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張偉偉副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 肛腸外科 概述：痔瘡的狹義概念是直腸下端、肛管和肛門(mén)部位動(dòng)靜脈血管叢瘀血、屈曲和擴(kuò)張所形成的血管瘤。這些血管瘤柔軟而富有彈性。痔瘡分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。血栓性外痔是外痔中最常見(jiàn)的一種。常因排便時(shí)用力過(guò)猛，劇烈活動(dòng)或用力咳嗽使肛門(mén)緣靜脈破裂，血液外滲到結(jié)締組織內(nèi)，成為血塊，在肛門(mén)部皮下生成圓形或橢圓形腫塊，大小不等，位于肛管內(nèi)或肛緣。 病因：局部血液回流回流差，不良排便習(xí)慣，不良飲食習(xí)慣，持續(xù)腹壓增高，不良體位過(guò)度疲勞等。 臨床表現(xiàn)：病人突覺(jué)肛緣出現(xiàn)一腫塊，由于血塊將肛門(mén)皮膚與皮下組織分開(kāi)，伴有劇痛，且行走不便，坐立不安，數(shù)日后疼痛減輕，腫塊變軟，逐漸消散。早期在肛緣皮膚表面可見(jiàn)一個(gè)暗紫色圓形硬結(jié)，界限清楚、較硬、壓痛明顯。血塊可潰破自行排出，傷口自愈或形成膿腫和肛瘺。痔瘡便血需要治療，不要等自愈，這樣比較容易造成失血過(guò)多貧血，甚至是休克。 治療：1.非手術(shù)治療，予以休息，坐浴，外涂痔瘡膏，口服邁之靈及止痛等處理2.手術(shù)治療，適用于非手術(shù)治療效果不佳疼痛明顯等，行手術(shù)切除或手術(shù)切開(kāi)剝離血栓。 預(yù)防：1、避免喝酒及辛辣刺激食物、平時(shí)注意多喝水、多吃蔬菜、水果，適量運(yùn)動(dòng)，以保持大便通暢；2、養(yǎng)成良好的大便習(xí)慣，保持大便通暢。3、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意改變體位。3、及時(shí)治療肛門(mén)炎癥性疾病。4、健康提醒：心情舒暢別郁悶，大便通順別秘結(jié)，多吃蔬菜別吃辣，多做活動(dòng)別久坐，有病早治別久拖。 本文系張偉偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月13日
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 1、什么是外剝內(nèi)扎術(shù)？很多人可能對(duì)傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)心存畏懼，覺(jué)得這種手術(shù)特別疼。但是，外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔最經(jīng)典、最基本的一種方法。外剝內(nèi)扎術(shù)，全稱叫做“混合痔外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)”，也叫MM術(shù)，不管是單純混合痔還是嚴(yán)重的環(huán)狀痔都離不開(kāi)這種手術(shù)方法。外剝是把外痔從皮膚上剝離，也就是說(shuō)在保留一定皮膚的基礎(chǔ)上，把皮下的痔瘡去掉，保留肛周皮膚可以減輕對(duì)肛門(mén)功能的影響，減少肛門(mén)狹窄的發(fā)生；而內(nèi)扎是指用線扎住內(nèi)痔，讓它缺血、壞死、脫落，達(dá)到去除內(nèi)痔的目的。那么為什么不直接切除內(nèi)痔呢？而內(nèi)痔在直腸腔內(nèi)，表面是黏膜，血管非常豐富，如果直接剝離或切除，就會(huì)大量出血。2、外剝內(nèi)扎術(shù)治環(huán)狀痔，手術(shù)要做2-3次嗎？有些患者會(huì)擔(dān)心環(huán)狀痔做外剝內(nèi)扎術(shù)，需要2-3次手術(shù)才能治好。其實(shí)在中日友好醫(yī)院，基本上99%的患者都是一次手術(shù)就能治好環(huán)狀痔。但是二次、三次手術(shù)也有它的道理，很多醫(yī)生認(rèn)為二次手術(shù)比較保險(xiǎn)，患者能接受也無(wú)可厚非，這和醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)理念和患者的病情有很大關(guān)系。>>>觀看視頻：3、外剝內(nèi)扎術(shù)容易出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？其實(shí)在臨床上，外剝內(nèi)扎術(shù)的并發(fā)癥并不多，可能是因?yàn)榧夹g(shù)應(yīng)用比較嫻熟，操作有經(jīng)驗(yàn)。過(guò)去做外剝內(nèi)扎術(shù)的時(shí)候，可能會(huì)采取電刀、激光切割的方法，這樣會(huì)傷到肛周皮膚，導(dǎo)致肛門(mén)狹窄。很多人說(shuō)外剝內(nèi)扎術(shù)后會(huì)出現(xiàn)便血，但我們要客觀分析，這是并發(fā)癥造成的“出血”還是痔瘡脫落造成的“便血”。并發(fā)癥造成的出血，術(shù)后會(huì)出血不止，甚至能出血幾百毫升，基本上是由于PPH脫釘、吻合口撕裂造成的；一天滴幾滴血，是創(chuàng)面出血或痔瘡脫落造成的，完全沒(méi)有必要緊張，創(chuàng)面局部用藥或口服點(diǎn)止血藥，馬上就能緩解，屬于術(shù)后的正常反應(yīng)。那么術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間還出血是怎么了？其實(shí)這應(yīng)該是外痔的問(wèn)題。有的時(shí)候外痔太多，術(shù)后繼發(fā)形成肛裂，肛門(mén)的張力過(guò)大、不愈合，所以每次排便的時(shí)候都會(huì)疼痛、出血。術(shù)后肛門(mén)張力過(guò)大繼發(fā)形成肛裂，可以藥物治療，如果藥物沒(méi)有效果，還要手術(shù)進(jìn)行松解。4、外剝內(nèi)扎術(shù)后，傷口水腫怎么辦？水腫是環(huán)狀痔術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，很多患者發(fā)現(xiàn)水腫之后，急著去醫(yī)院修剪，其實(shí)修剪后皮膚會(huì)缺損得更嚴(yán)重。手術(shù)后的輕度水腫隨著創(chuàng)面愈合可以自動(dòng)消退，不用處理；如果水腫得比較厲害，可以采取外用藥物治療。5、外剝內(nèi)扎術(shù)，需要住院多久？術(shù)后多久能上班？手術(shù)費(fèi)用是多少？有很多患者怕做外剝內(nèi)扎術(shù)，因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)，耽誤工作。過(guò)去做外剝內(nèi)扎術(shù)可能要住院十天左右，但現(xiàn)在一般三四天就可以出院了，在家休養(yǎng)可能會(huì)康復(fù)得更快一點(diǎn)。身體恢復(fù)的時(shí)間需要看環(huán)狀痔的病情，一般需要兩周到三周，患者就可以上班或者出行了。外剝內(nèi)扎的費(fèi)用，一定是比PPH術(shù)少的。外剝內(nèi)扎比PPH少了手術(shù)器械的費(fèi)用，并且手術(shù)費(fèi)是按照國(guó)家的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定的，并不是很高。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：1、長(zhǎng)多顆痔 瘡，可能是得了嚴(yán)重的“環(huán)狀痔”！2、長(zhǎng)了多顆痔瘡，該什么時(shí)候做手術(shù)？3、痔 瘡微創(chuàng)手術(shù)，效果到底好不好？>>>點(diǎn)擊查看專題2016年04月29日57718
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 1、什么是PPH術(shù)？它是怎么治好痔瘡的？說(shuō)到環(huán)狀痔的治療，可能大家都比較關(guān)心一種叫做“PPH”的方法。PPH的全稱叫做“痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)”，就是切除痔瘡上方的一段直腸粘膜，把切口的兩端用“訂書(shū)釘”（鈦釘）再釘上，讓切開(kāi)的直腸粘膜重新拼合起來(lái)。通過(guò)切除直腸粘膜，縮短腸粘膜長(zhǎng)度，來(lái)提拉“脫垂”的痔瘡，從外觀上看效果很好。切斷痔瘡上方的直腸，也可以切斷痔瘡周圍的血流供應(yīng)，讓痔瘡萎縮，從而治療痔瘡。2、PPH環(huán)切術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)嗎？很多人覺(jué)得這個(gè)PPH方法很微創(chuàng)，可以門(mén)診隨治隨走，不影響工作生活，其實(shí)PPH并不像大家想象得那么美好。大家都希望自己的手術(shù)創(chuàng)傷能小一點(diǎn)，比如腹腔鏡通過(guò)幾個(gè)小孔來(lái)進(jìn)行手術(shù)，不會(huì)影響外觀；但肛腸是身體內(nèi)外的通道，外觀對(duì)于這個(gè)部位沒(méi)有什么特別大的意義。況且PPH造成的創(chuàng)傷還是比較大的，環(huán)切掉一段腸粘膜，不完全是“微創(chuàng)”。3、哪些患者適合PPH術(shù)？嚴(yán)格講PPH的適應(yīng)證只是“內(nèi)痔（普通內(nèi)痔、環(huán)狀內(nèi)痔）”、“腸黏膜松馳”。PPH只是把痔上粘膜環(huán)切了一段，對(duì)外痔只是起到提拉的效果，沒(méi)有從根本上治療外痔。所以對(duì)于外痔、混合痔來(lái)說(shuō)，PPH的效果并不好，時(shí)間長(zhǎng)了仍會(huì)復(fù)發(fā)。>>>觀看視頻：4、PPH術(shù)，會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？PPH術(shù)后，經(jīng)常有一些患者會(huì)出現(xiàn)直腸狹窄的問(wèn)題。PPH術(shù)導(dǎo)致的直腸狹窄處理起來(lái)非常麻煩，它不像普通的肛門(mén)狹窄，位置比較低，手術(shù)松解還是比較容易的。PPH環(huán)切后吻合的位置，一般在齒線上2-75px，也就是說(shuō)離肛門(mén)口有5-150px的距離，手指很難伸進(jìn)去，松解這種狹窄環(huán)是有難度的。有的人可能覺(jué)得，這種狹窄環(huán)切開(kāi)就可以了，但是松解直腸狹窄并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單：切開(kāi)的傷口愈合后，還會(huì)發(fā)生二次狹窄甚至三次狹窄。PPH術(shù)也在改進(jìn)，之前會(huì)把一圈腸粘膜都切下來(lái)，現(xiàn)在可以做一個(gè)C字形的切口。留出一個(gè)缺口，能在一定程度上保持腸粘膜的完整性，直腸狹窄的問(wèn)題也可以得到改善。由于肛門(mén)周圍神經(jīng)反射器比較多，如果PPH吻合口太靠近肛門(mén)，可能出現(xiàn)肛門(mén)墜漲、狹窄；如果吻合口的位置上移，往直腸上方移動(dòng)，能避開(kāi)肛門(mén)神經(jīng)的高分布區(qū)域，癥狀會(huì)有所減輕。但是這樣一來(lái)，PPH術(shù)的提拉效果會(huì)變差，而且一旦出現(xiàn)出血、狹窄等并發(fā)癥，由于吻合口位于直腸深處，處理起來(lái)會(huì)很困難。5、怎么判斷是否出現(xiàn)了直腸狹窄？判斷是否出現(xiàn)直腸狹窄，有2種方法。第一種就是用手摸，正常的直腸能通過(guò)2、3個(gè)手指；有人說(shuō)自己的直腸能通過(guò)一指，這也是狹窄的表現(xiàn)。直腸的壺腹部很大，彈性也大，這樣才能有儲(chǔ)存糞便的空間，才能收縮擠壓糞便。有一個(gè)形象的比喻，直腸狹窄就像給直腸戴上了一枚戒指。本來(lái)直腸很寬大，但中間形成了一個(gè)狹窄的環(huán)，糞便稍微粗一點(diǎn)就出不來(lái)了。很多來(lái)就醫(yī)的患者，手指已經(jīng)伸不進(jìn)去了，可見(jiàn)吻合口狹窄的程度。第二個(gè)判斷方法就是排便是否困難。吻合口狹窄，排便時(shí)就會(huì)極其困難。很多病人每天排便都很痛苦，打完開(kāi)塞露之后，才能順暢排便。6、PPH術(shù)后，容易出血嗎？會(huì)疼嗎？PPH手術(shù)短期內(nèi)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是出血。PPH術(shù)兩周后是安全期，兩周內(nèi)不能吃辛辣刺激的食物，排便或者運(yùn)動(dòng)時(shí)也要注意，防止出現(xiàn)術(shù)后出血的狀況。很多人都覺(jué)得，PPH手術(shù)最大的好處是不會(huì)痛。PPH切除的是直腸，避開(kāi)了肛門(mén)最敏感的神經(jīng)組織，可能不會(huì)有很明顯的痛感，但是在環(huán)切腸粘膜后，也會(huì)刺激內(nèi)臟神經(jīng)，產(chǎn)生墜脹感。7、PPH術(shù)中的鈦釘，對(duì)人體有害嗎？PPH術(shù)中，鈦釘?shù)淖饔檬菚簳r(shí)把這兩塊組織拼到一起，等組織愈合后，鈦釘就是一種異物，原則上一定要脫掉，鈦釘不脫落可能會(huì)對(duì)身體造成傷害。鈦釘如果好好地固定在直腸上，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，就沒(méi)有什么太大的問(wèn)題；但鈦釘?shù)囊欢艘坏┟撀浠蛘邤嗟簦蜁?huì)刺激腸壁；患者會(huì)有便意、墜脹感、疼痛感，如果劃破腸壁甚至?xí)斐纱蟪鲅Ｋ訮PH術(shù)后如果有類似癥狀，可以去醫(yī)院檢查一下，指診基本上就能摸到突起的鈦釘；如果指診摸不到，可以拍一個(gè)X光片，能清楚地看到有多少鈦釘殘留。8、鈦釘能取下來(lái)嗎？什么樣的鈦釘能?。繉?duì)于要取釘?shù)幕颊?，要根?jù)不同情況來(lái)分析。有些患者，在肛門(mén)鏡下就能看到鈦釘露出了吻合口、腸粘膜?？吹玫解佱?，在門(mén)診就能把它取掉。如果鈦釘大部分埋在吻合口內(nèi)，就不能隨便取了。吻合口離肛門(mén)口比較遠(yuǎn)，直腸的血管也比較豐富，要先進(jìn)入直腸里把吻合口切開(kāi)，見(jiàn)到鈦釘才能把它拔出來(lái)。就像一個(gè)釘子掉到一堆垃圾里面，要想把釘子翻出來(lái)，難度很大，這對(duì)腸腔無(wú)疑又會(huì)造成一次創(chuàng)傷，而且會(huì)造成術(shù)后出血。9、做PPH手術(shù)，要住院多久？費(fèi)用大概是多少？單純做PPH術(shù)，住院2-3天就可以了。當(dāng)然，在這期間還是要警惕術(shù)后大出血，一旦有排便出血需要及時(shí)到醫(yī)院來(lái)處理，不要等到出血量太大才來(lái)醫(yī)院，出血量大的話可能會(huì)有生命危險(xiǎn)。PPH這種手術(shù)器具，本身有國(guó)產(chǎn)的有進(jìn)口的，費(fèi)用是不一樣的。國(guó)產(chǎn)的兩千塊錢，進(jìn)口的四五千塊錢，再加上手術(shù)費(fèi)，PPH術(shù)大概在一萬(wàn)塊錢左右。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：1、長(zhǎng)多顆痔 瘡，可能是得了嚴(yán)重的“環(huán)狀痔”！2、長(zhǎng)了多顆痔 瘡，該什么時(shí)候做手術(shù)？3、“傳統(tǒng)”手術(shù)治痔瘡，真有那么疼嗎？>>>點(diǎn)擊查看專題2016年04月29日82840
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 1、什么情況下，環(huán)狀痔就非手術(shù)不可了呢？痔瘡越早治療越好，不要等簡(jiǎn)單的痔瘡發(fā)展成了環(huán)狀痔再去治療。如果到了環(huán)狀痔再去治療，不止患者要承受很大的痛苦，手術(shù)的難度也會(huì)增加。大家都知道，環(huán)狀痔是痔瘡中比較重的一種，只要形成了環(huán)狀痔，不管有沒(méi)有影響患者的生活，都應(yīng)該手術(shù)治療。痔瘡會(huì)影響我們的肛門(mén)功能，長(zhǎng)時(shí)間不治療，容易導(dǎo)致便秘或者控便困難，造成患者生活質(zhì)量下降。2、環(huán)狀痔手術(shù)之前患者要做哪些準(zhǔn)備？基本上需要做三種準(zhǔn)備。第一種是麻醉準(zhǔn)備，如果是做腰麻或者全麻，一般術(shù)前六個(gè)小時(shí)要禁食禁水；當(dāng)然要做局麻的話，對(duì)飲食就沒(méi)有要求了。第二，要做清潔腸道的準(zhǔn)備，最好能灌一次腸，尤其是平常有便秘，大便很難排干凈的人，一定要在術(shù)前清洗直腸；如果灌不了腸的話，排便排得干凈也是可以的。很多局麻的患者怕術(shù)后排便傷口痛，就不吃飯，這也是不對(duì)的。不吃飯反而會(huì)造成術(shù)中虛脫或暈厥，平常身體不太好的人，可以帶點(diǎn)巧克力，術(shù)中有什么不舒服的話，吃一點(diǎn)巧克力、喝點(diǎn)水能馬上緩過(guò)來(lái)。第三，做好心理準(zhǔn)備。有些患者手術(shù)之前可能查了很多資料，把手術(shù)想得太痛苦，怕有很多后遺癥，前一天晚上睡不著覺(jué)，結(jié)果第二天做手術(shù)的時(shí)候，身體就不行了。 >>>觀看視頻：3、手術(shù)能徹底治愈痔瘡嗎？很多患者可能手術(shù)后一兩年痔瘡又復(fù)發(fā)了，這肯定是有原因的。第一個(gè)原因，和肛門(mén)這個(gè)部位有關(guān)?；顒?dòng)量大、使用頻率高的器官就特別容易出問(wèn)題。肛門(mén)每天都要排便，肛門(mén)粘膜比較脆弱容易感染細(xì)菌，也比較容易藏匿細(xì)菌病毒，因此痔瘡容易復(fù)發(fā)。第二個(gè)原因，是患者本身痔瘡比較重。我們知道環(huán)狀痔是屬于比較嚴(yán)重的痔瘡，手術(shù)很難一次把痔瘡切干凈。在手術(shù)治療痔瘡的時(shí)候，我們不止要把痔瘡切干凈，也要考慮保護(hù)肛門(mén)的功能。如果把痔瘡切得太干凈，肛周皮膚變少、沒(méi)有伸縮性，肛門(mén)功能一定會(huì)受影響。第三個(gè)原因就是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)?？赡苡行┽t(yī)生不是很有經(jīng)驗(yàn)，過(guò)于擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥或者肛門(mén)受損，做手術(shù)的時(shí)候會(huì)“手下留情”，有一些痔瘡就沒(méi)有被切干凈，術(shù)后很快就會(huì)復(fù)發(fā)。除此之外，現(xiàn)在大家可能比較喜歡走捷徑，都希望一個(gè)簡(jiǎn)單的方法就能治療嚴(yán)重的病癥，但這是不切實(shí)際的。我們不要給予某種治療方法太大希望，方法只是醫(yī)生手中的一種工具，最終效果好不好在于醫(yī)生的技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病情，并不在于方法。在這里也提醒患者，痔瘡復(fù)發(fā)了不要過(guò)度驚慌，手術(shù)之后再次出現(xiàn)痔瘡，癥狀應(yīng)該比術(shù)前有所減輕?；颊咭惨词∫幌率遣皇巧盍?xí)慣不好，并及時(shí)改正；同時(shí)用藥物治療，這個(gè)問(wèn)題可能就解決了，不要過(guò)度擔(dān)心痔瘡復(fù)發(fā)。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：1、長(zhǎng)多顆痔 瘡，可能是得了嚴(yán)重的“環(huán)狀痔”！2、痔 瘡微創(chuàng)手術(shù)，效果到底好不好？3、“傳統(tǒng)”手術(shù)治痔瘡，真有那么疼嗎？>>>點(diǎn)擊查看專題2016年04月29日37610
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張亮亮主治醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 一、痔病的治療原則 1.無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療; 2.有癥狀痔的治療的目的重在消除、減輕痔的主要癥狀,而非根治; 3.一般治療對(duì)各類痔的治療都是必要的; 4.非手術(shù)治療主要適用于一期、二期內(nèi)痔; 5.手術(shù)治療主要適用于三期、四期內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內(nèi)的非手術(shù)治療無(wú)效者; 6.二期內(nèi)痔出血明顯且保守治療欠佳者需考慮手術(shù)治療。 二、非藥物的一般治療 主要包括多飲水，多進(jìn)食膳食纖維,保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙。ㄑㄍ庵绦纬烧叱猓┍３謺?huì)陰部清潔。 三、本人自己通過(guò)臨床對(duì)治療原則的理解 患者朋友們，痔病的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到您術(shù)后疼痛與恢復(fù)！當(dāng)您的痔病處在二期、三期之間時(shí)，這時(shí)手術(shù)治療是最為輕松的,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性會(huì)大大降低，而愈合速度會(huì)比較快，但是，剛好這一時(shí)期的癥狀并不是特別厲害，您會(huì)猶豫,您會(huì)選擇繼續(xù)觀察,當(dāng)然您也許會(huì)錯(cuò)失良機(jī)！但，這是可以理解的。 看到文章的朋友，請(qǐng)結(jié)合自己的知識(shí)加以判斷，取舍。因?yàn)楸疚拇_實(shí)是僅代表了我——小張醫(yī)生的見(jiàn)解！謝謝您閱讀。 張亮亮 與君同習(xí)之2016年02月17日4196
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 患兒，男，6歲，“排便時(shí)肛門(mén)有腫物突出3年”來(lái)診，查體見(jiàn)肛緣略突起，下蹲后明顯，且呈肛緣一圈分布，色紫暗。診為“環(huán)狀靜脈曲張性外痔”?？紤]患兒配合情況較好，遂在局部麻醉下行“外痔靜脈團(tuán)剝離術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3、9點(diǎn)肛乳頭肥大，予以結(jié)扎，術(shù)后次日癥狀消失，一周創(chuàng)口愈合痊愈。 以往認(rèn)為兒童不易患痔，但現(xiàn)在兒童肛腸病的發(fā)病率很高，小兒肛瘺、膿腫，小兒肛裂，臨床十分常見(jiàn)，這可能與現(xiàn)在的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。小兒痔瘡多以外痔為主，內(nèi)痔少見(jiàn)。本例患兒還同時(shí)發(fā)現(xiàn)肛乳頭肥大。 兒童肛腸病如何治療，什么時(shí)候可以手術(shù)？目前沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，絕大部分的小兒肛腸病應(yīng)以飲食和藥物治療為主，尤其是痔瘡、肛裂等非感染性疾病。肛瘺和肛周膿腫，如果屬于皮下，只要能配合，可以早期手術(shù)，如果是涉及到括約肌，最好是10歲后手術(shù)，但不要采用掛線法。本例患兒采取手術(shù)治療有兩個(gè)原因，一是病情較重，屬環(huán)狀，二是能很好配合。但在手術(shù)時(shí)一定要方法合理，盡量保護(hù)肛緣皮膚，也不要采用激光、HCPT等電切設(shè)備。[援疆病例]2012年02月15日7810
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 很多肛腸病患者寧愿忍著也不敢去醫(yī)院或去醫(yī)院接受治療，為什么？他們害怕疼，害怕被治壞了，大便失禁。也不能說(shuō)這些患者膽小，臨床上確實(shí)存在這樣的情況。這里先就肛腸病治療的疼痛問(wèn)題談?wù)剛€(gè)人的一些體會(huì)。1、肛腸手術(shù)痛為何讓人恐懼 手術(shù)都會(huì)痛，為何唯獨(dú)肛腸手術(shù)的疼痛讓人記憶深刻，讓人恐懼，讓人色變？這主要是因肛門(mén)直腸的特殊性決定的。 ⑴肛門(mén)感覺(jué)敏銳：肛門(mén)是消化道的出口，由于其承擔(dān)著排便任務(wù)，人類在長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中，使支配肛門(mén)的神經(jīng)異常豐富，肛門(mén)局部較身體其它部位對(duì)各種刺激異常敏感，所以哪怕是麻醉針刺、切割和結(jié)扎時(shí)的牽拉等手術(shù)操作時(shí)都會(huì)感到非常疼痛。 ⑵肛門(mén)括約肌痙攣：肛門(mén)括約肌分內(nèi)括約肌和外括約肌，內(nèi)括約肌主要承擔(dān)閉合肛門(mén)的作用，是直腸壁肌肉的延續(xù)和終端，屬于平滑肌。平滑肌的特點(diǎn)是非常容易痙攣且不受主管意識(shí)控制，當(dāng)處于暴露狀態(tài)受到腸腔分泌物、糞便、手術(shù)牽拉等化學(xué)和物理的刺激都會(huì)不自主發(fā)生痙攣，痙攣后會(huì)加重肛門(mén)局部缺血和水腫的發(fā)生，使疼痛加重。 ⑶排便：肛門(mén)在排便過(guò)程中會(huì)反復(fù)擴(kuò)張、收縮，牽拉手術(shù)創(chuàng)口，加重疼痛。同時(shí)若糞便異常，干燥或腹瀉也會(huì)刺激創(chuàng)口。所以很多肛腸患者把術(shù)后排便叫過(guò)關(guān)，有人甚至通過(guò)禁食來(lái)控制排便希望逃過(guò)這一關(guān)。但這是錯(cuò)誤的，一方面禁食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏會(huì)影響創(chuàng)口愈合，另一方面肛門(mén)也需要在“活動(dòng)”狀態(tài)下修復(fù)才不影響以后的功能。2、肛腸術(shù)后疼痛的分類 以上從肛門(mén)的特殊性談肛門(mén)手術(shù)痛的原因，但具體到每位患者身上，其疼痛的原因又不同，我們通常將術(shù)后疼痛分成以下幾種，一個(gè)患者的疼痛性質(zhì)屬其中一種或數(shù)種。 ⑴創(chuàng)口痛：是由于手術(shù)切開(kāi)組織后神經(jīng)末梢暴露造成的。主要發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)和排便過(guò)程中和過(guò)程后，平常狀態(tài)下不明顯，一般可忍。特點(diǎn)是疼痛程度與手術(shù)創(chuàng)口多少和創(chuàng)面大小成正比，也會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸減輕或消失。 肛周膿腫手術(shù)創(chuàng)口痛的峰值與其他疾病有所不同，一般出現(xiàn)在術(shù)后5日左右，主要是因?yàn)榇藭r(shí)膿腔的腐敗組織才脫落，神經(jīng)末梢才會(huì)暴露。此后隨著肉芽的生長(zhǎng)，神經(jīng)末梢被覆蓋，疼痛也會(huì)減輕和消失。 ⑵括約肌痙攣痛：主要是因?yàn)榻M織損傷過(guò)多，創(chuàng)面過(guò)大，內(nèi)括約肌暴露，或內(nèi)括約肌遭到結(jié)扎，或組織水腫、血栓的刺激，都會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣，產(chǎn)生劇烈疼痛。發(fā)生在術(shù)后數(shù)天內(nèi)，疼痛劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性或有規(guī)律的陣陣發(fā)作，有的患者形容為陣陣抽搐樣痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)合并排便排尿困難。 ⑶并發(fā)癥痛：主要是因?yàn)椴缓侠硎中g(shù)造成了術(shù)后肛門(mén)水腫、血栓、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。發(fā)生在術(shù)后數(shù)天內(nèi)，突然發(fā)生，疼痛程度較重，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)遞減。 ⑷瘢痕痛：是手術(shù)創(chuàng)口愈合后的瘢痕攣縮造成的，瘢痕越重越易出現(xiàn)。一般出現(xiàn)在術(shù)后一月后，表現(xiàn)為一過(guò)性針刺樣痛，程度不重。3、肛腸術(shù)后無(wú)痛化對(duì)策 肛腸止痛切忌單一化、簡(jiǎn)單化、盲目化，應(yīng)該分析發(fā)生的原因，從疼痛的源頭抓起，我們主張預(yù)防性止痛，治療性止痛。 ⑴改變麻醉方法：麻醉是手術(shù)第一關(guān)，由于肛腸手術(shù)多采用肛門(mén)局部浸潤(rùn)麻醉，而肛門(mén)局部又異常敏感，在麻醉進(jìn)針時(shí)患者會(huì)感到疼痛。我們通過(guò)改善麻醉方法來(lái)減輕此種疼痛。由于肛門(mén)神經(jīng)是從肛門(mén)兩側(cè)發(fā)出，在肛門(mén)前后交叉，因此，肛門(mén)前后側(cè)的感覺(jué)相對(duì)遲鈍，可以先從后側(cè)進(jìn)針，再通過(guò)細(xì)針、慢推和推藥進(jìn)針的方法就可顯著減輕肛門(mén)麻醉時(shí)的疼痛。此外，單純的內(nèi)痔注射、結(jié)扎和肛乳頭瘤手術(shù)采用從齒線處進(jìn)針的肛管麻醉，因?yàn)辇X線處的痛覺(jué)敏感度較肛緣外要顯著遲鈍。復(fù)雜肛瘺、高位肛瘺、肛周膿腫及環(huán)狀混合痔采用骶管麻醉或腰麻，但要注意觀察術(shù)后尿潴留。(中日友好醫(yī)院王晏美發(fā)表) ⑵改變手術(shù)方法：不合理手術(shù)方法是導(dǎo)致肛門(mén)難以忍受疼痛的最主要因素，因此預(yù)防術(shù)后疼痛首先要從手術(shù)本身開(kāi)始。從原則上講創(chuàng)傷越小的手術(shù)痛苦越小，應(yīng)避免那些對(duì)肛門(mén)皮膚、肛管肌肉造成嚴(yán)重?fù)p傷的手術(shù)，如痔環(huán)切術(shù)、激光及冷凍等；應(yīng)避免那些對(duì)局部產(chǎn)生持續(xù)刺激作用的手術(shù)，如肛瘺和膿腫掛線術(shù)、外痔結(jié)扎術(shù)、外涂腐蝕藥等。PPH手術(shù)從理論上講痛苦小，但實(shí)際臨床上也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后疼痛。 ⑶局部長(zhǎng)效麻醉：這方面內(nèi)容目前臨床比較熱衷，因?yàn)榭梢粤⒏鸵?jiàn)影。使用最多的藥是亞甲藍(lán)。亞甲藍(lán)本不是止痛麻醉劑，為一氧化還原劑，原主要用于治療氰化物中毒、亞硝酸鹽(包括爛白菜及腌漬不好的蔬菜、酸菜等)及苯胺類引起的中毒。還可治療治尿路結(jié)石、閉塞性脈管炎、神經(jīng)性皮炎等。由于其注入皮下可刺激末梢神，致神經(jīng)髓質(zhì)受損，起到神經(jīng)阻滯作用而止痛，這種對(duì)神經(jīng)髓質(zhì)的損傷是可復(fù)性的，約30天后，新的髓質(zhì)生長(zhǎng)，感覺(jué)可恢復(fù)正常。因此被肛腸醫(yī)師大量用于手術(shù)的創(chuàng)面止痛。但該藥在注射后5小時(shí)內(nèi)有強(qiáng)烈刺激作用，須與其它麻醉藥配合使用。使用時(shí)濃度也不可過(guò)高，防止注射局部皮膚潰瘍。 此外，一種長(zhǎng)效利多卡因（克澤普）局部注射后也可有7天左右的止痛作用，但不可注射過(guò)淺，防止局部水腫和硬結(jié)形成。 ⑷中樞鎮(zhèn)痛：即使用直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥，此類藥作用強(qiáng)大，但持續(xù)時(shí)間短，有一定副作用，反復(fù)應(yīng)用易致成癮，因此一般只針對(duì)術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)的疼痛暫時(shí)使用。 ⑸排便和換藥無(wú)痛處理：大便干燥、黏稠和腹瀉都會(huì)刺激肛門(mén)加重疼痛。對(duì)有便秘史的患者術(shù)后應(yīng)給于通便藥，對(duì)術(shù)后排便困難應(yīng)及時(shí)使用開(kāi)塞露協(xié)助排便。術(shù)后換藥時(shí)，操作要輕柔，避免過(guò)多過(guò)強(qiáng)刺激創(chuàng)面。 ⑹心理干預(yù)：由于對(duì)肛腸手術(shù)的固有恐懼心理，術(shù)前多處于緊張狀態(tài)。緊張后不僅降低機(jī)體對(duì)麻醉藥品的敏感度，還可造成交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致周圍血管收縮、心跳加快、血壓升高，呼吸困難、尿潴留、胃腸蠕動(dòng)減弱便秘。因此消除緊張的心理狀態(tài)是必要的。對(duì)過(guò)度緊張的患者給與魯米那，術(shù)中盡量做深呼吸，術(shù)后全身放松，尤其是肛門(mén)放松，將有利于大小便的順利排出，在一定程度也可防止并發(fā)癥的發(fā)生。2008年04月23日21118
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 1．什么是痔瘡？痔瘡有幾種？ 痔瘡又叫痔核。從字意上解釋，痔是突起的意思，凡肛門(mén)內(nèi)外突起的柔軟腫物都叫痔瘡。 突起的本質(zhì)主要是肛門(mén)直腸局部的靜脈叢曲張、擴(kuò)大。從1997年至1998年，中日友好醫(yī)院肛腸科通過(guò)大量的痔核組織病理學(xué)觀察也基本證實(shí)這一論斷，痔組織內(nèi)不僅有大量的高度迂曲擴(kuò)張的靜脈，同時(shí)痔內(nèi)間質(zhì)組織水腫，伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管內(nèi)有血栓形成。 痔瘡以齒線為界分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。齒線是肛門(mén)和直腸的交界線，距肛門(mén)緣約3～4厘米，形如鋸齒。發(fā)生在齒線上的叫內(nèi)痔，發(fā)生在齒線下的叫外痔，橫跨齒線上下的叫混合痔。外痔根據(jù)性質(zhì)不同又分為結(jié)締組織外痔、靜脈曲張性外痔、炎性外痔和血栓外痔 。2．痔瘡是什么原因引起的？ 痔瘡形成的原因很復(fù)雜，一般認(rèn)為是多種原因長(zhǎng)期作用的結(jié)果。 從內(nèi)因看，由于人體是直立的，肛門(mén)又位于體腔的最下端，承受壓力最大，血液回流的阻力也大，且肛門(mén)靜脈中沒(méi)有像下肢靜脈中防止回流的靜脈瓣，日久則易引起血管迂曲擴(kuò)張而成痔。爬行類動(dòng)物不患痔的事實(shí)也可證明這點(diǎn)。 從外因看，肛門(mén)是人體的“出口”，每天都有糞便從此排出，若長(zhǎng)期便秘、腹瀉或有久蹲廁所的不良習(xí)慣，勢(shì)必會(huì)過(guò)度擠壓、摩擦肛門(mén)，一方面造成血液回流更加困難，另一方面則引起局部的慢性感染，日久會(huì)使血管變脆，失去彈性，從而導(dǎo)致痔瘡出血、脫出。此外，飲食不節(jié)(潔)、過(guò)度疲勞、年老體弱及其他一些慢性病都會(huì)成為痔瘡的發(fā)病原因。3．怎樣知道自己得了痔瘡？ 得痔瘡后最常見(jiàn)的表現(xiàn)是大便時(shí)肛門(mén)內(nèi)帶出或噴出鮮血，嚴(yán)重時(shí)有柔軟的腫物脫出，肛門(mén)潮濕或瘙癢，或肛門(mén)外有腫物疼痛。 早期內(nèi)痔的主要表現(xiàn)是大便時(shí)肛門(mén)出血，血量較多，血色鮮紅，有時(shí)點(diǎn)滴而下，有時(shí)如箭噴射，無(wú)疼痛和其他不適，有一定周期性。出血日久可引起貧血，患者感到頭暈、氣短、疲乏無(wú)力、精神差。內(nèi)痔發(fā)展到中期，除出血外，大便時(shí)會(huì)有痔核脫出肛門(mén)外，便后痔核可自行恢復(fù)原位。內(nèi)痔發(fā)展到晚期，大便后痔核脫出肛門(mén)外不能自行回到原位，需用手推回。嚴(yán)重時(shí)咳嗽、行走也會(huì)使痔核脫出肛門(mén)外。經(jīng)常因分泌物增加刺激肛門(mén)而感到肛門(mén)潮濕、瘙癢。如果痔核脫出后沒(méi)有及時(shí)送回，時(shí)間一長(zhǎng)，會(huì)腫痛起來(lái)，甚至出現(xiàn)壞死。外痔在發(fā)炎或形成血栓時(shí)會(huì)感到劇烈疼痛。4．為什么有的痔瘡疼痛，而有的痔瘡不疼痛？ 不疼痛的痔瘡主要是內(nèi)痔，因?yàn)閮?nèi)痔位于齒線上，是由內(nèi)臟神經(jīng)支配，內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)痛覺(jué)不敏感，所以盡管內(nèi)痔出現(xiàn)出血等癥狀，但并不感到疼痛。引起疼痛的痔瘡主要是外痔和混合痔以及內(nèi)痔嵌頓，尤其是血栓外痔和炎性外痔疼痛最為明顯，這是因?yàn)橥庵涛挥邶X線以下，由脊神經(jīng)支配，該神經(jīng)屬痛覺(jué)神經(jīng)，所以患病后對(duì)疼痛敏感。5．痔瘡什么時(shí)候必需治療？ 1980年一位外國(guó)學(xué)者在一次痔的專題研討會(huì)上總結(jié)說(shuō)：“不要對(duì)沒(méi)有肛門(mén)體征的癥狀進(jìn)行治療，也不要治療沒(méi)有癥狀的肛門(mén)體征”。 肛門(mén)體征是指肛門(mén)局部檢查發(fā)現(xiàn)有痔改變，癥狀是指便血、脫出、肛門(mén)潮濕、肛門(mén)瘙癢及肛門(mén)疼痛等。這段話的意思是說(shuō)只有癥狀和肛門(mén)體征同時(shí)具備才有治療意義。 一般認(rèn)為，痔瘡僅有局部體征，并非需馬上治療，但當(dāng)痔瘡出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)盡早治療還是十分有益的。如痔瘡出血，日久不治會(huì)導(dǎo)致惡性貧血，給身體造成嚴(yán)重?fù)p害；痔瘡脫出，若不及時(shí)治療，很可能會(huì)出現(xiàn)痔核脫出嵌頓壞死，不僅疼痛劇烈，還會(huì)引起大出血，手術(shù)后留后遺癥。但有一點(diǎn)必須糾正，一些廣告上說(shuō)痔瘡不治會(huì)引起或誘發(fā)直腸癌，這一說(shuō)法是錯(cuò)誤的，直腸癌被誤診為痔瘡的案例是存在的，但沒(méi)有因果關(guān)系，這是在混淆概念。6．治療痔瘡的方法有哪些，各有何優(yōu)缺點(diǎn)？ 痔瘡的治療方法種類繁多，五花八門(mén)，但大體可歸納為藥物療法、手術(shù)療法和物理療法三大類。 藥物療法主要用于輕度痔瘡或較重的痔瘡而不宜手術(shù)的患者，可以緩解癥狀，暫時(shí)減輕痛苦。經(jīng)常便秘的患者，可服用麻仁潤(rùn)腸丸、防風(fēng)通圣丸、通便靈、液體石蠟等潤(rùn)腸通便藥物，或用乳果糖和杜秘克來(lái)軟化大便，也可用番瀉葉、枇杷葉、杏仁各3克每日泡水代茶飲。經(jīng)常便血者，可服用地榆槐角丸、云南白藥或荷葉丸等中成藥；用槐花泡水代茶飲；用痔瘡栓納肛或用九華膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏外敷也可。便血較多服四物湯加地尉炭和仙鶴草，或用安絡(luò)血及維生素K。痔瘡反復(fù)脫垂者，便后用五倍子、明礬、樸硝、荊芥各10克煎湯熏洗，然后輕輕將其送回肛內(nèi)。如還納困難，可先用石臘油或九華膏外敷，再慢慢推揉送回肛內(nèi)。痔瘡脫垂者還可配合服補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)丸等。若痔瘡發(fā)炎腫痛，服五味消毒飲、止痛如神湯，局部用祛毒湯或花椒鹽水外洗。分泌物多服萆解滲濕湯。感染時(shí)服三黃液或使用抗生素。貧血服富血鐵。 注射療法是一類特殊的藥物療法，是將藥物制成注射劑直接注入痔內(nèi)，或硬化萎縮，或壞死脫落來(lái)起到治療目的。對(duì)于單純的輕中度內(nèi)痔，注射法完全可以達(dá)到治愈效果。優(yōu)點(diǎn)是痛苦小、療程短，但操作不當(dāng)會(huì)出血或直腸狹窄。 枯痔療法也屬于藥物療法，是將一些有腐蝕作用的藥物制成釘劑，將這些釘劑插入痔核內(nèi)使之枯萎脫落。如宋朝的醫(yī)學(xué)著作《太平圣惠方》記載用砒霜黃蠟攪拌均勻，捻為條子治痔，就是這種療法。此方法在我國(guó)70年代臨床使用較普遍，由于治療過(guò)程中易引起局部壞死感染大出血，現(xiàn)在已很少使用。這里值得一提的是，這種本已逐漸被淘汰的方法，現(xiàn)在在一些地方被改頭換面后制成膏劑用來(lái)外涂，并說(shuō)無(wú)痛苦無(wú)后遺癥。事實(shí)上用這種方法治療后，大量患者出現(xiàn)劇烈疼痛，局部大出血，肛門(mén)皮膚缺損等不良反應(yīng)。 手術(shù)療法是目前臨床采用的最主要方法，其原理是通過(guò)切除或結(jié)扎將痔瘡直接去除。其優(yōu)點(diǎn)是精確性和徹底性高，但具體術(shù)式和術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練程度對(duì)效果會(huì)產(chǎn)生很大影響。 物理療法是利用聲、光、電、熱、磁等物理學(xué)效應(yīng)，使局部組織蛋白凝固、電凝止血、電灼切割、組織變性、壞死脫落萎縮得到治療痔瘡目的?，F(xiàn)大致有液氮冷凍、激光、微波、紅外凝固、電子（低頻、高頻、射頻、電容場(chǎng)、電離子透入、電動(dòng)振蕩）等。 需要說(shuō)明的是，物理療法最多只能用于輕度的痔瘡或作為手術(shù)療法的補(bǔ)充，其中有的方法其痛苦性和并發(fā)癥不僅存在而且要大于手術(shù)方法，千萬(wàn)不要被其“不住院、不手術(shù)”的外衣迷惑，機(jī)器不是萬(wàn)能的。7．什么是痔瘡注射療法？注射療法有哪些優(yōu)點(diǎn)？ 痔瘡注射療法是用注射器將藥物直接注入痔核內(nèi)，使痔核壞死、硬化或萎縮而達(dá)到治療目的的治療方法。這種療法1869年起源于英國(guó)，當(dāng)時(shí)注射的藥物主要是壞死劑，僅適用于初期內(nèi)痔。我國(guó)在70年代引進(jìn)這一方法后，不僅對(duì)操作方法進(jìn)行改進(jìn)，針對(duì)國(guó)外注射藥物也進(jìn)行了許多發(fā)展。如運(yùn)用中藥進(jìn)行注射，使痔核硬化萎縮。這些改進(jìn)和發(fā)展使該療法的適應(yīng)范圍擴(kuò)大，同時(shí)也一定程度減少了注射后的并發(fā)癥和后遺癥。但國(guó)內(nèi)使用的這些硬化劑仍未完全跳出壞死的范疇，硬化劑增加濃度和注射的量即變成壞死劑，因此臨床仍時(shí)有嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生，最常見(jiàn)的是大出血、肛門(mén)狹窄。 從治療內(nèi)痔的痛苦、療程、方便、安全性，甚至是療效，注射療法較其他療法是最好的，目前臨床上使用最為廣泛的也是注射療法，但目前使用的注射藥物仍有待改進(jìn)和完善。8．怎樣預(yù)防痔瘡？ 雖然痔瘡發(fā)病率高，但若能針對(duì)病因進(jìn)行積極的預(yù)防，是可以防患于未然的。若能按以下方法去做，基本可達(dá)到預(yù)防目的。①積極參加各項(xiàng)體育鍛煉，增強(qiáng)全身體質(zhì)，并保持樂(lè)觀的情緒。②多食蔬菜、水果。大便時(shí)不要看書(shū)，不要久蹲不起或過(guò)分用力。晨起喝一杯涼開(kāi)水有助于防止便秘。③避免久坐、久站、久行，積極治療心、肺、肝臟方面疾病。④及時(shí)治療腸道和肛門(mén)周圍的炎癥。要避免大量飲酒、吃辣椒等，勤用溫水坐浴，勤換內(nèi)褲。⑤做肛門(mén)保健操和自我按摩。這里介紹一種便后和睡前保健操。便后操是在便后先清洗一次肛門(mén)，然后用右手食指尖壓在肛門(mén)緣處，輕輕推肛門(mén)向上，同時(shí)收縮肛門(mén)，然后放松，如此重復(fù)30次。睡前操是在睡前，兩膝跪在床上，兩肘著床，頭低垂，腰部下彎，臀部稍高，挺身收腹深吸氣，同時(shí)有力地收縮肛門(mén)，然后放松。如此重復(fù)30次，能有效地疏散局部充血，對(duì)年老體弱、久病者更適用。也可每日做半小時(shí)提肛運(yùn)動(dòng)或直接用食指按揉肛門(mén)。2008年01月16日33736
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