糖尿病合并原發(fā)性的腎小球疾病的患者是可以通過激素及免疫抑制劑使用獲得緩解。當(dāng)然，在實(shí)際的工作中是否最終做腎穿，還需要腎內(nèi)專業(yè)醫(yī)生詳細(xì)評(píng)估。 2.看看是否需要進(jìn)入透析：由于疾病的特性，糖尿病腎病一旦進(jìn)入大量蛋白尿并腎功不全階段，處理方法非常有限。在肌酐到一定程度，心血管損傷重等情況下，早期的透析治療可能有幫助。有助于維持內(nèi)環(huán)境，減輕身體內(nèi)的水負(fù)荷，便于血壓控制及感染等的治療。 總之，糖尿病腎病治療周期長(zhǎng)，所面臨的特殊情況多，早期診斷及治療是重點(diǎn)。希望大家從現(xiàn)在就管住嘴，邁開腿，遠(yuǎn)離疾病。！ 吳蔚樺醫(yī)生咨詢辦法： 好大夫平臺(tái)搜索西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 吳蔚樺主治醫(yī)師 本文系吳蔚樺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月18日
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李建民主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 有人問：糖尿病腎病，血肌酐增高200umol/L以下，能降至正常嗎？李建民教授：血肌酐增高是糖尿病腎病嚴(yán)重問題，國(guó)際腎病學(xué)上最新研究提示，糖尿病腎病經(jīng)過臨床期蛋白尿，血肌酐大于200umol/L，患者最終進(jìn)入透析不可避免。對(duì)于糖尿病腎病，血肌酐增高200umol/L以下，我個(gè)人認(rèn)為有幾種情況需要分析：一是單純糖尿病腎病血肌酐增高，此類患者需要看看血尿酸情況，若血尿酸增高積極中藥治療降低血尿酸，血肌酐部分患者可以降至正常，二是糖尿病腎病單純血肌酐增高者，也需要尋找可逆因素積極控制，加服中藥，部分患者也可以降低至正常，但是需要服用8周觀察治療效果。三是中藥的確難喝難咽，沒有辦法的糖尿病腎病治療，患者需要堅(jiān)持，肯定會(huì)臨床獲益。四是糖尿病腎病、血肌酐增高，伴有大量蛋白尿和水腫，此類患者無論中醫(yī)西醫(yī)都沒有很好的辦法解決血肌酐問題，只能對(duì)癥性解決，延緩腎功能下降。本文系李建民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年04月10日12497
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周玟主治醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 腎臟病科 患有糖尿病的患者，約20%～40%的患者可發(fā)生糖尿病腎病;1型糖尿病病人腎病的發(fā)生率與糖尿病的病程有關(guān)，病程20-25年者發(fā)生率為40-50％；2型糖尿病病人糖尿病腎病的發(fā)生率為20％-50％左右。在糖尿病腎病早期，尿常規(guī)蛋白多陰性，而尿白蛋白排泄量持續(xù)超過正常（達(dá)20-200g/min或 30～300 mg/24h）; 在臨床蛋白尿期,尿常規(guī)蛋白持續(xù)陽性，尿蛋白定量>0.5g/24h;如進(jìn)入中晚期腎衰,則可逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀。因此，糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿常規(guī)和尿白蛋白排泄率，尤其是有5年以上的糖尿病病史的患者，應(yīng)每年至少檢測(cè)2次或2次以上。2012年04月12日6493
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張燕主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢。早期可以沒有任何不適癥狀，很多患者已經(jīng)發(fā)展到尿中出現(xiàn)蛋白或是血肌酐已經(jīng)升高時(shí)才意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，因此，只有通過定期監(jiān)測(cè)才能及早發(fā)現(xiàn)。目前篩查早期糖尿病腎病比較權(quán)威的方法是檢測(cè)24小時(shí)尿微白蛋白定量。正常人24小時(shí)尿微白蛋白定量小于30mg。糖尿病患者半年內(nèi)如果連續(xù)2次查24小時(shí)尿微白蛋白定量均在30mg~300mg之間，而且除外其他原因所致者，屬于早期糖尿病腎病；如果24小時(shí)尿微白蛋白定量大于300mg，則進(jìn)入臨床糖尿病腎病，此時(shí)尿常規(guī)可顯示有蛋白。另一種方法是直接抽血測(cè)定尿微量白蛋白/肌酐比值，方法比較簡(jiǎn)單，但價(jià)格比較貴，我們醫(yī)院尚沒有開展此項(xiàng)檢測(cè)。留取24小時(shí)尿液標(biāo)本的方法：第一天早7點(diǎn)小便后，直到次日早7點(diǎn)再次小便，收集其間所有尿液（其中第一天早7點(diǎn)的尿液不記錄在內(nèi)，而第二天早7點(diǎn)的尿液必須記錄在內(nèi)），混勻后用量杯量取總尿量并記錄，然后留取一小杯尿液送至醫(yī)院化驗(yàn)。待結(jié)果出來后再咨詢醫(yī)生。如果指標(biāo)正常也應(yīng)該每年監(jiān)測(cè)，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。2009年03月02日9545
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柴華旗主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 腎內(nèi)科 隨著社會(huì)的發(fā)展，高血壓、糖尿病患者不斷增多，高血壓腎損害和糖尿病腎病日益增多；另外，肥胖、痛風(fēng)、肝病相關(guān)性腎損害也逐漸增多。那么，對(duì)于腎臟病該如何進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，并得到很好的治療呢？下面是常用的檢查方法和手段：1、尿常規(guī)：如果多次檢查小便發(fā)現(xiàn)其中有蛋白、隱血陽性，就要小心了，此時(shí)您可能患了腎臟病，要及時(shí)到腎內(nèi)科就診，以得到及早診斷。2、腎功能：包括血肌酐、尿酸、尿素等。正常人隨著年齡的增加，腎功能會(huì)略有下降，但不會(huì)下降的很低。如果您的血肌酐大于90umol/L以上就要小心了，因?yàn)槟I臟有巨大的代償功能（一個(gè)人只要有一個(gè)腎臟就可以正常生活），所以，一旦血肌酐增高，超過正常范圍，此時(shí)您的腎臟損害可能已經(jīng)超過了75%，所以當(dāng)血肌酐接近正常值上限時(shí)就要就要及時(shí)就診，以及早明確有無腎臟損害。3、腎臟超聲：此項(xiàng)檢查可以看到：1）腎臟的形態(tài)大小有無異常；2）腎臟血流、血管有無異常；3）腎臟有無結(jié)構(gòu)異常，如腎結(jié)石、腎囊腫、多囊腎、海綿腎、腎臟腫瘤等。2008年03月27日9732
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糖尿病腎病相關(guān)科普號(hào)
俞一飛醫(yī)生的科普號(hào)
俞一飛 主治醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
內(nèi)分泌科
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蔣麗敏醫(yī)生的科普號(hào)
蔣麗敏 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
線上診療科
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