隨著近年來規(guī)范化的手術(shù)和綜合性的管理，胃腸道腫瘤不再是“不治之癥”。手術(shù)除了關(guān)注通過有效去除腫瘤，維持胃腸道的正常功能，以滿足基本生命需求。在術(shù)后，臨床醫(yī)生也越來越關(guān)注提升病人的生活質(zhì)量和延長生命。那么今天我們來談?wù)勎改c道腫瘤術(shù)后患者的飲食。一般來說，術(shù)后病人需要對飲食習(xí)慣進行必要的調(diào)整以幫助胃腸道功能的恢復(fù)。在恢復(fù)期過后，病人可以根據(jù)自身偏好選擇健康飲食，沒有嚴(yán)格的飲食規(guī)定。由于胃腸道腫瘤手術(shù)可能會縮短胃腸道的長度并進行消化道重建，術(shù)后早期的飲食需要進行適度調(diào)整。特別是胃癌病人，由于胃部已經(jīng)被部分或全部切除，胃容量顯著減少，同時胃腸道動力也在恢復(fù)中。因此，術(shù)后初期的飲食應(yīng)該以少量多餐為主。如果在拔除胃管后沒有出現(xiàn)惡心或嘔吐等癥狀，可以先以少量流質(zhì)食物開始，隨后逐漸增加食物的量和進食的次數(shù)，最后逐漸過渡到全流質(zhì)食物。大約在術(shù)后2周左右，可以逐漸過渡到半流質(zhì)食物，如小餛飩，爛糊面等，并逐漸增加食物的質(zhì)量和量?；謴?fù)較快的病人可以在術(shù)后2至3周內(nèi)恢復(fù)正常的健康飲食，而全胃切除的病人則需要更長的時間來適應(yīng)少量多餐的飲食方式。對于結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)病人，由于手術(shù)并未涉及上消化道，因此術(shù)后飲食的恢復(fù)相對較快，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況也更佳。這些病人可以在術(shù)后3至4天內(nèi)開始恢復(fù)流質(zhì)飲食，然而為了防止吻合口瘺的發(fā)生，仍然建議病人循序漸進，約在兩周后開始進食半流質(zhì)食物。在飲食結(jié)構(gòu)方面，我們強調(diào)的是健康飲食。病人應(yīng)選擇清淡的食物，避免油膩，多吃谷物和果汁，盡量避免食用辛辣或刺激性的食物。術(shù)后早期，病人可以適當(dāng)減少食物纖維的攝入，選擇細軟、易于吞咽和消化的食物，并注意調(diào)整口味以適應(yīng)個人偏好。隨著腸道功能的逐步恢復(fù)，可以多吃水果和蔬菜，逐漸增加纖維的攝入，尤其是對于有便秘癥狀的病人，能保證正常的腸道蠕動。大部分病人在術(shù)后開始飲食后會出現(xiàn)腹瀉的癥狀。這是正常的，無需過度擔(dān)心。對于大部分病人，建議喝一些酸奶來調(diào)節(jié)腸道菌群；而對于一些乳糖不耐受的病人，則可以適當(dāng)吃一些益生菌來調(diào)節(jié)大便情況。許多病人和家屬非常關(guān)心術(shù)后的飲食，希望通過增強營養(yǎng)攝入來提高身體的免疫功能，以提高治療效果。甚至經(jīng)濟條件較好的病人可能會選擇進補“燕窩”，“冬蟲夏草”，“人參”來“補身”。我們主張病人在術(shù)后適度補充營養(yǎng)，保證足夠的蛋白質(zhì)和熱量即可。許多病人術(shù)后還需要進行化療，這對肝腎功能都有著不小的考驗，過早過分的“補身”可能會加重代謝器官的負擔(dān)，一旦發(fā)生肝腎功能異常，耽誤了規(guī)律化療的進行，那就得不償失了。讓病人盡快回歸正常的飲食生活，和家人、朋友一起用餐，從而恢復(fù)正常的社交活動，來擺脫疾病的心理負擔(dān)，這更有利于病人的康復(fù)。除此之外，許多病人家屬都存在一個認(rèn)識誤區(qū)，往往家屬會認(rèn)為“湯”的營養(yǎng)價值高。在管理病人時我們建議以“湯”來滋補身體是考慮到圍術(shù)期也就是患者術(shù)后消化道功能尚未恢復(fù)，以“湯”養(yǎng)生的形式可以被病人接受。同時需注意的是湯里應(yīng)該盡量少放油，魚湯則不要先煎魚。這是因為湯中的乳糜微粒反而會加重病人的消化負擔(dān)，術(shù)后早期病人胃腸道功能還未恢復(fù)，過早地喝“油”的湯往往會導(dǎo)致腹瀉。同時從營養(yǎng)學(xué)的角度來看，這并不科學(xué)，“湯”本身的營養(yǎng)價值并不高。雖然“湯”中含有一些氨基酸、核苷酸以及少量的礦物質(zhì)和乳糜微粒，但大部分的蛋白質(zhì)仍然留在肉里，湯里的蛋白質(zhì)含量不足總量的10%，其他的營養(yǎng)成分如脂肪、脂溶性維生素、礦物質(zhì)也大多留在肉里。同時，我們鼓勵病人術(shù)后在可以耐受半流質(zhì)后多吃肉，可以將肉剁碎、煮爛，使之易于進食和消化。盡管我們提供了以上的飲食建議，但我們也需要強調(diào)，胃腸道腫瘤術(shù)后病人的飲食應(yīng)根據(jù)個人的狀況進行調(diào)整，盡量避免食用難以消化的食物以及高脂食物。即使在恢復(fù)到正常飲食之后，也應(yīng)保持少食多餐的習(xí)慣。

新輔助治療MATTERHORN研究：度伐利尤單抗+FLOT治療可切除的胃和胃食管交界癌病理完全緩解的地區(qū)亞組分析結(jié)果研究設(shè)計?????????MATTERHORN研究旨在評估度伐利尤單抗+FLOT治療可切除的胃和胃食管交界癌的III期臨床研究。2023年ESMO會議上報道了中期分析結(jié)果。研究共納入948例患者中，度伐利尤單抗組的pCR率較安慰劑組有顯著改善（19%vs7%）。pCR+接近完全病理反應(yīng)（pnCR）率在度伐利尤單抗組為27%，安慰劑組為14%。今年ASCO-GI上，公布了地區(qū)亞組分析結(jié)果。所有患者中，180例（19%）來自亞洲。在不同國家的亞組中，觀察到與安慰劑聯(lián)合FLOT相比度伐利尤單抗聯(lián)合FLOT治療的pCR均有改善。KEYNOTE-585研究中FLOT隊列列第三次中期分析的結(jié)果KEYNOTE-585研究評估帕博利珠單抗聯(lián)合化療新輔助/輔助治療局部晚期可切除的胃或胃食管交界處（G/GEJ）腺癌的療效。研究分為兩個隊列，主隊列評估帕博利珠單抗聯(lián)合順鉑+卡陪他濱/順鉑+5-Fu，F(xiàn)LOT隊列評估帕博利珠單抗+FLOT的療效。研究設(shè)計主要終點：BICR評估的pCR、研究者評估的無事件生存期(EFS)、OS（主隊列）、安全性（FLOT隊列）2023年ESMO大會上報道了主隊列的結(jié)果。帕博利珠單抗組pCR率（12.9%vs2%，P＜0.00001）明顯提高;EFS有延長趨勢（44.4vs25.3m；P＝0.0198），但統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。此次ASCO-GI會議上報道了FLOT隊列結(jié)果。FLOT隊列共有203名患者，帕博利珠單抗組100名，安慰劑組103名。140人（69%）為淋巴結(jié)陽性（N+），79人（39%）基線時患有胃食管腺癌。帕博利珠單抗組和安慰劑組的R0切除率分別為79%和80%。CR率分布為17.0%（95%CI，10.2-25.8）和6.8%（95%CI，2.8~13.5）。帕博利珠單抗組中位EFS未達到，安慰劑組為30.9個月。兩組患者均未達到中位OS，兩組患者24個月的OS率分別為72%和73%。MATTERHORN和KEYNOT-585都是關(guān)于免疫聯(lián)合化療應(yīng)用于胃癌圍手術(shù)期治療的III期臨床研究。兩個研究入組的都是T≥3或N+性的患者。研究結(jié)果上看，杜伐利尤單抗/帕博利珠單抗聯(lián)合FLOT方案的pCR率非常接近，期待EFS和PD-L1表達亞組的結(jié)果。晚期一線比較多西他賽-奧沙利鉑-卡培他濱/5-氟尿嘧啶(DOC/F)然后多西他賽維持與CAPOX/mFOLFOX-7治療晚期胃癌的療效隨機開放標(biāo)簽前瞻性III期臨床研究(DOC-GC研究)研究設(shè)計主要終點：OS；次要終點包括無進展生存率和不良事件發(fā)生率結(jié)果：在2020年7月至2022年11月期間入組的324名患者中，305名患者可進行評估分析(A組：156例；B組：149例)。A組和B組的中位OS分別為10.1個月(95%：9.2-10.9)和8.9個月(95%可信區(qū)間：7.3-10.5)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[p=0.70]。兩組中位PFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義[A組：7.1個月(95%CI：6.1-8.1)；B組：6.2個月(95%CI：5.7-6.8)；P=0.39]。B組患者出現(xiàn)3/4級中性粒細胞減少癥的比例高于A組(21%比5.1%；p<0.001)，其他與治療相關(guān)的副作用在兩組患者中相似。與B組相比，A組患者傾向于接受二線治療的比例更大(38%比26%；p=0.07)。晚期胃癌一線的化療方案是選擇兩藥，還是三藥，爭論由來已久。三藥方案DCF雖然在III期研究中達到了研究終點，但不良反應(yīng)亦有明顯增加，限制了它的臨床運用。JCOG1013研究顯示在CS的基礎(chǔ)上加上多西他賽（DCS方案）并未改善生存期。此次會議報告的DOC-GC研究也顯示由5-氟尿嘧啶/卡培他濱和奧沙利鉑組成的雙重方案中增加多西紫杉醇并不能改善晚期GEJ/G癌癥患者的生存。JCOG1013和DOC-GC研究探索增加一個藥物的療效，可能考慮到不良反應(yīng)，對其他兩藥的劑量強度也進行了變更。其次，后線的治療可能會影響OS的結(jié)果。晚期后線NIVOFGFR2研究：納武利尤單抗聯(lián)合CapeOX對既往未經(jīng)治療的FGFR2陽性、PD-L1陽性晚期胃癌患者的療效和安全性：單臂、多中心、2期研究方法：入組初治、轉(zhuǎn)移性、HER2陰性、PD-L1CPS≥5(DAKO28-8)、FGFR2?2+或3+（AbcamEPR24075-418）胃腺癌患者?；颊呓邮芗{武利尤單抗聯(lián)合CapeOX治療。主要終點是1年P(guān)FS率。結(jié)果納入23名患者，78%患者有≥2個轉(zhuǎn)移灶；CPS（5-9）22%，（≥10）78%。1年P(guān)FS率為30.4%。中位PFS為6.2個月（95%CI4.4-7.6）。ORR為21.7%，其中有1例完全應(yīng)答。數(shù)據(jù)截止時的中位隨訪時間為11.8個月，未達到中位OS。9例（39.1%）患者出現(xiàn)了3級治療相關(guān)不良反應(yīng)。納武利尤單抗聯(lián)合化療已被批準(zhǔn)用于PD-L1陽性轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療。FGFR2在30%的胃癌患者中過表達。FIGHT研究顯示bemarituzumab+mFOLFOX6一線治療FGFR2陽性的不可切除胃癌的能夠延長PFS，客觀緩解率為57.9%。對于PD-L1CPS≥5同時FGFR2陽性患者是選擇免疫聯(lián)合化療還是bemarituzumab聯(lián)合化療？NIVOFGFR2研究中期分析表明，nivolumabin與化療聯(lián)合治療FGFR2陽性、PD-L1陽性轉(zhuǎn)移性GC患者療效一般，安全性可接受。德曲妥珠單抗作為新輔助治療HER2陽性胃癌和胃食管交界腺癌的II期研究（EPOC2003）。方法納入符合條件的患者為臨床分期為T2-4和/或N+、無遠處轉(zhuǎn)移、既往未經(jīng)治療的局部進展期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌。研究包括主隊列和探索性隊列。主要隊列是HER2陽性的患者，定義為IHC3+或IHC2+，局部評估為ISH+。探索性隊列是HER2低表達（IHC1+或2+，ISH陰性）且血清HER2-ECD超過11.6ng/ml的患者。術(shù)前德曲妥珠單抗治療3個周期，然后手術(shù)。主要終點是中央評估的主要病理反應(yīng)（MPR）率，預(yù)期為45%，無效閾值為20%。主隊列的計劃樣本量為27例，單側(cè)α為10%，功率為90%，另外10例納入探索性隊列。結(jié)果2021年11月至2022年11月，27名患者被納入主隊列。大多數(shù)患者的IHC3+（24人）。臨床分期從II/III/IVa分別為2/21/4例。其中，26人完成了計劃的3個療程的T-DXd，1人因毒性中止治療。25名患者完成了R0切除術(shù)，1名患者進行了R1切除術(shù)。MPR率為14.8%，未超過預(yù)定的20%。pCR率為3.7%。結(jié)論在這項2期研究中，德曲妥珠單抗對晚期HER2陽性胃癌或胃食管腺癌具有適度的單藥活性。計劃在圍手術(shù)期將T-DXd與卡培他濱和durvalumab聯(lián)合使用，以評估是否能提高療效和預(yù)后。輸注氟尿嘧啶和每周多西他賽一線治療骨髓轉(zhuǎn)移(BMM)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)胃癌的多中心II期試驗方法：這是一項單臂試驗。采用西蒙兩階段優(yōu)化設(shè)計。符合條件的病例包括年齡18-75歲，組織學(xué)確診為胃癌，已有BMM，明顯DIC，血小板≤50109/L，ECOG評分≤3。氟尿嘧啶200mg/㎡，d1-21；多西他賽25mg/㎡，d1、8、15，q4w。血液學(xué)反應(yīng)（HeR）的定義是血小板恢復(fù)到正常范圍。主要終點為HeR率。次要終點是達到HeR的時間（TTHeR）、一個月死亡率（OMM）、OS、不良事件（AE）和生活質(zhì)量（QoL）。結(jié)果：2021年1月至2022年9月，來自中國三個中心的24例HAGC病例入選（詳見下表）。共完成20例HeR，HeR率為83.3%。中位TTHeR為13天，OMM為12.5%。中位OS為242天。7名患者（29.2%）發(fā)生了3級不良反應(yīng)，其中最常見的是口腔炎（4例，16.7%）和轉(zhuǎn)氨酶升高（3例，12.5%）。治療期間和治療后的生活質(zhì)量均有明顯改善。伴有骨髓轉(zhuǎn)移和彌散性血管內(nèi)凝血的胃癌預(yù)后很差。由于血小板減少，這類患者能否從細胞毒性藥物治療中獲益不清楚。本研究中氟尿嘧啶+多西他賽方案耐受性良好，在1線治療中顯示出良好的療效。胃癌伴巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的新輔助化療后預(yù)防性主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)在日本，廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括沿腹腔動脈及其分支的巨大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（巨大N2）和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PAN）。新輔助化療（Noadjuvantchemotherapy，NAC）后進行D2胃切除術(shù)和主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)（PAND）是廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ELM）胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，PAND對有BulkyN2但無PAN受累的胃癌的益處尚不清楚。本研究旨在評估NAC后預(yù)防性PAND對這部分患者的療效。方法回顧性研究了2008年至2019年期間因BulkyN2（+）但PAN（-）胃癌接受新輔助化療后進行R0胃切除術(shù)的21例患者。腫大淋巴結(jié)的定義為一個淋巴結(jié)3厘米或兩個相鄰淋巴結(jié)各1.5厘米。患者分為兩組：D2+PAND組（11例）和D2組（10例）。我們比較了兩組患者的臨床病理特征、復(fù)發(fā)模式和生存結(jié)果。結(jié)果：與D2組相比，D2+PAND組的手術(shù)時間更長（p=0.006），組織學(xué)類型傾向于未分化（p=0.063），病理反應(yīng)更好（p=0.086），輔助化療率更高（p=0.090）。兩組患者的yp分期相似。D2+PAND組有兩名患者（18%）發(fā)現(xiàn)病理PAN轉(zhuǎn)移。D2組有7例（70%）患者復(fù)發(fā)，D2+PAND組有3例（27%）患者復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)患者中，分別有4例（40%）和1例（10%）患者出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。D2+PAND組的總生存期、無復(fù)發(fā)生存期和疾病特異性生存期明顯優(yōu)于D2組（P分別為0.008、0.008和0.020）。結(jié)論NAC后預(yù)防性PAND可降低BulkyN2但未累及PAN的局部晚期胃癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險。特瑞普利單抗聯(lián)合CAPOX新輔助治療dMMR/MSI-H局部進展期胃癌或食管胃交界腺癌的臨床研究：NICEII期試驗C組的結(jié)果。方法：NICE試驗是一項多中心、多隊列II期試驗，隊列C評估特瑞普利單抗聯(lián)合CapeOX方案作為圍手術(shù)期治療dMMR/MSI-H的局部GC或EGJC的安全性和有效性。納入影像學(xué)和腹腔鏡分期cT3-4aNxM0或cT2N+M0患者?；颊撸╬ts）在手術(shù)前后接受了特瑞普利單抗240mg聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量CapeOX方案。主要終點是主要病理反應(yīng)率。結(jié)果：14名患者術(shù)前完成了全部4個周期的治療，1名患者因AEs完成了2個周期的治療。無一人出現(xiàn)疾病進展，1名患者在放射學(xué)和內(nèi)鏡檢查中獲得完全臨床反應(yīng)并拒絕手術(shù)，其他14名患者均接受手術(shù)治療，R0切除率為100%（14/14）。pCR率為78.6%（11/14）。5例患者（15例）發(fā)生了與治療相關(guān)的3/4級AE。一名患者在兩個周期治療后出現(xiàn)了3級免疫相關(guān)肝毒性，在接受類固醇治療后痊愈。沒有患者在圍手術(shù)期死亡，一名患者在術(shù)后238天死于COVID-19，且未復(fù)發(fā)。所有患者均未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。mIHC顯示，達到pCR的患者治療后腫瘤區(qū)域內(nèi)的CD20+B細胞、CD3+T細胞、NKdim細胞和M1巨噬細胞明顯減少。目前，dMMR/MSI-H是公認(rèn)的胃癌免疫治療療效預(yù)測標(biāo)志物。Keynote-059、Keynote-061和Keynote-062研究中的MSI-H胃癌患者，帕博利珠單抗的ORR分別未為57.1%，46.7%和57.1%，Keynote-062研究中帕博利珠單抗加化療的ORR為64.7%，單純化療的ORR為36.8%。2023年ESMO公布的NOLIMIT研究的初步結(jié)果顯示納武利尤單抗加低劑量伊匹單抗一線治療進展期胃或食道胃交界處MSI-H腺癌患者ORR為62.1%(95%CI：42.3-79.3)，中位PFS為13.8。卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼和SOX一線治療產(chǎn)甲胎蛋白胃或胃食管交界處腺癌患者：一項單臂、多中心、II期試驗方法：納入初治不可切除/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性G/GEJ腺癌、血清AFP＞2íULN或IHC染色法AFP陽性。患者接受4個周期的標(biāo)準(zhǔn)S-1加奧沙利鉑和卡瑞利珠單抗加阿帕替尼（250毫克，每天1次）治療。隨后卡瑞珠單抗加阿帕替尼治療達24個月或疾病進展或不可接受的毒性反應(yīng)。主要終點是ORR。結(jié)果：共有36名患者入組并接受治療。35例患者可評估腫瘤反應(yīng)。中位年齡為63歲，其中30名患者為男性。94.5%的患者為IV期。血清AFP水平中位數(shù)為739.8ng/ml。療效在FAS群體（n=36）中進行了評估。2例完全應(yīng)答（CR，全部確認(rèn)），22例部分應(yīng)答（PR，18例確認(rèn)），7例病情穩(wěn)定（SD）。因此，未經(jīng)證實的ORR為66.7%（24/36），DCR為86.1%（31/36），證實的ORR為55.6%（20/36）。中位PFS和OS尚不成熟。13名患者（36.1%）發(fā)生了3級不良事件。最常見的3級TRAE是中性粒細胞計數(shù)下降（13.9%）、高血壓（8.3%）和腹瀉（5.6%）。結(jié)論在既往未接受過系統(tǒng)治療的AFP生成型G/GEJ腺癌患者中，卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼與SOX聯(lián)合治療后，再用卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療，顯示出良好的抗腫瘤活性和可接受的安全性。

胃癌早期癥狀往往隱匿，容易被誤認(rèn)為是常見的消化不良或胃炎，導(dǎo)致延誤治療。因此，了解胃癌的常見癥狀，對于早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。1.全身癥狀:乏力、消瘦：無明顯原因的疲乏、消瘦可能是胃癌早期征兆，可能是由于腫瘤消耗體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)導(dǎo)致。貧血：胃癌可能引起慢性出血，導(dǎo)致貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、唇舌無華、頭暈乏力等。2.消化道癥狀:上腹部不適：表現(xiàn)為腹部飽脹、隱痛、燒灼感等，常與飲食無關(guān)。消化不良：食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等，可能是腫瘤影響胃部正常消化功能所致。大便發(fā)黑或大便潛血陽性：提示胃部出血，可能是胃癌的征兆。上腹部疼痛：是胃癌最常見的癥狀，早期可能表現(xiàn)為間歇性隱痛，逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛。并非所有出現(xiàn)上述癥狀的人都一定是胃癌，但也應(yīng)提高警惕，及時就醫(yī)檢查。以下人群屬于胃癌高風(fēng)險人群，更需定期進行胃鏡檢查：年齡≥40歲幽門螺桿菌感染慢性萎縮性胃炎胃癌家族史胃息肉高鹽飲食吸煙、酗酒早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是提高胃癌治愈率的關(guān)鍵。如果您出現(xiàn)上述任何癥狀，請務(wù)必及時就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行診斷和治療。

胃癌也可以見于年輕人，尤其是那些從小就有幽門螺桿菌感染、胃粘膜呈雞皮樣改變的病例，可以在20～30歲左右就出現(xiàn)印戒細胞癌。本例是一位25歲男性，常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)球部有陳舊潰瘍疤痕，胃竇輕度萎縮，考慮既往有幽門螺桿菌感染，發(fā)現(xiàn)胃體下部小彎近胃角處有一直徑約0.3cm左右的褪色灶（國產(chǎn)開立內(nèi)鏡），當(dāng)時我考慮大概率是萎縮灶，極小概率是印戒細胞癌。活檢病理提示印戒細胞癌。

引言：甲胎蛋白(AFP)是一種致癌糖蛋白，最初存在于人類胎兒體內(nèi)，主要由胎兒肝臟、卵黃囊和部分胃腸道細胞合成并分泌，出生后迅速減少。血清AFP是一種眾所周知的血清腫瘤生物標(biāo)志物，用于篩選或監(jiān)測肝細胞肝癌(HCC)、性腺源性腫瘤或卵黃囊腫瘤。1970年Bourreille等首次報道了1例伴有肝轉(zhuǎn)移的胃腺癌，其血清及病理標(biāo)本AFP陽性，因此稱為“AFP陽性胃癌(AFPGC)”，發(fā)病率約占所有胃癌的1%。與AFP陰性胃癌相比，APFGC的靜脈侵犯及肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高。1986年，Ishikura等首次提出肝樣腺癌概念。其是一種表現(xiàn)在肝臟外的惡性腫瘤，其形態(tài)與HCC相同。與其他類型的胃癌相比，肝樣胃腺癌(HAS)進展迅速，容易轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或肝臟。許多研究表明，AFPGC和HAS均具有更強的侵襲性，且常伴有多發(fā)肝、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。為了明確AFPGC和HAS的臨床特征和預(yù)后因素，來自復(fù)旦大學(xué)團隊總結(jié)本中心數(shù)據(jù)進行了系統(tǒng)研究，相關(guān)成果于2019年12月發(fā)表于BioMedResearchInternational雜志上。?研究結(jié)果1.肝樣腺癌組織學(xué)特征腫瘤細胞呈立方體或多邊形，含有大量嗜酸性顆粒狀肝細胞樣腫瘤細胞，細胞核大而呈卵圓形，包含1-2個核仁。在類肝成分的典型區(qū)域，腫瘤細胞傾向于呈實體狀、巢狀排列或呈小梁狀排列。部分比例的腫瘤表現(xiàn)出明顯的腺樣分化。2.AFPGC和HAS基本特征???本研究共納入41例HAS和52例AFPGC。HAS組男性30例(73.2%)，女性11例(26.8%),(男女比2.73:1)，中位年齡66歲(43-82歲)。AFPGC組中男性39例(75%)，女性13例(25%)(男女比例為3:1)，中位年齡65歲(范圍:26-76)。HAS主要發(fā)生在胃竇(12/41，29.3%)和賁門胃底(12/41,29.3%)，而AFPGC主要發(fā)生在胃體(19/52，36.5%)和賁門胃底(16/52,30.8%)。23例HAS患者血清AFP水平大于100ng/mL，而30例AFPGC患者血清AFP水平高于100ng/mL。APFGC患者的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于HAS患者。3.AFPGC和HAS臨床病理特征比較???30例HAS患者和16例AFPGC患者接受手術(shù)治療(2例新輔助治療除外)。14例(14/30,46.67%)HAS被確定為腸型，而AFPGC只有6例被確定為腸型。三分之一(11/30,36.67%)的HAS發(fā)生在胃竇，三分之一的AFPGC發(fā)生在胃體。HAS低分化22例(22/30,73.33%)，AFPGC低分化12例(12/16,75%)。HAS腫瘤浸潤T1-T2、T3-T4深度分別為6、24個。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移22例，脈管侵犯15例，神經(jīng)侵犯9例。AFPGC患者浸潤T1-T2和T3-T4深度分別為1和15個腫瘤。HAS患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例，脈管侵犯11例，神經(jīng)侵犯10例。4.AFPGC和HAS的遠處轉(zhuǎn)移情況AFPGC組肝轉(zhuǎn)移總發(fā)生率為55.8%(29/52)，其中同期轉(zhuǎn)移48.1%(25/52)，異時轉(zhuǎn)移7.7%(4/52)。17例(17/52,32.7%)AFPGC患者接受手術(shù)治療，其中根治性全胃切除術(shù)9例，遠端根治性胃切除術(shù)4例，近端根治性胃切除術(shù)3例，新輔助治療1例。末次隨訪中4例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，6例發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移包括腹膜和胰腺。35例(35/52，67.3%)患者未行手術(shù)治療。25例(25/35,71.4%)診斷為肝臟同步轉(zhuǎn)移，10例(10/35,28.6%)患者就診時診斷為其他器官轉(zhuǎn)移。HAS組肝轉(zhuǎn)移總發(fā)生率為26.8%(11/41)，其中同步轉(zhuǎn)移17.1%(7/41)，異時轉(zhuǎn)移9.8%(4/41)。31例(31/41,75.6%)HAS患者接受手術(shù)治療，根治性全胃切除術(shù)12例，根治性遠端胃切除術(shù)14例，根治性近端胃切除術(shù)4例，新輔助治療1例。隨訪中4例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，6例發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移：腹膜、胰腺、肺、骨、盆腔。10例(10/41,24.4%)患者未行手術(shù)治療，7例(7/10,70%)患者發(fā)病時診斷為肝轉(zhuǎn)移，3例(3/10,30%)患者診斷為其他器官轉(zhuǎn)移。5.AFPGC和HAS的生存比較AFPGC患者術(shù)后總生存時間(OS)為5~40個月(平均15.5個月)，16例患者3年累計生存率為6.25%(1/16)。AFPGC患者術(shù)后無病生存時間(DFS)為4~27個月(平均13.5個月)。30例HAS患者術(shù)后總生存時間為7-50個月(平均20個月)，3年累計生存率為10%(3/30)。，HAS患者術(shù)后DFS為2~40個月(平均16個月)。既往文獻報道AFPGC患者預(yù)后優(yōu)于HAS患者。令人驚訝的是，研究發(fā)現(xiàn)AFPGC患者的OS比HAS患者差，但兩組的DFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究將HAS樣本分為AFP低表達組(AFPLowHAS，n=15)和高表達組(AFPHighHAS,n=15)，以100mg/mLAFP水平作為臨界值，進一步研究AFP水平在HAS中的臨床意義。結(jié)果提示AFPHighHAS組比AFPLowHAS組預(yù)后更差。?研究結(jié)論：與AFPGC相比，HAS患者年齡更小，肝臟和其他器官轉(zhuǎn)移率更低。血清AFP水平是OS敏感預(yù)后指標(biāo)。因此，在臨床實踐中應(yīng)高度重視AFPHighHAS。參考文獻：ChenEB,WeiYC,LiuHN,TangC,LiuML,PengK,LiuT:HepatoidAdenocarcinomaofStomach:EmphasisontheClinicalRelationshipwithAlpha-Fetoprotein-PositiveGastricCancer.BioMedresearchinternational2019,2019:6710428.

引言：胃肝樣腺癌(HAS)是一種罕見的特異性腺癌，起源于胃粘膜，其組織學(xué)特征與典型的肝細胞癌相似，占所有胃癌的0.3%-1.6%。臨床上常伴有血清甲胎蛋白(AFP)升高，且易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，尤其是淋巴結(jié)、肝、肺轉(zhuǎn)移。研究表明，該類患者的預(yù)后較普通胃癌和產(chǎn)AFP胃癌患者差。然而，目前臨床對HAS的治療通常參考普通腺癌，并沒有針對HAS的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一治療方案。研究表明，根治性手術(shù)可以改善HAS患者的預(yù)后，而輔助治療對HAS患者的有效性尚未可知。為進一步探討輔助治療在HAS中的價值，來自福建大學(xué)團隊使用國家多中心數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，相關(guān)研究成果于2023年7月發(fā)表于?EuropeanJournalofSurgicalOncology?上。研究結(jié)果1.?臨床病理特征本研究共納入239例患者，其中輔助化療（AC）組127例，非輔助化療（NAC）組112例。AC組腫瘤小于5cm的患者比例明顯低于NAC組(50.4%vs.63.4%，P<0.05)。兩組患者在年齡、性別、BMI、術(shù)前甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)水平、新輔助化療、腫瘤位置、脈管侵犯(LVI)、神經(jīng)侵犯(PNI)、組織學(xué)類型、pT、pN、pTNM分期、術(shù)后并發(fā)癥等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。在接受AC治療的患者中，氟尿嘧啶聯(lián)合鉑類（FP）組87例，其他組40例。其他組PNI患者比例顯著高于F-P組。另外，其他組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者人數(shù)低于F-P組。?2.胃肝樣腺癌患者預(yù)后影響因素整組患者的中位隨訪時間為36.7個月(IQR18.2-61.2個月)。整組患者1年和3年OS分別為83.3%和61.2%。1年和3年全組患者無復(fù)發(fā)生存率分別為72.2%和56.5%。AC組和NAC組1年和3年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異(1年生存率:85.6%vs.79.8%，3年OS:59.8%vs.62.4%，P>0.05)。兩組RFS差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(1年RFS:69.8%vs.74.4%，3年RFS:57.2%vs.55.9%，P>0.05)。根據(jù)病理分期進一步分層分析，AC組與NAC組在I-III期的OS和RFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析表明,術(shù)前CEA水平,脈管癌栓，神經(jīng)侵犯，pT,pN與HAS患者總體生存相關(guān)(P<0.05)。然而,輔助化療與否與RFS和OS無關(guān)(P>0.05),術(shù)前CEA水平，脈管癌栓，神經(jīng)侵犯和pN與患者RFS相關(guān)(均P<0.05)。多因素分析進一步證實術(shù)前CEA水平，神經(jīng)侵犯及N分期是影響HAS患者OS和RFS的獨立危險因素。3.胃肝樣腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式隨訪期間91例(37.1%)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時間為9個月(IQR:5-18.9月)，平均復(fù)發(fā)時間為12.8個月。91例復(fù)發(fā)患者中，85.7%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，為98.9%的患者術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)。在NAC組中，3.6%的患者有局部復(fù)發(fā)，和38.4%的患者有遠處轉(zhuǎn)移。在AC組中，7.9%的患者有局部復(fù)發(fā)，35.4%的患者有遠處轉(zhuǎn)移。兩組患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相似(均P>0.05)。雖然NAC組和AC組的平滑危險曲線交叉，但AC組的峰值復(fù)發(fā)時間較晚(AC組與NAC組:5.9個月VS4.7個月)，且峰值危險率較低(AC組與NAC組:0.032個月VS0.038個月，P=0.987)。在<5周期組中，20例(35.1%)患者在隨訪期間復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時間為8個月(IQR:4-20個月)，平均復(fù)發(fā)時間為12.8個月。20例復(fù)發(fā)患者中，85%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。≥5個療程組，19例(31.6%)患者在隨訪期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)。中位復(fù)發(fā)時間為9個月(IQR:6-15個月)，平均12.5個月。19例復(fù)發(fā)患者中，84.2%在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組患者局部復(fù)發(fā)、腹膜轉(zhuǎn)移、血液轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、骨、等)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相當(dāng)(均P>0.05)。圖3b顯示，<5個周期組的峰值復(fù)發(fā)時間早于≥5個周期組(<5個周期組VS≥5個周期組:4個月vs.5.2個月)，且峰值危險率更高(<5個周期組VS≥5個周期組:0.032和0.028,P=0.260)。FP組在隨訪期間復(fù)發(fā)31例(35.6%)，中位復(fù)發(fā)時間為9個月(IQR:7-18個月)平均13.7個月。31例復(fù)發(fā)患者中，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的占83.9%，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。其他組隨訪期間有15例(37.5%)患者復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間為6個月(IQR:4-16個月)，平均復(fù)發(fā)時間為11個月。15例復(fù)發(fā)患者中，86.7%的患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)均復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位不同的患者比例相當(dāng)(均P>0.05)。圖3c顯示，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰時間晚于其他組(FP組相對于其他組分別為6.4個月VS3.6個月)，F(xiàn)P組復(fù)發(fā)高峰危險率較低(FP組相對于其他組分別為0.028VS0.036,P=0.266)。研究結(jié)論：目前的輔助治療方案可能并不能改善胃肝樣腺癌患者的總體預(yù)后。參考文獻：HuangZN,HuangYQ,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,ShangL,WangLJ,SunYF,LiZXetal:Long-termprognosticbenefitofadjuvantchemotherapyforpatientswithhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterradicalresection:Anationalmulticenterstudy.Europeanjournalofsurgicaloncology:thejournaloftheEuropeanSocietyofSurgicalOncologyandtheBritishAssociationofSurgicalOncology2023,49(11):106975.

引言：胃肝樣腺癌（HAS）是一種罕見的胃癌亞型，約占所有胃癌的0.3-1%。盡管胃肝樣腺癌發(fā)病率相對較低，其高度惡性的生物學(xué)行為和不良預(yù)后已經(jīng)嚴(yán)重影響了胃癌的整體治療效果。免疫組化標(biāo)志研究是我們研究腫瘤分子生物特征和潛在治療方案的有效路徑。近日，我們團隊一項納入139例胃肝樣腺癌病例的回顧性研究，擘畫了這類罕見腫瘤的免疫組化圖景，并提出了一些具有潛力的治療方案。相關(guān)的研究成果于2023年9月發(fā)表在TheJournalofPathology:ClinicalResearch上.研究結(jié)果1.入組情況自2009年10月至2021年7月，我中心共有159例胃癌患者接受胃切除術(shù)并被診斷為HAS。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，有20例患者被排除在外：10例患者手術(shù)前存在腹膜轉(zhuǎn)移（7例患者有腹膜轉(zhuǎn)移，3例患者細胞學(xué)陽性），2例患者進行了R1切除，2例年齡超過80歲的患者，6例患者存在其他器官原發(fā)惡性腫瘤（1例肺癌、3例結(jié)腸癌、1例惡性黑素瘤和1例淋巴瘤）。最終，本研究納入139例患者。2.胃肝樣腺癌的EB病毒編碼RNA（EBER）和錯配修復(fù)基因（MMR）狀態(tài)在139例患者中，有113例進行了EBER分析，結(jié)果均為陰性。對138例患者進行了MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的MMR蛋白免疫組化染色。2例（1.4%）患者被診斷為dMMR；這兩例患者均表現(xiàn)出MSH2和MSH6的完整表達，而MLH1和PMS2的表達缺失。MMR狀態(tài)及其他臨床病理特征的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MMR狀態(tài)與腫瘤分期相關(guān)；這兩例dMMR患者均為pT4和pN2期，且1例患者在術(shù)后7個月時即發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移。盡管這兩例患者分期均較晚，但在經(jīng)過系統(tǒng)治療后，兩例患者在3年隨訪中均未發(fā)生終點事件。3.胃肝樣腺癌的AFP和SALL4狀態(tài)對139例HAS患者中的138例進行了AFP免疫組化染色，其中128例（92.8%）呈陽性。對139例HAS患者中的128例進行了SALL4免疫組化染色，其中110例（85.9%）呈陽性?？傮w而言，在139例HAS患者中，至少有一種IHC染色結(jié)果對AFP或SALL4呈陽性（剩余1例患者未進行AFP和SALL4檢測）。4.胃肝樣腺癌HER2狀態(tài)（免疫組化和熒光原位雜交）對139例HAS患者進行了HER2的免疫組化染色。其中，109例患者顯示為HER20或1+，8例患者顯示為HER22+，22例患者顯示為HER23+。隨后對8例HER22+患者進行了FISH檢查，其中有2例患者呈現(xiàn)擴增。總體而言，24例（17.3%）HAS患者HER2呈陽性。進一步分析發(fā)現(xiàn)，女性HAS患者更傾向出現(xiàn)HER2陽性：28%的女性患者呈現(xiàn)HER2陽性，而僅有15%的男性患者呈現(xiàn)HER2陽性。5.胃肝樣腺癌的PD-L1CPS評分情況本研究共有138例患者進行了病理CPS評分。其中56例患者（40.6%）的CPS值等于或大于1。AFP陰性的HAS患者傾向于具有較高比例的陽性CPS（CPS>0）：90%（9/10）的AFP陰性患者具有陽性CPS，而36.7%（47/128）的AFP陽性患者具有陽性CPS。同時，與AFP陽性患者相比，AFP陰性的HAS患者具有更高的CPS（AFP陰性患者平均CPS為15.7，AFP陽性患者平均CPS為2.92）。此外，我們發(fā)現(xiàn)所有Ki-67表達低于25%的HAS患者均表現(xiàn)為CPS陰性（CPS=0）。6.胃肝樣腺癌的cmet狀態(tài)該研究中所有139例HAS患者均進行了cmet檢測。其中，19例（13.7%）患者顯示cmet0，74例（53.2%）顯示cmet1+，39例（28.1%）顯示cmet2+，7例（5.0%）顯示cmet3+。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)cmet表達與pT分期相關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)cmet過度表達（即cmet3+）在pT4分期中頻繁發(fā)生；24%（5/21）的pT4分期HAS患者顯示出cmet過度表達，而相比之下，pT1分期為0%，pT2分期為3%，pT3分期為1%。7.新型治療方案和生存結(jié)局的關(guān)系為了探索不同治療方案對HAS預(yù)后的影響，我們回顧了復(fù)發(fā)性HAS患者的治療方案和生存結(jié)果。本研究將免疫治療聯(lián)合/不聯(lián)合抗血管生成治療定義為新型治療方案，將以鉑類和氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療定義為傳統(tǒng)化療。我們比較了這兩組患者的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)它們之間沒有顯著差異。生存分析顯示，接受新型治療和傳統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)性HAS患者之間存在顯著差異（p=0.002，中位無復(fù)發(fā)時間：23個月對比6個月）。接受新型治療的復(fù)發(fā)性HAS患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)化療的患者。8.接受過HER-2治療的HAS患者的預(yù)后情況在我們的研究中，有5例患者接受了抗HER2（赫賽汀）治療。他們的臨床病理信息見下表。結(jié)果顯示，盡管一些患者具有不良的預(yù)后指標(biāo)，但所有這些患者均獲得了長期的總生存和無復(fù)發(fā)生存。例如，第96例病例分期為pT3N2，并出現(xiàn)了脈管癌栓以及神經(jīng)周圍浸潤；然而，在接受了共6個周期的圍手術(shù)化療聯(lián)合抗HER2治療后，該患者仍然沒有復(fù)發(fā)，并且在隨訪期結(jié)束時仍然健在。研究結(jié)論：HAS具有明顯的病理分子特征：幾乎所有的HAS都呈MMR（錯配修復(fù)基因）功能正常，EBER陰性，AFP/SALL4陽性；HER2和PD-L1(CPS)在HAS中高比例表達。對于復(fù)發(fā)性HAS患者，接受抗HER2治療和新型治療方案的患者相比接受傳統(tǒng)化療有更好的預(yù)后。此外，靶向MET基因治療可能有良好的治療效果。參考文獻：YangX,WuY,WangA,MaX,ZhouK,JiK,JiX,ZhangJ,WuX,LiZ,BuZ.Immunohistochemicalcharacteristicsandpotentialtherapeuticregimensofhepatoidadenocarcinomaofthestomach:astudyof139cases.JPatholClinRes.2023Nov16.doi:10.1002/cjp2.343.PMID:37974386.

1.胃印戒細胞癌，是一種含有大量黏液的特殊胃癌類型。由于細胞中充滿了黏液，把細胞核擠向了細胞的一側(cè)，使其外形酷似一枚戒指，所以才命名為印戒細胞癌。2.這種類型約占胃癌的9.9%，是比較罕見、但惡性程度極高的一種惡性腫瘤。它的特點是隱匿性強，早期無癥狀，會沿著黏膜下層快速擴散，因此，晚期患者的生存期一般只有6-12個月，5年生存率幾乎為零。3.由于侵襲力強、病程發(fā)展快、惡性程度高，胃印戒細胞癌常常被人稱作“胃癌之王”。不過如果早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，它的預(yù)后還是不錯的，5年生存率可以達到90%以上。4.有胃癌家族史的患者、或者有不良的飲食習(xí)慣的、或者長期有胃潰瘍、胃息肉的，這種高危人群還是要及早進行一個胃鏡檢查加病理活檢?？梢酝ㄟ^這些方法早期識別發(fā)現(xiàn)胃癌，早期的發(fā)現(xiàn)可以大大提高胃癌的根治率，提高患者的生命及提高患者的生活質(zhì)量。

2019年，患者王某，診斷胃癌，第一次手術(shù)探查，胃癌侵犯胰腺，脾臟，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，腫塊固定無法推動，取活檢后。進行新輔助化療，化療四個療程后，腫塊退縮明顯。行胃癌根治術(shù)。是一個晚期胃癌治療典型病例，目前長期生存。

引言：胃肝樣腺癌(HAS)是胃癌(GC)的一種獨特亞型，占胃癌病例的0.3%~1.0%，HAS的病理診斷基于與肝細胞肝癌相似的組織學(xué)特征，根據(jù)肝樣分化區(qū)所占比例的不同，可將病例分為單純性HAS(定義為僅存在組織學(xué)上包含的肝樣分化區(qū))和混合性HAS(定義為組織學(xué)上包含的肝樣分化區(qū)加常見腺癌區(qū))。由于HAS發(fā)病率低，樣本有限，尚缺乏相關(guān)預(yù)后預(yù)測模型。為進一步深入探討HAS患者的臨床病理特征和預(yù)后，并開發(fā)和驗證個體化預(yù)后模型。來自中國福建醫(yī)科大學(xué)團隊對來自中國14個醫(yī)療中心的HAS患者數(shù)據(jù)進行深入分析，相關(guān)研究成果于2021年發(fā)表于JAMANetworkOpen雜志上。研究結(jié)果1.?臨床病理特征在納入研究的315例HAS患者中，平均(SD)年齡為61.9(10.2)歲；男性240例(76.2%)，女性75例(23.8%)。平均(SD)腫瘤大小為5.4(2.6)cm，術(shù)前血清AFP值中位數(shù)為73.0ng/mL(IQR,4.2~798.3ng/mL)。223例患者中有139例(62.3%)血清AFP水平升高(20ng/mL)。在所有患者中，34例(10.8%)術(shù)前有肝轉(zhuǎn)移。34例肝轉(zhuǎn)移患者中，3例有其他部位遠處轉(zhuǎn)移(肺轉(zhuǎn)移2例，胰頭轉(zhuǎn)移1例)。在31例同步肝轉(zhuǎn)移患者中，26例(83.9%)接受了根治性手術(shù)。315例患者中，根治性手術(shù)295例(93.7%)，姑息性手術(shù)15例(4.8%)，活檢5例(1.6%)。脈管侵犯179例(56.8%)，神經(jīng)周圍侵犯127例(40.3%)。???基于AJCCpTNM分期系統(tǒng)，24例患者(7.6%)為早期HAS(pT1)，286例患者(90.8%)為局部進展期HAS(pT2-pT4)，其中140例患者(44.4%)為pT4a,23例患者(7.3%)為pT4b。57例(18.1%)為淋巴結(jié)陰性(pN0)，253例(80.3%)為病理淋巴結(jié)陽性(pN1-pN3)。單純與混合HAS患者的臨床病理資料比較發(fā)現(xiàn)，單純組術(shù)前AFP水平高于混合HAS組(中位數(shù)分別為195.9ng/mL[IQR,8.2~1416.1ng/mL]vs48.9ng/mL[IQR,3.2~237.3ng/mL]，;P<0.001)，單純性HAS患者術(shù)前肝轉(zhuǎn)移率高于混合性HAS患者(137例患者中有23例[16.8%]vs178例患者中有11例[6.2%];P=0.003)。21例單純性HAS合并同步肝轉(zhuǎn)移患者中有17例(81.0%)接受了根治性手術(shù)。單純性HAS患者與混合性HAS患者的pTNM分期也不同，特別是在疾病晚期階段，137例單純性HAS患者中有33例(24.1%)，178例混合性HAS患者中有13例(7.3%)為IV期癌癥;P=0.004)。2.TNM相關(guān)生存分析315例HAS患者的3年OS率為58.1%。單純HAS組和混合HAS組3年OS率無顯著差異(56.0%vs60.0%;log-rankP=0.98)。基于pT分類，T1患者3年OS率為73.0%，T2期為80.5%，T3期為65.3%，T4a期為46.0%，T4b期為53.9%(log-rankP<0.001)。根據(jù)pN分類，N0期患者3年OS率為83.1%，N1期患者為67.2%，N1期患者為55.1%，N3a期為53.9%，N3b期為15.3%(log-rankP<0.001)。根據(jù)病理性轉(zhuǎn)移(pM)分類，M0期患者3年OS率為60.8%，M1癌為35.9%，生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義顯著(log-rankP=0.07)。基于AJCCpTNM分期，I期患者3年OS率為88.5%，II期患者71.1%，III期癌癥患者52.1%，IV期癌癥患者35.9%(log-rankP<0.001)。3.預(yù)后風(fēng)險因素及列些圖構(gòu)建為了評估nomogram，研究將315例HAS患者隨機分為推導(dǎo)隊列(220例[69.8%])和驗證隊列(95例[30.2%])。推導(dǎo)和驗證隊列在臨床病理數(shù)據(jù)方面是平衡可比的。在推導(dǎo)隊列中，單變量Cox分析顯示存在淋巴血管侵犯(風(fēng)險比HR,2.79;95%CI,1.64-4.75;P<0.001)，存在神經(jīng)周圍侵犯(HR,2.88;95%CI,1.81-4.60;P<0.001)，術(shù)前CEA水平為5ng/mL或更高(HR,2.33;95%CI,1.50-3.64;P<0.001)，pT類別(pT4a:HR,3.57;95%CI,1.09-11.72;P=0.04)，3種pN分類(pN2:HR,2.62[95%CI,1.12-6.15;P=0.03];pN3a:HR,3.46[95%CI,1.46-8.21;P=0.005];pN3b:HR,7.78[95%CI,3.21-18.90;P<.001])均與HAS患者的OS相關(guān)。多變量Cox分析發(fā)現(xiàn)，存在神經(jīng)周圍浸潤(HR,2.13;95%CI,1.27-3.55;P=0.009)，術(shù)前CEA水平為5ng/mL或更高(HR,1.72;95%CI,1.08-2.74;P=0.03)，pN分類(pN3b:HR,3.72;95%CI,1.34-10.32;P=0.01)與OS獨立相關(guān)(見附錄表3)。多變量分析中與OS相關(guān)的變量被納入預(yù)后模型，以形成1年和3年OS的個體化nomogram。4.危險分組及列些圖生存分析排除5例僅接受活檢的患者，在不了解患者pN和神經(jīng)周圍浸潤狀態(tài)的情況下，我們使用nomogram給310例患者分配風(fēng)險評分，評分范圍從0到21分。以3年OS率為基礎(chǔ)，采用X-tile軟件計算高危組和低危組的最小P值log-rankχ2檢驗和截斷值。風(fēng)險評分為10分時，χ2值為49.23(P<0.001)。根據(jù)這個臨界值，將風(fēng)險評分高于10分的患者定義為高風(fēng)險，將風(fēng)險評分低于10分的患者定義為低風(fēng)險。與低危組患者相比，高危組患者腫瘤較大且多位于胃上部，術(shù)前CEA水平較高，全胃切除術(shù)率較高，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)較多，常表現(xiàn)為脈管及神經(jīng)周圍浸潤，被劃分為更高的術(shù)后病理階段。高危組患者的3年OS率為29.7%，顯著低于低危組患者的75.9%(P<0.001)。另一項基于AJCCpTNM分期的分層分析顯示，高危組和低危組患者的3年OS率可分為I至II期(分別為33.3%和80.2%;確切l(wèi)og-rankP=.15)，III期(34。3%和71.3%;log-rankP<0.001)和IV期(15.5%vs70.3%;log-rankP=0.009)?；诮M織學(xué)類型的分層生存分析發(fā)現(xiàn)，無論單純HAS或混合性HAS狀態(tài)，高危組患者的3年OS率均顯著低于低危組(單純HAS:21.0%vs73.7%;log-rankP<0.001;混合HAS:34.8%vs77.9%;log-rankP<0.001)研究結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)周圍浸潤、術(shù)前癌胚抗原水平≥5ng/mL、病理淋巴結(jié)分型3b是與OS相關(guān)的獨立危險因素。團隊開發(fā)了一種個體化nomogram來預(yù)測HAS患者生存。參考文獻：LinJX,WangZK,HongQQ,ZhangP,ZhangZZ,HeL,WangQ,ShangL,WangLJ,SunYFetal:AssessmentofClinicopathologicalCharacteristicsandDevelopmentofanIndividualizedPrognosticModelforPatientsWithHepatoidAdenocarcinomaoftheStomach.JAMAnetworkopen2021,4(10):e2128217.???