雖然內(nèi)鏡技術(shù)取得了巨大的成績(jī)，但病理活檢依然具有自身的價(jià)值所在，畢竟有“病理是金標(biāo)準(zhǔn)”，“病理醫(yī)生是醫(yī)生的醫(yī)生”等流行語(yǔ)句。相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家而言，我們的病理報(bào)告含金量是不足的，很多信息沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。比如胃炎只是報(bào)了“淺表性胃炎”、“萎縮性胃炎”....病因診斷沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生對(duì)病理報(bào)告除了是不是“腫瘤”感興趣以外，其他診斷信息基本忽略。在日常工作中，發(fā)現(xiàn)不光病人，就是有些臨床醫(yī)生對(duì)胃鏡的病理報(bào)告的解讀也不是很到位、很正確。有不少病人在網(wǎng)上尋求解答，但網(wǎng)上的信息會(huì)比較混亂。下面試著就上海地區(qū)的胃鏡病理報(bào)告模版來(lái)教大家如何獲取報(bào)告中的信息。圖片中報(bào)告分兩個(gè)部分：第一部分是描述，包括了(1)取材部位;(2)慢性炎癥;(3)炎癥活動(dòng);(4)萎縮;(5)腸化;(6)異型增生;(7)HP。2-7的信息一般根據(jù)嚴(yán)重程度分-，+，++，+++。另外還有一些其他信息，如淋巴濾泡、小凹上皮增生、糜爛，小凹上皮增生、幽門腺化生等信息。第二部位為診斷結(jié)論。多數(shù)醫(yī)生和病人只會(huì)去關(guān)注第二部分-診斷結(jié)論。診斷結(jié)論主要是兩大類：1、腫瘤（看到癌、腺瘤、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等字眼），這種情況就不要自己去網(wǎng)上尋求答案和科普了，直接找醫(yī)生就對(duì)了；2、炎癥。實(shí)際上98%以上的報(bào)告都是炎癥，經(jīng)常會(huì)看“慢性淺表性/非萎縮性胃炎”；“慢性萎縮性胃炎”伴（不伴）“腸上皮化生”；“淺表粘膜慢性炎”。上述文字描述非常清晰，基本也不需要解釋。“淺表粘膜慢性炎”稍微解釋一下，就是由于組織橫切或取材淺表不能判斷是萎縮性胃炎還是非萎縮性胃炎時(shí)病理醫(yī)生會(huì)用到這個(gè)診斷術(shù)語(yǔ)。實(shí)際上網(wǎng)上問(wèn)得最多的是描述部分萎縮、腸化和異型增生部分疑問(wèn)。下面分別對(duì)描述部分逐一介紹一下。1、慢性炎癥：分-，+，++，+++四個(gè)檔次，指炎癥的嚴(yán)重程度（淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞的數(shù)量和范圍），正常胃粘膜幾乎看到炎癥細(xì)胞，平時(shí)炎癥為-的還是不少的，不少病人胃非常正常，但報(bào)告中很少會(huì)去打一個(gè)正常胃粘膜，因此有些+的“胃炎”并非真正的胃炎。報(bào)告中是體現(xiàn)不出來(lái)的。慢性炎癥的程度多與HP感染相關(guān)，++~+++多與HP感染相關(guān)。不過(guò)如果取材的是胃體，HP感染的報(bào)告也可能是一個(gè)+，因?yàn)槲阁w分泌大量的胃酸，對(duì)HP感染有一定的屏障保護(hù)作用，從而胃體的炎癥的可能比較輕。2、活動(dòng)性：主要是有無(wú)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，根據(jù)數(shù)量為-，+，++，+++，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)多數(shù)情況下提示HP現(xiàn)癥感染，當(dāng)然不是100%，最好結(jié)合內(nèi)鏡和HP檢測(cè)情況。3和4、萎縮、腸化放到一起說(shuō)。這個(gè)問(wèn)的最多，誤解也很多。對(duì)病理診斷的萎縮、腸化，很多病人和醫(yī)生存在很大的誤區(qū)。這里面有很多爭(zhēng)議，比如當(dāng)內(nèi)鏡和病理報(bào)告不一致時(shí)聽(tīng)內(nèi)鏡醫(yī)生的還是病理醫(yī)生的？以誰(shuí)為準(zhǔn)？萎縮腸化能不能逆轉(zhuǎn)？胃竇的萎縮、腸化有必要那么緊張焦慮嗎？.....問(wèn)題太多太多。這里回答其中的幾個(gè)問(wèn)題。（1）到底有沒(méi)有萎縮聽(tīng)誰(shuí)的？目前關(guān)于萎縮和腸化與胃癌的關(guān)系比較公認(rèn)的是木村竹本分型，胃鏡對(duì)萎縮的診斷一般用C1-C3，O1-O3來(lái)表示，目前的研究表明，C1者胃癌的風(fēng)險(xiǎn)為0，C2-C3者為2.2%，O1-O2者為4.4%，O3及以上為10.3%，也就是說(shuō)萎縮的范圍與胃癌的關(guān)系密切。因此拿到報(bào)告不僅要看是不是萎縮性胃炎，還要看萎縮的范圍。很多病理報(bào)告取材的部位是胃竇，如果只是胃竇的萎縮（C1)）那有什么好擔(dān)心的呢？？？因此對(duì)于萎縮和腸化一定要結(jié)合內(nèi)鏡和病理一起來(lái)判斷。沒(méi)有必要看到“萎縮腸化”字眼就過(guò)分緊張和焦慮。另外HP導(dǎo)致的萎縮腸化往往是多灶性的，活檢病理并不能反映胃的整體和全貌，真正的萎縮腸化應(yīng)該聽(tīng)從高水平內(nèi)鏡醫(yī)生的說(shuō)法比較靠譜，而所謂的金標(biāo)準(zhǔn)-病理報(bào)告有時(shí)候并不能真正反映病情。（2）腸化、萎縮能不能逆轉(zhuǎn)？這種情況糾結(jié)的人特別多，并且特別多的人為了逆轉(zhuǎn)到處求醫(yī)尋藥。實(shí)際到處求醫(yī)問(wèn)藥帶來(lái)的副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于了萎縮腸化本身的危害。能不能逆轉(zhuǎn)我不便于說(shuō)出結(jié)論。只想說(shuō)的是如果你一直糾結(jié)于萎縮腸化的逆轉(zhuǎn)與否，你就輸了。很多人拿著胃竇的腸化去緊張、焦慮，拼命長(zhǎng)年吃藥，導(dǎo)致胃粘膜病變更加嚴(yán)重的人大有人在。胃竇本來(lái)就有小凹上皮的腸化，根本就不是個(gè)事，何必自尋煩惱呢？還有人糾結(jié)去年萎縮++，今年變成+，以為是吃藥的效果而歡欣鼓舞；也有人因?yàn)槿ツ晡s+，今年變成++，而郁郁寡歡，再次走尋醫(yī)換藥之路。實(shí)際上只要確認(rèn)有沒(méi)有HP感染，如果HP現(xiàn)在陰性，沒(méi)有癥狀，按照萎縮的程度定期隨訪就可以了，沒(méi)必要天天找藥吃。5、異型增生。嚴(yán)格按照定義，只有腫瘤性病變才能用異型增生或上皮內(nèi)瘤變這個(gè)名詞。因此一旦這里有+~++，或+++，要引起重視，不要自己再網(wǎng)上去尋求答案了，而應(yīng)該找一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)鏡醫(yī)生再次就醫(yī)，想吃藥逆轉(zhuǎn)的想法也是不可取的，其次，應(yīng)該結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)決定后續(xù)的治療。不過(guò)也不用過(guò)分緊張，不同醫(yī)生、不同醫(yī)院對(duì)異型增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不一致，很多所謂的異型增生實(shí)際上并不是真正的腫瘤性病變，而只是萎縮腸化，不需要治療。所以說(shuō)不能光看病理報(bào)告，而一定要結(jié)合內(nèi)鏡，將內(nèi)鏡結(jié)合起來(lái)綜合考慮，如果內(nèi)鏡和病理均考慮腫瘤性病變，即使沒(méi)有癌字，內(nèi)鏡下病灶明確，可以進(jìn)行早期干預(yù)，防止進(jìn)展到進(jìn)展期胃癌。領(lǐng)國(guó)的進(jìn)展期胃癌較少，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率高，五年生存率很高，實(shí)際上他們的診斷術(shù)語(yǔ)中是沒(méi)有所謂的異型增生和上皮內(nèi)瘤變這樣的診斷術(shù)語(yǔ)的。他們的胃癌治療效果好與他們的診斷體系也有一定的關(guān)系。6、H.P（幽門螺桿菌）實(shí)際上對(duì)大多數(shù)病人來(lái)說(shuō)是最重要的一項(xiàng)內(nèi)容，HP感染的有無(wú)是非常重要的，如果做了一次胃鏡還不知道有沒(méi)有感染過(guò)HP，我覺(jué)得不是一次高質(zhì)量的胃鏡檢查。但報(bào)告這一欄很多醫(yī)院都是空著的，為什么空著呢？一是很多時(shí)候內(nèi)鏡已經(jīng)做了呼氣試驗(yàn)或尿素酶實(shí)驗(yàn)；二是病理雖然HE下能判斷，但一般臨床要求做特染或免疫組化才會(huì)去報(bào)告HP（一旦與呼氣或尿素不符會(huì)引起不必要的麻煩）。單純的HE實(shí)際上也是能夠判斷的，只是病理醫(yī)生這方面的訓(xùn)練較少，多數(shù)病理醫(yī)生不會(huì)關(guān)注，如果私下請(qǐng)教我，98%以上的病例我都能判斷出HP感染狀態(tài)。內(nèi)容很多，再小結(jié)一下：做了胃鏡取了活檢，病理報(bào)告哪些內(nèi)容你需知曉呢？1、看診斷結(jié)論部分，有沒(méi)有腫瘤？看到癌，異型增生，上皮內(nèi)瘤變等字，要重視；2、描述部分：（1）HP判斷最重要，在診斷正確的情況下，病理判斷HP感染是含金最高的金標(biāo)準(zhǔn)；（2）萎縮腸化不能過(guò)分依賴于病理報(bào)告，很多取材都是在胃竇，這時(shí)候的萎縮腸化意義大打折扣。因此，萎縮腸化要聽(tīng)從高水平內(nèi)鏡醫(yī)師的意見(jiàn)，比只有胃竇部位活檢的病理報(bào)告要靠譜得多。（3）慢性炎癥由于很多正常的胃也會(huì)打一個(gè)+，參考價(jià)值大打折扣。（4）炎癥++，活動(dòng)性+多提示HP感染（不絕對(duì)），如果伴有淋巴濾泡更加支持HP感染（A型胃炎也可以）。

在很多人的觀念里，胃脹、胃痛、胃酸等都是“小毛病”，自己買點(diǎn)胃藥吃吃就行了。殊不知，良性的胃病和胃癌，在癥狀上是難以劃清的。而且，有些良性胃病，也有癌變的可能！尤其是長(zhǎng)期有胃不舒服、生活習(xí)慣又不好、年紀(jì)又大于40歲的人，一定不要自以為是，以免耽誤病情。那么，如何區(qū)分胃病的癥狀與胃癌的癥狀？自己的老胃病是否會(huì)癌變？一、有些良性胃病，也有癌變可能！胃癌的發(fā)生并非一朝一夕之事，需要多因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果；一些良性疾病，如不加以控制，有惡變的潛質(zhì)，我們叫它“癌前疾病”：1、胃潰瘍有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)1%~5%的胃潰瘍患者可發(fā)生癌變；尤其是遷延不愈，經(jīng)常復(fù)發(fā)的胃潰瘍。于先生應(yīng)該就屬于這一類。胃潰瘍規(guī)范治療后，要注意復(fù)查，以確認(rèn)愈合。2、腺瘤性胃息肉這是一種有癌變可能的腫瘤性息肉，尤其是直徑大于2cm的，所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就建議切除。3、伴隨有腸化/不典型增生的萎縮性胃炎此前，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將慢性萎縮性胃炎列為胃癌前狀態(tài)，尤其是伴有腸上皮化生或不典型增生者，癌變可能性更大。4、幽門螺桿菌感染者幽門螺桿菌是WHO認(rèn)定的胃癌的一級(jí)致癌因子，約90%的非賁門部胃癌與之相關(guān)；盡管70%的人感染后不一定發(fā)病，但幽門螺桿菌感染者患胃癌的危險(xiǎn)性與正常人群相比可增加4-6倍左右。5、其他胃病如肥厚性胃炎、疣狀胃炎（糜爛性胃炎）等。實(shí)際上以上這些癌變的幾率并不大；阻斷它癌變也很簡(jiǎn)單，做到兩條就可以了：第一規(guī)范治療；第二遵醫(yī)囑定期復(fù)查。二、從胃病到胃癌有5個(gè)征兆胃病向胃癌轉(zhuǎn)變，有以下5個(gè)征兆：1、疼痛性質(zhì)改變無(wú)論是胃炎還是胃潰瘍，發(fā)病時(shí)的腹痛都有各自特點(diǎn)。以胃潰瘍?yōu)槔?，正常?lái)說(shuō)在飯后一小時(shí)左右會(huì)出現(xiàn)痛感，一旦這種疼痛變得持續(xù)性且毫無(wú)規(guī)律，就應(yīng)該要警惕癌變的發(fā)生。2、上腹出現(xiàn)腫塊留意腹部情況，如果能在心窩摸到質(zhì)地堅(jiān)硬、擠壓疼痛的包塊，就需要引起注意。否則隨著包塊的增大，會(huì)累及背部、胸部甚至是胸骨后，導(dǎo)致不適感加劇。3、燒心泛酸燒心一般在胸骨下部的位置，也就是我們常說(shuō)的“心窩”，就像有一團(tuán)火在燃燒，有燒灼感。胃酸反流到食管里后，會(huì)腐蝕食管黏膜，嚴(yán)重者可形成反流性食管炎、食管潰瘍或食管狹窄甚至癌變。4、體重驟降胃病患者的消化能力減弱，容易出現(xiàn)食欲減退、腹瀉、乏力等癥狀，這屬于正?，F(xiàn)象。但如果在短期內(nèi)身體發(fā)生急劇惡變，機(jī)體對(duì)食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)出現(xiàn)吸收障礙，體重快速下降，有明顯消瘦，且吃藥也無(wú)法緩解病情，就可能是癌變信號(hào)。5、大便發(fā)黑某些食物、藥物或者是便秘都可引起大便顏色的改變，這些都是有跡可循的，如果是無(wú)法解釋的黑便，表明胃潰瘍正在發(fā)生癌變，需要到醫(yī)院做檢查。三、胃癌預(yù)防，要全面出擊胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，且由于多數(shù)胃癌患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，治療難度較大，因此預(yù)防胃癌十分關(guān)鍵。對(duì)于胃癌，一定要從病因到癌前病變到胃鏡篩查進(jìn)行全方面的狙擊！1、從病因開(kāi)始預(yù)防胃癌是多因素、多步驟、多階段發(fā)展過(guò)程，由遺傳因素、地理環(huán)境因素、飲食因素、幽門螺桿菌等多種因素引起，其中環(huán)境因素、飲食因素、幽門螺桿菌是引起胃癌的主要因素。胃癌的根本因素之一就是幽門螺桿菌，最近10多年，新的研究結(jié)果紛紛出爐，覆蓋多個(gè)有著不同胃癌負(fù)擔(dān)的國(guó)家和地區(qū)，研究結(jié)果顯示，成功根除幽門螺桿菌能把胃癌的發(fā)生降低34%～53%不等。因此，對(duì)14以上成年人應(yīng)每2年一次篩查幽門螺桿菌，陽(yáng)性者都必須根除，這是防止胃癌的重要措施。另外，還需要改變不良飲食習(xí)慣來(lái)預(yù)防胃癌。如：低鹽飲食；戒煙、戒酒；盡量避免進(jìn)食腌制、煙熏、油炸和燒烤食物；避免霉變食物；多食用新鮮蔬菜、水果等。胃癌也有一定遺傳傾向，因此，一級(jí)親屬中有胃癌患者的人更要做好胃癌防治。2、警惕癌前病變目前胃癌發(fā)生的主要模式是：正常胃粘膜→非萎縮性胃炎→慢性萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→胃癌。腸化生一般指腸上皮化生，是指胃粘膜腺上皮細(xì)胞被腸型腺上皮細(xì)胞所代替，即胃里的原有細(xì)胞被類似腸道里的細(xì)胞所替代，屬于慢性萎縮性胃炎的一種病理表現(xiàn)。需要注意的是，腸化生與不典型增生都屬于癌前病變，但并不是說(shuō)癌前病變一定會(huì)發(fā)展成為癌癥。因此，合理治療癌前病變，有可能控制炎癥并逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化、上皮內(nèi)瘤變。治療上主要是根除幽門螺桿菌；使用胃粘膜保護(hù)劑量和抗氧化制劑，葉酸對(duì)逆轉(zhuǎn)萎縮腸化有一定療效；盡量避免損傷胃粘膜的藥物，改變不良飲食習(xí)慣。3、定期進(jìn)行胃鏡檢查胃鏡是目前篩查胃癌最有效最權(quán)威的方式。因?yàn)槿绻窃缙诓∽?，沒(méi)有形成腫塊，B超甚至是CT檢查是比較難發(fā)現(xiàn)的，只有通過(guò)胃鏡檢查才能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期病變。但是，需要提醒大家的是，胃癌早期或者臨近癌變的癌前變化識(shí)別困難。與結(jié)直腸癌癌前疾病常常是一眼看到的「小突起」不同，胃癌的癌前變化可能只是輕微的黏膜「色號(hào)」差別，需要胃鏡醫(yī)生和優(yōu)質(zhì)胃鏡的良好配合。根據(jù)《居民常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期做胃鏡檢查。參考資料：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組,全國(guó)幽門螺桿菌研究協(xié)作組,劉文忠,等.第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].胃腸病學(xué),2017(6).[2]LeeYC,ChiangTH,ChouCK,TuYK,LiaoWC,WuMS,GrahamDY.AssociationBetweenHelicobacterpyloriEradicationandGastricCancerIncidence:ASystematicReviewandMeta-analysis.Gastroenterology.2016May;150(5):1113-1124.e5.[3]《居民常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》[4]健康時(shí)報(bào)、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)、醫(yī)世象、醫(yī)聞焦點(diǎn)、王伯軍大夫談消化免責(zé)聲明：本文內(nèi)容僅作交流參考，不作為診斷及醫(yī)療依據(jù)，專業(yè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題請(qǐng)咨詢專業(yè)人士或?qū)I(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。文章轉(zhuǎn)載分享，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系即行刪除。

之前我們講過(guò)胃腸道術(shù)后的進(jìn)食，今天再來(lái)談?wù)勎改c道手術(shù)后的飲食指導(dǎo)。本文從進(jìn)食原則，烹調(diào)方法，食物分類及選擇，食譜舉例四方面講解。一、進(jìn)食原則1.由清流質(zhì)到流質(zhì)，到半流質(zhì)然后軟食，最后到普食。2.少量多餐：尤其是胃術(shù)后病人，由于胃容積減少，每次進(jìn)餐不宜超過(guò)100ml，每日可分5~6次進(jìn)餐，餐次中間補(bǔ)充水分。腸道術(shù)后病人開(kāi)始進(jìn)食時(shí)也應(yīng)少量多餐，然后逐漸加大每餐進(jìn)食量，但是應(yīng)注意不可過(guò)飽。3.術(shù)后早期應(yīng)供給充足的碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素等。碳水化合物包括谷類、各種糖類食品、根莖類食物，如：大米、面粉、土豆、白薯等；蛋白質(zhì)分為植物性蛋白和動(dòng)物性蛋白，主要分布于豆類和各種肉類之中；蔬菜水果中維生素含量豐富。胃術(shù)后病人還應(yīng)注意基本恢復(fù)普食后，應(yīng)避免一次性進(jìn)食大量含糖食物，以避免發(fā)生“傾倒綜合征”，出現(xiàn)頭暈、大汗等癥狀。4.應(yīng)忌食生、冷、硬、油膩、刺激性食物，如：辣椒、芥末等。5.應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽。6.應(yīng)每日補(bǔ)充維生素，可選各種果汁代水飲。二、烹調(diào)方法宜選用蒸、煮、燉、燴等方法，不宜爆炒、滑溜、干炸、煎、生拌等方法。應(yīng)保證食物徹底制爛、易消化。控制刺激性調(diào)味品，注意調(diào)味品的用量。三、食物分類及選擇：應(yīng)選擇高熱量、高蛋白、高維生素食物1.清流質(zhì)：透明或半透明液體。食物可選：米湯、薄面湯、稀藕粉、紅棗湯（去除棗核）、各種蔬菜汁及果汁等。2.?流質(zhì)：為液體或易融化的液體。食物可選：蒸蛋羮、蛋花湯、去油肉湯、稀粥、赤綠二豆湯、麥乳精等。禁忌：胃腸道手術(shù)病人為避免脹氣，不應(yīng)給予牛奶、豆?jié){及過(guò)甜的液體。3.?半流質(zhì)：為細(xì)軟、易消化、易咀嚼、含纖維少而營(yíng)養(yǎng)較高呈半流質(zhì)狀態(tài)的食物。食物可選：各種米粥、肉末粥、魚米粥、豆腐腦、豆腐、面片湯、碎面條、菜泥、果泥、餛飩等。4.軟食：是介于半流與普食之間的一類食物。食物要易于消化，便于咀嚼，烹調(diào)食物時(shí)要切碎、燉爛、煮軟。食物可選：面條、饅頭、軟米飯、魚肉、瘦肉泥、碎萊等。5.普食：普通各類食物。應(yīng)注意身體所需營(yíng)養(yǎng)，平衡膳食，注意食物的色、香、味、型、多樣化?？山o易消化吸收的高熱量、高蛋白的食物。食物可選：蛋乳制品、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜、水果等。四、食譜舉例1.清流質(zhì)：小米枸杞百合湯，糯米大棗蓮子湯，山楂湯，銀耳湯，紫菜湯等。2.流質(zhì)：山藥鯽魚湯，太子參排骨湯，黨參黃芪母雞湯，麥冬豬蹄湯，牛肉湯等。3.半流質(zhì)：蛋花粥，小米粥，肉絲青菜面條，咸餅干夾肉松等。感謝仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科郁豐榮主任的指導(dǎo)和修改，部分內(nèi)容轉(zhuǎn)自郁主任，已同意授權(quán)發(fā)布。

Her-2蛋白是由原癌基因ERBB2編碼，既是胃癌的不良預(yù)后指標(biāo)，又是胃癌有效治療的經(jīng)典靶點(diǎn)。在胃癌中約占13%～22%發(fā)生Her-2蛋白過(guò)表達(dá)或ERBB2基因擴(kuò)增。據(jù)報(bào)道，Her-2陰性的腸型胃癌患者生存時(shí)間最長(zhǎng)，而Her-2陽(yáng)性的彌漫型胃癌患者生存時(shí)間最短，Her-2聯(lián)合Lauren分型是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因子。先搞清楚胃癌Her-2的檢測(cè)方法、判別標(biāo)準(zhǔn)和臨床價(jià)值，看完了你可能就知道為什么查出來(lái)了胃癌還要做免疫組化和基因檢測(cè)的意義。胃癌Her-2檢測(cè)方法有：免疫組化（IHC）、熒光原位雜交（FISH）、高通量測(cè)序也稱二代測(cè)序（NGS）。免疫組化：根據(jù)腫瘤細(xì)胞膜染色強(qiáng)度和陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)來(lái)判別，3+直接判為陽(yáng)性；2+則需要加做FISH檢測(cè)，其中約20～50%為陽(yáng)性；1+和0則為陰性。如果染色強(qiáng)度3+腫瘤細(xì)胞數(shù)＜10%，則更換腫瘤組織蠟塊重新檢測(cè)，再次檢測(cè)仍達(dá)不到3+標(biāo)準(zhǔn)則進(jìn)行FISH檢測(cè)，并多學(xué)科討論治療方案。免疫組化優(yōu)點(diǎn)是便宜、快速、醫(yī)保。FISH：是計(jì)算Her-2基因和第17號(hào)染色體著絲粒的比值來(lái)判別，≥2.2為陽(yáng)性，比值越高，抗Her-2治療療效越好。NGS：FDA批準(zhǔn)FoundationOne?CDx判斷胃癌ERBB2基因擴(kuò)增的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤中二倍體拷貝數(shù)≥5。NGS與IHC具有高度的一致性，但ERBB2基因擴(kuò)增不能簡(jiǎn)單地等同于Her-2蛋白過(guò)表達(dá)，如果不一致也是可以嘗試抗Her-2治療。NGS陽(yáng)性對(duì)抗Her-2的療效預(yù)測(cè)價(jià)值更穩(wěn)定，并且能闡明抗Her-2治療耐藥的部分機(jī)制。NGS除腫瘤組織外，還可以通過(guò)外周血液進(jìn)行檢測(cè)，但檢測(cè)費(fèi)用貴、時(shí)間長(zhǎng)、目前還是自費(fèi)。2010年Lancet報(bào)道的ToGA研究開(kāi)創(chuàng)了胃癌靶向治療的先河，對(duì)于Her-2陽(yáng)性晚期胃和胃食管結(jié)合部癌采用曲妥珠單抗聯(lián)合化療的中位總生存時(shí)間由11.1個(gè)月延長(zhǎng)到了13.8個(gè)月，可別小看這2.7個(gè)月的延長(zhǎng)，這是第一個(gè)晚期胃癌中一半的患者能活過(guò)一年的大型前瞻性、隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)，具有里程碑式的劃時(shí)代意義。但隨后的曲妥珠單抗的跨線治療結(jié)果是陰性，對(duì)于一線沒(méi)有抗Her-2的晚期胃癌，二線抗Her-2仍然有效，也就是說(shuō)抗Her-2治療僅和一種化療方案聯(lián)合才有效應(yīng)。此后，胃癌抗Her-2之路沉寂了十多年，直到2021年ASCO大會(huì)上報(bào)告了Ⅲ期臨床試驗(yàn)KEYNOTE-811的中期分析結(jié)果，在曲妥珠單抗+化療基礎(chǔ)上聯(lián)合帕博利珠單抗，在免疫治療的加持下，使晚期胃癌一線治療的客觀緩解率（ORR）達(dá)到了驚人的74.4%。今年報(bào)告的該試驗(yàn)的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）也較曲妥珠單抗+化療組明顯改善，進(jìn)一步說(shuō)明這種三藥聯(lián)合方案可謂是Her-2陽(yáng)性晚期胃癌的王炸。秀一個(gè)病例：67歲男性患者，2021.07.07因“乏力、黑便”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查：（胃體）腺癌伴肝、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并行SOX+阿帕替尼（艾坦）方案化療1程。2021.07.13分子病理示：TMB：3.89Mut/Mb（低），MSS，ERBB2基因變異，拷貝數(shù)：8.72。2021年7月底來(lái)到我院，于2021.07.29開(kāi)始行信迪利單抗+曲妥珠單抗+SOX方案化療8程。治療2周期后評(píng)估就達(dá)到了PR，肝臟多發(fā)病灶、腹膜后淋巴結(jié)較前明顯縮小，此后評(píng)估一直持續(xù)縮小。8周次治療后，疾病得到了很好的控制，疾病得到了很好的控制，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤幾乎消失，腹膜后淋巴結(jié)縮小。?為了保持患者的生活質(zhì)量，減少化療相關(guān)毒性，2022.01開(kāi)始用信迪利單抗+曲妥珠單抗+替吉奧方案維持治療，期間評(píng)估療效穩(wěn)定。2022.10發(fā)生免疫相關(guān)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，停用信迪利單抗，繼續(xù)曲妥珠單抗+替吉奧方案維持治療，直到2023年初感染新冠而被迫停止抗腫瘤治療。該患者通過(guò)精準(zhǔn)的抗Her-2治療聯(lián)合免疫和化療，僅治療兩個(gè)周期，腫瘤就已經(jīng)明顯退縮，并且在減藥維持治療中一直沒(méi)有反復(fù)，疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）達(dá)到了17個(gè)月，難得的是患者生活質(zhì)量如同沒(méi)有患病狀態(tài)，不良反應(yīng)輕微，每次來(lái)的時(shí)候都是他女兒陪同，笑呵呵的像個(gè)彌勒佛。

1.飲食因素：長(zhǎng)期食用高鹽、高脂、高熱量、腌制、熏制、煎炸等不健康的食物，會(huì)增加胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。這些食物會(huì)刺激胃黏膜，導(dǎo)致慢性炎癥和潰瘍，也會(huì)產(chǎn)生一些致癌物質(zhì)，如亞硝胺等。如果多吃富含維生素、抗氧化劑、膳食纖維等有益于胃部健康的食物，如新鮮蔬果、全谷物、豆類等，會(huì)降低胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。2.感染因素：感染幽門螺桿菌是胃癌的最主要的致病因素之一。幽門螺桿菌是一種能夠在胃酸中存活的細(xì)菌，據(jù)估計(jì)，幽門螺桿菌感染與全球約70%的胃癌有關(guān)。除了幽門螺桿菌外，還有一些其他的感染因素也可能與胃癌有關(guān)，如EB病毒、幽門螺桿菌外膜蛋白等。3.遺傳因素：遺傳因素也是影響胃癌發(fā)生的重要因素之一。一些遺傳性或家族性的基因突變或缺陷，如E-cadherin基因突變、CDH1基因缺失等，會(huì)增加患者患上遺傳性彌漫性胃癌的風(fēng)險(xiǎn)遺傳性彌漫性胃癌是一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的胃癌類型，通常在30歲前就會(huì)發(fā)病，并且預(yù)后很差。此外，一些與免疫系統(tǒng)相關(guān)的基因多態(tài)性，如IL-1β、TNF-α等，也可能與胃癌的發(fā)生有關(guān)。

從一位心臟病患者意外發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤，到醫(yī)生非常規(guī)醫(yī)療思考喜獲治愈，又一次發(fā)自內(nèi)心的激動(dòng)！今天與大家分享一份精心診治的成功病例。一、病例摘要：2022年11月收治了一例特殊的胃部腫瘤患者，男性，55歲，高血壓20年，有心臟病史。1個(gè)月前因冠狀動(dòng)脈狹窄于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟支架植入，術(shù)后1小時(shí)出現(xiàn)大量嘔血，伴失血性休克，經(jīng)積極搶救轉(zhuǎn)危為安。5天后胃鏡檢查，提示胃癌可能。2022-10-14胃鏡診斷：胃癌可能胃鏡：延賁門下方至胃體上部后壁側(cè)可見(jiàn)巨大菜花樣隆起物，表面潰爛，觸及易出血（抗凝治療中不宜活檢，無(wú)病理結(jié)果）11月8日就診于我院，查多項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物增高：CEA20.72ug/L，CA19-9433.56u/ml，CA242322.70U/mL，CA5084.56U/ml。腹部增強(qiáng)CT診斷：胃癌cT4aN+M0CT：胃體小彎側(cè)壁增厚，局部見(jiàn)不規(guī)則腫塊突入腔內(nèi)，最厚處約2.8cm，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，胃壁漿膜面不光整，與胰腺分界欠清，賁門周可見(jiàn)多枚稍大淋巴結(jié)，短徑約0.8cm二、該患者特點(diǎn)為：1、高血壓病史20年，合并嚴(yán)重冠心病，心臟支架植入后，抗凝治療中；2、1月內(nèi)有大量嘔血、失血性休克史；3、意外發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)占位性病變，因抗凝治療近期無(wú)法獲得病理；4、結(jié)合化驗(yàn)、影像學(xué)，初步診斷為局部進(jìn)展期胃癌可能（賁門部癌）5、不宜手術(shù)切除，藥物治療為首選方法；6、胃部惡性腫瘤有再次出血而危及生命的風(fēng)險(xiǎn)；三、令醫(yī)生忐忑的心路歷程：1、對(duì)病理診斷欠缺、病情復(fù)雜的胃部腫瘤，經(jīng)驗(yàn)性藥物治療可能面臨療效不確定和誘發(fā)再次大出血危及生命的可能性，在精準(zhǔn)醫(yī)療和規(guī)范治療時(shí)代，這將有引發(fā)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。2、生命優(yōu)先，醫(yī)者仁心，挑戰(zhàn)才有希望！面對(duì)年僅50多歲的患者，同時(shí)罹患心臟病和胃癌，經(jīng)歷了失血性休克后，飽嘗雪上加霜之痛，我們強(qiáng)烈感受到患者和家屬對(duì)生命的渴望和對(duì)醫(yī)生的期盼。3、醫(yī)者情懷的驅(qū)動(dòng)，我們經(jīng)過(guò)認(rèn)真討論，仔細(xì)閱讀檢查結(jié)果，詳細(xì)分析病情，充分評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)，在方案的制定、劑量的調(diào)整、給藥方式選擇、不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)等方面周密規(guī)劃，并與家屬充分溝通，在其理解、信任和配合下，化療和免疫治療如期進(jìn)行。四、治療結(jié)果：幸運(yùn)的是，與腫瘤博弈的第一回合旗開(kāi)得勝。2023-5-3復(fù)查胃鏡（治療6個(gè)月）：病變明顯好轉(zhuǎn)胃鏡：賁門后壁見(jiàn)潰瘍，呈瘢痕樣改變，基底凹陷，周邊增厚，可見(jiàn)再生上皮覆蓋?；顧z病理：未見(jiàn)癌細(xì)胞病理：(賁門活檢）慢性炎伴糜爛，間質(zhì)疏松水腫，腸化（+）2023-8-5復(fù)查腹部增強(qiáng)CT：胃壁病灶明顯縮小CT：胃體小彎側(cè)近賁門處壁稍厚，黏膜面不光整，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，胃壁漿膜面不光整，賁門周可見(jiàn)多枚稍大淋巴結(jié)，短徑約0.4cm2023-8-10全身PET-CT檢查：未見(jiàn)異常FDG攝取，達(dá)到臨床完全緩解。PET-CT：胃充盈可，胃體小彎倒近賁門處局部壁略增厚，最厚處約0.8cm，未見(jiàn)異常FDG攝取增高，賁門周可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影，較大者約0.40.5cm，未見(jiàn)異常FDG攝取。迄今為止，近一年的治療結(jié)束，無(wú)不良反應(yīng)，生活質(zhì)量良好，達(dá)到臨床治愈，目前進(jìn)入定期隨訪。五、感悟和體會(huì)：傳統(tǒng)理念認(rèn)為，手術(shù)是治愈局限性胃癌的唯一方法，然而臨床病情錯(cuò)綜復(fù)雜，尤其合并嚴(yán)重心臟疾病手術(shù)禁忌者，病理診斷是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，而藥物治療則為首選的治療手段。近年來(lái)免疫靶向治療在胃癌帶來(lái)突破性進(jìn)展，藥物治愈的病例屢見(jiàn)不鮮。本例患者有胃壁巨大腫物和近期病灶大出血史，病理不詳，雖然化療聯(lián)合免疫治療達(dá)到臨床治愈，但其背后的機(jī)制尚不清楚，有待探索。該患者順利治療并且意外治愈，得益于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)生的學(xué)習(xí)和醫(yī)患的共同努力，整個(gè)過(guò)程收獲了經(jīng)驗(yàn)和感悟，包括治療方案的縝密思考、全程管理和醫(yī)患溝通，其中傾注了暖暖的醫(yī)者情懷，也離不開(kāi)患者和家屬的信任、理解和配合，在此深表感謝，并祝?；颊呖祻?fù)！感謝趙健醫(yī)生和消化科全體醫(yī)護(hù)的辛勤付出！