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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高、早期起病隱匿、預(yù)后差、最終進(jìn)入尿毒癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而且沒(méi)有療效確切的藥物。因此患者隨訪及其家屬的自我家庭管理尤為重要。管理方式建議從以下幾個(gè)方面入手：一、自我監(jiān)測(cè)1.早期識(shí)別糖尿病腎?。?jiǎn)渭兊哪虺Ｒ?guī)檢查無(wú)法檢測(cè)微量蛋白尿，早期的糖尿病腎病容易被漏診。糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)尿蛋白/尿肌酐比值（每年1-2次），若大于30mg/g，提示可能存在糖尿病腎病，及時(shí)至腎科門(mén)診就診。2.監(jiān)測(cè)尿常規(guī)與尿蛋白定量：尿常規(guī)的中尿蛋白1+、2+、3+僅能半定量尿蛋白大概多少，24h尿蛋白定量可具體反應(yīng)每日尿蛋白總量。持續(xù)大量的蛋白尿（＞3.5克/天）會(huì)加速腎功能惡化。確診為糖尿病腎病的患者，應(yīng)每年至少4次檢查尿常規(guī)及尿蛋白定量，盡量控制尿蛋白在1g/24h以內(nèi)，若蛋白尿逐漸增多或定量＞1g/24h應(yīng)及時(shí)就診。3.監(jiān)測(cè)眼底病變：糖尿病腎病與糖尿病眼底病變多同步進(jìn)展，因此眼底檢查對(duì)評(píng)估糖尿病腎病意義重大。應(yīng)每年至眼科進(jìn)行1-2次檢查。4.監(jiān)測(cè)腎功能：每年至少4次，腎功能出現(xiàn)異?；虿▌?dòng)較大時(shí),尤其伴有下肢或眼底浮腫加重,應(yīng)及時(shí)就診處理，進(jìn)行保腎治療或腎臟替代治療(腹膜透析或血液透析)。5.中年以下患者需嚴(yán)格控制血糖、血壓、體重、血脂：目標(biāo)如下圖控制狀態(tài)良好一般不良空腹血糖（mmol/L）5-6之間＞8餐后血糖（mmol/L）6-8之間＞10糖化血紅蛋白（%）＜6.2之間＞8血壓（mmHg）130/80之間＞160/95體重指數(shù)（男/女）＜25/24之間≥27/26血脂(LDL-C,mmol/L)2.07-3.37之間＞4.14如果控制不良，應(yīng)及時(shí)就診，調(diào)整用藥或生活習(xí)慣（老年人及腎功能不全的患者易發(fā)生低血糖，可適當(dāng)放寬血糖控制要求）。6.浮腫管理：浮腫的患者應(yīng)每日記錄尿量和體重并專門(mén)用一個(gè)本子做記錄，復(fù)診時(shí)出示給主診醫(yī)師看，尿量過(guò)少或出現(xiàn)胸悶、氣急和夜間端坐呼吸、臥床時(shí)有咳嗽等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診或通過(guò)好大夫與醫(yī)生取得聯(lián)系。7.糖尿病腎病患者易合并心腦血管疾患，若出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌或頭暈、黑朦、暈厥、突發(fā)視物模糊、半身肢體無(wú)力等情況，及時(shí)就診。8.過(guò)度勞累、熬夜，合并感冒、肺炎、情緒失控等情況均可導(dǎo)致疾病的進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)就診，必要時(shí)住院。二、用藥方面1.應(yīng)用抗凝劑或抗血小板藥物期間，若出現(xiàn)牙齦、皮膚黏膜、黑便或胃腸道出血等癥狀，及時(shí)減量或停藥，并立即門(mén)診就診。2.應(yīng)用利尿劑時(shí)注意門(mén)診監(jiān)測(cè)復(fù)查腎功能和電解質(zhì)變化，防止電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)體重變化。3.合適的藥物治療可以延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，門(mén)診調(diào)整用藥，不可擅自停藥。三、腎臟替代治療1.腹膜透析：腹膜透析可以保護(hù)殘存腎功能、對(duì)心腦血管影響較小、可自行在家操作，患者生活質(zhì)量高，可以旅游和上班，正常融入社會(huì)，減輕家庭負(fù)擔(dān)。若無(wú)禁忌癥，首選腹膜透析。腹膜透析過(guò)渡數(shù)年后，再進(jìn)入血液透析。腹膜透析前需進(jìn)行腹腔置管，一般手術(shù)時(shí)間半小時(shí)，醫(yī)護(hù)指導(dǎo)后可自行在家操作，無(wú)需打針，故無(wú)疼痛，只需每日在相對(duì)清潔環(huán)境中操作3-4次，每次約20分鐘。每次總費(fèi)用腹膜透析低于血液透析。腹膜透析不會(huì)外露引流袋，只有一根6cm左右引流管留在皮膚外，有專門(mén)的腹膜透析小腹帶固定，根本不會(huì)影響美觀。只要按照醫(yī)患人員要求，很少會(huì)發(fā)生腹膜炎。2.血液透析時(shí)機(jī)：糖尿病腎病患者并發(fā)癥多見(jiàn)，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，血液透析標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬。一般肌酐清除率降至15ml/min（例如60kg的中年男性血肌酐大于450umol/L），或伴有明顯的胃腸道癥狀、頑固性高血壓、反復(fù)高鉀血癥和不易控制心衰即可進(jìn)入維持性透析（由于腎源稀缺，本文不討論腎移植）。3.血液透析需提前3-6月建立血管通路（首選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)）或深靜脈置管術(shù)，需要往返至醫(yī)院進(jìn)行治療，一般每周3次到醫(yī)院透析，每次4小時(shí)。湯日寧副主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所本文系湯日寧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月25日
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李學(xué)剛副主任醫(yī)師 威海市立醫(yī)院 腎病科 糖尿病腎病（簡(jiǎn)稱糖腎）是個(gè)可怕的甜蜜陷阱。糖腎在很多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為終末期腎臟病（需要透析或者腎移植治療的晚期慢性腎臟?。┑闹饕?。在我國(guó)北上廣深等一線城市和其他很多二線城市，糖腎正在或者已經(jīng)超過(guò)原發(fā)性腎小球疾?。阅I炎）成為尿毒癥的首要原因。這也是我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展與國(guó)際接軌的體現(xiàn)之一。一旦進(jìn)入糖腎的臨床期，治療會(huì)變得復(fù)雜而被動(dòng)。因?yàn)樘悄虿『吐阅I臟病的管理上存在著一些不一致的地方，有些方面甚至有諸多矛盾，給糖腎患者的管理帶來(lái)了很多問(wèn)題。今天李大夫就結(jié)合2015 年 2 月 KDIGO （全球改善腎臟病組織）組織全球?qū)＜抑贫ǖ奶悄虿÷阅I臟病患者的管理指南與大家討論一下一旦不慎跌入糖腎的甜蜜陷阱，我們?cè)摵稳ズ螐?。生活方式的管理高鹽攝入、肥胖或超重、久坐（每日持續(xù)超過(guò)6小時(shí)）等與糖腎的發(fā)生率及死亡率相關(guān)。限鹽是最經(jīng)濟(jì)最廉價(jià)的保腎方法?？刂汽}的攝入不僅有助于控制血壓，還有助于減少尿蛋白、保護(hù)血管內(nèi)皮。另外，限鹽還可以增加腎病“神藥”RAAS（普利類和沙坦類）藥物的治療效果。針對(duì)糖腎患者最佳鹽攝入量還有爭(zhēng)議。但是根據(jù)慢性腎臟病的管理指南，建議糖腎患者每日鹽攝入控制在5克以內(nèi)。有水腫和高血壓者在3克以內(nèi)?？刂企w重、減肥、規(guī)律的體育鍛煉有助于控制血糖、血壓和減少尿蛋白。有研究表明即使一個(gè)人不抽煙不酗酒不超重，每天坐6個(gè)小時(shí)以上，10到20年后心臟病的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加六成以上，而且患前列腺癌或乳腺癌的幾率也會(huì)增加三成?？梢?jiàn)久坐不僅傷身還傷心又傷身。血糖的管理強(qiáng)化血糖控制（也就是嚴(yán)格的控制血糖水平達(dá)到目標(biāo)范圍）對(duì)于糖腎的預(yù)后仍存在爭(zhēng)議。降糖藥物糖尿病腎病到底能不能用二甲雙胍？二甲雙胍堪稱治病保健之“神藥”，但是當(dāng)二甲雙胍遇到糖腎，長(zhǎng)期以來(lái)竟被妖魔化為禁忌。好在國(guó)際組織給二甲雙胍正名了：腎功能穩(wěn)定（腎小球?yàn)V過(guò)率>30ml/min·1.73㎡）的患者者可使用低劑量二甲雙胍（每日總量不超過(guò) 1克）；即使是腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min·1.73㎡ 者（即慢性腎臟病4-5期）也可以謹(jǐn)慎使用，但安全性尚具爭(zhēng)議。也就是說(shuō)，對(duì)于腎功能在1-3期的糖腎患者使用二甲雙胍是安全的。新型降糖藥：新型降糖藥物GLP-1 受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽等）、DDP-4 抑制劑（如西格列汀等）和 SGLT2 抑制劑（如達(dá)格列凈等）都具有獨(dú)立于降糖作用之外的腎臟保護(hù)作用。也就是說(shuō)，這些新型降糖藥物除了可以通過(guò)控制血糖保腎，還有不通過(guò)降糖來(lái)保護(hù)腎臟的作用。血糖監(jiān)測(cè)因?yàn)樘悄I時(shí)腎臟合成紅細(xì)胞生成素異常會(huì)造成血紅蛋白的更新障礙，目前被用作糖尿病患者長(zhǎng)期血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)的糖化血紅蛋白（HbA1c） 在糖腎（尤其是晚期） 患者的應(yīng)用上存在爭(zhēng)議。而越來(lái)越多的證據(jù)顯示糖化白蛋白、糖胺或者 1，5- 脫水葡萄糖醇將可能成為糖化血紅蛋白的替代指標(biāo)。低血糖一句話，低血糖與糖腎患者死亡率增加相關(guān)。一次嚴(yán)重的低血糖或者由此引發(fā)的心腦血管損害可能抵消一輩子將血糖控制在正常范圍內(nèi)所積累的好處。正是：一朝低血糖，十年枉控糖。所以，糖腎越到晚期，對(duì)血糖的要求越寬松。血壓的管理——保腎神藥普利類和沙坦類都可以用于糖腎的治療。（詳見(jiàn)《傳說(shuō)中的保腎神藥到底該怎么用？》）但是普利和沙坦的聯(lián)合應(yīng)用因明顯增加高血鉀和急性腎損害等不良反應(yīng)而倍受爭(zhēng)議。心血管并發(fā)癥的管理要命的心血管并發(fā)癥：糖腎患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，也是一直威脅糖腎患者生命安全的重要并發(fā)癥。針對(duì)血壓和血脂異常這兩個(gè)心血管疾病的主要傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，KDIGO最新血壓和血脂管理指南推薦：對(duì)于糖腎患者（尿白蛋白 / 肌酸酐比 >3 mg/mmol 或 >30mg/g）者給予單劑量RAS 阻滯劑控制血壓至<130/80 mmHg 聯(lián)合中劑量他汀類藥物治療。容量的管理糖腎患者比其他類型的慢性腎臟病更容易出現(xiàn)容量超負(fù)荷（也就是水鈉潴留，或者說(shuō)是水腫）。糖腎患者的容量控制相對(duì)而言更困難。有研究提示，長(zhǎng)期容量超負(fù)荷對(duì)于心腦血管和殘余腎功能都是不利因素。預(yù)防血栓的管理糖腎患者使用抗血小板和抗血栓藥物預(yù)防心腦血管疾病的臨床證據(jù)還不是很充分。由于使用抗血小板 或者抗血栓藥物具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，在正確時(shí)機(jī)選擇正確的藥物給正確的患者顯得尤為重要。有一點(diǎn)比較明確，糖腎患者使用華法林的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，比如會(huì)增加出血、血管鈣化和鈣化防御的風(fēng)險(xiǎn)。綜合管理是正道糖腎患者因既有糖尿病又有腎病，同時(shí)還有心腦血管和脂代謝紊亂，需要綜合管理。就像面對(duì)一座風(fēng)雨飄搖中的老房子，維護(hù)需要多種手段（用藥種類多且復(fù)雜），維修成本（花費(fèi)和不良反應(yīng)）和風(fēng)險(xiǎn)還是很大的。在綜合管理的過(guò)程中，糖腎用藥更應(yīng)該慎之又慎，特別注重用藥安全。盡可能把藥物的正能量發(fā)揮到最大，把不良反應(yīng)或副作用控制到最小。最后，再怎么強(qiáng)調(diào)也不為過(guò)的就是：千萬(wàn)不要迷信神醫(yī)和偏方、秘方，長(zhǎng)期堅(jiān)持科學(xué)規(guī)范的綜合管理才是正道。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，攻克糖腎也不是夢(mèng)想。一旦不慎陷入糖腎這個(gè)甜蜜的陷阱，唯有認(rèn)真做好一點(diǎn)一滴，苦撐待變，堅(jiān)持就是勝利。2018年03月04日2526
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