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吳蔚樺副主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 腎病內(nèi)科 沉默殺手中的特種部隊有人把腎臟病比喻成沉默的殺手，用以形容在很長的一段時間內(nèi)，腎臟病可能沒有患者主觀可感的癥狀。那么糖尿病腎病可以算是殺手中的特種部隊。糖尿病是由于長期高血糖帶來的血流動力學變化，終末糖基化產(chǎn)物影響，炎癥通路活躍等多因素起作用，造成腎小球硬化腎功能丟失的一類疾病。在顯微結(jié)構(gòu)上，我們可以看到腎小球發(fā)生硬化，組織變性等改變。 糖尿病腎病所以稱為特種部隊，是由于其在具備慢性腎臟病的一般特征外，還具有糖尿病所導致的一系列危險事件，其損害是全身性的，心，肝，脾，肺無一不受影響。就像小時候吃的那種糖水釀制的冬瓜糖，把新鮮的冬瓜釀到糖水里，我們可以吃到甜甜的冬瓜糖。這就是高糖環(huán)境對蛋白改變的作用。對于具有長糖尿病病史的患者，身體的組織就像那新鮮的冬瓜，細胞微環(huán)境已嚴重改變。所以臨床經(jīng)驗可以告訴我們，糖尿病腎病往往具有更高的心血管事件發(fā)生率，糖尿病透析患者，其血管鈣化風險也更加嚴重。 糖尿病腎病早期診斷曾遇到過一對感情很好的夫妻，老婆是病人，銀行高管。最初是因為肺部感染胸腔積液入呼吸科。住院后發(fā)現(xiàn)肌酐，血糖都很高。追述病史患者很早之前就有多飲，消瘦的歷史，有糖尿病家族史。但即使是在這種情況下，患者也沒有重視她的情況。入院后病情很重，經(jīng)過透析，反復出現(xiàn)感染，呼吸衰竭，心衰等嚴重情況，最后在和病魔辛苦搏斗兩個月后，還是去世了。 這反應了中國目前很實際的一個情況，糖尿病知曉率低，達標率很差，很多患者不知道糖尿病腎病的危害。一般來講，2 型糖尿病確診后，1型糖尿病確診后5年，患者應該開始進入糖尿病腎病的篩查。那么為什么不同的糖尿病類型之間開始篩查時間存在差異呢，這是由于2型糖尿病往往起病隱匿，在患者發(fā)現(xiàn)糖尿病時可能病史已經(jīng)很長，所以需要即刻開始檢查。 以往認為微量白蛋白尿是早期糖尿病腎病篩查的主要指標，半年因查微量白蛋白與尿肌酐比值三次，若兩次以上大于正常需要考慮糖尿病腎病。但是現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其影響因素較多：感染，高血壓，運動等都可能影響其檢測，所以其結(jié)果需要結(jié)合病情進行分析。也有學者認為腎小球濾過率下降的速度，也是糖尿病腎病發(fā)展很重要的一個依據(jù)。 當然，患者也需要根據(jù)各自病情不同，進行定期眼底檢查，心臟超聲等相關(guān)檢查。這是由于糖尿病腎病的特點決定的，釀在糖水里面的，不只是您的腎臟，還包括您的全身。 糖尿病腎病治療首先，糖尿病腎病治療首先是控制血糖，尤其對于年青的，腎功能正常的患者應該積極的控制血糖。近幾年很多人提出“代謝記憶”的概念，如果不能在早期平穩(wěn)控制血糖，即使后期血糖下降，仍然不能改變高糖帶來的血管損傷。早期的血糖控制非常重要。 其次，對于有血脂異常及高血壓的患者，需要積極控制血壓及血脂。糖尿病腎病患者血壓控制不僅僅是把血壓降下來，還需要考慮腎臟保護作用，ARB/ACEI是一類值得推薦的藥物。 我腫么了很多中晚期的糖尿病腎病患者可能出現(xiàn)嚴重水腫，有些甚至出現(xiàn)嚴重的高血壓，感染。在實驗室檢查上可以看到大量蛋白尿，嚴重的低蛋白血癥。實質(zhì)上這個狀態(tài)處理方法是很有限的，給您一些建議，希望有幫助： 1.絕望之前先看看有無腎穿可能，腎穿的意義詳見我的前一篇腎病綜合征的科普。這里想強調(diào)的是不一定糖尿病合并大量蛋白尿就一定是糖尿病腎病。一些學者發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并蛋白尿，經(jīng)過腎穿的患者，糖尿病腎病只占到50～60%。一些糖尿病合并原發(fā)性的腎小球疾病的患者是可以通過激素及免疫抑制劑使用獲得緩解。當然，在實際的工作中是否最終做腎穿，還需要腎內(nèi)專業(yè)醫(yī)生詳細評估。 2.看看是否需要進入透析：由于疾病的特性，糖尿病腎病一旦進入大量蛋白尿并腎功不全階段，處理方法非常有限。在肌酐到一定程度，心血管損傷重等情況下，早期的透析治療可能有幫助。有助于維持內(nèi)環(huán)境，減輕身體內(nèi)的水負荷，便于血壓控制及感染等的治療。 總之，糖尿病腎病治療周期長，所面臨的特殊情況多，早期診斷及治療是重點。希望大家從現(xiàn)在就管住嘴，邁開腿，遠離疾病。！ 吳蔚樺醫(yī)生咨詢辦法： 好大夫平臺搜索西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 吳蔚樺主治醫(yī)師 本文系吳蔚樺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月18日
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劉春華主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 心血管病科 糖尿病腎病是糖尿病常見的并發(fā)癥，也是導致患者生活質(zhì)量下降和致死、致殘的主要原因之一。尿中白蛋白增多是其早期表現(xiàn)。由于糖尿病導致的腎臟損害幾乎累及從腎小球、腎小管到腎臟間質(zhì)和血管的腎臟所有結(jié)構(gòu)，所以不僅在臨床表現(xiàn)和疾病進程方面有別于其他免疫介導的腎臟疾病，而且一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進展速度也遠快于非糖尿病腎病（大約14倍）；終末期治療，無論是透析還是腎移植，遠期預后均比其他腎臟疾病差。正因為以上原因，讓糖尿病患者一聽說自己患了糖尿病腎病就緊張、焦慮不已，為應該怎么辦、到底是去內(nèi)分泌或糖尿病科就診，還是去腎病科就診而猶豫不決?！咎悄虿∧I病的防治可分為三個階段】第一階段 未病先防一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損或空腹血糖受損（也就是常言糖尿病前期改變）者應積極防治，預防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。第二階段 早期治療當早期出現(xiàn)微量蛋白尿（＞30mg/24h或＞20ug/min，≤300mg/24h或≤200ug/min），經(jīng)積極治療后部分可以逆轉(zhuǎn)。因此，這個階段的治療尤其重要，中西結(jié)合療法具有優(yōu)勢互補的特點。第三階段 已病則預防腎功能不全的發(fā)生和延緩其進展【具體防治措施】1.控制高血糖：控制飲食、增加運動無疑是最基本的措施，必要時口服降糖藥和或胰島素治療。對新診斷的糖尿病患者早期用胰島素控制血糖，可明顯減輕高糖毒性，抑制炎癥反應，保護胰島B細胞功能，進而緩解病情，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險。甚至有少部分新發(fā)患者可以臨床痊愈。但我國很多糖尿病患者把對“胰島素需要”誤解成“胰島素依賴”而拒絕早期使用胰島素，直至自己的胰島功能已耗竭殆盡，萬不得已才開始使用，此時不終身使用再無良法。2.控制高血壓：糖尿病腎病患者的理想血壓應控制在125/75～130/80mmHg之間。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和鈣通道阻滯劑（CCB）是糖尿病腎病的一線降壓藥。ACEI和ARB已經(jīng)偱證醫(yī)學證實，具有控制高血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的多重作用，但兩類藥物不同時連用，分別與CCB聯(lián)用時有較肯定的降壓效果。利尿劑因有升高血糖、血脂和血尿酸的副作用，不應作為首選降壓藥。3.糾正脂質(zhì)代謝紊亂：糖尿病腎病患者血LDL＞3.38mmol/L (130mg/dl),甘油三酯（TG）≥2.26 mmol/L(200mg/dl)，應降脂治療。降脂目標為LDL＜2.6mmol/L、TG＜1.7mmol/L以下。4.腎臟替代治療：血液透析或腹膜透析，這是最終不得已的辦法。5.中醫(yī)治療：糖尿病腎病相當于祖國醫(yī)學的“腎消病”、“消渴腎病”。 歷代醫(yī)家多認為是由消渴病日久，腎元虧虛而成。氣陰兩虛是該病基本病機，瘀（痰）血阻絡(luò)則貫穿其始終，脾腎虧虛為其病理基礎(chǔ)。病變的部位與五臟有關(guān)，但主要在脾、腎二臟，尤以腎為主。治療用藥當病證結(jié)合，主要使用益氣滋陰、活血化瘀類藥物，黃芪、生地、丹參、黨參、紅花等皆為常用之品。對單味藥黃芪、紅花、雷公藤、蟲草、葛根、黃芩、黃連、丹參、苦參、大黃等的藥理研究，證實可以緩解腎臟損害。臨床可以依據(jù)辯證相宜使用?！救绾芜x擇就診科室】從以上的階段性防治可以看出，在沒有出現(xiàn)腎功能不全前就診于內(nèi)分泌（糖尿?。?、高血壓?？疲傻玫疥P(guān)于血糖、血壓、血脂控制的有效建議；當出現(xiàn)腎功能不全以后，繼續(xù)有效控制血糖、血壓、血脂的同時，聽取腎病專科醫(yī)師的治療建議是非常有必要的。2014年05月27日9419
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陳海冰主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 近年來隨著生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病呈流行趨勢，目前全球糖尿病發(fā)病人數(shù)已達1.94億，預計到2025年可達3.3億。中國糖尿病的發(fā)病率也逐年上升，2010年由中華醫(yī)學會組織的全國性流行病學調(diào)查資料顯示糖尿病人群已達9400萬。由于2型糖尿病起病隱襲，常常部分患者以腎病或眼病為首發(fā)癥狀，到醫(yī)院檢查后才發(fā)現(xiàn)存在糖尿病。隨著糖尿病患病人口基數(shù)的增加，由糖尿病所引發(fā)的并發(fā)癥患病人數(shù)也逐年增加。糖尿病慢性并發(fā)癥已成為威脅人類健康的殺手。其中，糖尿病腎病是重要的微血管并發(fā)癥。國內(nèi)外的流行病學研究資料表明，糖尿病患者中有30%并發(fā)糖尿病腎病。2005年公布的亞洲地區(qū)2型糖尿病合并高血壓患者蛋白尿的發(fā)生率更是高達58.6%。 糖尿病腎病是一個具有多種表現(xiàn)的臨床綜合征，首要的臨床特征就是持續(xù)存在的白蛋白尿，和隨著病情的進展而出現(xiàn)的進行性腎功能減退。糖尿病腎病是一個逐漸發(fā)展的過程，不同的階段其表現(xiàn)形式有所不同。通?？煞譃?期：1期表現(xiàn)為腎小球高濾過，部分患者可有腰部酸脹感，常為1型糖尿病確診時表現(xiàn)；2期尿微量白蛋白間斷出現(xiàn)，腎小球濾過功能恢復至正常范圍；3期又稱為早期糖尿病腎病，表現(xiàn)為尿微量白蛋白持續(xù)出現(xiàn)，并不斷增加，而普通尿常規(guī)檢測不到，必須通過特殊的方法才能檢測到，常為糖尿病患病后7年左右發(fā)現(xiàn)；4期可在糖尿病患病后15-18 年左右出現(xiàn)，即普通尿常規(guī)中可檢測到蛋白陽性；一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，絕大多數(shù)患者的腎功能逐漸減退，會在未來5年內(nèi)進展為終末期腎病、腎功能不全—糖尿病腎病5期。在腎衰進展過程中，尿蛋白排泄量并不減少，與腎病綜合征同時存在，患者常合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難，往往需要腎移植或透析治療才能維持生命。然而早期發(fā)現(xiàn)可逆轉(zhuǎn)或延緩糖尿病腎病的進展。因此發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病患者是糖尿病腎病防治的關(guān)鍵。糖尿病腎病的篩查指標包括微量白蛋白尿、腎功能和眼底檢查。糖尿病腎病的早期診斷主要依據(jù)是微量白蛋白尿，半年內(nèi)3次24小時尿微量白蛋白檢測結(jié)果≥ 30mg/24h則認為存在糖尿病合并腎臟損害，如果同時存在眼底病變則認為糖尿病腎病的可能性大。其次是腎功能中的血肌酐水平，根據(jù)血肌酐水平可計算出腎小球濾過率的值。腎小球濾過率是判斷腎功能狀況的主要指標。對于糖尿病腎病診斷存在疑問的患者，必要時可進行腎穿刺活檢，以明確診斷。糖尿病腎病的治療防病重于治病。血糖、血壓、血脂、病程是其主要影響因素。因此首先，要強化控制血糖，要求糖化血蛋白控制在6.5%以下；血壓控制在130/80mmHg以下；血脂控制在正常范圍；只有這樣才能將糖尿病腎病發(fā)生的可能降至最低。其次要嚴密監(jiān)控，一般1型糖尿病患者在病程大于5年的患者要每年至少進行一次尿微量白蛋白檢測；對于2型糖尿病患者，由于其起病隱襲，在發(fā)現(xiàn)糖尿病的伊始就應常規(guī)進行每年一次尿微量白蛋白檢測。糖尿病腎病的治療是集控制血糖、血壓、調(diào)脂、飲食、戒煙減重等的綜合治療。其中持續(xù)微量白蛋白尿的治療可選用降壓藥中的ACEI或ARB類藥物。ACEI類藥物常用的有：卡托普利（開搏通）、伊那普利（依蘇）、福辛普利（蒙諾）、培哚普利（雅士達）、瑞泰（雷米普利）等等。ARB類藥物常用的有：氯沙坦(科素亞)、纈沙坦(代文)、坎地沙坦(維爾亞)、厄貝沙坦(安搏維)、替米沙坦(美卡素)等等。這兩類藥物均有確切的降壓和減少蛋白尿的作用，不同之處是ACEI類藥物部分患者可能有咳嗽的副作用。由于部分患者對不同藥物的敏感性不一，所以治療后還應繼續(xù)監(jiān)測尿蛋白和腎功能的變化，根據(jù)治療效果進行藥物劑量和種類的調(diào)整。此外，飲食治療在糖尿病腎病中治療中的同樣也處于重要地位?？傊?，糖尿病腎病是一可防可治的疾病，早期的篩查是糖尿病腎病防治的關(guān)鍵；全面控制血糖、血壓、血脂、體重、飲食等是糖尿病腎病治療的基本原則。2013年11月13日3187
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陳海冰主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 糖尿病的發(fā)病呈逐年升高的趨勢，國際糖尿病聯(lián)盟( IDF)于2006年6月10日發(fā)表的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在過去20年,全球糖尿病患者人數(shù)從3000萬人劇增到2.3 億人。最新的一項流行病學的調(diào)查結(jié)果顯示：中國成人糖尿病患病率已達9.7%，約為9千萬人，糖尿病前期人群高達15.5%，約為14千萬【1】。2002年中華糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組的結(jié)果顯示糖尿病腎臟疾病(DKD)的患病率可達33.6% 【2】。在美國，糖尿病是引起腎衰的最主要原因【3】。由于糖尿病為終生性疾病，降糖藥物需使用終生，藥物使用的安全性顯得尤為重要。糖尿病合并腎臟損害的患者該如何合理使用降糖藥物，在合理降糖的同時又不加重腎臟負擔？多項臨床研究結(jié)果表明，強化降糖可有效的延緩腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展。HbA1c降至7%可有效降低微量白蛋白尿的發(fā)生、降低大量蛋白尿的發(fā)展以及延緩腎小球濾過率（GFR）下降的速率。ADA指南推薦成人糖尿病患者應將HbAlc控制在<7%，在沒有嚴重低血糖發(fā)生的情況下，盡可能的將HbA1c控制的接近正常值。糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)GFR的下降，達慢性腎臟疾?。–KD）3～5期（GFR< 60ml/min）時，降糖藥物使用需謹慎。CKD3～5期時由于(1)胰島素和有些口服降糖藥清除率的降低；(2)腎糖異生功能受損等原因患者低血糖的發(fā)生率增加。1型糖尿病患者如果平均血肌酐在2.2mg/dL時，患者發(fā)生嚴重低血糖的頻率就會增加5倍。2型糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險性相對1型糖尿病患者較低。因此我們必須嚴密監(jiān)測患者血糖水平，必要時減少胰島素和口服藥物的劑量以避免低血糖的發(fā)生。不同的抗糖尿病藥物由于其代謝通路和排泄途徑各不相同，其在CKD3～5期患者中使用時也有不同的要求。(1)磺脲類藥物?；请孱愃幬镏饕诟闻K代謝，藥物以原型或活性的代謝產(chǎn)物自腎臟排泄。隨著腎臟功能的逐漸下降，磺脲類藥物的清除率也逐漸下降，因此要減少藥物劑量以避免低血糖的發(fā)生。第一代磺脲類藥物如：氯磺丙脲和妥拉磺脲已經(jīng)退出歷史舞臺，CKD3～5期患者應當避免使用這類藥物。第二代磺脲類藥物(例如：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列美脲及格列喹酮)。格列本脲主要經(jīng)肝臟代謝為兩種活性較弱的物質(zhì)，其中一種為4一羥基格列本脲，活性為格列本脲的15％，通過腎臟排泄，增加了腎功能不全患者低血糖發(fā)生的危險性，因而腎功能不全患者應避免使用。格列吡嗪主要通過肝臟生物轉(zhuǎn)化而清除，少于10%劑量的格列吡嗪以原形從尿和糞便中排出，約90%的劑量經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化后從尿(80%)和糞便(10%)排出。格列吡嗪的主要代謝產(chǎn)物是芳香羥基化反應產(chǎn)物，無降糖活性，在慢性腎功能不全患者中低血糖的發(fā)生率較低，CKD3～4期及透析患者使用時無需劑量的調(diào)整。格列齊特在胃腸道快速吸收，經(jīng)肝臟代謝為無活性的物質(zhì)，一般認為慢性腎功能不全中可以使用。格列美脲經(jīng)肝臟生成兩種代謝產(chǎn)物，其中一種具有較弱活性且經(jīng)尿液排除，增加了腎功能不全患者發(fā)生低血糖的危險性，07年美國糖尿病及慢性腎病臨床實踐指南推薦：CKD3-4期及腎移植的患者格列美脲開始使用的最低劑量為1mg/天，透析患者禁止使用。格列喹酮的所有代謝產(chǎn)物幾乎無降血糖活性，95%以上由膽汁入腸道排出。腎功能不全時格列喹酮的代謝無改變，因此GFR< 60ml/min時仍可服用。(2)α糖苷酶抑制劑：這類藥物的作用機制通過在小腸粘膜刷狀緣競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和異生麥芽糖酶，從而延緩葡萄糖和果糖等的吸收以降低餐后血糖。該類藥物發(fā)生低血糖的風險性比較小。阿卡波糖約有<2%的原形或活性代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排除。目前還沒有關(guān)于血肌酐>2 mg/dL(>177umol/L)的應用α糖苷酶抑制劑相關(guān)臨床研究。腎功能不全者注意調(diào)整劑量并監(jiān)測肝功能，嚴重腎功能損害（肌酐清除率≤ (GFR≤25mL/Min)的患者禁用。(3)雙胍類藥物：雙胍類藥物主要通過肝細胞膜G蛋白恢復胰島素對腺苷酸環(huán)化酶的抑制，減少肝糖異生和肝糖輸出，促進無氧糖酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收等來改善糖代謝。服用二甲雙胍的患者很少發(fā)生低血糖，其主要的不良反應是乳酸酸中毒。二甲雙胍是以原形在腎臟清除而且有可能加重腎臟的損害從而增加乳酸酸中毒的危險性。因此，在GFR≤60mL/Min時，二甲雙胍禁止使用。(4)格列奈類藥物：在格列奈類藥物中，那格列奈主要經(jīng)肝臟代謝，83%自腎臟排出(其中有12%～14%為藥物原形)，<10%自糞便排出，當腎功能降低時，那格列奈的活性代謝產(chǎn)物增加，故CKD3～4期以及腎移植的患者使用該藥時應減少劑量，，透析患者避免使用該藥。而瑞格列奈其92%的代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁排泄進入糞便,8%的代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄進入尿液，該藥快速起效、作用時間短，低血糖發(fā)生相對少。藥代學的研究中表明，各期腎功能不全的病人對瑞格列奈都有很好的耐受性，腎功能不全和腎衰無需調(diào)整劑量，但對重度腎功能不全的患者向上調(diào)整劑量時應特別小心。(5)噻唑烷二酮類(TZDs)：該類藥物具有降低蛋白尿的作用，可能是與TZDs的強效降糖作用有關(guān)或者和血壓的下降有關(guān)。該類藥經(jīng)肝臟清除的，在腎損害的患者中其清除率不會降低，不增加腎功能不全的患者發(fā)生低血糖的危險性，在慢性腎功能不全時無需調(diào)整劑量，但存在潛在的導致液體潴留的副作用，因此在腎功能不全患者中要慎用。(6)腸源性促胰島素分泌劑：該類藥物包括：依澤那肽(GLP-l激動劑)和西列他汀(DPP-4抑制劑)。依澤那肽的代謝產(chǎn)物幾乎完全經(jīng)腎臟排泄，但肌酐清除率> 30m L/min時劑量無需調(diào)整。CKD4～5期的患者，依澤那肽的清除率有大幅度的降低，因此在該類患者禁止使用。西列他汀有很好的耐受性，低血糖發(fā)生率低，主要以原形經(jīng)尿液排泄，ADA推薦當30≤GFR<50mL·min-1· （1.73 m2)-1時，劑量減少50%(50mg/天)；當GFR<30 mL·min-1·（1.73 m2 )-1時，劑量減少75%(25mg/天)。目前有研究報道GLP-1可增加急性腎小管損傷的發(fā)生率。(7)胰島素:糖尿病伴有CKD3～5期患者推薦使用胰島素。但是，晚期腎病患者應當減少胰島素用量。美國醫(yī)師協(xié)會推薦，GFR下降到10～50ml/min時，胰島素用量減少25%，下降到<10 ml/min時，減少50%。對于血液透析的患者在透析過程中，容易發(fā)生低血糖癥而透析結(jié)束后易發(fā)生高血糖的情況，推薦在進行血透時使用含糖透析液，常規(guī)透析治療應用含1g/L葡萄糖的透析液，同時放寬血糖控制標準，血液透析階段空腹血糖水平控制在8.25～11.1mmol/L, 餐后2h控制在11.1～16.5mmol/L較為安全。透析當日胰島素應減量或上機后進食少量的食物，可避免胰島素相對過量而發(fā)生的低血糖。透析后胰島素劑量增加以防止高血糖的發(fā)生。對于腹膜透析后胰島素的使用劑量，在國外透析后使用劑量為透析前皮下應用劑量的2～3 倍。 總之，糖尿病腎臟疾病患者的降糖治療，要兼顧降糖治療的有效性和安全性，在整個治療過程中重視自我血糖監(jiān)測。對于CKD1～2期的糖尿病患者強化血糖治療，有效延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。對于CKD3～5期的糖尿病患者，應正確評估糖尿病腎臟疾病患者的腎臟損害程度，合理選用藥物。對于透析患者的降糖治療首選胰島素，透析中及透析后需密切關(guān)注血糖的變化，及時調(diào)整胰島素劑量，防止低血糖或高血糖對發(fā)生。2013年11月13日5106
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桂定坤主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 糖尿病患者中約有20%-40%可發(fā)生糖尿病腎病，糖尿病腎病是導致終末期腎功能衰竭的重要病因之一，在歐美發(fā)達國家，糖尿病腎病患者在透析病人中所占比例超過40%，中國的情況也不容樂觀，隨著我國糖尿病腎病發(fā)病率的逐年升高，進入終末期腎功能衰竭需長期接受血液透析或腎移植的患者日益增多，從而帶來沉重的社會和經(jīng)濟負擔。因此，早期防治糖尿病腎病具有重要意義。早期糖尿病腎病最重要的現(xiàn)象是尿白蛋白排出量稍高于正常人，稱微量白蛋白尿，尿白蛋白排出量為20-200μg/分鐘或30-300mg/24h或尿白蛋白/肌酐(ACR)30-300mg/g。一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿(尿蛋白>0.5g/24h)，腎小球功能呈進行性不可逆轉(zhuǎn)地下降。糖尿病腎臟病早期時候沒有任何表現(xiàn)?？赡芡ㄟ^三種途徑得到確診。一種途徑是通過查體，或者自己商業(yè)保險自己查體，到相關(guān)查體機構(gòu)。可以查尿，發(fā)現(xiàn)有蛋白尿。第二途徑，內(nèi)分泌大夫常規(guī)查尿發(fā)現(xiàn)。第三個途徑就是病人出現(xiàn)癥狀后來就診，這往往就已經(jīng)很晚了，到糖尿病腎病的四期或以后了。提倡糖尿病患者預防為主，定期查尿，早期發(fā)現(xiàn)。怎么診斷糖尿病腎??？怎么判斷蛋白尿是由腎病引起來的，還是由其他病引起來的，有時候挺困難的?，F(xiàn)在有一些給大夫用的臨床實踐指南，大夫一般按照這個指南來判斷這個病人。有兩條可以確診糖尿病腎病，第一條就是微量蛋白尿加眼底病變。微量蛋白是說尿蛋白比較少，每天總量不超過0.3克，或者是要按每分鐘算，每分鐘不超過200微克蛋白，叫微量蛋白。如果微量蛋白同時有眼底病變，就可臨床診斷糖尿病腎病，這是一條。第二條，臨床上每天尿蛋白已經(jīng)超過0.3克的糖尿病患者，基本可以確定糖尿病腎病。有時候我們看尿常規(guī)檢查里面說尿蛋白一個加號或兩個加號，這只是定性，并不十分可靠，必須做24小時尿蛋白定量。每天尿蛋白超過0.3克，叫做臨床顯性蛋白尿，糖尿病患者出現(xiàn)顯性蛋白尿，一般可確定為糖尿病腎病。下面兩種情況不是糖尿病腎病。第一，如果是有蛋白尿，不管是微量的，還是大量的，或者叫臨床顯性的，同時又有血尿，一般不是糖尿病腎病。這個血尿有加號，它也不準確。如果第一次尿試紙條有一個加號，第二天再查可能就沒有加號了。要對血尿有加號的患者做尿沉渣顯微鏡檢查才能確定到底有沒有血尿。此外，如果患者腎功能都不好了，都沒有出現(xiàn)蛋白尿，這樣的患者雖然有糖尿病，這個腎病也不是糖尿病腎病。但是醫(yī)生面對患者的時候，患者的病情不可能落在這一條，或者落在那一條，臨床情況很復雜，需要結(jié)合多方面信息綜合判斷。糖尿病腎病可分成五期。第一期為腎小球高濾過期，高濾過看起來是腎功能很好的表現(xiàn)，但實際上高濾過是腎臟超負荷工作的表現(xiàn)，會加快進入第二期的速度，并不是什么好事情。良好的血糖控制和體重控制科緩解高濾過。第二期仍然可以有高濾過表現(xiàn)，部分患者高濾過狀態(tài)消失，運動時可出現(xiàn)微量白蛋白尿，系可逆性。從第三期開始出現(xiàn)白蛋白尿，剛開始是微量白蛋白尿，這一期如果好好控制血糖、血壓、血脂、飲食、體重，微量白蛋白尿在部分患者是可以消失的。隨著糖尿病腎病的發(fā)展，腎臟病變的越來越嚴重，白蛋白尿逐漸增多，進入糖尿病腎病第四期，表現(xiàn)為臨床白蛋白尿，即常規(guī)方法即可以檢測到的白蛋白尿。一旦進入第四期，糖尿病腎病即不可逆，可以通過各種手段減少白蛋白尿，但是白蛋白尿不可能消失。大多數(shù)患者出現(xiàn)高血壓，腎小球濾過率開始下降。糖尿病腎病繼續(xù)進展，出現(xiàn)腎功能下降，最后會導致腎衰竭。糖尿病病變是在不斷進展過程中的，通過適當?shù)母深A，可延緩這一過程。到了第五期為終末期腎衰，特點是普遍的腎小球毛細血管閉塞，伴有腎小球玻璃樣變，腎小球濾過率已很低，氮質(zhì)潴留，高血壓明顯，需要腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析或腎移植)。并不是每個糖尿病患者均會經(jīng)過上述5個階段，相反有大多數(shù)患者只停留在開始二個階段，病程20-30年后仍無明顯腎臟損害。但是一旦發(fā)展到第三期即微量白蛋白尿階段，則很有可能繼續(xù)向四期發(fā)展，出現(xiàn)典型的糖尿病腎病表現(xiàn)。治療上應力圖使病情停留第三期，一旦到第四期，病程呈不可逆，絕大多數(shù)患者會進入終末期腎衰。所以，糖尿病腎病，貴在盡量的早發(fā)現(xiàn)，早預防，早治療，不要等到很嚴重的時候才重視。糖尿病腎病尚無特效療法。處理原則為：①嚴格控制血糖，盡可能使血糖接近正常水平，防止和延緩發(fā)生糖尿病腎??；②延緩腎功能減退的速度；③透析治療和腎移植。1. 嚴格控制血糖，在出現(xiàn)臨床糖尿病腎病之前，也就是在糖尿病早期，用胰島素泵或多次皮下注射胰島素嚴格控制糖尿病，使血糖保持基本正常，可以延緩甚至防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，降低增高的腎小球濾過率和改善微量白蛋白尿，對其他并發(fā)癥也有益處。出現(xiàn)臨床糖尿病腎病后降糖藥物一般應改用胰島素。2. 控制高血壓，高血壓會促進腎功能衰竭的發(fā)展，有效的降壓治療可以減慢腎小球濾過率下降的速度，降低尿白蛋白排出量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可作為首選藥物，常需要聯(lián)合其他降壓藥，如鈣拮抗劑，利尿劑，β受體阻滯劑等。糖尿病患者的血壓≥130/80mmHg就應該用降壓藥，應控制在130/80mmHg以下，對于尿蛋白定量大于1g/24小時患者，血壓應控制在125/75mmHg。降壓治療對糖尿病的視網(wǎng)膜病變也有益處。但老年人腎功能不全或血肌酐較高的患者，則需謹慎使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如洛汀新、氯沙坦、代文、安博維等），尤其要警惕高鉀血癥的發(fā)生；3. 限制蛋白質(zhì)攝人，適當減少飲食中蛋白質(zhì)數(shù)量(0.8//kg·d)可以減低腎小球內(nèi)壓力，減輕高濾過和降低尿蛋白。相反，高蛋白飲食會加重腎功能損傷。已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全者更應限制蛋白質(zhì)的攝人，并應食用含必需氨基酸高的蛋白質(zhì)。4. 透析治療和腎移植，一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，透析治療和腎移植是有效的辦法。下面我將介紹我科治療糖尿病腎病取得很好療效的一個典型病例：患者，女性，63歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病12年，1年前開始出現(xiàn)浮腫、蛋白尿，曾行腎穿刺病理診斷為“糖尿病腎病”，予降壓、利尿及控制血糖等治療?；颊叻磸透∧[，曾多次到我院腎內(nèi)科住院診治，最近一次于2013年1月到我科住院，當時全身浮腫，腹部膨隆，雙下肢重度水腫，伴氣急、呼吸困難，查血生化示：白蛋白20g/L，血肌酐正常。24小時尿白蛋白定量 12.92g。此患者有糖尿病病史，且有大量尿蛋白及低蛋白血癥，符合糖尿病腎病診斷。入院后予利尿、控制血壓及控制血糖等常規(guī)處理，同時予抗凝、活血化瘀、改善微循環(huán)等綜合治療后患者血白蛋白上升，浮腫消退，氣急改善，癥狀明顯好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)已出院2個多月，病情穩(wěn)定，未再來住院。我們的經(jīng)驗是對于進入糖尿病腎病第四期的患者，此時患者出現(xiàn)大量蛋白尿及高度浮腫，甚至并發(fā)心功能衰竭，必須采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療措施，除了利尿、控制血壓及血糖之外，還應采取抗凝、活血，改善全身微循環(huán)等措施，有利于緩解病情。同時要積極向糖尿病腎病患者做必要的宣傳和教育，如囑患者注意飲食控制，少吃多餐，避免攝入過多水分，若出現(xiàn)浮腫、氣急癥狀，及早到醫(yī)院就診等。上海市第六人民醫(yī)院東院 腎臟風濕科 桂定坤 副主任醫(yī)師糖尿病腎病專病門診時間：每周四上午。Email: guidingkun@sina.com.cn2013年11月02日5900
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李建民主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 糖尿病腎病已經(jīng)成為歐美國家血液透析人群的主要人群之一，北京地區(qū)糖尿病腎病患病率上升幅度非?？?，我院血液透析患者中糖尿病腎病造成的腎衰竭已經(jīng)成為主要病因之一。如何做好糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合臨床防治李建民教授給您的意見如下：1.定期復查篩查腎臟早期損害指標，積極應用中西醫(yī)結(jié)合臨床手段控制糖尿病各項內(nèi)容指標如（1）控制糖化血紅蛋白達標、控制血糖達標、減少血糖30%以上波動變化，（2）積極應用ACEI和ARB類藥物控制血壓保護腎臟，（3）積極應用他汀類藥物促進血脂達標，（4）定期復查尿酸是否控制達標。2.積極每年進行糖尿病患者早期腎臟損害指標篩查如微量蛋白尿、腎間質(zhì)損害指標，對于此類患者積極采用中西醫(yī)結(jié)合臨床治療，可以明確阻斷向糖尿病腎病臨床期蛋白尿的進展。3.對于糖尿病腎病臨床期蛋白尿，24小時尿蛋白定量分析大于0.5克以上，計算腎小球濾過率大于60ml/min患者，通過中西醫(yī)結(jié)合臨床分析治療，具有明確減少臨床期蛋白尿作用。4.對于糖尿病腎病臨床期蛋白尿，24小時尿蛋白定量分析大于4克以上，計算腎小球濾過率小于60ml/min患者，通過中西醫(yī)結(jié)合臨床分析治療努力減少臨床期蛋白尿，力圖穩(wěn)定腎功能，減少心腦血管事件為原則。5.對于糖尿病腎病臨床期蛋白尿，24小時尿蛋白定量分析大于0.5克以上，計算腎小球濾過率小于30ml/min，出現(xiàn)血肌酐增高，腎功能損害患者，通過中西醫(yī)結(jié)合臨床分析治療，力圖減少臨床期蛋白尿穩(wěn)定腎功能，減少心腦事件為原則同時，需要積極分析腎小球濾過率，分析容量負荷增加幅度、積極控制血壓，改善心功能、貧血、尿酸等多項指標分析。對于此類患者不管血肌酐是否達到透析指標，若不能維系機體水平衡導致體重增加過快出現(xiàn)胸水腹水、嚴重水腫甚至出現(xiàn)心包積液，影響心功能等建議透析治療；對于代謝性酸中毒、嚴重高血鉀正常臨床處理，短期內(nèi)反復出現(xiàn)，難于維系于正常值范圍，建議血液透析治療。6.糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合臨床保守治療難度大，需要長期堅守，當您出現(xiàn)急劇的蛋白尿增加、腎功能急劇惡化等情況，一定到醫(yī)院腎內(nèi)科就診，甚至需要腎臟穿刺明確病理學變化診斷治療。糖尿病腎病患者要特別是需要防止低血糖發(fā)生。2013年12月30日4546
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2012年03月28日14034
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2012年03月16日3832
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馮兵主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 腎內(nèi)科 在西方國家尤其是美國，糖尿病腎病是引起尿毒癥的第一位原因，從中不僅可以得出糖尿病腎病發(fā)病率很高的結(jié)論，更可以得出糖尿病腎病難治的結(jié)論，因為美國的醫(yī)療技術(shù)不可謂不高。那么，糖尿病腎病到底有什么特點？1. 糖尿病引起靶器官損害，在不同的人，可能損害部位不一樣，即有的人以損害眼睛和視力為主，有的人首先或較多出現(xiàn)糖尿病足損害，有的人首先損害的是腎臟。2.糖尿病引起腎臟損害并出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，一般需要8-10年以上，但是，在糖尿病腎病早期往往又沒有癥狀，使患者容易忽略，所以，只要診斷糖尿病，就必須時刻預防糖尿病腎病，早期防治，可以大大延緩糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展。3.糖尿病腎病臨床表現(xiàn)差異很大，如有的出現(xiàn)嚴重水腫、低蛋白血癥等腎病綜合征樣表現(xiàn)，有的僅僅出現(xiàn)輕到中度蛋白尿，而以肌酐高、血壓高、貧血為主。2012年03月16日2826
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陳欽達副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：糖尿病七年后又有蛋白尿就診于吳淞醫(yī)院消渴丸、二甲雙胍改為阿卡波糖、格列吡嗪、腎炎康復膠囊后血糖仍然14，尿蛋白3＋，小便多、夜尿四次，其余正常，該怎樣治療 上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科陳欽達：一般的糖尿病患者在生糖尿病5-10年之間會出現(xiàn)糖尿病的微血管并發(fā)癥，包括糖尿病腎病。起初是微量蛋白尿，后來就逐漸演變?yōu)榇罅康鞍啄?，最后腎功能逐漸減退直至衰竭。你目前的情況屬于糖尿病腎病大量蛋白尿（或稱為臨床蛋白尿）階段，已經(jīng)比較嚴重了，屬于糖尿病腎病IV期。應該引起高度重視，積極治療延緩疾病的進展。因為一般認為如果已經(jīng)出現(xiàn)大量蛋白尿，腎功能的完全恢復是不可逆的，也就是說只能讓它壞得慢一點，維持的時間長一點。關(guān)于治療：首先從病因著手，當然就是控制好血糖。你目前的血糖吃好幾種口服降糖藥仍然有14mmol/L，建議開始打胰島素治療，可以從一天一次的長效胰島素開始，首先讓空腹血糖先降下來。其次，控制好血壓、血脂、血粘度等其他指標。血壓必須能達到130/80mmHg以下。不行就要用ACEI或AEB藥物治療，這對你腎臟有保護作用，也有許多研究證明可以降低一部分蛋白尿，但使用的劑量要稍大一點。然后要控制飲食，減少蛋白質(zhì)的攝入量，因為你吃得越多，腎臟負擔就越重，漏掉的蛋白就越多。每天所攝入的蛋白質(zhì)量為0.6-0.8g/kg體重。以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。少用植物性的蛋白質(zhì)。必要時可以吃一些α酮酸（開同片），對腎臟有好處。最后還可以抗氧化應激的治療和中藥治療，都有一些療效。2012年02月08日3582
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