眼底出血糖尿病最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥。特別是年輕的糖尿病患者，血管容易擴(kuò)張，出血灶常常反復(fù)的活動(dòng)。雙眼可先后或同時(shí)發(fā)病?；颊吒鼞?yīng)該積極的檢查和治療。下面提到的這位年輕病人，因糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲，無(wú)法料理工作和生活。右眼視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜前膜右眼手術(shù)后，視網(wǎng)膜平。同時(shí)，左眼周?chē)瑺畛鲅?，眼底激光中左眼激光未完成?個(gè)月后眼底出血，視網(wǎng)膜脫離左眼行玻璃體手術(shù)，視網(wǎng)膜復(fù)位。這位患者經(jīng)過(guò)前后3年的多次積極手術(shù)治療，花費(fèi)不少，恢復(fù)了能夠工作和勞動(dòng)的視力。這樣的代價(jià)真的太大！為什么不能在發(fā)生這么嚴(yán)重的病變之前就進(jìn)行很好的激光治療？完全可以避免這么大范圍的出血。糖尿病患者對(duì)眼部并發(fā)癥的預(yù)防和治療的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們醫(yī)生更需要科普大眾，一起對(duì)抗糖尿病眼病的發(fā)生和發(fā)展！

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致工作年齡段人群失明的主要原因。通常情況下早期眼部可以無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病情的進(jìn)展可有不同程度的視力減退，眼前黑影飛舞（俗稱(chēng)飛蚊征），或視物變形，甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變可防、可控，早期診斷、有效治療對(duì)延緩病變進(jìn)展、減少視力喪失至關(guān)重要。大量證據(jù)顯示，控制血糖、降低血壓及調(diào)節(jié)血脂是防治糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本措施。血糖的波動(dòng)以及低血糖會(huì)加重眼底改變，而良好的血糖控制可以預(yù)防和（或）延緩DR的發(fā)生及進(jìn)展。推薦個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，科學(xué)降糖，同時(shí)重視降糖的速度與幅度。目前認(rèn)為，各類(lèi)降糖藥物均可通過(guò)血糖控制來(lái)達(dá)到防治視網(wǎng)膜病變的效果，但在有糖尿病性黃斑水腫（DME）的患者中應(yīng)避免應(yīng)用噻唑烷二酮類(lèi)（羅格列酮、吡格列酮），因有證據(jù)顯示其可能增加DME發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是1型還是2型糖尿病，胰島素都能延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展速度。建議糖尿病合并高血壓者推薦RAS阻斷劑（替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、依那普利、卡托普利等）為首選藥物，但不推薦RAS阻斷劑作為血壓正常的糖尿病患者預(yù)防視網(wǎng)膜病變的藥物。伴有高甘油三酯血癥的輕度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）患者可采用非諾貝特治療。非諾貝特在調(diào)節(jié)脂代謝紊亂、炎癥、氧化應(yīng)激、血管新生和細(xì)胞凋亡等方面有一定作用，可能與改善視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。除了改善代謝紊亂，日常生活中還有哪些要注意的呢？1.定期檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變是不可逆轉(zhuǎn)的，必須早發(fā)現(xiàn)、早治療，因此糖尿病人一定要定期檢查視力及眼底。視力、擴(kuò)瞳查眼底，觀察有無(wú)糖尿病眼底病變或進(jìn)展情況，每六個(gè)月檢查一次。2型糖尿病在診斷前常已存在一段時(shí)間，診斷時(shí)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。而1型糖尿病患者，在診斷后的5年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行篩查。妊娠可加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病女性在懷孕后應(yīng)盡早行眼底檢查，在整個(gè)孕期內(nèi)每3個(gè)月以及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼底復(fù)查。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷依賴(lài)于眼底檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜有病變發(fā)生，眼底檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有微動(dòng)脈瘤、微靜脈擴(kuò)張、出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫以及新生血管等改變。根據(jù)病變發(fā)生發(fā)展的程度，一般把糖尿病視網(wǎng)膜病變分為兩個(gè)時(shí)期：早期又稱(chēng)為非增殖期，晚期即復(fù)雜性又稱(chēng)為增殖型。非增殖期視網(wǎng)膜病變，進(jìn)行眼底檢查時(shí)，可以看到視網(wǎng)膜出現(xiàn)血管膨脹、微動(dòng)脈瘤(血管變?nèi)?、視網(wǎng)膜內(nèi)出血等表現(xiàn)。增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變是在非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重的結(jié)果，在進(jìn)行眼底檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上有新生血管形成，這些新生血管極易破裂導(dǎo)致視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、出血機(jī)化、視網(wǎng)膜剝離甚至失明。2.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣糖尿病患者最好戒煙；飲食要清淡，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食品；適當(dāng)鍛煉，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)；腦力勞動(dòng)者要注意用眼衛(wèi)生，避免長(zhǎng)時(shí)間閱讀、使用電腦等造成的視疲勞，從而盡量延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的出現(xiàn)。3.與電腦或者手機(jī)和平共處自我調(diào)節(jié)，使用電腦或者手機(jī)一段時(shí)間后，做5分鐘眨眼運(yùn)動(dòng)，可以改善睫狀肌的調(diào)節(jié)作用；或者再做一下眼部按摩，眼睛周?chē)泻芏嘌ㄎ?，許多經(jīng)脈由此而過(guò)，通過(guò)按摩刺激這些穴位可以明顯改善視疲勞狀態(tài)。

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，既往的觀點(diǎn)是先藥物治療,促進(jìn)吸收。等3個(gè)月不吸收再玻切?，F(xiàn)今的理念是糖網(wǎng)引起的玻璃體出血觀察2周，如果不吸收、明顯影響行眼底激光治療者即應(yīng)做玻切術(shù)。??為什么會(huì)出現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變呢？因?yàn)椋阂郧暗氖中g(shù)設(shè)備很差，醫(yī)生做這類(lèi)手術(shù)少，技術(shù)也差，所以做手術(shù)效果很差，反而加速患者失明。以前用藥物治療一段時(shí)間后，積血可部分吸收，變?yōu)榘胪该髂钗?，患者視力改善，但增生進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致逐漸失明。但隨著科技的發(fā)展，特別是近年來(lái)抗VEGF藥物和23G、25G和27G高速玻切機(jī)在臨床的廣泛使用，早期采用微創(chuàng)+高速玻切手術(shù)，使糖網(wǎng)患者玻切手術(shù)的并發(fā)癥大大減少，手術(shù)成功率明顯提高，幾乎達(dá)到完全治愈或穩(wěn)定。晚期做手術(shù)，因纖維組織和視網(wǎng)膜粘連在一起，分離難度大，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，手術(shù)效果差，患者和醫(yī)生都不滿(mǎn)意。當(dāng)然前提是醫(yī)生技術(shù)要熟練，還需有先進(jìn)的設(shè)備，另外病人還要配合，任何一項(xiàng)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)影響治療效果。因此，糖網(wǎng)是一個(gè)可防可治的疾病，早預(yù)防、早治療，由此導(dǎo)致的失明還是可以大大減少的！希望各位糖尿病患者增強(qiáng)信心，配合醫(yī)生的檢查和治療，才能留住光明！

糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者最初可能不會(huì)有什么眼部不適的癥狀，少部分人會(huì)有干澀、視物模糊、眼前黑影飄動(dòng)，很多人不在意。隨著病情的進(jìn)展，根據(jù)病變涉及到的眼底部位不同，可有不同程度的視力下降，涉及黃斑區(qū)以外時(shí)，視力下降不明顯，涉及黃斑區(qū)時(shí)，視力可明顯下降，也可出現(xiàn)黃藍(lán)色覺(jué)異?；虮嫔ο陆?、對(duì)比敏感度下降或暗適應(yīng)異常等癥狀。有些病人則因?yàn)橐暰W(wǎng)膜或玻璃體大量出血，引起突然的視力下降，眼前黑影遮擋，甚至進(jìn)展到新生血管性青光眼，引起眼痛、頭痛時(shí)才來(lái)就診。因此，糖尿病患者一經(jīng)診斷糖尿病，就應(yīng)該定期做眼底篩查，首先看看有沒(méi)有糖尿病視網(wǎng)膜病變。如果有，到什么程度了，是不是需要治療？評(píng)估糖網(wǎng)的嚴(yán)重程度，主要還是通過(guò)檢查眼底來(lái)進(jìn)行。對(duì)非增殖期糖網(wǎng)，檢查眼底可能看到微動(dòng)脈瘤、出血點(diǎn)、出血斑、硬性滲出、黃斑水腫、棉絨斑，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈閉塞、硬化。視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張充盈、粗細(xì)不均、閉塞。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞、擴(kuò)張及微血管異常等病變。病變發(fā)展進(jìn)入增殖期時(shí)，可出現(xiàn)新生血管、視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，虹膜紅變、新生血管性青光眼等。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是高血糖持續(xù)損害視網(wǎng)膜的血管，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管瘤、水腫、滲出、出血等一系列的病理改變，稱(chēng)為糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病病程，血糖血壓血脂控制的情況，以及年齡、吸煙、糖尿病腎病等都是視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素。視網(wǎng)膜病變可影響視力，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致失明，但糖尿病患者如果能?chē)?yán)格控制血糖，絕大多數(shù)的糖尿病患者都是可以避免失明的。

糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展到增殖期，發(fā)生玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離，需要手術(shù)治療?，F(xiàn)在通過(guò)超小切口的23G或者25G手術(shù)，通過(guò)3個(gè)0.7-0.9mm的切口，1小時(shí)余的手術(shù)，清除玻璃體積血，復(fù)位視網(wǎng)膜，剝除視網(wǎng)膜前的新生血管膜，全視網(wǎng)膜激光，可盡早控制病變。術(shù)前術(shù)后綜合抗炎抗新生血管治療，緩解病變并保存視力。病例1玻璃體積血病例2玻璃體積血病例3玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離

5-10年的糖尿病患者常會(huì)出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，嚴(yán)重程度不一的眼底出血，導(dǎo)致視力減退。非增殖期表現(xiàn)為毛細(xì)血管的出血，滲出，出血在黃斑區(qū)會(huì)導(dǎo)致視力下降，而出血在周邊雖然不影響視力，但常導(dǎo)致患者忽略眼部的病變，延誤了治療時(shí)機(jī)。一方面，通過(guò)內(nèi)科擴(kuò)血管改善微循環(huán)治療可以延緩病情進(jìn)展。一方面可進(jìn)行抗vegf治療和眼底激光治療，降低血管通透性，減少血管滲出出血。要警惕的是，視網(wǎng)膜和腎臟小球的血管同級(jí)，因此眼與腎臟的血管病變常同時(shí)出現(xiàn)。如果已經(jīng)有糖尿病腎病的患者，應(yīng)該積極篩查眼底，積極防控。增殖期長(zhǎng)時(shí)間的血管功能破壞會(huì)影響視網(wǎng)膜的正常血供，視網(wǎng)膜會(huì)代償長(zhǎng)出新的血管，也稱(chēng)為新生血管，標(biāo)志著糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)入增殖期。為什么是增殖期？因?yàn)樾律芷鋵?shí)是豆腐渣工程的產(chǎn)品，不但不能真正營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜，還經(jīng)常會(huì)大量出血。因此，這個(gè)時(shí)期視網(wǎng)膜的血會(huì)擴(kuò)散到玻璃體腔，視網(wǎng)膜前膜形成，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜牽拉，甚至脫離，患者視力嚴(yán)重下降，且無(wú)法恢復(fù)至正常。病程時(shí)間越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜功能越差最終原有的視網(wǎng)膜血管完全閉塞，視神經(jīng)萎縮。一旦發(fā)現(xiàn)新生血管，應(yīng)該積極抗vegf，全視網(wǎng)膜光凝，結(jié)合積極的內(nèi)科治療?？梢允剐律懿糠窒?，延緩病情發(fā)展。如果有反復(fù)出血伴有視網(wǎng)膜牽拉，應(yīng)該盡早手術(shù)清除積血及新生血管膜，術(shù)中行全視網(wǎng)膜激光，減少視網(wǎng)膜缺血?？偟膩?lái)說(shuō)糖尿病視網(wǎng)膜病變是血管的病變，出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥。因此積極的篩查和治療，可以延緩病情發(fā)展，有效保存視力。