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徐勝浩醫(yī)師 南醫(yī)三院 消化內(nèi)科 對于胃食管反流病，很多患者揪心的不是偶爾一次的癥狀發(fā)作，而是癥狀的反復(fù)出現(xiàn)，糾纏不休，比如在睡覺時、聚餐或應(yīng)酬時，忘記服藥或停藥后。那么我們應(yīng)該如何徹底擺脫難纏的胃食管反流病呢？ 一.良好的生活習(xí)慣是基礎(chǔ) 改變生活方式是胃食管反流病治療的一部分，很多不良的生活習(xí)慣可以誘發(fā)胃食管反流病。如果把生病比作一場大火，你一邊對著大火澆水（吃藥），另一邊卻不停的往大火中添柴（不良生活習(xí)慣），那么大火很難撲滅，即使滅了也極易復(fù)燃。所以為了更好的控制癥狀以及避免復(fù)發(fā)，需要注意以下幾點(diǎn)： ①體重超標(biāo)患者需要減肥 ②有夜間癥狀患者可以抬高床頭，同時睡前2-3小時避免進(jìn)食 ③戒煙、戒酒 ④盡量避免可能誘發(fā)癥狀的食物如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西紅柿、高脂食物。 二.堅持服藥很重要 治療胃食管反流病最有效的藥物為抑酸藥，這類藥物可通過抑制胃酸分泌從而減少反流物對食管的刺激和傷害。專家推薦首選的抑酸藥物為質(zhì)子泵抑制劑，有研究顯示，質(zhì)子泵抑制劑治療8周可使80%-90%的患者癥狀緩解和糜爛性食管炎得到愈合1。所以為了達(dá)到理想的效果，質(zhì)子泵抑制劑的治療療程至少為8周。標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)子泵抑制劑服用頻率為每天一次，如果療效不佳或有夜間癥狀的患者可以調(diào)整為每天兩次。 三.這些患者可選擇手術(shù)治療 目前最常用的手術(shù)方式是腹腔鏡下的胃底折疊術(shù)。顧名思義，通過腹腔鏡下的手術(shù)，把下食管括約肌附近的結(jié)構(gòu)加以調(diào)整（就像折了起來），減少發(fā)生反流的可能。以下3類患者可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療： ①服用質(zhì)子泵抑制劑有效，停藥后易復(fù)發(fā)，但又不愿意或不能長期服藥的患者 ②存在食管裂孔疝的患者 ③下食管括約肌功能很差的患者。 總之，對于胃食管反流病的治療，我們不僅僅要學(xué)會怎樣正確服藥，更要知道如何養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣，并堅持下去，才能徹底擺脫胃食管反流病。2021年12月31日
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徐勝浩醫(yī)師 南醫(yī)三院 消化內(nèi)科 抗反流手術(shù)是部分 難治性胃食管反流病（rGERD ）患者理想的選擇，但研究數(shù)據(jù)顯示對 PPI 反應(yīng)不良的患者抗反流術(shù)后癥狀改善不顯著的風(fēng)險較大，提示 rGERD 是影響抗反流手術(shù)療效的重要因素，所以對擬接受傳統(tǒng)抗反流手術(shù)（腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術(shù)）的患者需進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評估，選擇合適的患者接受手術(shù)治療。 傳統(tǒng)抗反流手術(shù)的創(chuàng)傷或副作用較大，鏡下或微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)抗反流屏障是目前研究的方向。 1. Stretta 射頻消融：病例研究提示大部分患者的癥狀得到長期控制，但缺乏對照數(shù)據(jù)。 2. 磁性括約肌擴(kuò)張（MSA）：是近來年發(fā)展的新型微創(chuàng)治療措施，將磁性環(huán)置入入到胃食管連接處，增加 LES 壓力，進(jìn)而增強(qiáng)抗反流屏障以抑制反流。但 MSA 裝置的主要副作用是吞咽困難，部分需要再行內(nèi)鏡下擴(kuò)張。 3. 經(jīng)口咽胃底折疊術(shù)（TF）：是通過將部分胃底與食管吻合，包繞胃食管連接部，增強(qiáng)抗反流屏障。在一項隨機(jī)研究中，在緩解 rGERD 患者燒心和反流癥狀方面，TF 優(yōu)于高劑量 PPI。 4. 間斷電刺激：通過電刺激增加 LES 壓力，改善 LES 功能，但受該手術(shù)方面病例數(shù)和隨訪時間的限制，仍需進(jìn)一步研究明確其有效性。2021年12月31日1147
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付蓮主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 治療方案 為了改善 GERD 患者的癥狀表現(xiàn)和食管黏膜損傷，治療上主要包括以下四種。 1. 生活習(xí)慣調(diào)整 避免睡前進(jìn)食、適當(dāng)頭高位睡眠尤其適合夜間癥狀較重的患者，戒酒、戒煙、減少巧克力、咖啡和碳酸飲料的攝入同樣有幫助。另外，減肥也是減輕 GERD 癥狀的明確的重要方法。 2. 藥物治療 大約 60% 的患者可以通過組胺受體拮抗藥和 PPIs 的使用得到良好的療效，其中 PPIs 對于緩解癥狀效果更勝一籌。有研究分析指出，現(xiàn)在使用的 7 種價格差距不小的 PPIs 在緩解癥狀上并沒有明顯的差異。 不過，質(zhì)子泵抑制劑的使用會增加艱難梭菌感染、社區(qū)獲得性肺炎、髖骨折、維生素 B12 缺乏等疾病的風(fēng)險，另外對于急性心梗后口服氯吡格雷的患者，使用 PPIs 會降低抗血小板凝集的作用而提高心血管意外的風(fēng)險。 針對孕期婦女則要根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度判斷，很多患者可以通過調(diào)整生活習(xí)慣獲得滿意的療效，當(dāng)癥狀較重時再加用組胺受體拮抗藥和 PPIs。 3. 胃鏡治療 過去的 20 年來，涌現(xiàn)了許多種 GERD 的胃鏡下治療方法，但是其中的大多數(shù)因為療效不明顯或安全性不足而被淘汰，現(xiàn)在只有食管下段括約肌（LES）射頻術(shù)和內(nèi)鏡下 LES 縫合術(shù)仍在使用。但是這兩者對于很多病人不適用，主要包括食道裂孔疝超過 2 cm 者、Barrett 食管患者、食管炎評級 C 或 D 級的患者、食管狹窄患者和 BMI 指數(shù)大于 35 的患者。 食管下段括約?。↙ES）射頻術(shù) 是通過射頻作用造成括約肌肥大和纖維化，來增加食管下段括約肌壓力并減少其松弛，但是 Corley 等的隨機(jī)對照研究和 Lipka 等的 meta 分析分別指出這種治療方法對比安慰劑或是對比 PPIs 藥物治療并沒有明顯獲益。 內(nèi)鏡下 LES 縫合術(shù)相當(dāng)于內(nèi)鏡下的胃底折疊術(shù)，Hunter 等研究者進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)該方法對改善燒心癥狀和 pH 值監(jiān)測結(jié)果并沒有明顯幫助，不過目前還缺乏長期隨訪結(jié)果。因此目前來看，GERD 的有效治療還是以 PPIs 和手術(shù)為主。 4. 外科手術(shù)治療 經(jīng)過生活習(xí)慣調(diào)整和 PPI 治療，大部分 GERD 患者可以得到改善，但是仍有小部分患者需要手術(shù)介入，比如持續(xù)弱酸性或堿性反流造成癥狀難以緩解的、PPI 治療出現(xiàn)并發(fā)癥的、年輕患者不愿意長期口服藥物的、伴有較大的食道裂孔疝的和難以減重的肥胖患者等。2021年12月30日948
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王文文主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 1改善生活習(xí)慣，包括減肥、戒煙、抬高床頭等ＧＥＲＤ與不良生活方式密切相關(guān)。一項ＢＭＩ與 ＧＥＲＤ 癥狀發(fā)生關(guān)系的研究顯示，ＢＭＩ 增加與 ＧＥＲＤ癥狀發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)，且ＢＭＩ與ＧＥＲＤ癥 狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，大規(guī)模人群隊列調(diào)查 發(fā)現(xiàn)，減肥可明顯減少ＧＥＲＤ患者癥狀，系統(tǒng)綜述顯示，戒煙能減少正常體重患者的反流癥狀。研究發(fā)現(xiàn)戒煙對ＧＥＲＤ治療有益，患者 戒煙后癥狀和每日反流次數(shù)明顯改善。另有 系統(tǒng)綜述顯示睡眠時抬高床頭可明顯縮短食管酸暴露時間，有效控制反流癥狀。國內(nèi)多中心研究發(fā) 現(xiàn)，ＰＰＩ治療同時糾正不良飲食生活方式，癥狀緩解 率（９４.１％ ）明顯高于未糾正不良生活方式的單純 藥物治療者 2藥物治療PPI或P-CAB是治療GERD的首選藥物，單劑量治療無效可改用雙倍劑量，一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種。療程為4~8周，維持治療方法包括按需治療和長期治療。抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎（洛杉磯分級為A和B級）患者可采用按需治療，PPI或P-CAB為首選藥物 3內(nèi)鏡治療和抗反流手術(shù)2021年12月30日868
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李思醫(yī)師 中山一院 重癥醫(yī)學(xué)科 胃食管反流病，是指因食管胃連接部抗反流機(jī)制障礙或屏障功能降低，導(dǎo)致胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起一系列臨床癥狀甚至是食管炎癥的一種功能性食管疾病。正常人在餐后或食管擴(kuò)張、胃擴(kuò)張及腹內(nèi)壓增高時也可能存在胃食管反流。但那是生理性的，一過性的，一般無癥狀，也無須治療。若患者長期地、頻繁地出現(xiàn)燒心、反酸、胸骨后疼痛等癥狀，則是病理性胃食管反流臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致食管炎、咽喉炎、哮喘等，有的還可能出現(xiàn)食管狹窄、食管潰瘍等嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 胃食管反流病在消化專科門診中十分常見，也有病人因胸骨后疼痛、咽喉不適等就診于心血管?？?、耳鼻喉?？啤１静≡谖鞣絿艺J(rèn)為是一種“普遍存在”的病癥，人群患病率達(dá)7％～15％。據(jù)1988年羅馬國際會議資料報道，歐洲約有1／3的居民受本病影響，美國成人中約有44％的人至少每月發(fā)生1次燒心感。隨著我國人民生活水平的提高，肉類食品的增加，生活方式的改變，工作壓力的加大，胃食管反流病的發(fā)病也有上升的趨勢。有專家曾對北京、上海兩大城市進(jìn)行較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有本病癥狀者，北京約為10％，上海約為8％。由于中老年人的食管、胃等運(yùn)動功能退化，容易發(fā)生病理性胃食管反流。專家的調(diào)查也表明，胃食管反流病多見于50歲以上人群，是中老年人的多發(fā)病。 胃食管反流病是怎樣發(fā)生的 胃食管反流病總體上來說是一種消化道運(yùn)動障礙性疾病，其發(fā)病與胃酸密切相關(guān)，但并不是指本病患者的胃酸分泌增加，而是指胃酸所處部位異常，即胃酸從胃反流至食管，使食管暴露于胃酸的時間過長引起臨床癥狀及食管粘膜損害。人體在正常情況下，食管有防御胃酸及十二指腸內(nèi)容物侵襲的功能，如抗反流功能、酸清除功能、粘膜的屏障功能等，正是這些功能的低下或破壞，才導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生。 胃食管反流病與食管抗反流屏障障礙有關(guān)。食管抗反流屏障是在食管和胃連接處一個解剖上復(fù)雜的區(qū)域，這個區(qū)域中各組織器官的結(jié)構(gòu)功能及功能上的缺陷，均可造成胃食管反流，其中最主要的是食管下括約肌的功能狀態(tài)。食管下括約肌的作用好似一扇自動門，進(jìn)食后，食管蠕動波產(chǎn)生的壓力將食物推移入胃，門即迅速關(guān)閉，阻止食物回到食管。但當(dāng)食管下括約肌的壓力下降時，這扇門就不能有效關(guān)閉，就不能阻止胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，這是引起胃食管反流病的基本原理。而過食咖啡、糖、檸檬汁等，可促進(jìn)胃酸過度分泌，降低食管下括約肌張力；另外某些藥物如鈣離子拮抗劑等，也可以降低食管下括約肌張力。高脂肪食物、吸煙可引起胃排空延遲，通過迷走神經(jīng)反射途徑導(dǎo)致食管下括約肌松弛，其張力下降。 胃食管反流病與食管酸清除功能下降有關(guān)。在生理狀態(tài)下，進(jìn)食吞咽后，食管里的食物能順利進(jìn)入胃內(nèi)而不會損傷食管，因為食管自身有很好的酸清除功能，通過食管向下向前推進(jìn)性的蠕動、唾液中和酸的作用和食物自身的重力，三者協(xié)同作用，較好地清除反流物。若食管這種酸清除功能下降時，反流就容易產(chǎn)生。 胃食管反流病與食管粘膜防御功能的損傷有關(guān)。因多種原因，胃酸、胃蛋白酶、十二指腸液及胰液等物質(zhì)，可使食管粘膜出現(xiàn)炎癥，使其粘膜的防御功能受到傷害，而引發(fā)胃食管反流病。 你患了胃食管反流病嗎 如何知道自己是否患了胃食管反流病，可以根據(jù)自己的癥狀作出初步的評估，當(dāng)然最后的診斷要由醫(yī)生來作出。本病的診斷應(yīng)綜合臨床表現(xiàn)、胃鏡及食管功能檢查結(jié)果作出判斷。本病具有胃食管反流的典型癥狀，即燒心、反胃和胸痛三大癥狀。燒心多為上腹部或胸骨后的一種溫?zé)岣谢驘聘?；反胃是指病人在無惡心嘔吐的情況下，胃內(nèi)容物上溢，涌入口咽部而言，空腹時反胃往往是酸性胃液反流，又稱“反酸”，也可有膽汁、胰液溢出；胸痛多為胸骨后下方的灼痛感。要注意這些癥狀多在餐后一二小時出現(xiàn)，癥狀可因彎腰、仰臥、劇烈運(yùn)動、飲酒、吃油炸食品等而加重，常伴有口苦或有酸味感，睡醒時有咳嗽，多涎或發(fā)現(xiàn)枕上有分泌物，咽喉不適，胃腸脹氣等。 若臨床癥狀不典型，必須進(jìn)行胃鏡或食管功能檢查。胃鏡檢查是診斷胃食管反流病的主要方法，在胃鏡下可以直接觀察到食管有無炎癥及病變范圍，排除因十二指腸潰瘍、幽門梗阻引發(fā)的反流，并可取食管活體組織作病理學(xué)檢查，以排除患腫瘤的可能性。食管功能檢查的方法有24小時食管酸堿度的監(jiān)測、食管鋇劑造影、胃食管放射性核素掃描等，來觀察有無胃食管反流。 如何防治胃食管反流病 如果你患了胃食管反流病，應(yīng)及早積極治療。若對長期燒心、反酸引起的反流性食管炎不作早期治療，任由其病情發(fā)展，食管粘膜不斷受到酸的刺激和腐蝕，會出現(xiàn)糜爛、潰瘍、出血，或?qū)е伦冃为M窄，影響進(jìn)食。食管粘膜反復(fù)受反流物的慢性刺激，可造成粘膜組織增生。本病的治療目標(biāo)是減輕或消除臨床癥狀、治療反流性食管炎、預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥和防止本病復(fù)發(fā)。防治胃食管反流病主要須從以下兩方面著手。 一是改變生活方式。改變生活方式，注意起居養(yǎng)生，是防治胃食管反流病的基本且有效的方法。本病患者要做到：①注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞，保持良好的精神狀態(tài)，情緒平和。②注意保持適當(dāng)體位，餐后保持直立位，3小時內(nèi)不要平臥，盡量避免舉重物、彎腰等增加腹壓的動作和姿勢，不穿緊身衣褲，不緊束腰帶，保持大便通暢，睡覺時適當(dāng)抬高床頭。③必須戒煙，停止過度飲酒。④培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，飲食應(yīng)以高蛋白、高纖維、低脂肪等為主，少食多餐，晚餐進(jìn)食量適當(dāng)減少，不吃夜宵，睡前不要吃東西。⑤限制巧克力、高糖食品、咖啡、可樂的攝入，不要食用檸檬汁、番茄汁、橘子汁等酸性飲料，避免進(jìn)食過冷、過熱食物，避免進(jìn)食過酸、過辣、過咸及薄荷等刺激性食物。⑥避免使用降低食管下括約肌張力及損害食管粘膜的藥物，如鈣離子拮抗劑、地西潘、茶堿、抗膽堿能藥、多巴胺受體激動劑、β受體激動劑、鐵及鉀離子制劑、黃體酮等。另外，肥胖者易發(fā)生胃食管反流，應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動，控制體重。 二是采用藥物治療。藥物治療胃食管反流病的目的是中和胃酸，促進(jìn)消化道動力，防止反流，保護(hù)食道粘膜。中藥、西藥均可使用，西藥取效相對較快。常用的西藥有制酸劑，如質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑等，H 受體阻滯劑如西咪替丁、雷尼替丁等，抗酸劑有氫氧化鋁、硫酸鈣、鋁碳酸鎂等，促動力藥有多潘立酮、莫沙必利等，粘膜保護(hù)劑有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鹽、思密達(dá)等。以上藥物必須在專科醫(yī)生指導(dǎo)下服用。2021年12月29日1380
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李思醫(yī)師 中山一院 重癥醫(yī)學(xué)科 胃食管反流病是一種全球常見的上消化道動力障礙性疾病，蒙特利爾會議對胃食管反流?。℅ERD）的定義是「當(dāng)胃內(nèi)容物反流引起一系列癥狀和/或并發(fā)癥的狀態(tài)」。GRED 所造成的經(jīng)濟(jì)影響很大，包括住院、診治等過程直接消耗的健康資源每年大約 90~100 億美元，其中質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）占了很大一部分。另外，造成誤工、缺席等間接影響同樣巨大。 來自芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科的 Patti 從病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷評估和治療方案幾個方面對 1985 年到 2015 年內(nèi) GERD 的研究進(jìn)展做了闡述，本文介紹部分重點(diǎn)，點(diǎn)擊查看信源地址可以下載全文。 臨床表現(xiàn) 燒心和反酸常被稱為 GERD 的典型癥狀，另外也有表現(xiàn)為吞咽困難和非心源性胸痛，以及慢性咳嗽、吸入性肺炎、肺纖維化、聲嘶等非典型癥狀的。 診斷評估 大部分醫(yī)生認(rèn)為通過仔細(xì)的癥狀評估就可以明確診斷 GERD，因此當(dāng)患者主訴燒心時，治療的第一選擇就是抑酸藥，并且通常是質(zhì)子泵抑制劑。但是大量研究證明，僅根據(jù)癥狀診斷 GERD 并不準(zhǔn)確。 1. PPI 試驗：對于懷疑 GERD 的患者使用質(zhì)子泵抑制劑，觀察癥狀如果得到改善則予以確診。事實上這一試驗的可靠性有限，Numans 等研究者所做的 meta 分析指出，對比 PPI 試驗和 24 小時 pH 監(jiān)測的結(jié)果，發(fā)現(xiàn) PPI 試驗的靈敏度 78%，而特異性僅有 54%。 2. 胃鏡檢查：通常胃鏡是臨床診斷 GERD 的首選檢查，但是約 50%-60% 的 GERD 患者并沒有胃鏡可見的粘膜損害。不過胃鏡對于排除上消化道的其他疾病很有幫助，比如嗜酸性粒細(xì)胞食管炎、胃炎、胃潰瘍、Barrett 食管、良性狹窄和腫瘤等。 3. 食道測壓：同樣對于 GERD 的診斷價值有限，主要還是用來放置 pH 監(jiān)測探針（食管下段括約肌上方約 5 cm）。目前的食道測壓技術(shù)不僅可以測定食管胃連接處壓力，還能監(jiān)測食管蠕動能力，因此對于診斷胃底折疊術(shù)后的吞咽困難有所幫助。 4. pH 監(jiān)測：目前認(rèn)為 pH 監(jiān)測是診斷 GERD 的金標(biāo)準(zhǔn)，它對食管酸暴露的程度可以定量描述。監(jiān)測要求在患者停止藥物治療 7 天后進(jìn)行，并且可以結(jié)合阻抗監(jiān)測進(jìn)行，以便發(fā)現(xiàn) pH 中性的反流。 5. 鋇餐造影：對于診斷 GERD 并無作用，但是鋇餐造影可以提供食道狹窄、食道裂孔疝等解剖結(jié)構(gòu)信息。 治療方案 為了改善 GERD 患者的癥狀表現(xiàn)和食管黏膜損傷，治療上主要包括以下四種。 1. 生活習(xí)慣調(diào)整 避免睡前進(jìn)食、適當(dāng)頭高位睡眠尤其適合夜間癥狀較重的患者，戒酒、戒煙、減少巧克力、咖啡和碳酸飲料的攝入同樣有幫助。另外，減肥也是減輕 GERD 癥狀的明確的重要方法。 2. 藥物治療 大約 60% 的患者可以通過組胺受體拮抗藥和 PPIs 的使用得到良好的療效，其中 PPIs 對于緩解癥狀效果更勝一籌。有研究分析指出，現(xiàn)在使用的 7 種價格差距不小的 PPIs 在緩解癥狀上并沒有明顯的差異。 不過，質(zhì)子泵抑制劑的使用會增加艱難梭菌感染、社區(qū)獲得性肺炎、髖骨折、維生素 B12 缺乏等疾病的風(fēng)險，另外對于急性心梗后口服氯吡格雷的患者，使用 PPIs 會降低抗血小板凝集的作用而提高心血管意外的風(fēng)險。 針對孕期婦女則要根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度判斷，很多患者可以通過調(diào)整生活習(xí)慣獲得滿意的療效，當(dāng)癥狀較重時再加用組胺受體拮抗藥和 PPIs。 3. 胃鏡治療 過去的 20 年來，涌現(xiàn)了許多種 GERD 的胃鏡下治療方法，但是其中的大多數(shù)因為療效不明顯或安全性不足而被淘汰，現(xiàn)在只有食管下段括約?。↙ES）射頻術(shù)和內(nèi)鏡下 LES 縫合術(shù)仍在使用。但是這兩者對于很多病人不適用，主要包括食道裂孔疝超過 2 cm 者、Barrett 食管患者、食管炎評級 C 或 D 級的患者、食管狹窄患者和 BMI 指數(shù)大于 35 的患者。 食管下段括約肌（LES）射頻術(shù) 是通過射頻作用造成括約肌肥大和纖維化，來增加食管下段括約肌壓力并減少其松弛，但是 Corley 等的隨機(jī)對照研究和 Lipka 等的 meta 分析分別指出這種治療方法對比安慰劑或是對比 PPIs 藥物治療并沒有明顯獲益。 內(nèi)鏡下 LES 縫合術(shù)相當(dāng)于內(nèi)鏡下的胃底折疊術(shù)，Hunter 等研究者進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)該方法對改善燒心癥狀和 pH 值監(jiān)測結(jié)果并沒有明顯幫助，不過目前還缺乏長期隨訪結(jié)果。因此目前來看，GERD 的有效治療還是以 PPIs 和手術(shù)為主。 4. 外科手術(shù)治療 經(jīng)過生活習(xí)慣調(diào)整和 PPI 治療，大部分 GERD 患者可以得到改善，但是仍有小部分患者需要手術(shù)介入，比如持續(xù)弱酸性或堿性反流造成癥狀難以緩解的、PPI 治療出現(xiàn)并發(fā)癥的、年輕患者不愿意長期口服藥物的、伴有較大的食道裂孔疝的和難以減重的肥胖患者等。 研究證實，伴有燒心等典型癥狀、pH 試驗陽性、PPI 治療有效等都是選擇胃底折疊術(shù)有良好預(yù)后的指征。2013 年有專家共識指出，GERD 的手術(shù)患者都需要在完善鋇餐造影、胃鏡、食管測壓和 pH 檢測這些檢查后考慮手術(shù)。 除此以外，仍有一部分患者 PPI 治療不滿意，但又因為擔(dān)心術(shù)后風(fēng)險而不愿選擇胃底折疊術(shù)。而最近，一種可替換的環(huán)狀鈦合金裝置可供這些患者使用，通過腹腔鏡放置在胃食管連接處，在吞咽時擴(kuò)張，平時保持收縮狀態(tài)?，F(xiàn)有的隨訪結(jié)果良好，不過仍需要長期觀察和更大樣本量的研究結(jié)果證實其有效性。 正如之前提到過，肥胖患者的 GERD 病理生理學(xué)改變不同于其他患者，因此當(dāng)其難以減重時，普通的腹腔鏡下胃底折疊術(shù)有較高的失敗率，而腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)就是更好的選擇，可以減少胃內(nèi)容量并避免膽汁反流，以及良好的減重效果。2021年12月29日1034
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王文文主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃食管反流病是一種全球常見的上消化道動力障礙性疾病，蒙特利爾會議對胃食管反流?。℅ERD）的定義是「當(dāng)胃內(nèi)容物反流引起一系列癥狀和 / 或并發(fā)癥的狀態(tài)」。GRED 所造成的經(jīng)濟(jì)影響很大，包括住院、診治等過程直接消耗的健康資源每年大約 90~100 億美元，其中質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）占了很大一部分。另外，造成誤工、缺席等間接影響同樣巨大。 臨床表現(xiàn) 燒心和反酸常被稱為 GERD 的典型癥狀，另外也有表現(xiàn)為吞咽困難和非心源性胸痛，以及慢性咳嗽、吸入性肺炎、肺纖維化、聲嘶等非典型癥狀的。 診斷評估 大部分醫(yī)生認(rèn)為通過仔細(xì)的癥狀評估就可以明確診斷 GERD，因此當(dāng)患者主訴燒心時，治療的第一選擇就是抑酸藥，并且通常是質(zhì)子泵抑制劑。但是大量研究證明，僅根據(jù)癥狀診斷 GERD 并不準(zhǔn)確。 1. PPI 試驗：對于懷疑 GERD 的患者使用質(zhì)子泵抑制劑，觀察癥狀如果得到改善則予以確診。事實上這一試驗的可靠性有限，Numans 等研究者所做的 meta 分析指出，對比 PPI 試驗和 24 小時 pH 監(jiān)測的結(jié)果，發(fā)現(xiàn) PPI 試驗的靈敏度 78%，而特異性僅有 54%。 2. 胃鏡檢查：通常胃鏡是臨床診斷 GERD 的首選檢查，但是約 50%-60% 的 GERD 患者并沒有胃鏡可見的粘膜損害。不過胃鏡對于排除上消化道的其他疾病很有幫助，比如嗜酸性粒細(xì)胞食管炎、胃炎、胃潰瘍、Barrett 食管、良性狹窄和腫瘤等。 3. 食道測壓：同樣對于 GERD 的診斷價值有限，主要還是用來放置 pH 監(jiān)測探針（食管下段括約肌上方約 5 cm）。目前的食道測壓技術(shù)不僅可以測定食管胃連接處壓力，還能監(jiān)測食管蠕動能力，因此對于診斷胃底折疊術(shù)后的吞咽困難有所幫助。 4. pH 監(jiān)測：目前認(rèn)為 pH 監(jiān)測是診斷 GERD 的金標(biāo)準(zhǔn)，它對食管酸暴露的程度可以定量描述。監(jiān)測要求在患者停止藥物治療 7 天后進(jìn)行，并且可以結(jié)合阻抗監(jiān)測進(jìn)行，以便發(fā)現(xiàn) pH 中性的反流。 5. 鋇餐造影：對于診斷 GERD 并無作用，但是鋇餐造影可以提供食道狹窄、食道裂孔疝等解剖結(jié)構(gòu)信息。 治療方案 為了改善 GERD 患者的癥狀表現(xiàn)和食管黏膜損傷，治療上主要包括以下四種。 1. 生活習(xí)慣調(diào)整 避免睡前進(jìn)食、適當(dāng)頭高位睡眠尤其適合夜間癥狀較重的患者，戒酒、戒煙、減少巧克力、咖啡和碳酸飲料的攝入同樣有幫助。另外，減肥也是減輕 GERD 癥狀的明確的重要方法。 2. 藥物治療 大約 60% 的患者可以通過組胺受體拮抗藥和 PPIs 的使用得到良好的療效，其中 PPIs 對于緩解癥狀效果更勝一籌。有研究分析指出，現(xiàn)在使用的 7 種價格差距不小的 PPIs 在緩解癥狀上并沒有明顯的差異。 不過，質(zhì)子泵抑制劑的使用會增加艱難梭菌感染、社區(qū)獲得性肺炎、髖骨折、維生素 B12 缺乏等疾病的風(fēng)險，另外對于急性心梗后口服氯吡格雷的患者，使用 PPIs 會降低抗血小板凝集的作用而提高心血管意外的風(fēng)險。 針對孕期婦女則要根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度判斷，很多患者可以通過調(diào)整生活習(xí)慣獲得滿意的療效，當(dāng)癥狀較重時再加用組胺受體拮抗藥和 PPIs。 3. 胃鏡治療 過去的 20 年來，涌現(xiàn)了許多種 GERD 的胃鏡下治療方法，但是其中的大多數(shù)因為療效不明顯或安全性不足而被淘汰，現(xiàn)在只有食管下段括約肌（LES）射頻術(shù)和內(nèi)鏡下 LES 縫合術(shù)仍在使用。但是這兩者對于很多病人不適用，主要包括食道裂孔疝超過 2 cm 者、Barrett 食管患者、食管炎評級 C 或 D 級的患者、食管狹窄患者和 BMI 指數(shù)大于 35 的患者。 食管下段括約?。↙ES）射頻術(shù) 是通過射頻作用造成括約肌肥大和纖維化，來增加食管下段括約肌壓力并減少其松弛，但是 Corley 等的隨機(jī)對照研究和 Lipka 等的 meta 分析分別指出這種治療方法對比安慰劑或是對比 PPIs 藥物治療并沒有明顯獲益。 內(nèi)鏡下 LES 縫合術(shù)相當(dāng)于內(nèi)鏡下的胃底折疊術(shù)，Hunter 等研究者進(jìn)行的多中心隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)該方法對改善燒心癥狀和 pH 值監(jiān)測結(jié)果并沒有明顯幫助，不過目前還缺乏長期隨訪結(jié)果。因此目前來看，GERD 的有效治療還是以 PPIs 和手術(shù)為主。 4. 外科手術(shù)治療 經(jīng)過生活習(xí)慣調(diào)整和 PPI 治療，大部分 GERD 患者可以得到改善，但是仍有小部分患者需要手術(shù)介入，比如持續(xù)弱酸性或堿性反流造成癥狀難以緩解的、PPI 治療出現(xiàn)并發(fā)癥的、年輕患者不愿意長期口服藥物的、伴有較大的食道裂孔疝的和難以減重的肥胖患者等。 研究證實，伴有燒心等典型癥狀、pH 試驗陽性、PPI 治療有效等都是選擇胃底折疊術(shù)有良好預(yù)后的指征。2013 年有專家共識指出，GERD 的手術(shù)患者都需要在完善鋇餐造影、胃鏡、食管測壓和 pH 檢測這些檢查后考慮手術(shù)。 除此以外，仍有一部分患者 PPI 治療不滿意，但又因為擔(dān)心術(shù)后風(fēng)險而不愿選擇胃底折疊術(shù)。而最近，一種可替換的環(huán)狀鈦合金裝置可2021年12月29日1002
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李思醫(yī)師 中山一院 重癥醫(yī)學(xué)科 胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。根據(jù)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎、Barrett食管三種類型。其中50%-70%的胃食管反流病表現(xiàn)為非糜爛性反流病。 本病的發(fā)生是多種因素導(dǎo)致食管抗反流防御機(jī)制下降、食管黏膜屏障完整性破壞、胃十二指腸內(nèi)容物反流對食管黏膜刺激的結(jié)果。燒心和反流是本病最常見和典型的癥狀，常在餐后1小時出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重，部分患者可在夜間入睡時發(fā)生；非典型癥狀可見胸痛、吞咽困難或胸骨后異物感；食管外癥狀可表現(xiàn)為咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘等疾病。糜爛性食管炎可合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血，Barrett食管可發(fā)展為食管腺癌。 胃食管反流病可發(fā)生于任何年齡的人群，成人發(fā)病率隨年齡增長而升高。國內(nèi)外資料顯示本病的高位因素包括年齡增加、男性、白種人、吸煙、體重指數(shù)增加、過度飲酒、NSAIDs或抗膽堿能能藥物的使用、體力勞動、社會因素、心身疾病、家族史等。由于反流性食管炎的特點(diǎn)是慢性反復(fù)出現(xiàn)癥狀，因此其治療目的為：①控制癥狀，治愈食管炎；②防治并發(fā)癥；③減少復(fù)發(fā)。治療措施包括內(nèi)科（非藥物治療、藥物治療）和外科（手術(shù)治療）兩部分。今天我們主要介紹一下非藥物治療的方法。 生活習(xí)慣的改變是治療基礎(chǔ) 1.戒煙限酒 食管下端括約肌功能降低及一過性食管括約肌松弛是本病的發(fā)病機(jī)制。煙草中含尼古丁，可降低食管下端括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流；酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下端括約肌松弛，也是引起胃食管反流的原因之一。故患者當(dāng)忌煙、限酒！ 2.減肥 肥胖者應(yīng)減輕體重，因為過度肥胖易造成腹腔壓力增高，可加重胃液反流，特別是平臥位更為明顯，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。 3.盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動 餐后保持直立，避免負(fù)重、過度彎腰，不穿緊身衣褲、不扎緊腰帶等，以免增加腹壓誘發(fā)反流。 4.床頭宜抬高10-20cm 就寢時床頭宜抬高10-20cm，因為站立時借重力作用，胃液很少反流。睡眠時床頭要抬高，以增強(qiáng)食管的清除力，加快胃的排空，這是簡單而有效的方法。其次，當(dāng)避免餐后立即臥床和睡前進(jìn)食，因為餐后下食管括約肌松弛增多，臥位反流增加。 5.合理膳食 1.避免進(jìn)食高脂肪的食品，關(guān)鍵是減少脂肪的攝入量。因為膳食中的脂肪能夠明顯刺激膽囊收縮素的分泌，引起食管下端括約肌張力降低，促使胃食管反流的發(fā)生。對于反流性食管炎患者來說，在日常飲食中要減少食用肥肉、奶油、全脂牛奶等高脂肪食品，盡量控制每日烹調(diào)油在25克之內(nèi)。烹調(diào)方式盡量以煮、燉、汆、燴等清淡為主，少用油煎、炸、炒的方法。 2.增加膳食中的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)可刺激胃泌素分泌，胃泌素增強(qiáng)食管下端括約肌張力，抑制胃食管反流。在飲食中可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，例如瘦肉、魚蝦、蛋清、脫脂牛奶等。 3.飲食要溫和、少刺激性，避免引起胃食管下端括約肌的張力降低。盡量避免食用巧克力、咖啡、可可、濃茶，鮮檸檬汁、鮮橘汁等酸性飲料，堅果（包括開心果、瓜子、栗子等）、各種零食、膨化制品，奶油蛋糕以及。這些食物會刺激胃粘膜，增加反流機(jī)會。少吃或不吃煎炸食品，如：油條、麻團(tuán)、炸糕；少食用延緩胃排空的食物，多吃一些清淡、柔軟、易消化的食物；胃排空延遲，不但間接的增加了反流的機(jī)會，同時患者也會出現(xiàn)腹脹、噯氣等多種不適。如粽子、年糕、元宵等。少食對胃粘膜有明顯刺激的食物，這一類食物可以增加胃液分泌，引起胃內(nèi)的胃酸等主要反流物的量明顯增加，也會增加反流的機(jī)會。包括濃郁的香料調(diào)味品如辣椒、咖喱、胡椒粉、蒜、薄荷等食物。 4.應(yīng)細(xì)嚼慢咽、少量多餐，不宜吃得過飽。七成飽即可，因為飽食易出現(xiàn)一過性下食管括約肌松弛。睡前3小時內(nèi)勿進(jìn)食，以減少夜間因食物刺激而導(dǎo)致的胃酸分泌。 此外，使患者正確認(rèn)識本病，保持心情舒暢，減少精神壓力，對于治療本病至關(guān)重要2021年12月27日986
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林泳主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 那么食管裂孔疝是指這個胃或者其它的腹腔內(nèi)的臟器，那么通過擴(kuò)大的這個膈食管裂孔進(jìn)入了胸腔所導(dǎo)致的一種常見的腹內(nèi)疝，那么這個病是可以發(fā)生于任何年齡的，而且隨著年齡的增長那么逐步的出現(xiàn)癥狀，一般來說呢，40歲以下的發(fā)病率大概9%，50歲以上就可以達(dá)到38%，60歲以上可以高達(dá)67%，那么并不是所有的食管裂孔疝一定會合并胃食管反流病，那么但是呢，如果胃食管反流病合并的食管裂孔疝，那它的治療就要比普通的胃食管反流病治療的療程要更長，而且效果不一定能令人滿意，那么今天我們來介紹一下。2021年12月27日91794
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賴曉波副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 2藥物治療 PPI或P-CAB是治療GERD的首選藥物， 單劑量治療無效可改用雙倍劑量，一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種。療程為4~8周，維持治療方法包括按需治療和長期治療。抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎（洛杉磯分級為A和B級）患者可采用按需治療，PPI或P-CAB為首選藥物 抗酸劑 可快速緩解反流癥狀，不主張長期使用，短期使用可改善反流、燒心癥狀 促動力藥 推薦單獨(dú)使用，聯(lián)合抑酸藥物可能有效緩解癥狀。 內(nèi)鏡治療和抗反流手術(shù) 促動力治療 促動力治療非胃食管反流病的主要治療，部分患者合并胃排空障礙，胃的容受性受損，此時可加用促動力藥物，如多潘立酮 莫沙必利 伊托必利及西尼必利等作為抑酸藥物的補(bǔ)充。 黏膜保護(hù)劑 僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者臨時緩解癥狀，這類藥物包括鋁碳酸鎂 海藻酸鈉及硫糖鋁等。 抗焦慮抑郁藥 部分患者合并不同程度的焦慮或抑郁，表現(xiàn)為緊張、睡眠障礙等，可在常規(guī)藥物上加用抗焦慮抑郁藥物。2020年12月26日1722
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