早期胃癌是指腫瘤不管有沒有出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，其基底部的位置只要沒有侵犯胃壁的肌層，而局限在粘膜內(nèi)及粘膜下層，就被稱為早期胃癌。????目前對于腫瘤的治療中，微創(chuàng)化的理念逐漸被更多的臨床醫(yī)生和患者所接受。消化內(nèi)鏡治療就是一項(xiàng)發(fā)展非常迅速的技術(shù)。很多胃腸道的息肉、腺瘤這樣的病變，尤其是比較大的，原先可能需要做手術(shù)才能解決的問題，而現(xiàn)在完全可以通過消化內(nèi)鏡下做內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）等操作來將病灶處理掉。甚至，現(xiàn)在早期胃癌的治療也可以通過ESD的辦法來進(jìn)行切除。????現(xiàn)在的胃鏡技術(shù)同樣可以直接在胃鏡下就將早期胃癌的腫瘤組織從基底部予以完整切除，完成治療。這種辦法最大的好處就在于對患者的創(chuàng)傷非常小、恢復(fù)非常快，患者就是做了一個胃鏡，術(shù)后基本不會有疼痛的感受，避免了開腹手術(shù)的痛苦。????但是我們需要知道的是，并不是所有的早期胃癌都適合做內(nèi)鏡下切除的。因?yàn)橛行┰缙谖赴╇m然局部侵犯程度不重，但是可能已經(jīng)在早期出現(xiàn)了淋巴轉(zhuǎn)移。我們知道胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑就是淋巴轉(zhuǎn)移，一旦患者出現(xiàn)了淋巴轉(zhuǎn)移，僅僅只是去切除胃的腫瘤病灶，那么很明顯，這樣的治療是不夠的。因此在要做內(nèi)鏡下早期胃癌切除之前，我們需要對患者是否存在周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做一個準(zhǔn)確的評估。對于評估有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，一般可以采用CT、磁共振等檢查，尤其是磁共振檢查對于淋巴結(jié)的檢查是比較有效的?，F(xiàn)在還有PET-CT檢查，同樣可以檢查有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至檢查全身有無轉(zhuǎn)移，但是這一檢查是比較昂貴的，一般不作為常規(guī)篩查項(xiàng)目。如果評估結(jié)果明確確實(shí)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，那么才可以通過內(nèi)鏡去治療。但即便如此，我們還是要注意，目前醫(yī)學(xué)的檢查是有局限性的，沒有任何的術(shù)前檢查能夠100%準(zhǔn)確地檢查出目前有沒有轉(zhuǎn)移。不管是CT、磁共振、甚至PET-CT，都是這樣。所以如果早期胃癌做了內(nèi)鏡下切除，還是要術(shù)后定期的復(fù)查、隨訪，評估有沒有腫瘤復(fù)發(fā)，或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。早期胃癌做胃鏡下切除同樣是存在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的。最主要的并發(fā)癥風(fēng)險就是出血和穿孔。切除的過程中出血是必然的，操作醫(yī)生也會盡量止血，而更重要的是在術(shù)后，術(shù)后創(chuàng)面如果出現(xiàn)出血，要盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理。其次就是穿孔，切除的過程中一旦腫瘤基底部較深或者胃壁較薄，很容易就導(dǎo)致切開的深度偏深，從而造成穿孔的風(fēng)險。如果穿孔較小，經(jīng)內(nèi)鏡夾閉后，很多患者可以通過禁食、抗生素等保守治療后自行好轉(zhuǎn)。但如果穿孔較大，造成了腹腔內(nèi)感染等情況出現(xiàn)，有可能就需要進(jìn)行外科手術(shù)來修補(bǔ)穿孔。因此，我們可以看到，胃鏡下切除能夠給病人帶來方便和更小的創(chuàng)傷，但是在選擇使用胃鏡切除腫瘤這件事情上是要非常慎重的。

六、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移手術(shù)減滅程度評估。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）后腫瘤減滅程度（completenessofcytoreduction，CC）的評分有以下幾種：CC-0：CRS后無可見腹膜結(jié)節(jié)；CC-1：殘留腫瘤結(jié)節(jié)＜2.5mm；CC-2：殘余腫瘤結(jié)節(jié)介于2.5mm~2.5cm間；CC-3：殘余腫瘤結(jié)節(jié)＞2.5cm，或腹盆腔內(nèi)殘余不可切除腫瘤結(jié)節(jié)或融合病灶。CC-2和CC-3為不完全CRS。目前，雖然CC評分應(yīng)用較廣泛，但實(shí)際應(yīng)用中，進(jìn)行準(zhǔn)確評估仍有很大難度，需要進(jìn)一步細(xì)化，以便提高其準(zhǔn)確性和可靠性。七、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防1、術(shù)中嚴(yán)格無瘤操作，防止醫(yī)源性腹腔播散轉(zhuǎn)移，具體預(yù)防措施：（1）注意保護(hù)切口，建議使用切口保護(hù)套，防止切口污染或腫瘤種植等；（2）術(shù)中避免直接接觸和擠壓腫瘤，若腫瘤浸出漿膜層，注意使用紗布或手術(shù)薄膜等覆蓋腫瘤防止播散；（3）術(shù)中及時更換被腫瘤污染的手套及手術(shù)器械；（4）及時更換拭血紗布，盡量不要反復(fù)使用，腹腔鏡手術(shù)中污染的紗布勿從戳卡孔直接取出；（5）術(shù)畢可用溫?zé)嵴麴s水或生理鹽水徹底沖洗腹腔；（6）關(guān)腹前注意沖洗傷口；（7）注意腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，腫瘤侵犯漿膜范圍較大時，腹腔鏡手術(shù)有可能導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險增高，建議選擇開放手術(shù)；（8）腹腔鏡手術(shù)結(jié)束注意排除氣腹，防止戳卡孔或切口腫瘤種植；（9）建議選擇開放手術(shù)進(jìn)行CRS。2、對于腹膜轉(zhuǎn)移高危者，可考慮術(shù)中或術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用腹腔內(nèi)灌注化療（包括HIPEC和NIPEC等）。近年來，多項(xiàng)研究顯示，術(shù)中或（和）術(shù)后早期應(yīng)用腹腔灌注化療作為進(jìn)展期胃癌患者的預(yù)防性治療措施，可降低腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。八、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的處理腹膜轉(zhuǎn)移引起最常見的并發(fā)癥包括腹水、腸梗阻和惡病質(zhì)等，治療包括對因和對癥治療兩大方面。1、評估患者化療的耐受度，系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療進(jìn)行抗腫瘤治療，同時根據(jù)腹水量多少來選擇適宜的對癥治療措施以減輕癥狀。CT評估腹水量可分為：無腹水、少量腹水（腹水在盆腔以下）、中量腹水（腹水超過盆腔）和腹水（全腹并伴有癥狀）。系統(tǒng)性化療聯(lián)合腹腔灌注化療是晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移伴有腹水的主要抗腫瘤治療方式，全身化療聯(lián)合HIPEC治療的平均住院時間僅需2天，難治性腹水在治療后2~4周可得到有效控制，但其預(yù)后依然很差，中位總體生存期和無病生存期僅為3.5個月和2.5個月。無局部灌注治療條件時，可根據(jù)腹水量選擇相應(yīng)的對癥治療措施，少量腹水可選擇利尿劑，中量或大量腹水可考慮腹腔穿刺引流或腹腔置管引流，注意維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充白蛋白和防止腎功能障礙及腹腔感染等。2、胃腸減壓聯(lián)合應(yīng)用抗分泌、解痙、止痛、止吐及激素類等藥物，是治療惡性腸梗阻的主要措施，腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致惡性腸梗阻時，腫瘤負(fù)荷往往較重，患者處于終末期，多數(shù)不能耐受化療，臨床治療以對癥治療為主，手術(shù)和金屬支架植入及腸梗阻導(dǎo)管等僅作為部分患者可選擇的治療手段。惡性腸梗阻行手術(shù)治療后，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，能否使患者獲益尚沒有定論。手術(shù)治療的方式和指征包含很多不確定性，且易受接診醫(yī)生診治能力的影響。對于腫瘤引起的單一部位梗阻或非腫瘤因素引起的機(jī)械性梗阻，可考慮手術(shù)治療。對于胃幽門、十二指腸及結(jié)直腸梗阻者，可考慮置入自擴(kuò)張金屬支架作為姑息治療手段，但對于多部位梗阻及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者，嚴(yán)禁使用支架治療，腸梗阻導(dǎo)管的應(yīng)用需要仔細(xì)評估。3、有研究表明，在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療期間，進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜虪I養(yǎng)治療有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，可提高治療完成率和減少不良反應(yīng)。（完）

五、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移不單是治療困難，診斷也有相當(dāng)大難度，尤其是術(shù)前診斷。目前常用的手段有影像學(xué)檢查（如CT、磁共振、PET-CT）和腹腔鏡探查。1、CT。臨床最常用的是全腹盆腔增強(qiáng)薄層CT，也是復(fù)查常用的手段。但診斷的靈敏度僅50%，特異度95-99%。典型CT征象包括腹膜不均勻增厚、高強(qiáng)化或伴結(jié)節(jié)；網(wǎng)膜餅或大網(wǎng)膜多發(fā)索條、結(jié)節(jié)；腸系膜結(jié)節(jié)狀增厚；腹盆腔大量積液等直接征象以及膽管、輸尿管和腸管擴(kuò)張等間接征象。2、PET-CT。檢測效能取決于癌細(xì)胞對18F氟代脫氧葡萄糖（18Ffluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）的攝取率，與葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體1（glucosetransporter-1，GLUT1）表達(dá)有關(guān)。GLUT1在不同胃癌組織中的表達(dá)差異很大。印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌或低分化腺癌，是最常見的腹膜轉(zhuǎn)移組織學(xué)類型，而GLUT1在上述組織類型中表達(dá)陽性率極低。使用成纖維細(xì)胞激活蛋白抑制劑（fibroblastactivatingproteininhibitor，F(xiàn)API）作為PET-CT新型代謝造影劑，對于提高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷率有幫助。3、磁共振。敏感度和特異度均較低，僅作為增強(qiáng)CT檢查禁忌患者的備選手段。4、腹腔鏡探查。腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)病率高，影像學(xué)檢出率低，診斷性腹腔鏡檢查+腹腔細(xì)胞學(xué)檢測+腹膜結(jié)節(jié)活檢是腹膜分期的最可靠方式。尤其對臨床隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移的檢出，靈敏度和特異度均較高，能夠較準(zhǔn)確地評估腹膜癌指數(shù)（PCI）評分以及新輔助治療反應(yīng)，其結(jié)果有助于臨床治療決策。六、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療1、系統(tǒng)性治療。參考轉(zhuǎn)移性胃癌的治療，包括化療、靶向治療和免疫治療（在此不做贅述）。2、腹腔治療。由于腹膜-血漿屏障的存在，腹腔內(nèi)可以灌注較高濃度的化療藥物用于清除腫瘤細(xì)胞，而不會引起嚴(yán)重的系統(tǒng)性毒性，但腹腔內(nèi)化療的被動穿透只有1~3mm，因此，為了提高局部治療的療效，可以采取增加灌注液溫度、增加灌注次數(shù)以及提高灌注壓力等措施，發(fā)展為HIPEC、NIPEC、PIPAC等形式。1）HIPEC（腹腔熱灌注化療）。這是目前腹腔治療的最主要方法。主要是通過增加灌注液溫度提高藥物滲透深度。一項(xiàng)國內(nèi)多中心回顧性研究納入663例伴有腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者，結(jié)果顯示，HIPEC聯(lián)合化療組與單純化療組相比，延長了中位生存期（15.9個月比10.8個月）。2）NIPEC（腹膜泵植入腹腔化療）。在腹壁植入化療泵，以固定的頻率分次灌入化療藥，具有創(chuàng)傷性小、作用時間長、靈活方便以及門診即可用藥等優(yōu)勢，但是腹腔化療泵相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率高，可達(dá)22.9%，在臨床實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意重點(diǎn)管理維護(hù)。3）PIPAC（腹腔加壓霧化化療）。主要通過加壓的方式，提高腹腔內(nèi)藥物分布和滲透深度。優(yōu)勢之一是灌注的化療藥物濃度僅為HIPEC治療的1/10，進(jìn)一步降低了藥物毒性，但PIPAC作為一種新技術(shù)用于臨床尚需要更多研究，暫未被廣泛采納和推薦。4）腹腔治療常用藥物。腹腔用藥選擇的原則包括：對原發(fā)腫瘤敏感、穿透性高、分子量大、腹膜吸收率低、腹膜刺激性小及與熱效應(yīng)有協(xié)同作用等。常用藥物有紫杉醇、多西他賽、順鉑和奧沙利鉑等。3、腹腔聯(lián)合全身系統(tǒng)性治療。腹腔鏡探查如有腹膜轉(zhuǎn)移，可考慮行全身系統(tǒng)治療+腹腔灌注化療（包括HIPEC或NIPEC）；治療后有效（PCI<6）者，可考慮切除原發(fā)灶并行CRS+HIPEC或NIPEC；治療后進(jìn)展者，建議更換治療方案，或給予最佳支持治療。4、轉(zhuǎn)化手術(shù)。行轉(zhuǎn)化治療的Ⅳ期患者需關(guān)注手術(shù)指征、手術(shù)范圍及術(shù)后化療等相關(guān)問題。腹膜轉(zhuǎn)移患者即便成功進(jìn)行了轉(zhuǎn)化手術(shù)，根治性仍較低。一項(xiàng)二期臨床研究中，100例患者中有64例接受了轉(zhuǎn)化手術(shù)，中位生存期達(dá)30.5個月；而這些患者即便術(shù)后持續(xù)進(jìn)行腹腔化療，依舊有多達(dá)58例（91%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)進(jìn)展，且其中有66%的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)部位仍然為腹膜。這提示，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者，通過手術(shù)獲得真正意義上的根治是極為困難的，術(shù)后的持續(xù)治療與密切隨訪顯得尤為重要。（未完待續(xù)……）

一名珠寶商，做常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)報告里CA199標(biāo)紅，數(shù)值41U/ml，超過臨界值37U/ml。自己網(wǎng)上查詢，原來跟胰腺癌有關(guān)，馬上打電話給外地的妹妹語帶哽咽地說：“爸媽幫我好好照顧了……”一夜未眠，第二天到醫(yī)院進(jìn)一步檢查，聽完醫(yī)生解釋又打電話給妹妹說：“沒事了！”一位新晉媽媽，孩子剛五個月，抽血檢查發(fā)現(xiàn)CA199飆升至400。當(dāng)場哭了，說孩子還小，希望陪伴孩子長大。第二天預(yù)約了全腹部增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)消化道沒有腫瘤，倒是子宮發(fā)現(xiàn)一個枇杷大小的畸胎瘤。幾天后，做了微創(chuàng)切除，CA199即恢復(fù)正常。一位退休教師，去年做了腸癌切除術(shù)，又做了6個療程的化療。今年復(fù)查做CA199，發(fā)現(xiàn)升到1000，又做了影像檢查確認(rèn)腸癌轉(zhuǎn)移到肝部，所幸發(fā)現(xiàn)得早，只是單發(fā)轉(zhuǎn)移，所以做了肝部手術(shù)切除，現(xiàn)在恢復(fù)良好。關(guān)于腫瘤標(biāo)志物CA199，背后的故事很多。有些人虛驚一場，有些人發(fā)現(xiàn)了婦科腫瘤，還有些人提早發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癌……為什么同樣是腫瘤標(biāo)志物CA199升高，竟有這么多種情況？在拿到報告、還未找醫(yī)生解讀報告的過程中，有多少人心里七上八下，惶恐不安？焦慮源自對未知的恐懼，如果多學(xué)習(xí)下科普，就可以提早吃一顆“定心丸”。那么，今天就來聊聊腫瘤標(biāo)志物CA199。CA199究竟是什么？CA199是與消化道腫瘤相關(guān)的一種糖蛋白，胚胎期分布于胎兒的胰腺、肝膽和腸等組織；在成人的胰、膽等部位也有少量存在。CA199的參考值是≤37kU/L(37U/ml)。當(dāng)患胰腺癌、肝膽和胃腸道癌時，血中CA199的水平可明顯升高。CA199屬腫瘤相關(guān)抗原，其在進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性消化道腫瘤患者中陽性率較高，已被臨床用作消化道腫瘤外科治療效果評價參數(shù)以及術(shù)后轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)等的重要隨訪指標(biāo)，患者血清CA199水平的變化與消化道腫瘤狀態(tài)變化相平行。為何正常人也可檢測到CA199？CA199并非腫瘤特異性抗原，因?yàn)樗诰哂蟹置谧饔玫恼Ｏ偕掀ぜ?xì)胞中廣泛存在，幾乎人體各個器官和組織的上皮中都發(fā)現(xiàn)存在CA199的表達(dá)。因此，絕大部分正常人在血清中可以檢測到CA199。也有極少部分正常人（6～10%）在血清中幾乎檢測不到CA199的存在。由于它在機(jī)體多個正常組織中都存在，CA199成為了一種有些尷尬的腫瘤標(biāo)志物：它升高時，盡管可能是惡性，但也很可能是良性，即診斷的特異性不足。2010年，韓國成均館大學(xué)醫(yī)院發(fā)表了一篇報告。他們用3年的時間，招募了62976名健康人進(jìn)行前瞻性觀察，發(fā)現(xiàn)501例（0.8%）出現(xiàn)無癥狀的CA199升高。對這501例人群進(jìn)行長達(dá)一年的隨訪監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，僅有10例（2.8%）被診斷出惡性腫瘤，97例（27.5%）罹患良性疾病。其余的246例（69.7%）則無法查出任何器質(zhì)性的疾病。如果您的CA199超過了37U/ml，建議您先不要慌張，盡早去醫(yī)院做超聲檢查，同時做CEA以及AFP檢查，進(jìn)一步增加確診率。CA199偏高多少，可能是癌癥？腫瘤標(biāo)志物是癌細(xì)胞分泌的蛋白類物質(zhì)，正常情況下不會升高。但一些慢性疾病或炎癥，或慢性腎病患者，部分腫瘤標(biāo)志物也會不同程度升高，如CA199就有這種可能。有部分人體檢時會發(fā)現(xiàn)CA199輕度升高，但B超胰腺檢查無異常，這往往因?yàn)榫植垦装Y或?qū)嶒?yàn)室誤差所致，后期復(fù)查可逐漸正常。還有部分人群持續(xù)輕度升高，但其他檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，這種情況，可不用管，按期復(fù)查就行。一般情況下，如果只比正常范圍偏高幾十甚至幾個數(shù)值，是沒有明顯的臨床意義的，有可能是膽囊炎、肝炎、肝硬化等其他肝膽疾病引起。通常情況下只有比正常數(shù)值高幾倍、幾十倍或者是幾百倍，才考慮是癌癥可能性比較大。如果不放心的話，可以通過上腹部CT或者是胰腺肝膽超聲等相關(guān)檢查明確病因。究其原因，血中CA199為何會升高？血中CA199升高的原因不外乎兩點(diǎn)：1.進(jìn)入血循環(huán)的總量增多；2.從血中代謝清除的減少。進(jìn)入血液循環(huán)的CA199數(shù)量增加：生理?xiàng)l件下，CA199相關(guān)粘蛋白由腺上皮細(xì)胞分泌，其在膽汁、胰液和腸道消化液中保持一定水平。當(dāng)發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內(nèi)液體排出不暢，血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進(jìn)入血管的速率增加；血液循環(huán)代謝清除率降低：當(dāng)腎功能衰竭等疾病發(fā)生時，CA199不能及時從血液循環(huán)中清除，導(dǎo)致了血清CA199水平升高。CA199升高，可能患了哪些疾??？01良性疾病胰腺炎、肝炎、膽道炎癥及梗阻性疾病是CA199升高最常見的幾種良性疾病。生理狀態(tài)下，膽汁、胰液和腸道消化液中CA199就維持在較高水平，這些CA199都是由腺體上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生的。當(dāng)發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內(nèi)的液體無法正常通暢地排出，且血管通透性增加，管腔內(nèi)容物進(jìn)入血管速度加劇，因此表現(xiàn)為血清CA199升高。而腎衰等疾病的CA199升高，則很可能與CA199無法及時地從循環(huán)中代謝清除有關(guān)系。02惡性疾病惡性疾病CA199升高的機(jī)制與良性疾病類似。只不過，在惡性疾病發(fā)生時，腫瘤缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞增生更快，產(chǎn)生的CA199更多，細(xì)胞破壞更嚴(yán)重，釋放入血的CA199總量就更大。此外，惡性疾病常常誘發(fā)新生血管形成，血管侵潤破壞，進(jìn)入循環(huán)中的CA199會更高。這就能解釋，為什么多數(shù)情況下，CA199水平在惡性疾病時會高于良性疾病。也能夠解釋，為什么CA199很難用于腫瘤的早期診斷。因?yàn)?，在腫瘤發(fā)生的早期，CA199釋放的增加可能并不顯著，血管的增生以及腫瘤對血管的破壞也并不明顯，這樣CA199在血中升高的程度也就非常有限。CA199可預(yù)測復(fù)發(fā)或判斷預(yù)后？Kokhanenko等的研究證明，CA199的含量可有效地預(yù)測生存期，患者的平均存活期與CA199的濃度呈明顯的負(fù)相關(guān)。CA199的血清濃度與分期明顯呈正相關(guān)。CA199的術(shù)前檢測有助于判斷胰腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性。胰腺癌患者，85%?95%為陽性。當(dāng)CA199小于1000kU/L時，有一定的手術(shù)意義，若CA199大于1000kU/L，提示血液轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌，CA199的陽性率也會很高，若同時檢測CEA和AFP可進(jìn)一步提高陽性檢測率。良性疾患時如胰腺炎和黃疸，CA199濃度也可升高但往往呈“一過性”。術(shù)后檢測CA199可用于評價手術(shù)治療和與術(shù)后判斷。若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周不能下降到臨界值，提示有可能復(fù)發(fā)，可考慮進(jìn)行第二次手術(shù)；若CA199在腫瘤切除術(shù)后2?4周下降到臨界值，提示手術(shù)成功，以后可行姑息治療。術(shù)后1?2個月檢測CA199對腫瘤復(fù)發(fā)的判斷比影像學(xué)檢查早3?9個月，在很多病例中CA199已明顯升高并指示腫瘤復(fù)發(fā)，但影像學(xué)檢查卻未發(fā)現(xiàn)。故術(shù)后進(jìn)行CA199隨訪檢測，可以預(yù)報復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后。寫在最后腫瘤標(biāo)志物CA199像天氣預(yù)報，不僅通過”晴雨表”輔助判斷健康狀況，幫助醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療；還具有像天氣預(yù)告的預(yù)告功能，預(yù)報復(fù)發(fā)、判斷預(yù)后。所以每一位腫瘤患者，與其把醫(yī)生當(dāng)成“算命先生”，不如讓自己變成“學(xué)霸”，好好研讀腫瘤標(biāo)志物，未必能做到對病況了如指掌，但是能發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ziejIe-N_bKWVXZrXMa24g

一、完善檢查1、病理：原發(fā)灶（胃/腸道）要明確是腺癌，必要的免疫組化包括但不局限于MMR、HER2、CPS、FGFR、Claudin18.2...骨/骨髓的活檢或細(xì)胞學(xué)檢查。2、血液檢測：DIC指標(biāo)（血常規(guī)、凝血功能、D二聚體/FDP）、感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原pct）、生化全套（肝腎功能）、腫瘤相關(guān)指標(biāo)（CEA、CA199、AFP、CA724、CA125、乳酸脫氫酶LDH、堿性磷酸酶ALP、肌酸激酶心肌同工酶CKMB）3、影像檢查：胸腹盆增強(qiáng)CT或全身PET/CT（病情整體觀）、頭顱MR（排除腦膜轉(zhuǎn)移）、胸腰椎MR（了解脊柱的破壞情況）...二、對癥治療1、補(bǔ)充血小板和凝血因子2、吸氧：縱隔淋巴結(jié)腫大的患者容易出現(xiàn)癌性淋巴管炎，并低氧血癥。3、水化及堿化尿液，保持尿路暢通：部份患者可能出現(xiàn)溶瘤綜合癥，合并急性腎衰三、抗腫瘤治療骨髓轉(zhuǎn)移患者容易合并DIC（彌散性血管內(nèi)凝血），進(jìn)而導(dǎo)致血小板嚴(yán)重下降...一切的根源都是惡性腫瘤細(xì)胞的不斷生長！因此，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，至關(guān)重要！如果通過專業(yè)網(wǎng)站PubMed（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/）進(jìn)行搜索（gastriccancerANDbonemarrowANDdisseminatedintravascularcoagulation有MTX+5Fu，有S-1單藥，也有很多含紫杉醇/鉑類藥物的聯(lián)合。在這個AI爆發(fā)的年代，大家獲取專業(yè)信息會越來越容易：）文獻(xiàn)報道方案的多樣化且都有成功案例，提示我們這個情況也許不是大家想象得那么可怕。本團(tuán)隊(duì)則在反復(fù)實(shí)踐中摸索出小劑量多西他賽聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物進(jìn)行治療的方案：DIC緩解率達(dá)83%（ASCOGI2024）https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2024.42.3_suppl.337)四、案例分享52歲中年男性，2023年8月25日于當(dāng)?shù)卦\斷胃癌骨髓轉(zhuǎn)移。血小板最低時候28，呼吸困難，臥床不起，一般情況差。（參考患者自己的分享，微信公眾號-抗瘤故事-2023年12月12日發(fā)表）經(jīng)過充分溝通，得到家屬理解后，很快開始了：小劑量多西他賽+5氟尿嘧啶化療。2023年9月2日血小板恢復(fù)至110，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)了正常生活：）五、體會這類患者，常常難以得到及時有效的治療，主要原因有：1、患者一般情況差影響治療的實(shí)施...這跟我們的醫(yī)療環(huán)境有一定關(guān)系，如果醫(yī)生給血小板低的患者進(jìn)行化療，卻無法逆轉(zhuǎn)病情，甚至病情極速惡化，可能會引發(fā)患者家屬的不理解...舉個例子：如果有位老人自己摔倒在地且情況嚴(yán)重?zé)o法言語，這時旁人上前援助，會不會被老人的家屬誤解...這里我就不再展開了！2、血小板低，被認(rèn)為是化療禁忌...白血病，是“骨髓”里“白細(xì)胞”癌變所致的惡性腫瘤。因?yàn)槟[瘤發(fā)生在骨髓，血小板的“生產(chǎn)制造”也在骨髓，患者在發(fā)病早期就會有血小板降低...如果不及時控制腫瘤，腫瘤繼續(xù)惡化，會導(dǎo)致血小板進(jìn)一步降低，形成惡性循環(huán)...對于這個情況，血液科醫(yī)生長期以來慢慢形成了共識和規(guī)范：一邊對癥支持治療，一邊給予化療。而且白血病的化療遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于胃癌的化療...胃癌/腸癌的骨髓轉(zhuǎn)移，跟白血病相似。血小板低也是由于腫瘤惡化所致...但由于胃癌/腸癌的骨髓轉(zhuǎn)移相對少見，且與大多數(shù)其他胃癌/腸癌的表現(xiàn)不同，導(dǎo)致了消化腫瘤內(nèi)科醫(yī)生在臨床決策中，往往投鼠忌器，難以下決心...韓國早期的研究顯示，出現(xiàn)DIC后，單純對癥支持治療（輸入血小板、血漿或抗凝）很難逆轉(zhuǎn)病情，平均生存時間16天...因此，對于此類情況，需要能接受治療風(fēng)險，才可能打破惡性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)破局！歡迎關(guān)注“微信視頻號-抗瘤故事”，“微信公眾號-抗瘤愈談”和“嗶哩嗶哩-抗瘤講座”，看更多分享！

目前我院普外科腫瘤患者術(shù)后的化療以及術(shù)前轉(zhuǎn)化治療以日間化療病房為主，為了讓患者以及家屬更好的了解化療以及我院化療綁卡等流程，我們制作了“化療須知”，期待病友們更多的反饋來提升我們服務(wù)質(zhì)量，使得更多患者得到有效、安全和滿意的治療。具體可下載文檔仔細(xì)閱讀。

0.50.6cm?胃癌？是的，就是這么小的胃癌，而且很明確就是萎縮性胃炎癌變，但不要緊張，胃鏡下黏膜切除，完全剝離干凈，不需要做胃切除，也不需要化療。后期吃中藥調(diào)理，定期復(fù)查就行。這是我一個老患者，女，60歲，素有萎縮性胃炎病史，因?yàn)樗俏阁w萎縮為主，多少年前我就提醒她要注意治療和定期復(fù)查，二個月前，我給她復(fù)查胃鏡，就發(fā)現(xiàn)胃體部一個很小的病灶，微微隆起，表面光滑輕度發(fā)黃，我就懷疑有問題，當(dāng)時病理報告提示輕度上皮內(nèi)瘤變，于是建議她做胃鏡下黏膜剝離（ESD）。術(shù)后病理報告：腺癌，高分化。病變范圍約0.60.5cm。非常及時發(fā)現(xiàn)的一例早癌。通過這個病歷提醒大家，一方面不要忽視萎縮性胃炎的治療和定期復(fù)查，特別是胃體萎縮尤其要重視。第二、復(fù)查胃鏡一定要選擇規(guī)范、正規(guī)的醫(yī)院，防止遺漏一些早期病變。第三、發(fā)現(xiàn)病灶及時選擇科學(xué)的治療方法，比如胃鏡下黏膜切除，以及后期的中醫(yī)藥治療。充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤第3位。我國胃癌以中晚期患者為主，早期僅占20%左右。腹膜是晚期胃癌最常見的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移部位。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)測算，2020年，我國胃癌腹膜轉(zhuǎn)移人數(shù)達(dá)523937例。約有20%的患者在術(shù)前或術(shù)中診斷有腹膜轉(zhuǎn)移，超過50%的T3、T4期患者根治術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，伴有腹膜轉(zhuǎn)移的晚期患者中位生存期只有3~6個月，5年生存率低于2%。腹膜轉(zhuǎn)移會引起腹水、惡性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。在九十年代以前，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是治療無效的終末期，僅做一些安撫性的姑息對癥治療，盡可能緩解患者痛苦。隨著醫(yī)療技術(shù)和藥物的創(chuàng)新進(jìn)步，部分患者的預(yù)后得到明顯改善，也逐步引起臨床醫(yī)生對腹膜轉(zhuǎn)移早期診斷和治療的關(guān)注?，F(xiàn)在我就胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的基本概念做一些大致概述，期望老百姓對這類疾病有個初步認(rèn)知。一、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的定義和形成理論胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是指胃癌原發(fā)灶癌細(xì)胞經(jīng)腹膜種植等途徑所致的癌癥轉(zhuǎn)移形式。具體機(jī)制仍未研究清楚，目前被廣泛接受的理論就是種子土壤學(xué)說。該理論認(rèn)為，腹膜轉(zhuǎn)移是一個多階段、多因素參與的過程。主要包括：（1）癌細(xì)胞突破漿膜脫落到腹腔；（2）癌細(xì)胞黏附于腹膜局部；（3）癌細(xì)胞在腹膜局部侵襲，促進(jìn)周圍新生血管形成，發(fā)展為轉(zhuǎn)移灶。本質(zhì)上，腹膜轉(zhuǎn)移是細(xì)胞遷移、黏附、侵襲及血管生成的過程。二、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的分類腹膜轉(zhuǎn)移可分為PX、P0、P1a、P1b和P1c。（1）PX，指無法確定是否腹膜轉(zhuǎn)移。（2）P0，指無腹膜轉(zhuǎn)移。（3）P1，指有腹膜轉(zhuǎn)移，可進(jìn)一步分為P1a、P1b和P1c。P1a為局限性腹膜轉(zhuǎn)移（僅局限在胃、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸膜前葉、胰腺被膜和脾臟等附近的腹膜）。P1b轉(zhuǎn)移至上腹部，P1c轉(zhuǎn)移至中下腹部。值得強(qiáng)調(diào)的是，P1a、P1b和P1c有可能同時存在。三、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括T3、T4分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+）、淋巴結(jié)外浸潤、BorrmannⅣ型、Lauren分型彌漫型、印戒細(xì)胞癌、腫瘤穿孔或破裂等。BorrmannⅣ型較其他分型轉(zhuǎn)移風(fēng)險升高了2.06倍；Lauren分型彌漫型的腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險達(dá)80%以上。T3或T4分期以及N+患者的腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為25%；術(shù)后病理顯示，淋巴結(jié)陽性患者腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率為陰性患者的3.84倍，淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移患者發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更高。四、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移程度的評估：腹膜癌指數(shù)（PCI）PCI評分把腹腔分為9個分區(qū)，小腸分為4個分區(qū)，共13個分區(qū)，每個分區(qū)根據(jù)術(shù)中所見的病灶大小賦予0~3分，總分0-39分，用來評估腹膜腫瘤分布情況（如圖1）。（未完待續(xù)…）