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苗魯杰副主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃食管反流病如何干預(yù) 一、定義 胃食管反流病，簡稱GERD，是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起反酸、燒心、胸骨后疼痛，咽部干痛、吞咽困難的癥狀及組織損害，部分患者還有食管外的表現(xiàn)，比如聲音嘶啞、嗆咳、反復(fù)哮喘發(fā)作。極少數(shù)嚴(yán)重患者可出現(xiàn)食管嚴(yán)重?fù)p傷、肺炎及肺部纖維化，癌變等風(fēng)險。可以說，無論在我國還是西方國家，胃食管反流病是最常見的一種疾病，嚴(yán)重影響老百姓的生活質(zhì)量及健康。 二、發(fā)病原因 1、食管下段括約肌減退：簡單點說，就是食管與胃鏈接的閥門失效，導(dǎo)致食物消化液容易反流 2、食管清廓能力下降：食管自我清洗能力下降，反流的內(nèi)容物反流至食管卻不能被食管的蠕動及唾液送回胃內(nèi) 3、反流物對食管粘膜的傷害：反流物內(nèi)存有大量胃酸、膽汁、消化酶，對食管及其他器官有強烈腐蝕作用 4、胃排空障礙：容易胃脹，食物存留時間長，導(dǎo)致反流概率增加 5、幽門螺旋桿菌感染：目前有爭議 很多患者寄希望于吃藥，認(rèn)為好藥就有好效果，吃了就好，效果不好或復(fù)發(fā)是因為藥物不好，其實這是很大的誤區(qū)。嚴(yán)格的說，目前主流藥物無非兩種，一種是抑酸劑：比如奧美拉唑、泮托拉唑、2017年11月06日
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崔強主治醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 急診科 1、到底什么是胃食管反流??？解釋：簡單講是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可以引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管臨近的組織損害。反流性食管炎可以通過內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，但有一部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡檢查時無食管炎的表現(xiàn)，這種胃食管反流病又叫內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或者非糜爛性反流?。∟ERD）。希望大家認(rèn)真看看這個概念。它可以回答大家的好多問題2、胃食管反流病有特效藥物嗎？解釋：沒有所謂的什么特效藥物，主要是抑制胃酸分泌的藥物。PPI抑酸能力強，是治療GERD的有效藥物。對緩解GERD癥狀和愈合反流性食管炎均療效確切。通常PPI治療GERD療程至少8周，推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，于早餐前30分鐘口服。標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療后，癥狀部分改善或無效可時可改用雙倍劑量，或者調(diào)整用藥時間；一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI。3、我是反流食管炎A級，一般吃藥多久可以痊愈？解釋：規(guī)律吃藥4周80%的人都會愈合，8周時間90%+的人都會愈合4、我吃了八周藥物，但是兩個月后復(fù)發(fā)，這次又要繼續(xù)吃八周？解釋：1）抑制胃酸分泌是內(nèi)科采用藥物治療胃食管反流病的主要方式。抑酸治療包括初始治療和維持治療兩部分。初始治療的目的是盡快緩解燒心、反流癥狀及治愈反流性食管炎。維持治療是鞏固治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。維持癥狀持續(xù)緩解的重要措施。也就是說還要繼續(xù)吃藥8周，甚至要長期服藥。可以參見下面如何維持治療。2）GERD患者停止使用PPI后有極高的復(fù)發(fā)率，因此絕大多數(shù)的GERD患者需要維持治療，PPI（如埃索美拉唑等）為首選藥物，用最小的有效劑量來維持長期治愈目的。若不能長久吃藥，食管炎反復(fù)發(fā)作，甚至合并賁門口松弛，食管裂孔疝，經(jīng)過我們詳細評估是可以考慮采用腹腔鏡微創(chuàng)方式行抗返流手術(shù)治療（也就是我們說的胃底折疊術(shù)）。5、胃食管反流病就這么難治嗎？解釋：胃食管反流病難治表現(xiàn)在他的反復(fù)性，反流性食管炎是酸液反流入食管引起的損害結(jié)果（它是果，表現(xiàn)）。主要原因在于患者本身抗反流的屏障減弱（它是因，本質(zhì)）。食管炎經(jīng)過藥物治療是可以愈合，但是停藥之后常常又復(fù)發(fā)！所以大多數(shù)人要堅持吃藥！如果不能堅持口服藥物或者藥物療效逐漸減弱，是可以考慮手術(shù)治療的（治療他的根本原因）。6、不做手術(shù)就意味著長期吃藥？解釋：胃食管反流病其實就像高血壓、糖尿病等一樣，是一種慢性病，不可能指望吃一段時間藥物就把他治好了，藥物只是緩解癥狀，經(jīng)常與患者反復(fù)重復(fù)強調(diào)：胃食管反流病究其本質(zhì)原因其一是抗返流機制減弱（最為重要）。PPI（拉唑類）抑酸藥物只是抑制胃酸分泌，緩解癥狀，不能增強抗反流機制。所以反復(fù)發(fā)作的患者要堅持吃藥也就是我說的要維持治療。7、有的人不建議手術(shù)，能服治療就堅持服藥解釋：手術(shù)做不做的問題是因人而已的，有的病人病情較輕我們也不建議手術(shù)治療，但是一個病人食管炎很重，反復(fù)發(fā)作，賁門口明顯的松弛，甚至合并食管裂孔疝（好比胃的大門松了，壞了）這樣的病人不做手術(shù)行么？吃藥能把病人治療好么，所以每個具體的病人都不同，針對每個病人的治療方案也不同。反復(fù)講過了PPI（拉唑類）抑酸藥物只是抑制胃酸分泌，不能增強抗反流機制。只有手術(shù)治療才能起到重建抗返流屏障，以減少病理性酸反流。所以單純反對手術(shù)是不科學(xué)不正確的。8、手術(shù)一次性能治愈不復(fù)發(fā)嗎？解釋：手術(shù)的目的其實就是起到抗反流的作用，術(shù)后病理性的過多反流是會被抑制的！術(shù)后效果好于不好，其一就是要術(shù)前要進行嚴(yán)格的評估，只有嚴(yán)格符合手術(shù)的指正，術(shù)后恢復(fù)是很好的！當(dāng)然手術(shù)并不是100%的，縱觀國內(nèi)國外發(fā)表的文章來看，緩解率是在90%以上的。9、暫時不想手術(shù)藥物如何維持治療？解釋：GERD的維持治療方法主要包括：①持續(xù)維持，指當(dāng)癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI qd，長期使用以維持癥狀長久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。②間歇治療，指PPI劑量保持不變，但延長用藥周期，最常應(yīng)用的是隔日療法。在維持治療中，若癥狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)增至足量PPI維持；③按需治療，是指經(jīng)初始治療成功后停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨機再用藥至癥狀消失。10、胃食管反流病的主要癥狀是什么？解釋：一、食管癥狀1.典型癥狀：燒心和反流！記住這四個字！反流是什么？反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽喉部或口腔的感覺，含有酸味或僅為酸水時稱作反酸。燒心是什么？燒心是指胸骨后或劍突下（常說的心口窩）燒灼感，常由胸骨下端向上延伸。上述兩個癥狀常于餐后1小時實現(xiàn)，平臥位、彎腰或腹內(nèi)壓增高時（拾重物、劇烈咳嗽等）可加重。2.非典型癥狀：是指除燒心、反流癥狀之外的食管癥狀，包括胸痛、吞咽困難。二、食管外癥狀由反流物刺激或損害食管以外的組織或器官引起，如慢性咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘、咽部異物感等。什么是咽部異物感？接診的患者常常合并咽部異物感，簡單講，咽部不適，有棉團感或堵塞感，但無真正吞咽困難，部分患者甚至感覺咽部有痰而咳不出，這種情況通常稱作咽部異物感！2016年02月24日6572
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姚琪遠主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 一些“常見”的癥狀，你重視了嗎？70多歲的劉老太太半年前來我院門診，告訴我們她有反復(fù)的反酸、噯氣、中上腹燒樣痛20多年了，一直以為是胃病，長期服藥但時好時壞。最近更是癥狀加重，反酸引起了慢性咳嗽，進食后出現(xiàn)梗阻感，嚴(yán)重影響生活。在我們的建議下她做了胃鏡、消化道鋇餐及24小時食管PH值測定等檢查，才找到了病癥的“罪魁禍?zhǔn)住?，原來她患有?yán)重的胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝。在順利做完微創(chuàng)手術(shù)后，劉老太太恢復(fù)良好，各種不適的癥狀基本消失，也不用再經(jīng)常服用胃藥了。這樣的病例并不少見，一些常見的癥狀，例如：燒心、反酸、噯氣、胸痛甚至吐酸水、聲音嘶啞、喉頭異物感、慢性咳嗽等等，癥狀時輕時重，經(jīng)常被患者忽視。而當(dāng)這些癥狀長期治療效果不佳時，應(yīng)該警惕胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的存在。什么是胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝？為什么會出現(xiàn)這類疾??？胃食管反流?。℅ERD）是指由于胃內(nèi)容物反流到食管所引起的不適癥狀和/或相關(guān)并發(fā)癥。在正常情況下胃食管之間有“單向閥門”的存在，能抵抗胃內(nèi)容物的反向流動。但當(dāng)這一正常機制遭到破壞時，或存在胃食管蠕動動能異常時就會出現(xiàn)反流癥狀。正常情況下膈肌上的食管裂孔剛可容納食管通過，如果各種原因引起食管裂孔擴大，腹腔內(nèi)壓力大于胸腔，都可使胃、網(wǎng)膜乃至其他的腹腔臟器進入胸腔內(nèi)。就稱為食管裂孔疝。食管裂孔的擴大引起了正常解剖關(guān)系的破壞也有可能導(dǎo)致胃食管反流，引起反流性食管炎，少數(shù)情況下疝入的臟器還會發(fā)生嵌頓，出現(xiàn)類似心絞痛的狀況，甚至引起胃出血及壞死穿孔。食管裂孔疝有哪些類型？了解食管裂孔疝的分型對于是醫(yī)生對其診斷及治療至關(guān)重要的。食管裂孔疝一般可分為三種類型：Ⅰ型為滑動型食管裂孔疝（滑疝），約占所有患者的70%-90%，此類疝的腹段食管及胃起始部上移入胸腔，疝可上下滑動。 Ⅱ型為食管旁疝，較少見，食管及胃起始部仍處于正常位置，而胃經(jīng)擴大的食管裂孔薄弱處疝入胸腔；Ⅲ型為混合型，同時存在Ⅰ、Ⅱ型疝的表現(xiàn)，滑疝后期大多會發(fā)展成為混合型疝。胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝有哪些臨床表現(xiàn)？除了一些先天性的患者外，大部分的胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝見于中老年患者。較小的食管裂孔疝患者早期可以沒有癥狀，疝漸增大后引起進食后的梗阻感；部分患者出現(xiàn)比較明顯的胃食管反流表現(xiàn)。胃食管反流典型的癥狀是燒心、反酸、噯氣、胸骨后疼痛等；有時出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)如：吐酸水、陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，易與其他疾病相混淆；嚴(yán)重的還會出現(xiàn)哮喘及吸入性肺炎；另外如有嚴(yán)重的反流導(dǎo)致食管潰瘍的還會引起嘔血、黑便等消化道出血的表現(xiàn)。當(dāng)Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝疝發(fā)生嵌頓時會導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，進而出現(xiàn)胸痛加重、腹痛、嘔血、黑便等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。怎樣確定是否患有胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝？由于患者的癥狀輕重不一且常常沒有典型的表現(xiàn)，胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的診斷需要依靠一些輔助檢查來與其他一些疾病鑒別。胃鏡、上消化道鋇餐、及24小時食管PH值檢測是用來診斷胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的必備檢查。其他一些如食管測壓和胃排空檢查以及一些心肺疾病的檢查等也用來和其他一些疾病做鑒別。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝有什么危害?任何疾病都應(yīng)針對病因治療，當(dāng)忽視胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的存在時，往往患者的癥狀無法緩解或無法減少藥物服用量，加重患者本人及社會負(fù)擔(dān)。長期的胃食管反流會反復(fù)的破壞食管粘膜，有嚴(yán)重的食管炎甚至癌變的風(fēng)險，而Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝發(fā)生嵌頓時會導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，造成出血或胃腸穿孔等嚴(yán)重結(jié)果。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝該如何治療？1．內(nèi)科治療大多數(shù)胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的患者癥狀輕微，可通過內(nèi)科治療來控制和緩解癥狀，不需手術(shù)。但停藥后復(fù)發(fā)率較高，部分患者需終身治療。內(nèi)科治療包括：1）改變生活習(xí)慣：改變飲食習(xí)慣：減少脂肪攝入、避免大塊食物、減少刺激胃酸分泌和反流的食物如：酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等戒煙減肥進食后三小時內(nèi)避免睡眠，進食后多活動睡眠時抬高床頭減輕工作壓力2）服用制酸藥物大多數(shù)患者可通過制酸藥物來減輕或控制反流癥狀。常用的藥物為H2受體阻滯劑如：雷尼替丁、法莫替丁等及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如：奧美拉唑、埃索美拉唑等。3）食管和胃動力藥部分患者食管功能檢查發(fā)現(xiàn)食管胃排空能力下降，此時可加用嗎丁啉等以增強食管和胃動力以緩解癥狀。2．外科手術(shù)治療1）手術(shù)適應(yīng)癥： 如下四種情況需要手術(shù)治療有疝嵌頓可能Ⅱ、Ⅲ型（旁疝及混合型）：嚴(yán)重影響生活、經(jīng)內(nèi)科治療無效的Ⅰ型疝（滑疝） 已出現(xiàn)返流的嚴(yán)重并發(fā)癥及食道外反流者：有食管潰瘍的食管炎返流所致的食管狹窄食管粘膜損傷導(dǎo)致嚴(yán)重出血出現(xiàn)食道外反流者，如：慢性咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎等 Barrett食管，抗返流手術(shù)后可減少惡性變的發(fā)生率 2）手術(shù)方法選擇胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的手術(shù)方法很多，但無論是經(jīng)胸還是經(jīng)腹手術(shù)、傳統(tǒng)的開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都應(yīng)包括修補松弛的食管裂孔，延長并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣機制幾個步驟。由于食管裂孔周圍的解剖特點，目前腹腔鏡下食管裂孔疝修補+胃底折疊術(shù)已成為治療疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，修補效果好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，已被國內(nèi)外醫(yī)師廣泛接受。華山醫(yī)院外科自2005年以來以腹腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)治療了眾多食道反流及食管裂孔疝的病人，手術(shù)有效率在95%以上，取得了較好的治療效果。并長期開展病人的宣教工作，2012年4月17日上午8：30到11：30再次在醫(yī)院六號樓四樓會議室舉行微創(chuàng)治療食管裂孔疝、食道反流、造口旁疝、切口疝及腹股溝疝的宣教活動。姚琪遠教授專家門診：周四上午及周四下午微創(chuàng)及疝與腹壁專科門診：周二、周三下午，周四上午2012年03月23日7004
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