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2022年10月18日
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李偉主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 外耳道膽脂瘤(externalauditorycanalcholesteatoma，EACC)是外耳道的慢性炎癥，特征表現(xiàn)是鱗狀上皮增生形成的膠質(zhì)碎片聚集，并對(duì)鄰近骨質(zhì)具有侵蝕性，發(fā)病率為1‰。1850年，Toynbee首先描述了此病，稱之為傳染性軟疣，Piepergerdes等第一次給外耳道膽脂瘤下了定義，并和另一種更為常見的阻塞性角化病做了詳細(xì)的鑒別,阻塞性角化病是脫落的角質(zhì)碎片聚集，阻塞外耳道,表現(xiàn)為急性劇痛和傳導(dǎo)性聽力下降；而外耳道膽脂瘤則是鱗狀上皮侵犯骨性外耳道。外耳道膽脂瘤以耳漏、慢性非對(duì)稱性耳痛為特征，不及時(shí)治療，可能侵蝕鄰近的骨性外耳道，嚴(yán)重者可能侵及乳突甚至面神經(jīng)，Naim等將外耳道膽脂瘤分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)，外耳道上皮組織增生充血；Ⅱ級(jí)，上皮增生和骨膜炎，骨性外耳道無(wú)破壞，表現(xiàn)為鈍痛或耳漏；Ⅲ級(jí)，上皮組織侵蝕骨性外耳道，骨性外耳道破壞，伴骨壞死。Ⅳ級(jí)，病變侵及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。Holt和Vrabec等將EACC的病因分為：先天性、外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性(無(wú)明確原因)、阻塞性、感染等[5,6]，根據(jù)病情不同，外耳道膽脂瘤的治療方法有門診反復(fù)清理、手術(shù)治療，其中手術(shù)治療多包括外耳道膽脂瘤摘除、外耳道成形術(shù)、乳突開放術(shù)、鼓室探查術(shù)、甚至鼓室成形術(shù)，對(duì)Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）來(lái)講，外耳道成形術(shù)是必要的，壞死的骨質(zhì)和基質(zhì)必須清理干凈，為防止復(fù)發(fā)，應(yīng)當(dāng)做長(zhǎng)期的隨訪。相對(duì)于中耳膽脂瘤而言，外耳道膽脂瘤發(fā)病率較低，以往研究認(rèn)為發(fā)病率為1‰，可能比實(shí)際發(fā)病率低，因?yàn)樵撟髡咧谎芯苛俗园l(fā)性EACC，這種EACC在老年人中更為常見。EACC的實(shí)際病變情況往往比臨床檢查要嚴(yán)重,單用耳鏡檢查,往往不能明確疾病的全貌。外耳道膽脂瘤的診斷應(yīng)以病史和體格檢查為基礎(chǔ)，顳骨CT有助于了解病變程度以及病灶與面神經(jīng)的關(guān)系，同時(shí)必須首先排除腫瘤、無(wú)菌性壞死、惡性外耳道炎。Piepergerdes等第一次給出了外耳道膽脂瘤的定義，并和另一種更為常見的阻塞性角化病做了詳細(xì)的鑒別。在此之前，外耳道膽脂瘤和阻塞性角化病在文獻(xiàn)中總是混淆使用，之后，我們開始認(rèn)識(shí)到這是兩種獨(dú)立的疾病，它們確實(shí)存在很多相似的特點(diǎn)，以至于很難鑒別。Persaud等研究認(rèn)為，骨壞死和病灶表面的上皮缺失才是外耳道膽脂瘤區(qū)別于阻塞性角化病最可靠的特點(diǎn)。Holt等認(rèn)為外耳道膽脂瘤發(fā)病機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①外耳道狹窄或閉塞使鱗狀上皮碎屑在外耳道中部滯留。②鱗狀上皮的侵入使外耳道皮膚深面囊塊形成③骨性外耳道被侵蝕，使鱗狀上皮在缺損處生長(zhǎng)。外耳道膽脂瘤病因尚不完全清楚，Holt和Vrabec等將EACC的病因分為：先天性、外傷性、醫(yī)源性、自發(fā)性(無(wú)明確原因)、阻塞性、感染等，其中，先天性EACC表現(xiàn)為先天性外耳道狹窄，CT可發(fā)現(xiàn)在外耳道狹窄部分有軟組織影，伴骨質(zhì)破壞；外傷性EACC為顳骨外傷或者外耳道銳器傷的Ⅲ、Ⅳ級(jí)并發(fā)癥，CT可見陳舊性骨折或殘留影，中耳含氣多正常；醫(yī)源性EACC為中耳乳突術(shù)后的并發(fā)癥；自發(fā)性EACC無(wú)明確原因，多發(fā)生在外耳道前壁，病人無(wú)明確耳部病史、明顯外傷和耳部手術(shù)史，多由局部的慢性骨炎引起，多見于老年人，CT示骨質(zhì)破壞較為局限；阻塞性EACC為外耳道異物、外耳道腫塊（骨瘤、骨纖維異常增殖癥）引起的外耳道阻塞引起，多有傳導(dǎo)性聽力下降，感染性EACC多由慢性外耳道炎引起，多無(wú)聽力下降。本組病例中最多的是自發(fā)性（無(wú)明確原因），有28耳，占50.91%，與尹兆富研究結(jié)果相符。以往的研究表明，外耳道膽脂瘤最常見的癥狀為耳漏和由鱗狀上皮侵入外耳道局部骨膜炎組織導(dǎo)致的慢性非對(duì)稱性耳痛。以往研究發(fā)現(xiàn)，外耳道膽脂瘤患者中，聽力和鼓膜大多正常[2]，而本組病例中聽力下降為最常見癥狀，鼓膜為病變侵蝕第二常見部位，聽力損傷大多是由角化物阻塞外耳道引起，也有一部分是由病變侵犯中耳結(jié)構(gòu)造成的。Yoon的研究中，最常見的癥狀為耳漏和聽力下降，他們發(fā)現(xiàn)39耳原發(fā)性外耳道膽脂瘤中11耳有傳導(dǎo)性聾，13耳繼發(fā)性外耳道膽脂瘤中，氣骨導(dǎo)差在5-40dB之間，就聽力下降出現(xiàn)的比率來(lái)說(shuō)，與我們的研究結(jié)果是一致的。鼓膜的損傷主要為穿孔（23.64%，13耳）、肉芽組織生長(zhǎng)（12.27%，7耳），與以往研究認(rèn)為的鼓膜大多正常不同，可能與本組病例都為Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）有關(guān)。據(jù)報(bào)道，EACC多發(fā)于老年患者且男性多見，而本組Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）病例平均年齡為26.8歲，無(wú)性別差異。本組55耳中，39耳右側(cè)發(fā)病，明顯多于左側(cè)，這與Yoon等的研究相一致[12]，因?yàn)榛颊叨酁橛伊κ?，用棉簽清理外耳道多發(fā)生在右耳，所以我們認(rèn)為，外耳道輕微的創(chuàng)傷在外耳道膽脂瘤的發(fā)展中占有重要地位，人們衛(wèi)生意識(shí)提高，更加注重外耳道的清理，也可能是EACC發(fā)病年齡提前的一個(gè)原因。本組病例中有一耳骨纖維異常增殖癥的患者，行外耳道成形術(shù)后失訪，2年后出現(xiàn)外耳道膽脂瘤，據(jù)Megerian等研究骨纖維異常增殖癥的患者中，EACC發(fā)病率約40%。顳骨CT中，外耳道膽脂瘤表現(xiàn)為伴有骨質(zhì)破壞和囊內(nèi)骨碎片的軟組織腫塊，腫塊多來(lái)自外耳道前壁或者下壁。軟組織腫塊旁邊的骨質(zhì)破壞可能是光滑的，也可能因?yàn)楣琴|(zhì)壞死或骨膜炎變得不規(guī)則。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，一例6歲幼兒的外耳道膽脂瘤前壁骨質(zhì)廣泛破壞，出現(xiàn)骨片游離，死骨形成。膽脂瘤可以侵犯到乳突，甚至是面神經(jīng)或鼓室天蓋。在我們的病例中有兩耳EACC侵犯顳下頜關(guān)節(jié)的患者，表現(xiàn)為張口困難、咀嚼痛，一耳EACC侵犯鼓索神經(jīng)，患者表現(xiàn)為患側(cè)味覺(jué)減退。外耳道膽脂瘤的治療方式取決于病變的位置和侵及程度，很多早期原發(fā)性外耳道膽脂瘤可以用保守的方法解決，即門診反復(fù)清理角化物碎片和死骨后，外耳道還需要定期清理，以預(yù)防骨質(zhì)缺損部位角化物碎片的再聚集。但對(duì)于大部分Ⅲ、Ⅳ級(jí)外耳道膽脂瘤（NaimⅢ、Ⅳ）來(lái)講，則需要更加充分的膽脂瘤清除，同時(shí)進(jìn)行外耳道成形，即切除外耳道各壁突出的骨質(zhì)，使外耳道的內(nèi)徑在各個(gè)部位一致，建立通暢引流，防止炎癥刺激導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)。在切除外耳道后壁突出骨質(zhì)時(shí)特別注意面神經(jīng)垂直段骨管是否完整，當(dāng)面神經(jīng)垂直段暴露時(shí)要避免損傷面神經(jīng)。當(dāng)顳骨CT顯示中耳腔受累或術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔時(shí)應(yīng)行鼓室探查，對(duì)鼓膜或聽骨鏈進(jìn)行重建，本文中16耳患者需性鼓室探查,其中Ⅲ級(jí)EACC14耳，Ⅳ級(jí)EACC2耳。只有當(dāng)膽脂瘤累及上鼓室，鼓竇和乳突時(shí)并明顯影響相互之間引流才考慮乳突切除的必要性，本文中僅2耳患者需行乳突切除。術(shù)中盡可能保留殘留皮膚，術(shù)后應(yīng)用膨脹海綿行外耳道填塞至少一月，此時(shí)可使用滴耳液防止感染和膨脹海綿干燥，以保持殘留皮膚沿外耳道骨壁生長(zhǎng)，避免外耳道植皮，同時(shí)有效防止外耳道閉鎖發(fā)生。本文中所有病例均未行外耳道植皮，術(shù)后外耳道上皮化，僅2耳膽脂瘤復(fù)發(fā)，1耳術(shù)后1年發(fā)生外耳道膜性閉鎖，另有2耳分別于術(shù)后6月、1年出現(xiàn)外耳道深部狹窄，外耳道膨脹海綿填塞2月并滴用滴耳液后，外耳道保持通暢。外耳道成形時(shí)，一定注意保護(hù)殘留皮膚組織。手術(shù)的原則如下：①充分去除膽脂瘤和肉芽組織；②外耳道成形和外耳道缺損的修復(fù)；③壞死的骨質(zhì)和基質(zhì)必須徹底清除，用金剛石磨除被破壞的骨質(zhì)，直至看到正常的骨質(zhì)，使用顳肌筋膜覆蓋暴露的骨質(zhì)。本研究各級(jí)病例的手術(shù)方式如表3所示，Ⅲ級(jí)主要以外耳道成形術(shù)及鼓室探查術(shù)為主，Ⅳ級(jí)以鼓室成型術(shù)為主。具體采用何種術(shù)式需根據(jù)病灶位置、骨質(zhì)破壞的程度以及醫(yī)生本人的判斷而定。對(duì)于外耳道膽脂瘤的手術(shù)處理，我們的策略是在徹底清除膽脂瘤的同時(shí)：①外耳道成形術(shù)，將外耳道外側(cè)擴(kuò)大至與中、內(nèi)段外耳道相當(dāng)大??；②骨質(zhì)暴露處用顳肌筋膜覆蓋；③耳甲腔成形；④外耳道放置膨脹海綿，防止術(shù)腔粘連及外耳道閉鎖。2022年09月04日473
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 對(duì)于許多外耳道膽脂瘤的患者來(lái)說(shuō)，門診的耳內(nèi)鏡清理一般就可以解決了。但是少部分嚴(yán)重的患者，門診沒(méi)辦法清理，一個(gè)是外耳道骨質(zhì)有明顯的擴(kuò)大破壞，另一個(gè)是團(tuán)塊比較硬，沒(méi)辦法直接拿出來(lái)。這時(shí)候就需要住院麻醉后再取膽脂瘤。最近就有一位張先生，40歲，多年的耳朵不適，最后確診外耳道膽脂瘤，嚴(yán)重影響正常的生活。檢查后發(fā)現(xiàn)膽脂瘤范圍大，外耳道明顯的擴(kuò)大，外耳道清理非常困難。所以就住院全麻后進(jìn)行外耳道清理。整個(gè)的過(guò)程非常的順利。術(shù)中看患者的鼓膜是完整，乳突氣房沒(méi)有暴露。清理干凈后結(jié)束了手術(shù)，術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于外耳道膽脂瘤的患者，少部分嚴(yán)重的膽脂瘤，門診清理非常痛苦時(shí)，可以考慮麻醉后在清理。如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。2022年09月01日233
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張?zhí)煊?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼耳鼻整形外科 作者：崔春曉?傅窈窈?審核：張?zhí)煊顑赡昵埃?歲的樂(lè)樂(lè)右側(cè)耳朵后面開始發(fā)紅、腫脹。起初，樂(lè)樂(lè)媽媽并未在意，但腫脹越來(lái)越飽滿，耳朵后面甚至鼓起了一個(gè)包。媽媽帶樂(lè)樂(lè)看了皮膚科，醫(yī)生按照皮脂腺囊腫感染，進(jìn)行了切開清創(chuàng)，引流出不少膿液，在腫脹消退一段時(shí)間后很快又復(fù)發(fā)了，樂(lè)樂(lè)媽媽只能不斷去醫(yī)院處理傷口，奔波于各個(gè)醫(yī)院求醫(yī)。經(jīng)歷了兩年的耳后反復(fù)破潰流膿，樂(lè)樂(lè)媽媽輾轉(zhuǎn)來(lái)到了張?zhí)煊钪魅蔚拈T診，張主任耐心聽了樂(lè)樂(lè)媽媽的講述，對(duì)樂(lè)樂(lè)進(jìn)行了仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)樂(lè)樂(lè)存在先天性外耳道狹窄，考慮耳后反復(fù)膿腫形成是由狹窄外耳道內(nèi)膽脂瘤感染破壞所致，于是進(jìn)行了顳骨CT檢查，結(jié)果正如張主任所料。樂(lè)樂(lè)耳后膿腫的元兇不是在皮下，而是在外耳道，是外耳道內(nèi)長(zhǎng)了膽脂瘤，繼發(fā)感染，并蔓延侵犯了周圍骨質(zhì)，破潰而出，引起了我們所見到的膿腫。???????我們?cè)陂T診見到不少樂(lè)樂(lè)這樣的孩子：耳后膿腫反復(fù)發(fā)作，很多被當(dāng)成皮下膿腫，瘺管或者淋巴結(jié)炎，診療上往往會(huì)經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的崎嶇，才得到確診。由于對(duì)外耳道膽脂瘤引起的耳后膿腫認(rèn)識(shí)不足，誤診、漏診率較高，大家普遍對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，也會(huì)有許多疑問(wèn)，什么是膽脂瘤？外耳道狹窄和膽脂瘤有什么關(guān)系？為什么膽脂瘤會(huì)形成耳后膿腫？如何治療？等等。???????今天我們來(lái)一一進(jìn)行解答。一、什么是膽脂瘤？它有哪些危害？???????外耳道膽脂瘤是一種外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹所形成的囊狀團(tuán)塊。雖然它不是真正的腫瘤，在形成初期，似乎沒(méi)有帶來(lái)不適感；但是，當(dāng)膽脂瘤逐漸增大，就開始露出兇惡的一面——破壞周圍的正常組織。這些組織被膽脂瘤破壞可能引發(fā)面癱、味覺(jué)喪失、聽力減退，甚至突破顱底引起腦膜炎等，給患者生命帶來(lái)危險(xiǎn)。二、外耳道狹窄和膽脂瘤的關(guān)系???????正常的外耳道就像一間寬敞通風(fēng)的房間，定期會(huì)得到清掃，保持房間的清潔，不會(huì)堆積外耳道的代謝廢物；而狹窄的外耳道，失去了外耳道的自潔功能，就像一個(gè)狹窄陰暗不通風(fēng)的犄角旮旯，得不到有效清理，久而久之堆積了許多外耳道的代謝垃圾，不僅越堆越多，還會(huì)滋生微生物逐漸發(fā)霉；在狹窄的外耳道里，當(dāng)堆積的各種代謝產(chǎn)物在細(xì)菌的分解下形成許多的膽固醇結(jié)晶時(shí)，膽脂瘤就開始形成了，而膽脂瘤的形成加重了外耳道的狹窄，破壞外耳道的環(huán)境平衡，刺激外耳道上皮的炎癥發(fā)生，促進(jìn)膽脂瘤的增大，形成一個(gè)惡性循環(huán)，如果不及時(shí)處理，最終不斷增大的膽脂瘤對(duì)正常組織產(chǎn)生侵襲性的破壞，引發(fā)一系列的并發(fā)癥。???????外耳道膽脂瘤在外耳道狹窄患者中的發(fā)生率極高，需要密切隨訪，一旦有膽脂瘤形成破壞的趨勢(shì)，需要盡早進(jìn)行處理。三、為什么膽脂瘤會(huì)形成耳后膿腫？???????耳后膿腫在先天性外耳道狹窄伴發(fā)膽脂瘤患者的比例并不低。外耳道膽脂瘤深部感染后不能通過(guò)狹窄外耳道開口引流，炎癥會(huì)通過(guò)外耳道后壁等薄弱區(qū)蔓延擴(kuò)散至耳周皮下，形成膿腫。四、外耳道膽脂瘤并發(fā)耳后膿腫怎么治療？???????當(dāng)患者得到確診后，如果患者仍然處于急性感染期，則會(huì)先對(duì)其進(jìn)行急診清創(chuàng)，反復(fù)從狹窄外耳道口及耳后膿腫區(qū)沖洗，以沖出大部分的膽脂瘤上皮。但是，單純切開清創(chuàng)并不能從根本上解決問(wèn)題，將狹窄的外耳道擴(kuò)大，消滅這個(gè)“衛(wèi)生死角”才是關(guān)鍵。因此，在急性感染期過(guò)后（通常在清創(chuàng)術(shù)后2-3周），會(huì)進(jìn)行外耳道成形術(shù)，擴(kuò)大外耳道，徹底消除隱患。耳鼻面整形重建中心簡(jiǎn)介“耳鼻面整形重建中心”是整形外科與耳鼻喉科在“整形外科專科化發(fā)展”的學(xué)術(shù)理念指導(dǎo)下成立的新學(xué)科方向。中心秉承“疾病治療、功能重建、形態(tài)修復(fù)、美學(xué)重塑”的理念，多維度開展耳鼻面整形重建系列臨床與研究工作。中心主任為張?zhí)煊罱淌?、副主任為傅窈窈副主任醫(yī)師，特聘國(guó)內(nèi)著名耳科專家李華偉教授、著名鼻科專家余洪猛教授作為學(xué)術(shù)顧問(wèn)。中心骨干均有耳鼻咽喉科學(xué)博士或整形外科學(xué)博士教育背景，同時(shí)經(jīng)過(guò)多年交叉學(xué)科訓(xùn)練和實(shí)踐。中心在“耳畸形整復(fù)”、“鼻再造與整形”、“晚期面癱整復(fù)”領(lǐng)域處于國(guó)內(nèi)學(xué)科前沿，是具有一定國(guó)際影響力的?？苹沃行?。2022年08月29日1549
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 11歲的小王，10天前被家人發(fā)現(xiàn)雙耳有血性滲出液流出，由于學(xué)業(yè)比較緊張，家長(zhǎng)周日才抽時(shí)間來(lái)到佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院找到耳鼻喉鄭立崗主任就診。鄭主任讓他做個(gè)耳內(nèi)鏡清理看看出血的原因，結(jié)果是雙側(cè)巨大外耳道膽脂瘤。由于范圍太大，清理起來(lái)孩子痛的受不了，就入院了。住院全面評(píng)估后發(fā)現(xiàn)孩子的外耳道膽脂瘤確實(shí)非常的嚴(yán)重，雙側(cè)的外耳道都擴(kuò)大了，右側(cè)還并發(fā)了許多的肉芽組織。梅曉峰主任、鄭立崗主任帶領(lǐng)的耳鼻喉團(tuán)隊(duì)在認(rèn)真分析患者病情后建議行全麻耳內(nèi)鏡雙側(cè)外耳道膽脂瘤清除，術(shù)中需注意保護(hù)鼓膜及外耳道的皮膚。手術(shù)由鄭立崗主任和劉蘭花醫(yī)生主刀，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)外耳道由于破壞嚴(yán)重有大量的肉芽組織，左側(cè)的外耳道以膽脂瘤為主。整個(gè)的手術(shù)完整保留了鼓膜和外耳道皮瓣，用時(shí)約40分鐘，非常的順利。術(shù)后查房患者感覺(jué)良好，無(wú)明顯的不適及手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于外耳道膽脂瘤，其實(shí)主要是小朋友階段沒(méi)有定期的清理外耳道耵聹和脫落的上皮組織導(dǎo)致的，耳鼻喉醫(yī)生一般建議在10歲之前最好每年來(lái)醫(yī)院耳內(nèi)鏡清理外耳道耳屎一到兩次。由于許多家長(zhǎng)和孩子平時(shí)比較忙，沒(méi)時(shí)間來(lái)醫(yī)院清理。佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院耳鼻喉多年來(lái)一直在周六、日正常開展耳鼻喉的各種內(nèi)鏡檢查（耳內(nèi)鏡、鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡及聽力、耳石復(fù)位等），方便大家。佛山復(fù)星禪誠(chéng)醫(yī)院耳鼻喉團(tuán)隊(duì)在梅曉峰主任（耶魯大學(xué)博士后）和鄭立崗主任（2016中國(guó)耳鼻喉十佳好大夫）兩位學(xué)科帶頭人的帶領(lǐng)下，堅(jiān)持通過(guò)創(chuàng)新來(lái)不斷提高療效，使科室在耳鼻喉疾病的特色治療方面走在了全國(guó)前列，每年都有許多來(lái)自全國(guó)各地的患者慕名前來(lái)。2022年06月17日598
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趙輝主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉頭頸外科 外耳道膽脂瘤是阻塞于外耳道骨部的含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)塊，具有破壞骨質(zhì)的特性。其發(fā)病率較低，多發(fā)生于成年人，約占耳科疾病的0.1％。病變?cè)缙诰窒拊谕舛溃S著病變發(fā)展，可侵及鼓膜、鼓室、乳突等中耳結(jié)構(gòu)，甚至波及面神經(jīng)和顳骨外結(jié)構(gòu)。手術(shù)是治療外耳道膽脂瘤的主要方式。根據(jù)臨床特點(diǎn)和顳骨薄層CT的影像學(xué)特征，將外耳道膽脂瘤分為四型。手術(shù)是治療外耳道膽脂瘤的主要方式。Ⅰ型、Ⅱ型病變較局限，多采取局部清理、換藥等干預(yù)手段，對(duì)于Ⅲ型外耳道膽脂瘤的治療，由于病變范圍較大，破壞較多，為了徹底清除病變，多主張行開放式乳突根治術(shù)，但是手術(shù)破壞了外耳道的完整性，遺留較大根治術(shù)腔，不是理想的手術(shù)方式。基于此，我們對(duì)一些外耳道膽脂瘤患者進(jìn)行過(guò)一些改良手術(shù)，包括完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)+自體皮質(zhì)骨外耳道重建術(shù)，并且術(shù)后得到了理想的效果?？紤]到異體材料的排異性，目前我們主要采用自體皮質(zhì)骨進(jìn)行重建。而對(duì)于如何確定外耳道后壁的缺損范圍并確定如何術(shù)中雕刻自體皮質(zhì)骨，除了術(shù)中仔細(xì)觀察評(píng)估外，我們還采用了目前已經(jīng)成熟應(yīng)用于教學(xué)及臨床的3D打印技術(shù)，即我們通過(guò)患者的顳骨CT采集患者的三維數(shù)據(jù)，然后通過(guò)分析三維數(shù)據(jù)，將患者的病變及缺損部位進(jìn)行定位并進(jìn)一步對(duì)其重建進(jìn)行設(shè)計(jì)，最后通過(guò)3D打印設(shè)備將這些“切片”按照層面順序累加打印。最終得到患者個(gè)體化的外耳道缺損模型，這些模型可指導(dǎo)我們術(shù)中對(duì)外耳道后壁進(jìn)行精準(zhǔn)重建。此項(xiàng)新技術(shù)與改良的手術(shù)方式，既可徹底清除病變，又可在副損傷最少的情況下、最便捷、精準(zhǔn)的完成外耳道后壁的重建，而無(wú)需借助人工材料，無(wú)需擔(dān)心組織相容性等，是一種值得推廣的新技術(shù)新方法，是外耳道膽脂瘤手術(shù)治療的里程碑式的進(jìn)步。2021年06月14日930
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楊博副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 耳鼻咽喉科 什么是外耳道膽脂瘤？外耳道膽脂瘤是阻塞于外耳道骨部的含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)塊。膽脂瘤常位于外耳道耵聹（耳屎）后方，容易被誤診為外耳道耵聹栓塞。外耳道膽脂瘤是如何形成的？外耳道膽脂瘤的病因不明。一般認(rèn)為各種原因?qū)е峦舛澜腔掀ぜ?xì)胞脫落增多且排出受阻，堆積于外耳道內(nèi)形成膽脂瘤團(tuán)塊。外耳道膽脂瘤有哪些癥狀？外耳道膽脂瘤的形成非常緩慢，早期沒(méi)有癥狀。如形成團(tuán)塊徹底阻塞外耳道會(huì)表現(xiàn)為耳悶脹感。這時(shí)檢查可見外耳道軟骨部耵聹堵塞，去除部分耵聹后可見深處白色上皮團(tuán)塊。如果發(fā)現(xiàn)“外耳道耵聹”很難取出，需要考慮外耳道膽脂瘤的可能。一部分患者因劇烈耳痛、流血水就診。常見的原因是挖耳后繼發(fā)感染。查體可見外耳道軟骨部肉芽團(tuán)塊堵塞，去除肉芽后可見白色上皮團(tuán)塊。由于膽脂瘤有破壞骨質(zhì)的特點(diǎn)，膽脂瘤在耳道內(nèi)膨脹性生長(zhǎng)：向內(nèi)可擠壓鼓膜、聽骨，導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷粘連，甚至聽骨吸收破壞；向后破壞外耳道后壁進(jìn)入乳突繼發(fā)膽脂瘤型中耳炎，如累及外耳道后壁后方的鼓索神經(jīng)會(huì)表現(xiàn)為同側(cè)舌前三分之二味覺(jué)障礙，再繼續(xù)向后累及面神經(jīng)垂直段可表現(xiàn)為面癱；向前破壞外耳道前壁可累及下頜關(guān)節(jié)。輔助檢查聽力學(xué)檢查為傳導(dǎo)性耳聾。中耳CT：外耳道內(nèi)軟組織團(tuán)塊影，可突入鼓室或乳突，外耳道骨部擴(kuò)大。治療及預(yù)后如發(fā)現(xiàn)較早，膽脂瘤尚未完全堵塞耳道，可像清理耵聹樣取出。如完全堵塞耳道，取出時(shí)疼痛難忍，往往需要在全麻下取出。膽脂瘤取出后并不是萬(wàn)事大吉、一勞永逸了。由于耳道自凈功能異常，后續(xù)還會(huì)有膽脂瘤上皮逐漸堆積于耳道，需要定期（3-6個(gè)月）復(fù)查，在膽脂瘤尚未完全堵塞耳道前將其取出，避免再次全麻手術(shù)。典型病例病例1：膽脂瘤局限于耳道。取出來(lái)的膽脂瘤見下圖病例2：膽脂瘤破壞外耳道后壁突入乳突。取出膽脂瘤同時(shí)需要重建外耳道后壁。病例3：膽脂瘤突入鼓室內(nèi)。病例4：膽脂瘤累及上鼓室外側(cè)壁及乳突2021年03月01日1894
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郭樹忠主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 整形科 小鎮(zhèn)的孩子，爸爸媽媽呃，嘗嘗我們一些外耳道狹窄的孩子會(huì)出現(xiàn)膽脂瘤，所以家長(zhǎng)會(huì)問(wèn)呢，這個(gè)膽脂瘤要不要再造耳朵之間提前做啊，如果出現(xiàn)了膽脂瘤一定要及時(shí)的治療并不一定要等到說(shuō)我遭完耳朵在做，因?yàn)槟懼鏊麜?huì)逐漸的發(fā)展，實(shí)際上它是里邊的皮脂或者叫耵聹腺啊，就是耳屎在分泌不斷增加會(huì)壓迫各位組織時(shí)間越長(zhǎng)，積累越多，組織壓迫損傷越重，所以應(yīng)該提前呢，做手術(shù)，唯一需要關(guān)注的就需要注意的是做這個(gè)膽流水的時(shí)候，這個(gè)切口的選擇，盡量靠耳根，而不要遠(yuǎn)離耳朵在五頭這些去一下。 那么這樣呢，就不會(huì)影響我們家的造耳朵，如果是這個(gè)切口到了好的皮膚上做切口呢，將來(lái)會(huì)影響造耳朵的。2020年05月15日1066
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周安梁主任醫(yī)師 平湖市第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科 外耳道膽脂瘤是耳鼻咽喉科常見疾病，影響患者聽力，也是導(dǎo)致耳鳴的原因之一，有時(shí)候伴急性感染時(shí)，耳痛非常明顯。耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤清除手術(shù)，是目前最微創(chuàng)、無(wú)痛、膽脂瘤清理徹底、手術(shù)后恢復(fù)快的方法。 結(jié)合今天的一例患者，給大家科普一下。這是一例在其他醫(yī)院取過(guò)兩次而沒(méi)有取出來(lái)的病例(沒(méi)有成功的原因是①醫(yī)生認(rèn)為是耵聹，其實(shí)是膽脂瘤②沒(méi)有耳內(nèi)鏡)。 外耳道膽脂瘤的診斷，除了做耳內(nèi)鏡檢查之外，還需要做顳骨CT檢查，通俗的講就是耳朵也需要做個(gè)CT。但是在日常工作中，有些患者不理解一個(gè)“耳屎”也要做CT?覺(jué)得是不是過(guò)度醫(yī)療？請(qǐng)大家相信，耳屎和膽脂瘤的區(qū)別，耳鼻咽喉科的專業(yè)醫(yī)生能夠區(qū)別出來(lái)的，所以如果考慮是膽脂瘤，醫(yī)生會(huì)讓做一個(gè)CT檢查，如圖所示CT 局麻耳內(nèi)鏡下外耳道膽脂瘤清除術(shù)通過(guò)耳內(nèi)鏡和CT檢查確定了是外耳道膽脂瘤后，那么，接下來(lái)就是選擇局部麻醉下清除外耳道膽脂瘤。為什么要選擇局麻呢？原因如下①局麻下患者處于無(wú)痛狀態(tài)，能夠配合好醫(yī)生的手術(shù)操作。②局麻對(duì)患者的全身影響小(相對(duì)于全麻來(lái)說(shuō))。在耳內(nèi)鏡下通過(guò)高清影像系統(tǒng)，醫(yī)生能夠看清楚膽脂瘤和外耳道皮膚、鼓膜等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，手術(shù)操作就會(huì)更加精準(zhǔn)，大大降低了副損傷。本例患者手術(shù)時(shí)間只用了10分鐘，而且沒(méi)有什么損傷，鼓膜也是完整的。如圖 手術(shù)后患者就可以回家。 術(shù)后病理檢查結(jié)果是外耳道膽脂瘤，如圖2019年12月18日11478
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 外耳道膽脂瘤是一種外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹所形成的囊狀團(tuán)塊。其并非真性腫瘤，故又稱為外耳道阻塞性角化病、表皮病。囊狀團(tuán)塊的內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮（包括基底層、顆粒層、棘細(xì)胞層、角化層），囊的外層即基質(zhì)層為一層厚薄不一的纖維組織，與周圍臨近組織連接緊密。多見于中老年人，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別，單側(cè)多見，也可以雙耳發(fā)病。由于膽脂瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，周圍骨質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間受壓、破壞、吸收，導(dǎo)致外耳道擴(kuò)大。主要危害是對(duì)外耳道、中耳乳突及相鄰骨質(zhì)的廣泛破壞，引起聽力下降，甚至引起顱內(nèi)外嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，應(yīng)及時(shí)取出。 病因 病因尚不明確，觀點(diǎn)不一。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與外耳道皮膚受到各種病變有關(guān)，如耳外傷、耵聹栓塞、異物、炎癥、真菌感染、手術(shù)等的長(zhǎng)期刺激，而使外耳道皮膚上皮的完整性遭到破壞，局部皮膚生發(fā)層中的基底細(xì)胞生長(zhǎng)活躍、角化上皮細(xì)胞脫落異常增多，并且由于外耳道受到不良刺激產(chǎn)生慢性充血，導(dǎo)致狹窄，使得脫落物向外移行排除受阻，便堆積于外耳道內(nèi)，形成團(tuán)塊。久之團(tuán)塊中心便會(huì)腐敗、分解、變性，最終產(chǎn)生膽固醇結(jié)晶。此外也與局部的引流，濕度密切相關(guān)。 臨床表現(xiàn) 在疾病之初期，若無(wú)感染，由于膽脂瘤較小并無(wú)特殊不適癥狀。隨著團(tuán)塊的不斷堆積，膽脂瘤體積不斷增加，會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀： 1.耳部悶堵感 當(dāng)外耳道膽脂瘤體積增大堵塞外耳道時(shí)會(huì)出現(xiàn)耳部悶堵感。 2.聽力下降 外耳道管徑被阻塞2/3以上時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)聽力下降。臨床上主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽力下降。有時(shí)當(dāng)局部繼發(fā)炎癥時(shí)，導(dǎo)致外耳道皮膚腫脹，可致聽力驟降，應(yīng)與特發(fā)性突聾鑒別。 3.耳痛 外耳道膽脂瘤具有破壞性，常常繼發(fā)感染，可出現(xiàn)劇烈的耳痛。 4.耳漏 如果繼發(fā)感染可有耳部流膿，膿液具有特殊臭味，或帶血的血性分泌物。 5.其他 巨大的外耳道膽脂瘤可破壞外耳道下、后壁，通過(guò)破壞處進(jìn)而侵犯到乳突、鼓竇及上鼓室，廣泛破壞乳突骨質(zhì)，并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，也可侵犯面神經(jīng)乳突段引起周圍性面癱、侵犯鼓索神經(jīng)引起味覺(jué)障礙。膽脂瘤進(jìn)一步增大，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸側(cè)膿腫、瘺管、眩暈及腦膜炎、腦膿腫等顱內(nèi)癥狀。 6.體征 檢查時(shí)可以見到外耳道內(nèi)有灰白色或者黃色角蛋白碎屑、上皮樣物堵塞，表面被多層鱗片狀物包裹，外耳道皮膚充血、腫脹、糜爛，可伴有肉芽形成。較大的膽脂瘤清除后可以見到外耳道的骨質(zhì)暴露，被破壞、吸收，外耳道骨段明顯擴(kuò)大，軟骨段一般無(wú)明顯改變。鼓膜一般是完整的，或充血，內(nèi)陷，如果被膽脂瘤破壞，則會(huì)導(dǎo)致穿孔、萎縮和粘連。 檢查 1.影像學(xué)特點(diǎn) 顳骨CT多表現(xiàn)為外耳道內(nèi)軟組織密度影，呈膨脹性生長(zhǎng)，可侵入乳突及中耳，破壞骨質(zhì)邊緣光滑，與中耳膽脂瘤表現(xiàn)類似。但外耳道膽脂瘤的病變首先位于外耳道且以外耳道骨部下、后壁破壞為主，經(jīng)此破壞可侵入乳突腔，造成乳突大片骨質(zhì)損傷，面神經(jīng)垂直段骨管破壞，硬腦膜暴露，而遠(yuǎn)離外耳道的乳突氣房常存在，鼓室腔結(jié)構(gòu)仍可保持完整。 2.聽力學(xué)檢查 一般呈現(xiàn)傳導(dǎo)性聾，主要是因?yàn)槁暡ń?jīng)空氣傳導(dǎo)途徑傳導(dǎo)時(shí)受到外耳道、中耳病變的阻礙，到達(dá)內(nèi)耳的聲能減弱，致使不同程度聽力減退。病變進(jìn)展累及內(nèi)耳后也可呈現(xiàn)感音神經(jīng)性聾。 診斷 根據(jù)病史及體征，如檢查耳道時(shí)可見外耳道有特征性白色膽脂瘤樣團(tuán)塊嵌頓，耳道皮膚充血、腫脹、狹窄和肉芽形成，即可明確診斷。為進(jìn)一步明確分期、指導(dǎo)治療，應(yīng)行顳骨高分辨率薄層CT檢查，了解外耳道病變情況及骨質(zhì)破壞范圍，鄰近組織的破壞情況，病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是面神經(jīng)乳突段與外耳道膽脂瘤的關(guān)系。手術(shù)后取膽脂瘤樣組織送病理檢查確定診斷。 鑒別診斷 1.耵聹栓塞 是指外耳道內(nèi)耵聹分泌過(guò)多或排出受阻，使耵聹在外耳道內(nèi)聚集成團(tuán)，阻塞外耳道，可導(dǎo)致耳悶脹感及聽力輕度減退，遇水泡脹后引起外耳道炎后亦可疼痛難忍，容易與其混淆。但耵聹栓塞物中無(wú)上皮樣結(jié)構(gòu)，無(wú)骨質(zhì)破壞。耵聹栓塞大多數(shù)患者在門診即可取出，無(wú)嚴(yán)重后遺病變。 2.中耳膽脂瘤 當(dāng)中耳膽脂瘤破壞至外耳道或形成的肉芽組織脫垂并阻塞外耳道，兩者容易混淆。顳骨高分辨率CT顯示骨性耳道骨質(zhì)破壞和擴(kuò)大以資鑒別。 3.慢性外耳道炎 由于耳道皮膚肥厚、脫屑，伴發(fā)急性炎癥時(shí)，耳道腫脹狹窄，深部檢查困難時(shí)容易與之混淆。仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)鼓膜多正常，一般聽力不受影響。顳骨CT外耳道無(wú)骨質(zhì)破壞，中耳及乳突正常。 4.壞死性外耳道炎 起病較急，耳痛劇烈，有漿液、膿性、血性耳漏，有臭味，聽力下降，下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。一般抗炎治療無(wú)明顯效果。常累及腮腺、下頜關(guān)節(jié)、乳突、顱底、腦神經(jīng)和臨近的大血管。如不能控制，最終因出血、腦膜炎、腦膿腫等危及患者生命。CT顯示骨質(zhì)破壞。病理檢查可明確診斷。 5.其他 外耳道異物、色素痣或外耳道骨疣、乳頭狀瘤等造成耳道狹窄和阻塞，深部上皮堆積。結(jié)合病史、專科檢查和顳骨CT以及病理可明確診斷。 6.外中耳惡性腫瘤 病史短，年齡相對(duì)較大，分泌物為血性，肉芽反復(fù)增生，耳深部持續(xù)性疼痛，但早期即出現(xiàn)張口困難，面癱及其他顱神經(jīng)侵犯癥狀，聽力下降明顯。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)頸部包塊。CT檢查可見明顯而廣泛的骨質(zhì)蟲蝕樣破壞。病理檢查可明確診斷。 治療 1.器械去除法 沒(méi)有完全阻塞外耳道的膽脂瘤，可以用耵聹鉤沿著外耳道的壁緩慢伸入膽脂瘤內(nèi)側(cè)將其鉤出。由于在外耳道各壁中后上壁的敏感性較差，所以可先從后上壁夾取膽脂瘤。貼近鼓膜的膽脂瘤團(tuán)塊或不能合作的患兒均不宜采用此種方法，以免損傷外耳道及中耳其他重要結(jié)構(gòu)。 2.外耳道沖洗法 膽脂瘤堅(jiān)硬難以用器械法取出者，可先用3%～5%碳酸氫納溶液或硼酸甘油等滴耳，每日3～4次，3日后用沖洗器將軟化的膽脂瘤一次或分次沖洗干凈。沖洗時(shí)注意：有急、慢性化膿性中耳炎等鼓膜穿孔者忌用；沖洗液應(yīng)接近體溫，過(guò)冷或者過(guò)熱，都可能會(huì)引起迷路刺激癥狀，導(dǎo)致患者頭暈；沖洗時(shí)方向必須斜對(duì)外耳道后上壁，如果直對(duì)鼓膜，可引起鼓膜損傷，直對(duì)異物，則有可能將其沖至外耳道深部而更難取出。合并感染者，應(yīng)先抗炎治療，可滴入3%硼酸甘油或4%酚甘油，每日數(shù)次，必要時(shí)口服或靜脈用抗生素，3～4日待炎癥控制后再取。但單純的炎癥控制很難徹底，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)最好在控制感染的同時(shí)分次逐漸取出膽脂瘤。 3.全麻下內(nèi)鏡下或手術(shù)顯微鏡下取出法 對(duì)于感染嚴(yán)重、取出十分困難的患者可考慮用此法。同時(shí)全身應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后須隨診觀察，若有殘余或再生的膽脂瘤隨時(shí)清理干凈。 4.乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)手術(shù)治療 外耳道膽脂瘤侵入乳突和（或）中耳者應(yīng)行乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)手術(shù)治療。手術(shù)原則為徹底清除膽脂瘤組織及破壞的死骨，擴(kuò)大外耳道，恢復(fù)聽力。徹底清理外耳道底是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在局麻或全麻下，行耳內(nèi)或耳后切口，于顯微鏡下行膽脂瘤取出術(shù)，同時(shí)根據(jù)不同的病變情況行耳甲腔成形術(shù)及鼓室成形術(shù)。術(shù)后換藥至術(shù)腔完全上皮化。 5.術(shù)后外耳道膽脂瘤的治療 此類膽脂瘤一般都可在門診局麻下通過(guò)耳內(nèi)入路來(lái)清除干凈。方法為打開囊壁吸出膽脂瘤，建議取干凈后在外耳道放置一張硅膠片，持續(xù)3周，可以防止粘連及復(fù)發(fā)。 預(yù)防 1.平時(shí)注意耳部衛(wèi)生，戒除挖耳等不良習(xí)慣。凡有耳部濕疹、耳癤腫、化膿性中耳炎者，應(yīng)格外注意耳道局部的潔凈與干燥，耳癢時(shí)不要搔抓，可以用3%硼酸酒精滴耳液涂擦耳道。 2.耳部有阻塞或炎癥時(shí)切忌水洗。若有污物或痂皮堆積，及時(shí)到醫(yī)院找?？漆t(yī)生取出。 3.如兩側(cè)聽力不同、耳悶脹感者，游泳前最好到醫(yī)院檢查耳道和及時(shí)清理。外耳道阻塞并外耳道炎癥時(shí)禁止游泳。2019年06月20日2167
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