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肖娟副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 該病是一種近年來(lái)才被大家廣泛認(rèn)識(shí)的疾病，在人群中的發(fā)病率非常高，可占到在耳鼻喉科門診全部就診患者中的10%，聲嘶患者的50%。顧名思義，喉咽反流是由于胃內(nèi)容物反流到咽部，刺激損傷咽部黏膜并引起相應(yīng)的癥狀。一．病因1.直接刺激反流的酸直接刺激咽喉黏膜引起損傷及不適主訴。2.迷走反射反流的物質(zhì)可以刺激遠(yuǎn)端食管，引起迷走反射，引發(fā)的慢性咳嗽和清嗓可以對(duì)聲帶黏膜造成損傷。二．臨床表現(xiàn)咽異物感、聲嘶、發(fā)音困難、慢性咳嗽:多為刺激性干咳，喜清嗓、咽痛、呼吸困難、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等癥狀，其中咽異物感、聲嘶、慢性咳嗽癥狀尤其常見(jiàn)。三．檢查1.喉鏡檢查在喉鏡下可見(jiàn)杓間水腫、假聲帶溝、環(huán)后區(qū)水腫紅斑、黏膜肥厚、聲帶息肉和潰瘍、喉室變淺或消失、咽部卵石樣改變、彌漫性喉炎、肉芽腫、聲門下狹窄、環(huán)杓關(guān)節(jié)僵硬等。2.pH監(jiān)測(cè)和阻抗監(jiān)測(cè)目前認(rèn)為，可活動(dòng)多通道腔內(nèi)阻抗和pH監(jiān)測(cè)設(shè)備是對(duì)喉咽反流較好的診斷方法。3.行為改變及經(jīng)驗(yàn)治療有效有學(xué)者認(rèn)為質(zhì)子泵抑制劑的經(jīng)驗(yàn)性治療診斷喉咽反流有較高的敏感性，但對(duì)抑酸治療無(wú)反應(yīng)的患者，不能就此認(rèn)為不存在喉咽反流疾患。4.無(wú)線Bravo膠囊pH監(jiān)測(cè)器通過(guò)鼻腔將膠囊探測(cè)器置入環(huán)咽肌下方，可以避免導(dǎo)管置入引發(fā)的鼻出血、咽喉部不適、吞咽困難等并發(fā)癥，尤其適于無(wú)法耐受置管的患者。對(duì)正常活動(dòng)影響較小，為診斷提供了新的方式。5.嗓音學(xué)分析可以提供重要的輔助信息:專業(yè)的嗓音功能評(píng)估主要包括聲帶振動(dòng)特征評(píng)價(jià)，發(fā)音質(zhì)量的主、客觀評(píng)估，氣流動(dòng)力學(xué)喉功能評(píng)估，喉神經(jīng)肌肉電功能評(píng)估等。嗓音喉咽反流的患者常有聲嘶、間斷的發(fā)音困難或發(fā)音易倦等。四.診斷根據(jù)患者的癥狀以及輔助檢查可以對(duì)喉咽反流患者進(jìn)行診斷。目前喉咽反流的診斷仍然需要依靠綜合多種方法診斷。五．治療1.抑酸治療聯(lián)合生活方式改變是目前主要治療方法包括避免睡前進(jìn)食、抬高床頭、減少晚餐攝入、避免過(guò)食、戒煙酒濃茶咖啡及高脂類食物、甜食、酸性水果(橘子，楊梅等)、減重等，前二者被認(rèn)為尤為重要，甚至研究發(fā)現(xiàn)單純生活方式改善即可以使咽喉部不適癥狀獲得明顯緩解，從而提出把生活方式的改善作為主要治療的觀點(diǎn)。2.嗓音治療及相關(guān)聲學(xué)評(píng)估嗓音治療包括間接嗓音治療和直接嗓音治療。其中前者指以嗓音教育為目的，為患者講授正常聲帶解剖和嗓音病理的知識(shí)以及嗓音衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)。直接嗓音治療的目的是提高患者的說(shuō)話技巧，以達(dá)到增加發(fā)聲效率和改善嗓音質(zhì)量的目的。包括嗓音休息、共鳴訓(xùn)練、腹式呼吸、增加軟起聲、減少硬起聲、氣流訓(xùn)練、咬音訓(xùn)練以及局部的喉部按摩(從先前的甲狀軟骨開(kāi)始，將示指和拇指放置在甲狀軟骨的間隙，并繞圈按摩，從而降低喉位和減少喉上肌肉張力，使用于嗓音功能亢進(jìn)、聲門功能不足導(dǎo)致的過(guò)度肌肉張力)等方法。3.外科治療有癥狀的非酸反流(在職業(yè)用聲者中常見(jiàn))、藥物及生活方式聯(lián)合療效不佳、反流嚴(yán)重、下食管括約肌功能不良、副反應(yīng)嚴(yán)重、年輕患者避免長(zhǎng)期用藥或經(jīng)濟(jì)原因等均作為外科治療的適應(yīng)證。胃底折術(shù)是最常見(jiàn)的術(shù)式，現(xiàn)在多采用在腹腔鏡下進(jìn)行操作。將胃底部的黏膜折疊環(huán)繞于下端食管，從而加強(qiáng)食管括約肌，來(lái)達(dá)到控制反流的目的。4.新藥GABAB阻滯劑AZD3355及親代謝性谷氨酸鹽受體5拮抗劑ADX10059可以減少暫時(shí)性食管下端括約肌松弛，增加其張力，是目前新出現(xiàn)的治療選擇。2019年12月28日
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張皓主治醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 耳鼻咽喉頭頸外科 胃食管反流?。℅ERD） 及其食管外表現(xiàn)在臨床上很常見(jiàn)。前者主要癥狀是胃灼熱和反流，后者主要包括咳嗽、咽喉反流、哮喘。存在食管外表現(xiàn)的 GERD 患者通常不存在典型的 GERD 癥狀，因此要鑒別這些食管外的癥狀是否由 GERD 引起的，比較困難！ 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Fisichella 博士等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，總結(jié)了目前文獻(xiàn)報(bào)道中 GERD 食管外癥狀的診治經(jīng)驗(yàn)，研究結(jié)果發(fā)表在近期的 Annals of Surgery 雜志上，以指導(dǎo)臨床決策。 一、GERD 食管外癥狀發(fā)生的機(jī)制 慢性咳嗽 主要由胃反流刺激喉嚨并激活咳嗽反射的傳入神經(jīng)引起。這通常是在吸入胃內(nèi)容物后直接刺激氣管支氣管樹(shù)引起的或是通過(guò)刺激食管支氣管神經(jīng)的咳嗽反射導(dǎo)致的。目前大多數(shù)研究將慢性咳嗽定義為持續(xù)咳嗽超過(guò) 8 周。 咽喉反流 胃內(nèi)容物反流超過(guò)食管上括約肌到達(dá)咽喉組織，引發(fā)慢性喉炎或喉咽炎，導(dǎo)致咽喉反流的發(fā)生。 和其他原因?qū)е碌穆匝屎硌滓粯?，患者?jīng)常表現(xiàn)為咽部不適感，異物感，咳嗽，喉嚨疼痛和或聲音變化，特別是嘶啞。 哮喘 可由胃內(nèi)容進(jìn)入氣管支氣管樹(shù)直接刺激支氣管收縮導(dǎo)致。也可由于胃內(nèi)容物進(jìn)入食道通過(guò)迷走神經(jīng)激活神經(jīng)反射弧引起。和由其他原因?qū)е碌南粯?，患者通常表現(xiàn)為喘息和/或呼吸急促。 此外，存在食管外表現(xiàn)的 GERD 患者通常不存在典型的 GERD 癥狀（胃灼熱和反流），這增加了臨床醫(yī)生的鑒別難度和誤診風(fēng)險(xiǎn)。 二、GERD 食管外癥狀的診斷 1. 咳嗽 目前還沒(méi)有 GERD 咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑）經(jīng)驗(yàn)性治療 8~16 周是鑒別 GERD 咳嗽的傳統(tǒng)方法?？人栽谕Ｋ幒髲?fù)發(fā)的也可診斷 GERD 咳嗽。 其他診斷手段包括食管 pH 監(jiān)測(cè)或組合多通道管腔內(nèi)阻抗和 pH 監(jiān)測(cè)（觀察是否有反流），食管動(dòng)力學(xué)和食管壓力測(cè)量（觀察是否有食管活動(dòng)異常），胃鏡檢查（觀察是否有侵蝕性食管炎）。 然而，以上的診斷方法并不能直接確定慢性咳嗽是由反流導(dǎo)致。 2. 咽喉反流 咽喉反流目前也沒(méi)有相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于出現(xiàn)喉炎癥狀的患者，在排除其他常見(jiàn)原因，如吸煙、酒精、工業(yè)暴露、慢性咳嗽后，進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑的的經(jīng)驗(yàn)性治療，如果 8~12 周之后癥狀仍不緩解，則應(yīng)考慮咽喉反流可能有其它原因引起。 在臨床診斷中引入反流癥狀指數(shù)和反流評(píng)分（綜合考慮咽喉反流和 GERD 的癥狀）可顯著提高診斷效力。 食管和口咽 pH 值監(jiān)測(cè)也可用作診斷工具，他們的問(wèn)題在于無(wú)法監(jiān)測(cè)非酸性或弱酸性反流物的影響。 此外，存在咽喉反流的典型癥狀、喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉炎、內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管炎以及食管粘膜活檢的異?？勺鳛檠屎矸戳鞯脑\斷依據(jù)。但這樣的診斷方法可能太過(guò)嚴(yán)格，容易出現(xiàn)漏診。這是因?yàn)楹聿康慕M織對(duì)反流物可能更敏感，沒(méi)有食管炎的患者可能仍然有咽喉反流。 3. 哮喘 由于癥狀的非特異性且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的診斷試驗(yàn)，GERD 相關(guān)哮喘的診斷比較復(fù)雜。 目前有兩種診斷方法可以將哮喘和 GERD 聯(lián)系起來(lái)： （1） 食管 pH 監(jiān)測(cè)證實(shí)為 GERD 的患者同時(shí)存在哮喘癥狀； （2）對(duì)抑酸治療有反應(yīng)。 不過(guò)這些參考的診斷方法可能會(huì)漏掉非酸性或弱酸性反流物導(dǎo)致的哮喘。 在我國(guó)，GERD 已成為常見(jiàn)消化道慢性疾病，加之 GERD 食管外癥狀所致的呼吸道及耳鼻喉癥狀致殘性乃至致死性更高且易誤診漏診，目前已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，應(yīng)引起足夠重視。 只有對(duì) GERD 的食管外表現(xiàn)有足夠的認(rèn)識(shí)，正確的診斷和治療，才能進(jìn)一步獲得最佳的療效，緩解疾病帶來(lái)的心理、生理及社會(huì)負(fù)擔(dān)。2019年12月28日953
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王翀副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 近日，50歲李詠因喉癌去世，喉癌再次成為眾人關(guān)注的焦點(diǎn)。 那么，喉癌為何發(fā)病率成升高趨勢(shì)？喉癌有哪些預(yù)警信號(hào)？ 喉癌早期癥狀主要表現(xiàn)為咽部異物感、吞咽不適等，容易誤診為咽炎。聲帶區(qū)域的喉癌早期的主要表現(xiàn)為聲音沙啞，有時(shí)也可誤診為聲帶炎，不易引起患者的注意。尤其是從事演講、歌唱、主持、講課等需要聲音交流職業(yè)的人士，出現(xiàn)上述表現(xiàn)，往往認(rèn)為只是聲帶疲勞，休息幾天就好了。這類人群更容易延誤診斷和處置，釀成禍根。 早期易誤診為咽炎 喉癌的發(fā)生與常見(jiàn)咽喉部疾病如咽炎有一定的共性，如都好發(fā)于吸煙的中老年男性，但從疾病的性質(zhì)上說(shuō)，喉癌是進(jìn)展極快的惡性腫瘤，而咽炎多較為穩(wěn)定、與飲食環(huán)境相關(guān)性比較強(qiáng)，所以兩者在疾病發(fā)展上有較明顯的差別。 咽炎可分為急性咽炎與慢性咽炎，兩者病程不同。急性咽炎主要癥狀是起病急，初起時(shí)咽部干燥、灼熱，繼而疼痛，吞咽唾液時(shí)咽痛往往比進(jìn)食時(shí)更為明顯，可伴發(fā)熱、頭痛、食欲不振和四肢酸痛，侵及喉部，可伴聲嘶和咳嗽。慢性咽炎的主要癥狀是咽部不適，干、癢、脹，每年至少2個(gè)月，分泌物多而灼痛，有異物感，咯之不出，吞之不下。以上癥狀尤其會(huì)在說(shuō)話稍多、食用刺激性食物后、疲勞或天氣變化時(shí)加重。 喉癌和下咽癌通稱為咽喉癌，因發(fā)病部位不同，癥狀也有所不同?？傮w而言，如果出現(xiàn)了下列癥狀，應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就診：長(zhǎng)期不愈的聲音嘶啞（1個(gè)月以上），吞咽疼痛且久治不愈，痰中帶血，吞咽困難，呼吸困難，頸淋巴結(jié)腫大等。 與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切 喉癌的發(fā)生發(fā)展與其他部位癌腫發(fā)生的要素類似，主要包括慢性炎癥反應(yīng)、組織中的致癌物，以及身體抗癌的免疫功能下降。此外，喉癌的發(fā)生還與消化科疾病——胃食管反流病特別相關(guān)。 胃食管反流病是指胃內(nèi)容物（胃酸、胃蛋白酶原、膽汁酸甚至食物）反流入食管（甚至咽喉和口腔）引起沿途的黏膜損傷或相關(guān)癥狀的一類疾病。關(guān)于喉癌與胃食管反流關(guān)系的最新研究結(jié)果顯示，超過(guò)2/3的喉癌組織中能夠檢測(cè)出胃蛋白酶的成分或胃蛋白酶的基因遺傳物質(zhì)編碼片段（DNA序列）。在體外，用低濃度的胃蛋白酶原與喉黏膜細(xì)胞一起培養(yǎng)，能夠引發(fā)喉黏膜細(xì)胞惡性變。也就是說(shuō)，來(lái)自胃食管反流的胃蛋白酶原是喉室黏膜的直接致癌物質(zhì)。 胃食管反流的物質(zhì)胃酸、膽汁酸等能夠通過(guò)“消化”和“祛垢”作用，破壞喉黏膜表面的黏液保護(hù)層，直接引發(fā)黏膜炎癥，也對(duì)其他損傷或感染因素的侵襲起到“助紂為虐”的作用。臨床資料顯示，有一定比例的胃食管反流病患者是以咽喉炎癥狀為首要臨床癥狀的。研究顯示，以聲音嘶啞為主要癥狀就診的患者中，約60%合并患有不同程度的胃食管反流，而胃食管反流病在我國(guó)發(fā)病率逐年升高。基于兩種疾病的內(nèi)在聯(lián)系，有學(xué)者相信喉癌發(fā)病率增加或與胃食管反流病的增加有一定關(guān)系。 胃食管反流病的機(jī)制與胃—食管連接處發(fā)揮抗反流的“閥門”——食管下括約肌的松弛有關(guān)，從預(yù)防胃食管反流的意義講，應(yīng)當(dāng)盡量避免過(guò)度精神緊張、疲勞、熬夜等，避免過(guò)度抽煙。另外，下面因素也會(huì)引發(fā)胃食管反流病，應(yīng)引起高度注意。 1.胃食管反流與胃內(nèi)壓力升高有關(guān)。過(guò)飽飲食、肥胖體型、彎腰負(fù)重動(dòng)作，以及右側(cè)臥位睡姿等容易引發(fā)胃內(nèi)壓力升高。 2.胃食管反流患者可能存在胃酸分泌較多。增加胃酸分泌的生活因素，多見(jiàn)于過(guò)分甜、辣和油膩，以及過(guò)多攝入咖啡、濃茶等食物有關(guān)。 3.膽汁反流。正常人空腹?fàn)顟B(tài)下，膽汁存在膽囊內(nèi)，很少排到胃腸道中。餐后，胃內(nèi)食物排入十二指腸才引發(fā)膽汁的排出。如果飲食不規(guī)律、十二指腸黏膜炎癥或空腹?fàn)顟B(tài)下也蠕動(dòng)增加，就會(huì)造成膽汁酸在小腸內(nèi)的過(guò)度暴露，向胃內(nèi)和食管內(nèi)甚至咽喉部反流機(jī)會(huì)增加。因此，應(yīng)該規(guī)律飲食，定點(diǎn)定量進(jìn)餐，而不是少食多餐，或者違反進(jìn)食規(guī)律的不定時(shí)餐飲。 以預(yù)防喉癌為目的，如何提防胃食管反流呢？長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，如果經(jīng)常發(fā)生聲音嘶啞、清嗓動(dòng)作頻繁、咽部不適、慢性咳喘，有存在胃食管反流病的可能。特別是這些表現(xiàn)多發(fā)生在早晨起床時(shí)，或者常伴有上腹不適、腹部或胸骨后燒灼感、燒心、反酸、咽部異物感、吞咽不適等癥狀，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生幫您做針對(duì)性檢查，包括咽喉鏡檢查、胃鏡檢查、食管鋇餐透視，以及食管壓力測(cè)定、食管內(nèi)的酸度檢測(cè)等。在咨詢專業(yè)醫(yī)生的基礎(chǔ)上，自己短期內(nèi)（2周）試驗(yàn)性服用非處方抑酸藥物（如奧美拉唑20~40mg，一天二次），如果能夠改善上述癥狀，也提示胃食管反流的存在。2019年11月14日1821
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 近年來(lái)，中國(guó)胃食管反流病發(fā)病率逐年上升，在美國(guó)胃食管反流病居消化系統(tǒng)疾病的首位。什么是胃食管反流?。课甘彻芊戳鞑∈侵肝竷?nèi)容物反流入食管或鄰近器官，從而引起一系列不適癥狀和/或組織損傷的慢性疾病。胃食管反流病典型的臨床表現(xiàn)有胃灼熱（燒心）、反流等，其他癥狀如咽部異物感（癔球癥）、吞咽疼痛、吞咽困難、惡心等。什么是胃灼熱？胃灼熱是一種位于胸骨后的燒灼樣不適感，可以向上放射至頸部，多于餐后出現(xiàn)，尤以進(jìn)食高脂肪或飽餐后明顯。體位改變，如前傾位會(huì)加重癥狀。當(dāng)胃灼熱的癥狀每周至少發(fā)作2次，持續(xù)超過(guò)4-8周，就需要考慮胃食管反流病的可能。誘發(fā)或加重胃食管反流病癥狀的影響因素生活方式：體重增加、吸煙、進(jìn)餐后平臥食物或飲料：如咖啡、茶、酒精、薄荷、巧克力、碳酸飲料、柑橘（包括橙汁）、番茄類食品（如番茄汁、番茄醬）、醋酸藥物：降低下食管括約肌壓力的藥物：β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑（包括吸入藥物）、α-腎上腺素能受體拮抗劑、抗膽堿能藥物、鈣通道阻滯劑、地西泮、雌激素、黃體酮、茶堿類藥物、麻醉劑、三環(huán)類抗抑郁藥等引起黏膜損傷的藥物：阿侖膦酸鈉、阿司匹林、鐵鹽、非甾體類抗炎藥、氯化鉀片、奎尼丁、四環(huán)素等。胃食管反流病的食管外癥狀胃食管反流病的非典型癥狀，主要表現(xiàn)為一些食管外癥狀，如肺部癥狀（慢性咳嗽、哮喘、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等）、耳鼻咽喉癥狀（如中耳炎、鼻竇炎、咽喉炎、鼻后滴入綜合征等）、牙齒侵蝕癥、非心源性胸痛等。胃酸微吸入導(dǎo)致氣道高反應(yīng)可能是胃食管反流病引起哮喘的機(jī)制之一，對(duì)于新發(fā)的支氣管哮喘患者，應(yīng)進(jìn)行評(píng)估排除胃食管反流病導(dǎo)致哮喘可能。兒童分泌性中耳炎是兒童聽(tīng)力喪失的常見(jiàn)原因，胃食管反流病是其病因之一，胃液通過(guò)咽鼓管反流入中耳，引起局部炎癥，有研究顯示，超過(guò)90%的分泌性中耳炎患者的滲出物中含有較高濃度的胃蛋白酶和胃蛋白酶原。如何診斷胃食管反流??？完整而準(zhǔn)確的病史，是胃食管反流病診斷的基礎(chǔ)。對(duì)于伴有典型癥狀，而無(wú)“報(bào)警癥狀”的患者，可以通過(guò)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）診斷性治療。對(duì)于PPI治療無(wú)效，或伴有“報(bào)警癥狀”（如吞咽疼痛、吞咽困難、體重減輕、消化道出血、相關(guān)腫瘤家族史、貧血、高齡）的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如內(nèi)鏡、上消化道造影、24小時(shí)試管pH監(jiān)測(cè)、食管無(wú)線pH膠囊、食管阻抗測(cè)定等。內(nèi)鏡檢查診斷胃食管反流病的特異性較高，通過(guò)內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)食管炎癥，并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，了解有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥（如食管狹窄、Barrett食管），還可以排除其他疾病，如消化性潰瘍、腫瘤，。影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)中-重度食管炎、食管狹窄、食管裂孔疝、腫瘤等，其診斷胃食管反流病的敏感性和特異性均低于內(nèi)鏡檢查，但其有助于評(píng)估在內(nèi)鏡檢查中難于確定的引起吞咽困難的消化道痙攣。24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)對(duì)胃食管反流病的診斷較敏感，其對(duì)于具有非典型癥狀（如哮喘、慢性咳嗽等）并且抑酸治療效果差的患者具有重要意義。胃食管反流病的治療治療目標(biāo)：消除癥狀、愈合食管炎癥、預(yù)防復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。一旦癥狀緩解，治療目標(biāo)即為維持癥狀緩解和預(yù)防進(jìn)一步的組織損傷。調(diào)整生活方式：是治療胃食管反流病的基礎(chǔ)。改變體位是減少反流的有效方法，如餐后3小時(shí)不宜平臥、睡眠時(shí)將床頭抬高15厘米?？梢陨偈扯嗖停苊怙柺常苊饪赡苷T發(fā)或加重反流癥狀的食物和飲料。避免穿緊身衣，戒煙，肥胖者應(yīng)減重。藥物治療：治療藥物主要包括抗酸劑和抑制胃酸分泌劑，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用藥物治療，尤其對(duì)于抑酸劑的應(yīng)用，應(yīng)注意長(zhǎng)期應(yīng)用抑酸劑的潛在不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)。抗酸劑，可以有效中和胃酸、膽汁，升高胃內(nèi)pH，抑制胃蛋白酶活性，價(jià)格便宜，服用方便，起效快，效果好，安全性較高。積極改變不健康的飲食和生活方式，有利于藥物減量和停藥。2018年10月04日9935
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 第一大類：胃食管反流?。℅ERD）——最常見(jiàn) GERD除燒心、反流外，胸痛成為最常見(jiàn)的癥狀，而這類胸痛大多是因?yàn)樗岱戳饕鸬摹?016年最新頒布的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)酸暴露情況及食道高敏感性，將酸反流相關(guān)疾病分為四大類。由此可見(jiàn)，酸反流引起胸痛的病因大多分為兩類，即過(guò)量的酸反流或食道本身對(duì)酸過(guò)度敏感。 針對(duì)此類病人，標(biāo)準(zhǔn)診斷流程也非常明確： ①胃鏡檢查：排除內(nèi)鏡下可見(jiàn)的糜爛性食管炎，Barrett食管炎（BE）等； ②PPI試驗(yàn)：針對(duì)內(nèi)鏡檢查陰性的患者，行PPI試驗(yàn)，若治療有效，則仍考慮酸反流相關(guān)，診斷為GERD； ③ 24小時(shí)食管pH-阻抗檢測(cè)：針對(duì)PPI試驗(yàn)陰性的患者，建議行此項(xiàng)檢查，若存在異常酸暴露，則診斷為GERD；若并未存在異常酸暴露，則要根據(jù)癥狀是否與酸暴露相關(guān)進(jìn)行討論，若相關(guān)，則為反流高敏感，若不相關(guān)，則為功能性燒心。 特別需要提醒的是，內(nèi)鏡醫(yī)師要高度警惕嗜酸性粒細(xì)胞食管炎（EoE），它同樣可以以胸痛為主訴，極易誤診為GERD，高度懷疑時(shí)要積極食道黏膜活檢。其內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)為食管縱行溝壑樣改變和“氣管樣”收縮環(huán)，食道黏膜活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可見(jiàn)每高倍視野嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15個(gè)。 第二大類：食管動(dòng)力障礙性疾病——最易忽視 食管動(dòng)力障礙性疾病是一大類疾病的總稱，診斷這一類疾病，有賴于高分辨食管測(cè)壓（HRM），它是一種固態(tài)測(cè)壓方法，相對(duì)于常規(guī)測(cè)壓技術(shù)，其可采集從咽到胃部的全部連續(xù)高保真的壓力數(shù)據(jù)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)整段食管的收縮功能實(shí)時(shí)同步監(jiān)測(cè)。 HRM重點(diǎn)包括以下幾組重要的參數(shù)： ①完整松弛壓力（Integrated relaxation pressure, IRP）指食管下括約?。↙ES） 松弛窗中壓力最低的連續(xù)或不連續(xù)時(shí)間內(nèi)電子袖套的平均壓力，反映胃食管連接處（EGJ）吞咽時(shí)的松弛功能。通常 IRP＞15 mmHg 被認(rèn)為 LES 松弛功能障礙。第 3 版芝加哥分型建議使用中位值代替平均值。 ②遠(yuǎn)端收縮積分（Distal contractile integral, DCI）用于描述遠(yuǎn)段食管收縮強(qiáng)度，指食管平滑肌中收縮的壓力“持續(xù)時(shí)間”長(zhǎng)度，單位為mmHg·s·cm。用于判斷收縮力度。其計(jì)算區(qū)域是指從壓力移行帶至 LES 上端邊緣、收縮壓超過(guò) 20 mmHg 的區(qū)域，即第2、3收縮節(jié)段所在的時(shí)空范圍，但是若出現(xiàn)包含 LES 區(qū)域的高幅收縮則計(jì)算框范圍要包含 LES 區(qū)。 ③遠(yuǎn)端潛伏期（Distal latency，DL）指食管上括約肌開(kāi)始松弛處至 CDP 的傳送時(shí)間，正常值 ≥ 4.5s。 根據(jù)2014年芝加哥食管動(dòng)力障礙分類標(biāo)準(zhǔn)3.0版本，引起胸痛的三大類食管動(dòng)力障礙性疾病主要包括： （一）賁門失弛緩癥（achalasia，AC） 它主要表現(xiàn)為食管不蠕動(dòng)和食管下括約?。↙ES）不能完全松弛。它引起胸痛的機(jī)制可能是：①食物潴留于食管內(nèi)，引起食管擴(kuò)張；②LES壓力明顯增加；③食管體部出現(xiàn)高幅度的同步性收縮。 其與GERD正好相反，GERD是因?yàn)長(zhǎng)ES壓力減弱，酸反流引起胸痛，而賁門失弛緩多是因?yàn)長(zhǎng)ES增加從而引起胸痛。除了胸痛外，AC還有以下表現(xiàn)：①吞咽困難，幾乎存在于所有患者中，大多數(shù)患者對(duì)固體、液體都感到吞咽困難，進(jìn)餐被迫大量飲水，使食管內(nèi)靜水壓升高，迫使LES開(kāi)放，以利于吞下食物；②反食，這是由于食物在食管內(nèi)堆積所致。患者常在夜間因反食后咳嗽或哽噎驚醒。 診斷AC主要依靠食道吞鋇造影和高分辨食管測(cè)壓（HRM）。食管吞鋇造影可見(jiàn)擴(kuò)大彎曲的近端食管，遠(yuǎn)端逐漸變窄，呈現(xiàn)出“鳥嘴樣”改變。食道測(cè)壓的特點(diǎn)重點(diǎn)表現(xiàn)為IRP的異常升高以及食管不蠕動(dòng)。 2014年芝加哥3.0版本關(guān)于AC分型較老版本做出了諸多更新，總結(jié)如下： ① 各型AC采用統(tǒng)一的IRP值，即15 mmHg； ② 新增早熟收縮+DCI＜450 mmHg·s·cm也被認(rèn)為是無(wú)蠕動(dòng)； ③ Ⅲ型AC的定義局限于早熟收縮，刪除“殘存遠(yuǎn)端片段蠕動(dòng)”； ④注意查找EGJ出口梗阻的潛在病因。 （二）彌漫性食管痙攣（diffuse esophageal spasm，DES） DES是食管的一種不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，其特征為食管中下段同一時(shí)間出現(xiàn)非推進(jìn)性的蠕動(dòng)，臨床表現(xiàn)主要為慢性間歇性胸痛和吞咽困難。其胸痛發(fā)生率為80-90%，多為間歇性胸骨后疼痛，反復(fù)發(fā)作，呈絞榨樣，可向后背、頸部和左手臂放射，酷似心絞痛，但其與進(jìn)食生冷、堅(jiān)硬的食物和吞咽有關(guān)。DES的吞咽困難常為間歇發(fā)作，進(jìn)食液體和固體時(shí)均可發(fā)生，但并不妨礙進(jìn)食。 食道吞鋇造影提示可存在食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄。HRM的特征性表現(xiàn)為食管中下段同時(shí)發(fā)生非推動(dòng)性、不協(xié)調(diào)的收縮及間歇性正常蠕動(dòng)。芝加哥標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：IRP正常，≥20%的吞咽過(guò)程存在早熟收縮并DCI＞450 mmHg·s·cm。 （三）高收縮食管（胡桃?jiàn)A食管或Jackhammer食管） 本病是一種以食管動(dòng)力異常-癥狀性高動(dòng)力性食管蠕動(dòng)（高幅蠕動(dòng)收縮并伴有收縮時(shí)限的延長(zhǎng)）為主要特點(diǎn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，40歲以后多見(jiàn)，女性多于男性。1979年Benjami等首次使用“胡桃?jiàn)A食管”一詞來(lái)描述食管收縮壓超過(guò)400mmHg的非心源性胸痛病人。 胸痛是胡桃?jiàn)A食管的突出的臨床癥狀，典型表現(xiàn)為胸痛慢性、復(fù)發(fā)性或間斷發(fā)作，常位于胸骨后或劍突下，程度多較劇烈，呈絞榨樣痛。酸性食物或抑郁、焦慮、情緒激動(dòng)等精神或心理因素均可誘發(fā)胸痛，亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性質(zhì)類似心絞痛，但病人的冠狀動(dòng)脈造影檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。胡桃?jiàn)A食管胸痛是由于食管蠕動(dòng)性收縮的振幅增加和（或）收縮時(shí)間延長(zhǎng)所致，發(fā)生率高于彌漫性食管痙攣或賁門失弛緩癥。 HRM的特征性表現(xiàn)為遠(yuǎn)端食管平均收縮幅度＞180mmHg（10次吞咽，至少2個(gè)遠(yuǎn)端通道）。芝加哥標(biāo)準(zhǔn)修改了高收縮食管診斷標(biāo)準(zhǔn)，即≥20%的吞咽存在DCI＞8000 mmHg·s·cm且DL 正常。 第三大類：功能性胸痛 功能性胸痛是一種排他性診斷，患者可能存在輕度的食管動(dòng)力異常，但胸痛與這些動(dòng)力異常相關(guān)性很低。適當(dāng)?shù)木褫o導(dǎo)治療或抗焦慮抗抑郁治療有效。 綜上所述，針對(duì)食管源性胸痛，我們要嚴(yán)格遵循以下診療程序： STEP 1 排除任何一切可能的心源性胸痛因素； STEP 2 酸反流相關(guān)疾病是最常見(jiàn)的食管源性胸痛原因，但同時(shí)要注意排查EoE，BE等器質(zhì)性疾病。熟練掌握四大酸反流相關(guān)疾病的診斷流程； STEP 3 食道動(dòng)力相關(guān)性疾病引起的食管源性胸痛不容忽視，要重視食道測(cè)壓的價(jià)值，準(zhǔn)確識(shí)別原發(fā)性食道動(dòng)力障礙性疾??； STEP 4 排他性的功能性食道疾病要重視心理干預(yù)及抗焦慮抗抑郁治療。2018年09月07日3273
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鄧昌榮副主任醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 胃食管外科(胃食管反流病科） 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心（原二炮總醫(yī)院、火箭軍總醫(yī)院）胃食管反流病科?鄧昌榮一、胃鏡：1、胃鏡檢查可以觀察的范圍有：咽喉、食道、賁門、胃、十二指腸；2、這項(xiàng)檢查可以明確我們有沒(méi)有以下病變：1）食管炎、Barrett食管（診斷需行病理檢查，做胃鏡時(shí)便可以取活檢）、食管癌?2）賁門口有無(wú)明顯松弛、有無(wú)食管裂孔疝3）胃炎（可以明確胃炎的嚴(yán)重程度，同時(shí)取活檢看有無(wú)萎縮、腸化、癌變等，也可以同時(shí)取活檢檢查有無(wú)幽門螺桿菌感染）、胃潰瘍、膽汁反流4）十二指腸潰瘍等病變。3、胃鏡檢查有普通胃鏡和無(wú)痛胃鏡。4、胃鏡檢查前需?？鼓帲ò⑺酒チ?、波立維等）1周，當(dāng)天早晨需空腹，控制高血壓、心律失常、哮喘的藥物需繼續(xù)使用。二、上消化道造影：此項(xiàng)檢查可以觀察我們：1）有無(wú)短食管、食道有無(wú)變形（擴(kuò)張、扭曲等）、食道有無(wú)狹窄、食道排空的快慢；2）當(dāng)存在食管裂孔疝且疝囊在位時(shí)也可以明確；3）可以明確有無(wú)胃下垂及胃排空情況；4）可以明確十二指腸有無(wú)梗阻、變形、憩室等病變。特別是有吞咽困難、腹脹、嘔吐等癥狀的患者建議檢查。檢查當(dāng)天需空腹。三、食道高分辨率測(cè)壓：此項(xiàng)檢查可以明確食管動(dòng)力、食管擴(kuò)約肌壓力、有無(wú)食管裂孔疝等。對(duì)有吞咽困難、胸痛的患者十分重要，可以鑒別吞咽困難、胸痛的原因，也可以為我們行手術(shù)時(shí)決定手術(shù)方式的重要參考指標(biāo)；檢查前建議停止服用促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物；檢查當(dāng)天需空腹。四、食管測(cè)酸（食管-PH監(jiān)測(cè)）：此項(xiàng)檢查主要是監(jiān)測(cè)：1）有無(wú)反流及反流的次數(shù)、嚴(yán)重程度、高度；2）是什么性質(zhì)的反流，酸反流？、堿反流？；3）不適癥狀與反流有無(wú)關(guān)系。檢查前需要停用抑制胃酸的藥物和胃黏膜和保護(hù)劑。檢查當(dāng)天早晨需空腹。五、咽喉反流監(jiān)測(cè)：對(duì)于有咽喉部癥狀（咳嗽、喉痙攣、咽癢、咽部異物感、聲音嘶啞等）、咽喉部病變（聲帶白斑、聲帶息肉、咽喉部充血）的患者有重要意義。檢查前需要停用抑制胃酸的藥物和胃黏膜和保護(hù)劑。檢查當(dāng)天早晨需空腹。說(shuō)明：每一個(gè)患者的病情不一樣；也不是每一位患者必須完善每一項(xiàng)檢查，需根據(jù)病情做選擇；檢查結(jié)果受多種因素的影響，結(jié)果只能是參考，具體的治療還需結(jié)合患者的癥狀，由專科醫(yī)生制定。作者簡(jiǎn)介：鄧昌榮?火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心（原二炮總醫(yī)院、火箭軍總醫(yī)院）胃食管反流病科中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)胃食管反流疾病診療專業(yè)委員會(huì)青年委員；中國(guó)醫(yī)促會(huì)胃食管反流多學(xué)科分會(huì)青年委員會(huì)委員；2020年汪忠鎬杯青年醫(yī)師手術(shù)視頻大賽全國(guó)冠軍。?跟隨中國(guó)科學(xué)院汪忠鎬院士和吳繼敏教授從事胃食管反流病專病研究13年，在反流性食管炎、Barrett食管、賁門松弛、食管裂孔疝、膈疝、胃食管反流引起的（咳嗽、哮喘、喉痙攣、憋氣、咽炎、咽部異物感、聲音嘶啞、口苦、口臭、鼻炎、鼻息肉、中耳炎等）、胃和賁門部手術(shù)后膽汁反流、賁門失弛緩癥、肥胖等疾病的診斷和微創(chuàng)治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)腹腔鏡下食管裂孔疝、膈疝修補(bǔ)術(shù)；胃底折疊術(shù)、胃鏡下食管微量射頻、MUSE胃底折疊術(shù)、賁門粘膜套扎術(shù)治療賁門松弛和胃食管反流；Barrett食管的內(nèi)鏡下射頻治療；內(nèi)鏡下賁門擴(kuò)張或腹腔鏡下賁門括約肌切開(kāi)治療賁門失弛緩癥；腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)治療肥胖癥和糖尿病。門診時(shí)間：每周四上午門診七樓食管裂孔疝門診，也可經(jīng)好大夫網(wǎng)站預(yù)約。2014年11月17日13707
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姚琪遠(yuǎn)主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肥胖與疝外科 一些“常見(jiàn)”的癥狀，你重視了嗎？70多歲的劉老太太半年前來(lái)我院門診，告訴我們她有反復(fù)的反酸、噯氣、中上腹燒樣痛20多年了，一直以為是胃病，長(zhǎng)期服藥但時(shí)好時(shí)壞。最近更是癥狀加重，反酸引起了慢性咳嗽，進(jìn)食后出現(xiàn)梗阻感，嚴(yán)重影響生活。在我們的建議下她做了胃鏡、消化道鋇餐及24小時(shí)食管PH值測(cè)定等檢查，才找到了病癥的“罪魁禍?zhǔn)住?，原?lái)她患有嚴(yán)重的胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝。在順利做完微創(chuàng)手術(shù)后，劉老太太恢復(fù)良好，各種不適的癥狀基本消失，也不用再經(jīng)常服用胃藥了。這樣的病例并不少見(jiàn)，一些常見(jiàn)的癥狀，例如：燒心、反酸、噯氣、胸痛甚至吐酸水、聲音嘶啞、喉頭異物感、慢性咳嗽等等，癥狀時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)常被患者忽視。而當(dāng)這些癥狀長(zhǎng)期治療效果不佳時(shí)，應(yīng)該警惕胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的存在。什么是胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝？為什么會(huì)出現(xiàn)這類疾??？胃食管反流?。℅ERD）是指由于胃內(nèi)容物反流到食管所引起的不適癥狀和/或相關(guān)并發(fā)癥。在正常情況下胃食管之間有“單向閥門”的存在，能抵抗胃內(nèi)容物的反向流動(dòng)。但當(dāng)這一正常機(jī)制遭到破壞時(shí)，或存在胃食管蠕動(dòng)動(dòng)能異常時(shí)就會(huì)出現(xiàn)反流癥狀。正常情況下膈肌上的食管裂孔剛可容納食管通過(guò)，如果各種原因引起食管裂孔擴(kuò)大，腹腔內(nèi)壓力大于胸腔，都可使胃、網(wǎng)膜乃至其他的腹腔臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)。就稱為食管裂孔疝。食管裂孔的擴(kuò)大引起了正常解剖關(guān)系的破壞也有可能導(dǎo)致胃食管反流，引起反流性食管炎，少數(shù)情況下疝入的臟器還會(huì)發(fā)生嵌頓，出現(xiàn)類似心絞痛的狀況，甚至引起胃出血及壞死穿孔。食管裂孔疝有哪些類型？了解食管裂孔疝的分型對(duì)于是醫(yī)生對(duì)其診斷及治療至關(guān)重要的。食管裂孔疝一般可分為三種類型：Ⅰ型為滑動(dòng)型食管裂孔疝（滑疝），約占所有患者的70%-90%，此類疝的腹段食管及胃起始部上移入胸腔，疝可上下滑動(dòng)。 Ⅱ型為食管旁疝，較少見(jiàn)，食管及胃起始部仍處于正常位置，而胃經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔薄弱處疝入胸腔；Ⅲ型為混合型，同時(shí)存在Ⅰ、Ⅱ型疝的表現(xiàn)，滑疝后期大多會(huì)發(fā)展成為混合型疝。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝有哪些臨床表現(xiàn)？除了一些先天性的患者外，大部分的胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝見(jiàn)于中老年患者。較小的食管裂孔疝患者早期可以沒(méi)有癥狀，疝漸增大后引起進(jìn)食后的梗阻感；部分患者出現(xiàn)比較明顯的胃食管反流表現(xiàn)。胃食管反流典型的癥狀是燒心、反酸、噯氣、胸骨后疼痛等；有時(shí)出現(xiàn)一些不典型表現(xiàn)如：吐酸水、陣發(fā)性咳嗽、聲音嘶啞、喉頭異物感等，易與其他疾病相混淆；嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)哮喘及吸入性肺炎；另外如有嚴(yán)重的反流導(dǎo)致食管潰瘍的還會(huì)引起嘔血、黑便等消化道出血的表現(xiàn)。當(dāng)Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝疝發(fā)生嵌頓時(shí)會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，進(jìn)而出現(xiàn)胸痛加重、腹痛、嘔血、黑便等嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。怎樣確定是否患有胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝？由于患者的癥狀輕重不一且常常沒(méi)有典型的表現(xiàn)，胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的診斷需要依靠一些輔助檢查來(lái)與其他一些疾病鑒別。胃鏡、上消化道鋇餐、及24小時(shí)食管PH值檢測(cè)是用來(lái)診斷胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的必備檢查。其他一些如食管測(cè)壓和胃排空檢查以及一些心肺疾病的檢查等也用來(lái)和其他一些疾病做鑒別。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝有什么危害?任何疾病都應(yīng)針對(duì)病因治療，當(dāng)忽視胃食管反流病（GERD）及食管裂孔疝的存在時(shí)，往往患者的癥狀無(wú)法緩解或無(wú)法減少藥物服用量，加重患者本人及社會(huì)負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期的胃食管反流會(huì)反復(fù)的破壞食管粘膜，有嚴(yán)重的食管炎甚至癌變的風(fēng)險(xiǎn)，而Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝發(fā)生嵌頓時(shí)會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物的壞死，造成出血或胃腸穿孔等嚴(yán)重結(jié)果。胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝該如何治療？1．內(nèi)科治療大多數(shù)胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的患者癥狀輕微，可通過(guò)內(nèi)科治療來(lái)控制和緩解癥狀，不需手術(shù)。但停藥后復(fù)發(fā)率較高，部分患者需終身治療。內(nèi)科治療包括：1）改變生活習(xí)慣：改變飲食習(xí)慣：減少脂肪攝入、避免大塊食物、減少刺激胃酸分泌和反流的食物如：酒精、含咖啡因的飲料、巧克力、洋蔥、辛辣食物、薄荷等戒煙減肥進(jìn)食后三小時(shí)內(nèi)避免睡眠，進(jìn)食后多活動(dòng)睡眠時(shí)抬高床頭減輕工作壓力2）服用制酸藥物大多數(shù)患者可通過(guò)制酸藥物來(lái)減輕或控制反流癥狀。常用的藥物為H2受體阻滯劑如：雷尼替丁、法莫替丁等及質(zhì)子泵抑制劑（PPI）如：奧美拉唑、埃索美拉唑等。3）食管和胃動(dòng)力藥部分患者食管功能檢查發(fā)現(xiàn)食管胃排空能力下降，此時(shí)可加用嗎丁啉等以增強(qiáng)食管和胃動(dòng)力以緩解癥狀。2．外科手術(shù)治療1）手術(shù)適應(yīng)癥： 如下四種情況需要手術(shù)治療有疝嵌頓可能Ⅱ、Ⅲ型（旁疝及混合型）：嚴(yán)重影響生活、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的Ⅰ型疝（滑疝） 已出現(xiàn)返流的嚴(yán)重并發(fā)癥及食道外反流者：有食管潰瘍的食管炎返流所致的食管狹窄食管粘膜損傷導(dǎo)致嚴(yán)重出血出現(xiàn)食道外反流者，如：慢性咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎等 Barrett食管，抗返流手術(shù)后可減少惡性變的發(fā)生率 2）手術(shù)方法選擇胃食管反流?。℅ERD）及食管裂孔疝的手術(shù)方法很多，但無(wú)論是經(jīng)胸還是經(jīng)腹手術(shù)、傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都應(yīng)包括修補(bǔ)松弛的食管裂孔，延長(zhǎng)并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣機(jī)制幾個(gè)步驟。由于食管裂孔周圍的解剖特點(diǎn)，目前腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)已成為治療疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷小，修補(bǔ)效果好，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，已被國(guó)內(nèi)外醫(yī)師廣泛接受。華山醫(yī)院外科自2005年以來(lái)以腹腔鏡這一微創(chuàng)技術(shù)治療了眾多食道反流及食管裂孔疝的病人，手術(shù)有效率在95%以上，取得了較好的治療效果。并長(zhǎng)期開(kāi)展病人的宣教工作，2012年4月17日上午8：30到11：30再次在醫(yī)院六號(hào)樓四樓會(huì)議室舉行微創(chuàng)治療食管裂孔疝、食道反流、造口旁疝、切口疝及腹股溝疝的宣教活動(dòng)。姚琪遠(yuǎn)教授專家門診：周四上午及周四下午微創(chuàng)及疝與腹壁?？崎T診：周二、周三下午，周四上午2012年03月23日7004
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