很多患者對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜激光談之色變，視之為洪水猛獸。鄰居說(shuō)一打就瞎了！我病友打完激光瞎了！ 事實(shí)上，不是這樣的，其實(shí)糖尿病視網(wǎng)膜激光是真正的治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的簡(jiǎn)單而且廉價(jià)的療法。 為了弄清楚這個(gè)事情，我們先來(lái)說(shuō)說(shuō)糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變分為6期，1984年中華醫(yī)學(xué)會(huì)所制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在這里將Ⅰ到Ⅲ期稱為非增殖期，Ⅳ到Ⅵ期稱為增殖期，具體如下： Ⅰ期：在視網(wǎng)膜看到微血管瘤及小的出血點(diǎn)； Ⅱ期：在視網(wǎng)膜可以看到白色的硬性滲出或合并有出血斑； Ⅲ期：視網(wǎng)膜有白色的棉絨斑和出血斑，這三期還沒(méi)有形成新生血管，所以稱之為非增殖期。從Ⅳ期開(kāi)始就是增殖性的糖尿病視網(wǎng)膜病變； Ⅳ期：視網(wǎng)膜會(huì)有新生血管病合并玻璃體出血； Ⅴ期：視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖膜； Ⅵ期：視網(wǎng)膜有新生血管和纖維增殖并引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離。 如果你的疾病進(jìn)展到3-4期的情況，就要積極的進(jìn)行視網(wǎng)膜激光治療，從而避免發(fā)生近一步的進(jìn)展到5-6期。一旦出血玻璃體積血或者視網(wǎng)膜脫離，就需要手術(shù)治療，花費(fèi)多不說(shuō)，受得痛快還多。所以一旦發(fā)現(xiàn)眼底病變盡快治療，對(duì)于糖尿病患者半年到一年就要去?？蒲劭七M(jìn)行散瞳檢查眼底。如果血糖控制不穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)視力下降，就要盡快安排檢查眼底！ 再說(shuō)說(shuō)激光治療的原理：健康的視網(wǎng)膜就像一片沃土，可以養(yǎng)活很多人，一旦發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜缺血缺氧，就不能養(yǎng)活那么多的人了，大家都留在原地只能都餓死。怎么辦呢？記得闖關(guān)東嗎？就要選擇讓一部分人離開(kāi)，去新的地方，剩下的人才能更好的生活下去。激光治療就是把不能夠“養(yǎng)活”的視網(wǎng)膜色素上皮層打掉，形成疤痕，減少視網(wǎng)膜的缺血缺氧，從而維持視網(wǎng)膜的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持視力。所以說(shuō)激光不但不會(huì)讓你失明，反而是解決缺血缺氧的切實(shí)有效的辦法，防止你的疾病進(jìn)一步進(jìn)展到無(wú)法收?qǐng)龅牡夭健?對(duì)于糖尿病患者在控制好血糖，保持血糖穩(wěn)定性的同時(shí)，半年到一年散瞳檢查次眼底是非常必要且重要的。

如果醫(yī)生表示，你患上了糖尿病視網(wǎng)膜病變，代表你的視網(wǎng)膜組織因缺氧而致水腫及神經(jīng)壞死，并且生長(zhǎng)出異常脆弱的新生血管，甚至出血、組織增殖。安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科鮑寧安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科鮑寧每10個(gè)中國(guó)人就有一個(gè)患有糖尿病，患病人數(shù)更逐年上升。糖尿病人患有眼病的機(jī)會(huì)比常人高，如白內(nèi)障、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變及視神經(jīng)萎縮等；其中以糖尿病視網(wǎng)膜病變最為普遍，更是勞動(dòng)人口的主要致盲原因。早期患者的視力仍未受影響，但一旦病情惡化，往往不易受控，嚴(yán)重者甚至?xí)鳎刑悄虿〉娜耸啃杓霸缣岱?，控制血糖水平和按照眼科醫(yī)生的建議作定期檢查。 糖尿視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。醫(yī)學(xué)界認(rèn)為因體內(nèi)血糖長(zhǎng)期高造成血管內(nèi)壁損害，紅血細(xì)胞聚集并失去變形能力，以至血流減慢，毛細(xì)血管阻塞，引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，因而導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變。 糖尿病視網(wǎng)膜病變的產(chǎn)生、發(fā)展與糖尿病病情、血糖、血壓、血脂等水平，以及腎功能、肥胖、吸煙等因素有關(guān)，其中糖尿病情越長(zhǎng)，發(fā)生的機(jī)會(huì)越高。糖尿病可區(qū)分為二型：一型糖尿病代表胰臟缺乏胰島素分泌二型糖尿病代表身體出現(xiàn)抵抗胰島素功能的因子 90%的一型糖尿病患者會(huì)在發(fā)病15年后才出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，但近30%的二型糖尿病患者會(huì)在診斷時(shí)已出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變主要癥狀 糖尿病視網(wǎng)膜病變初期通常都是無(wú)聲無(wú)息，視力不顯著受影響，但若血糖控制不穩(wěn)定，血管內(nèi)皮細(xì)胞就會(huì)受到永久破壞，引起一連串的眼底病變，例如：微血管瘤糖尿黃斑水腫視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜脫落青光眼病人如果能及早發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行針對(duì)性治療，大多數(shù)視力可以保留。糖尿病性視網(wǎng)膜病的四個(gè)階段糖尿病性視網(wǎng)膜病變主要有四個(gè)階段1. 輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變： 在這個(gè)最初階段，微血管瘤發(fā)生，它們是氣球樣腫脹視網(wǎng)膜的小血管末端。2. 中度非增殖性視網(wǎng)膜病變： 隨著病情的發(fā)展，一些血管滋養(yǎng)視網(wǎng)膜被封鎖。3. 嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變： 許多血管阻塞，使一些區(qū)域的視網(wǎng)膜血液供應(yīng)減少，引致視網(wǎng)膜缺氧。這些區(qū)域的視網(wǎng)膜發(fā)出信號(hào)，生長(zhǎng)新血管，提供營(yíng)養(yǎng)。4. 增殖性視網(wǎng)膜病變：這是最晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變，如視網(wǎng)膜血液供應(yīng)受到損害。觸發(fā)新血管生長(zhǎng)。 新生之微血管會(huì)在視網(wǎng)膜表層增生，這些新的血管異常脆弱及增生紊亂，很容易出血，嚴(yán)重會(huì)使視力喪失，甚至可能導(dǎo)致失明；再加上其出現(xiàn)可帶有纖維細(xì)胞，可令視網(wǎng)膜纖維化，此種病變可導(dǎo)致：玻璃狀體出血，使視力模糊繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落繼發(fā)性青光眼

糖尿病患者如果沒(méi)有得到及時(shí)診斷、治療或長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不好，心臟、腎臟和眼睛等重要器官容易受到損傷，糖尿病眼病是眼科醫(yī)生對(duì)糖尿病患者最為關(guān)注的焦點(diǎn)。從眼睛的表面來(lái)講，糖尿病可以引起眼瞼皮膚容易發(fā)生感染；淚膜的不穩(wěn)定引起干眼；眼表發(fā)生結(jié)膜下出血、角膜炎、角膜知覺(jué)減退。眼睛內(nèi)部結(jié)構(gòu)也可因糖尿病影響產(chǎn)生各種病變：虹膜炎癥和新生血管；晶狀體受血糖影響發(fā)生屈光狀態(tài)變化、白內(nèi)障的發(fā)生時(shí)間、程度都異于正常人；視網(wǎng)膜是糖尿病最易損傷的組織，糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病眼病中最復(fù)雜、最難治療、容易致盲的并發(fā)癥之一。眼部的神經(jīng)、肌肉組織因糖尿病也可發(fā)生相應(yīng)病變，引起視神經(jīng)病變、眼肌麻痹復(fù)視等等。 2021年春節(jié)假期即將來(lái)臨，我們的糖尿病患者朋友們?cè)诩压?jié)親朋好友歡聚之時(shí)關(guān)愛(ài)自己，健康過(guò)節(jié)！

在上一篇文章中我們已經(jīng)談到了糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制，也就是因?yàn)殚L(zhǎng)期的慢性高血糖狀態(tài)導(dǎo)致毛細(xì)血管損傷，視網(wǎng)膜組織缺血缺氧，如果沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行激光治療，機(jī)體代償性出現(xiàn)病態(tài)的新生血管，這些血管在眼內(nèi)會(huì)出血，導(dǎo)致玻璃體積血的發(fā)生，長(zhǎng)此以往會(huì)形成增殖膜，牽拉視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致視力喪失。一旦出現(xiàn)玻璃體積血或增殖膜形成，患者往往就需要進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療了。手術(shù)過(guò)程主要包括切除玻璃體，剝除增殖膜，復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜，進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝，最后還要根據(jù)眼底情況填充硅油或氣體。手術(shù)效果好嗎？有風(fēng)險(xiǎn)嗎？我們說(shuō)糖尿病視網(wǎng)膜病變是一個(gè)對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)長(zhǎng)期、慢性損害的結(jié)果，一旦發(fā)展到需要手術(shù)治療的程度，視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的功能往往已經(jīng)受到了一定程度不可逆轉(zhuǎn)的損傷。視網(wǎng)膜因?yàn)殚L(zhǎng)期的缺血變得菲薄、脆弱，對(duì)手術(shù)損傷的耐受性降低，所以糖尿病視網(wǎng)膜病變的手術(shù)難度大，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求高，患者術(shù)后視力恢復(fù)會(huì)受到限制。其次，因?yàn)樘悄虿〉某掷m(xù)存在，血管的病變也會(huì)持續(xù)進(jìn)展，術(shù)后再出血的發(fā)生率及視網(wǎng)膜脫離再發(fā)的情況比普通玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)患者要多。所以糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者對(duì)于疾病的治療要有一個(gè)長(zhǎng)期的思想準(zhǔn)備。對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療重在預(yù)防，嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，定期檢查眼底，早期激光干預(yù)，這樣才可以避免出現(xiàn)晚期增殖性的并發(fā)癥。當(dāng)然，如果出現(xiàn)了譬如玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離這樣的并發(fā)癥，患者也要樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，積極采取手術(shù)治療的方式，控制病變進(jìn)展，防止失明。

糖尿病現(xiàn)已成為世界各國(guó)均在關(guān)注的健康問(wèn)題，目前我國(guó)依然是糖尿病性視網(wǎng)膜病變患病人數(shù)最多的國(guó)家。糖尿病視網(wǎng)膜病變的本質(zhì)是在高血糖/高滲透的作用機(jī)制下，視網(wǎng)膜血管特別是毛細(xì)血管發(fā)生相應(yīng)的病變，局部視網(wǎng)膜組織因缺血、缺氧導(dǎo)致新生血管形成，若得不到有效控制，可引起玻璃體積血，若積血長(zhǎng)時(shí)間未被吸收,則可能引起增殖性病變，增殖膜可牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。天津市眼科醫(yī)院玻璃體視網(wǎng)膜治療中心王瑩激光是如何治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的？有什么副作用嗎？激光治療的原理就是利用激光的熱效應(yīng)，使受到激光照射的視網(wǎng)膜組織細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固，組織受到一定程度的破壞，減少視網(wǎng)膜的需氧量，改善視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)的供需平衡。阻止機(jī)體因代償反應(yīng)出現(xiàn)新生血管。既然激光對(duì)組織有破壞性，為什么還在臨床廣泛應(yīng)用呢？為什么還有治療效果？這是因?yàn)槲覀兊闹委熓怯羞x擇有針對(duì)性的。我們一般選擇周邊視網(wǎng)膜缺血區(qū)域進(jìn)行激光光凝，周邊區(qū)域的視網(wǎng)膜對(duì)視力影響小，對(duì)于明顯影響視力的中央視網(wǎng)膜一般不采用激光治療。所以為了減少治療風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)選擇眼底病專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行治療。糖尿病視網(wǎng)膜病變什么時(shí)候需要激光治療？患者是否需要激光治療主要根據(jù)視網(wǎng)膜缺血的程度和范圍決定，而不單純依靠視力和主覺(jué)癥狀。當(dāng)然，治療前視力越好主覺(jué)癥狀越輕的患者往往預(yù)后越好。更專業(yè)的說(shuō)法就是在糖尿病視網(wǎng)膜病變的重度非增殖期應(yīng)該進(jìn)行激光治療。一旦進(jìn)入增殖期，也就是出現(xiàn)了新生血管，可能只有一部分患者能夠通過(guò)激光控制疾病的進(jìn)展，大部分患者最終需要進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療，關(guān)于手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變將在下一篇文章進(jìn)行介紹。

眼內(nèi)注射是治療眼部疾病的一條傳統(tǒng)給藥途徑，許多老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、黃斑水腫、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、炎癥性眼病等都需要眼球內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。眼內(nèi)注射藥物用量少，作用直接，效果好，局部用藥對(duì)全身影響和副作用都比較小，是現(xiàn)在眼科治療中的常見(jiàn)方法之一。但很多患者卻說(shuō)：“肌肉注射我都害怕，往眼睛內(nèi)打針，一想都恐怖”。醫(yī)生非常能理解大家的害怕和擔(dān)憂，但目前眼內(nèi)注射藥物已成為眼科的常規(guī)操作，技術(shù)成熟，操作簡(jiǎn)便。治療前，護(hù)士會(huì)先進(jìn)行淚道沖洗、消毒、點(diǎn)表面麻醉的眼藥水。一切準(zhǔn)備就緒后，醫(yī)生會(huì)先用“開(kāi)瞼器”打開(kāi)眼皮，再進(jìn)行注射治療。患者需要做的就是，配合醫(yī)生，注視固定的方向，眼球不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，以免針頭對(duì)眼睛造成損傷。整個(gè)注射過(guò)程時(shí)間只需5-10分鐘，注射結(jié)束后，護(hù)士會(huì)進(jìn)行消炎、包扎眼睛。4個(gè)小時(shí)后，就可以打開(kāi)紗布了。 點(diǎn)麻藥——注射眼內(nèi)注射藥物屬于有創(chuàng)操作，是有出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)的，但發(fā)生率低。目前，我們嚴(yán)格按照國(guó)際上眼內(nèi)注射藥物的指南進(jìn)行操作，全程在層流手術(shù)室中進(jìn)行，預(yù)防感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證了操作安全。眼內(nèi)注射藥物后需要注意的是滴用抗生素眼藥水三天，一周內(nèi)不要用水洗臉，注意衛(wèi)生。如果出現(xiàn)眼部劇烈疼痛及視力下降，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。眼內(nèi)注射藥物不可怕，可怕的是因?yàn)椴涣私舛謶郑⒄`了病情，導(dǎo)致失明。

兩只眼可以同時(shí)進(jìn)行激光治療，也可以分開(kāi)，但為了節(jié)約時(shí)間成本同時(shí)避免長(zhǎng)治療周期中出現(xiàn)PDR自身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，一般都是雙眼同時(shí)做而非做完一只眼后另一眼下次再來(lái)。病變范圍大可以分次做，一般間隔4-7天，一般一次激光不超過(guò)500點(diǎn)。如糖尿病性視網(wǎng)膜病變行全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)(需行1200點(diǎn)~1600點(diǎn)播散性視網(wǎng)膜激光光凝)，一般需要3~4次。 PRP術(shù)一般只有對(duì)玻璃體手術(shù)中的眼內(nèi)激光可一次完成，也應(yīng)爭(zhēng)取一次完成。 對(duì)于下列患者，PRP術(shù)可考慮盡快完成，例如：第1天打一半，第2天打抗VEGF藥物，第3天打完。若患者病情特別兇險(xiǎn)，可先注射抗VEGF藥物，讓眼底安靜下來(lái)，再打激光，因?yàn)榭筕EGF可有效預(yù)防黃斑水腫和脈絡(luò)膜脫離。對(duì)于危重患者，多數(shù)患者可耐受分2次完成。對(duì)于腎功能不全、疼痛耐受程度較差患者，可分4次完成。但均應(yīng)積極取得患者理解。一般PRP術(shù)需行1200點(diǎn)~1600點(diǎn)播散性視網(wǎng)膜激光光凝，但我們?cè)谢颊呙看涡?00點(diǎn)左右的激光光凝即出現(xiàn)嚴(yán)重的黃斑水腫和視力下降。