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王科科主治醫(yī)師 中山一院 急診科 胃食管反流病是一種全球常見的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，蒙特利爾會(huì)議對(duì)胃食管反流?。℅ERD）的定義是「當(dāng)胃內(nèi)容物反流引起一系列癥狀和 / 或并發(fā)癥的狀態(tài)」。GRED 所造成的經(jīng)濟(jì)影響很大，包括住院、診治等過(guò)程直接消耗的健康資源每年大約 90~100 億美元，其中質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）占了很大一部分。另外，造成誤工、缺席等間接影響同樣巨大。 臨床表現(xiàn) 燒心和反酸常被稱為 GERD 的典型癥狀，另外也有表現(xiàn)為吞咽困難和非心源性胸痛，以及慢性咳嗽、吸入性肺炎、肺纖維化、聲嘶等非典型癥狀的。 診斷評(píng)估 大部分醫(yī)生認(rèn)為通過(guò)仔細(xì)的癥狀評(píng)估就可以明確診斷 GERD，因此當(dāng)患者主訴燒心時(shí)，治療的第一選擇就是抑酸藥，并且通常是質(zhì)子泵抑制劑。但是大量研究證明，僅根據(jù)癥狀診斷 GERD 并不準(zhǔn)確。 1. PPI 試驗(yàn)：對(duì)于懷疑 GERD 的患者使用質(zhì)子泵抑制劑，觀察癥狀如果得到改善則予以確診。事實(shí)上這一試驗(yàn)的可靠性有限，Numans 等研究者所做的 meta 分析指出，對(duì)比 PPI 試驗(yàn)和 24 小時(shí) pH 監(jiān)測(cè)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn) PPI 試驗(yàn)的靈敏度 78%，而特異性僅有 54%。 2. 胃鏡檢查：通常胃鏡是臨床診斷 GERD 的首選檢查，但是約 50%-60% 的 GERD 患者并沒有胃鏡可見的粘膜損害。不過(guò)胃鏡對(duì)于排除上消化道的其他疾病很有幫助，比如嗜酸性粒細(xì)胞食管炎、胃炎、胃潰瘍、Barrett 食管、良性狹窄和腫瘤等。 3. 食道測(cè)壓：同樣對(duì)于 GERD 的診斷價(jià)值有限，主要還是用來(lái)放置 pH 監(jiān)測(cè)探針（食管下段括約肌上方約 5 cm）。目前的食道測(cè)壓技術(shù)不僅可以測(cè)定食管胃連接處壓力，還能監(jiān)測(cè)食管蠕動(dòng)能力，因此對(duì)于診斷胃底折疊術(shù)后的吞咽困難有所幫助。 4. pH 監(jiān)測(cè)：目前認(rèn)為 pH 監(jiān)測(cè)是診斷 GERD 的金標(biāo)準(zhǔn)，它對(duì)食管酸暴露的程度可以定量描述。監(jiān)測(cè)要求在患者停止藥物治療 7 天后進(jìn)行，并且可以結(jié)合阻抗監(jiān)測(cè)進(jìn)行，以便發(fā)現(xiàn) pH 中性的反流。 5. 鋇餐造影：對(duì)于診斷 GERD 并無(wú)作用，但是鋇餐造影可以提供食道狹窄、食道裂孔疝等解剖結(jié)構(gòu)信息。 治療方案 為了改善 GERD 患者的癥狀表現(xiàn)和食管黏膜損傷，治療上主要包括以下四種。 1. 生活習(xí)慣調(diào)整 避免睡前進(jìn)食、適當(dāng)頭高位睡眠尤其適合夜間癥狀較重的患者，戒酒、戒煙、減少巧克力、咖啡和碳酸飲料的攝入同樣有幫助。另外，減肥也是減輕 GERD 癥狀的明確的重要方法。 2. 藥物治療 大約 60% 的患者可以通過(guò)組胺受體拮抗藥和 PPIs 的使用得到良好的療效，其中 PPIs 對(duì)于緩解癥狀效果更勝一籌。有研究分析指出，現(xiàn)在使用的 7 種價(jià)格差距不小的 PPIs 在緩解癥狀上并沒有明顯的差異。 不過(guò)，質(zhì)子泵抑制劑的使用會(huì)增加艱難梭菌感染、社區(qū)獲得性肺炎、髖骨折、維生素 B12 缺乏等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，另外對(duì)于急性心梗后口服氯吡格雷的患者，使用 PPIs 會(huì)降低抗血小板凝集的作用而提高心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。 針對(duì)孕期婦女則要根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度判斷，很多患者可以通過(guò)調(diào)整生活習(xí)慣獲得滿意的療效，當(dāng)癥狀較重時(shí)再加用組胺受體拮抗藥和 PPIs。 3. 胃鏡治療 過(guò)去的 20 年來(lái)，涌現(xiàn)了許多種 GERD 的胃鏡下治療方法，但是其中的大多數(shù)因?yàn)榀熜Р幻黠@或安全性不足而被淘汰，現(xiàn)在只有食管下段括約?。↙ES）射頻術(shù)和內(nèi)鏡下 LES 縫合術(shù)仍在使用。但是這兩者對(duì)于很多病人不適用，主要包括食道裂孔疝超過(guò) 2 cm 者、Barrett 食管患者、食管炎評(píng)級(jí) C 或 D 級(jí)的患者、食管狹窄患者和 BMI 指數(shù)大于 35 的患者。 食管下段括約肌（LES）射頻術(shù) 是通過(guò)射頻作用造成括約肌肥大和纖維化，來(lái)增加食管下段括約肌壓力并減少其松弛，但是 Corley 等的隨機(jī)對(duì)照研究和 Lipka 等的 meta 分析分別指出這種治療方法對(duì)比安慰劑或是對(duì)比 PPIs 藥物治療并沒有明顯獲益。 內(nèi)鏡下 LES 縫合術(shù)相當(dāng)于內(nèi)鏡下的胃底折疊術(shù)，Hunter 等研究者進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)該方法對(duì)改善燒心癥狀和 pH 值監(jiān)測(cè)結(jié)果并沒有明顯幫助，不過(guò)目前還缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。因此目前來(lái)看，GERD 的有效治療還是以 PPIs 和手術(shù)為主。 4. 外科手術(shù)治療 經(jīng)過(guò)生活習(xí)慣調(diào)整和 PPI 治療，大部分 GERD 患者可以得到改善，但是仍有小部分患者需要手術(shù)介入，比如持續(xù)弱酸性或堿性反流造成癥狀難以緩解的、PPI 治療出現(xiàn)并發(fā)癥的、年輕患者不愿意長(zhǎng)期口服藥物的、伴有較大的食道裂孔疝的和難以減重的肥胖患者等。 研究證實(shí)，伴有燒心等典型癥狀、pH 試驗(yàn)陽(yáng)性、PPI 治療有效等都是選擇胃底折疊術(shù)有良好預(yù)后的指征。2013 年有專家共識(shí)指出，GERD 的手術(shù)患者都需要在完善鋇餐造影、胃鏡、食管測(cè)壓和 pH 檢測(cè)這些檢查后考慮手術(shù)。 除此以外，仍有一部分患者 PPI 治療不滿意，但又因?yàn)閾?dān)心術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)而不愿選擇胃底折疊術(shù)。而最近，一種可替換的環(huán)狀鈦合金裝置可供這些患者使用，通過(guò)腹腔鏡放置在胃食管連接處，在吞咽時(shí)擴(kuò)張，平時(shí)保持收縮狀態(tài)?，F(xiàn)有的隨訪結(jié)果良好，不過(guò)仍需要長(zhǎng)期觀察和更大樣本量的研究結(jié)果證實(shí)其有效性。 正如之前提到過(guò)，肥胖患者的 GERD 病理生理學(xué)改變不同于其他患者，因此當(dāng)其難以減重時(shí)，普通的腹腔鏡下胃底折疊術(shù)有較高的失敗率，而腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)就是更好的選擇，可以減少胃內(nèi)容量并避免膽汁反流，以及良好的減重效果。 總結(jié) 1. GERD 是廣泛分布的一種常見病，要明確診斷除了癥狀評(píng)估以外還要選擇合適的檢查，再針對(duì)不同患者的特點(diǎn)選擇個(gè)性化的治療方案； 2. 生活習(xí)慣調(diào)整和藥物治療適用于大部分患者，但仍有 30%~40% 患者需要手術(shù)介入； 3. 根據(jù)患者肥胖情況選擇腹腔鏡下胃底折疊術(shù)或是 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)。2020年11月17日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胃食管反流?。℅ERD）是臨床常見病，患病率在不同國(guó)家或地區(qū)差異較大。全球基于人群的研究結(jié)果顯示，每周至少發(fā)作1次GERD癥狀的患病率為13%，西方國(guó)家發(fā)病率較高，亞太地區(qū)有上升趨勢(shì)。我國(guó)基于人群的流行病學(xué)調(diào)查顯示，每周至少發(fā)作1次燒心癥狀的患病率為1.9%～7.0%。GERD的危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、NSAID、社會(huì)因素、心身疾病和遺傳因素等。 GERD的病理生理機(jī)制包括胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙，食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，肥胖和飲食等生活相關(guān)因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。免疫因素介導(dǎo)所致食管黏膜損傷和食管功能的改變也可能與GERD發(fā)病有關(guān)。 近年來(lái)，對(duì)GERD的流行病學(xué)、癥狀學(xué)、診斷方法和治療的研究均有不少進(jìn)展，有必要更新診治共識(shí)意見以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本共識(shí)是在《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》的基礎(chǔ)上，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)組織我國(guó)本領(lǐng)域的有關(guān)專家組成共識(shí)意見專家委員會(huì)，制訂了本共識(shí)的草案，隨后由專家委員會(huì)進(jìn)行多輪討論并投票，直至達(dá)成共識(shí)。本共識(shí)共28條共識(shí)意見。 共識(shí)意見1：燒心和反流是GERD的典型癥 狀。 共識(shí)意見2：胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD的不典型癥狀。 共識(shí)意見3：胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行GERD評(píng)估。 共識(shí)意見4：根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD，相關(guān)反流問卷可作為GERD診斷的輔助工具 。 共識(shí)意見5：PPI試驗(yàn)性治療可作為具有典型反流癥狀患者簡(jiǎn)便易行的初步診斷方法 。 共識(shí)意見6：建議具有反流癥狀的初診患者行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查可排除上消化道惡性腫瘤，診斷RE、反流性狹窄和巴雷特食管。 共識(shí)意見7：食管反流監(jiān)測(cè)可提供反流的客觀證據(jù)，以明確診斷。單純食管pH監(jiān)測(cè)可檢測(cè)酸反流，食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)可同時(shí)檢測(cè)酸反流和非酸反流。 共識(shí)意見8：食管高分辨率測(cè)壓可檢測(cè)GERD患者的食管動(dòng)力狀態(tài)，并作為抗反流內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)前的常規(guī)評(píng)估手段。 共識(shí)意見9：調(diào)整生活方式是GERD患者的基礎(chǔ)治療手段，包括減肥、戒煙、抬高床頭等。 共識(shí)意見10：PPI或P-CAB是治療GERD的首選藥物，單劑量治療無(wú)效可改用雙倍劑量，一種抑酸劑無(wú)效可嘗試換用另一種。療程為4～8周。 共識(shí)意見11：維持治療方法包括按需治療和長(zhǎng)期治療。抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎患者可采用按需治療，PPI或P-CAB為首選藥物。 共識(shí)意見12：PPI或P-CAB停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎患者通常需要長(zhǎng)期維持治療。 共識(shí)意見13：注意長(zhǎng)期抑酸治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)，以及藥物間相互作用。 共識(shí)意見14：抗酸劑可快速緩解反流癥狀。 共識(shí)意見15：促動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸藥物對(duì)緩解GERD患者的癥狀可能有效。 共識(shí)意見16：內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)可改善GERD患者癥狀。 共識(shí)意見17：胃底折疊術(shù)對(duì)GERD患者療效明確。 共識(shí)意見18：GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進(jìn)行抑酸治療試驗(yàn)。 共識(shí)意見19：對(duì)于抑酸治療無(wú)效的食管外癥狀患者，需進(jìn)一步評(píng)估以尋找相關(guān)原因。 共識(shí)意見20：RE尤其是重度食管炎患者，治療后應(yīng)定期隨訪。 共識(shí)意見21：巴雷特食管是GERD的并發(fā)癥，診斷需要依賴內(nèi)鏡和病理檢查。 共識(shí)意見22：對(duì)于存在異型增生的巴雷特食管患者，應(yīng)積極進(jìn)行隨訪、內(nèi)鏡或手術(shù)治療。 共識(shí)意見23：合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張后需抑酸維持治療，以改善吞咽困難的癥狀和減少再次擴(kuò)張的需要。 共識(shí)意見24：難治性GERD指雙倍劑量PPI治療8周后反流、燒心等癥狀無(wú)明顯改善者。 共識(shí)意見25：引起難治性GERD的原因很多，處理首先需檢查患者的服藥依從性，優(yōu)化PPI的使用或更換P-CAB。 共識(shí)意見26：難治性GERD患者需行內(nèi)鏡、食管高分辨率測(cè)壓和食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)等檢查。 共識(shí)意見27：藥物治療失敗的難治性GERD，經(jīng)全面、細(xì)致的檢查除外其他病因，確實(shí)存在反流證據(jù)的，可權(quán)衡利弊后行內(nèi)鏡或手術(shù)治療。 共識(shí)意見28：合并食管裂孔疝的GERD患者常規(guī)劑量PPI效果欠佳時(shí)，劑量可以加倍。 本共識(shí)在《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》的基礎(chǔ)上，保留了癥狀學(xué)部分和傳統(tǒng)診斷方法部分，對(duì)新的診斷和評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了闡述。治療方面，由于新的抑酸藥物P-CAB的面世，為GERD的治療提供了新的選擇，本共識(shí)增加了P-CAB的臨床研究證據(jù)；近年來(lái)國(guó)內(nèi)抗反流的內(nèi)鏡手術(shù)和外科手術(shù)逐漸增加，本共識(shí)針對(duì)其療效和適應(yīng)證進(jìn)行了詳細(xì)闡述。難治性GERD和食管外癥狀的患者仍然是臨床面臨的難題，現(xiàn)有的證據(jù)提示對(duì)這些患者需進(jìn)一步詳細(xì)檢查和評(píng)估，其處理需要個(gè)體化策略。2020年11月12日4482
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黃文峰副主任醫(yī)師 惠州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 惠州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科黃文峰惠州一男子反復(fù)反酸、燒心10余年，竟拖出食管癌反酸、燒心聲嘶、哮喘胸痛、吞咽異物感不少患者有上述的感受輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院、科室都未能找到病因那么，您可能要考慮下是不是胃食管反流病68歲的陳伯（化姓），反復(fù)反酸、燒心10余年，吞咽困難半月。8年前在外院行胃鏡檢查提示有食管裂孔疝、反流性食管炎的病史。曾在多家醫(yī)院就診，給予抑酸、促胃動(dòng)力等藥物治療后癥狀有緩解。此后，他自行前往藥店購(gòu)買類似藥物治療，未再到醫(yī)院規(guī)范就醫(yī)及復(fù)查胃鏡。近半個(gè)月來(lái)，他突然出現(xiàn)吞咽梗阻感，且體重下降。到醫(yī)院復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管下段潰爛明顯，并且在賁門處發(fā)現(xiàn)一處結(jié)節(jié)樣腫瘤性病變，活檢病理為食管腺癌。據(jù)惠州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科副主任醫(yī)師黃文峰透露，這名患者，開始有典型的反流、燒心癥狀，診斷為食管裂孔疝、反流性食管炎。但之后并沒有規(guī)范的檢查及治療。一直以為是食管裂孔疝賁門松弛引起的反流性食管炎，用藥物治療即可。但是長(zhǎng)期的反流可能導(dǎo)致Barrett食管發(fā)生，食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)的增加。因此，反流性食管炎需要規(guī)范的就診及檢查，避免造成嚴(yán)重后果。黃文峰提醒，天氣變化、消化不良、壓力大、情緒不穩(wěn)等都會(huì)誘發(fā)胃食管反流病，因此，希望市民能夠養(yǎng)成良好的生活方式，保持身心舒暢。1什么是胃食管反流病(GERD)是一種由胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的疾病。根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎和非糜爛性反流病。正常的食管黏膜反流性食管炎引起的食管糜爛黃文峰指出，通俗地說(shuō)，胃食管反流就是胃里的東西反流回食管里，在食管下端和胃連接處，有食管下括約肌，它就是一道“閘門”，當(dāng)食物進(jìn)入食管后，閘門打開允許食物進(jìn)入胃中，食物進(jìn)入胃后，食管下括約肌收縮，“閘門”關(guān)閉，可防止胃里的東西返回食管，但是胃食管反流人群中，不同病因，使胃里的東西會(huì)通過(guò)這道“閘門”反流入食管。2胃食管反流病有何危害？黃文峰表示，得了這個(gè)病的患者往往容易出現(xiàn)嚴(yán)重食管炎，其反復(fù)發(fā)作，可以導(dǎo)致食管窄，當(dāng)伴有出血時(shí)，會(huì)危及生命。在嚴(yán)重食管炎、Barrett食管的基礎(chǔ)上，還會(huì)發(fā)生食管腺癌。此病還可出現(xiàn)其他食管外癥狀，如咳嗽、氣喘、胸痛、哮喘等癥狀。3應(yīng)如何鑒別？有很多食管結(jié)構(gòu)及動(dòng)力異常的疾病可引起燒心癥狀，臨床上需與真菌性食管炎、食管癌和食管賁門失弛緩癥、消化性潰瘍等相鑒別。有些以胸痛為主要表現(xiàn)的，還要與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進(jìn)行鑒別。還應(yīng)注意與功能性疾病如功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不良作鑒別。4如何發(fā)現(xiàn)和預(yù)防？01發(fā)現(xiàn)我們可以根據(jù)患者的臨床癥狀如反流或者燒心的不適，結(jié)合胃鏡檢查進(jìn)行診斷。對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性的，我們還需要借助食道測(cè)壓及食道pH測(cè)定來(lái)明確診斷。02預(yù)防1.減少進(jìn)食量，每餐8分飽，餐后散步。晚餐尤其不宜飽食；睡前3小時(shí)不宜進(jìn)食。夜間有癥狀的患者，推薦抬高床頭（約15-20cm）。2.少飲酸性及刺激性飲料。少吃巧克力、少喝咖啡、避免飲酒。烹調(diào)少用香辛料，如辣椒、咖喱、胡椒粉、薄荷等。3.減少脂肪攝入。烹調(diào)以燉、煮、燴為主，不用油煎炸。4.增加蛋白質(zhì)攝入。蛋白質(zhì)刺激胃泌素分泌，使食管括約肌壓力增加。因此，食物中可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，如瘦肉、牛奶、豆制品、雞蛋清等。5、注重心理調(diào)節(jié)。心理因素對(duì)消化系統(tǒng)的影響也十分大，像焦慮、抑郁都會(huì)讓消化系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以在緊張的時(shí)候注意緩解壓力也同樣重要。5認(rèn)識(shí)誤區(qū)首先是患者方面，不是很重視，當(dāng)出現(xiàn)了反酸、燒心的癥狀，患者往往采取一些土辦法，比如喝小蘇打水，因?yàn)榇蛐√K打是堿性的，可以中和胃酸，吃了以后癥狀會(huì)有所改善。并沒有達(dá)到長(zhǎng)期有效的治療，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，產(chǎn)生一些精神心理方面的疾病。另外，目前越來(lái)越多疾病都是專科化診治，不少患者出現(xiàn)長(zhǎng)期咳嗽、咽喉痛或者胸痛不適的癥狀，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，都效果不佳，這時(shí)，不妨來(lái)消化內(nèi)科專科看看是否是這類疾病，避免耽誤病情。審稿 |李丙生文 |黃文峰、鄭海燕圖片｜黃文峰、創(chuàng)客貼編輯｜鄭海燕原創(chuàng)鏈接：mp.weixin.qq.com/s/Jepv9V3644LzPmZd2LjSgA2020年09月16日1836
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 下面談一談如何診斷胃食管反流啊，胃食管反流呢，它主要還是一個(gè)喂食啊，職場(chǎng)里面的這個(gè)內(nèi)容物反流到食管，包括這個(gè)大部分的是一個(gè)胃酸反流引起的，也有部分呢是膽汁反流，或者這個(gè)呃，十二指腸液反流那么呢，它可以引起這個(gè)反酸啊，燒心啊，這些典型的癥狀。 年齡方便呢，因?yàn)檫@個(gè)反流物啊，進(jìn)了這個(gè)口腔啊，咽喉啊，甚至氣道啊等等，這個(gè)跟使館的比較接近的一些組織導(dǎo)致這個(gè)胸開，那么可以出現(xiàn)一些食管外的表現(xiàn)，比如說(shuō)這個(gè)哮喘啊，咳嗽啊，甚至說(shuō)這個(gè)有這個(gè)肺的氣化，呃，還有聲音嘶啞呀，還有這個(gè)咽喉炎的，甚至說(shuō)這個(gè)這個(gè)牙齒這個(gè)問題啊等等這些那么呢，他這個(gè)主要的癥狀啊，這個(gè)主要的癥狀就是食管的癥狀為主，也可以合并有食管外的癥狀。 當(dāng)然也有一部分人可以和那個(gè)一個(gè)單曲這個(gè)消化不良的地方，包括這個(gè)商鋪的這個(gè)股市啊，包括這個(gè)樓頂上啊，早啊等等，這些情況等合并癥啊，那么呢，我們經(jīng)常在臨床上遇到這種病人，那么我們應(yīng)該怎么處理啊，就是說(shuō)判斷是不是這個(gè)病，如果是只是表現(xiàn)為這個(gè)反酸啊，紹興啊這些癥狀的人呢，也是比較年輕的呃，我們可以就是先進(jìn)行診斷性的這個(gè)治療，也就是自動(dòng)機(jī)器的這個(gè)呃治療，比如說(shuō)奧美拉唑這個(gè)藥物一般的話，一天吃這個(gè)兩2020年07月28日1031
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 一、定義 難治性胃食管反流病是指通過(guò)PPI藥物雙倍劑量治療8-12周，反流癥狀仍無(wú)緩解，或停藥后癥狀就復(fù)發(fā)不能停藥的胃食管反流病。 二、原因 發(fā)病機(jī)制與弱酸/堿反流、食管高敏感、精神心理因素等有關(guān)。 三、進(jìn)一步檢查 1、查血常規(guī)，除外嗜酸細(xì)胞食管炎。 2、查胃腸透視，除外有無(wú)食管裂孔疝或者賁門失弛緩。 3、做24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)和食道測(cè)壓，目的是明確有沒有病理反流，以及反流物是液體還是氣體，是酸反流，還是弱酸反流、堿反流。 4、咽喉部癥狀明顯的，還需要做一下喉鏡。 四、治療對(duì)策 1、如果是嗜酸細(xì)胞食管炎的話，需要用激素治療。 2、如果是食管裂孔疝或者賁門失弛緩的話，需要行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)或者是內(nèi)鏡下POEM治療。 3、24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)和食道測(cè)壓結(jié)果如果顯示有嚴(yán)重的酸反流，可以考慮換用茯諾拉生，是國(guó)內(nèi)新近引進(jìn)的效果非常好的一種抑制胃酸的藥。如果檢測(cè)結(jié)果顯示是弱酸或者堿反流，需要加強(qiáng)用減少反流的胃腸道動(dòng)力藥（舒麗啟能、鹽酸伊托必利、莫沙必利、巴氯芬），有堿反流的需要同時(shí)嚼服鋁碳酸鎂絡(luò)合膽汁，服用優(yōu)思弗促進(jìn)膽汁排泄。如果是食管高敏感或者是與精神心理因素有關(guān)，可以服用舒肝解郁丸或者黛力新，必要時(shí)求助于心理科醫(yī)生，通過(guò)改善植物神經(jīng)功能，改善胃食管反流相關(guān)癥狀。部分用過(guò)各種治療藥物都沒有效果的，可以考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式有胃底折疊、射頻消融治療，也可以選擇磁珠治療。2020年07月26日5330
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 Norman Rupert Barrett是幸運(yùn)的，他并不是第一位描述巴雷特食管的醫(yī)師，然而該病是以他的名字命名的，即Barrett esophagus(巴雷特食管)。巴雷特食管的診斷標(biāo)準(zhǔn)從起初就不是統(tǒng)一的。1980年-1990年期間Skinner等人制定患者納入時(shí)使用了化生的柱狀上皮長(zhǎng)度≥3cm的標(biāo)準(zhǔn)；這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的影響是很大的。直到1994年Spechler等發(fā)現(xiàn)約有18%的腸化病人的柱狀上皮小于3cm才改變了這種認(rèn)識(shí)。此后，關(guān)于巴雷特食管的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新。根據(jù)被覆黏膜不同，巴雷特食管有3種組織學(xué)類型：(1)食管下段胃底腺黏膜化生：與胃底腺黏膜上皮相似，可見主細(xì)胞和壁細(xì)胞；(2)食管下段賁門腺黏膜化生：與賁門腺黏膜上皮相似，有胃小凹和黏液腺，無(wú)主細(xì)胞和壁細(xì)胞；(3)食管下段腸黏膜上皮化生：與腸型黏膜上皮相似，表面有微絨毛和隱窩，杯狀細(xì)胞是特征性細(xì)胞。在美國(guó)和德國(guó)，食管下段有腸上皮化生才能診斷巴雷特食管，而在英國(guó)和日本，所有類型的食管下段柱狀上皮化生均可診斷巴雷特食管。2017年國(guó)內(nèi)專家結(jié)合我國(guó)的情況提出了中國(guó)的巴雷特食管標(biāo)準(zhǔn)。巴雷特食管在內(nèi)鏡下可見食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的交界線相對(duì)于胃食管結(jié)合部上移≥1cm，病理證實(shí)食管下段的正常復(fù)層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。巴雷特食管內(nèi)鏡下分型如下：1.按化生的柱狀上皮長(zhǎng)度分為長(zhǎng)段巴雷特食管：化生的柱狀上皮累及食管全周且長(zhǎng)度≥3cm；短段巴雷特食管：化生的柱狀上皮未累及食管全周或雖累及全周但長(zhǎng)度為1～3cm。2.按內(nèi)鏡下形態(tài)分型：全周型、舌型及島型。3.Prague CM分型：“C”代表全周型化生黏膜的長(zhǎng)度，“M”代表非全周的化生黏膜的最大長(zhǎng)度。診斷巴雷特食管時(shí)推薦使用Prague CM 分型描述化生改變的范圍，包括環(huán)周范圍及最大長(zhǎng)度；為明確有無(wú)腸化及異型增生，對(duì)全周型病變建議縱向每間隔2cm的四壁分別活檢1塊，舌型病變每2cm最少活檢1 塊；巴雷特食管但缺少腸上皮化生者,3～5年內(nèi)應(yīng)再次予以內(nèi)鏡檢查并活檢。巴雷特食管的危險(xiǎn)因素包括：年齡＞50歲；男性；有巴雷特食管或食管腺癌家族史；長(zhǎng)期胃食管反流癥狀（＞5年）；重度吸煙史；肥胖（BMI>25kg/m2 或腹型肥胖腰圍>102cm）。 具有3條及以上危險(xiǎn)因素者，應(yīng)進(jìn)行胃鏡篩查。巴雷特食管診斷的難點(diǎn)之一在于如何確定胃食管結(jié)合部。日本內(nèi)鏡專家認(rèn)為胃食管結(jié)合部是食管縱行的柵欄樣血管的末端，而美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)工作組專家推薦胃食管結(jié)合部為近端胃襞起始部。我國(guó)專家共識(shí)跟美國(guó)的一致。其次，診斷巴雷特食管還需要判斷鱗-柱上皮交界，即食管下端鱗狀上皮與胃柱狀上皮交界構(gòu)成的齒狀線結(jié)構(gòu)，亦稱為Z線。當(dāng)發(fā)生巴雷特食管時(shí)，齒狀線上移，即發(fā)生了胃食管結(jié)合部與鱗-柱上皮交界的分離。然而，在實(shí)際內(nèi)鏡操作時(shí)掌握有一定難度，食管的炎癥、充氣程度、呼吸、蠕動(dòng)會(huì)影響判斷，特別是，非麻醉狀態(tài)下，有些患者惡心、嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重，更加增加了判斷的難度。由于食管下段血管豐富，活檢容易出血，國(guó)外提出的長(zhǎng)段巴雷特食管至少取活檢8塊，內(nèi)鏡醫(yī)師在實(shí)際檢查過(guò)程中很難做到。如何精確地取到病變組織是一個(gè)技術(shù)難點(diǎn)，有專家提出，異型增生更常見于食管的右側(cè)。推薦有條件者無(wú)痛胃鏡下使用電子染色、靛胭脂和冰醋酸染色、放大內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等有價(jià)值的內(nèi)鏡創(chuàng)新技術(shù)(PIVI)，采用靶向活檢，減少活檢數(shù)目，同時(shí)提高巴雷特食管的檢出率。對(duì)于已經(jīng)診斷巴雷特食管的患者，要認(rèn)識(shí)到，巴雷特食管估計(jì)發(fā)生腺癌的年風(fēng)險(xiǎn)率約0.12%～0.5%。在我國(guó)，食管癌以鱗癌為主，腺癌僅占5%左右。雖然，80%食管腺癌發(fā)生在巴雷特食管基礎(chǔ)上，但巴雷特食管黏膜瘤變的過(guò)程是一個(gè)逐步發(fā)展的過(guò)程：從無(wú)異型增生、不確定異型增生、低級(jí)別異型增生、高級(jí)別異型增生，到粘膜內(nèi)癌，最后才是進(jìn)展期食管腺癌。對(duì)于檢查時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)異型增生的，應(yīng)繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑，不推薦內(nèi)鏡治療，建議3～5年復(fù)查；對(duì)于不確定異型增生的，督導(dǎo)服用質(zhì)子泵抑制劑3月后復(fù)查，仍然為不確定的，可以1年后復(fù)查；對(duì)于明確有異型增生的，推薦內(nèi)鏡治療。因此，規(guī)范診斷，及時(shí)處理早期病變，是預(yù)防巴雷特食管癌變的關(guān)鍵。(專業(yè)術(shù)語(yǔ)：Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations-PIVI；Confocal laser endomicroscopy-CLE)參考文獻(xiàn)：1.中國(guó)巴雷特食管及其早期腺癌篩查與診治共識(shí)(2017,萬(wàn)寧).中華消化內(nèi)鏡雜志,2017,34(9):609-620.2.Barrett Esophagus: History, definition and etiopathogeny. Journal of Medicine and Life,2014,7(SI 3).3.Barrett’s esophagus: A comprehensive review for the internist. Disease-a-Month,2018,doi.org/10.1016/j.disamonth.2018.04.001.4.Location,location,location: does early cancer in Barrett's esophagus have a preference? Gastrointestinal endoscopy,2013,78:462-467.5.Barrett's Esophagus:Diagnosis and Management.Gastrointestinal Endoscopy (2017),doi:10.1016/j.gie.2017.01.007.2020年06月09日4609
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 什么是胃食管反流?。?胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。 胃食管反流病有哪些表現(xiàn)？ 反流刺激引起食管癥狀：燒心、胸痛、反酸、噯氣、反胃、吞咽困難等； 食管以外的刺激癥狀：咽喉炎、聲嘶、咽喉部異物感、咽喉部堵塞感、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎、打鼾等； 并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管等。 引起胃食管反流病原因？ 由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，主要由食管下括約?。↙ES）壓降低、一過(guò)性LES松弛、食管體清除食物能力減弱，反流物（包括胃酸及膽汁）刺激和損害食管粘膜等因素引起。 診斷胃食管反流病需哪些檢查? 對(duì)GERD診斷首先行胃鏡檢查排除胃食管的器質(zhì)性疾??；24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)和食管測(cè)壓是GERD診斷的重要方法。 胃食管反流病需哪些藥物治療？服藥的療程？ 根據(jù)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)和食管測(cè)壓檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療，控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)和防止并發(fā)癥，達(dá)到治愈的目的。 抑酸藥物：奧美拉唑、泮托拉唑等（療程4-8周）；雷尼替丁、法莫替?。ǒ煶?-12周）。 保護(hù)食管粘膜藥物：達(dá)喜（療程4-8周）。 促動(dòng)力藥物：?jiǎn)岫∵?、莫沙必利（療?-8周）。 患胃食管反流病需注意哪些？ 改變生活方式：如將床頭抬高15-20cm，避免睡前2小時(shí)進(jìn)食，減少一切影響腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。 改變飲食方式：避免進(jìn)食降低LES壓力的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等，戒煙、禁酒等。2020年06月01日1891
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梁雄主治醫(yī)師 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 01 什么叫胃食管反流？ 胃食管腔因過(guò)度接觸（或暴露于）胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病稱為胃食管反流病。一般是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管粘膜消化性炎癥。胃食管反流本身是一種正常的生理過(guò)程，通常發(fā)生于進(jìn)餐中和進(jìn)餐后。唾液的中和作用和食管對(duì)反流物的及時(shí)清除，使得反流相關(guān)癥狀僅發(fā)生在小部分人群中。 當(dāng)反流頻繁發(fā)生，腐蝕作用較強(qiáng)時(shí)，即會(huì)出現(xiàn)胃食管反流病。根據(jù)最近美國(guó)GERD指南，胃食管反流病分為三種類型：非糜爛性胃食管反流?。▋?nèi)鏡陰性胃食管反流?。?、反流性食管炎（糜爛性食管炎）和Barrett食管。 02胃食管反流病的癥狀有哪些？ 1. 胃灼熱和反酸。胃灼熱是指胸骨后和劍突下燒灼感，多在餐后一小時(shí)出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時(shí)易發(fā)生，反流入口腔的胃內(nèi)容物常呈酸性稱為反酸，反酸常伴胃灼熱，是本病最常見的癥狀。 臥床休息時(shí)，咽部或口腔中會(huì)有酸水或者食物從胃食管反流進(jìn)來(lái)，甚至流入鼻腔，也有極少數(shù)的患者有胸骨后或心窩處的疼痛，有時(shí)會(huì)向后背、胸口放射，常與心絞痛還有膽囊炎等疾病會(huì)混淆。此外，平時(shí)老百姓說(shuō)的“燒心”，也是個(gè)典型癥狀，一般多在飲食一小時(shí)之后劍突下端最明顯，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)、彎腰時(shí)癥狀可加重。 2. 吞咽疼痛和吞咽困難。有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍時(shí)可出現(xiàn)吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢所引起。反流物也可刺激機(jī)械感受器引起食管痙攣性疼痛，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，酷似心絞痛。由于食管痙攣或功能紊亂，部分患者又可吞咽困難，且發(fā)生食管狹窄時(shí)，吞咽困難持續(xù)加重。 3. 其他癥狀。反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出現(xiàn)聲嘶，咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發(fā)生咳嗽、哮喘、這種哮喘無(wú)季節(jié)性，常在夜間發(fā)生陣發(fā)性咳嗽和氣喘。個(gè)別患者反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。 如反流物長(zhǎng)期刺激咽喉部會(huì)引起咽喉炎，進(jìn)而表現(xiàn)出咽部不適感；某些夜間燒心反酸誘發(fā)的哮喘、久治不愈的慢性咳嗽等。出現(xiàn)這些不典型癥狀的患者，往往認(rèn)為是其他疾病呢，殊不知，罪魁禍?zhǔn)拙故俏甘彻芊戳鳌? 03常見檢測(cè)方式有哪些？ 1. 內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查是觀察食管內(nèi)膜損傷、確立糜爛性食管炎和Barrett食管診斷最好的方法，對(duì)可疑GERD的病人內(nèi)鏡檢查成為首選方法。但非糜爛性食管炎胃鏡表現(xiàn)可為正常。 2. 長(zhǎng)時(shí)間食管pH監(jiān)測(cè)。所謂長(zhǎng)時(shí)間食管pH監(jiān)測(cè)一般是指24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，該檢測(cè)是觀察胃食管反流最敏感的方法。 3. 食管壓力測(cè)定。食管壓力測(cè)定可以在抗反流手術(shù)前獲知有關(guān)食管體部和下食管括約肌（LES）運(yùn)動(dòng)異常的信息，LES壓力低下固然是GERD的一個(gè)重要決定因素，但不少GERD病人的LES壓力不一定很低。 04胃食管反流病的治療 1. 藥物治療。主要有促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的藥物，比如莫沙必利，伊托必利等，還可以加用質(zhì)子泵抑制劑或胃黏膜保護(hù)劑，如奧美拉唑，法莫替丁等藥物能夠有效的減少胃酸的分泌，減輕胃食管反流的癥狀。 2. 改善生活方式。雖然不清楚胃食管反流病的具體病因，但是有一些生活方式對(duì)此病具有明顯的影響。幫助你的患者改變某些生活方式，可以有效減少發(fā)作或減輕癥狀。 1. 飲食：高脂飲食、酸辣食物、咖啡、巧克力、以及過(guò)飽進(jìn)食可以加重癥狀，應(yīng)盡力避免； 2. 煙酒嗜好：吸煙及過(guò)量飲酒均可加重胃食管反流，應(yīng)戒煙限酒； 3. 體位：由于重力影響，平臥位時(shí)易反流，立位時(shí)不易反流。因此應(yīng)多保持立位或坐位，尤其是餐后不宜立即躺下，必要時(shí)睡眠時(shí)保持床頭抬高，使頭位高于腳位； 4. 肥胖：肥胖體形易致胃食管反流。因此，對(duì)于肥胖患者而言，減輕體重恢復(fù)正常體形可能有意想不到的療效； 5. 藥物影響：已知某些藥物可加重反流，包括：黃體酮、茶堿、阿托品、安定、鈣阻滯劑等，胃食管反酸病人不要輕易使用這些藥物。 3. 手術(shù)治療。適用于長(zhǎng)期服藥無(wú)效或需終身服藥者、不能耐受擴(kuò)張者，或需反復(fù)擴(kuò)張者。 05預(yù)防胃食管反流病，做到“五個(gè)字” 胃食管反流病多與不良的生活方式、不良情緒密切相關(guān)，除了常規(guī)的抑酸和增加腸胃動(dòng)力，以及中西醫(yī)聯(lián)合治療方法外，胃食管反流病患者還要注意調(diào)整自己的生活方式，改變自己的心理狀態(tài)也是緩解癥狀的關(guān)鍵。為了幫大家更好地防治胃食管反流病，送給大家“五個(gè)字”： 1.高。將床頭升高10~20厘米，睡覺時(shí)將肩膀稍微墊高，不要把手放在肚子上或頭上，減少腹腔壓力。可以幫助患者在睡眠時(shí)利用重力來(lái)清除食管內(nèi)容物，這對(duì)減少夜間平臥時(shí)的反流現(xiàn)象非常重要。此外，還要減少或避免長(zhǎng)久增加腹壓的動(dòng)作和姿勢(shì)，如不要過(guò)度彎腰、穿緊身衣、腰帶扎得過(guò)緊等。 2.少。晚飯要少吃，另外，睡前3小時(shí)內(nèi)最好不要吃東西。 3.動(dòng)。飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，建議飯后休息15~20分鐘再慢走半個(gè)小時(shí)。 4.禁。禁食酸辣刺激性食物，禁食太重口味的食物，還要戒煙、戒酒。 5.放。放松心情，減緩壓力，使胃、食道運(yùn)動(dòng)的正常生物節(jié)律得以恢復(fù)，也有利于胃食管反流病的癥狀緩解。 專家提醒，藥物治療一定要規(guī)范，要遵照醫(yī)囑正規(guī)治療，無(wú)論是抑酸的藥還是增加腸胃動(dòng)力的藥，都要注意因長(zhǎng)期服藥而可能產(chǎn)生的副作用。2020年03月25日5035
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吳小力副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科 很多患者在初步診斷為胃食管反流病后被醫(yī)生建議做胃鏡檢查，考慮到胃鏡檢查會(huì)帶來(lái)一些不適，“胃鏡檢查能不能不做？”成為很多患者心中的疑問，那么醫(yī)生究竟是如何診斷胃食管反流病，做胃鏡檢查又有什么作用呢？ 1.診斷胃食管反流病需確定癥狀是由反流引起 一般存在頻繁發(fā)生的燒心或反流癥狀并影響到日常生活即可懷疑為胃食管反流病。但癥狀畢竟是患者主觀描述未必準(zhǔn)確。同時(shí)，這些癥狀也不一定由胃食管反流引起。因此，后續(xù)的檢查就很重要。24小時(shí)反流監(jiān)測(cè)是真正能了解患者癥狀與反流關(guān)系的檢查，但這類檢查是一種侵入性檢查且需要持續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)，目前不是很普及。還有一種比較簡(jiǎn)單的方法叫做診斷性治療。即首先每天服用質(zhì)子泵抑制劑持續(xù)兩周，如果癥狀改善則患者很可能患有胃食管反流病，后續(xù)可繼續(xù)服藥至8周，再視具體情況進(jìn)行長(zhǎng)期治療。那么我們?yōu)槭裁匆鑫哥R檢查呢？ 2.胃鏡檢查作用之一：判斷胃食管反流病的嚴(yán)重程度 其實(shí)胃食管反流病有兩種類別，一種只有癥狀沒有糜爛性食管炎，另一種存在糜爛性食管炎，也就是說(shuō)食管在胃食管反流物的長(zhǎng)期攻擊下“受傷了”。而糜爛性食管炎也分為四種不同的嚴(yán)重程度，這些都需要進(jìn)行胃鏡檢查才能觀察到。比較嚴(yán)重糜爛性食管炎患者更易復(fù)發(fā)，需要更加積極的長(zhǎng)期治療。 3.胃鏡檢查作用之二：找出潛在的食管癌患者 胃食管反流病可能發(fā)展為食管癌，但這需要經(jīng)歷幾個(gè)階段：首先從胃食管反流到糜爛性食管炎，然后從糜爛性食管炎到食管癌前病變，最后從食管癌前病變到食管癌。胃鏡檢查的作用就是找出在這個(gè)過(guò)程中正在走向或剛剛走到食管癌的患者，以盡早進(jìn)行治療。我國(guó)是食管癌和胃癌的高發(fā)國(guó)家。一項(xiàng)廣州地區(qū)的研究顯示，在469例存在典型反流癥狀的患者中進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)4例患有食管癌或胃癌的患者1。 總之，診斷胃食管反流病不能僅靠癥狀，診斷性治療是一種簡(jiǎn)便的診斷方法。同時(shí)，胃鏡檢查在我國(guó)已廣泛開展且花費(fèi)較低，對(duì)于判斷胃食管反流病的嚴(yán)重程度以及識(shí)別潛在的食管癌患者很重要。 參考文獻(xiàn) Peng S, et al. Am J Gastroenterol. 2010 Sep;105(9):1947-522020年01月14日1047
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 胃食管反流?。℅ERD）是臨床常見病，調(diào)查顯示，在全球總體人群的發(fā)病率20%左右,在我國(guó)發(fā)病率約為5%-10%，各個(gè)年齡段均可出現(xiàn)。診斷以癥狀為主，有典型的燒心和反流，就可以考慮是胃食管反流病。燒心指的是胸骨后燒灼感，反流指的是有內(nèi)容物從胃里返到咽部或口腔。不典型的癥狀包括胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。當(dāng)你出現(xiàn)反流癥狀去醫(yī)院就診時(shí)，很多醫(yī)生會(huì)推薦你做個(gè)胃鏡看看，排除了嚴(yán)重問題后再按照常規(guī)進(jìn)行治療。我國(guó)的專家共識(shí)意見認(rèn)為，中國(guó)是食管癌和胃癌的高發(fā)國(guó)家，且胃鏡普及率較高，建議具有反流癥狀的患者在初診時(shí)即行內(nèi)鏡檢查。美國(guó)指南提出，當(dāng)患者出現(xiàn)報(bào)警癥狀、老年人、篩查Barrett食管高風(fēng)險(xiǎn)者、非心源性胸痛或質(zhì)子泵治療效果差者，建議行胃鏡檢查。我的建議是：40歲以下的患者，出現(xiàn)反流癥狀，未服用藥物者，無(wú)胃癌食管癌家族史，推薦質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療；對(duì)于40歲以上的患者，根據(jù)情況決定是否內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡如果發(fā)現(xiàn)食管有糜爛，考慮為反流性食管炎；沒有糜爛的，有癥狀的，應(yīng)考慮為非糜爛性反流?。∟ERD）。何謂質(zhì)子泵抑制劑診斷性治療或試驗(yàn)性治療？對(duì)于有典型燒心、反流癥狀的患者推薦服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI口服，每日兩次，例如：奧美拉唑20mg 每日兩次，飯前口服；雷貝拉唑10mg 每日兩次，治療1-2周，如果癥狀減輕50%以上，可以判斷為陽(yáng)性，考慮診斷胃食管反流病成立?？梢岳^續(xù)治療，療程建議8周。如單劑量PPI治療無(wú)效可換用雙倍劑量；如一種PPI治療無(wú)效，可選用其他PPI進(jìn)行治療。因此，盡管大部分質(zhì)子泵抑制劑的說(shuō)明書建議每天口服一片，治療的時(shí)候仍建議每天兩次。對(duì)于癥狀輕微，生活規(guī)律的患者如果服藥4周后癥狀明顯緩解的，可以按照每日一次的標(biāo)準(zhǔn)劑量服用4周。緩解后可以按需治療。即停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，隨機(jī)再用藥至癥狀消失。對(duì)于癥狀較重的，可以采用維持治療。即當(dāng)癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI每日1次，長(zhǎng)期使用?；蛘吲浜祥g歇治療，即PPI劑量保持不變，但延長(zhǎng)用藥周期，最常應(yīng)用的是隔日療法；在維持治療中，若癥狀反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)增至足量PPI維持。胃食管反流病與生活節(jié)奏過(guò)快、生活習(xí)慣不良有很大關(guān)系。減肥、戒煙、部分抬高床頭（15cm-20cm）等生活方式的改善應(yīng)作為治療和預(yù)防的重要部分，睡前2-3小時(shí)盡量避免進(jìn)食，盡量避免食用“可能引起反流”的食物如咖啡、濃茶、巧克力、辛辣、酸性食物、薄荷類以及高脂食物。適度健身，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，都會(huì)明顯的改善癥狀。對(duì)于規(guī)律治療后效果不好，反復(fù)發(fā)作的，考慮難治性胃食管反流病的，應(yīng)積極尋求有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生或MDT團(tuán)隊(duì)綜合治療。食療對(duì)緩解癥狀有幫助。對(duì)于不愿意服藥或不適合服藥的患者可以試用生花生米，每次吃幾粒就可?；ㄉ椎闹镜鞍缀勘容^高，少量生吃是可以的，但不能起到治療的作用。有些人宣傳吃花生米可以治胃病，似乎缺乏證據(jù)支持。最理想的治療是糾正引起反流的病理生理。然而，目前還沒有一種方法能完全符合這樣的要求。抑酸治療是從攻擊因子角度進(jìn)行治療，停止治療很多患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或癥狀反彈。目前大家已經(jīng)越來(lái)越意識(shí)到長(zhǎng)期服用PPI的不安全性，而雷尼替丁又將退出市場(chǎng)，老藥泰胃美是否有望成為維持治療的新的選擇，大家拭目以待。主要參考文獻(xiàn)：1.柯美云：胃食管反流?。簭牟±砩淼街委煹乃伎?。2.涂蕾，候曉華。生活方式與飲食習(xí)慣對(duì)胃食管反流的影響。3.丁雨等。2018年《胃食管反流病里昂共識(shí)》更新點(diǎn)解讀。4.夏璐。《2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見》概述。2020年01月12日2396
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