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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 各位親愛的糖友們，您是否還在為血糖控制不佳而痛苦發(fā)愁？是否還在為日漸上漲的蛋白尿水平而煩惱？是否還在為心血管并發(fā)癥的治療而費錢費力？是否對降糖藥物的認(rèn)知還停留在二甲雙胍和胰島素水平？正如你手中的智能手機不斷升級換代，降糖藥物的世界也是長江后浪推前浪，一浪更比一浪強，可究竟后浪有多強，且待這篇科普文章帶你解密你所不知道的新型降糖藥。解鎖第一關(guān) 新型降糖藥物有哪些今天小編要給大家介紹新型降糖藥里當(dāng)仁不讓的王牌三劍客，分別是GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑。這堂堂三劍客不光是名字高端大氣上檔次，功效更是低調(diào)奢華有內(nèi)涵。怎么樣，是不是頓時有種不明覺厲的趕腳，趕快跟著小編來了解一下。GLP-1，全稱胰高血糖素樣肽-1，是腸道L細(xì)胞分泌的一種肽類激素，進食可以刺激GLP-1的釋放。GLP-1受體激動劑可與其受體特異性結(jié)合，發(fā)揮腸道促胰島素分泌作用。在胰腺中，主要有兩種功能性細(xì)胞，其中胰島β細(xì)胞分泌胰島素，發(fā)揮降血糖作用，胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，發(fā)揮升血糖作用。GLP-1的具體作用機制包括：（1）增加β細(xì)胞增殖，抑制β細(xì)胞凋亡，增加胰島β細(xì)胞數(shù)量；（2）促進胰島素基因轉(zhuǎn)錄，增加胰島素的生物合成和分泌；（3）抑制胰高血糖素分泌，抑制食欲及攝食，延緩胃內(nèi)容物排空；（4）降低血壓和甘油三酯，對心腦血管系統(tǒng)具有保護作用。GLP-1的這些功能有利于降低餐后血糖并使血糖維持在恒定水平。臨床上常用的GLP-1受體激動劑類藥物包括：艾塞那肽、利西拉來、利拉魯肽、阿必魯肽及杜拉魯肽。其中艾塞那肽、利西拉來和阿必魯肽為艾塞那肽類似物。艾塞那肽是從蜥蜴唾液中分離的GLP-1類似物，和人GLP-1有53%同源性。利拉魯肽和度拉魯肽是人GLP-1類似物，和人GLP-1具有更高的同源性。圖1. CLP-1具有多種重要生理作用DPP-4抑制劑，全稱二肽基肽酶-4抑制劑，可抑制DPP-4，使內(nèi)源性活性GLP-1水平升高2~3倍，進而改善高血糖。DPP-4制劑刺激胰島素分泌的作用也具有葡萄糖依賴性，即在低糖時并不刺激胰島素分泌。DPP-4抑制劑既可降低餐后血糖，又可降低空腹血糖，而且基線糖化血紅蛋白（HbA1c）水平越高，DPP-4抑制劑降低血糖和HbA1c的幅度越大。目前已問世的DPP-4抑制劑有幾十種，國內(nèi)上市的有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀，這些藥物被統(tǒng)稱為格列汀類。圖2. GLP-1與DPP-4相互關(guān)系SGLT-2，全稱鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2，主要位于腎臟的近端腎小管。人體內(nèi)超過99%的葡萄糖進入腎臟，經(jīng)腎小球濾過后又經(jīng)近端腎小管重吸收入血，而葡萄糖的重吸收依賴SGLT-2。一般情況下，當(dāng)血糖濃度超過10 mmol/L（腎糖閾）時葡萄糖會漏出到尿液中。血糖濃度超過腎糖閾越多，從尿中排出的葡萄糖就越多。此時，SGLT-2抑制劑粉墨登場，由于SGLT-2抑制劑和SGLT-2的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于葡萄糖和SGLT-2的親和力，所以SGLT-2抑制劑就很輕易地俘虜了SGLT-2，從而阻斷了葡萄糖重新吸收進入血液循環(huán)的通道，從而讓葡萄糖通過我們?nèi)梭w的血液過濾裝置——腎臟排泄掉，從而達(dá)到直接降糖的目的。不僅如此，由于SGLT-2抑制劑的作用使尿糖濃度增高產(chǎn)生了滲透性利尿效果，促進鈉離子向遠(yuǎn)曲小管的輸送，增加了尿鈉排出，減少了體內(nèi)水鈉潴留，降低體內(nèi)血容量，兼具降壓作用，并能通過減少葡萄糖的吸收，降低熱量來減重。SGLT-2抑制劑可同時降低空腹和餐后血糖，單獨應(yīng)用低血糖風(fēng)險小，并可與其他口服降糖藥物、胰島素聯(lián)合應(yīng)用。還可以利尿消腫、降低血壓、降低蛋白尿、減輕體重、改善心臟和腎臟功能和減少心血管事件發(fā)生。目前國內(nèi)被批準(zhǔn)上市的SGLT-2抑制劑主要包括達(dá)格列浄（安達(dá)糖）、恩格列凈（歐唐靜）和卡格列凈（怡可安）等。圖3. SGLT-2作用機制示意圖解鎖第二關(guān) 新型口服降糖藥物的用法及適應(yīng)癥1. GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑可作為單藥或多種口服降糖藥物及基礎(chǔ)胰島素治療控制血糖效果不佳時的聯(lián)合治療藥物。2. DPP-4 抑制劑我國批準(zhǔn)的DPP-4抑制劑的適應(yīng)癥為2型糖尿病患者飲食、運動不能控制血糖的單藥、聯(lián)合二甲雙胍以及聯(lián)合二甲雙胍和磺脲類治療。3. SGLT-2抑制劑SGLT-2抑制劑適用于成人2型糖尿病，單用或聯(lián)用均可，可降低2型糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險，此外，SGLT-2還具有抑制鈉離子重吸收，輕度利尿作用，以及減重作用，所以對合并肥胖、高血壓的2型糖尿病患者也是一劑良藥。解鎖第三關(guān) 使用新型口服降糖藥物的不良反應(yīng)及禁忌結(jié)束語好了，小編帶大家了解了這么多有關(guān)新型降糖藥的知識點，糖友們都get到了嗎？跟著小編學(xué)知識，做好健康小衛(wèi)士。希望新型降糖藥物的出現(xiàn)能為廣大糖友解除更多疾病相關(guān)問題，期待下期與大家繼續(xù)分享合理用藥小常識。 湯日寧 副主任醫(yī)師，副教授；高月明 博士 東南大學(xué)腎臟病臨床研究中心 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科2020年07月16日
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戴曉霞主任醫(yī)師 齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院 腎內(nèi)科 糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計，在病程超過25年的糖尿病患者中，大約20%-40%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病腎病，危害較大，是終末期腎?。茨蚨景Y）的主要原因。糖尿病腎病沒有特殊治療方法，早期發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)對阻止和延緩進一步發(fā)展為終末期腎病非常重要。微量白蛋白尿（MAU）檢查是目前臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的最有效的檢測手段，是糖尿病患者腎健康的晴雨表，下面我們就來了解一下。 腎是人體主要的排泄器官，它將身體產(chǎn)生的各種代謝廢物隨著尿液排出體外，腎功能一旦受到損害,就會造成人體廢物蓄積。當(dāng)糖尿病腎病發(fā)生時，腎會因高血糖等因素，使腎小球濾過率增高，從而使大量的蛋白也從尿中排出。長此以往，會發(fā)展為尿毒癥。所以，在眾多的晚期糖尿病慢性并發(fā)癥中，糖尿病腎病無疑又是嚴(yán)重影響糖友生活質(zhì)量和花費巨大的并發(fā)癥。 1、為何篩查糖尿病腎病要查尿微量白蛋白？ 糖尿病腎損害是一個逐漸發(fā)展、日積月累的較為漫長的過程。臨床上將糖尿病腎病分為五期。一般從糖尿病發(fā)病到終末期腎病需20~30年的時間，但若糖尿病控制不良或治療不當(dāng)，則尿毒癥時間可提前10年。 糖尿病腎病的I、II、III期屬于早期，如果能及時發(fā)現(xiàn)、及早治療，有很大的希望使病情逆轉(zhuǎn)，但若不加控制，進展到“臨床期糖尿病腎?。↖V、V期）”，這個階段患者腎功能衰退將不可逆轉(zhuǎn)而最終發(fā)展發(fā)展為尿毒癥。當(dāng)發(fā)展至III期，出現(xiàn)尿微量白蛋白持續(xù)性排泄增加時，我們才可以通過實驗室檢測到微量白蛋白尿（MAU），從而查出早期糖尿病腎病。因此，尿微量白蛋白檢查是目前臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎小球微血管病變最有效的檢測手段。檢查出MAU對糖尿病腎病的早期診斷，早期治療有著非常重要的參考價值和臨床意義。 2、尿微量白蛋白（mAlb）和微量白蛋白尿（MAU）的概念 正常生理狀態(tài)下由于人體腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，尿液中僅含有少量蛋白（＜150mg/24h），尿蛋白成分包括：白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶類等，其中僅有極微量的白蛋白（Alb）排出（＜30mg/24h），普通尿常規(guī)檢查尿蛋白為陰性。 MAU的檢測方法及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測尿白蛋白肌酐比（UACR），若UACR為30-300mg/g即可診斷為MAU。操作較為簡便，推薦作為首選方法。為了避免患者運動或其他生理因素產(chǎn)生尿蛋白，可以收集患者24小時尿總量，檢測24h尿白蛋白排泄量（UAER）判斷MAU，若為UAER為30-300mg/24h即可診為MAU。 列表如下： 3、微量白蛋白尿監(jiān)測頻率如何？ 尿微量白蛋白是腎功能損害的最敏感指標(biāo)，對新診斷的2型糖尿病患者立即篩查是否有微量白蛋白尿，以后每半年至一年篩查一次，以便于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。檢查尿微量白蛋白應(yīng)避開發(fā)燒感冒、運動等干擾情況。3個月內(nèi)3次檢測中，有2次尿微量白蛋白排泄率升高出現(xiàn)MAU就意味著已經(jīng)進入糖尿病腎病III期。 4、關(guān)注糖尿病腎病，應(yīng)重視腎功能的監(jiān)測 近年來多項大樣本糖尿病隊列研究發(fā)現(xiàn)，單純腎小球濾過率（GFR）下降在糖尿病人群中并不少見，尤其是在2型糖尿病（T2D）近50%的患者GFR下降可不同時伴有白蛋白尿 。研究發(fā)現(xiàn)，早期腎功能下降（即在白蛋白尿出現(xiàn)之前，每年GFR下降速率>3.3%）和快速腎功能下降（每年GFR下降>5 ml/min）與糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。早期GFR下降患者ESKD 的 10 年累積發(fā)生率遠(yuǎn)高于無早期GFR降低者。因此糖尿病患者關(guān)注蛋白尿的同時也要進行血肌酐的檢測。 5、糖尿病腎病變的治療措施 ⑴、嚴(yán)格控制血糖 良好的血糖控制可以減少糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。糖化血紅蛋白越高，糖尿病腎病的發(fā)病危險越大。最好將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制到6.5%~7.0%。降糖藥物的選擇非常重要，遵照醫(yī)囑應(yīng)用降血糖藥物，目前新型降糖藥物已經(jīng)問世，SGLT2i可明確降低2型糖尿病患者的終末期腎臟病的風(fēng)險。GLP-1受體激動劑也可能會有效。這都給糖尿病患者帶來福音，尤其強調(diào)不要自己隨意買藥吃。 ⑵、嚴(yán)格控制血壓 糖尿病常合并高血壓,糖尿病患者中高血壓的患病率是非糖尿病患者的2倍，而糖尿病腎病又可引起血壓升高，高血壓又加重糖尿病腎病的進展，可謂“雪上加霜”?？刂蒲獕河葹橹匾?，應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg。在醫(yī)生指導(dǎo)下優(yōu)先選擇RAASi，但任何降低血壓的藥物都可降低尿蛋白，對腎起保護作用。 ⑶、嚴(yán)格限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量 采取低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每天蛋白質(zhì)控制到0.6~0.8克/千克體重，但過低的蛋白質(zhì)攝入(2020年07月06日7909
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李星主治醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院棗莊醫(yī)院 綜合內(nèi)科 糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥。 當(dāng)血糖長期得不到有效控制，可并發(fā)多種并發(fā)癥并且遍布全身，危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼底、下肢和足等。其中 10% 的糖尿病患者可并發(fā)腎病，糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥，在我國的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，目前已成為尿毒癥透析的第二位原因，僅次于腎小球腎炎。 糖尿病腎病有哪些癥狀？ 早期癥狀不明顯，很容易被忽視，直到發(fā)現(xiàn)小便泡沫增加、臉部及下肢水腫、血壓高而頭暈頭痛時才去就診，而此時，糖尿病腎病可能已有大量尿蛋白，甚至發(fā)展成慢性腎衰竭。糖尿病腎病治療復(fù)雜棘手，相對其他腎病較早進入透析。 糖尿病腎病怎么防治？今天和糖友們分享一下通過中西醫(yī)結(jié)合的方法更好的防治糖尿病腎病。 糖尿病腎病的治療和日常 1. 改善生活方式，因人而異制定適合的飲食和運動方案，控制體重。 2. 降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝等綜合治療。 控制血糖：糖化血紅蛋白應(yīng)盡量控制在 7.0% 以下。 控制血壓：降壓藥物首選普利類或沙坦類。此兩類降壓藥多能降低蛋白、保護腎臟。血壓控制在 130/80 mmHg 內(nèi)，當(dāng)然也應(yīng)根據(jù)年齡、尿蛋白量、并發(fā)癥情況等綜合判斷。 降脂：高脂血癥不僅參與胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，還加重蛋白尿和腎小球腎小管纖維化。應(yīng)接受他汀類藥物糾正血脂紊亂。 飲食療法：除了低鹽低脂飲食外，糖尿病腎病時應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如瘦肉、魚肉、雞蛋、奶、蔬菜蛋白等。早期蛋白攝入量 0.8 g/（kg·d），當(dāng)有大量尿蛋白和腎衰竭時降至 0.6 g/（kg·d）。 大部分患者只重視控制血糖，其實嚴(yán)格控制血壓、糾正脂代謝紊亂、限制蛋白飲食、早期積極干預(yù)對于糖尿病腎病患者同樣重要。 定期化驗檢查 每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查： 時間：1 型糖尿病確診 5 年后開始、2 型糖尿病確診后立即開始。每年檢查 1 次。 項目：應(yīng)定期檢查尿微量白蛋白或尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）；腎功能檢查、估算腎小球濾過率。 確診：當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白或尿白蛋白/尿肌酐比值（ACR）增高，排除劇烈活動、感染等因素影響后，3-6 個月內(nèi)重復(fù)檢查 2 次，3 次有 2 次均增高可確診。 中藥防治 1. 預(yù)防血管病變 在辨證治療的基礎(chǔ)上加用丹參 20 g、牛膝 15 g、赤芍 10 g、川芎 10 g、雞血藤 20 g 等，或三七粉 3 g 每日沖服，或復(fù)方丹參片、銀杏葉片等口服。 上述藥物有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效，能改善血液循環(huán)、改善血液黏稠狀態(tài)、改善缺血、抗血栓，從而預(yù)防血管病變。 2. 雙下肢、臉龐水腫，化驗低蛋白血癥，尿中大量蛋白 黃芪 30 g，玉米須 30 g，澤蘭 20 g，益母草 20 g，赤小豆 20 g，白術(shù) 15 g，牛膝 15 g，穿山龍 25 g，金櫻子 15 g，芡實 15 g 等。 上述藥物有利水消腫，健脾祛濕，補腎通絡(luò)等功效；藥理研究有利尿降壓、降糖減脂、提高免疫力、改善循環(huán)、降低尿蛋白、保護腎臟等作用。水腫明顯，血白蛋白較低可用鯉魚湯調(diào)理。（參考之前介紹的鯉魚湯：餐桌常見的這道菜，竟有如此功效！不僅利腎還能……） 3. 糖尿病并發(fā)高血壓 合理使用降壓藥前提下，可以使用中藥降壓茶，比如夏枯草 5 g ，草決明 5 g，杭菊花 5 g，山楂 10 g，葛根 10 g，杜仲 5 g，牛膝 5 g，桑葉 5 g，荷葉 5 g，桑寄生 5 g ，絞股藍(lán) 10 g，益母草 10 g，桑葚 5 g 等等。 上述藥物能平抑肝陽、清肝瀉火、補腎利濕，有降壓降糖、擴血管、降低血液黏度、改善循環(huán)等作用。 4. 中藥足浴，活血通脈 備選中藥：紅花、雞血藤、川芎、透骨草、伸筋草、威靈仙、艾葉、生姜、莪術(shù)、絡(luò)石藤、獨活等。 上述藥物有發(fā)汗通散、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕等作用。打粉裝袋，每天一次泡腳，借助藥物和水的溫?zé)嶙饔?，促進血液循環(huán)，改善相關(guān)癥狀。注意水溫，一般 35℃-42℃，防止皮膚的燙傷。 中西醫(yī)結(jié)合綜合防治糖尿病腎病，能更好的控制好血糖、血壓、血脂，從而減少血管病變，患尿白蛋白減少、腎功能改善、延緩了糖尿病腎病腎衰的進展。 來源 優(yōu)醫(yī)幫 作者 李星醫(yī)生2020年06月18日1982
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 16、問：糖尿病腎病晚期腎臟為什么沒有萎縮？還能逆轉(zhuǎn)嗎？答：糖尿病腎病早期，腎小球呈高濾過狀態(tài)，腎小球肥大，腎臟可能增大。糖尿病腎病晚期，腎小球由肥大狀態(tài)進展為腎小球硬化，但腎臟萎縮并不明顯，這并不意味著腎功能還能逆轉(zhuǎn)，如果發(fā)展至終末期腎病還是需要腎臟替代治療。17、問：糖尿病腎病晚期血糖怎么反而好控制了，胰島素也用的少了？答：糖尿病腎病晚期，隨著腎功能下降，腎臟對胰島素的清除明顯減少，血循環(huán)中胰島素半衰期延長，因而減少了胰島素的用量。糖尿病腎病要根據(jù)血糖情況及時減少和調(diào)節(jié)胰島素劑量，防止發(fā)生低血糖?？梢赃x用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。18、問：糖尿病腎病患者血糖、血脂、血壓應(yīng)控制在什么范圍呢？答：2020 年《中國臨床醫(yī)生雜志》發(fā)表的《糖尿病腎病多學(xué)科診治與管理專家共識》中建議糖尿病腎病患者：①血糖控制靶目標(biāo)：HbA1c濃度不超過7%，對于有低血糖發(fā)生風(fēng)險或老年糖尿病腎病患者或認(rèn)知障礙等，建議HbA1c不高于8.0%～8.5%。②血脂控制靶目標(biāo)：甘油三酯＜150mg/dl（1.7mmol/L），總膽固醇＜200mg/dl（5.2mmol/L）；男性HDL-c＞40mg/dl（1.0mmol/L）和女性HDL-c＞50mg/dl（1.3mmol/L）；LDL-c＜100mg/dl（2.6mmol/L），若為極高危者LDL-c＜70mg/dl（1.8mmol/L）。③血壓控制靶目標(biāo)：130/80mmHg，在排除禁忌證的前提下優(yōu)選ACEI或ARB，不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。19、問：糖尿病腎病什么時候該考慮透析治療呢？答：糖尿病腎病透析開始的時機取決于病人的腎功能狀況、全身情況、合并癥及其嚴(yán)重程度?？偟膩碚f，早期透析比晚期透析具有更低的住院率和死亡率，因此，糖尿病腎病終末期病人多主張早期透析。一般當(dāng)eGFR在15-20ml/min/1·73m2就開始考慮透析治療。根據(jù)2012年美國腎臟病基金會KDIGO的指南，建議當(dāng)出現(xiàn)一個或多個以下情況時開始透析：腎功能衰竭所致的癥狀或體征(漿膜炎，酸堿或電解質(zhì)異常，瘙癢)；不能控制的容量負(fù)荷或血壓；營養(yǎng)狀況逐漸惡化，且飲食干預(yù)無效；認(rèn)知障礙。由于糖尿病腎病病人容易發(fā)生血管鈣化，動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)該在透析前3-6月準(zhǔn)備好。20、問：如何選擇腹透還是血透呢？答：腹透和血透各有優(yōu)缺點，患者可以根據(jù)醫(yī)生的建議和自身情況進行選擇。血透：①優(yōu)點：體內(nèi)毒素清除率高；超濾量能精確控制；感染率相對低；在醫(yī)院治療，護士操作安全保證。②缺點：血管通路的建立和維持是慢性維持性血液透析最主要的問題，尤其是糖尿病腎病，比較早發(fā)生血管鈣化和硬化，容易造成造瘺困難和瘺管堵塞；必須在醫(yī)院血透中心進行，每周2-3次，每次3-4小時，且每次需行穿刺；可能出現(xiàn)失衡綜合征、心腦血管事件、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。腹透：①優(yōu)點：腹膜透析溶質(zhì)和水的去除比較緩慢，血容量控制相對穩(wěn)定，透析過程中較少發(fā)生癥狀性低血壓，因而對心腦血管影響??；可以保護殘腎功能；患者可以居家透析、操作簡單，無需穿刺；飲食限制相對寬松，容易為病人所接受。②缺點：體內(nèi)毒素清除率低；腹透液中會丟失蛋白質(zhì)和維生素等物質(zhì)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、低鉀血癥等；腹透液中葡萄糖濃度高可能導(dǎo)致高血糖；有腹腔感染風(fēng)險等。2020年05月30日1815
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杜麗坤主任醫(yī)師 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 選擇具有腎臟保護作用的降糖藥 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑:SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈）通過增加尿液排泄葡萄糖來降糖，還可降壓、減重、降低尿酸，有腎臟保護作用。 SGLT-2抑制劑能延緩腎衰發(fā)生或慢性腎臟疾病的死亡風(fēng)險，且這種作用與血糖無關(guān)。在使用SGLT-2抑制劑前應(yīng)評估腎功能，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測腎功能。腎小球濾過率低于60ml·min·1.73m2的糖尿病腎臟疾病患者禁止使用。 格列喹酮:格列喹酮為二代磺脲類胰島素促泌劑，僅5%經(jīng)腎排泄，且諸多研究證實有腎臟保護作用，降低尿蛋白，延緩腎病進展，特別適用于糖尿病腎臟疾病患者。有輕度腎功能不全的患者，宜選擇格列喹酮。 慢性腎臟病全程應(yīng)用的降糖藥 利格列汀:利格列汀主要通過膽汁和腸道排泄，腎臟排泄率僅為5%，為目前腎臟排泄率最低的二肽基肽酶-4抑制劑。利格列汀具有良好的腎臟安全性，對于腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，無需進行與藥物有關(guān)的腎功能監(jiān)測。 瑞格列奈:瑞格列奈為非磺脲類胰島素促泌劑，主要由肝臟代謝、膽汁排泄，經(jīng)腎臟排泄比例不足8%，且代謝產(chǎn)物無降糖活性，其血藥濃度基本不受腎功能影響。低血糖發(fā)生率低，且與腎功能損傷程度無關(guān)。瑞格列奈可用于糖尿病腎臟疾病全程且無需調(diào)整劑量。 胰島素:當(dāng)糖尿病腎臟疾病患者由于某些原因（如口服降糖藥失效或不能耐受）而不宜繼續(xù)使用口服降糖藥時，應(yīng)及時啟動胰島素治療。在糖尿病腎臟疾病的早期階段，由于胰島素抵抗增加，胰島素需求可能增加。腎功能受損者胰島素的排泄減少，故慢性腎臟疾病腎小球濾過率2020年05月28日2165
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戴曉霞主任醫(yī)師 齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院 腎內(nèi)科 隨著社會的發(fā)展以及人民生活水平的提高, 糖尿病患病率逐漸升高, 糖尿病患者最重要的合并癥即為糖尿病腎?。―KD）。由于糖尿病的崛起，糖尿病腎病已經(jīng)成為了“第一腎病”。高血糖代謝異常、高血壓、遺傳、腎臟血流異常、血管物質(zhì)代謝異常等都是誘發(fā)糖尿病腎病的重要原因。糖尿病腎病也可稱為一種全身微血管疾病, 因此患者一旦出現(xiàn)糖尿病腎病, 往往伴隨其他較多并發(fā)癥, 比如糖尿病視網(wǎng)膜病變和外周神經(jīng)病變等，因此糖尿病帶來的危害是系統(tǒng)性的。10-20年后，糖尿病腎病將從“第一腎病”發(fā)展成為“第一尿毒癥”，這已成為腎病領(lǐng)域?qū)＜覀兊墓沧R。 1、為何糖尿病腎病將成為尿毒癥的最大主力？ 一方面糖尿病數(shù)量龐大，我國的糖尿病與慢性腎臟病的患者人數(shù)均為1.3億左右。糖尿病患者中，大約有1/3會進展為糖尿病腎病，腎損害多發(fā)生在患糖尿病5-10年后；另一方面是難治性，糖尿病腎病是慢性腎病中最難治、尿毒癥發(fā)生率最高的一種。 2、哪些因素可以導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展？ 糖尿病腎病的風(fēng)險因素包括高齡、性別、種族、長病程、高血糖、高血壓、肥胖(尤其是腹型肥胖)、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝入過多等。與不合并糖尿病腎病的糖尿病患者相比，糖尿病腎病患者的死亡率更高，且大部分死亡由心血管事件導(dǎo)致。因此對于糖尿病腎病患者的多學(xué)科綜合管理，從而早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，對降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質(zhì)量、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。 3、糖尿病腎病的多學(xué)科診治、管理和治療的主要內(nèi)容 近日我國發(fā)布了《糖尿病腎病多學(xué)科診治與管理專家共識》，建議以腎病科為主的多學(xué)科合作是糖尿病腎病防治的理想模式。建立糖尿病腎病聯(lián)合門診及專病診療單元，成立由腎病科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和眼科等學(xué)科專家組成多學(xué)科診療協(xié)作組，患者定期到聯(lián)合門診隨訪，在腎病診療單元進行系統(tǒng)檢查、評估和治療方案制訂調(diào)整。檢查項目有尿常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐比值、24h尿蛋白定量、腎功能（eGFR）、血漿白蛋白、心電圖、超聲心動圖、血管多普勒超聲、外周神經(jīng)病變等。治療的內(nèi)容有：在強化血糖、血壓和血脂管理及治療腎病的基礎(chǔ)上，降低心、腦血管疾病風(fēng)險，防治糖尿病周圍神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變等。 4、規(guī)范治療延緩病情進展 已有研究表明，糖尿病腎病患者具有更高的心腦血管疾病發(fā)生率，而腎功能下降與心血管疾病死亡風(fēng)險呈正相關(guān)，因此降低心血管死亡和延緩慢性腎臟病進展是共同的治療目標(biāo)。強化降糖可減少慢性腎臟病患者尿蛋白及減慢腎功能下降速度。血壓應(yīng)控制在130/80毫米汞柱以下，但舒張壓不宜低于70毫米汞柱，老年患者舒張壓不宜低于60毫米汞柱，降壓藥物首選ACEI/ARB。加強血脂管理。高尿酸血癥可增加慢性腎病的風(fēng)險，降尿酸治療可以對慢性腎病患者腎臟有保護作用。目前在降血糖的同時，能夠降低尿蛋白、保護腎功能的新型降糖藥物開啟了糖尿病腎病新紀(jì)元，不止是“治標(biāo)”，可以顯著降低2型糖尿病患者主要不良心血管事件的發(fā)生率，改善糖尿病和糖腎患者的最終結(jié)局，具有里程碑意義。 近年來，中醫(yī)腎臟病學(xué)界對糖尿病腎病進行了大量的基礎(chǔ)與臨床研究，隨著對糖尿病腎病認(rèn)識的不斷深入，中醫(yī)中藥在糖尿病腎病的治療中發(fā)揮了重要作用，通過辨病與辨證相結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合取得了很好療效。2020年05月18日1347
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 今年3月的世界腎臟病日倡導(dǎo)”人人享有腎臟健康”，強調(diào)從預(yù)防到診斷到治療全程維護！因為中國已經(jīng)成為全球糖尿病第一大國，而糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥。無論是1型還是2型糖尿病都可出現(xiàn)腎臟損害，在我國，34.7%患者出現(xiàn)糖尿病腎病，也就是“1/3的糖尿病人腎壞了”！，而5%的2型糖尿病患者在診斷糖尿病的同時就已存在糖尿病腎臟損害。糖尿病腎病導(dǎo)致尿毒癥以及致死率都在逐年上升。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，全程維護、規(guī)范化慢病管理十分重要。 為方便糖尿病腎病患者就診，我院腎病科將于2020年4月起于周四上午開設(shè)糖尿病腎病專病門診，開展中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)內(nèi)服外治糖尿病腎病。并在4月份的每周四上午開展針對糖尿病發(fā)病5年以上的患者進行免費的微量白蛋白尿檢測。 Part.1 糖尿病腎病有哪些癥狀？ 早期糖尿病腎病臨床表現(xiàn)不明顯，檢查出微量白蛋白尿是糖尿病腎病最典型的癥狀，也是疾病早期唯一的表現(xiàn)。隨著腎臟受損的加重，就會出現(xiàn)相應(yīng)的腎病癥狀，最先出現(xiàn)的往往就是泡沫尿，還可以伴有水腫、血壓升高、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；當(dāng)24小時尿蛋白超過3.5g時，水腫明顯，表現(xiàn)為腎病綜合征大量蛋白尿，低蛋白血癥，高度水腫，甚則胸水，腹水；到了腎功能不全，可出現(xiàn)貧血、納差甚至惡心嘔吐，手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶憋氣，甚則喘憋不能平臥。另外糖尿病腎病患者可伴有糖尿病足病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等臨床表現(xiàn)。 Part.2 如何診斷和篩查糖尿病腎病？ 《2019中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》指出，DKD通常是根據(jù)尿UACR（隨機尿微量白蛋白/尿肌酐）升高和(或)腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他慢性腎臟病而作出的臨床診斷。 診斷依據(jù)： ?微量白蛋白尿：隨機UACR≥30m/g為尿白蛋白增加；且在3-6個月內(nèi)重復(fù)檢查UACR，3次中有2次增加；排除感染等其他干擾因素； ?預(yù)估腎小球濾過率(eGFR)下降：eGFR2020年04月02日1576
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥，是主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一。無論是1型還是2型糖尿病，30%~40%患者可出現(xiàn)腎臟損害，而2型糖尿病中約5%患者在被診斷為糖尿病的同時就已存在糖尿病腎臟損害。目前，在歐美等國家糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的首要原因。我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，規(guī)范化慢病管理十分重要。 一、糖尿病腎病的癥狀有哪些？ 糖尿病腎病的常見癥狀有蛋白尿、高血壓、水腫、腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、高度浮腫），常合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。嚴(yán)重者可發(fā)展至終末期腎?。蚨景Y）。后期伴有貧血、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥。 ①微量白蛋白尿：糖尿病腎病早期，腎小球濾過率增高，濾過分?jǐn)?shù)也增加，往往伴腎臟肥大?；颊叱o明顯臨床癥狀，或在運動和應(yīng)激后出現(xiàn)一過性蛋白尿。但通過早期篩查可以發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿。 ②蛋白尿：開始為間斷性蛋白尿，以后轉(zhuǎn)為持續(xù)性。早期為選擇性蛋白尿，以后轉(zhuǎn)為非選擇蛋白尿?？砂楣苄汀㈢R下血尿、白細(xì)胞尿，但肉眼血尿少見。 ③水腫：當(dāng)?shù)鞍啄虼笥?.5克/天，血漿白蛋白小于30g/L時，就可出現(xiàn)明顯水腫。約5%～10%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥。其預(yù)后較差，容易合并感染、血栓等并發(fā)癥。 ④高血壓：Ⅰ型糖尿病多于晚期才出現(xiàn)高血壓，Ⅱ型糖尿病任何時期均可出現(xiàn)高血壓。高血壓能加速糖尿病腎病的發(fā)展。 ⑤視網(wǎng)膜病變：由于都屬于微血管病變，糖尿病視網(wǎng)膜病變常常與糖尿病腎病同時存在。 ⑥腎功能衰竭：當(dāng)病變逐漸加重，腎小球的濾過率下降，內(nèi)生肌酐清除率下降，血肌酐逐漸升高，部分病人腎功能呈進行性惡化而進入終末期腎衰竭。 二、糖尿病患者如何篩查？需要做哪些檢查項目？ ①對于1型糖尿病病程≥5年者及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率,即任意時間點尿白蛋白肌酐比（ACR）； ②對于所有成年糖尿病患者，無論其尿白蛋白排泄多少，至少每年應(yīng)檢測血清肌酐1次。應(yīng)使用血清肌酐值估算腎小球濾過率(eGFR)和對慢性腎臟病(CKD)進行分期。 ③具體項目：24小時尿蛋白定量、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐（ACR）、腎功能（計算e-GFR）等，眼底檢查，必要時腎活檢檢查。 三、糖尿病腎病的防治分為哪幾個階段？ 糖尿病腎病的防治分為三個階段： ①第一階段：糖尿病腎病的預(yù)防，對重點人群進行糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)糖耐量異常或空腹血糖受損者，應(yīng)積極飲食控制，調(diào)整生活方式，加強運動鍛煉，必要時藥物干預(yù)。 ②第二階段：糖尿病腎病早期的治療，糖尿病患者定期檢查，一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，予糖尿病腎病治療，減少微量蛋白尿，保護腎功能，防止或延緩進入臨床大量蛋白尿期。 ③第三階段：糖尿病腎病中晚期的治療，控制蛋白尿，預(yù)防和延緩腎功能不全的發(fā)生和發(fā)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。 四、糖尿病腎病如何治療？ 治療主要強調(diào)早期干預(yù)各種危險因素，包括積極控制高血糖，嚴(yán)格控制血壓，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，控制體重，戒煙等措施。而且不同病期、不同患者治療的側(cè)重點有所不同。 ①控制血糖：糖尿病治療的靶目標(biāo)值為空腹血糖3.9－7.2mmol/L，隨機血糖≤10.0mmol/L,糖化血紅蛋白（HbA1C）2020年03月27日1232
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李明霞副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高血壓是糖尿病腎病的常見表現(xiàn)，與普通人群相比，糖尿病患者的高血壓患病率大約是普通人群的兩倍。 高血壓可致腎小球硬化，在糖尿病腎?。―N）中加速腎功能不全的進展，腎功能惡化進一步導(dǎo)致血壓升高。而糾正高血壓可延緩或阻止糖尿病腎病的進展。 1型糖尿病伴尿蛋白的患者，若不采取治療，約 80% 患者進展為伴有大蛋白尿的嚴(yán)重腎病。50%-75% 患者在 10-20 年內(nèi)進展為終末期腎臟病，而 2型糖尿病伴微量白蛋白尿，約 40% 的患者最終會進展為嚴(yán)重腎病，另有 20% 在 20 年內(nèi)發(fā)展為終末期腎臟病。 選擇 對于糖尿病腎病合并高血壓，需優(yōu)先考慮高血壓的對癥治療。糖尿病患者的降壓目標(biāo)為收縮壓（SBP）為 130 mm Hg，舒張壓（DBP）為 80 mmHg。但舒張壓不宜低于 70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于 60 mmHg。 藥物選擇 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/ 血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） 腎素-血管緊張素-系統(tǒng)（RAS）的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類和血管緊張素 II 受體阻滯劑類，因能降低蛋白尿，減慢糖尿病腎病的進展。一般作為首選。 在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物時注意患者出現(xiàn)干咳、血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng)。 常用藥物及劑量如表所示： 使用時可根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量，從小劑量開始，逐漸增加劑量 其他種類降壓藥物 若ACEI/ARB 類降壓藥物無法達(dá)到治療目標(biāo)，可使用鈣離子通道阻滯劑，或者 ACEI/ARB 聯(lián)合鈣離子阻滯劑、利尿劑 α 受體阻滯劑，β 受體阻滯劑等其他類降壓藥物治療。其中要注意 β 受體阻滯劑會掩蓋低血糖癥狀，而且影響糖脂代謝。 常用藥物及劑量表: 糖尿病腎病合并高血壓降壓效果對比 對國內(nèi)國外糖尿病腎病合并高血壓降壓方案的降壓效果匯總?cè)缦卤恚?ACEI（普利類）和 ARB（沙坦類）對于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病腎病合并高血壓均有降壓效果，且大多數(shù)研究顯示，多種藥物聯(lián)合使用，效果好于單一藥物治療。且采用多種降壓藥物聯(lián)合治療，不僅增加了治療作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或者至少不增加不良反應(yīng)。 在臨床工作中，需根據(jù)患者自身身體狀況，合理選用藥物單藥治療或聯(lián)合治療，優(yōu)化降壓治療，以達(dá)到最大療效。2020年03月05日3103
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糖尿病腎病相關(guān)科普號
張敏醫(yī)生的科普號
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