一、概述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，因胰島素明顯不足，生糖激素不適當(dāng)升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群，系糖尿病常見的急性并發(fā)癥。此病常見于1型和嚴(yán)重階段的2型糖尿病患者，死亡率占糖尿病病人病死率的10%左右。目前，在我國大部分地區(qū)DKA直接致死率已明顯下降，在很大程度上取決于診斷及時(shí)和治療恰當(dāng)。酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實(shí)際上是指單純酮癥，并無酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L，后者很容易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。二、臨床表現(xiàn)1、常有明顯的誘因存在，如感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素。未經(jīng)治療、病情進(jìn)展急劇的1型糖尿病病人，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發(fā)癥就診。2、原發(fā)病癥狀急劇加重：煩渴、多飲、多尿（或少尿）、；隨DKA病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，乃至不能進(jìn)食進(jìn)水。3、有明顯的體征：(1)脫水征：皮膚干燥、彈性減弱，眼球凹陷，口干，唇紅（似櫻桃紅色），舌似牛肉狀，呼吸頻率加快，呼吸深大，呼出氣體有酮味（腐爛蘋果味）；(2)周圍循環(huán)衰竭：心動(dòng)過速、四肢冰涼，脈搏細(xì)弱，血壓下降、少尿、無尿甚至休克。4、意識障礙：臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大。早期表現(xiàn)為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進(jìn)入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進(jìn)入昏迷。5、輔助檢查：尿糖、尿酮陽性；血糖增高，多數(shù)在16.7～33.3mmol/L，血酮體升高；血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力下降；血肌酐和尿素氮：多數(shù)增高，補(bǔ)液后可恢復(fù)。三、診斷依據(jù)1、常有誘因存在：80%以上的DKA發(fā)作存在能夠確定的誘因如感染，藥物應(yīng)用不適當(dāng)，應(yīng)激狀態(tài)等。2、有酮癥酸中毒的癥狀及臨床表現(xiàn)者：如原有糖尿病癥狀加重，脫水貌，呼吸深快，意識改變。3、血糖中度升高(16.6-33.3mmol/L)，血滲透壓正常或不甚高。4、尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據(jù)之一。5、酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。注意事項(xiàng)：為迅速確定診斷，判定嚴(yán)重程度，尋找誘因，應(yīng)重點(diǎn)詢問病史和查體，特別注意病人意識狀態(tài)；呼吸頻率及強(qiáng)度、呼出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態(tài)；有無感染存在及應(yīng)激狀態(tài)等。并立即或同步做有關(guān)必要的化驗(yàn)檢查。四、治療原則與方法按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施：對于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法，必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。1、除去誘因：如及時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染等，去除誘因應(yīng)貫穿治療的始終：不僅有利于DKA的治療及緩解，且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。2、一般措施：(1)抽取血標(biāo)本，送檢診治DKA所需各項(xiàng)化驗(yàn)，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血?dú)夥治?。并留置針頭即刻連接輸液裝置。(2)采集尿標(biāo)本，記尿量，并送檢尿糖、尿酮、尿常規(guī)?；杳圆∪藢?dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)和24h尿量，并可按需取尿監(jiān)測治療中尿糖及尿酮的變化。(3)昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴(kuò)張者，應(yīng)插入胃管，持續(xù)胃腸減壓或每2小時(shí)吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。(4)按一級護(hù)理，密切觀察T，P，R，BP四大生命指標(biāo)的變化；精確記錄出入水量和每小時(shí)尿量；保持呼吸道通暢，如血氧飽和度＜80mmHg者給予吸氧。3、小劑量胰島素治療：DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關(guān)鍵首要的是迅速補(bǔ)充胰島素，來糾正此時(shí)的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。自20世紀(jì)70年代以來推薦臨床應(yīng)用小劑量胰島素治療。方法：首次沖擊量用普通胰島素12-20U靜脈注射，然后成人按每小時(shí)0.1U/kg體重[兒童0.25U/(kg·h)]，即4～6U/h，一般不超過10U/h，使血糖以4.2～5.6mmol/h的速度下降，并消除酮體。若血糖下降速度小于滴注前水平30%，則表明可能伴有抗胰島素因素，此時(shí)可將胰島素用量加倍。當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖(或糖鹽水)以防低血糖(因低血糖不利于酮體的消除)，可按胰島素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4給藥(5%葡萄糖500ml+RI6～12U)。按此濃度持續(xù)點(diǎn)滴使病人血糖維持在10mmol/L左右，一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖(+)時(shí)可以過渡到平日皮下注射治療。4、補(bǔ)液：對重癥DKA尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。補(bǔ)液總量：一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。補(bǔ)液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時(shí)血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L后，應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。補(bǔ)液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1/3～1/2，在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右，達(dá)輸液總量的2/3。其余部分于24～28h內(nèi)補(bǔ)足。5、糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補(bǔ)鉀，或酌情補(bǔ)鎂、補(bǔ)磷。DKA時(shí)患者總體鉀丟失嚴(yán)重，通常達(dá)300～1000mmol/L。由于胰島素的使用和酸中毒糾正后血pH值升高，可促K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；血容量補(bǔ)充也能產(chǎn)生利尿排鉀，從而加重缺鉀。補(bǔ)鉀總量：24h6～10g，每小時(shí)輸入量不宜超過1.5g(相當(dāng)20mmol/L)。補(bǔ)鉀制劑：靜脈輸入常用10%氯化鉀液，加入液體500ml點(diǎn)滴，不可直接靜脈注射?？诜然浕?0%枸櫞酸鉀均可，以減少靜脈補(bǔ)鉀量。補(bǔ)鉀指征及速度：除非病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀(＞6.0mmol/L)等情況，暫緩補(bǔ)鉀外(此時(shí)可于第2，第3瓶輸液中酌情補(bǔ)鉀)，一般在開始輸液、靜脈滴注胰島素和病人有尿(＞30ml/h)后即應(yīng)行靜脈補(bǔ)鉀。即：治療前血鉀低或正常，尿量＞40ml/h 者，輸液開始，立即補(bǔ)鉀；意識清晰者，治療開始即可同時(shí)口服氯化鉀或枸櫞酸鉀。DKA緩解后繼續(xù)服鉀鹽1.0g/次，3～4次/d，共7～10天。治療中監(jiān)測血鉀水平、尿量及心電圖，并及時(shí)調(diào)整用量，防止高血鉀引起心跳驟停等。6、糾正酸中毒：輕度酸中毒不必輸入堿性藥物，必須強(qiáng)調(diào)只有重度酸中毒者方需補(bǔ)堿。其補(bǔ)堿指征為：嚴(yán)重酸中毒，即血pH值＜7.1，或HCO3-＜10mmol/L，或CO2CP＜10mmol/L者才給補(bǔ)堿。補(bǔ)堿種類及劑量：常用5%碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg體重)，將其稀釋成1.25%的等滲液靜脈滴注。注意在輸入堿液時(shí)，避免與胰島素使用同一通路，以防胰島素效價(jià)下降，.當(dāng)血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)堿。

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。其由于體內(nèi)胰島素缺乏或拮抗胰島素的激素增加，或胰島素在靶細(xì)胞內(nèi)不能發(fā)揮正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂。主要分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型和妊娠期糖尿病。 臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群：多飲、多尿、多食和體重減輕（“三多一少”），部分患者伴有皮膚瘙癢及食物模糊。 （二）并發(fā)癥和伴發(fā)病 （1）急性并發(fā)癥 1、糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科常見急癥，一旦出現(xiàn)，應(yīng)積極治療。常由于感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等誘發(fā)。 多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲及乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、常伴有頭痛、煩躁、嗜睡和呼吸深快，呼氣中伴有爛蘋果味，也有部分患者以腹痛為首要表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查可顯示尿糖、尿酮體陽性，血糖多為16.7～33.3mmol/l，血酮體升高，并有酸中毒表現(xiàn)。血鉀可正?；蚱?，治療后出現(xiàn)血鉀下降。 出現(xiàn)DKA的患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，主要的治療有小劑量胰島素滴注和大量輸液消酮治療。 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱高滲性昏迷，常見于老年人。常由于感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾病、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑和B受體阻斷劑等誘發(fā)。 起病前多有多尿、多飲，伴有食欲減退，隨即出現(xiàn)嗜睡、幻覺、抽搐等神經(jīng)精神癥狀，最后陷入昏迷。無深大呼吸。 實(shí)驗(yàn)室檢查顯示尿糖強(qiáng)陽性，但無酮癥或較輕，血糖常升高至33.3mmol/l以上，同時(shí)伴有血鈉明顯升高。 本病病情危重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。治療原則同糖尿病酮癥酸中毒。（2）慢性并發(fā)癥 糖尿病若不積極治療控制控制血糖，會(huì)導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥出現(xiàn)。主要有以下幾種：大血管病變：主要表現(xiàn)為大、中動(dòng)脈的粥樣硬化，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。 糖尿病腎?。撼Ｊ翘悄虿〉某Ｒ姴l(fā)癥之一，常見于病史較長，未積極控制血糖的患者。其發(fā)展主要分V期：Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過增加；Ⅱ期：腎損害無臨床表現(xiàn)，尿白蛋白正常，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白增加；Ⅲ期：早期糖尿病腎病，腎小球?yàn)V過率開始下降，出現(xiàn)微量白蛋白尿；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病，尿白蛋白排出量>３００ｍｇ／24h，尿蛋白總量>0.5g/24h；Ⅴ期：終末期腎衰，表現(xiàn)為尿毒癥、腎病綜合征、高血壓、視網(wǎng)膜病變及腎功能損害。治療主要為：①飲食調(diào)節(jié)，控制蛋白質(zhì)攝入量；②降糖治療（選用胰島素等）；③控制高血壓； ④腎病綜合征可給予利尿，防治并發(fā)癥，防治感染，禁用激素；⑤腎衰治療（可作腹膜透析、血液透析、腎移植）。 糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病超過10年，大部分患有均有視網(wǎng)膜的病變，是失明的主要原因之一。主要表現(xiàn)為視力下降。按眼底表現(xiàn)分為二型六期：單純型包括三期：Ⅰ期有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)。Ⅱ期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑。Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。治療主要為: ①積極控制糖尿病。②藥物保守治療。③激光治療。④玻璃體切割術(shù)。 神經(jīng)病變：是糖尿病早期最多見的神經(jīng)病變,臨床上表現(xiàn)為肢體感覺異常,四肢遠(yuǎn)端有本體覺、位置覺、振動(dòng)覺、溫度覺異常,常有共濟(jì)失調(diào)、踏棉絮感,四肢蟻?zhàn)吒?或手套、襪套樣感覺,隨后可伴有深部鈍痛與痙攣樣痛,即痛性神經(jīng)病變,疼痛呈持續(xù)性、自發(fā)性或疼痛過敏。治療主要以控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)為主。 糖尿病足：糖尿病人常因足部感染引起足及下技壞疽，稱為“糖尿病足”。表現(xiàn)為足部麻木，感覺遲鈍、發(fā)冷、疼痛等。一旦發(fā)病，由于其治療復(fù)雜，困難大，會(huì)面臨截肢等后果。因此糖尿病足部病變是糖尿病最可怕的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是截肢、致殘的主要因素。主要表現(xiàn)就是足部潰瘍，常合并有細(xì)菌感染化膿現(xiàn)象，嚴(yán)重的可演變成足部壞疽。治療主要為控制血糖、換藥、負(fù)壓吸引、或截肢等綜合治療。 診斷： 1、具有典型癥狀，空腹血漿葡萄糖>7.0 mmol/l或OGTT2h血漿葡萄糖>11.1 mmol/l或任意時(shí)間血漿葡萄糖水平>11.1 mmol/l。 2、沒有典型癥狀，有空腹血漿葡萄糖>7.0 mmol/ll或任意時(shí)間血漿葡萄糖水平>11.1 mmol/l及OGTT 2h血糖>11.1mmol/l兩者以上者可以確診為糖尿病。 治療： 1、糖尿病健康教育 2、飲食治療 3、體育鍛煉 4、自我監(jiān)測血糖 5、口服藥物治療 6、胰島素治療

糖尿病酮癥酸中毒是由于人體內(nèi)的胰島素嚴(yán)重不足而引起的急性代謝并發(fā)癥。表現(xiàn)血糖異常升高，尿中出現(xiàn)酮體，表現(xiàn)口渴、多飲、多尿及消瘦癥狀異常加重，并出現(xiàn)全身倦待、無力，甚至昏迷。動(dòng)脈血?dú)鈾z查顯示代謝性酸中毒。糖尿病酮癥酸中毒是一種比較常見的急性并發(fā)癥，最常見于1型糖尿病患者，在胰島素發(fā)現(xiàn)以前，1型糖尿病患者常早早地因?yàn)橥Y酸中毒而去世，胰島素問世之后，1型糖尿病的死亡率已大大下降，由過去的60%降至目前的1%以下。但如遇有嚴(yán)重應(yīng)急情況或治療不當(dāng)時(shí)，本癥仍能直接威脅病友的生命健康。 酮癥酸中毒的發(fā)展演變過程* 酮癥酸中毒常發(fā)生于1型糖尿病。* 但部分2型糖尿病病友在各種應(yīng)急的情況下也可出現(xiàn)。 酮癥酸中毒的誘發(fā)因素了解酮癥酸中毒的具體誘發(fā)因素是很重要的，消除和避免這些因素就能有效地防止糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生和發(fā)展。凡是能引起體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足的情況均能誘發(fā)酮癥酸中毒。1型糖尿病多由于胰島素中斷或不足，或胰島素失效；而2型糖尿病則常常于各種應(yīng)急狀態(tài)下發(fā)生。1. 病友自行停止胰島素注射2. 各種感染3. 暴飲暴食4. 酗酒5. 妊娠分娩6. 疾病、外傷、手術(shù)等應(yīng)急情況7. 心腦血管意外以及精神刺激等。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒的病程一般從數(shù)天到數(shù)周，少數(shù)年輕人可在發(fā)病后幾小時(shí)即發(fā)生昏迷，有下列表現(xiàn)時(shí)病友應(yīng)該注意考慮酮癥酸中毒的可能：* 糖尿病癥狀加重：極度口渴、多飲、多尿和消瘦* 出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐及腹痛等（但常常沒有腹瀉）* 呼吸深長，呼出的氣體中有爛蘋果氣味* 頭暈、頭痛、神志模糊、嗜睡及極度乏力。 此時(shí)病友應(yīng)該：* 測血糖：酮癥酸中毒時(shí)，血糖常大于16.7mmol/L（300mg/dl）。* 測尿糖和酮體：尿糖（+++以上），酮體陽性。沒有條件自我監(jiān)測尿酮體的患者應(yīng)該立即去醫(yī)院檢測尿酮體。 尿中出現(xiàn)酮體怎么辦？ 尿中出現(xiàn)酮體是發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的早期危險(xiǎn)信號。常常需要立即去醫(yī)院診治。但在去醫(yī)院以前和去醫(yī)院的過程中，病友不能坐等醫(yī)院的治療，而應(yīng)積極做下面幾件事情：* 繼續(xù)原有胰島素注射治療，不要因?yàn)檫M(jìn)食少而停止胰島素注射。* 大量飲水，以鹽水最佳。* 停用雙胍類降糖藥，如降糖靈（苯乙雙胍）、降糖片（二甲雙胍）。* 每2小時(shí)監(jiān)測一次血糖和尿酮體。* 迅速去醫(yī)院或及時(shí)與您的醫(yī)生聯(lián)系，到達(dá)醫(yī)院后，將由醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步的治療。 酮癥酸中毒的預(yù)防* 不要迷信偏方、偏藥而終止正規(guī)胰島素治療。* 堅(jiān)持規(guī)律的飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療。* 生病、應(yīng)急等情況時(shí)需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并調(diào)整治療。* 堅(jiān)持必要的血糖和尿酮體監(jiān)測，血糖持續(xù)高于13mmol/L，應(yīng)監(jiān)測尿酮體。* 正確的防止各種誘因的出現(xiàn)，酮癥酸中毒是可以預(yù)防的。