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王紅主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 眼科 正常人眼保持眼球飽滿的狀態(tài)并不是穩(wěn)定不變的，在人眼中是存在水的循環(huán)的，也就是我們所說(shuō)的房水循環(huán)，不斷有新水產(chǎn)生舊水流走。眼內(nèi)房水主要從睫狀體產(chǎn)生，從房角流出。形象來(lái)說(shuō)，我們可以把房角想象成眼內(nèi)的下水道。糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者會(huì)受到疾病的刺激產(chǎn)生新生血管，新生血管會(huì)像雜草一樣生長(zhǎng)，進(jìn)而堵塞我們眼內(nèi)的下水道，使得眼內(nèi)只有水產(chǎn)生，沒(méi)有水排出，這樣患者眼內(nèi)的壓力會(huì)不斷在增加，感覺(jué)眼脹、眼痛甚至惡心、嘔吐，也就是我們所說(shuō)的產(chǎn)生了新生血管性青光眼。2019年06月17日
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李勝主任醫(yī)師 大連市第三人民醫(yī)院 眼科 呃，眼底會(huì)一定出現(xiàn)問(wèn)題嗎，其實(shí)并非所有的糖尿病病人都會(huì)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，這個(gè)要跟患者的呃，患有糖尿病的時(shí)間血糖控制情況有關(guān)啊，還要跟患者的血壓，血脂，血糖，還有他的眼部特征啊，甚至和遺傳因素都有一定的關(guān)系，有報(bào)道顯示呢，糖尿病病程不足，五年，那么它發(fā)生少忙病變的概率呢，不到20%當(dāng)他糖尿病的患病時(shí)間，如果超過(guò)十年的話，他患有糖尿病視網(wǎng)膜病變的概率呢，就會(huì)超過(guò)80%。2019年05月25日2399
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耿燕主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 眼科 糖網(wǎng)病與哪些因素有關(guān)呢？1、病程和年齡： DR的患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上升，10歲以下很少發(fā)生，青春期后危險(xiǎn)上升。2、血糖、血壓、血脂、和體重：都與DR的嚴(yán)重程度相關(guān)，控制在正常范圍可預(yù)防延緩DR的發(fā)展。3、糖尿病視網(wǎng)膜病變右輕到重，可分為以下3型：非增殖期視網(wǎng)膜病變（NPDR）—— 增殖前期視網(wǎng)膜病變（PPDR）——增殖期視網(wǎng)膜病變（PDR）而糖尿病性黃斑水腫（DME），可發(fā)生在以上幾型中。不同時(shí)期的糖網(wǎng)病，眼底檢查結(jié)果有很大差異性，比如：非增殖期視網(wǎng)膜病變，一般會(huì)有微血管瘤、出血點(diǎn)，中度NPDR伴隨有棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；到了重度NPDR，眼底會(huì)存在靜脈串珠樣改變、毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)等。到了增殖期，眼底就會(huì)存在有新生血管，視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜增殖機(jī)化、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。下面談?wù)勛钪匾?，糖網(wǎng)病的預(yù)防和治療。1、我國(guó)目前DR的治療現(xiàn)狀：DM患者不太重視眼部并發(fā)癥，至眼科就診及治療時(shí)間偏晚，大量無(wú)癥狀眼病患者未發(fā)現(xiàn)；已確診的DR患者，綜合防治知識(shí)缺乏；60%以上血糖控制不好；部分醫(yī)生沒(méi)能恰當(dāng)?shù)卣莆崭鞣NDR治療手段（藥物、激光、手術(shù)）和時(shí)機(jī)，導(dǎo)致部分患者沒(méi)有規(guī)范的治療方案，許多患者雖已確診，但是不重視隨訪。2、治療的目的和策略： 有很多患者或者患者家屬會(huì)問(wèn)我，可以治療好嗎，治療之后視力會(huì)如何呢？做為醫(yī)生，救死扶傷是我們的職責(zé)，但是并不是所有的問(wèn)題都能徹底治療好，糖網(wǎng)病的治療目的在于：防止眼部病變進(jìn)一步發(fā)展，穩(wěn)定現(xiàn)有視力（不是提高），最大限度的降低DR導(dǎo)致的失明，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善。治療糖網(wǎng)病，糖尿病自身要監(jiān)控好血糖，也是預(yù)防的關(guān)鍵，糖尿病治療的總策略，強(qiáng)調(diào)早期長(zhǎng)期綜合個(gè)體化的原則。主要從飲食治療。宣傳教育體育鍛煉。藥物治療自我監(jiān)測(cè)幾方面滴綜合來(lái)控制和治療。眼底檢查時(shí)間上見(jiàn)下表：美國(guó)眼科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的糖尿病患者眼部檢查時(shí)間表 （未發(fā)生眼底改變時(shí)）糖尿病的發(fā)病時(shí)間推薦首次檢查時(shí)間常規(guī)隨診時(shí)間年齡小于30歲發(fā)病后5年每年一次年齡大于30歲診斷時(shí)每年一次懷孕前妊娠前后至少每3個(gè)月已發(fā)生了糖網(wǎng)病，后期隨診治療時(shí)間：DR病變程度建議隨診時(shí)間幾個(gè)出血點(diǎn)或微血管瘤每年一次輕度NPDR每9個(gè)月一次中度NPDR每6個(gè)月一次重度NPDR每4個(gè)月一次黃斑水腫每2-4個(gè)月一次PDR每2-3個(gè)月一次妊娠糖尿病每1-2月一次糖尿病視網(wǎng)膜病變，一般臨床治療根據(jù)病程，時(shí)間，嚴(yán)重程度不同，治療的方式，意義都有所不同，下面我列舉一下一般的治療方式和費(fèi)用，供大家參考：本文系耿燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年07月28日3368
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李爽主治醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，患了糖尿病，是否發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)Q于：患病時(shí)間的長(zhǎng)短，血糖、血壓、血脂的控制情況和個(gè)體的差異性。另外，1型糖尿病發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缜覈?yán)重，2型糖尿病發(fā)生視網(wǎng)膜病變要晚一些。 糖尿病視網(wǎng)膜病變可表現(xiàn)為視力下降，視物模糊，甚至失明等。可完善眼底鏡檢查，或眼底彩色照相檢查確診。但如果眼底有出血點(diǎn)，建議做眼底熒光血管造影檢查，這樣可以更清楚地了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的程度。2016年12月26日1749
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李駿主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 眼科 大家都知道，糖尿病現(xiàn)在我國(guó)的發(fā)病率不但是與日俱增，而且越來(lái)越年輕化。因此，由糖尿病導(dǎo)致的眼病發(fā)病率也隨之增加了很多。首先，糖尿病為什么會(huì)引起眼??？糖尿病就是血液中的葡萄糖的水平持續(xù)高于正常值，這樣久而久之會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生破壞作用，從而引起一些并發(fā)癥。眼球是一個(gè)血液循環(huán)非常豐富的器官，糖尿病患者眼部的血管受到破會(huì)，所以就會(huì)產(chǎn)生糖尿病性的眼病。糖尿病可導(dǎo)致哪些眼病？ 眼球的各層組織需要維持生理功能血液供應(yīng)，因此，可以說(shuō)，眼球從表面到內(nèi)部，都可能發(fā)生糖尿病性的病變。1. 對(duì)角膜、結(jié)膜的損害，糖尿病患者的干眼癥發(fā)病率高于正常人群。2. 眼球壁血管最豐富組織是葡萄膜，血量占全眼球的70%，因此，糖尿病患者容易發(fā)生虹膜炎、睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎3. 晶狀體的營(yíng)養(yǎng)代謝受影響后，白內(nèi)障發(fā)病早、發(fā)展快。血糖突然增高，還可能引起晶體性近視。4. 視網(wǎng)膜的血管收破壞后，導(dǎo)致可以致失明的嚴(yán)重問(wèn)題——糖尿病視網(wǎng)膜病變。5. 糖尿病視神經(jīng)病變，雖然發(fā)病率不高，但對(duì)視力影響嚴(yán)重6.由于腦血管受到影響，出現(xiàn)小的血栓、出血性病灶，導(dǎo)致眼部出現(xiàn)突發(fā)性麻痹性斜視、上瞼下垂。總之，糖尿病不予良好控制，將產(chǎn)生多種眼部疾病，有些還可導(dǎo)致失明，所以，糖尿病患者一旦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，請(qǐng)及時(shí)到眼科就診。2014年12月14日7854
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戴榮平主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 1、有些患者檢查出糖尿病視網(wǎng)膜病變，但每年體檢血糖都正常,否認(rèn)有糖尿病，這是為什么？答:在門(mén)診碰到過(guò)好幾個(gè)這樣的病人，眼底檢查可以看到糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)?。┑谋憩F(xiàn)，但患者卻拒絕承認(rèn)有糖尿病。因?yàn)閱挝荒昴杲M織體檢，年年血糖正常。其實(shí)普通體檢并不能完全排除糖尿病，因?yàn)轶w檢測(cè)定的都是空腹血糖。有些糖尿病患者空腹血糖正常，只是餐后血糖高。況且體檢大多1年才做一次，這一次血糖正常不能說(shuō)明太大的問(wèn)題。為了明確自己有無(wú)糖尿病，可以考慮查隨機(jī)血糖，可疑的患者或者有家族史的患者還需要繼續(xù)做糖耐量試驗(yàn)。2、有的患者發(fā)現(xiàn)有糖尿病僅幾個(gè)月，來(lái)眼科檢查眼底即發(fā)現(xiàn)有糖尿病視網(wǎng)膜病變。是否能判斷出該患者其實(shí)病程已經(jīng)很長(zhǎng)？糖尿病的病程是危險(xiǎn)因素之一嗎？答：一般來(lái)說(shuō)，剛得糖尿病是不會(huì)有糖尿病視網(wǎng)膜病變的。但隨發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，一般7-8年以后，就慢慢開(kāi)始出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變了，隨著病程延長(zhǎng)，病變會(huì)越來(lái)越重。病程大于10年的患者中超過(guò)70%會(huì)出現(xiàn)不同程度的糖網(wǎng)，病程大于20年的患者中這一比例將超過(guò)90%。此外，1型糖尿病發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缜覈?yán)重,2型糖尿病發(fā)生視網(wǎng)膜病變相對(duì)要晚一些。3、有患者說(shuō)近期血糖控制挺好，都在6-7mmol/L左右，可檢查眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變卻很重。這種情況是否說(shuō)明短期的血糖控制良好沒(méi)有實(shí)際意義？答：糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生是長(zhǎng)期慢性的過(guò)程，需要長(zhǎng)期的血糖控制才能顯示出效果。有數(shù)據(jù)表明糖化血紅蛋白HbA1C每降低1%，糖網(wǎng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將降低21%，進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)將降低43%。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生是不可逆的過(guò)程，已經(jīng)發(fā)生了糖網(wǎng)病，短期的血糖控制再好也無(wú)法讓病變好轉(zhuǎn)，只能通過(guò)相應(yīng)的治療來(lái)穩(wěn)定或提高。即便如此，良好的血糖控制也可以避免病變過(guò)快的加重。另外血糖波動(dòng)也是糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的一個(gè)因素，不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)血糖控制而導(dǎo)致血糖波動(dòng)太大，甚至出現(xiàn)低血糖的情況。4、糖尿病合并高血壓、高血脂、妊娠等，是否是引發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素？答：有一些危險(xiǎn)因素會(huì)增加糖網(wǎng)發(fā)生的幾率或者病變的嚴(yán)重程度，比如高血壓、高血脂、貧血、腎功能不全、妊娠、不良的生活習(xí)慣等等。這些危險(xiǎn)因素往往會(huì)影響血管，導(dǎo)致血管硬化、毛細(xì)血管滲漏增加等。如果血糖、血壓、血脂控制得很好，生活方式很健康，心態(tài)也很好，糖尿病視網(wǎng)膜病變可能發(fā)生的就會(huì)晚，病變可能會(huì)較輕。妊娠時(shí)人的代謝旺盛、各種生長(zhǎng)因子分泌增加，可能會(huì)導(dǎo)致糖尿病視網(wǎng)膜病變急劇發(fā)展，甚至很快發(fā)展到需要手術(shù)的地步。另外個(gè)體差異也是一個(gè)很重要的因素，有的患者盡管血糖控制得不錯(cuò)，但發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變卻很?chē)?yán)重。有的血糖控制不太好，但一直沒(méi)有糖尿病視網(wǎng)膜病變。當(dāng)然這樣的患者只是極少數(shù)，不能成為不好好控制血糖的理由。5、糖尿病患者在日常生活中要遵循哪些原則來(lái)預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變？答：首先要以預(yù)防為主，預(yù)防糖網(wǎng)的發(fā)生遠(yuǎn)比出現(xiàn)糖網(wǎng)后進(jìn)再行治療要重要得多。其次要調(diào)整心態(tài)。糖尿病是慢性病、終身病，必須面對(duì)現(xiàn)實(shí)，學(xué)會(huì)與糖尿病共存。第三要堅(jiān)定信心。正確及時(shí)的干預(yù)可以使得90%以上的糖尿病患者避免失明，而且新的治療方法也層出不窮，只要積極配合治療，就完全可以保護(hù)好自己的視力。第四要堅(jiān)持不懈。糖尿病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不能指望看幾次病就能看好。要將糖尿病及其他相關(guān)因素的控制當(dāng)成生活一部分，且行且珍惜，才能取得良好的效果，保護(hù)自己的視力。2014年06月25日7773
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楊紅主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 眼科 這個(gè)問(wèn)題從字面上來(lái)回答，當(dāng)然首先是有糖尿病的病人。但不是所有糖尿病患者都會(huì)發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。具有以下危險(xiǎn)因素的人更容易發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變：1.糖尿病的病程：即患糖尿病的時(shí)間長(zhǎng)短。這是發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的最主要危險(xiǎn)因素。臨床上經(jīng)常見(jiàn)到病人發(fā)現(xiàn)有糖尿病僅3-4個(gè)月，來(lái)眼科檢查眼底即發(fā)現(xiàn)有糖尿病視網(wǎng)膜病變，表明他的糖尿病存在時(shí)間可能已經(jīng)有5-10年，只是他不知道而已。有研究表明：1/4的糖尿病患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變，當(dāng)糖尿病病程在10年以內(nèi)時(shí)，5-10%患有糖尿病視網(wǎng)膜病變；10-14年的病程，有25%患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變；病程15年以上的，60%患有糖尿病視網(wǎng)膜病變，而30年以上者，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高達(dá)95%。2.血糖控制情況：長(zhǎng)期血糖控制不佳是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的另一主要危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期高血糖致各組織器官的微血管發(fā)生病變，毛細(xì)血管的周細(xì)胞壞死，進(jìn)而內(nèi)皮細(xì)胞變薄，功能受損，血管內(nèi)的液體成分滲出到組織中，造成組織病變和功能障礙。因此，糖尿病患者血糖長(zhǎng)期有效的控制是減少其并發(fā)癥的重要手段。在我們的門(mén)診中經(jīng)常聽(tīng)到患者說(shuō)他的血糖近幾天控制挺好，都在6-7mmol/L左右，可他的眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變卻很重。因?yàn)槲覀兤綍r(shí)所測(cè)的血糖只是反映檢測(cè)當(dāng)時(shí)的血糖水平，無(wú)法知道一段時(shí)間內(nèi)血糖控制的總體情況，而幾次血糖水平的正常并不能代表其血糖的良好控制。在臨床上有一個(gè)指標(biāo)叫做糖化血紅蛋白，這是衡量血糖控制的金指標(biāo),它可以反映患者近8～12周的血糖控制情況。因此建議患者每3個(gè)月檢測(cè)糖化血紅蛋白，平素根據(jù)飲食起居的變化實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。3. 血糖波動(dòng)：近年來(lái),血糖波動(dòng)已成為繼空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白之后又一臨床評(píng)估體內(nèi)血糖情況的新指標(biāo)，且更能全面、真實(shí)地反映人體內(nèi)血糖的情況，也是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的重要因素。不加控制的餐后高血糖以及因用藥依從性差等引發(fā)的嚴(yán)重低血糖是血糖異常波動(dòng)的主要原因。波動(dòng)性血糖較持續(xù)高糖更易使細(xì)胞受損，促發(fā)視網(wǎng)膜病變。因此糖尿病患者需合理飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，并在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下規(guī)范治療，長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能降低或減緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，減少失明的風(fēng)險(xiǎn)。4.其他方面：高血脂、高血壓、腎臟疾病等會(huì)促發(fā)或加重糖尿病視網(wǎng)膜病變，必須重視這些相關(guān)疾病的治療和控制。2013年11月18日3242
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陳欽達(dá)副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 內(nèi)分泌科 根據(jù)最新的一項(xiàng)臨床薈萃分析研究（META-EYE Study），糖尿病視網(wǎng)膜病變將嚴(yán)重威脅人類(lèi)的視力，會(huì)導(dǎo)致更多的失明。目前，全世界有超過(guò)9000萬(wàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，估計(jì)20年后將增加到有1億8000萬(wàn)。發(fā)表在最新一期《Diabetes Care》上的研究收集了來(lái)自美國(guó)、澳大利亞、歐洲和亞洲的35個(gè)人群的共23000名糖尿病病人。按年齡標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率為34.6%，即三個(gè)糖尿病人至少有一個(gè)會(huì)有程度不一的糖尿病視網(wǎng)膜病變。其中比較嚴(yán)重的增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為6.96%，糖尿病黃斑變性的發(fā)生率為6.81%，這兩種病變都會(huì)導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損，甚至失明的危險(xiǎn)。當(dāng)然，1型糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率較高，達(dá)77.3%，而2型糖尿病則是25.2%。但也說(shuō)明至少有四分之一的2型糖尿病患者會(huì)有視網(wǎng)膜病變。幸運(yùn)的是，研究發(fā)現(xiàn)非洲裔美國(guó)人的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率最高，而亞洲人最低。研究還顯示：糖尿病視網(wǎng)膜病變的三大危險(xiǎn)因素是糖尿病病程、血糖的高低（即糖化血紅蛋白的水平）和血壓的水平。即糖尿病史越長(zhǎng)、血糖越高、血壓越高則糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)蕉唷６以谀懝檀妓匠^(guò)4.0mmol/L者中，糖尿病黃斑變性也有增多的趨勢(shì)。在糖尿病病程難以改變的事實(shí)上，我們只有更加嚴(yán)格地控制好糖尿病人的血糖、血壓和血脂，每年都定期地檢查眼睛，有條件做視網(wǎng)膜熒光血管造影或非擴(kuò)瞳視網(wǎng)膜拍照，才能更早地發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，及時(shí)治療。2012年02月27日4090
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周穎明副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 眼科 隨著人們生活水平提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率大大增加了。中國(guó)的糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到5千萬(wàn)，占世界糖尿病患者總數(shù)的1/5，患病率居世界第二位，并且以每天至少3000人的速度增加。雖然胰島素和降糖藥的應(yīng)用，使糖尿病患者的壽命得以延長(zhǎng)，但是，糖尿病的一種微血管并發(fā)癥——糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)?。┏蔀槿澜鐚?dǎo)致視力缺損和失明的第二大因素。糖網(wǎng)病是怎么一回事？ 糖網(wǎng)病是一種眼底疾病，它的形成是由于長(zhǎng)期高血糖，視網(wǎng)膜血管的管壁受到侵蝕，先出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)小的出血、滲出；以后血管變細(xì)、閉塞，大片視網(wǎng)膜缺血、缺氧，從而刺激了新生血管的產(chǎn)生。這種在缺氧環(huán)境下長(zhǎng)出的新生血管很脆弱，極易自發(fā)破裂，大量血液流入玻璃體和視網(wǎng)膜，視力嚴(yán)重下降。新生血管周?chē)睦w維組織還會(huì)收縮，牽拉視網(wǎng)膜，使它脫落造成失明。繼發(fā)的新生血管性青光眼也導(dǎo)致失明。發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患糖尿病的概率和程度隨著患糖尿病病程與代謝障礙的程度、糖尿病的發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、遺傳因素和糖尿病控制情況有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)糖尿病患者得病后發(fā)生視網(wǎng)膜病變的概率為： 5～9年,約10%; 15后,約50%; 25年后,80%～90%發(fā)生視網(wǎng)膜病變。在歐美經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，糖網(wǎng)病已經(jīng)成為20~60歲人群失明的首要原因。在美國(guó)，糖尿病視網(wǎng)膜病變占40歲以上成人失明原因的25%，在我國(guó)，糖網(wǎng)病已上升到致盲眼病的第四位。為什么很多糖尿病患者最后會(huì)失明？將近90%的患者在內(nèi)科確診糖尿病后沒(méi)有按照醫(yī)生的囑咐定期進(jìn)行眼科檢查，其中可能已有很多人患有視網(wǎng)膜病變，并到了病變晚期。在糖網(wǎng)病的早期沒(méi)有任何癥狀，眼睛不紅不疼，視力也正常，因此常常被患者忽視，直到新生血管破裂出血或造成牽拉性視網(wǎng)膜脫離，視力突然嚴(yán)重下降，患者才想到來(lái)眼科看病。這時(shí)，多數(shù)患者發(fā)生出血和視網(wǎng)膜脫離和新生血管性青光眼，患者又會(huì)視之為“不治之癥”，復(fù)明無(wú)望；過(guò)去，玻璃體切割手術(shù)需要的器械價(jià)格昂貴，許多醫(yī)院無(wú)法配備；其要求的操作技術(shù)十分高，此手術(shù)包括玻璃體切割、眼內(nèi)電凝、氣液交換、眼內(nèi)激光凝固術(shù)及玻璃體內(nèi)注射惰性氣體等多個(gè)過(guò)程，醫(yī)生必須受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，有非常熟練的眼顯微外科及激光治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，等等。這些條件限制了玻璃體切割手術(shù)的廣泛推廣和應(yīng)用。得了糖網(wǎng)，還有希望復(fù)明嗎？晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)后不能一概而論?；颊邞?yīng)盡早到有條件的醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，以全面評(píng)估病變程度與視網(wǎng)膜功能狀態(tài)，權(quán)衡利弊，決定是否手術(shù)。病變較重時(shí)，醫(yī)生會(huì)建議患者做眼底熒光血管造影（FFA），造影結(jié)果對(duì)醫(yī)生判斷病變的嚴(yán)重程度和指導(dǎo)下一步治療有重要的意義。有些患者手術(shù)后雖然中心視力仍不能恢復(fù)，但視野可能擴(kuò)大，這對(duì)雙眼重度病變或一只眼已經(jīng)失明的患者仍有重要意義。適時(shí)的激光和手術(shù)治療是可以使大多數(shù)糖尿病患者免受失明之苦。在嚴(yán)格控制血糖基礎(chǔ)上，可在門(mén)診進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療。病變嚴(yán)重者如出現(xiàn)了玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，必須住院進(jìn)行“玻璃體切割”手術(shù)，并聯(lián)合復(fù)雜的視網(wǎng)膜修復(fù)手術(shù)?，F(xiàn)在，現(xiàn)代玻璃體切割術(shù)已使許多的“不治之癥”有了治愈的可能，已使成千上萬(wàn)的盲人重見(jiàn)光明。術(shù)后病人通常可以看得很清楚并且可以自己自由走動(dòng)。有時(shí)候，手術(shù)后的眼睛恢復(fù)足夠的視力并使病人可以重新閱讀或駕駛。什么是玻璃體切割手術(shù)？玻璃體切割手術(shù)源于上個(gè)世紀(jì)70年代早期，使用特制的套管針直接穿刺白眼球，通過(guò)三個(gè)針眼建立手術(shù)所需通道，進(jìn)入玻璃體腔進(jìn)行手術(shù)。起初使用的玻切刀頭是17G（直徑1.5mm）這種儀器需要光纖維袖套，做2.3mm大小的鞏膜切口。1974年設(shè)計(jì)出了較細(xì)小的直徑0.9mm（20G）玻切刀頭，系統(tǒng)一直沿用至今，因?yàn)榍锌诙急容^大，需要用縫線來(lái)縫合才能封閉切口。2001年玻切刀頭25G （直徑為0.5mm）顯微手術(shù)系統(tǒng)誕生，使用套管針直接穿刺球結(jié)膜和鞏膜進(jìn)入玻璃體腔，很快就能建立起手術(shù)所需要的三個(gè)通道，并在通道上安放臨時(shí)用的套管，灌注管和手術(shù)器械均通過(guò)套管進(jìn)出眼球， 25G灌注管通過(guò)套管插入眼球，有更高的切割頻率和抽吸力，套管拔除之后結(jié)膜和鞏膜的傷口能夠自行封閉，避免了縫合，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，恢復(fù)快。簡(jiǎn)化了操作，減少了手術(shù)所致創(chuàng)傷，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。玻切手術(shù)取得了突破性進(jìn)展，達(dá)到了微創(chuàng)化。手術(shù)時(shí)醫(yī)生一手控制導(dǎo)光纖維照明，一手控制玻切刀頭，一腳踏開(kāi)關(guān)控制切割頻率，另一腳踩開(kāi)關(guān)控制手術(shù)顯微鏡。玻切刀頭進(jìn)入玻璃體腔清除玻璃體內(nèi)血塊、增生的纖維膜、減少視網(wǎng)膜拉扯剝離，以利視網(wǎng)膜復(fù)位。若視網(wǎng)膜皺縮太嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位，可能需施行視網(wǎng)膜切除術(shù)。另外術(shù)中可能需灌注重水，重水的作用如壓路機(jī)般可幫助視網(wǎng)膜壓平，但重水功成必須身退，移除重水后可以惰性氣體或硅油取代填充于玻璃體腔內(nèi)，再施行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，加強(qiáng)視網(wǎng)膜和相鄰組織的纖維化黏合，抑制病變區(qū)域的血管惡化，阻擋視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，挽救大部分患者的視功能。若患者有嚴(yán)重的白內(nèi)障，可聯(lián)合實(shí)行白內(nèi)障超聲乳化切除聯(lián)合經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)，白內(nèi)障摘除加IOL植入聯(lián)合經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)以及視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)等。什么程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變應(yīng)該接受手術(shù)治療呢？1. 6～8周仍不吸收的嚴(yán)重的玻璃體積血，及有新生血管長(zhǎng)入玻璃體腔應(yīng)盡早手術(shù)；2.牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并早期黃斑牽拉應(yīng)盡早手術(shù)； 3.混合性視網(wǎng)膜脫離；4.致密的視網(wǎng)膜前出血和黃斑前纖維膜； 5.嚴(yán)重進(jìn)行性視網(wǎng)膜纖維血管增生；6.玻璃體積血合并早期虹膜新生血管；7.白內(nèi)障合并玻璃體積血：目前多主張白內(nèi)障摘除、玻璃體切割、人工晶體植入一次手術(shù)，有利于術(shù)后視力恢復(fù)。術(shù)中或術(shù)后全視網(wǎng)膜光凝。8.溶血性青光眼：溶血性青光眼常發(fā)生在糖尿病性視網(wǎng)膜病變的玻璃體切割術(shù)后玻璃體再出血，特別是無(wú)晶狀體眼。當(dāng)藥物治療不能控制眼壓時(shí)，要進(jìn)行玻璃體腔灌洗或玻璃體再切除。術(shù)前應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備？1.全身檢查:手術(shù)前請(qǐng)內(nèi)分泌科或內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助控制血糖，合并高血壓和心血管疾病要給予相應(yīng)的處理。已作血液透析的患者手術(shù)時(shí)間的安排征求腎內(nèi)科醫(yī)生的意見(jiàn)。年輕患者常要用胰島素防止發(fā)生酮癥。血糖高于300 mg%，或合并酮癥者不能夠進(jìn)行手術(shù)。2.眼部檢查:術(shù)前要進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查，包括視力、眼壓、房角、晶狀體、虹膜、玻璃體和視網(wǎng)膜。熒光素眼底血管造影可以了解視網(wǎng)膜新生血管范圍。玻璃體混濁，眼底不能看清楚時(shí)，要作超聲波和電生理檢查,協(xié)助判斷視網(wǎng)膜功能和形態(tài)。術(shù)后應(yīng)該怎樣做？ 單純切除玻璃體積血者，術(shù)后無(wú)需俯臥位，幾天即可出院。但要避免立即運(yùn)動(dòng)鍛煉并且避免體力勞動(dòng)，以免再次出血。注入惰性氣體或硅油的病人術(shù)后要采取趴臥，讓氣體或硅油浮起，頂住視網(wǎng)膜以利其復(fù)位，對(duì)病人來(lái)說(shuō)雖是苦不堪言，一天要趴好24個(gè)小時(shí)，非有極大的耐力和毅力絕無(wú)法做到。所有患者術(shù)后都應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生囑咐定期復(fù)查，必要時(shí)還要接受激光補(bǔ)充光凝。有時(shí)氣體經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月吸收消收后，視網(wǎng)膜可能再度出血或剝離，眼科醫(yī)師會(huì)建議再度施行手術(shù)，包括較簡(jiǎn)易的血液—?dú)怏w置換術(shù)、玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，或較復(fù)雜的玻璃體切除術(shù)等。總結(jié)總之，當(dāng)您發(fā)現(xiàn)患有糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)，必須加以高度重視。血糖的控制至關(guān)重要，此外，為了發(fā)現(xiàn)早期治療糖尿病引起的眼部病變，無(wú)論有無(wú)視力改變，均應(yīng)定期地接受眼部檢查。不要等到視力下降，視網(wǎng)膜病變的程度可能已經(jīng)較重了后才就診。目前，由于激光及手術(shù)治療方法及設(shè)備的不斷改進(jìn)和完善，許多原來(lái)被認(rèn)為不可治的晚期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者仍可恢復(fù)部分視力。因此，無(wú)論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)樹(shù)立信心，力爭(zhēng)早日治療，爭(zhēng)取最好的結(jié)果。有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變可能采取的手術(shù)治療，需要病患和醫(yī)師密切的配合，彼此的信賴和耐心更是獲得較佳手術(shù)結(jié)果的必要條件。這是一個(gè)可能需要1～6個(gè)月對(duì)抗病魔的過(guò)程，需要病患和醫(yī)師通力合作，手術(shù)若能成功（一般成功率約7～8成），則大多數(shù)病患可恢復(fù)可應(yīng)付日常生活之視力，重新回到工作崗位，欣賞這美麗的世界，這就是眼科醫(yī)師和病人期待的最佳回報(bào)了。（作者每周二上午、周三下午專家門(mén)診，每周三上午眼科激光專病門(mén)診）2010年08月16日10171
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蔡航波主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 眼科 糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變特征的致盲性眼病。有視網(wǎng)膜組織水腫、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜出血等一系列病理變化。 眼科檢查可見(jiàn)眼部體征有：視網(wǎng)膜微血管瘤、出血斑、硬性滲出、軟性滲出（棉絮斑）、水腫、增殖機(jī)化變性；視網(wǎng)膜血管硬化、小動(dòng)脈閉塞及新生血管；局限性或彌漫性黃斑水腫、缺血性黃斑病變；玻璃體出血、增殖等等。根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變復(fù)雜的特點(diǎn)，為單純性和增殖性二型；糖尿病性視網(wǎng)膜病變程度分六期。 常并發(fā)視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜玻璃體的反復(fù)出血、增殖性視網(wǎng)膜病變、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼，造成視功能?chē)?yán)重障礙，甚至失明。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：早期病理為選擇性毛細(xì)血管微血管瘤形成。高血糖導(dǎo)致血液粘度增大、血液流動(dòng)的能耗增加、紅細(xì)胞能供減少，微血管中微血栓形成，反復(fù)出血、滲血、纖維化甚至于牽引性視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致失明。出現(xiàn)眼部視網(wǎng)膜病變時(shí)應(yīng)在治療原發(fā)病糖尿病，控制高血糖、血壓、血脂的同時(shí)；及時(shí)應(yīng)用眼科血管保護(hù)劑及血液屏障穩(wěn)定劑如導(dǎo)升明、羥苯磺鈣片、阿司匹林。必要時(shí)輔以視網(wǎng)膜激光治療，激光治療的目的是破壞缺氧的視網(wǎng)膜，減少耗氧量，避免產(chǎn)生新生血管。增殖性病變嚴(yán)重者還需進(jìn)行玻璃體視網(wǎng)膜切割手術(shù)。 早期診治具有積極意義。眼底熒光血管造影（FFA）對(duì)毛細(xì)血管閉塞即無(wú)灌注區(qū)的范圍、大小可做出定量估計(jì)；黃斑病變（水腫、囊樣變性、缺血等）的性質(zhì)、范圍、程度作出診斷；對(duì)新生血管的部位，活動(dòng)程度進(jìn)行精密估計(jì)；對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療、療效評(píng)估及預(yù)后提供了生物學(xué)信息。眼底熒光血管造影（FFA）可見(jiàn)微血管瘤樣高熒光、毛細(xì)血管擴(kuò)張、窗樣缺損、視網(wǎng)膜無(wú)港灌注區(qū)與色素上皮功能失代償?shù)扔兄谔蔷W(wǎng)的早期診斷，以指導(dǎo)治療和判斷療程。 糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一?！度摗吩唬骸胺蛳收?，多變聾盲、瘡、痤瘡之類(lèi)，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤(rùn)于周身故也。” 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬于消渴目病、云霧移晴、暴盲、視瞻昏渺范疇。該病患者有多飲、多食、多尿、尿糖及血糖升高的特征，眼部初期可無(wú)癥狀，或僅有如閃光感、飛蚊癥、視力減退、眼前黒影、視力驟降等臨床表現(xiàn)，自覺(jué)癥狀非特異性?！秾徱暚幒の炐菨M目癥》記載：“此癥謂人自視目外有無(wú)數(shù)細(xì)細(xì)紅星，如螢火飛繚亂也，甚則如燈光掃星矣……”《秘傳證治要訣·三消》曰：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)見(jiàn)，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”。 筆者觀察：糖尿病性視網(wǎng)膜病變之病因病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。多由實(shí)致虛，由虛致瘀；病及上中下焦，燔及氣血陰陽(yáng)，臟腑經(jīng)絡(luò)失常。是多因素、多元化、多臟腑經(jīng)絡(luò)的復(fù)雜性病理變化在眼部的反應(yīng)。消渴之癥多由素體虧損、飲食不節(jié)、勞損過(guò)度、七情內(nèi)傷，致臟腑燥熱，精虧液少，血運(yùn)不暢，日久陰損及陽(yáng)，氣陰兩虛，氣虛血滯，不能上承目絡(luò)，目精失養(yǎng)；病多由上焦燥熱，胃熱亢盛，日久燔灼下焦，肝腎陰虛，虛火上炎，循經(jīng)上炎，灼傷目絡(luò)，或陰損及陽(yáng)，氣病入血，氣血瘀滯，瘀血內(nèi)阻，脈絡(luò)瘀滯，均致目絡(luò)受損，血不循經(jīng)，目失所養(yǎng)，而眼前昏花、視物模糊、甚至失明。 《三消論》：“夫消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類(lèi)，皆胃腸燥熱怫郁，水液不能浸潤(rùn)于周身故也?！薄肮手酥?、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆有升降出入之通利也，有所閉塞，則不能用也。”“若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞……素有熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液血脈、榮衛(wèi)清氣，不能升降出入故也。”《審視瑤函·暴盲癥》：“此癥謂目平素別無(wú)他癥，外不傷于輪廓。內(nèi)不損乎瞳神，倏然盲而不見(jiàn)也……乃閉塞關(guān)格之病。病于陽(yáng)傷者，緣忿怒暴悖，恣酒恣辛。好燥膩。及久患熱病痰火人得之。則煩躁秘渴?！? 由于糖網(wǎng)是本虛標(biāo)實(shí)，三焦虛實(shí)夾雜，氣血陰陽(yáng)氛亂。瘀熱互結(jié)、痰濕失運(yùn)，燥熱內(nèi)積→陰虛火旺→氣陰兩虛→陰陽(yáng)兩虛→氣血失常，而血瘀則貫穿本病的始終。病因病機(jī)、癥侯癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，所以必須針對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在診治療必須四診合參，局部辨證與全身辨證相結(jié)合，辨證治療和分期治療互補(bǔ)，綜合應(yīng)用中醫(yī)治療，擇時(shí)應(yīng)用多波長(zhǎng)激光，以標(biāo)本同治，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，有效控制病程。一、辨證治療1、肺胃燥熱主證：多食易饑，形體消瘦，煩躁失眠，大便干燥，舌質(zhì)淡紅，苔黃，脈滑數(shù)，眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜出血斑、滲出，以出血為主。治法：清熱瀉火，涼血止血方藥：白虎湯加減石膏，知母，梗米、生草、黃連，生地黃，麥門(mén)冬，梔子，牛膝，牡丹皮，三七末，杞子，野菊。加減：大便秘結(jié)加大黃、玄參；出血量多加小薊、白茅根。2、脾虛濕因，痰濁阻絡(luò)主證：頭重頭昏，眼朦目眩，視物如云霧遮晴，胸悶脹滿，肢重納呆，便溏，舌淡紅，苔白膩，脈濡滑。眼底檢查以視網(wǎng)膜水腫，滲出為主，出血少。治法：健脾燥濕，化痰通絡(luò)方藥：溫膽湯加味法半夏，陳皮，茯苓，生甘草，枳實(shí)，蒼術(shù), 竹茹，丹參，山藥，浙貝母、杞子。加減：痰多加膽南星，倦怠乏力加黨參, 黃芪，白術(shù)。3、陰虛內(nèi)熱主證：口渴多飲，消谷善饑，或口干舌燥，腰膝酸軟，心煩失眠，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。眼底檢查見(jiàn)鮮紅微血管瘤，點(diǎn)狀出血，或有少量硬性滲出。治法：滋陰降火，潤(rùn)燥化瘀方藥：玉女煎加減生地黃，麥門(mén)冬，石膏，知母，女貞子、玉竹、牛膝、天花粉，太子參，杞子。加減：口渴加天門(mén)冬、玄參、葛根、石斛；尿頻加山藥、枸杞子、桑螵蛸；視網(wǎng)膜出血鮮紅加白茅根、槐花、大薊、小薊以涼血止血4、氣陰兩虛主證：面色少華，神疲乏力，少氣懶言，咽干，自汗，五心煩熱，舌淡胖，脈虛無(wú)力或細(xì)數(shù)。眼底見(jiàn)微血管瘤，斑點(diǎn)狀出血，視網(wǎng)膜水腫及硬性滲出。治法：益氣養(yǎng)陰，化瘀方藥：生脈散合杞菊地黃湯加減黨參,麥門(mén)冬，五味子，山茱萸，黃芪，牡丹皮，山藥，澤瀉，熟地黃，茯苓，杞子、菊花。每日1劑，水煎服。加減：自汗、盜汗加生牡蠣，浮小麥；視網(wǎng)膜水腫、滲出較顯著者可加豬苓，車(chē)前子，益母草。5、脾腎兩虛主證：形體消瘦或虛胖，頭暈耳鳴，面色蒼黃或浮胖，陽(yáng)痿，夜尿頻或尿清長(zhǎng)，形寒肢冷，舌淡薄白，脈沉弱。眼底硬性滲出，棉絮狀白斑，出血，視網(wǎng)膜水腫或有黃斑囊樣水腫。治法：滋腎溫陽(yáng)，健脾化瘀方藥：四君子湯合腎氣丸加減山茱萸，茯苓，山藥，熟地黃，桂枝，黨參, 白術(shù)，益母草，生草。加減：視網(wǎng)膜水腫加車(chē)前子，陳葫蘆；棉絮狀白斑增多加法半夏、浙貝母、蒼術(shù)、丹參。6、瘀血內(nèi)阻主證：胸悶頭暈?zāi)垦?，肢體麻木，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈弦或細(xì)澀。視網(wǎng)膜靜脈充盈，粗細(xì)不均，視網(wǎng)膜內(nèi)小血管紆曲成叢或見(jiàn)新生血管，斑片狀出血反復(fù)發(fā)生或玻璃體積血，機(jī)化膜形成。治法：正本清源，化瘀通絡(luò)方藥：出血早期宜培正祛瘀，活血止血：太子參、黃芪，山藥，生地黃，仙鶴草、旱蓮草，白茅根，生炒蒲黃，大小薊，大黃炭。出血后期宜活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)：當(dāng)歸，赤白芍、葛根，白僵蠶，浙貝母，大黃炭，生牡蠣, 牛膝，丹參，昆布，海藻。加減：新近又出血者加止血化瘀藥 生蒲黃、茜草根、仙鶴草；黃斑區(qū)水腫者加澤蘭、益母草、車(chē)前子。二、分期治療：1、單純期：陰虛內(nèi)熱型有煩渴多飲，小便頻數(shù)或形瘦善饑，腰膝無(wú)力，舌質(zhì)暗紅或邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。眼底見(jiàn)鮮紅小血管瘤及小出血點(diǎn)，硬性滲出少。此型較多見(jiàn)，治以養(yǎng)陰清熱化瘀法?；痉剑禾旎ǚ郏?，生地黃，山藥，玉竹，葛根，丹參，雞血藤，炒大黃，石膏，知母，生炒蒲黃，大小薊，大黃炭，蕎麥葉。脾虛氣弱型：全身見(jiàn)形體虛胖而疲倦乏力，氣短懶言，或有納差便溏，易視疲，舌質(zhì)暗淡胖有齒痕，脈細(xì)弱，眼底見(jiàn)小血管瘤，硬性滲出，網(wǎng)膜水腫。治以健脾益氣法?；痉剑狐S芪，太子參，白術(shù)，準(zhǔn)山藥，澤瀉，茯苓，雞內(nèi)金，生地黃，炒山楂，山茱萸，白蓮子，黃精。2、增殖前期：瘀阻出血型視網(wǎng)膜靜脈充盈怒張，血管紆曲，出血。治以養(yǎng)陰化瘀。基本方：生黃芪，山藥，旱蓮草，女貞子，白茅根，茜草根，仙鶴草，大黃炭，荷葉炭，大小薊各。瘀阻滲出型以眼底網(wǎng)膜滲出水腫為主。治以益氣健脾，化瘀滲濕祛瘀法?；痉剑狐S芪，懷山藥，白術(shù)，蒼術(shù)，茯苓，丹參，澤蘭，當(dāng)歸，浙貝母，法半夏，黃精，澤瀉，車(chē)前子（另包煎），陳皮。3、增殖期治療：激光以全網(wǎng)膜光凝；玻璃體切割術(shù)；中醫(yī)藥治療作為輔助治療方法。瘀血留滯型：多量出血、玻璃體出血，治以活血化瘀，行氣消滯法：基本方：黃芪，山藥，丹參，蒼術(shù)，玄參，郁金，歸尾，牛膝，澤蘭，紅花，川芎，枳殼，三七末。增殖機(jī)化型：纖維增殖膜、機(jī)化條索。治以益氣扶正，軟堅(jiān)散結(jié)法基本方：黃芪，蒼術(shù)，山藥，川芎，珍珠母，鱉甲，浙貝母，生牡蠣，海蛤粉，昆布，海藻，紅花。三、中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，兩者結(jié)合一方面減少激光對(duì)黃斑區(qū)組織的損傷，另方面發(fā)揮中藥整體調(diào)節(jié)作用的優(yōu)點(diǎn)。如糖尿病性視網(wǎng)膜病變黃斑水腫是視力損害的主要原因，是黃斑區(qū)內(nèi)外屏障受損害的綜合結(jié)果，易反復(fù)發(fā)作，致中心視力不可逆轉(zhuǎn)。常以低能量激光光凝，局部光凝法以格子樣光凝法或C字型光凝法，以促進(jìn)黃斑水腫、滲出物的吸收。對(duì)增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變常配合廣泛視網(wǎng)膜光凝而中西醫(yī)結(jié)合，以益氣養(yǎng)陰，祛痰利水或溫陽(yáng)利水，以口服中藥以滋腎健脾化瘀方為基本方（山茱萸，黃芪，石決明，葛根，白僵蠶，生地黃，雞血藤，三七，大黃）；氣陰兩虛者益氣祛瘀利水，基本方合豬苓湯加減；陰陽(yáng)兩虛者溫陽(yáng)利水化瘀基本方合真湯加減；水腫寒熱偏重加入益母草、車(chē)前子、桂枝、陳葫蘆。中藥治療和視網(wǎng)膜激光有機(jī)結(jié)合,既減少激光的局限性，又能加速激光后視功能的恢復(fù)。四、活血化瘀治療體會(huì)： 中醫(yī)從瘀血阻絡(luò)辨證治療，“活血而不妄行”，切勿濫用峻烈活血破血之品，防過(guò)于“活”、“化”而造成新的出血；“止血而不留瘀”，防過(guò)于“凝”、“滯”,而造成瘀血宿滯?！盎疃黄蒲苟涣麴觥薄Ｈ缧律艿陌l(fā)生出血是糖尿病性視網(wǎng)膜病變進(jìn)入增殖期的主要病理；反復(fù)出血致機(jī)化物、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、甚至于失明。多用化瘀止血，養(yǎng)血活血之生地黃、赤芍、茜草、三七、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、澤蘭、茺蔚子、郁金。止血以涼血止血藥多用，但不宜過(guò)于寒涼，一般用大薊、小薊、旱蓮草、側(cè)柏葉、槐花、白茅根、仙鶴草、血余炭、藕節(jié)等，伴虛寒體征，亦可用溫性止血藥如炮姜炭、陳艾炭等。活血化瘀藥的應(yīng)用宜早，在本病眼底未出現(xiàn)病變前，整體辨證加入少量養(yǎng)血活血藥如生地黃、丹參、當(dāng)歸，降低血粘度，改善微循環(huán)。在眼底出血期，適量應(yīng)用活血止血藥如三七、茜草根、蒲黃等，止血無(wú)留瘀之弊。眼底出血基本停止，以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎明目，少佐活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)之品，既能防止再出血，又能增進(jìn)視力。五、多途徑給藥，中醫(yī)綜合治療 中藥除傳統(tǒng)的中藥飲片煎熬湯藥口服外，可應(yīng)用眼部穴位中藥電離子導(dǎo)入，中藥眼周穴位穴位注射等方法，可以有效增強(qiáng)眼局部的中藥有效濃度。中藥可根據(jù)眼部出血、滲出、機(jī)化、缺血等不同癥狀，分別選用三七、仙鶴草、葛根、丹參、黃芪、人參、海藻等藥物，達(dá)到止血化瘀、益氣活血、明目之目的。穴位可選取球后、承泣、太陽(yáng)、睛明、攢竹等穴位。 中成藥針劑靜脈滴注有效血藥濃度大大高于口服中成藥，因眼部血管豐富，可通過(guò)肘臂靜脈循環(huán)，直接達(dá)破血眼屏障、血視網(wǎng)膜屏障的作用而到達(dá)視網(wǎng)膜微循環(huán)，更好地發(fā)揮中藥治療視網(wǎng)膜疾病中的優(yōu)勢(shì)。如糖網(wǎng)活血化瘀可選用三七制劑如血塞通針、血栓通針靜滴，促進(jìn)微循環(huán)可選用葛根針、川芎針、丹參針，益氣明目可選用參麥針、黃芪針等，結(jié)合中藥辨證施治，達(dá)到整體和局部兼顧，標(biāo)本兼治之目的。 總之，中醫(yī)中藥治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變、防止疾病進(jìn)一步發(fā)展、有效防止糖網(wǎng)致盲療效確切，已引起學(xué)術(shù)界的高度關(guān)注和承認(rèn)，有必要進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。本文為蔡航波主任受浙江省中醫(yī)藥管理局委托,為浙江省基層名中醫(yī)培訓(xùn)講課的講義摘要,請(qǐng)互相交流斧正,為繼承開(kāi)拓中醫(yī)眼科事業(yè)共創(chuàng)輝煌!2010年04月14日6276
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