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朱艷平醫(yī)師 中山一院 重癥醫(yī)學(xué)科 幾乎每個(gè)人都會(huì)偶爾出現(xiàn)胃酸反流，胃里的東西反向移到食道里，胸部會(huì)產(chǎn)生燒心的感覺，喉嚨也會(huì)有難聞的味道。它可能發(fā)生在吃得太多、在飽腹的時(shí)候直接躺下，或非處方藥的抗酸劑將暫時(shí)中和酸。 從偶爾的胃酸反流到更嚴(yán)重的胃食管反流?。℅ERD）可能需要相當(dāng)長的時(shí)間，該病定義為每周至少兩次胃灼熱發(fā)作。反流性食管炎是一種慢性疾病，包括食管下括約?。↙ES）松動(dòng)或變?nèi)酰刮钢械奈杆峄亓鞯绞车老虏?，食道是連接咽喉和胃的肌肉管道。 胃有一層保護(hù)胃酸的襯里，但食道沒有襯里。隨著時(shí)間的推移，頻繁的酸反流會(huì)損害食道中的組織細(xì)胞，最終導(dǎo)致它們發(fā)展成癌細(xì)胞。 最終會(huì)尋求幫助 由于種種原因，很多懷疑自己患有胃食管反流病的人沒有得到醫(yī)生的診斷或治療。在來看我之前，我的一些病人已經(jīng)做出了自己的診斷，因?yàn)槲甘彻芊戳鞑∷坪跏且环N簡單易行的疾病，僅僅從反流癥狀就可以判斷出來。 一些人為了調(diào)查目的自行訂購了內(nèi)窺鏡檢查，或者進(jìn)行了吞咽鋇劑X射線成像測試。他們經(jīng)常服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等抗酸藥物幾個(gè)月甚至更長時(shí)間，但癥狀沒有改善，因此他們最終決定是時(shí)候去看醫(yī)生了。 自我診斷的缺點(diǎn) 試圖自我診斷GERD的最嚴(yán)重后果：“最糟糕的情況是，當(dāng)癥狀來自更嚴(yán)重的疾病時(shí)，比如心臟病發(fā)作，患者會(huì)將自己的癥狀誤認(rèn)為GERD。胃食管反流病和其他一些胃腸道疾病會(huì)引起類似心臟病發(fā)作的胸痛，因此一般來說，任何重大胸痛發(fā)作都需要緊急就醫(yī)?！? 在某些情況下，病人會(huì)出現(xiàn)反流而不是胃酸反流，所以自己開的藥可能會(huì)浪費(fèi)在非胃食管反流病上。在沒有酸存在的情況下，肯定有可能出現(xiàn)反流情況。有時(shí)病人認(rèn)為他們嘗到的是逆流酸，但可能只是食物顆?；亓鳟a(chǎn)生的堿性元素。 然而，在其他情況下，自我診斷的病人可能把他們的燒心癥狀歸因于胃食管反流病，盡管胃灼熱也是膽結(jié)石、胃潰瘍和食道癌的癥狀。 但是當(dāng)自我診斷GERD時(shí)，最常見的缺點(diǎn)是第二種運(yùn)動(dòng)障礙同時(shí)出現(xiàn)，而且沒有得到診斷，因此沒有治療。有些病人患有胃食管反流病并伴有胃炎。還有一些便秘。有些人有胃食管反流病（GERD）和腹脹，可能是由一種叫做SIBO的疾病引起的，或是小腸細(xì)菌過度生長，產(chǎn)生大量氣體。如果只治療反流性食管炎，第二種情況仍會(huì)存在并產(chǎn)生癥狀。” 治療方法和注意事項(xiàng) GERD可以用三種藥物組合治療——抗酸藥物，如PPI，以減少酸的產(chǎn)生；作為保護(hù)涂層防止酸損害的藥物；以及促進(jìn)食管和胃更快運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)藥物，有效的治療方法是從改變生活方式開始。 減肥有助于緩解胃食管反流病的癥狀，飲食時(shí)間和習(xí)慣的改變也會(huì)產(chǎn)生重大影響。建議早點(diǎn)吃晚飯，避免晚上吃零食，飯后三個(gè)小時(shí)不要躺下，這樣可以讓胃有足夠的時(shí)間在睡前充分消化所含的食物。較小的份量也可能降低反流發(fā)作的可能性。 服用抗酸劑來緩解胃食管反流病的癥狀確實(shí)如此?？顾崴帲词故欠翘幏剿?，也會(huì)導(dǎo)致長期問題，包括骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。其他副作用，如維生素缺乏，甚至小腸細(xì)菌過度生長（SIBO）——這些類型的問題與長期服用抗酸藥物有關(guān)。 無切口胃底折疊術(shù)TIF 對(duì)一些人來說，與食管下括約?。↙ES）相關(guān)的問題使胃酸反流持續(xù)存在，即使在進(jìn)行了重大的生活方式調(diào)整和藥物治療之后。LES的外科修復(fù)，也就是所謂的胃底折疊術(shù)，可能是下一個(gè)最好的選擇。 50多年來，胃底折疊手術(shù)一直是治療胃食管反流病最有效的手術(shù)。在胃底折疊術(shù)中，外科醫(yī)生將胃的上部曲線（胃底）包裹在食道周圍并縫合到位。手術(shù)的目的是加強(qiáng)LES，以防止胃酸倒流。 傳統(tǒng)上，胃底折疊術(shù)是通過傳統(tǒng)的開放手術(shù)或腹腔鏡鎖孔手術(shù)來完成的，這比開放手術(shù)創(chuàng)傷小。一種被稱為TIF的新的、具有潛在變革性的胃底折疊術(shù)，用于經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)，是一種通過口腔進(jìn)行的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)。TIF不需要任何手術(shù)切口，因此恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少。 到目前為止，許多人都不愿意使用開放手術(shù)或鎖孔技術(shù)進(jìn)行胃底折疊手術(shù)。但是新的TIF程序標(biāo)志著與目前GERD的手術(shù)方法相比有了顯著的改變。有了微創(chuàng)、無切口的選擇，那些迄今為止更愿意等待的患者可能最終會(huì)將新的TIF選項(xiàng)視為GERD治療規(guī)則的改變者?！? 一個(gè)月期限 一些懷疑自己得了胃食管反流病的人確實(shí)有。但是他們可能有GERD加上另一種情況，完全不同，或者根本沒有。這個(gè)“不太確定”的方面是自我照顧的困難部分，尤其是自我診斷。建議遵循一個(gè)月的規(guī)則——如果一個(gè)月內(nèi)某個(gè)醫(yī)療問題沒有得到解決，請(qǐng)醫(yī)生檢查，首先確定它不是更嚴(yán)重的問題，然后針對(duì)每種情況提供適當(dāng)?shù)膶I(yè)診斷和治療建議。2021年01月10日
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朱艷平醫(yī)師 中山一院 重癥醫(yī)學(xué)科 1.胃灼熱和反酸 胃灼熱是指胸骨后和劍突下燒灼感，多在餐后一小時(shí)出現(xiàn)，平臥、彎腰或腹壓增高時(shí)易發(fā)生，反流入口腔的胃內(nèi)容物常呈酸性稱為反酸，反酸常伴胃灼熱，是本病最常見的癥狀。 2.吞咽疼痛和吞咽困難 有嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍時(shí)可出現(xiàn)吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感覺神經(jīng)末梢所引起。反流物也可刺激機(jī)械感受器引起食管痙攣性疼痛，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，向背、腰、肩、頸部放射，酷似心絞痛。由于食管痙攣或功能紊亂，部分患者又可吞咽困難，且發(fā)生食管狹窄時(shí)，吞咽困難持續(xù)加重。 3.其他 反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出現(xiàn)聲嘶，咽部不適或異物感。吸入呼吸道可發(fā)生咳嗽、哮喘、這種哮喘無季節(jié)性，常在夜間發(fā)生陣發(fā)性咳嗽和氣喘。個(gè)別患者反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。 診斷 胃食管反流臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)分生理性胃食管反流或病理性胃食管反流。目前必須采用綜合診斷技術(shù)。凡臨床發(fā)現(xiàn)不明原因反復(fù)嘔吐、咽下困難、反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道感染、難治性哮喘、生長發(fā)育遲緩、反復(fù)出現(xiàn)窒息、呼吸暫停等癥狀時(shí)都應(yīng)考慮到胃食管反流存在的可能性，必須針對(duì)不同情況，選擇必要的輔助檢查，以明確診斷。 治療 1.一般治療 生活方式的改變應(yīng)作為治療的基本措施。抬高床頭15～20厘米是簡單而有效的方法，這樣可在睡眠時(shí)利用重力作用加強(qiáng)酸清除能力，減少夜間反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物會(huì)降低LES壓力，宜適當(dāng)限制。胃食管反流患者應(yīng)戒煙戒酒。避免睡前3小時(shí)飽食，同樣可以減少夜間反流。25%的患者經(jīng)改變上述生活習(xí)慣后癥狀可獲改善。 2.藥物治療 如果通過改變生活方式不能改善反流癥狀者，應(yīng)開始系統(tǒng)的藥物治療。 （1）H2受體阻滯劑 H2受體阻滯劑是目前臨床治療胃食管反流的主要藥物。此類藥物與組胺競爭胃壁細(xì)胞上H2受體并與之結(jié)合，抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用，減少胃酸分泌，從而降低反流液對(duì)食管黏膜的損害作用，緩解癥狀及促進(jìn)損傷食管黏膜的愈合。 目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應(yīng)用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。 （2）質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）通過非競爭性不可逆的對(duì)抗作用，抑制胃壁細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)子泵，產(chǎn)生較H2受體阻滯劑更強(qiáng)更持久的抑酸效應(yīng)。目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑和冸托拉唑。 （3）促動(dòng)力藥 胃食管反流是一種動(dòng)力障礙性疾病，常存在食管、胃運(yùn)動(dòng)功能異常，H2RAS及PPI治療無效時(shí)，可應(yīng)用促動(dòng)力藥。促動(dòng)力藥治療GERS的療效與H2RAS相似，但對(duì)于伴隨腹脹、噯氣等動(dòng)力障礙癥狀者效果明顯優(yōu)于抑酸劑。比如滅吐靈、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、紅霉素等。 （4）黏膜保護(hù)劑 硫糖鋁作為一種局部作用制劑，服用硫糖鋁對(duì)胃食管反流癥狀的控制和食管炎的愈合與標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RAS的療效相似。但亦有學(xué)者認(rèn)為，硫糖鋁對(duì)胃食管反流無效。 鋁碳酸鎂能結(jié)合反流的膽酸，減少其對(duì)黏膜的損傷，并能作為物理屏障粘附于黏膜表面?，F(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。 （5）其他藥物 現(xiàn)認(rèn)為TLESR是造成反流的主要病理生理基礎(chǔ)，很多研究者正致力于尋找能降低TLESR的藥物用于治療胃食管反流。其中阿托品和嗎啡是最早針對(duì)TLESR的藥物。Baclofen有望成為胃食管反流治療的有效藥物。 （6）聯(lián)合治療 抑酸劑治療無效，且經(jīng)食管測壓證實(shí)有食管動(dòng)力異常的患者可試用促動(dòng)力藥聯(lián)合抑酸劑治療。2～3級(jí)食管炎患者經(jīng)西咪替丁聯(lián)合西沙必利治療后，癥狀的緩解及食管炎的愈合均較單用西咪替丁為佳。 3.并發(fā)癥的治療 胃食管反流常見的并發(fā)癥有食管狹窄、食管潰瘍、食管縮短及Barrett's食管等。對(duì)于輕微的食管狹窄，可以通過飲食限制及藥物（PPI）治療改善。短期單純性狹窄可以用Teflon擴(kuò)張器治療（如Hurst—malonney），必要時(shí)可行支架置入治療。部分患者亦可行外科抗反流手術(shù)。 對(duì)于食管潰瘍，通常需要大劑量PPI和黏膜保護(hù)劑的治療。Barrett's食管是胃食管反流嚴(yán)重的并發(fā)癥。因其有惡變的可能，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪及活檢以早期發(fā)現(xiàn)異型增生及腺癌。當(dāng)患者有低度異型增生時(shí)，可采用大劑量的PPI治療。中重度異型增生或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀增生時(shí)可行內(nèi)鏡下激光、電凝、離子凝固術(shù)甚至局部食管切除。 4.外科手術(shù)治療 凡長期服藥無效或需終身服藥者、或不能耐受擴(kuò)張者、或需反復(fù)擴(kuò)張者都可考慮行外科手術(shù)。 腹腔鏡下抗反流手術(shù)的問世為臨床醫(yī)師提供了一種新的手術(shù)治療方法，有些臨床醫(yī)師已將腹腔鏡手術(shù)作為抗反流手術(shù)的首選方法之一。2021年01月10日1914
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朱艷平醫(yī)師 中山一院 重癥醫(yī)學(xué)科 常有這樣一些患者，他們的主要癥狀就是經(jīng)久不愈的「燒心」和「反酸」?！笩摹故侵感毓呛螅ㄒ簿褪茄屎碇列母C這一段）燒灼樣疼痛；「反酸」是指酸性液體或胃物從胃內(nèi)反流入咽部或口腔。 除了少數(shù)情況，這些患者大多數(shù)是患上了胃食管反流病。那么應(yīng)該如何治療？生活中有哪些注意事項(xiàng)呢？ 人體的食管與胃連接處是賁門，這是一個(gè)結(jié)構(gòu)精妙的「單向閾門」。它受到神經(jīng)體液的精密調(diào)控，可以在平時(shí)始終保持緊張收縮的狀態(tài)，防止胃內(nèi)液體與食物反流入食管，而在吞咽的一瞬間松馳開放，讓食物進(jìn)入胃內(nèi)。 由于種種原因，導(dǎo)致這種精密的調(diào)控機(jī)制失效，賁門處的緊張性收縮消失或減弱，因此胃液經(jīng)常反流進(jìn)入食管。由于胃液通常是強(qiáng)酸性的，對(duì)食管黏膜造成損害，這就使病人產(chǎn)生了「燒心」或者胸骨后疼痛的癥狀。 治療 理論上說，只有恢復(fù)賁門的「單向閾門」功能才能治愈該病。但遺憾的是，還沒有達(dá)到這樣效果的藥物及方法。目前的主要治療藥物有兩類，這兩類藥物的效果都是改善癥狀，減少食管黏膜的進(jìn)一步損害。 一類是抑制胃酸分泌的藥物（如艾司奧美拉唑、雷貝拉唑等），通過減少胃液的酸度而減少反流液對(duì)食管的刺激。另一類是促進(jìn)食管蠕動(dòng)的藥物（如多潘立酮、莫沙必利等）。通過增加食管向下蠕動(dòng)，使反流的胃液迅速回到胃內(nèi)。 一般對(duì)于輕癥的患者，可使用單獨(dú)使用抑酸藥物，對(duì)于較重的患者可聯(lián)合使用兩類藥物。療程一般 1～2 個(gè)月。但大多數(shù)情況下，服藥期間癥狀消失，停藥后或早或晚，癥狀又會(huì)復(fù)發(fā)。 對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，可以試用「按需治療」的方法，即在停藥后癥狀復(fù)發(fā)時(shí)再次開始服用藥物，直至癥狀完全消失后停藥。至癥狀再次復(fù)發(fā)時(shí)再次開始服藥，如此反復(fù)。這種治療方式可以減少服藥量。 近年來，也有通過胃鏡或外科手術(shù)方法減少賁門反流的治療方法，但都不能徹底恢復(fù)賁門功能，并且存在風(fēng)險(xiǎn)大、遠(yuǎn)期療效不明確等缺點(diǎn)，目前僅在特殊病例中考慮使用。 調(diào)整生活方式 雖然不清楚胃食管反流病的具體病因，但是有一些生活方式對(duì)此病具有明顯的影響。幫助你的患者改變某些生活方式，可以有效減少發(fā)作或減輕癥狀。 1. 飲食：高脂飲食、酸辣食物、咖啡、巧克力、以及過飽進(jìn)食可以加重癥狀，應(yīng)盡力避免； 2. 煙酒嗜好：吸煙及過量飲酒均可加重胃食管反流，應(yīng)戒煙限酒； 3. 體位：由于重力影響，平臥位時(shí)易反流，立位時(shí)不易反流。因此應(yīng)多保持立位或坐位，尤其是餐后不宜立即躺下，必要時(shí)睡眠時(shí)保持床頭抬高，使頭位高于腳位； 4. 肥胖：肥胖體形易致胃食管反流。因此，對(duì)于肥胖患者而言，減輕體重恢復(fù)正常體形可能有意想不到的療效； 5. 藥物影響：已知某些藥物可加重反流，包括：黃體酮、茶堿、阿托品、安定、鈣阻滯劑等，胃食管反酸病人不要輕易使用這些藥物。2021年01月10日1231
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丁元偉主任醫(yī)師 廣醫(yī)二院 消化內(nèi)科 胃食管反流病是一個(gè)什么樣的疾病？ 胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdiseaseGERD)是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。根據(jù)胃鏡下是否發(fā)現(xiàn)食管黏膜糜爛，可將其進(jìn)一步分為非糜爛性反流病、糜爛性反流?。ǚ戳餍允彻苎祝┮约癇arrett食管。 為什么會(huì)得胃食管反流病？ 目前認(rèn)為胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。其主要發(fā)病機(jī)制是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果： (1)食管抗反流防御機(jī)制減弱，包括：抗反流屏障，食管對(duì)反流物的清除及粘膜對(duì)反流作用的抵抗力。 (2)反流物的對(duì)食管粘膜的攻擊作用。在食管抗反流防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物刺激和損害食管粘膜，受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與粘膜的接觸時(shí)間、部位有關(guān)。 胃食管反流病會(huì)出現(xiàn)什么癥狀？ 胃食管反流病臨床表現(xiàn)多樣，主要分典型癥狀及非典型癥狀： (1)典型癥狀（特征性癥狀）包括反流和燒心； (2) 非典型癥狀有：胸痛、吞咽困難、吞咽疼痛、消化不良、上腹痛、惡心、早飽、腹脹、噯氣（打嗝）等。 得胃食管反流病的人多么？它和遺傳有關(guān)嗎？ 該病屬消化內(nèi)科常見疾病，歐美等西方國家中本病多見，患病率為10%-25%，我國發(fā)病率相對(duì)較低，為2.5%-5.8%，但隨著我國人口的老齡化、飲食生活習(xí)慣的西式化等因素，我國胃食管反流病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。 目前僅有少量研究證據(jù)顯示成人的胃食管反流病與遺傳有關(guān)：父母有胃食管反流病史者患該病的風(fēng)險(xiǎn)是普通個(gè)體的1.46倍，而配偶有胃食管反流病者患病風(fēng)險(xiǎn)和普通個(gè)體相似。這說明該病受一定的遺傳影響，并不完全由環(huán)境和后天因素導(dǎo)致。 診斷胃食管反流病的檢查項(xiàng)目有哪些？ 胃食管反流病的主要輔助檢查有：上消化道內(nèi)鏡（胃鏡），24小時(shí)食管pH監(jiān)測，食管吞鋇X線檢查，食管滴酸試驗(yàn)，食管測壓等。其中胃鏡是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確和直觀的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變鑒別。 得了胃食管反流病該如何治療？ 胃食管反流病的治療目的是控制癥狀，治愈食管炎，提高生活質(zhì)量及防止并發(fā)癥出現(xiàn)。治療方法包括改變生活方式、藥物、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療等。首先為一般治療，為減少反流的發(fā)生，應(yīng)做到： 1）吃飯要細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽； 2）禁吃酸、甜、辛辣、冰冷等刺激性食物，不喝可樂、雪碧等碳酸飲料； 3）避免食用高脂食物、巧克力、咖啡、濃茶等； 4）餐后不宜即刻臥床，睡前2小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食； 5）戒煙、禁酒； 6）減少導(dǎo)致腹壓增高的因素，如緊束腰帶、便秘和肥胖等； 7）為減少夜間及臥位時(shí)所發(fā)生的反流，可適當(dāng)抬高床頭（非墊高枕頭）。 其次，藥物治療。藥物治療已有數(shù)十年歷史，目前藥物治療為胃食管反流病的主要治療方法，但藥物治療不能根治，停藥后約70%患者癥狀復(fù)發(fā)。長期服藥還可帶來不可避免的藥物副作用。主要藥物包括：1）抑酸藥或抗酸藥；2）促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物；3）胃黏膜保護(hù)劑。 中醫(yī)藥治療胃食管反流病的效果如何？ 胃食管反流病以反酸、燒心等癥狀主要表現(xiàn)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)之“食管癉、吐酸病”等范疇。主要病因病機(jī)可概括為肝膽失于疏泄，脾胃升降失調(diào)，胃失和降。臨床上以疏肝理氣、和胃降逆為治療GERD的基本原則，中醫(yī)中藥的辨證論治在改善改善癥狀、抑制反流、減少復(fù)發(fā)率等方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，聯(lián)合西藥使用，療效更佳2021年01月09日1004
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何偉鵬副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 幾乎每個(gè)人都會(huì)偶爾出現(xiàn)胃酸反流，胃里的東西反向移到食道里，胸部會(huì)產(chǎn)生燒心的感覺，喉嚨也會(huì)有難聞的味道。它可能發(fā)生在吃得太多、在飽腹的時(shí)候直接躺下，或非處方藥的抗酸劑將暫時(shí)中和酸。 從偶爾的胃酸反流到更嚴(yán)重的胃食管反流病（GERD）可能需要相當(dāng)長的時(shí)間，該病定義為每周至少兩次胃灼熱發(fā)作。反流性食管炎是一種慢性疾病，包括食管下括約肌（LES）松動(dòng)或變?nèi)?，使胃中的胃酸回流到食道下部，食道是連接咽喉和胃的肌肉管道。 胃有一層保護(hù)胃酸的襯里，但食道沒有襯里。隨著時(shí)間的推移，頻繁的酸反流會(huì)損害食道中的組織細(xì)胞，最終導(dǎo)致它們發(fā)展成癌細(xì)胞。 最終會(huì)尋求幫助 由于種種原因，很多懷疑自己患有胃食管反流病的人沒有得到醫(yī)生的診斷或治療。在來看我之前，我的一些病人已經(jīng)做出了自己的診斷，因?yàn)槲甘彻芊戳鞑∷坪跏且环N簡單易行的疾病，僅僅從反流癥狀就可以判斷出來。 一些人為了調(diào)查目的自行訂購了內(nèi)窺鏡檢查，或者進(jìn)行了吞咽鋇劑X射線成像測試。他們經(jīng)常服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等抗酸藥物幾個(gè)月甚至更長時(shí)間，但癥狀沒有改善，因此他們最終決定是時(shí)候去看醫(yī)生了。 自我診斷的缺點(diǎn) 試圖自我診斷GERD的最嚴(yán)重后果：“最糟糕的情況是，當(dāng)癥狀來自更嚴(yán)重的疾病時(shí)，比如心臟病發(fā)作，患者會(huì)將自己的癥狀誤認(rèn)為GERD。胃食管反流病和其他一些胃腸道疾病會(huì)引起類似心臟病發(fā)作的胸痛，因此一般來說，任何重大胸痛發(fā)作都需要緊急就醫(yī)?！? 在某些情況下，病人會(huì)出現(xiàn)反流而不是胃酸反流，所以自己開的藥可能會(huì)浪費(fèi)在非胃食管反流病上。在沒有酸存在的情況下，肯定有可能出現(xiàn)反流情況。有時(shí)病人認(rèn)為他們嘗到的是逆流酸，但可能只是食物顆粒回流產(chǎn)生的堿性元素。 然而，在其他情況下，自我診斷的病人可能把他們的燒心癥狀歸因于胃食管反流病，盡管胃灼熱也是膽結(jié)石、胃潰瘍和食道癌的癥狀。 但是當(dāng)自我診斷GERD時(shí)，最常見的缺點(diǎn)是第二種運(yùn)動(dòng)障礙同時(shí)出現(xiàn)，而且沒有得到診斷，因此沒有治療。有些病人患有胃食管反流病并伴有胃炎。還有一些便秘。有些人有胃食管反流?。℅ERD）和腹脹，可能是由一種叫做SIBO的疾病引起的，或是小腸細(xì)菌過度生長，產(chǎn)生大量氣體。如果只治療反流性食管炎，第二種情況仍會(huì)存在并產(chǎn)生癥狀。” 治療方法和注意事項(xiàng) GERD可以用三種藥物組合治療——抗酸藥物，如PPI，以減少酸的產(chǎn)生；作為保護(hù)涂層防止酸損害的藥物；以及促進(jìn)食管和胃更快運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)藥物，有效的治療方法是從改變生活方式開始。 減肥有助于緩解胃食管反流病的癥狀，飲食時(shí)間和習(xí)慣的改變也會(huì)產(chǎn)生重大影響。建議早點(diǎn)吃晚飯，避免晚上吃零食，飯后三個(gè)小時(shí)不要躺下，這樣可以讓胃有足夠的時(shí)間在睡前充分消化所含的食物。較小的份量也可能降低反流發(fā)作的可能性。 服用抗酸劑來緩解胃食管反流病的癥狀確實(shí)如此?？顾崴?，即使是非處方藥，也會(huì)導(dǎo)致長期問題，包括骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。其他副作用，如維生素缺乏，甚至小腸細(xì)菌過度生長（SIBO）——這些類型的問題與長期服用抗酸藥物有關(guān)。 無切口TIF 對(duì)一些人來說，與食管下括約?。↙ES）相關(guān)的問題使胃酸反流持續(xù)存在，即使在進(jìn)行了重大的生活方式調(diào)整和藥物治療之后。LES的外科修復(fù)，也就是所謂的胃底折疊術(shù)，可能是下一個(gè)最好的選擇。 50多年來，胃底折疊手術(shù)一直是治療胃食管反流病最有效的手術(shù)。在胃底折疊術(shù)中，外科醫(yī)生將胃的上部曲線（胃底）包裹在食道周圍并縫合到位。手術(shù)的目的是加強(qiáng)LES，以防止胃酸倒流。 傳統(tǒng)上，胃底折疊術(shù)是通過傳統(tǒng)的開放手術(shù)或腹腔鏡鎖孔手術(shù)來完成的，這比開放手術(shù)創(chuàng)傷小。一種被稱為TIF的新的、具有潛在變革性的胃底折疊術(shù)，用于經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)，是一種通過口腔進(jìn)行的微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)。TIF不需要任何手術(shù)切口，因此恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少。 到目前為止，許多人都不愿意使用開放手術(shù)或鎖孔技術(shù)進(jìn)行胃底折疊手術(shù)。但是新的TIF程序標(biāo)志著與目前GERD的手術(shù)方法相比有了顯著的改變。有了微創(chuàng)、無切口的選擇，那些迄今為止更愿意等待的患者可能最終會(huì)將新的TIF選項(xiàng)視為GERD治療規(guī)則的改變者。” 一個(gè)月期限 一些懷疑自己得了胃食管反流病的人確實(shí)有。但是他們可能有GERD加上另一種情況，完全不同，或者根本沒有。這個(gè)“不太確定”的方面是自我照顧的困難部分，尤其是自我診斷。建議遵循一個(gè)月的規(guī)則——如果一個(gè)月內(nèi)某個(gè)醫(yī)療問題沒有得到解決，請(qǐng)醫(yī)生檢查，首先確定它不是更嚴(yán)重的問題，然后針對(duì)每種情況提供適當(dāng)?shù)膶I(yè)診斷和治療建議。2021年01月07日1050
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張永立副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 國醫(yī)苑 前幾日，小編在門診藥房晃悠時(shí)，聽到一老大爺詢問窗口內(nèi)的藥師：“你好，我剛做完心臟搭橋手術(shù)，以前吃的雷貝拉唑吃完了，是否能吃我孫子的奧美拉唑腸溶片？這個(gè)能代替嗎？” 小編隨即看了一下病人手中還拿著剛從藥房取走的氯吡格雷（波立維），我院的藥師建議病人維持服用雷貝拉唑，奧美拉唑不應(yīng)當(dāng)使用。 針對(duì)拉唑類藥品的問題，小編認(rèn)為有必要和大家一起來說一說。 1、胃酸如何分泌 胃酸由壁細(xì)胞分泌，并受中樞（乙酰膽堿）和外周諸多因子（生長抑素、組胺和促胃液素等）的調(diào)控。它們作用于壁細(xì)胞的特異性受體，通過兩種細(xì)胞機(jī)制，增加cAMP及Ca2+濃度，最終影響壁細(xì)胞頂端分泌小管膜內(nèi)的質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶）而影響胃酸分泌。因此，作為控制胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)物質(zhì)，H+-K+-ATP酶（又稱質(zhì)子泵）有著至關(guān)重要的地位。而質(zhì)子泵抑制劑是臨床上常用的一類抑制胃酸分泌的藥物。 圖片 2、什么是拉唑系列藥品 拉唑系列藥品一般指 一代：奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑（達(dá)克普?。欣颍ㄌ┟滥峥耍? 二代：雷貝拉唑（波利特）、 埃索美拉唑（耐信）、艾普拉唑（壹麗安）。 這些都屬于質(zhì)子泵抑制劑，有著強(qiáng)大的抑制胃酸分泌的作用。 首先，拉唑藥品常用于緩解胃、十二指腸潰瘍病人潰瘍病癥狀（如燒心、胃部疼痛等）。潰瘍病癥的出現(xiàn)主要原因之一就是由于胃酸侵蝕胃、十二指腸粘膜，因此，抑制胃酸分泌是治療胃、十二指腸潰瘍的治療原則之一。另一方面，有報(bào)道稱拉唑藥品具有促進(jìn)潰瘍愈合的作用。 其次，拉唑藥品用于治療胃-食道反流病。胃-食道反流病最重要的病理生理過程就是食道粘膜長時(shí)間暴露于反流的胃酸中，導(dǎo)致其粘膜受損。而強(qiáng)大的抑酸功能正是對(duì)癥下藥。 最后，拉唑藥品常用于抗幽門螺桿菌的經(jīng)典三、四聯(lián)用藥方案。同時(shí)，對(duì)于治療以重癥消化性潰瘍、胃酸分泌過多、血清胃泌素水平顯著增高為主要臨床特征的卓艾綜合征，也是非常有效的。 3、常見質(zhì)子泵抑制劑作用區(qū)別 奧美拉唑是首個(gè)應(yīng)用于臨床的質(zhì)子泵抑制劑，它有兩個(gè)部位能夠非競爭性抑制地與質(zhì)子泵受體結(jié)合。蘭索拉唑引入三氟乙氧基，由于氟元素的引入，使得其生物利用度和脂溶性增加，同時(shí)半衰期也得到了提升，而其與奧美拉唑治療效果是類似的。 相較于奧美拉唑，泮托拉唑靶點(diǎn)專一性和對(duì)酸的穩(wěn)定性有了更進(jìn)一步的提升。奧美和泮托都是經(jīng)過CYP2C19代謝，不同的人可能藥物療效不太一樣。 二代拉唑主要經(jīng)過3A4途徑代謝，就沒有這個(gè)問題。雷貝拉唑與其他質(zhì)子泵抑制劑相比，抑酸效果最為持久；但它有一個(gè)手性S原子，外消旋，所以生物利用度不高。 埃索美拉唑其實(shí)是奧美拉唑的單一光學(xué)活性體，沒什么大的變化，相當(dāng)于提純了。 艾普拉唑則是血漿半衰期和達(dá)峰時(shí)間更長，也完全沒有經(jīng)過2C19路徑代謝。但對(duì)酸不穩(wěn)定。而總的療效、安全性與耐受性和奧美拉唑也是差不多的。 眾所周知，氯吡格雷（波立維）部分通過CYP2C19代謝為其活性產(chǎn)物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平，進(jìn)而降低血小板抑制作用，增加患者心腦血管事件發(fā)作的發(fā)生率。 而老大爺剛做完心臟搭橋手術(shù)，必須規(guī)律服用氯吡格雷治療，這也就解釋了為何藥師在回答病患的時(shí)候建議繼續(xù)服用雷貝拉唑，而不建議更換奧美的道理了。 4、如何服用該類藥品 首先，上述的拉唑類藥品都是腸溶制劑，最好在空腹時(shí)服用。雖然食物和抗酸劑不會(huì)影響奧美拉唑的小腸吸收率，但會(huì)延遲藥物起效時(shí)間。因此，為了使藥物產(chǎn)生較快、較好的療效，患者可在飯前30~60分鐘服用。該藥可口服但不可咀嚼或壓碎服用，可泡在水或者不含碳酸鹽的水中，但必須在30分鐘內(nèi)喝完。這樣可以達(dá)到最佳的抑酸效果。 其次，睡前服用拉唑類藥品可抑制夜間胃酸分泌，降低夜間胃潰瘍出血事件的發(fā)生。白天由于進(jìn)餐后的食物能稀釋分泌的胃酸，其濃度并不高；而夜間在空腹情況下，分泌的胃酸往往直接與胃黏膜接觸。這樣更容易引起胃黏膜糜爛、出血等問題。 然后，長期服用拉唑，要謹(jǐn)防維生素B12缺乏。因?yàn)榫S生素B12在胃部酸性環(huán)境下才能良好吸收，由于拉唑類藥品長期減少胃酸分泌，會(huì)導(dǎo)致維生素B12吸收不良。 最后，長期服用拉唑藥品或者在服用過程中出現(xiàn)不適的，應(yīng)咨詢醫(yī)生和藥師，避免嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2021年01月05日2436
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 奧美拉唑能長期服用嗎？長期服用奧美拉唑會(huì)對(duì)健康有哪些影響？這是很多朋友最為關(guān)心的話題，因?yàn)楹芏嗳硕荚陂L期吃奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑這一類抑酸藥。但是奧美拉唑這一類藥物在臨床中也是經(jīng)常被被濫用的。 1.奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑等，醫(yī)學(xué)術(shù)語都叫質(zhì)子泵抑制劑，簡單的來說就是通過抑制胃黏膜壁細(xì)胞上的質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶），阻斷胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)，從而抑制胃酸的分泌。 廣泛用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、卓艾綜合征（胃泌素瘤）、胃食管反流病、與抗菌藥物合用根除幽門螺桿菌、應(yīng)激性潰瘍、慢性胃炎（酌情使用）、非靜脈曲張的急性上消化道出血等。 治療十二指腸潰瘍的療程為4~6周，胃潰瘍?yōu)?~8周。使用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，聯(lián)合使用雷貝拉唑或泮托拉唑3~6個(gè)月，6 個(gè)月后可改為雷尼替丁、法莫替丁等或間斷服用。治療胃食管反流至少8周。 國家最新發(fā)布的《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020版）》，指出使用奧美拉唑這類藥超過6個(gè)月的患者，應(yīng)逐漸減量至停藥。使用標(biāo)準(zhǔn)劑量或較大劑量的患者，應(yīng)每周減少50%直至停藥，奧美拉唑的標(biāo)準(zhǔn)劑量是每日20mg。 對(duì)于每天服用2次的患者來說，初次減量應(yīng)調(diào)整為每天早餐前（餐前30分鐘至1小時(shí)）一次，直到減量至該藥的最小劑量，維持最小劑量1周后，即可停藥。 2.為什么不建議長期服藥呢？因?yàn)槲杆嵊幸幌盗兄匾纳碜饔?，長期抑制胃酸分泌會(huì)引起很多潛在的副作用，近年來拉唑類藥物的風(fēng)險(xiǎn)備受關(guān)注。包括維生素B12的缺乏、鐵缺乏、低鎂血癥、腸道感染、骨質(zhì)疏松與骨折、急慢性腎病、癡呆、肺炎、胃腸道腫瘤9個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)。下面著重講幾個(gè)比較常見的。 （1）維生素B12缺乏 維生素B12在食物中以維生素B12-蛋白結(jié)合狀態(tài)存在，在胃酸的作用下，維生素B12能被釋放出來，最終被回腸末端吸收入血。服用奧美拉唑超過2年的患者，或者是老年人、營養(yǎng)不良的人，缺乏維生素B12的風(fēng)險(xiǎn)較高。 因此，對(duì)于正在服用奧美拉唑或者其他拉唑的全身營養(yǎng)不良患者，或者是老年患者，應(yīng)定期監(jiān)測維生素B12水平，如缺乏需及時(shí)補(bǔ)充。 （2）鐵缺乏 胃酸能夠促進(jìn)鐵鹽從食物中解離出來，同時(shí)使3價(jià)鐵轉(zhuǎn)化為2價(jià)鐵，更有利于鐵的吸收。奧美拉唑這類藥物抑制胃酸的分泌，可能會(huì)影響鐵的吸收。 建議使用奧美拉唑類藥物超過1年的患者，且具有貧血表現(xiàn)的患者進(jìn)行血紅蛋白檢測，確診貧血的患者應(yīng)評(píng)估繼續(xù)使用奧美拉唑類藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檠a(bǔ)充鐵劑要在停用奧美拉唑類藥物后才會(huì)起效。 （3）腸道感染 長期服用奧美拉唑類藥物會(huì)使胃內(nèi)環(huán)境堿化，酸性環(huán)境屏障減弱，失去了對(duì)細(xì)菌的抑制作用，會(huì)使得胃內(nèi)和腸道內(nèi)細(xì)菌過度生長，增加艱難梭菌和其他多種病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于免疫功能缺陷的，或伴有多種基礎(chǔ)疾病的患者，長期服用奧美拉唑這類藥物應(yīng)警惕腸道感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)大小，當(dāng)存在致命性的腸道感染時(shí)，而無緊急使用奧美拉唑的適應(yīng)癥時(shí)，應(yīng)停止奧美拉唑類藥物。 （4）骨質(zhì)疏松與骨折 鈣的吸收需要酸性環(huán)境，長期吃奧美拉唑這類藥物，會(huì)堿化胃內(nèi)環(huán)境，影響鈣的吸收和骨密度。此外，奧美拉唑這類藥物還能抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，就會(huì)影響礦物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致鈣和磷在骨組織的沉積減少，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松與骨折。對(duì)于同時(shí)使用激素類藥物的患者、老年人及兒童等對(duì)鈣需求量較多、骨折風(fēng)險(xiǎn)高的人群，建議在使用奧美拉唑類藥物時(shí)，要定期檢測血鈣、甲狀旁腺激素、骨密度等指標(biāo)，并嚴(yán)格控制使用時(shí)間。 因此，在使用奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、艾普拉唑這類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照使用療程，避免長期過度使用，引發(fā)多種副作用，得不償失。2021年01月01日5965
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