引言產(chǎn)甲胎蛋白胃癌(AFPGC)于1970年由Bourrille等人首次報(bào)道，是一種罕見(jiàn)的胃癌(GC)類(lèi)型，在亞洲國(guó)家如日本和中國(guó)更為常見(jiàn)。甲胎蛋白(AFP)是一種糖蛋白，通常在妊娠期間在胎兒肝臟和卵黃囊中合成。雖然AFP是肝細(xì)胞肝癌或卵黃囊腫瘤生物標(biāo)志物，但部分研究表明其他類(lèi)型惡性腫瘤也可以產(chǎn)生AFP，包括胃癌。一般認(rèn)為AFPGC預(yù)后較差，然而部分研究認(rèn)為該類(lèi)腫瘤預(yù)后尚可。為進(jìn)一步深入了解AFPGC患者的長(zhǎng)期預(yù)后及臨床特征，2023年1月25日日本東京虎之門(mén)醫(yī)院的MihoAkabane團(tuán)隊(duì)基于本中心回顧性隊(duì)列進(jìn)行了系統(tǒng)分析，相關(guān)研究成果發(fā)表于Langenbeck’sAchivesofSurgery。研究結(jié)果1.納入人群該研究共回顧性篩選了1996年至2020年在日本東京虎之門(mén)醫(yī)院接受胃癌手術(shù)的1189例患者，其中460患者存在術(shù)前AFP數(shù)值，729例患者因術(shù)前AFP缺失而剔除。最后研究共納入465名患者，其中24例診斷為AFPGC。該研究AFPGC的診斷定義為術(shù)前AFP大于20ng／ml或者腫瘤組織AFP免疫組化陽(yáng)性。2.AFPGC患者的臨床病理特征及隨訪24例AFPGC患者年齡中位數(shù)為85.5歲，血清中位AFP水平為232ng/mL。腫瘤主體位于胃上部(7/24)、中部(9/24)和下部(8/24)。腫瘤主要位于前壁(3/24)、后壁(3/24)、小彎側(cè)(12/24)和大彎側(cè)(5/19)。只有2例患者接受了新輔助治療。淋巴管和靜脈受累分別為14例(58.3%)和19例(79.1%)。中位腫瘤大小為45mm。腫瘤侵襲分為:T1b(4/24,16.7%)、T2(5/24，20.8%)、T3(10/24,41.7%)、T4a(4/24,16.7%)、T4b(1/24,4.2%)。17例(70.8%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(7例為N1,10例為N2)。最終腫瘤分期分為IA期2例(8.3%)，IIA期8例(33.3%)，IIB期5例(20.8%)，IIIA期5例(20.8%)，IIIB期1例(4.2%)，IV期3例(12.5%)。其中，1例合并同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，1例合并同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移，1例合并同時(shí)性惡性腹水細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。術(shù)后輔助化療14例。IA期患者未行輔助治療，未復(fù)發(fā)。8例IIA期患者中，5例患者未行輔助治療，未復(fù)發(fā)。2例IIA期患者術(shù)后給予S-1輔助治療，獲得相對(duì)較長(zhǎng)生存期(分別為107和137個(gè)月)。另一位IIA期患者術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，接受射頻消融治療，最終獲得119個(gè)月的生存期。5名IIB期患者中，2名患者改變化療方案后仍然存活，2名患者死于肝臟復(fù)發(fā)。在5例IIIA期患者中，2例患者死于腫瘤復(fù)發(fā)。一名IIIB期患者給予S-1治療后達(dá)到了55個(gè)月的RFS。3.全部患者臨床病理特征入組胃癌患者中位隨訪期為25.8月(0.0-276)。腫瘤分期I期190例(40.8%)，IIA期48例(10.3%)，IIB期42例(9.0%)，III期54例(11.6%)，IV期間51例(11.0%)，未知80例(17.2%)。淋巴受累177例(38.1%)，靜脈受累185例(39.8%)。24例患者(5.2%)診斷為AFPGC。同時(shí)發(fā)生肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移的患者分別為7例(1.5%)和27例(5.8%)。其中，56例(16.0%)患者死于腫瘤進(jìn)展，6例(1.7%)死于肝臟復(fù)發(fā)。4.AFPGC與非AFPGC臨床病理特征及生存比較???AFPGC和非AFPGC患者的腫瘤浸潤(rùn)深度(P=0.019)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.001)和靜脈受累(P<0.001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存分析顯示AFPGC和非AFPGC的OS無(wú)顯著差異(P=0.600)。AFPGC患者3年、5年生存率分別為85.2%和75.7%，非AFPGC患者則分別為79.6%和77.7%。即使在傾向性評(píng)分加權(quán)（IPTW）調(diào)整后，AFPGC與非AFPGC的OS同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.844)。結(jié)論盡管AFPGC可能具有侵襲性特征，如腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)受累和脈管受侵，但接受手術(shù)的AFPGC患者長(zhǎng)期預(yù)后似乎比既往報(bào)道更加樂(lè)觀。因此，針對(duì)AFPGC患者，早期發(fā)現(xiàn)盡早外科干預(yù)很重要。參考文獻(xiàn)：AkabaneM,YagoA,HarutaS,OhkuraY,UenoM,UdagawaH:Re-evaluationoftheprognosisofalpha-fetoprotein-producinggastriccancerfromasinglecenter:acaseseriesstudy.Langenbeck'sarchivesofsurgery2023,408(1):66.

局部進(jìn)展期（中期）胃癌，到底是先做手術(shù)還是先化療（圍手術(shù)期化療）？先看NCCN指南，其實(shí)是平行推薦的，既可以先手術(shù)，也可以先化療，但美國(guó)手術(shù)主要是D0/D1手術(shù)，D2比例很低，參考價(jià)值有限。國(guó)內(nèi)都是做D2淋巴結(jié)清掃的，那再看國(guó)內(nèi)的CSCO胃癌指南，其實(shí)也是平行推薦的，既可以先手術(shù)，沒(méi)有優(yōu)先推薦圍手術(shù)期化療。直接手術(shù)再術(shù)后輔助化療的證據(jù)來(lái)自：CLASSIC研究和ACTS-GC研究。而這幾年把圍手術(shù)化療證據(jù)級(jí)別提高了，和直接手術(shù)后輔助化療一樣，推薦的級(jí)別都是I級(jí)推薦（IA類(lèi)證據(jù)）。指南引用證據(jù)來(lái)自于RESOLVE研究，這項(xiàng)研究回答了SOX圍手術(shù)期比XELOX輔助好，但回答不了，圍手術(shù)期是否比輔助好（因?yàn)榛煼桨傅牟町悾Ｈ欢?，臨床治療過(guò)程中，我對(duì)新輔助治療越來(lái)越推崇，原因是：1.免疫治療時(shí)代的來(lái)臨，隨著免疫治療在圍手術(shù)期證據(jù)越來(lái)越多，我想讓局部進(jìn)展期的胃癌患者也能享受到醫(yī)學(xué)進(jìn)步的時(shí)代紅利。2.術(shù)前化療的病人耐受性是明顯好于術(shù)后化療，病人不辛苦，因此我們會(huì)把化療盡量提前。?

2023.醫(yī)路同行｜三點(diǎn)又三點(diǎn)，理性的他邏輯清晰地講述著自己如何面對(duì)胃癌臨近退休的一次單位體檢，他被查出胃癌IV期，伴隨多處轉(zhuǎn)移。但他沒(méi)有因此崩潰，理性接受現(xiàn)實(shí)，積極尋求治療途徑，他來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院找到劉天舒教授。一路咬牙堅(jiān)持治療，他目前狀態(tài)良好。心懷感恩的他感謝醫(yī)生，感謝家人，感謝時(shí)代，縱使疾病在身仍想著努力創(chuàng)造價(jià)值回饋社會(huì)。?他曾經(jīng)負(fù)責(zé)戒毒及監(jiān)獄管理的工作，采訪過(guò)程中，他笑稱(chēng)，“之前做戒毒工作我們有一句話叫‘一旦染毒，終身戒毒’，現(xiàn)在我有個(gè)心態(tài)就是一朝患癌，也許終身都要與腫瘤對(duì)抗，我積極接受現(xiàn)實(shí)，所以更有力量接受戰(zhàn)斗！”。?今年初，他已正式退休，他的退休過(guò)程是特別的，就如他所說(shuō)，“我的退休是和腫瘤治療交織在一起的?！币苍S正是因?yàn)橹肮ぷ鞯木壒?，他不論是面?duì)疾病，抑或是講述故事時(shí)，總是理性相待、邏輯清晰、表達(dá)精準(zhǔn)，他三點(diǎn)又三點(diǎn)的特別訴說(shuō)讓我們尤其印象深刻?；赝麑?duì)抗癌癥的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，關(guān)于抗癌路上的每一步，他將各從三個(gè)點(diǎn)分別展開(kāi)與大家好好聊聊——以下為患者第一人稱(chēng)視角自述??01最初確診癌癥，我確實(shí)有點(diǎn)懵了，從沒(méi)出過(guò)大問(wèn)題的身體竟然一下被告知這樣的消息，我愛(ài)人和女兒得知消息都差點(diǎn)崩潰。疾病當(dāng)前，我必須盡快調(diào)整自己的心態(tài)，我想首先和大家分享一下我在確診胃癌時(shí)的三點(diǎn)感受：第一，感覺(jué)有點(diǎn)懵。因?yàn)槲易詮膮⒓庸ぷ饕詠?lái)，身體都還不錯(cuò)，從沒(méi)有住過(guò)一次院，當(dāng)時(shí)知道確診的消息感到非常不可思議。還記得第一次來(lái)到中山醫(yī)院的時(shí)候，那天的天氣特別熱，我坐在醫(yī)院外路邊的臺(tái)階上，看著街道上人來(lái)人往車(chē)水馬龍，突然一陣恍惚——怎么突然就這樣了呢？第二，也沒(méi)有那么出乎意料。我平時(shí)工作場(chǎng)合應(yīng)酬較多，喝酒喝得不少，飲食習(xí)慣也不怎么健康，長(zhǎng)期這么累積下來(lái)，自己心里也有點(diǎn)數(shù)。就好比工廠里生產(chǎn)的產(chǎn)品，如果每個(gè)環(huán)節(jié)、每道工序都仔細(xì)對(duì)待，那最終的產(chǎn)品總是比較合格的，人也是一樣，平時(shí)要是仔細(xì)留意著點(diǎn)，出大問(wèn)題的概率也就低得多。第三，事已至此，必須認(rèn)真對(duì)待，好好治療。我認(rèn)為只有理性分析原因承認(rèn)現(xiàn)實(shí)，才能真正面對(duì)疾病，我知道主要的原因是在自己，所以確診癌癥我一點(diǎn)也不怨天尤人。癌癥落到身上，逃避是沒(méi)有用的，直面是解決問(wèn)題的第一步，接下來(lái)就是積極尋醫(yī)求藥，找到最好的治療方式。02在哪個(gè)地方看？去哪家醫(yī)院，找哪位醫(yī)生？這幾個(gè)問(wèn)題第一時(shí)間閃現(xiàn)在我的腦海。最終我選擇了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的劉天舒教授。做這個(gè)決定是綜合了多方信息渠道的結(jié)果，我接著談一談我選擇中山醫(yī)院劉主任的三個(gè)原因：第一，中山醫(yī)院領(lǐng)先的醫(yī)療水平。這么多年來(lái)從身邊實(shí)際的案例和各方信息的了解，我一直有個(gè)認(rèn)知，上海的醫(yī)療資源更加豐富、也更加優(yōu)質(zhì)。而在眾多的上海醫(yī)院中，中山醫(yī)院的綜合實(shí)力非常強(qiáng)，我一直以來(lái)都有耳聞。第二，劉主任是消化道腫瘤方面有名的專(zhuān)家。我自己網(wǎng)上查，在整個(gè)消化道腫瘤領(lǐng)域，中山醫(yī)院的劉天舒教授基本上是有口皆碑。那時(shí)候的想法就是要是真能給劉主任看看就好了！第三，朋友熟人的推薦。之前一位同事的小孩恰好在上海的醫(yī)療單位工作，經(jīng)他們推薦介紹，也建議我找中山醫(yī)院的劉主任。綜合網(wǎng)上的信息和朋友的介紹，我下定決心要掛到劉主任的號(hào)?；颊邤z影作品03費(fèi)了不少力氣，我終于有機(jī)會(huì)得以去到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，看上劉主任的門(mén)診。但初次門(mén)診時(shí)，我的身體情況并不太好，所以是我愛(ài)人幫我去和劉主任做了初步溝通。后來(lái)，跟劉主任在病房和門(mén)診見(jiàn)了好多次，劉主任的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)與和藹可親令我印象深刻，我想聊一聊接觸劉主任的三個(gè)印象：第一，關(guān)懷每位病人的同時(shí)注重個(gè)性化。劉主任在查房時(shí)，我印象特別深刻，那么多病人，她對(duì)每一位都很熟悉，并且都很關(guān)心。同時(shí)劉主任對(duì)每位病人的情況了如指掌，治療到了什么階段，目前是什么情況，需要注意哪些問(wèn)題，她都能一一給予最專(zhuān)業(yè)的建議。我同病房有一個(gè)女孩跟我說(shuō)她也有一樣的感受。第二，診治方案的精準(zhǔn)、及時(shí)、有效。我明白腫瘤治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，但是劉主任的方案準(zhǔn)確性確實(shí)很高。我在接受了3次免疫治療和化療治療后進(jìn)行了復(fù)查，就達(dá)到了PR（部分緩解）狀態(tài)。另外，劉主任的治療方案不是一成不變的，她會(huì)針對(duì)患者的情況作及時(shí)、有效的調(diào)整。2022年底，我被查出肺部轉(zhuǎn)移，劉主任立即調(diào)整治療方案，4次治療后，肺所有的轉(zhuǎn)移病灶均縮小，癌癥指標(biāo)趨于正常。今年初，因?yàn)橐咔樵?，我拿著劉主任開(kāi)的治療方案在家鄉(xiāng)的醫(yī)院進(jìn)行治療，家鄉(xiāng)的醫(yī)生看到劉主任開(kāi)具的治療方案紛紛夸贊膜拜。第三，劉主任的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)讓人心里踏實(shí)。自接觸劉主任以來(lái)，我一直有著充分的信任感。雖然劉主任總是面帶微笑、和藹可親，但是我覺(jué)得那并不是我信任她的主要原因。真正最讓我心里感到最踏實(shí)的就是劉主任的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，很具象，很客觀，讓人一看到她就會(huì)油然升起一股值得信賴(lài)的感覺(jué)。患者攝影作品04作為一位病人，尤其是腫瘤患者，醫(yī)生的一言一語(yǔ)總能牽動(dòng)人心。劉主任對(duì)病人細(xì)致入微的關(guān)懷與鼓舞以及高超的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，我都能從她的話語(yǔ)中體會(huì)到，我回憶起劉主任最讓我難忘的三句話：第一，“程先生，你不知道你第一次有多嚴(yán)重！”事實(shí)上第一次門(mén)診我因?yàn)樯眢w情況不佳，是我愛(ài)人去的，這是第二次門(mén)診時(shí)劉主任對(duì)我說(shuō)的話。我對(duì)這句話印象非常深刻，既讓我認(rèn)識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性，也意味著我當(dāng)時(shí)的情況已有較大改善，讓我感受到了劉主任用藥的膽大、精準(zhǔn)以及信心。第二，“你有沒(méi)有高血壓？”一次劉主任在給我調(diào)整藥物的時(shí)候這么問(wèn)我，因?yàn)槠渲幸环N藥容易增強(qiáng)血壓，造成出血。劉主任當(dāng)時(shí)就問(wèn)我血壓情況怎么樣，問(wèn)得很細(xì)，叮囑我每天要測(cè)幾次，每一條用藥相關(guān)注意事項(xiàng)一一講給我聽(tīng)。針對(duì)我的血壓情況也會(huì)及時(shí)調(diào)整用量和搭配藥物，服藥全程幫我保持血壓處于正常的范圍。第三，“你的精神狀態(tài)一直很不錯(cuò)！”我的治療過(guò)程并沒(méi)有那么輕松，初次治療時(shí)惡心反胃，吃不下飯，第二次對(duì)藥物過(guò)敏，發(fā)高燒到40度。雖然痛苦，但我知道自己的病情本就嚴(yán)重，我不斷安慰自己不痛苦，病怎么能好呢，一路咬牙堅(jiān)持著。劉主任贊賞了我的精神狀態(tài)，既是鼓勵(lì)，也是關(guān)心，讓我體會(huì)到被重視的感受，聽(tīng)到的當(dāng)下心中愉悅?cè)f分?；颊邤z影作品05在我治療的全程，我們沒(méi)有告知其他同事朋友，但身邊知道情況的人們都在不斷關(guān)心鼓勵(lì)著我。家人里除了女兒對(duì)我關(guān)懷備至，我的愛(ài)人為我的治療付出了不可估量的幫助，沒(méi)有她的陪伴與照料，我的治療過(guò)程不會(huì)如此順暢。當(dāng)著面不太好意思講，借此機(jī)會(huì)我尤其想感謝我愛(ài)人對(duì)我的三大幫助：第一，寸步不離的陪伴。我愛(ài)人陪伴了我治療的整個(gè)過(guò)程，但實(shí)際上她還都在工作，每次看病都特地請(qǐng)假來(lái)陪著我。尤其在上海疫情比較嚴(yán)重的時(shí)期，進(jìn)了醫(yī)院就無(wú)法出來(lái)，她沒(méi)有一句抱怨在我身邊一直默默守著。我也有情緒低落的時(shí)候，有她的陪伴在側(cè)，我也更有勇氣直面疾病。第二，一日三餐的細(xì)心照料。我愛(ài)人最初知道我確診癌癥時(shí)差點(diǎn)崩潰，但隨著對(duì)疾病的了解，她慢慢也學(xué)到了更多知識(shí)，心態(tài)上更平穩(wěn)，在對(duì)我飲食的照料上做了非常多努力。她每天精挑細(xì)選新鮮的食材，耐心為我準(zhǔn)備健康的食物，午休時(shí)間還特地幫我煮好午飯?jiān)仝s去上班。多虧了她的悉心照顧，我現(xiàn)在即使不吃降壓藥，血壓都沒(méi)什么問(wèn)題了。第三，跑前跑后幫我溝通。在我的治療過(guò)程中，都是她在跟醫(yī)院的各個(gè)醫(yī)生護(hù)士溝通，沒(méi)有她幫著我，我自己有些環(huán)節(jié)還真不夠熟悉。同時(shí)，對(duì)親戚朋友，她也明白我的心思，對(duì)外一致稱(chēng)我去外地親戚家休息了。我愛(ài)人和醫(yī)生一樣，扮演著我治療過(guò)程中不可或缺的一個(gè)角色?；颊邤z影作品06目前我的整體狀況還算不錯(cuò)，生病前體重大概78公斤左右，生病后一下子瘦了20斤，到69公斤，目前又有所恢復(fù)，大致在75、76公斤。而之前不那么健康的生活方式也隨之調(diào)整，減少應(yīng)酬，戒酒，注意飲食......希望我的經(jīng)驗(yàn)與心得能給大家提供一點(diǎn)參考，最后我想聊一下我關(guān)于未來(lái)的三點(diǎn)想法：第一，堅(jiān)持規(guī)范治療。我深知腫瘤患者的治療就像是在漫漫的寒冬夜晚去等待黎明的到來(lái)，這是一個(gè)痛苦的過(guò)程，前景也并不總是很明朗，但一定要去堅(jiān)持。此時(shí)，我們需要找到一位真正有專(zhuān)業(yè)能力的良醫(yī)，并且相信醫(yī)生會(huì)盡最大的努力幫我們渡過(guò)難關(guān)。第二，保持健康心態(tài)。確診腫瘤確實(shí)是一件非常讓人難以接受的事，但是我們心中要樹(shù)立一個(gè)根本的信念，不能怪這個(gè)怪那個(gè)，而是應(yīng)該感恩。感恩這個(gè)腫瘤治療有希望的時(shí)代，感恩專(zhuān)業(yè)、負(fù)責(zé)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，感恩身邊每位家人朋友的鼓勵(lì)與關(guān)懷。第三，積極做有益的事，保持價(jià)值感。光是心態(tài)好也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我們還需要從實(shí)踐中獲取生活的價(jià)值感。雖然生了病，但是我們?nèi)钥梢宰鲈S多對(duì)這個(gè)社會(huì)有益的事，充實(shí)生活，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。我自己目前正在總結(jié)過(guò)去的工作經(jīng)歷，寫(xiě)下自己的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)希望能對(duì)后人有所幫助?；颊邤z影作品后記｜理性面對(duì)癌癥，相信專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，咬牙堅(jiān)持治療，感恩之余仍要堅(jiān)持創(chuàng)造價(jià)值，他的故事給予我們無(wú)盡的感動(dòng)與力量。也希望各位患友能從他條理明晰的抗癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中汲取能量與信心，對(duì)抗腫瘤的路上，我們始終與您「醫(yī)路同行」！本文插圖均為患者本人拍攝

烏鴉尚知反哺在新疆務(wù)工時(shí)，小劉發(fā)現(xiàn)母親精神很差，胃口不好，人也逐漸消瘦皮膚蠟黃。剛開(kāi)始以為是上班疲憊休息一下就好，可幾天過(guò)去癥狀不減反增，持續(xù)1個(gè)多月吃不了東西還往外吐，喝水都吐。去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，母親患了廣泛性浸潤(rùn)型胃腺癌，而且情況嚴(yán)重，整個(gè)胃部都長(zhǎng)滿瘤，還伴有淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。醫(yī)生說(shuō)治不了勸家人做好心理準(zhǔn)備。聽(tīng)了醫(yī)生的話，父親放棄了。兒子看著痛苦的母親，卻始終堅(jiān)持要治療，兒子說(shuō)“能解決母親進(jìn)食的問(wèn)題也好，哪怕最后走了，至少也是吃飽了的?！苯?jīng)過(guò)溝通，新疆當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議做胃切除，醫(yī)生說(shuō)做了胃切除或許還有半年可活。子欲養(yǎng)，親可待？“錢(qián)沒(méi)了可以掙，人沒(méi)了就什么都沒(méi)有了”。面對(duì)父親的無(wú)動(dòng)于衷，兒子仍繼續(xù)勸說(shuō)著，并決定帶母親回四川老家尋找希望。本想在故鄉(xiāng)的土地上，會(huì)有“祖先的保佑”也好，醫(yī)療的救護(hù)也好，總能找到一絲希望，救活母親?？涩F(xiàn)實(shí)像一記耳光，再一次抽在小劉臉上。省里的大醫(yī)院不是治不了，就是遲遲排不上號(hào)，這對(duì)于重病的母親哪里等得起？時(shí)間就是母親的生命。就在不知所措時(shí)，堂哥的一通電話讓小劉眼前一亮，堂哥通過(guò)工友的介紹聯(lián)系上了我，小劉便帶著母親立即趕往廣州。接診后，確定行精準(zhǔn)介入治療。6個(gè)綜合療程后，患者進(jìn)食恢復(fù)正常，腫瘤得到完全控制，腫瘤細(xì)胞組織已經(jīng)沒(méi)有了活性，臨床評(píng)估為CR完全緩解，達(dá)到了臨床治愈的狀況，這樣的治療效果超乎了家人的預(yù)期。媽媽很愛(ài)我的當(dāng)小劉含淚說(shuō)出“我媽媽很愛(ài)我的”時(shí)，眼里全是這一路走來(lái)的心酸，和失而復(fù)得的幸福，“將一個(gè)即將離去的人救活，就是給了一個(gè)家庭重生的機(jī)會(huì)”

胃肝樣腺癌（hepatoidadenocarcinomaofstomach,HAS）是胃癌的一種特殊亞型，主要以腫瘤組織中出現(xiàn)肝細(xì)胞樣分化區(qū)以及產(chǎn)生甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）為主要特征。HAS具有高度惡性的生物學(xué)行為，容易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移與肝轉(zhuǎn)移，病人預(yù)后往往較差。HAS約占所有胃癌的0.3%-1%，由于發(fā)病率較低，臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師通常對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，在臨床實(shí)踐中容易發(fā)生漏診或誤診。一、HAS的溯源與范疇HAS概念起源于產(chǎn)AFP胃癌（AFPGC）。AFPGC通常指腫瘤組織免疫組織化學(xué)染色（IHC）中AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖（glypican-3,GPC3）、人類(lèi)婆羅雙樹(shù)樣基因（sal-likeprotein4，SALL4）的一種或多種染色呈陽(yáng)性的胃癌，在后來(lái)的臨床應(yīng)用中，不少研究者也將血清AFP升高的胃癌定義為AFPGC。在對(duì)AFPGC的研究中，有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分AFPGC患者腫瘤組織出現(xiàn)了肝細(xì)胞樣分化區(qū)。1993年Motoyama提出AFPGC應(yīng)當(dāng)分為三種亞型：（1）肝樣分化型（hepatoidtype,HPT）；（2）胎兒胃腸道型（亦稱(chēng)腸母細(xì)胞分化型,Enteroblastictype,ENT）；（3）卵黃囊瘤型(yolksactumor,YST)。AFPGC的Motoyama分型雖然被大部分研究者所接受，但也有部分學(xué)者認(rèn)為這種分型并不完善。2012年，TetsuK等人通過(guò)分析AFPGC患者腫瘤組織學(xué)形態(tài)及IHC，揭示了AFPGC其實(shí)是一種高度異質(zhì)性疾病，很難做到準(zhǔn)確分型。而由于AFPGC本身發(fā)病率較低的特點(diǎn)，既往關(guān)于AFPGC的研究往往是個(gè)案報(bào)道或樣本量偏小的回顧性研究。因此，研究的選擇偏移嚴(yán)重削弱了研究結(jié)果的適用范圍。由于AFPGC本身的高度異質(zhì)性以及診斷存在較大爭(zhēng)議，2019年WHO關(guān)于消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中并沒(méi)有將AFPGC作為一種單獨(dú)的胃癌亞型，而是將HAS單獨(dú)列出。HAS在1985年由Ishikura等人首次提出，定義為血清AFP水平升高并且腫瘤組織病理形態(tài)學(xué)可見(jiàn)肝細(xì)胞樣分化區(qū)的一類(lèi)胃癌。1993年EishiN等提出肝樣腺癌的本質(zhì)特征是出現(xiàn)肝細(xì)胞樣分化區(qū)的組織病理學(xué)特征，而非產(chǎn)生AFP。2019年WHO關(guān)于HAS的診斷也采納了這一觀點(diǎn)，認(rèn)為HAS的診斷主要依賴(lài)病理形態(tài)學(xué)，即腫瘤組織中出現(xiàn)肝細(xì)胞樣分化區(qū)，而不依賴(lài)免疫組化證據(jù)或血清AFP水平。根據(jù)WHO關(guān)于HAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分AFP等免疫組化陰性或血清AFP水平正常（即不產(chǎn)AFP），但病理形態(tài)學(xué)出現(xiàn)了肝細(xì)胞樣分化區(qū)的胃癌也被認(rèn)為是HAS（即AFP陰性HAS）。產(chǎn)AFP的普通胃腺癌不被認(rèn)為是HAS。因此，在目前的臨床實(shí)踐和研究中，HAS和AFPGC既有交集，又不完全等同（見(jiàn)圖1）。二、HAS診斷方法有待改進(jìn)目前對(duì)于HAS的診斷一般采用2019年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)中關(guān)于HAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腫瘤組織中出現(xiàn)肝樣組分（大的多邊形嗜酸性異型細(xì)胞），而無(wú)論肝樣組分的比例及血清AFP水平。在臨床實(shí)踐中，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)往往出現(xiàn)漏診和誤診。2015年，YibinX等人研究了19例初始診斷為HAS的患者和7例初始診斷為普通胃腺癌且伴有血清AFP水平升高（大于100ng/mL）的患者，總的漏診/誤診率為30.8%（8/26）。因此，我們認(rèn)為HAS的血清學(xué)評(píng)價(jià)在現(xiàn)階段仍然有重要的診斷價(jià)值：對(duì)于治療前血清AFP水平升高的患者，應(yīng)當(dāng)對(duì)其術(shù)后切除標(biāo)本進(jìn)行更為詳細(xì)的病理組織學(xué)檢查，以減少HAS的漏診。而對(duì)于血清AFP水平升高的而腫瘤組織確實(shí)沒(méi)有肝樣分化普通胃腺癌患者，即AFPeAS，部分研究者認(rèn)為這類(lèi)患者相比HAS預(yù)后更差。此外，TetsuK和KazuhiroS等研究者均認(rèn)為HAS的肝樣成分通常出現(xiàn)在黏膜下層或更深層，而常規(guī)的術(shù)前活檢取材一般僅限于黏膜淺層，造成HAS術(shù)前診斷極為困難，也為進(jìn)一步對(duì)于HAS的新輔助治療效果的探索提出了挑戰(zhàn)。2008年，KazuhiroS等人發(fā)現(xiàn)PLUNC染色可以作為HAS術(shù)前診斷的有效工具，然而該方法目前仍未被大范圍研究證實(shí)。三、HAS的生物學(xué)起源及分子特征在HAS發(fā)現(xiàn)之初，研究者們就對(duì)HAS的生物學(xué)起源產(chǎn)生了興趣。在上世紀(jì)，限于技術(shù)條件，研究者們主要的研究對(duì)象是AFP來(lái)源。胃和肝臟均起源于前腸，前腸在原始發(fā)育階段和卵黃囊相連。而在胚胎時(shí)期，肝臟和卵黃囊均可以合成AFP。利用AFP分子上糖鏈的凝集素結(jié)合特性可以對(duì)AFP分子進(jìn)行分類(lèi)?；贏FP來(lái)源或ConA親和性，研究者們基本對(duì)“HAS產(chǎn)生的AFP和肝細(xì)胞癌類(lèi)似”這一觀點(diǎn)達(dá)成共識(shí)，而對(duì)于其他類(lèi)型AFPGC患者AFP的來(lái)源并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)，這在一定程度上反映了AFPGC的高度異質(zhì)性。大多數(shù)HAS由肝樣分化區(qū)和管狀腺癌區(qū)共同組成，而肝樣分化區(qū)和管狀腺癌區(qū)的關(guān)系仍未明了。21世紀(jì)以來(lái)，分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使這一類(lèi)問(wèn)題的研究成為可能。2003年SunaoA等人分析了15例肝樣腺癌患者肝樣分化區(qū)和管狀腺癌區(qū)的X染色體失活類(lèi)型、p53基因突變模式以及LOH模式，認(rèn)為HAS的肝樣腺癌成分和管狀腺癌成分為單克隆起源。2019年，YakunW等對(duì)24例HAS進(jìn)行了靶向測(cè)序，研發(fā)現(xiàn)TP53在HAS和CGC中均為最常見(jiàn)突變基因（約30%）?？截悢?shù)變異分析發(fā)現(xiàn)接近50%的HAS患者在20q11.21-13.12上有至少一組的拷貝數(shù)增加基因（CNGs），通路富集分析發(fā)現(xiàn)相比于CGC，調(diào)控干細(xì)胞多能性的通路和HIF-1信號(hào)通路在HAS中明顯富集。2021年，ZiyangL等人通過(guò)更高水平的測(cè)序技術(shù)，比較了HAS的腺癌組分和肝樣腺癌組分的基因突變特征，證實(shí)了HAS兩種組分為單克隆起源。對(duì)HAS更進(jìn)一步的scRNA-seq發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞來(lái)自不同的上皮細(xì)胞譜系，他們推測(cè)HAS應(yīng)當(dāng)來(lái)源于多能前體細(xì)胞。此外，他們還認(rèn)為T(mén)p53基因可能在HAS的表型轉(zhuǎn)化過(guò)程中發(fā)揮重要作用。四、HAS的預(yù)后與治療進(jìn)展一般認(rèn)為，HAS是一種預(yù)后較差的胃癌亞型。在臨床治療方面，HAS患者的藥物治療一般按照傳統(tǒng)胃癌的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，然而效果并不滿意。ZiyangL等人的研究發(fā)現(xiàn)HAS患者相比非HAS患者存在明顯的鉑類(lèi)耐藥基因上調(diào)，這可能是傳統(tǒng)化療對(duì)HAS治療效果差的原因。鑒于HAS患者相比于普通胃腺癌患者和肝癌患者，無(wú)論是臨床病理特征還是分子生物學(xué)特征均有明顯差異，且預(yù)后更差，因此亟須更為精準(zhǔn)的治療手段。針對(duì)ERBB-2靶點(diǎn)的治療和免疫治療被認(rèn)為是HAS有前景的治療手段。隨著熒光原位雜交技術(shù)的應(yīng)用和測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，眾多研究發(fā)現(xiàn)HAS患者存在ERBB-2基因的明顯擴(kuò)增。目前應(yīng)用曲妥珠單抗治療HAS僅有極少數(shù)的病例報(bào)道，還需要開(kāi)展臨床研究進(jìn)一步論證。在免疫治療方面，2020年WeiL等人進(jìn)行了一項(xiàng)評(píng)估進(jìn)展期AFPGC和HAS病人免疫治療聯(lián)合化療效果的真實(shí)世界研究，兩組患者在無(wú)進(jìn)展生存率（P=0.01）和總生存率（P=0.03）上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示免疫治療聯(lián)合化療作為HAS或AFPGC患者的一線治療效果良好。類(lèi)似地，JunjieJ等人發(fā)現(xiàn)HAS患者相比非HAS患者有更高的腫瘤突變負(fù)荷（平均腫瘤突變負(fù)荷：18.5/Mb和12.6/Mb，P=0.021），而一般認(rèn)為高腫瘤突變負(fù)荷更容易產(chǎn)生潛在的腫瘤抗原，從而獲得更好的免疫治療效果。在ZiyangL等人對(duì)HAS的全外顯子突變圖景分析中，展示了兩個(gè)頗具潛力的治療靶點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)31（57.4%）例病人存在Met基因拷貝數(shù)擴(kuò)增，24（44%）例病人存在FGFR2基因擴(kuò)增。PROFILE1001研究首次進(jìn)行了克唑替尼治療非小細(xì)胞肺癌的人體臨床，研究發(fā)現(xiàn)高M(jìn)ET擴(kuò)增患者的總體客觀緩解率可達(dá)67%，治療效果顯著。2020年4月18日一種FGFR1/2/3的強(qiáng)效選擇性口服抑制劑獲批用于治療FGFR2基因融合或其它重排類(lèi)型的經(jīng)治晚期膽管癌患者，成為膽管癌首個(gè)獲批靶向藥。目前尚無(wú)這些藥物應(yīng)用于HAS的研究，值得開(kāi)展相關(guān)的臨床試驗(yàn)以探索新型HAS治療靶向藥物。HAS患者常常過(guò)表達(dá)GPC-3和SALL-4。Codrituzumab是首個(gè)以GPC-3作為靶點(diǎn)用于肝細(xì)胞癌治療的藥物，初步研究顯示Codrituzumab聯(lián)合CAR-T細(xì)胞可以明顯抑制肝細(xì)胞癌的生長(zhǎng)；以SALL-4為靶點(diǎn)的藥物研究尚處于實(shí)驗(yàn)室階段，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)某些抑制SALL-4和下游靶點(diǎn)的多肽可以明顯降低肝細(xì)胞癌在裸鼠異種移植過(guò)程中的成瘤性。類(lèi)似地，ZiyangL等人通過(guò)基因富集分析HAS患者相比非HAS患者存在甲硫氨酸循環(huán)代謝活性通路的富集，兩個(gè)關(guān)鍵酶MAT2A和AHCY可能作為HAS的潛在治療靶點(diǎn)。此外，有少數(shù)個(gè)案報(bào)道發(fā)現(xiàn)晚期HAS患者應(yīng)用抗血管生成藥物后獲得了良好的治療效果。相信隨著我們對(duì)HAS研究和認(rèn)識(shí)的逐漸深入，可以讓更多的HAS病人從中獲益。參考文獻(xiàn)：KodamaT,KameyaT,HirotaT,ShimosatoY,OhkuraH,MukojimaT,KitaokaH:Productionofalpha-fetoprotein,normalserumproteins,andhumanchorionicgonadotropininstomachcancer:histologicandimmunohistochemicalanalysesof35cases.Cancer1981,48(7):1647-1655.NagtegaalID,OdzeRD,KlimstraD,ParadisV,RuggeM,SchirmacherP,WashingtonKM,CarneiroF,CreeIA:The2019WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem.Histopathology2020,76(2):182-188.Sunao,Akiyama,Gen,Tamura,Yasushi,Endoh,Norimasa,Fukushima,Yukihiro,Ichihara:Histogenesisofhepatoidadenocarcinomaofthestomach:Molecularevidenceofidenticaloriginwithcoexistenttubularadenocarcinoma.InternationalJournalofCancer2003.WangY,SunL,LiZ,GaoJ,GeS,ZhangC,YuanJ,WangX,LiJ,LuZetal:Hepatoidadenocarcinomaofthestomach:auniquesubgroupwithdistinctclinicopathologicalandmolecularfeatures.GastricCancer2019,22(6):1183-1192.LiuZ,WangA,PuY,LiZ,XueR,ZhangC,XiangX,EJY,BuZ,BaiFetal:Genomicandtranscriptomicprofilingofhepatoidadenocarcinomaofthestomach.Oncogene2021,40(38):5705-5717.

胃癌是一種惡性腫瘤，雖然它對(duì)人的傷害很大，但近年來(lái)治療效果卻有很大的提升。其中，根治性手術(shù)的規(guī)范化，化療方案的改進(jìn)，靶向藥物和免疫治療的廣泛使用等，都為胃癌的治療提供了更多的選擇和手段。此外，現(xiàn)在科技的發(fā)展也為胃癌治療帶來(lái)了新的門(mén)路，如熱灌注和基因測(cè)序等，可以讓許多本來(lái)不可能治愈的患者獲得更長(zhǎng)的生存期，部分患者甚至可以治愈。因此，我們現(xiàn)在不再需要對(duì)胃癌恐懼而談色變了，只要去正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)綜合治療，治愈胃癌的幾率是相當(dāng)大的。未來(lái)，科技的進(jìn)步將會(huì)帶來(lái)更多生存希望和更高的生活質(zhì)量，相信我們能夠戰(zhàn)勝胃癌，活得更好！

大家好，今天我們要談的是胃癌手術(shù)。胃癌是一種惡性腫瘤，對(duì)人體健康造成很大的危害。目前，胃癌的主要手術(shù)方式為根治性的切除術(shù)。根治性切除術(shù)分為根治性切除和擴(kuò)大根治性切除兩種方式。如果患者的胃癌已經(jīng)擴(kuò)散到了腹膜或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，而原發(fā)腫瘤可以切除，患者一般情況又能承受手術(shù)，這時(shí)可以進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)。這種手術(shù)可以減輕患者的癥狀，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后再輔以化療、中醫(yī)中藥治療可以延長(zhǎng)患者的生存期。如果晚期胃癌不能手術(shù)切除，同時(shí)伴有梗阻的病人，可以進(jìn)行短路手術(shù)。比如，幽門(mén)竇部癌合并幽門(mén)梗阻者可以行結(jié)腸前或結(jié)腸后的胃空腸吻合術(shù)。生活中我們要好好保護(hù)自己的健康，多吃健康食物，少吃油膩垃圾食品。如果身體出現(xiàn)異常癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院做檢查，接受正確的治療。保持一個(gè)健康的身體，才能有更加美好的未來(lái)！

今天跟你們說(shuō)一下胃癌類(lèi)型中的胃低粘附性癌。它是一種低分化腺癌，惡性程度很高容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，跟我們生活中常見(jiàn)的高分化、中分化、低分化腺癌不同。還有其他胃癌類(lèi)型，比如鱗癌、腺鱗癌、惡性淋巴瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等，但這些類(lèi)型比較少見(jiàn)。高分化腺癌的情況比較好，不容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，大部分患者通過(guò)局部手術(shù)治療后可以根治。而中低分化腺癌轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)比較高，在發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已經(jīng)分期較晚。但是，所有腫瘤的治愈性都跟腫瘤的分期密切相關(guān)，所以早期發(fā)現(xiàn)并通過(guò)手術(shù)治療，預(yù)后也不一定不良。而且，中低分化腺癌相對(duì)于高分化腺癌更容易對(duì)化療產(chǎn)生反應(yīng)，所以在中晚期治療時(shí)有時(shí)也可以獲得比較好的療效。所以，我們要保持良好的生活習(xí)慣，定期檢查身體，及早發(fā)現(xiàn)病變并治療，才能健康快樂(lè)地度過(guò)每一天。