胃的印戒細(xì)胞癌屬于惡性程度非常高的腫瘤，早期因?yàn)殡[藏于腺頸部增殖帶，導(dǎo)致難以發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡下往往看不到任何異常，直到腫瘤增加到一定大小后有了乏血管或者說(shuō)擠壓血管效應(yīng)，才會(huì)出現(xiàn)胃黏膜表面結(jié)構(gòu)褪色樣的改變，部分出現(xiàn)非常微小的胃小區(qū)結(jié)構(gòu)變化和血管變化，這才相對(duì)容易被早癌內(nèi)鏡診斷高手發(fā)現(xiàn)。然后因?yàn)樗纳L(zhǎng)方式往往是破壞式的，破壞了起到支撐作用的腺管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致病灶往往呈凹陷樣改變，而早期印戒細(xì)胞癌呈隆起樣的形態(tài)，在我遇到這個(gè)病例之前我從未聽(tīng)專(zhuān)家學(xué)者和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)，這是我個(gè)人職業(yè)生涯中遇到的第一例隆起型胃早期印戒細(xì)胞癌。

今天門(mén)診，一位本院同事，帶著一家人找我看診?；颊呤莻€(gè)瘦高個(gè)子，34歲的年輕小伙，我眼看他的臉色不太好，似乎有貧血的表現(xiàn)。接過(guò)遞過(guò)來(lái)的化驗(yàn)單，血常規(guī)顯示確實(shí)有貧血。我問(wèn)：“你有沒(méi)有拉黑色大便？”“幾天有，昨天已經(jīng)沒(méi)有了?！薄坝袥](méi)有嘔血？”“初三的時(shí)候有過(guò)，后來(lái)就拉了黑便?！蔽以谙?，他會(huì)是肝硬化嗎？接著問(wèn)：“你有沒(méi)有得過(guò)肝臟?。俊薄耙腋??！蔽以谙?，該不是肝硬化食管胃靜脈曲張大出血吧？接著問(wèn)：“在你們那里做胃鏡了沒(méi)有？”“做了?！边f過(guò)來(lái)胃鏡檢查報(bào)告單。我認(rèn)真閱讀胃鏡報(bào)告單，食管胃沒(méi)有靜脈曲張，可是，胃角部中央有潰瘍，有變形，活檢病理＋免疫組化，胃印戒細(xì)胞癌！我和同事說(shuō)，疾病已經(jīng)確診，需要去外科做手術(shù)，也可能需要后續(xù)的靶向等化療。34歲，確診胃癌，癌癥年輕化，是我們不得不面對(duì)的問(wèn)題！

腹水是晚期胃癌常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，具有病情頑固、反復(fù)、遷延不愈、預(yù)后差等特征[1]。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，胃癌并發(fā)腹水的幾率約為18%，預(yù)后也很差、平均生存期僅有3個(gè)月[2]。一、晚期胃癌為什么會(huì)出現(xiàn)腹水呢？目前，我們認(rèn)為晚期胃癌導(dǎo)致腹水的原因主要與腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移有關(guān)，由此導(dǎo)致晚期胃癌腹水有兩種類(lèi)型，一種為“癌性腹水”，一種為一般腹水。1、癌性腹水由腹膜轉(zhuǎn)移直接引發(fā)！腹膜是包繞所有腹腔器官表面的一層漿膜，因?yàn)樗秶鷱V泛，很難被局部處理，手術(shù)治療只在少數(shù)前期治療效果好的患者中進(jìn)行，并且手術(shù)治療的爭(zhēng)議較大。胃癌細(xì)胞可以通過(guò)突破胃壁漿膜層種植到腹膜，或者經(jīng)血管、淋巴管等途徑到達(dá)腹膜，然后開(kāi)始“生根發(fā)芽”；在發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移后，形成廣泛的癌結(jié)節(jié)或腹腔游離癌細(xì)胞，影響腹膜本身的淋巴、血液運(yùn)行，導(dǎo)致血管通透性增加、腹膜炎癥發(fā)生、淋巴回流障礙以及低蛋白血癥等，從而促進(jìn)癌性腹水生成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移率約40%，癌性腹水發(fā)生率高達(dá)90%以上。2、一般腹水胃癌細(xì)胞也可以通過(guò)多種途徑進(jìn)入肝臟，并引起肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)造成門(mén)靜脈受壓，門(mén)脈壓力升高、腹腔靜脈回流受阻（可以理解為淤血沒(méi)地方去了，血管壁通透性增加，水就流到血管外——腹腔了），導(dǎo)致腹水產(chǎn)生；或者肝轉(zhuǎn)移影響蛋白合成，導(dǎo)致低蛋白血癥，低蛋白使血管內(nèi)滲透壓下降，為了維持血管內(nèi)外壓力平衡，血管內(nèi)水分外流、腹水出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為38%左右，肝轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)腹水幾率約在11%-20%之間，這種腹水由癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移間接引起，與“癌性腹水”存在一定的差別。二、晚期胃癌腹水的影響有哪些？對(duì)于晚期胃癌患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是何種原因、哪種性質(zhì)的腹水，都有以下一些影響：1、影響生活質(zhì)量首先，腹水會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響！隨著腹水的反復(fù)增多、增長(zhǎng)速度不斷加快，患者會(huì)逐步出現(xiàn)消化不良、食欲不振、腹脹、腹痛、呼吸困難、活動(dòng)受限等癥狀，最終會(huì)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及多臟器功能衰竭[3]，甚至危及生命。2、加速疾病進(jìn)展晚期胃癌患者本就身體虛弱，反復(fù)出現(xiàn)的腹水加劇了身體消耗，促使患者更早的進(jìn)入惡病質(zhì)狀態(tài)，身體機(jī)能的下降更進(jìn)一步加速了腫瘤的生長(zhǎng)，并且就此進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。3、增加治療難度從傳統(tǒng)的腫瘤分期來(lái)說(shuō)，一旦出現(xiàn)腹水，就意味著胃癌已經(jīng)進(jìn)入晚期、根治幾率大大降低；體力狀況的持續(xù)下降，讓本就難以堅(jiān)持治療的患者更加痛苦，迫使治療方案發(fā)生變化，增加了治療的難度。因此，如何安全高效的治療腹水，就成為迫在眉睫的問(wèn)題！三、出現(xiàn)腹水，我們?cè)撛趺崔k呢？1、找到導(dǎo)致腹水的原因！無(wú)論是哪種類(lèi)型的腹水，搞清楚病因才能進(jìn)行針對(duì)性的治療！首先前往醫(yī)院門(mén)診，在經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)體檢后，如果考慮腹水存在，可以進(jìn)行腹部彩超、肝臟CT/MRI的檢查，以便盡快明確病因；對(duì)于沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的腹水，醫(yī)生還可能建議進(jìn)行腹水細(xì)胞學(xué)檢查了解病因（看是否有腹腔游離的癌細(xì)胞）。2、治療（1）利尿劑：臨床上一般推薦一線使用利尿劑來(lái)減少腹水，首選安體舒通，具體用藥時(shí)限不清。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于肝轉(zhuǎn)移引起的腹水療效較確切。缺點(diǎn)：容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，需要定期復(fù)查電解質(zhì)了解情況；另外，由于晚期胃癌單純肝轉(zhuǎn)移腹水情況并不多見(jiàn)，統(tǒng)計(jì)的總體有效率小于40%。（2）腹腔穿刺引流：通過(guò)腹腔穿刺把一根引流管置入腹腔，通過(guò)引流管將多余的腹水引出，適用于需要快速減輕癥狀的患者。優(yōu)點(diǎn)：目前最常用的減輕腹水的辦法、療效確切，大約90%的患者可以在短時(shí)間內(nèi)改善腹水癥狀。缺點(diǎn)：需要反復(fù)操作，腹水的引流量也因疾病具體情況而異，同時(shí)可能存在感染、臟器損傷、出血、液體滲漏等風(fēng)險(xiǎn)。（3）腹腔內(nèi)化療：將化療藥灌注到腹腔內(nèi)控制癌性腹水的方法，常用的化療藥物有順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等。優(yōu)點(diǎn)：腹腔內(nèi)化療藥物濃度高、與腹膜接觸面積大，在避免全身化療不良反應(yīng)的同時(shí)，能較好的控制腹膜轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)，從而控制腹水。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌癌性腹水腹腔化療的有效率達(dá)50%。缺點(diǎn)：化療藥物有可能引起腹膜刺激，出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，并且會(huì)產(chǎn)生粘連，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)又一個(gè)的“小房子”，后續(xù)處理難度加大。（4）腹腔熱灌注化療：將含有化療藥物的灌注液（生理鹽水+化療藥物）進(jìn)行精準(zhǔn)恒溫處理，然后在設(shè)備幫助下循環(huán)灌入腹腔并維持一定時(shí)間的方法。優(yōu)點(diǎn)：與傳統(tǒng)腹腔內(nèi)化療不同，這種方法采用恒溫控制、循環(huán)灌注的方式，使腔內(nèi)化療的有效率大大提升！統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，部分胃癌惡性腹水患者，在經(jīng)過(guò)腹腔熱灌注化療聯(lián)合手術(shù)、術(shù)后輔助治療，可以達(dá)到臨床治愈的效果[4]；還有研究顯示，腹腔熱灌注化療能夠發(fā)揮大容量清除或縮小腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、改變癌細(xì)胞生物學(xué)特性、抑制或清除惡性腹水。缺點(diǎn)：熱灌注過(guò)程中需檢測(cè)生命體征并使用鎮(zhèn)靜劑，需要注意麻醉藥物的劑量；同時(shí)，有一定的腹膜刺激、腔內(nèi)粘連、穿刺風(fēng)險(xiǎn)存在。（5）腹腔內(nèi)生物治療：晚期胃癌患者免疫力低下，使用生物調(diào)節(jié)劑如腫瘤壞死因子、甘露聚糖肽、白介素等藥物進(jìn)行腹腔灌注的方法。優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)斡蒙镎{(diào)節(jié)劑控制腹水有效率約38%左右、副作用小，絕大多數(shù)患者可以耐受；也可以聯(lián)合化療藥物進(jìn)行灌注，有數(shù)據(jù)顯示有效率最高達(dá)90.7%，完全緩解率為18.8%[5]。（6）腹腔內(nèi)靶向治療：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是導(dǎo)致血管通透性增加的主要因素，因此應(yīng)用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑就成為控制腹水的手段之一，常用的藥物有貝伐珠單抗、重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度）等。優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)斡没蚵?lián)合化療藥物治療惡性腹水療效可靠，大多數(shù)研究顯示其有效率約在43.8%-65%之間，并且使改善了患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)了生存時(shí)間。缺點(diǎn)：靶向藥物價(jià)格相對(duì)較高，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（7）全身治療：晚期胃癌出現(xiàn)腹水后，往往也可能存在多發(fā)的轉(zhuǎn)移灶，患者的身體狀況一般較差，也亟需全身抗腫瘤治療控制病情進(jìn)展。優(yōu)點(diǎn)：部分報(bào)道顯示，晚期胃癌引起的惡性腹水，應(yīng)用每周一次的紫杉醇靜脈化療方案療效可靠。缺點(diǎn)：全身化療、靶向或者免疫治療，現(xiàn)有的研究都表明它們可以緩解病痛、延長(zhǎng)生存期，但對(duì)于單純控制腹水來(lái)說(shuō)，單純?nèi)碛盟幍寞熜胁幻鞔_。（8）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于晚期胃癌腹水的治療效果越來(lái)越引起人們的重視，無(wú)論是中藥內(nèi)服還是外敷，都有研究證實(shí)其能夠減輕腹水癥狀、延緩腫瘤生長(zhǎng)的作用。特別是中藥提取物（如鴉膽子油乳、香菇多糖、苦參注射液等）的腔內(nèi)灌注，由于其療效較確切、不良反應(yīng)小，已經(jīng)成為許多無(wú)法耐受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的腹水患者的首選。文末小結(jié)目前，晚期胃癌并發(fā)腹水的治療仍以局部治療（穿刺引流、藥物灌注）為主，聯(lián)合全身性治療（利尿劑、化療、靶向、免疫治療）為輔。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，比如腹腔熱灌注化療等新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用（如基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑、三功能抗體卡妥索單抗等），也為晚期胃癌腹水帶來(lái)了新的希望。

胃的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，病理診斷差異還是挺大的!尤其是基層醫(yī)院，很多低級(jí)別的來(lái)會(huì)診其實(shí)應(yīng)該是癌了!!!不止見(jiàn)過(guò)一例了。所以病理會(huì)診還是很有必要的。高級(jí)別瘤變進(jìn)展為癌的幾率很大很快。所以一定要高度重視。

很多人認(rèn)為癌癥是富貴病，需要大補(bǔ)。當(dāng)然我并不是反對(duì)補(bǔ)，而是要補(bǔ)得科學(xué)，補(bǔ)得合理。雖然癌癥病人需要營(yíng)養(yǎng)，但是由于癌癥在侵蝕人體時(shí)，嚴(yán)重破壞了人體各個(gè)器官的功能，使病人的味覺(jué)減退，食欲下降，消化功能差，致使?fàn)I養(yǎng)吸收等各項(xiàng)代謝發(fā)生障礙。這時(shí)如果一味的給病人進(jìn)食甲魚(yú)、海參等不易消化的大補(bǔ)食物，不但不能消化吸收，反而會(huì)加重胃腸消化吸收功能的障礙，進(jìn)一步加重厭食，實(shí)在是欲速則不達(dá)，反而有害。所以補(bǔ)益的藥膳要根據(jù)體質(zhì)來(lái)補(bǔ)才真正有效。

引用本文：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)影像協(xié)作組,中華放射學(xué)會(huì)腹部學(xué)組.胃癌影像學(xué)檢查與診斷規(guī)范化流程專(zhuān)家共識(shí)（2022版）[J].中華胃腸外科雜志,2022,25(10):859-868.DOI:10.3760/cma.j.cn441530-20220703-00295.作者：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)影像協(xié)作組?中華放射學(xué)會(huì)腹部學(xué)組摘要?近年來(lái)隨著胃癌臨床個(gè)體化精準(zhǔn)治療的發(fā)展，對(duì)于胃癌影像學(xué)評(píng)估的規(guī)范化要求愈加迫切。而胃作為空腔臟器，形態(tài)不固定且在上腹部毗鄰臟器組織關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致胃癌的影像學(xué)檢出、定位、診斷與鑒別診斷、分型分期和療效評(píng)價(jià)等諸多方面都面臨挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)、回應(yīng)臨床關(guān)切，本共識(shí)組織了國(guó)內(nèi)胃癌臨床診療一線的影像專(zhuān)家，并邀請(qǐng)了內(nèi)外科專(zhuān)家參與把關(guān)，圍繞檢查方法選擇、檢查前處置規(guī)范、檢查規(guī)范、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范及參與多學(xué)科診療協(xié)作組規(guī)范5個(gè)胃癌影像評(píng)估關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，進(jìn)行了全流程梳理，并針對(duì)相應(yīng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，由全體專(zhuān)家無(wú)記名集體投票決定證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)，希望能夠作為胃癌影像檢查和診斷時(shí)的規(guī)范參考。本共識(shí)依托中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)影像學(xué)組和中華放射學(xué)會(huì)腹部學(xué)組，由國(guó)內(nèi)胃癌影像專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家聯(lián)合制定。就胃癌影像診斷中的檢查方法選擇、檢查前處置規(guī)范、檢查規(guī)范、報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范及參與多學(xué)科診療寫(xiě)作組（multidisciplinaryteam，MDT）規(guī)范5項(xiàng)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行闡述。主要參考中國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）胃癌臨床診療指南[1]、國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）和美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第八版胃癌分期[2]、日本胃癌學(xué)會(huì)（JapaneseGastricCancerAssociation，JGCA）第15版《胃癌處理規(guī)約》[3]、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）胃癌指南[4]、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）胃癌指南[5]及相關(guān)文獻(xiàn)。對(duì)于指南及文獻(xiàn)中未涉及的具體問(wèn)題，采用國(guó)際通用的專(zhuān)家共識(shí)法則撰寫(xiě)。參與的專(zhuān)家分為數(shù)個(gè)工作組進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選和評(píng)價(jià)，并通過(guò)集中討論確定共識(shí)內(nèi)容。各工作組列出推薦意見(jiàn)，注明證據(jù)級(jí)別，并根據(jù)專(zhuān)家組支持率評(píng)定推薦等級(jí)，每項(xiàng)規(guī)范條目下以備注的形式進(jìn)行概要闡述。最終由全體專(zhuān)家無(wú)記名集體投票決定各項(xiàng)規(guī)范的推薦等級(jí)。采用GRADE法進(jìn)行證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)的分類(lèi)[6]。見(jiàn)表1。一???檢查手段選擇影像學(xué)選擇原則：兼顧循證證據(jù)與可及性和普適性，多模態(tài)影像結(jié)合，階梯式選擇。推薦意見(jiàn)1.CT是胃癌首選的影像學(xué)檢查手段（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)；推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：CT可直觀顯示胃癌浸潤(rùn)深度、范圍及形態(tài)及強(qiáng)化特征，判斷周?chē)K器侵犯，檢出淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，觀測(cè)藥物治療或放療后腫瘤體積的改變，是國(guó)內(nèi)外胃癌診療指南或規(guī)范推薦的胃癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及隨訪觀察的首選影像檢查方法[1-5]。推薦意見(jiàn)2.MRI和18F?FDGPET?CT（或PET?MRI）可輔助胃癌分期及治療療效的評(píng)價(jià)（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：MRI和18F?FDGPET?CT（或PET?MRI）可應(yīng)用于胃癌分期或治療效果評(píng)價(jià)，但在我國(guó)可及性及普適性不強(qiáng)，作為備選方法推薦。MRI適用于碘對(duì)比劑過(guò)敏而無(wú)法進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查的患者；并有助于肝轉(zhuǎn)移灶的評(píng)價(jià)[1,7]。18F?FDGPET?CT（或PET?MRI）有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他影像方法漏診或疑診的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶[8]。MR功能成像及18F?FDGPET?CT（或PET?MRI）可輔助形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)一步評(píng)價(jià)胃癌藥物或放療療效[9?10]。推薦意見(jiàn)3.X線造影可輔助胃癌的范圍評(píng)估和術(shù)后并發(fā)癥判斷（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率87.1%）備注：X線造影是胃癌經(jīng)典影像學(xué)檢查手段，近期國(guó)內(nèi)指南推薦其用于食管胃結(jié)合部癌，判斷食管侵犯范圍并進(jìn)行Siewert分型[11]。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察胃腸運(yùn)動(dòng)是其優(yōu)勢(shì)。推薦用于術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估，如胃癱、吻合口漏或吻合口狹窄等。二??檢查前處置規(guī)范推薦意見(jiàn)4.影像檢查前應(yīng)禁飲食（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：胃癌影像檢查前應(yīng)達(dá)到空腹?fàn)顟B(tài)，建議禁飲食6h以上[12?13]。排除食物殘?jiān)鼘?duì)黏膜病變顯示的干擾，有利于原發(fā)灶的評(píng)價(jià)。推薦意見(jiàn)5.CT和MRI檢查前應(yīng)行低張?zhí)幹茫ㄗC據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率90.3%）備注：胃癌患者在CT及MRI檢查前，推薦低張?zhí)幹?，可減少胃腸蠕動(dòng)，利于充盈劑存留和減輕運(yùn)動(dòng)偽影；胃壁張力減低還有利于正常胃壁的充分延展，消除或減輕胃壁增厚的假象，更好地定位及觀察病變。目前，多數(shù)臨床研究采用低張前處置[14?15]。丁溴東莨菪堿的藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證明確，即“用于胃氣鋇低張?jiān)煊盎駽T掃描前準(zhǔn)備，減少或抑制胃腸蠕動(dòng)”，應(yīng)作為首選推薦。山莨菪堿藥品說(shuō)明書(shū)未明確適應(yīng)證，作為次選。注意嚴(yán)格掌握禁忌證。胰高血糖素藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證明確，即“進(jìn)行胃腸道檢查時(shí)用于暫時(shí)抑制胃腸道蠕動(dòng)”，用量少，作用強(qiáng)，且禁忌證及不良反應(yīng)小，但價(jià)格相對(duì)較高，作為上述藥物備選。各醫(yī)院可結(jié)合實(shí)際情況選擇應(yīng)用。推薦意見(jiàn)6.CT和MRI檢查前應(yīng)口服充盈劑（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：胃癌患者CT檢查前，推薦口服陰性充盈劑擴(kuò)張胃腔，可采用水充盈（口服溫水或甘露醇溶液500~800ml）或氣充盈（口服發(fā)泡劑3~6g）。兩種充盈方式各具優(yōu)缺點(diǎn)，水充盈操作簡(jiǎn)便，但仰臥位掃描時(shí)遠(yuǎn)端胃可能充盈不足，需結(jié)合右側(cè)臥位掃描[16]；氣充盈不受重力影響，仰臥位掃描即可均勻充盈胃各部，但對(duì)低張效果要求相對(duì)較高，操作流程相對(duì)繁瑣。MRI檢查前推薦采用溫水充盈；不可采用氣充盈，可用吸管飲水避免引入大量氣體。單中心研究顯示，氣充盈CT對(duì)胃癌的檢出率高于水充盈CT（94.6%比78.3%）[16]。也有研究，氣充盈CT和水充盈CT對(duì)胃癌T分期的準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。目前，尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)證明，某種充盈劑具備絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。推薦意見(jiàn)7.影像檢查前應(yīng)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：胃癌CT及MRI檢查前推薦進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。良好的呼吸控制有助于減輕運(yùn)動(dòng)偽影，提高CT和MRI圖像質(zhì)量。檢查前解釋流程，消除患者緊張情緒，以提高配合度。囑保持規(guī)律、且幅度一致的呼吸，訓(xùn)練數(shù)次呼氣末屏氣。提前發(fā)現(xiàn)耐受差的患者，可調(diào)整為吸氣末屏氣或訓(xùn)練自掩口鼻被動(dòng)屏氣法。三??檢查規(guī)范推薦意見(jiàn)8.影像學(xué)檢查范圍應(yīng)包含胸腹盆腔（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率93.6%）備注：腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移形式之一，累及范圍涵蓋自膈頂至盆底的廣大腹膜腔；女性還可能伴有卵巢轉(zhuǎn)移，故胃癌影像學(xué)檢查掃描范圍均應(yīng)涵蓋全腹盆。國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南均推薦進(jìn)展期胃癌需行胸部CT，積極排除肺及縱隔內(nèi)轉(zhuǎn)移病變[1,5,18]。推薦意見(jiàn)9.CT和MRI應(yīng)行增強(qiáng)掃描（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：胃癌CT及MRI檢查推薦進(jìn)行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描可突出胃癌病變，顯示病變浸潤(rùn)范圍，提高胃壁分層顯示，進(jìn)而輔助T分期。推薦首選增強(qiáng)CT檢查；對(duì)于碘對(duì)比劑應(yīng)用禁忌證的患者，可行常規(guī)MRI結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion?weightedimaging，DWI）序列，利用MRI高軟組織分辨率及DWI高腫瘤對(duì)比的優(yōu)勢(shì)，提高病變檢出和診斷能力[19?20]。推薦意見(jiàn)10.CT和MRI增強(qiáng)掃描至少包括動(dòng)脈期和靜脈期兩個(gè)時(shí)相（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：胃癌影像檢查至少需要?jiǎng)用}期和靜脈期兩個(gè)時(shí)相。動(dòng)脈期時(shí)相不宜過(guò)早，應(yīng)采用35~40s的動(dòng)脈晚期，給予胃壁和胃癌組織足夠的強(qiáng)化時(shí)間窗，以反映組織強(qiáng)化特征[21]。胃癌手術(shù)關(guān)注的血管變異主要在2~3級(jí)（如迷走肝左動(dòng)脈），這些血管動(dòng)脈晚期亦可清晰顯示，CT動(dòng)脈成像（CT?Angiograph，CTA）動(dòng)脈早期檢查臨床價(jià)值有限。靜脈期（60~90s）除了利于觀察周?chē)M織臟器侵犯，也有助于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移及壁外血管侵犯（extramuralvascularinvasion，EMVI）的檢出及診斷[22]。根據(jù)需要（如評(píng)估腫瘤范圍或輔助鑒別肝臟病變等）可增加延遲期掃描（120~180s）。推薦意見(jiàn)11.MRI檢查應(yīng)包括T2WI、DWI、平掃和增強(qiáng)T1WI（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：T2加權(quán)成像（T2WI）可分辨胃壁層次及病變組織特征，為胃MRI檢查的主要序列。推薦首選呼吸觸發(fā)（橫斷面）及屏氣（冠狀面、矢狀面）快速自旋回波序列。T1加權(quán)成像（T1WI）平掃及增強(qiáng)采用脂肪抑制三維容積內(nèi)插擾相梯度回波序列。MRI無(wú)電離輻射損傷，在保證動(dòng)脈晚期和靜脈期兩個(gè)基本時(shí)相的前提下，可根據(jù)臨床需要選擇多期增強(qiáng)，包括平掃、動(dòng)脈期（至少一個(gè)動(dòng)脈期，推薦雙動(dòng)脈期20~30s/35~40s）、靜脈期（60~90s）及延遲期（120~180s）。DWI可輔助胃癌的檢出、診斷和鑒別診斷、分期及療效評(píng)價(jià)[19,23]，已寫(xiě)入國(guó)內(nèi)胃癌診療指南[1]。單次激發(fā)平面回波成像是目前DWI應(yīng)用最廣泛的序列。為了方便層間比較及多b值圖像匹配，建議采用呼吸觸發(fā)或屏氣掃描。推薦意見(jiàn)12.CT和MRI檢查應(yīng)包含多平面重組/掃描圖像（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：胃起自食管胃結(jié)合部，經(jīng)賁門(mén)口向下順次過(guò)渡到胃底、胃體、胃竇和幽門(mén)各部，先后經(jīng)歷左后上、右前下及右后上多向空間迂曲走行；根據(jù)空間相對(duì)位置，又分為前后壁和大小彎；胃癌沿胃壁環(huán)周曲面生長(zhǎng)，故單一平面常難顯示病變真實(shí)全貌及準(zhǔn)確評(píng)估胃癌和周?chē)K器關(guān)系。國(guó)內(nèi)CSCO指南[1]和UICC/AJCC第八版胃癌分期手冊(cè)[2]均提到，胃癌的影像分期需要結(jié)合多平面圖像。為了提高胃癌邊緣的顯示和分期準(zhǔn)確率，建議至少應(yīng)有橫斷面、冠狀面和矢狀面3個(gè)平面的圖像，需要時(shí)可補(bǔ)充垂直腫瘤長(zhǎng)軸的斜面重建或沿腫瘤長(zhǎng)軸走行的曲面重建圖像。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合多平面重組圖像，T分期準(zhǔn)確率可提高16%[13]。推薦意見(jiàn)13.CT和MRI檢查層厚不應(yīng)超過(guò)5mm（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：薄層掃描獲得的圖像具有更高的分辨率，減少部分容積效應(yīng)所產(chǎn)生的假象，并可獲得清晰的多平面重組圖像，有利于胃癌cTNM分期的準(zhǔn)確判斷。胃癌CT和MRI圖像層厚要求≤5mm。推薦2.5mm以下薄層重建圖像。四??報(bào)告規(guī)范推薦意見(jiàn)14.影像報(bào)告應(yīng)描述胃充盈狀態(tài)（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：無(wú)論在UICC/AJCC第8版分期手冊(cè)，還是在各類(lèi)胃癌CT診斷及分期相關(guān)研究中，均強(qiáng)調(diào)胃的充盈狀態(tài)對(duì)定位定性診斷及T分期診斷準(zhǔn)確性的價(jià)值[1?2]。故報(bào)告中要描述胃的充盈狀態(tài)。推薦意見(jiàn)15.影像報(bào)告要詳細(xì)描述腫瘤部位（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：包括食管胃結(jié)合部、胃底、胃體、胃竇、幽門(mén)管各部分及大彎、小彎、前壁、后壁各方位。注意稱(chēng)謂的規(guī)范性，如指南中已無(wú)“賁門(mén)癌”這一說(shuō)法，而統(tǒng)一命名為“食管胃結(jié)合部癌”。食管胃結(jié)合部癌要報(bào)告Siewert分型[1?2]。推薦意見(jiàn)16.影像報(bào)告要詳細(xì)描述原發(fā)腫瘤征象及大體類(lèi)型（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：影像報(bào)告要詳細(xì)描述腫瘤厚度、范圍、強(qiáng)化特征、侵犯深度、黏膜及漿膜面情況。進(jìn)展期胃癌大體類(lèi)型分為四類(lèi)：BorrmannⅠ?腫塊型；BorrmannⅡ?局限潰瘍型；BorrmannⅢ?浸潤(rùn)潰瘍型；BorrmannⅣ?彌漫浸潤(rùn)型。無(wú)論CT或MRI，對(duì)早期胃癌的檢出能力有限，如能明確顯示者，可根據(jù)大體形態(tài)分為隆起型、平坦型和凹陷型。影像報(bào)告中需描述腫瘤與鄰近臟器關(guān)系[24]。推薦意見(jiàn)17.影像分期報(bào)告應(yīng)注明為臨床分期（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率96.8%）備注：日本胃癌處理規(guī)約與UICC/AJCC的TNM系統(tǒng)曾是胃癌的兩大重要臨床分期系統(tǒng)。兩個(gè)系統(tǒng)目前已達(dá)成一致，統(tǒng)一為原發(fā)灶（Tumor）?區(qū)域淋巴結(jié)（Node）?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Metastasis）分期標(biāo)準(zhǔn)（TNM）。根據(jù)UICC/AJCC第八版最新規(guī)定，影像學(xué)報(bào)告中的分期應(yīng)標(biāo)注為“cTNM”，“c”代表“clinical”，以與病理分期pTNM區(qū)分[2]。通過(guò)增加這一標(biāo)注，可適當(dāng)降低臨床預(yù)期，合理應(yīng)用報(bào)告結(jié)果；同時(shí)也鼓勵(lì)影像醫(yī)生不必過(guò)分擔(dān)心病理一致性，盡可能為臨床提供分期相關(guān)信息。推薦意見(jiàn)18.影像報(bào)告應(yīng)標(biāo)注原發(fā)灶分期（cT）（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：根據(jù)UICC/AJCC第八版規(guī)定，影像學(xué)應(yīng)明確報(bào)告原發(fā)灶的cT分期。CT對(duì)胃癌cT分期的準(zhǔn)確率60%~85%[25?27]；原發(fā)灶新輔助治療后再分期，ycT分期準(zhǔn)確率僅40%~60%[28?30]。CSCO胃癌診療指南列出了影像學(xué)cT分期征象，可供臨床實(shí)踐參考。見(jiàn)附錄1。推薦意見(jiàn)19.影像報(bào)告應(yīng)標(biāo)注淋巴結(jié)分期（cN）（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率96.8%）備注：CT和MRI對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估能力有限。UICC/AJCC第八版分期將短徑≥10mm的類(lèi)圓形腫大淋巴結(jié)作為判斷轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但是單憑徑線難以同時(shí)保證特異性和敏感性[1?2]。對(duì)此，ESMO和CSCO等指南納入了其他輔助評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，包括高強(qiáng)化或強(qiáng)化不均、形態(tài)不規(guī)則、短長(zhǎng)徑比>0.7、多發(fā)簇集分布等征象[1,4]。針對(duì)胃癌影像學(xué)cN分期水平不高的現(xiàn)狀，UICC/AJCC第八版胃癌分期指南建議，N分期要在MDT討論時(shí)重新閱片，記錄惡性淋巴結(jié)枚數(shù)[2]。此外，功能影像及影像組學(xué)有可能為淋巴結(jié)的分期評(píng)價(jià)提供潛在指標(biāo)[31?32]。推薦意見(jiàn)20.影像報(bào)告應(yīng)分組標(biāo)注轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率90.3%）備注：影像學(xué)檢出的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)要按分組進(jìn)行報(bào)告，尤其影響治療決策的關(guān)鍵分組。AJCC將淋巴結(jié)分為區(qū)域淋巴結(jié)（胃大彎、胃小彎、賁門(mén)左和賁門(mén)右、幽門(mén)上和幽門(mén)下淋巴結(jié)及胃左動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈、肝十二指腸韌帶、脾動(dòng)脈走行區(qū)淋巴結(jié)及脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)）和非區(qū)域淋巴結(jié)（胰腺后、胰周、胰十二指腸動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈走行區(qū)域及腹膜后淋巴結(jié)）[2]。日本胃癌協(xié)會(huì)將淋巴結(jié)分為23組，其中No.1~No.12和No.14v淋巴結(jié)定義為區(qū)域淋巴結(jié)，余組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)診斷為M1[3]。見(jiàn)附錄2。推薦意見(jiàn)21.影像報(bào)告應(yīng)標(biāo)注遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移（cM）（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：肝臟和卵巢等部位的轉(zhuǎn)移灶應(yīng)報(bào)告病灶位置、形態(tài)、大小、數(shù)目及與周?chē)笱艿冉Y(jié)構(gòu)和器官毗鄰關(guān)系等。腹膜轉(zhuǎn)移方面，CT或MRI檢出少量腹水、網(wǎng)膜污跡征、腹膜微小結(jié)節(jié)及索條時(shí)，提示臨床可能存在隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[33]。盡管無(wú)法確診，但應(yīng)結(jié)合原發(fā)灶征象分級(jí)、形態(tài)特征和分期等，為進(jìn)一步腹腔鏡探查和腹腔灌洗的決策提供依據(jù)。推薦意見(jiàn)22.非手術(shù)治療評(píng)效以RECIST1.1為首選標(biāo)準(zhǔn)，兼顧其他（證據(jù)級(jí)別：Ⅰ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：目前實(shí)體腫瘤治療效果評(píng)價(jià)主要依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST，Ver1.1）[34]。胃癌能否作為靶病灶，存在爭(zhēng)議[35]。對(duì)無(wú)結(jié)節(jié)靶病灶而又需要評(píng)估療效的患者，可嘗試通過(guò)癌腫胃壁厚度、長(zhǎng)徑或面積作為輔助指標(biāo)[1,36]。此類(lèi)患者掃描時(shí)，要通過(guò)空腹、低張及充盈控制，保持胃腔充盈度前后盡可能一致。NCCN指南推薦，18F?FDGPET?CT作為胃癌藥物治療療效評(píng)價(jià)的輔助手段[5]。小樣本研究發(fā)現(xiàn)，MR擴(kuò)散加權(quán)成像、CT能譜成像、灌注成像、PET等功能影像手段，可為治療反應(yīng)評(píng)估提供潛在參考指標(biāo)[18,37]。國(guó)內(nèi)CSCO指南（2021版）推薦了容積測(cè)量和iRECIST標(biāo)準(zhǔn)在胃癌評(píng)效的應(yīng)用[1,38?39]。推薦意見(jiàn)23.手術(shù)后影像學(xué)評(píng)估應(yīng)關(guān)注術(shù)后近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移征象（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：胃癌常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、梗阻、內(nèi)疝、十二指腸殘端漏和腹腔感染等[40]。針對(duì)上述術(shù)后并發(fā)癥的影像學(xué)研究較少，建議從患者隨訪過(guò)程中臨床醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)出發(fā)，發(fā)揮影像學(xué)檢查的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)術(shù)后影像學(xué)征象，做到術(shù)后影像評(píng)估的全面化及規(guī)范化[41]。推薦意見(jiàn)24.采用結(jié)構(gòu)式報(bào)告（證據(jù)級(jí)別：Ⅲ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：結(jié)構(gòu)式報(bào)告有助于規(guī)范胃癌影像學(xué)報(bào)告內(nèi)容，提供臨床所需完整信息，避免遺漏重要診斷條目，在提高臨床診斷水平的同時(shí)，兼具質(zhì)控、教學(xué)等功能。對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)式報(bào)告可提高胃癌T分期準(zhǔn)確率，受到臨床醫(yī)生歡迎[42]。五??MDT參與規(guī)范胃癌個(gè)體化的診療對(duì)影像學(xué)的要求越來(lái)越高，但影像學(xué)分期、療效評(píng)價(jià)等臨床實(shí)踐尚缺乏規(guī)范指導(dǎo)，此時(shí)MDT討論尤為重要。UICC/AJCC第八版胃癌分期[2]和國(guó)內(nèi)CSCO指南[1]都明確了影像學(xué)在胃癌MDT診療中的價(jià)值，但鮮見(jiàn)影像醫(yī)師參與胃癌MDT診療的流程規(guī)范。鑒于此，本共識(shí)推薦MDT診療規(guī)范供實(shí)際操作參考。醫(yī)院和科室的管理者也應(yīng)考慮合理的績(jī)效手段，通過(guò)多種形式鼓勵(lì)影像醫(yī)生積極參與MDT診療。推薦意見(jiàn)25.參與MDT診療的影像醫(yī)生資質(zhì)要求為消化（腹部）亞專(zhuān)業(yè)高年資主治醫(yī)師以上（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院影像科臨床工作中較少見(jiàn)按亞專(zhuān)業(yè)分組，故此處亞專(zhuān)業(yè)方向還包括研究或長(zhǎng)期關(guān)注的專(zhuān)業(yè)[43]。為了保證讀片專(zhuān)業(yè)性，應(yīng)由熟悉該專(zhuān)業(yè)方向的高年資主治以上資質(zhì)醫(yī)師參與解讀，同時(shí)帶教青年醫(yī)師[44?45]。推薦意見(jiàn)26.參與MDT診療的影像醫(yī)師人選要相對(duì)固定（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：結(jié)合臨床工作實(shí)際，MDT可允許多人輪流參與讀片和討論。為了保證對(duì)MDT工作流程的熟悉以及讀片的專(zhuān)業(yè)性，應(yīng)固定人員團(tuán)隊(duì)、固定時(shí)間及地點(diǎn)參與討論[46]。推薦意見(jiàn)27.影像醫(yī)生要在MDT討論前提前閱片（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：為提高M(jìn)DT診療運(yùn)行效率，避免占用現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間思考分析以及臨時(shí)閱片造成的漏誤診，影像醫(yī)生應(yīng)在參加MDT活動(dòng)前提前閱片。有研究報(bào)道，影像醫(yī)生提前閱片和參與討論的時(shí)間消耗比約為1∶2[47]。推薦意見(jiàn)28.推薦電子閱片方式（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：推薦影像歸檔和通信系統(tǒng)（picturearchivingandcommunicationsystem，PACS）接入MDT討論現(xiàn)場(chǎng)[48]。外院影像資料建議掃描儀翻拍后展示，同時(shí)便于電子化存檔。不推薦MDT討論時(shí)通過(guò)觀片燈或投影儀觀看膠片。推薦意見(jiàn)29.影像醫(yī)生應(yīng)積極主動(dòng)在胃癌MDT中扮演重要角色（證據(jù)級(jí)別：Ⅱ級(jí)，推薦等級(jí)：強(qiáng)推薦，支持率100%）備注：MDT診療在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已落地運(yùn)行十余年，但直到近幾年才開(kāi)始在國(guó)內(nèi)大范圍推廣。因此影像醫(yī)生在MDT中的角色也輕重不一。影像醫(yī)師在MDT討論時(shí)，除了展示圖像、分析征象和給出診斷，還要提供臨床治療需要的關(guān)鍵信息，如cTNM分期、治療療效評(píng)價(jià)等，積極參與臨床決策討論[49?50]。總結(jié)?胃癌的影像學(xué)檢出、定位、診斷與鑒別診斷、分型分期和療效評(píng)價(jià)等諸多方面仍面臨挑戰(zhàn)；本共識(shí)針對(duì)上述領(lǐng)域中較為突出的檢出和診斷規(guī)范問(wèn)題，集中國(guó)內(nèi)臨床一線影像專(zhuān)家圍繞胃癌影像評(píng)估的5個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行了全面梳理，對(duì)相應(yīng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)給出了證據(jù)級(jí)別和推薦等級(jí)，希望能夠作為胃癌影像檢查和診斷時(shí)的規(guī)范參考。希望未來(lái)國(guó)內(nèi)胃癌影像同行們加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)內(nèi)和行業(yè)間合作，在規(guī)范的胃癌影像檢查和診斷流程的基礎(chǔ)上，聯(lián)合開(kāi)展多中心大樣本研究，拿出高循證級(jí)別的研究證據(jù)，納入指南改進(jìn)胃癌臨床診療流程，輔助和指導(dǎo)臨床個(gè)體化診療，最終造福廣大胃癌患者。附錄一：胃癌cT分期1.胃癌cT分期的病理學(xué)與影像學(xué)表現(xiàn)：見(jiàn)表2。2.胃癌cT分期的模式圖和影像圖：見(jiàn)圖1。圖1???胃癌cT分期的模式圖和影像圖　1A.模式圖(何蒙繪制)；1B.影像圖(由編寫(xiě)組專(zhuān)家供圖)附錄二：胃癌淋巴結(jié)分組[3]No.1賁門(mén)右淋巴結(jié)：位于賁門(mén)區(qū)右側(cè)脂肪間隙內(nèi)，與No.3組淋巴結(jié)的界限是胃左動(dòng)脈上行支進(jìn)入胃壁的第一支，位于此支之上者為No.1組。CT軸位顯示腹段食管和賁門(mén)層面，No.1位于腹段食管和賁門(mén)的右前方。No.2賁門(mén)左淋巴結(jié)：位于賁門(mén)區(qū)左側(cè)脂肪間隙內(nèi)，沿左膈下動(dòng)脈賁門(mén)食管支分布。CT軸位顯示腹段食管和賁門(mén)層面，No.2位于腹段食管和賁門(mén)的左后方。No.3胃小彎淋巴結(jié)：位于胃小彎側(cè)周?chē)鹃g隙內(nèi)，介于No.1組與No.5組之間沿胃小彎分布，臥位掃描時(shí)，胃小彎與立位比較，相對(duì)向后轉(zhuǎn)位，CT軸位圖像顯示此組淋巴結(jié)位于胃右后內(nèi)側(cè)壁外周脂肪間隙。No.4胃大彎淋巴結(jié)：又分為兩個(gè)亞組，沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分布者為右組（No.4d）；沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈分布者為左組（No.4s），又將位于胃短動(dòng)脈者定義為No.4sa，沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈分布者為No.4sb。CT顯示此組淋巴結(jié)位于胃大彎周?chē)鹃g隙內(nèi)，臥位掃描時(shí)，胃大彎與立位時(shí)相比，相對(duì)向前上轉(zhuǎn)位，在CT軸位圖像顯示No.4s淋巴結(jié)位于近端胃左外側(cè)及下壁、No.4d淋巴結(jié)則位于遠(yuǎn)端胃外側(cè)壁與前腹壁之間或下壁周?chē)鹃g隙。No.5幽門(mén)上淋巴結(jié)：幽門(mén)上方胃右動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)，與No.3組胃小彎淋巴結(jié)的分界是胃右動(dòng)脈向胃小彎分出的第一個(gè)分支，位于此支以遠(yuǎn)者為No.5組。結(jié)合矢狀位可顯示幽門(mén)管的上方毗鄰而輔助定位此組淋巴結(jié)。No.6幽門(mén)下淋巴結(jié)：位于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈進(jìn)入胃大彎的第一支與胃網(wǎng)右靜脈和胰十二指腸前下靜脈的匯合部之間。結(jié)合矢狀位可顯示幽門(mén)管的下方毗鄰而輔助定位此組淋巴結(jié)。No.7胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)：位于胃左動(dòng)脈周?chē)磸奈缸髣?dòng)脈根部至上行分支處，分支后即過(guò)渡到No.3組。No.8肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)：沿肝總動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)，位于肝總動(dòng)脈前上緣的為No.8a，位于后面者為No.8p。No.9腹腔干旁淋巴結(jié)：從腹腔干起始部至其分支（胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈）根部的淋巴結(jié)。No.10脾門(mén)淋巴結(jié)：位于胰尾末端與脾門(mén)之間，CT表現(xiàn)為脾血管分支之后，沿脾門(mén)區(qū)域分布的淋巴結(jié)。No.11脾動(dòng)脈淋巴結(jié)：沿脾動(dòng)脈干分布，包括胰后淋巴結(jié)。與No.10的界限是胰尾末端及脾血管分支。No.12肝、十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)：位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，CT表現(xiàn)為顯示肝總動(dòng)脈上方層面，沿肝門(mén)靜脈、膽管分布的淋巴結(jié)。其中No.12a沿肝動(dòng)脈分布，No.12b沿膽管分布，No.12p位于門(mén)靜脈后面。No.13胰頭后淋巴結(jié)：位于胰頭后面，其內(nèi)側(cè)界限是門(mén)靜脈左緣，上界為胰腺上緣。No.14腸系膜根部淋巴結(jié)：CT表現(xiàn)為位于胰腺后方，沿腸系膜上動(dòng)靜脈分布的淋巴結(jié)，其上界為胰腺下緣。沿腸系膜上靜脈的淋巴結(jié)稱(chēng)No.14v，沿腸系膜上動(dòng)脈的淋巴結(jié)稱(chēng)No.14a。No.15中結(jié)腸動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)：位于橫結(jié)腸系膜內(nèi)，中結(jié)腸動(dòng)脈旁。No.16腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)：分布于腹主動(dòng)脈周?chē)?。以左腎靜脈下緣水平為界，分為上（a）下（b）區(qū)。又以腹腔干水平，將a區(qū)分為No.16a1和No.16a2。以腸系膜下動(dòng)脈水平，將b區(qū)分為No.16b1和No.16b2。其他少見(jiàn)淋巴結(jié)分組包括：No.17胰頭前淋巴結(jié)；No.18胰下淋巴結(jié)；No.19膈下淋巴結(jié)；No.20食管裂孔部淋巴結(jié)；No.110胸下部食管旁淋巴結(jié)；No.111膈上淋巴結(jié)；No.112后縱隔淋巴結(jié)。以“全面檢出，防止遺漏”為原則，建立合理的分組檢出順序。按分布關(guān)系及血管走行將胃周淋巴結(jié)分成4個(gè)觀察區(qū)，由上到下、由中心到外周順序觀察。A區(qū)（第一站）：No.1→3→5→6→4→2B區(qū)（第二站）：No.9→7→8→11→10C區(qū)（第三站）：No.12→13→14→15D區(qū)（M1）：No.16其他區(qū)：No.17?20，110?112圖2???胃癌淋巴結(jié)分組模式圖(何蒙繪制)《胃癌影像學(xué)檢查與診斷規(guī)范化流程專(zhuān)家共識(shí)（2022版）》編審專(zhuān)家組成員（按姓氏拼音首字母排序）指導(dǎo)專(zhuān)家：李健?。ㄎ麽t(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）、劉玉林（湖北省腫瘤醫(yī)院）、李子禹（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、孫應(yīng)實(shí)（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、田捷（中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所）、趙心明（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、張小田（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）組長(zhǎng)：高劍波（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、唐磊（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）副組長(zhǎng)：劉屹（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王屹（北京大學(xué)人民醫(yī)院）委員：安維民（解放軍302醫(yī)院）、蔡萍（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院）、陳靜靜（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、陳曌（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、陳楠（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、陳天武（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、陳勇（寧夏醫(yī)大總醫(yī)院）、董迪（中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所）、鄧麗萍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、段慶紅（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、馮仕庭（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、何健（南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院）、黃子星（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、郭大靜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、桂東川（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師醫(yī)院）、賈寧陽(yáng)（海軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、姜慧杰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、江新青（廣州市第一人民醫(yī)院）、居勝紅（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、雷振（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、雷軍強(qiáng)（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、李雪丹（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李雪娜（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李天然［解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院（304醫(yī)院）］、李文政（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、李欣（華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、李震（華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院）、廖錦元（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、梁宇霆（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、梁宗輝（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院）、梁盼（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉松（南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院）、劉煒（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、劉希勝（江蘇省人民醫(yī)院）、劉再毅（廣東省人民醫(yī)院）、劉愛(ài)連（大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院）、劉晟（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）、劉文亞（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉于寶（廣東省人民醫(yī)院）、劉兆玉（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）、羅柏寧（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院）、孟曉春（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、曲金榮（河南省腫瘤醫(yī)院）、饒圣祥（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、任靜（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、宋彬（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、孫叢（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）、孫浩然（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、譚艷（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、王海屹（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、王健（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、王景宇（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王雪鵑（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、王勁（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、王青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、王秋實(shí)（廣東省人民醫(yī)院）、王嵩（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院）、王中秋（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、伍兵（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、肖建宇（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、肖友平（福建省腫瘤醫(yī)院）、肖文波（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、謝傳淼（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、邢偉（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、薛華丹（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、楊麗（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、楊全新（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊正漢（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、葉曉華（北京醫(yī)院）、葉楓（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院）、張紅霞（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、張歡（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、張潔（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、張紅梅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院）、張鐸（北華大學(xué)附屬醫(yī)院）、張惠茅（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）、張凌男（浙江省腫瘤醫(yī)院）、張嶸（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、張?jiān)吕耍ㄎ靼步煌ù髮W(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄭賢應(yīng)（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、周良平（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、朱斌（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、朱紹成（河南省人民醫(yī)院）、朱暉（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）秘書(shū)：梁盼（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、何蒙（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、李佳錚（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）利益沖突??本文所有專(zhuān)家組成員均聲明不存在利益沖突滑動(dòng)閱讀參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南工作委員會(huì).中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)胃癌診療指南[M].2021版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2021.[2]AminMB,GreeneFL,EdgeSB,etal.TheEightheditionAJCCcancerstagingmanual:continuingtobuildabridgefromapopulation?basedtoamore"personalized"approachtocancerstaging[J].CACancerJClin,2017,67(2):93?99.DOI:10.3322/caac.21388.[3]日本胃癌學(xué)會(huì),編.胃癌取扱い規(guī)約[M].15版.東京:金原出版株式會(huì)社,2017.[4]SmythEC,VerheijM,AllumW,etal.Gastriccancer:ESMOclinicalpracticeguidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow?up[J].AnnOncol,2016,27(Suppl5):v38?v49.DOI:10.1093/annonc/mdw350.[5]NCCN.NCCNClinicalPracticeGuideline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一般5mm以?xún)?nèi)的早癌病灶屬于微小癌，需要醫(yī)生具有非常豐富的早癌診治經(jīng)驗(yàn)，才容易發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病灶。這是一例位于竇體交界前壁的大小約0.20.3cm的息肉樣病灶，具有明顯的邊界線，腺體結(jié)構(gòu)有一定異型，最后讓我確定它是腫瘤的重要特征——放大胃鏡的窄帶模式（ME-NBI）下呈茶褐色?；顧z病理報(bào)了高級(jí)別瘤變，自己去看過(guò)病理圖，腫瘤核漿比升高，結(jié)構(gòu)異型明顯，屬于日本標(biāo)準(zhǔn)的分化型早癌。后續(xù)多次隨訪，此部位未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

女性一般胃癌高峰多在50歲以后發(fā)生，但30歲左右有個(gè)小高峰，臨床經(jīng)常遇到30歲左右的女性一發(fā)現(xiàn)就是胃癌晚期，非?？上?，花一樣的年紀(jì)啊。一部分是長(zhǎng)期的幽門(mén)螺桿菌感染，引起了雞皮樣胃炎，未分化胃癌（低分化、印戒細(xì)胞癌等低粘附性癌）風(fēng)險(xiǎn)可增加66倍；一部分是EB病毒感染、自身免疫性胃炎等，少見(jiàn)的如遺傳性彌漫性胃等?？傮w來(lái)說(shuō)，大部分因素可控，對(duì)于有幽門(mén)螺桿菌感染的病人盡早完善胃鏡檢查，按照京都胃炎標(biāo)準(zhǔn)和木村竹本分型來(lái)判斷胃癌風(fēng)險(xiǎn)，有家族史的病人也盡早做胃鏡篩查。這例病灶也是位于胃竇體交界，是專(zhuān)業(yè)所說(shuō)的F線附近——著名的“死亡地帶”，印戒細(xì)胞癌最好發(fā)的位置?？梢钥吹竭@是一個(gè)大小約1cm的平坦凹陷病灶，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)叫IIc形態(tài)的病灶，微微塌陷的表面，表面腺體結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張，和成螺絲樣的血管。雖然炎癥干擾明顯，但診斷還是有把握，但目測(cè)估計(jì)腫瘤側(cè)向進(jìn)展范圍較大，可能直徑超過(guò)2cm，屬于超ESD適應(yīng)癥，再加患者是Hp陽(yáng)性的印戒細(xì)胞癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)稍大，告知ESD和外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)利弊后，患者選擇了做外科手術(shù)。

這是我15年從業(yè)生涯中遇到的第二例，一般早期低分化和印戒細(xì)胞癌呈平坦或凹陷型的，因?yàn)樗鼈兪菑南兕i部開(kāi)始呈破壞式生長(zhǎng)的，腺管結(jié)構(gòu)類(lèi)似房屋的承重墻，墻破壞了，自然房子會(huì)塌下來(lái)。所以隆起型的病灶出現(xiàn)低分化和印戒細(xì)胞癌，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生來(lái)說(shuō)，是不太符合診斷邏輯的，內(nèi)鏡下的表現(xiàn)也不典型。這個(gè)病灶不大，也就1cm左右，呈隆起性改變，表面邊界線欠清楚，腺體結(jié)構(gòu)存在一定異型，血管異型不明顯，一般內(nèi)鏡下考慮分化型腫瘤。活檢報(bào)低分化腺癌，ESD術(shù)后病理提示大小約0.50.4cm的粘膜內(nèi)低分化腺癌，部分印戒細(xì)胞癌。符合相對(duì)治愈性切除。目前密切隨訪中。