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2023年11月30日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胃食管反流病的英文名稱叫“GastroesophagealRefluxDisease“，簡稱為GERD。那么從這個疾病的名稱來看，胃和食管都屬于消化系統(tǒng)，所以我們很容易誤認為，它就是一個消化系統(tǒng)的疾病。然而，反流物也可以繼續(xù)往上返到咽喉、鼻腔、鼻竇、咽鼓管等上氣道的部位，再通過聲門進入氣管、支氣管和肺等下氣道的部位。因此，汪忠鎬團隊提出了一個全新的概念，也就是胃食管氣道反流性疾病，英文名稱叫“GastroesophagealAirwayRefluxDisease“，簡稱叫GARD，或稱為Gard。在這個概念的基礎上，開創(chuàng)性地提出了GARD的4個分期：第一期：胃食管期這一期實際上是反流的源頭，就是胃內(nèi)容物通過賁門反流到食管，然后引起食管的損傷，燒心、胸痛等食管癥狀。這是通常講的胃食管反流，大家比較容易理解的這一部分。第二期：咽期咽喉是處于消化道和氣道的交通樞紐上，反流物可以導致咽喉的損傷和異物感，咽痛、咳嗽、聲嘶等癥狀?；颊呖人砸愿煽葹橹?。實際上，這一期的癥狀也非常普遍，但往往被忽視。經(jīng)常這種慢性咽炎，其實有50%以上都是返流引起的。第三期：口鼻眼耳期返流物到達口腔、鼻腔、鼻竇、咽鼓管、鼻淚管、眼結膜等部位，引起相應的損傷和癥狀。這一期可能都是一些口腔的癥狀，比如潰瘍、反流性鼻炎、反流性鼻竇炎，包括分泌性中耳炎，耳朵會突然聽不到了，因為返流物進入咽喉管堵塞了。第四期：喉氣管期返流物通過聲門進入氣管和肺，引起喉痙攣、吸入性肺炎、肺纖維化、哮喘等問題。GARD跟GERD僅一個字母之差，但含義卻發(fā)生了顯著的變化。GARD直接在病名上提高了它的內(nèi)涵，不再容易被單純認為是一個消化道的疾病。它強調(diào)了反流在氣道方面表現(xiàn)的重要性，讓反流導致的氣道癥狀不再那么容易被忽視和誤診。?胃食管氣道反流性疾病的易發(fā)因素：1、年齡30歲以上人胃食管反流病的發(fā)生率高于30歲以下，高峰年齡為50-69歲。其原因是老年人唾液分泌減少、化學清除能力下降和粘膜下毛細血管血流下降所致的抗損傷能力減弱有關。2、吸煙吸煙與胃食管反流病發(fā)生關系密切。每天抽煙20支以上者，胃食管反流病發(fā)生率高達45%。所以，戒煙是預防和治療胃食管反流病有效方法之一。3、飲酒經(jīng)常大量飲酒者，可誘發(fā)胃食管反流病的發(fā)生。因此，胃食管反流病患者應戒酒，尤其應避免睡前大量飲酒。4、肥胖肥胖癥者(體重超過理想體重的20%)者，胃食管反流病發(fā)生率顯著高于體重正常者。因此，對于胃食管反流病患者，減輕體重對緩解癥狀有一定的作用。肥胖癥患者需及時做手術減重進行控制。5、心理因素心理因素可引起和加重反流癥狀，心理脆弱者發(fā)生反流癥狀的危險是其他人群的3.8倍。胃食管反流病患者更易出現(xiàn)抑郁、軀體癥狀化、焦慮及強迫等心理異常。6、食品一半以上胃食管反流病患者，其反流癥狀發(fā)生的誘因與飲食有關，其中以甜食(紅薯、甜稀飯和糖水)最為多見，依次為辛辣食物，油膩食物，酸性飲料和酸味食品。經(jīng)常過飽飲食、甜食、咖啡與胃食管反流病的發(fā)生有關。因此可見，反流患者應注意飲食，盡量避免食用一些能夠誘發(fā)反流發(fā)生的食品和糾正不良飲食習慣。7、勞累約20%胃食管反流患者發(fā)作的誘因與勞累有關。感覺乏困人群的胃食管反流病的發(fā)生率明顯增多。8、不良飲食習慣不良飲食習慣也是引起胃食管反流病的重要原因，如餐后平臥、睡前進食過飽等。正常情況下，平臥位時人人都有食管反流，當進食過飽狀態(tài)時，尤其是晚間睡覺后，更容易出現(xiàn)食物反流，造成胃酸對食管的損害。9、其它除上面因素之外，目前發(fā)現(xiàn)妊娠、某些疾病及一些藥物與該病的發(fā)生有關，如智能低下、腦卒中后遺癥、消化性潰瘍、胃膽手術、茶堿、β2-腎上腺能制劑、口服避孕藥、鈣通道阻滯劑、膽堿能拮抗劑、安定、嗎啡等。?胃食管氣道反流性疾病的治療：1、首先須針對本病的高危因素相應調(diào)整生活方式：如規(guī)律飲食、吃飯細嚼慢咽、不暴飲暴食、少吃高糖高脂高蛋白的食物，比如甜品、油炸食品、火鍋等，戒煙少酒，減少濃茶、濃咖啡、巧克力等興奮性食品攝入；睡前3小時避免進食，睡覺時上半身稍抬起；增加體育鍛煉、控制體重、治療便秘等；注意調(diào)節(jié)情緒，保持積極樂觀好心情。輕度患者一般通過上述調(diào)整生活方式就能讓疾病得到緩解。2、如果調(diào)整生活方式無效，就需藥物治療。目前常用的治療藥物主要包括抑酸藥、促動力藥、抗酸藥、和黏膜保護藥等。⑴抑酸藥：抑酸藥主要通過抑制胃酸分泌、降低反流物酸度及胃蛋白酶活性，從而緩解癥狀。主要包括H2受體拮抗劑（H2RA）、質子泵抑制劑（PPIs）以及新興的鉀競爭性酸受體阻滯劑（P-CABs）。①H2受體拮抗劑（H2RA）：H2受體拮抗劑有甲氰咪胍、呋硫硝胺雷尼替丁和法莫替丁等，能夠阻斷胃壁細胞表面的H2受體，抑制胃酸分泌，其在夜間的抑酸力最強。該類藥物在短期內(nèi)可有效抑酸，但易受飲食影響，抑酸持續(xù)時間短，且快速耐受。②質子泵抑制劑（PPls）：質子泵抑制劑是國內(nèi)外指南推薦的主流藥，有艾司奧美拉唑、艾普拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、洋泮托拉唑和雷貝拉唑等。但質子泵抑制劑存在著明顯不足，如起效慢，連續(xù)給藥3～5天方可達最大抑酸效果；藥物半衰期均較短，抑酸效果不穩(wěn)定，存在夜間癥狀控制不佳現(xiàn)象等。③鉀競爭性酸受體阻滯劑（P-CAB）：鉀競爭性酸受體阻滯劑是一種新型抑酸藥，開啟了“更快、更強、更持久”的抑酸新時代。伏諾拉生是我國批準上市的P-CAB藥，適應癥為反流性食管炎（RE）的初始治療和反復發(fā)作的RE患者的維持治療。相對于PPIs，P-CAB具有穩(wěn)定性強、起效快、持久抑酸、療效更強的特點。替戈拉生（泰欣贊）是中國首款自研的鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB），具有30分鐘快速起效、強效持久抑酸、服用方便等特點。⑵促動力藥：促動力藥能增加食管下括約肌壓力、調(diào)節(jié)食管收縮幅度、刺激食管蠕動，從而減輕酸反流。目前，促動力藥多用于輔助治療，通常與抑酸藥聯(lián)用。臨床上常用藥為多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺（5-HT4）受體激動劑和胃動素受體激動劑等。①多巴胺受體拮抗劑多潘立酮能增加食管下部的括約肌壓力，調(diào)節(jié)胃及十二指腸的蠕動，顯著促進胃排空，是臨床較為常用的藥物。然而其存在影響心電圖QTc間歇延長的安全性問題。②5-羥色胺受體激動劑通過與中間神經(jīng)元和腸肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體結合，增加乙酰膽堿的釋放，從而誘導或加強食管、胃以及小腸的生理運動。包括莫沙必利、伊托必利和替加色羅等。是目前臨床上使用最廣泛的促動力藥。③胃動素受體激動劑通過作用于平滑肌細胞的胃動素受體，促進胃蠕動及十二指腸收縮。該類藥物包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素等抗菌藥物。然而該類藥物只能靜脈注射，由于受劑型限制使其在臨床使用上受限，且長期使用可導致受體敏感度下降、療效減低、惡心、胃腸道痙攣及菌群失調(diào)等不良反應，很少使用。⑶抗酸藥：抗酸藥是一類弱堿性的物質，口服以后能中和胃酸而降低胃內(nèi)容物酸度，從而解除胃酸對胃，十二指腸粘膜的侵蝕和對潰瘍面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，發(fā)揮緩解疼痛和促進愈合的作用。抗酸的藥物有非吸收性抗酸藥，如碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁和三硅酸鎂等，以及和非吸收性抗酸藥，如前者主要是碳酸氫鈉，后者鋁碳酸鎂咀嚼片較為常用。⑷粘膜保護藥：粘膜保護藥有預防和治療胃粘膜損傷，保護胃粘膜，促進組織修復和潰瘍愈合的作用。常用的黏膜保護藥有康復新液、馬來酸伊索拉定、瑞巴派特、替普瑞酮、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉等。3、若病情較重，藥物治療效果欠佳，或者停藥后病情反復，無法停藥，或者存在其他原因無法用藥，還可經(jīng)由?？漆t(yī)生評估，選擇胃鏡下治療、腹腔鏡手術等手段。?胃食管氣道反流性疾病的預防：預防胃食管反流病，生活方式干預是必不可少的：1、避免精神高度緊張和飲食無規(guī)律性以及過飽；2、禁食酸、辣、甜、不易消化的食物，忌濃茶、咖啡、巧克力等；3、避免吸煙、飲酒或吃高脂肪食物及常服用鈣通道阻滯劑；4、肥胖者應減輕體重，飲食應少量多餐；5、加強腹肌鍛煉有助于防止胃食管反流的發(fā)生；6、對于胃食管反流病患者來說，更應養(yǎng)成正確的就餐習慣，如：①午餐八成飽，站立半小時再睡覺；②晚餐吃七成，睡前4小時不加餐，2小時不飲水；③巧克力、茶、咖啡、煙、酒等食物會降低食管下括約?。↙ES）壓力，應適當控制。7、此外，晚上睡覺時可適當抬高床頭15—20厘米，以減少夜間胃食管反流。盡量不穿緊身衣褲，避免增加腹壓?！就阪溄印奎c擊以下文字，自動鏈接『老胃病、食管反流、幽門螺桿菌感染』的相關科普文章：⒈《老胃病、食管反流》專題⒉《幽門螺桿菌感染》專題2023年11月14日448
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 奧美拉唑長期吃，可能會出現(xiàn)胃腸道反應、骨質疏松、萎縮性胃炎、血液系統(tǒng)疾病等不良反應。1.胃腸道反應：長期吃奧美拉唑，可能會出現(xiàn)腹痛、便秘、腹瀉、胃腸脹氣、惡心、嘔吐等不適癥狀。2.骨質疏松：奧美拉唑為質子泵抑制劑，長期吃會導致胃酸被抑制，影響維生素和鈣的吸收，導致老年患者可能會出現(xiàn)骨質疏松。3.萎縮性胃炎：長期吃奧美拉唑，據(jù)報道，有可能會出現(xiàn)萎縮性胃炎或者胃底腺腺息肉等。4.血液系統(tǒng)疾?。洪L期吃奧美拉唑，可能會出現(xiàn)白細胞減少癥、血小板減少癥等不良反應。5.長期應用奧美拉唑還會導致維生素B??缺乏、胃部類癌等。2023年08月20日1437
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陳翔副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（南院） 消化科 胃食管反流病（GERD）是臨床常見病，患病率在不同國家或地區(qū)差異較大。全球基于人群的研究結果顯示，每周至少發(fā)作1次GERD癥狀的患病率為13%，西方國家發(fā)病率較高，亞太地區(qū)有上升趨勢。我國基于人群的流行病學調(diào)查顯示，每周至少發(fā)作1次燒心癥狀的患病率為1.9%～7.0%。GERD的危險因素包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、非甾體抗炎藥（NSAID）、社會因素、心身疾病和遺傳因素等。GERD的病理生理機制包括胃食管交界處功能與結構障礙，食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，肥胖和飲食等生活相關因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。免疫因素介導所致食管黏膜損傷和食管功能的改變也可能與GERD發(fā)病有關。近年來，對GERD的流行病學、癥狀學、診斷方法和治療的研究均有不少進展，有必要更新診治共識意見以更好地指導臨床實踐。本共識是在《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》的基礎上，由中華醫(yī)學會消化病學分會組織我國本領域的有關專家組成共識意見專家委員會，首先由工作小組檢索Medline、Embase、Cochrane圖書館和萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫，制訂了本共識的草案，隨后由專家委員會進行多輪討論并投票，直至達成共識。投票意見的推薦級別分為6個等級：(A＋)非常同意；(A)同意并有少許保留意見；(A-)同意但有較多保留意見；(D)不同意但有較多保留意見；(D-)不同意并有少許保留意見；(D＋)完全不同意。相應證據(jù)等級分為4個等級：高質量，進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度；中等質量，進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果；低質量，進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變；極低質量，任何療效評估結果都很不確定。本共識共28條共識意見。共識意見1：燒心和反流是GERD的典型癥狀(推薦級別：A＋，92.3%；A，7.7%。證據(jù)等級：高質量)。燒心指胸骨后燒灼感。反流定義為胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺。燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀。一項納入2320例患者的隊列研究中，GERD患者癥狀依次為燒心、反流、胸痛或上腹痛、惡心或嘔吐、消化不良、咽喉不適，以及咳嗽。一項納入1031例患者的研究結果提示，燒心和反流是GERD最常見的癥狀，分別占所有癥狀的82.4%和58.8%。2018年亦有綜述指出燒心和反流是GERD的典型癥狀。共識意見2：胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD的不典型癥狀(推薦級別：A＋，48.3%；A，37.9%。證據(jù)等級：中等質量)。GERD臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者僅表現(xiàn)為非典型癥狀或食管外癥狀。常見的不典型癥狀包括胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等。一項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）納入1392例GERD患者，癥狀表現(xiàn)為燒心、反流、腹脹、早飽、腹痛、惡心和嘔吐。另一項納入1031例的研究結果提示，GERD患者除典型的燒心和反流癥狀外，還可出現(xiàn)腹脹、噯氣、吞咽困難等癥狀。國內(nèi)一項納入186例患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約1/3存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且PPI治療有效。共識意見3：胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行GERD評估（推薦級別：A＋，79.3%；A，17.2%。證據(jù)等級：中等質量）。胸痛為反流的不典型癥狀。2006年蒙特利爾共識意見提出，胃食管反流可引起類似于缺血性胸痛的表現(xiàn)并不伴典型的燒心和反流癥狀。因此在進行胃食管反流的評估包括食管反流監(jiān)測和PPI試驗前需先排除心臟因素。我國香港地區(qū)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸痛的患病率為20.6%，其中約51%為非心源性胸痛。一項納入了24849例受試者的meta分析提示，非心源性胸痛的患病率約為13%。人群調(diào)查則顯示非心源性胸痛的患病率為19%～23%，不同性別患病率比較差異無統(tǒng)計學意義。在非心源性胸痛患病人群中，50%～60%為GERD，15%～18%為食管動力障礙。共識意見4：根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD，相關反流問卷可作為GERD診斷的輔助工具(推薦級別：A＋，57.1%；A，42.9%。證據(jù)等級：中等質量)。GERD的主要癥狀為燒心和反流，燒心患者中約50%存在反流，而在食管反流監(jiān)測陽性的患者中具有燒心和反流癥狀的患者>60%，多因素回歸分析也提示與反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）最相關的癥狀為燒心。根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD。關于燒心和反流在GERD中診斷價值的研究提示燒心癥狀預測病理性反流的靈敏度為38%，特異度為89%，回顧性研究也顯示燒心癥狀具有異質性。據(jù)此，根據(jù)典型癥狀可以擬診GERD。GERD的診斷問卷作為簡便、快捷的方法，在門診中廣泛使用。有研究以內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管炎和食管反流監(jiān)測提示病理性食管反流作為陽性診斷標準，在308例有上消化道癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)反流性疾病問卷量表（refluxdiseasequestionnaire，RDQ）診斷GERD的靈敏度為62%，特異度為67%，胃食管反流病問卷量表（gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire，GerdQ）診斷GERD的靈敏度為65%，特異度為71%。具有典型反流癥狀的患者中反流問卷的診斷價值高于非典型癥狀的患者。由此可見，反流問卷診斷GERD的價值與典型的燒心和反流癥狀診斷GERD的價值類似，可作為GERD的輔助診斷工具。共識意見5：PPI試驗性治療可作為具有典型反流癥狀患者簡便易行的初步診斷方法（推薦級別：A＋，75.0%；A，21.4%。證據(jù)等級：高質量）。在疑診GERD時，PPI常被用于臨床診斷性治療GERD，但該方法并非GERD的確診方法。既往西方國家的研究提示，RE和非糜爛性反流?。╪onerosiverefluxdisease，NERD）患者中PPI試驗性治療的癥狀緩解率分別約69%和49%，我國的研究提示在內(nèi)鏡下顯示為糜爛性食管炎或食管反流監(jiān)測呈陽性的內(nèi)鏡陰性反流病患者中，PPI治療的有效率約為70%。西方國家研究顯示PPI試驗性治療對于診斷GERD的靈敏度為71%，特異度為44%。有meta分析提示PPI試驗的靈敏度為78%，但特異度僅為54%。許國銘等的研究發(fā)現(xiàn)PPI試驗靈敏度較高（88.1%），但特異度偏低。盡管如此，PPI試驗可操作性強，在臨床實踐中具有較高的意義。對擬診GERD患者或疑有反流相關食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時，可采用診斷性治療協(xié)助診斷。新型抑酸藥鉀離子競爭性酸阻滯劑（potassium-channelacidblocker，P-CAB）治療RE患者的研究顯示，治療后4周的黏膜愈合率達90%左右，而治療后7d癥狀緩解率達60%左右。目前尚缺乏P-CAB用于GERD診斷性試驗的證據(jù)，需進一步研究證實其在GERD診斷中的價值。共識意見6：建議具有反流癥狀的初診患者行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查可排除上消化道惡性腫瘤，診斷RE、反流性狹窄和巴雷特食管(推薦級別：A＋，70.0%；A，30.0%。證據(jù)等級：高質量)?！吨袊甘彻芊戳鞑」沧R意見(2006·10三亞)》?和《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》提出對所有具有反流癥狀的患者初診時均建議行內(nèi)鏡檢查，其理由是基于我國是上消化道腫瘤高發(fā)的國家，且胃鏡檢查廣泛開展，檢查成本低，早期進行胃鏡檢查有利于腫瘤的篩查和疾病狀態(tài)的評估。廣州地區(qū)的一項研究發(fā)現(xiàn)無報警癥狀的初診燒心患者食管癌和胃癌檢出率為0.8%。有meta分析發(fā)現(xiàn)亞洲地區(qū)上消化道癥狀患者初診時內(nèi)鏡檢查的腫瘤發(fā)現(xiàn)率為1.3%。內(nèi)鏡檢查可以對糜爛性食管炎的嚴重程度進行分級。目前應用最廣泛的分級方法是洛杉磯分級。洛杉磯分級與酸暴露、食管動力異常[食管下括約?。╨owesophagealsphincter，LES）低壓，食管體部動力下降]相關，提示洛杉磯分級可用于指示GERD疾病的嚴重程度，且可預測治療效果和臨床預后。洛杉磯分級-C或D級患者夜間酸暴露時間更長，可能與這類食管炎患者的夜間酸清除困難有關。部分NERD患者胃鏡下可見微小病變，但其特異性不高。亦有研究發(fā)現(xiàn)在抑酸治療后，這些微小病變部分或完全消失，因此有學者認為微小病變與NERD的發(fā)生有關。放大內(nèi)鏡聯(lián)合電子染色內(nèi)鏡有利于觀察GERD患者的胃食管交界處的細微結構，并篩查早期食管癌。臨床尚有一些新的內(nèi)鏡圖像增強技術如智能分光比色技術等可提高微小病變的檢出率，但其靈敏性和特異性有限。食管鋇劑造影檢查不推薦作為胃食管反流的常規(guī)檢查，但可用于食管裂孔疝的檢查。在進行抗反流手術的患者中應用食管鋇劑造影檢查，可明確是否存在食管裂孔疝及其大小和位置。對于存在胸痛、吞咽困難等不典型反流癥狀的患者，為判斷是否存在胃食管結合部流出道梗阻，也可行食管鋇劑造影檢查。共識意見7：食管反流監(jiān)測可提供反流的客觀證據(jù)，以明確診斷。單純食管pH監(jiān)測可檢測酸反流，食管阻抗-pH監(jiān)測可同時檢測酸反流和非酸反流（推薦級別：A＋，89.7%；A，6.9%。證據(jù)等級：高質量）。食管反流監(jiān)測可檢測食管腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物反流，為胃食管反流提供客觀的診斷證據(jù)。具有典型的反流癥狀但內(nèi)鏡檢查正常、癥狀不典型、藥物治療無效或擬行抗反流手術的患者需行食管反流監(jiān)測。2018年GERD診斷的里昂標準將食管反流監(jiān)測列為GERD的確診方法。食管反流監(jiān)測可采用導管式監(jiān)測或膠囊式監(jiān)測。導管式監(jiān)測時間一般為24h；無線膠囊pH監(jiān)測時間最長達96h。食管單純pH監(jiān)測僅能檢測酸反流，食管阻抗-pH監(jiān)測可檢測酸反流和非酸反流，還可區(qū)分反流內(nèi)容物性質(液體、氣體或混合反流)，可提高GERD的診斷率，根據(jù)檢測結果調(diào)整治療策略，可提高治療效果。目前建議在未使用PPI的患者中進行單純食管pH監(jiān)測以明確GERD的診斷和指導治療，若患者正在使用PPI，則需進行食管阻抗-pH監(jiān)測以評估患者癥狀難以控制的原因。食管反流監(jiān)測的主要指標為酸暴露時間百分比(acidexposuretime，AET)，定義為24h內(nèi)食管pH值<4的時間百分比，研究提示AET為GERD患者PPI治療的有效預測因子。通常以AET>4.2%作為異常酸反流的標準。2018年GERD診斷的里昂標準提出將陽性標準提高至AET>6%，目的是更好地篩選出真正的反流患者。我國的研究發(fā)現(xiàn)，以里昂標準中AET>6%的作為陽性判斷標準，我國RE患者中存在病理性反流的比例僅為33%，提示里昂標準并不完全適用于中國GERD的診斷。食管反流監(jiān)測過程中還可使用反流癥狀指數(shù)和癥狀相關概率評估反流與癥狀的關聯(lián)性，預測抑酸治療的療效，以輔助GERD診斷。食管阻抗-pH監(jiān)測過程中反流后吞咽誘導蠕動波指數(shù)(post-refluxswallow-inducedperistalticwaveindex，PSPWI)可反映患者的食管收縮儲備情況，輔助GERD診斷并有效鑒別RE、NERD、功能性燒心和健康人。夜間基線阻抗(meannocturnalbaselineimpedance，MNBI)反映食管炎癥情況，可輔助GERD診斷，鑒別RE、NERD、功能性燒心和健康人，并可預測抗酸治療療效。這些新的指標目前尚未作為反流檢測的主要參數(shù)，但值得進一步研究其臨床應用的價值。食管黏膜阻抗技術是近年來研發(fā)用于GERD診斷的新技術。該技術通過檢測食管黏膜瞬時阻抗值，反映食管黏膜屏障功能，進而判斷是否存在長期慢性反流，檢測方法微創(chuàng)、方便。研究發(fā)現(xiàn)GERD患者的食管黏膜阻抗值明顯低于非GERD患者，食管黏膜阻抗值隨著檢測部位的升高而增加，且食管黏膜阻抗值對于診斷食管炎具有較高的特異性和陽性預測價值。后續(xù)該技術不斷改進，目前已經(jīng)采用球囊導管，阻抗檢測通道位于球囊兩側，可更好貼合食管準確檢測黏膜阻抗值，并形成黏膜阻抗地形圖，較直觀地對GERD進行診斷。共識意見8：食管高分辨率測壓可檢測GERD患者的食管動力狀態(tài)，并作為抗反流內(nèi)鏡下治療和外科手術前的常規(guī)評估手段(推薦級別：A＋，62.1%；A，34.5%。證據(jù)等級：中等質量)。食管高分辨率測壓可反映食管的動力狀態(tài)，包括食管體部的動力障礙和胃食管交界處的形態(tài)特點。GERD患者常見的動力障礙表現(xiàn)為無效食管動力和片段蠕動，胃食管交界處的形態(tài)可反映LES與膈肌之間的關系，診斷食管裂孔疝有較高的靈敏性。食管高分辨率測壓診斷GERD價值有限，但可了解GERD常見的發(fā)病機制，包括瞬間LES松弛、胃食管交界處低壓和食管清除功能下降等。食管高分辨率測壓是內(nèi)鏡下或外科抗反流手術前的基本評估手段，可通過食管測壓排除重度食管動力障礙性疾病如賁門失弛緩和Jackhammer食管等不適合進行內(nèi)鏡下治療的疾病。食管測壓時行激發(fā)試驗如多次快速飲水試驗等可評估食管體部的收縮儲備功能，判斷患者術后是否容易出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥。此外，通過食管測壓可以定位LES，利于置放食管反流監(jiān)測導管。內(nèi)鏡下功能性腔內(nèi)成像探針(endolumenalfunctionallumenimagingprobe，EndoFlip)技術是一項用來評價管腔結構擴張程度的新技術，該技術將球囊放置于GERD患者的胃食管交界處，通過球囊內(nèi)阻抗通道測量所在平面等容擴張時壓力與橫截面積的比值，判斷GERD患者胃食管交界處的可擴張性，有利于評估患者抗反流屏障功能和指導抗反流手術。共識意見9：調(diào)整生活方式是GERD患者的基礎治療手段，包括減肥、戒煙、抬高床頭等(推薦級別：A＋，76.7%；A，23.3%。證據(jù)等級：高質量)。GERD與不良生活方式密切相關。一項BMI與GERD癥狀發(fā)生關系的研究顯示，BMI增加與GERD癥狀發(fā)生風險呈正相關，且BMI與GERD癥狀嚴重程度呈正相關，BMI>35kg/m2時GERD癥狀發(fā)生風險比高達2.93。大規(guī)模人群隊列調(diào)查發(fā)現(xiàn)，減肥可明顯減少GERD患者癥狀，BMI下降超過3.5kg/m2，沒有使用藥物治療和正在藥物治療的GERD患者癥狀都明顯減少，表明減輕體重能提高GERD患者藥物治療的成功率，療效與BMI下降程度相關。吸煙與GERD發(fā)生密切相關。系統(tǒng)綜述顯示，戒煙能減少正常體重患者的反流癥狀。隊列研究發(fā)現(xiàn)戒煙對GERD治療有益，患者戒煙后癥狀和每日反流次數(shù)明顯改善。另有系統(tǒng)綜述顯示睡眠時抬高床頭可明顯縮短食管酸暴露時間，有效控制反流癥狀。國內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)，PPI治療同時糾正不良飲食生活方式，癥狀緩解率（94.1%）明顯高于未糾正不良生活方式的單純藥物治療者（85.9%）。共識意見10：PPI或P-CAB是治療GERD的首選藥物，單劑量治療無效可改用雙倍劑量，一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種。療程為4～8周(推薦級別：A＋，58.6%；A，27.6%。證據(jù)等級：中等質量)。大量研究證據(jù)表明PPI在緩解GERD癥狀、愈合糜爛性食管炎方面的療效優(yōu)于組織胺2受體阻滯劑，是治療GERD誘導緩解和維持治療的首選藥物。P-CAB通過競爭性阻斷H-K-ATP酶中鉀離子的活性，抑制胃酸分泌。多項臨床研究顯示P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流癥狀的緩解方面不劣于PPI。我國牽頭的亞洲地區(qū)多中心研究提示P-CAB伏諾拉生(vonoprazan)20mg(1次/d)和蘭索拉唑30mg(1次/d)治療RE8周的愈合率分別達92.4%和91.3%；在重度食管炎愈合率的亞組分析顯示，伏諾拉生優(yōu)于蘭索拉唑，洛杉磯分級為C和D級的重度食管炎患者黏膜愈合率分別是84.0%和80.6%。單劑量PPI或P-CAB治療無效可改用雙倍劑量，一種無效可嘗試換用另一種。PPI雙倍劑量治療可使24h內(nèi)胃內(nèi)pH值>4的時間持續(xù)15.6～20.4h，更高劑量的效果與雙倍劑量相似；P-CAB雙倍劑量時控制胃內(nèi)pH值>4的時間明顯優(yōu)于單倍劑量。來自日本的一項RCT顯示，對于標準劑量PPI療效不佳的RE患者，增加劑量可更有效地緩解反流癥狀和達到內(nèi)鏡下黏膜愈合。P-CAB或PPI的療程為4～8周。一項meta分析共納入了15316例患者，比較不同PPI治療RE的效果，結果顯示無論使用何種PPI，治療8周的食管炎愈合率(77.5%～94.1%)高于治療4周(47.5%～81.7%)。另一項針對PPI治療408例輕度食管炎的RCT顯示，在隨訪12周時癥狀復發(fā)率8周組明顯低于4周組(47.8%比62.5%，P＝0.009)。2015年的一項關于伏諾拉生與蘭索拉唑對比治療RE黏膜愈合的RCT提示，治療4周伏諾拉生和蘭索拉唑組患者黏膜愈合率分別達94.0%和93.2%，明顯優(yōu)于2周療程的91.9%和88.6%?。共識意見11：維持治療方法包括按需治療和長期治療。抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎(洛杉磯分級為A和B級)患者可采用按需治療，PPI或P-CAB為首選藥物(推薦級別：A＋，63.3%；A，30.0%。證據(jù)等級：高質量)。維持治療包括按需治療和長期治療。考慮到長期服藥的成本和可能發(fā)生的不良反應，需要綜合療效、安全性、成本、藥物偏好和服藥頻率等進行選擇。從癥狀緩解和內(nèi)鏡下黏膜愈合率等方面進行總體考慮，PPI或P-CAB是最經(jīng)濟、有效的治療藥物，NERD和輕度食管炎患者通過PPI或P-CAB的按需治療能很好地控制癥狀，尤其是NERD患者。一項納入598例NERD患者的RCT結果顯示，就患者依從性角度考慮，PPI按需治療組不劣于每日治療組，能緩解82.1%患者的燒心和反酸癥狀，且用藥量較每日治療組明顯減少。一項meta分析將4574例NERD和輕度食管炎患者分為按需治療組、每日服用PPI組和安慰劑組，就癥狀控制的分析顯示按需治療組優(yōu)于每日服用PPI組(OR＝0.50，95%CI0.35～0.72)和安慰劑組(OR＝0.21，95%CI0.15～0.29)，且依從性更高。一項前瞻性研究納入使用標準劑量PPI規(guī)律治療至少1年的30例NERD患者，發(fā)現(xiàn)換用20mg伏諾拉生(1次/d)按需治療8周后，患者的滿意度和癥狀分數(shù)與使用PPI時比較差異均無統(tǒng)計學意義。另一項研究發(fā)現(xiàn)，伏諾拉生20mg按需治療輕度食管炎患者24周的緩解率為86.2%。共識意見12：PPI或P-CAB停藥后癥狀復發(fā)、重度食管炎(洛杉磯分級為C和D級)患者通常需要長期維持治療(推薦級別：A＋，80.0%；A，13.3%。證據(jù)等級：中等質量)。研究顯示，停用抑酸劑治療后仍存在癥狀的GERD患者，以及重度食管炎患者需接受抑酸劑長期維持治療。一項納入539例不同程度食管炎患者的前瞻性、隨機研究發(fā)現(xiàn)，停藥后重度食管炎患者更易復發(fā)，治療6個月后每日治療組中約81%的患者仍能維持食管黏膜愈合狀態(tài)，而按需治療組僅為58%，提示每日維持治療更好地維持重度食管炎患者的食管黏膜愈合。另一項關于PPI長期維持治療RE的研究顯示，每日PPI治療6個月能使84%～85%的患者維持內(nèi)鏡下緩解。我國一項比較伏諾拉生與蘭索拉唑維持治療RE患者的3期臨床研究顯示，服用伏諾拉生24周時10mg1次/d組和20mg1次/d組的復發(fā)率分別為13.3%和12.3%，低于蘭索拉唑15mg1次/d組的25.5%(數(shù)據(jù)待發(fā)表)。共識意見13：注意長期抑酸治療可能發(fā)生的不良反應，以及藥物間相互作用(推薦級別：A＋，73.3%；A，16.7%。證據(jù)等級：中等質量)。PPI長期應用可能發(fā)生的不良反應報道多限于回顧性研究，缺乏高質量的RCT。長期應用PPI，胃內(nèi)pH值升高，可能導致細菌過度增長，增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的機會。一項回顧性隊列研究納入754例發(fā)生醫(yī)院內(nèi)難辨梭狀芽孢桿菌感染的患者，多因素Cox回歸分析提示持續(xù)使用PPI增加感染的風險(OR＝1.5，95%CI1.1～2.0)。另一項納入56項研究的meta分析顯示，PPI的應用增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風險(OR＝1.99，95%CI1.73～2.30)。PPI與氯吡格雷相互作用是否增高心血管事件受到重視，最近一篇納入66項研究的meta分析顯示PPI與氯吡格雷聯(lián)用并不增加心血管事件的發(fā)生率。2013年美國GERD診治指南和2015年日本基于證據(jù)為基礎的GERD臨床實踐指南均認為，高質量研究和多數(shù)中等質量的研究顯示PPI與氯吡格雷聯(lián)用不增加心血管事件的發(fā)生。一些研究提示長期使用PPI可能增加社區(qū)獲得性肺炎、胃癌和慢性腎病風險，但由于這些研究影響因素過多，難以確立因果關系。長期使用PPI增加骨折、營養(yǎng)吸收不良、癡呆等風險也有病例報道，但限于觀察性研究，無法確立因果關系，臨床意義有限。P-CAB上市時間較短，短期研究僅提示可能出現(xiàn)與抑酸相關的高胃泌素血癥。長期應用可能發(fā)生的不良反應目前尚無報道，需進一步臨床觀察其長期使用的安全性。共識意見14：抗酸劑可快速緩解反流癥狀(推薦級別：A＋，26.7%；A，63.3%。證據(jù)等級：中等質量)?？顾釀┲缚煽焖僦泻臀杆岬闹苿?，快速緩解反流癥狀，用于GERD的對癥治療，但不主張長期使用。臨床上常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、海藻酸鹽等。短期使用抗酸劑可改善患者反流、燒心癥狀。一項隨機、多中心的研究比較抗酸劑、組織胺2受體拮抗劑和安慰劑在控制患者燒心癥狀時的療效，結果表明抗酸劑緩解燒心癥狀更快、效果更好。共識意見15：促動力藥聯(lián)合抑酸藥物對緩解GERD患者的癥狀可能有效(推薦級別：A＋，26.7%；A，53.3%。證據(jù)等級：中等質量)。歐美國家較少應用促動力藥治療GERD，但亞洲國家較為普遍。日本和歐洲指南推薦促動力藥聯(lián)合抑酸藥物治療部分GERD患者，在改善癥狀上有一定補充作用，但不推薦單獨使用促動力藥物，而美國指南則明確指出不推薦使用促動力藥治療GERD。常用促動力藥物包括多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺，胃動素受體激動劑如紅霉素和類似物，外周性多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮，選擇性5-羥色胺4受體激動劑如莫沙必利，多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制雙重作用的伊托必利，以及5-羥色胺4受體激動劑和多巴胺受體拮抗劑西尼必利。我國一篇納入14項RCT共1437例患者的meta分析，結果顯示促動力藥聯(lián)合PPI在癥狀緩解方面的療效較單用PPI更佳，但兩組間黏膜愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義。共識意見16：內(nèi)鏡下射頻消融術可改善GERD患者癥狀(推薦級別：A＋，30.0%；A，60.0%。證據(jù)等級：中等質量)。GERD的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下射頻消融術、經(jīng)口無切口胃底折疊術(transoralincisionlessfundoplication,TIF)、抗反流黏膜切除術(anti-refluxmucosectomy，ARMS)。關于內(nèi)鏡下射頻消融術的臨床研究最多，且近20年的臨床應用顯示長期療效較好。其他內(nèi)鏡下治療獲得了短期療效，安全性較高，但相關的高質量研究報道不多。國內(nèi)外RCT顯示射頻治療在短期內(nèi)能改善GERD患者的各項臨床觀察指標，包括食管酸暴露時間明顯降低、燒心癥狀顯著改善。一項包括2468例患者的meta分析顯示，射頻治療可使糜爛性食管炎愈合，AET降低，LES基礎壓力增加，燒心評分降低，其中51%的患者射頻治療后不再使用PPI，患者的生命質量亦提高。3項前瞻性隊列長期隨訪研究證實射頻治療的長期療效較可靠，隨訪8年以上，41%～76.9%的患者完全停用PPI，72%的患者生命質量評分正常，55%以上患者滿意度增加>60%。2項研究證實ARMS治療后，AET降低，胃食管閥瓣分級評分降低，LES壓力和完整松弛壓力均增加，93.6%的患者癥狀部分或完全緩解。TIF目前有2種系統(tǒng)，分別為EsophyX(美國Endogastricsolutions公司)和MUSE(Medigusultrasonicsurgicalendostaplersystem，以色列Medigus公司)。Testoni等對37例行TIF術的GERD患者隨訪1年，患者生命質量評分、燒心評分、反流評分、反流癥狀指數(shù)均降低，65%的患者停用PPI，25%的患者PPI劑量減半。國內(nèi)一篇包含5項RCT、13項前瞻性觀察研究的meta分析的結果顯示，TIF治療后半年有效率為65.96%，食管酸暴露時間和總反流次數(shù)均降低，總體滿意度為69.15%。共識意見17：胃底折疊術對GERD患者療效明確(推薦級別：A＋，58.6%；A，27.6%。證據(jù)等級：中等質量)。國內(nèi)外的各項GERD相關指南均推薦對不愿長期使用PPI治療的GERD患者行抗反流手術，目前認為胃底折疊術是最好的抗反流手術方式，腹腔鏡下胃底折疊術優(yōu)于開腹胃底折疊術。不同時期的meta分析均證實胃底折疊術治療GERD的療效好、安全性高。一篇meta分析納入了29項包含1892例患者的RCT，結果顯示與使用PPI相比，不同術式的胃底折疊術均能更好地控制燒心、反流。Richter等對腹腔鏡下胃底折疊術、TIF和PPI療效進行了meta分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下胃底折疊術在降低pH值<4的百分比、增加LES壓力、改善生命質量3項指標上療效最佳。RCT表明胃底折疊術5～10年的效果確切，可使患者酸反流減少，LES壓力增加，癥狀緩解，部分患者減少PPI用量。磁環(huán)括約肌增強術(magneticsphincteraugmentation，MSA)通過腹腔鏡將磁珠環(huán)置于胃食管交界處，增強抗反流屏障。一項研究納入152例患者，隨機對照比較隨訪1年MSA與PPI對GERD患者癥狀的療效，結果提示MSA在減少反流癥狀方面明顯優(yōu)于服用PPI的患者，且并發(fā)癥少。納入19項研究MSA治療GERD的meta分析發(fā)現(xiàn)，MSA和胃底折疊術均有明顯的臨床療效，兩者在減少PPI使用和生命質量改善方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，僅13.2%的MSA患者需要繼續(xù)服用PPI。目前關于MSA的RCT和長期隨訪研究還不多，有待更強的循證醫(yī)學證據(jù)。共識意見18：GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在確診反流相關前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進行抑酸治療試驗(推薦級別：A＋，56.7%；A，33.3%。證據(jù)等級：中等質量)。研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者會表現(xiàn)出燒心、反流等典型的GERD癥狀，GERD的患病率高達32%～82%；對哮喘患者進行24h食管pH監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)53%的哮喘患者存在病理性酸反流。慢性咽喉炎和睡眠呼吸暫停綜合征的患者中也存在一定比例的病理性酸反流。因此，GERD在哮喘、慢性咳嗽和喉炎中可能發(fā)揮重要作用。但關于慢性咳嗽和哮喘的meta分析未能提供足夠證據(jù)支持PPI治療。非酸反流和神經(jīng)動力等因素在GERD中的作用日益被重視。有研究發(fā)現(xiàn)，伴有GERD燒心和反流典型癥狀的食管外癥狀患者在進行PPI標準治療后，仍有10%～40%存在持續(xù)性非酸反流。國內(nèi)有學者發(fā)現(xiàn)，近端酸反流和遠端反流-反射均與GERD患者的反流咳嗽相關。因此，抑酸治療試驗在食管外癥狀患者中尚存爭議，但其簡便、無創(chuàng)，伴隨典型反流癥狀的食管炎癥狀患者仍可行抑酸治療試驗。共識意見19：對于抑酸治療無效的食管外癥狀患者，需進步評估以尋找相關原因(推薦級別：A＋，65.5%；A，27.6%。證據(jù)等級：中等質量)。慢性喉炎為喉部的持續(xù)炎性反應，常見的病因可為外源性刺激，如吸煙、飲酒，亦可為內(nèi)源性刺激，如哮喘和GERD。據(jù)報道，50%～60%的慢性喉炎和難治性咽喉痛與GERD相關。但GERD相關的咽喉部癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉痙攣等，并無特異性；鼻后滴注(漏)和環(huán)境刺激，如暴露于某些過敏原或其他刺激物，亦可導致上述癥狀。抑酸治療對GERD相關食管外癥狀的效果仍存在爭議。抑酸治療無效的患者應進一步檢查，除外食管裂孔疝等。另外，可由相應?？圃u估，判斷有無其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。共識意見20：RE尤其是重度食管炎(洛杉磯分級為C級和D級)患者，治療后應定期隨訪(推薦級別：A＋，90.0%；A，10.0%。證據(jù)等級：高質量)。RE占GERD的30%～40%。RE的嚴重程度是判斷其預后的重要指標。研究發(fā)現(xiàn)，輕度食管炎(洛杉磯分級為A和B級)患者通常治療4周即可黏膜愈合，而重度食管炎(洛杉磯分級為C和D級)患者黏膜愈合通常需要8周或更長時間，且愈合率低。多項研究結果顯示，隨著食管炎嚴重程度增加，PPI治療的愈合率下降。研究發(fā)現(xiàn)重度食管炎對巴雷特食管的發(fā)現(xiàn)有影響。一項對172例食管炎患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，治療前發(fā)現(xiàn)巴雷特食管的患者，在PPI治療(平均11周)后巴雷特食管的檢出率為12%。對重度食管炎(洛杉磯分級為C和D級)患者治療后復查內(nèi)鏡的目的，一方面是判斷食管炎是否愈合，另一方面是除外巴雷特食管。共識意見21：巴雷特食管是GERD的并發(fā)癥，診斷需要依賴內(nèi)鏡和病理檢查(推薦級別：A＋，57.1%；A，38.1%。證據(jù)等級：高質量)。巴雷特食管是GERD的重要并發(fā)癥，定義為內(nèi)鏡下食管鱗狀上皮與柱狀上皮的交界線相對于胃食管結合部上移，并且組織學證實正常復層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、賁門腺黏膜化生和腸黏膜上皮化生3種組織學類型，其中伴有腸黏膜上皮化生的巴雷特食管發(fā)生食管腺癌的風險更高。內(nèi)鏡和組織學檢查除了可以判斷巴雷特食管的有無，還可以明確其組織學類型，以及是否合并異型增生，有助于制定治療和隨訪策略。共識意見22：對于存在異型增生的巴雷特食管患者，應積極進行隨訪、內(nèi)鏡或手術治療(推薦級別：A＋，60.7%；A，39.3%。證據(jù)等級：中等質量)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，巴雷特食管有發(fā)展為食管腺癌的風險，隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌。一項單中心研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在最終診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變或食管癌的患者中，53%的患者接受過至少2次連續(xù)的內(nèi)鏡檢查和活組織檢查但結果為非腫瘤性病變。有meta分析結果顯示，無異型增生、低級別異型增生和高級別異型增生的巴雷特食管進展為食管腺癌的年發(fā)病率分別為0.33%、0.54%和6.58%。內(nèi)鏡檢查和活組織檢查監(jiān)測巴雷特食管是目前唯一證據(jù)相對充足的隨訪方法。對于不伴有異型增生的巴雷特食管，美國、英國和亞太共識推薦的隨訪間隔時間均為3～5年，但亞太共識同時認為此類患者內(nèi)鏡隨訪的獲益并不明確。伴有低級別異型增生的巴雷特食管患者，應予以密切隨訪，或進行內(nèi)鏡下切除或消融治療；合并高級別異型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者，可考慮行內(nèi)鏡下切除治療，但需要對病變浸潤深度、淋巴結轉移風險等進行綜合評估，不符合內(nèi)鏡下治療指征的可考慮外科手術治療。共識意見23：合并食管狹窄的患者經(jīng)擴張后需抑酸維持治療，以改善吞咽困難的癥狀和減少再次擴張的需要(推薦級別：A＋，58.1%；A，35.5%。證據(jù)等級：中等質量)。食管狹窄是RE的并發(fā)癥之一。主要治療方法是氣囊或探條擴張，但術后有一定的復發(fā)率。Sgouros等依據(jù)食管測壓、pH監(jiān)測等結果，予食管狹窄擴張術后有明確GERD的患者長期口服奧美拉唑，其余患者則隨機分為口服奧美拉唑組和口服安慰劑組；結果發(fā)現(xiàn)有明確GERD的患者口服PPI后無一例復發(fā)，與口服安慰劑組相比，口服奧美拉唑組復發(fā)率顯著下降，表明口服PPI可降低食管狹窄擴張術后的復發(fā)率。研究證實P-CAB可有效治療RE，為GERD食管狹窄患者擴張治療后的抑酸維持治療提供了新的選擇。共識意見24：難治性GERD指雙倍劑量PPI治療8周后反流、燒心等癥狀無明顯改善者(推薦級別：A＋，51.7%；A，41.4%。證據(jù)等級：中等質量)。難治性GERD的定義尚存爭議，主要是集中在PPI治療的劑量和療程尚無統(tǒng)一標準。有觀點認為只有雙倍劑量口服PPI治療效果欠佳時才能稱作PPI治療失敗。然而亦有觀點認為標準劑量PPI治療效果不佳時即可認為是治療失敗。亞太共識將標準劑量PPI治療失敗的GERD稱為難治性GERD。有觀點認為難治性GERD指雙倍劑量的PPI治療至少12周，燒心和(或)反流癥狀仍無改善。也有觀點將難治性GERD定義為雙倍劑量PPI治療至少8周后患者癥狀無明顯改善。本次專家組討論并投票通過，認為經(jīng)過雙倍標準劑量、8周療程的抑酸劑治療后反流、燒心等癥狀無明顯改善者定義為難治性GERD。共識意見25：引起難治性GERD的原因很多，處理首先需檢查患者的服藥依從性，優(yōu)化PPI的使用或更換P-CAB(推薦級別：A＋，56.7%；A，36.7%。證據(jù)等級：中等質量)。導致難治性GERD的原因很多。未糾正不良生活方式、不遵醫(yī)囑服藥、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素可能是癥狀緩解不佳的原因。食管阻抗-pH監(jiān)測有助于分析PPI治療效果不佳的原因，并根據(jù)檢測結果，調(diào)整治療策略。如無條件進行上述檢查時，可根據(jù)經(jīng)驗更換PPI種類，或換用P-CAB。一項納入24例經(jīng)內(nèi)鏡證實的PPI難治性RE患者的前瞻性研究，接受伏諾拉生20mg治療4周后進行內(nèi)鏡檢查，并采用GerdQ評估癥狀。結果發(fā)現(xiàn)，首劑伏諾拉生即可顯著改善PPI難治性RE患者癥狀評分，6d后癥狀消失并持續(xù)4周。一項開放標簽、單中心、觀察性研究顯示，伏諾拉生初始治療和維持治療均可顯著改善PPI難治性GERD患者的燒心癥狀。共識意見26：難治性GERD患者需行內(nèi)鏡、食管高分辨率測壓和食管阻抗-pH監(jiān)測等檢查。(推薦級別：A＋，69.0%；A，31.0%。證據(jù)等級：中等質量)。內(nèi)鏡檢查和活組織檢查有助于排除其他食管和胃的疾病，如嗜酸性食管炎和其他原因食管炎。食管高分辨率測壓可以明確食管動力性疾病，如賁門失弛緩、彌漫性食管痙攣等。食管阻抗-pH監(jiān)測可以監(jiān)測到包括酸、弱酸和氣體反流等在內(nèi)的所有反流事件，有助于鑒別功能性燒心和食管高敏感。除關注食管阻抗-pH監(jiān)測結果中的AET、反流事件次數(shù)外，里昂共識提出2個新的指標，即反流后吞咽誘發(fā)PSPWI和MNBI。研究表明，口服PPI情況下持續(xù)的GERD反流癥狀可能與弱酸反流或非酸性反流相關。弱酸反流引起GERD癥狀的機制尚不明確，目前推測可能為反流量增加引起的食管擴張，對弱酸性反流物過敏，以及反復暴露于弱酸性反流物后食管黏膜完整性受損。另有研究表明，在PPI治療失敗的患者中，近端的弱酸反流程度是癥狀性反流事件的最重要決定因素。對于難治性GERD，推薦PPI雙倍劑量服用下行食管阻抗-pH檢測，以便確定難治性癥狀與反流事件之間的相關性，以及抑酸是否足夠。共識意見27：藥物治療失敗的難治性GERD，經(jīng)全面、細致的檢查除外其他病因，確實存在反流證據(jù)的，可權衡利弊后行內(nèi)鏡或手術治療(推薦級別：A＋，35.5%；A，51.6%。證據(jù)等級：中等質量)。經(jīng)充分抑酸治療后癥狀仍難以控制，且經(jīng)檢測證實存在與癥狀相關的反流，可行抗反流手術治療。抑酸劑治療有效但患者不愿長期服藥也是抗反流手術治療的適應證。不主張對抑酸治療無效且未經(jīng)檢測的患者行抗反流手術治療?？狗戳魇中g包括內(nèi)鏡治療和外科手術。內(nèi)鏡治療方法有射頻治療、TIF等，外科手術以腹腔鏡胃底折疊術為主?？狗戳魇中g前必須行內(nèi)鏡檢查，懷疑有食管裂孔疝應進行食管鋇餐檢查，食管測壓用以排除動力障礙性疾病。如內(nèi)鏡檢查結果為陰性，須行食管pH(±阻抗)監(jiān)測，以選擇適合抗反流手術的患者。新近發(fā)表的一篇隨機研究中，通過內(nèi)鏡檢查和食管活組織檢查、食管測壓、食管阻抗-pH監(jiān)測等共篩選了366例難治性燒心患者，其中23例為其他食管疾病，99例為功能性燒心，最后入組78例患者，隨機分配至腹腔鏡下Nissen胃底折疊術組、藥物治療組(PPI、巴氯芬和地西帕明)和對照藥物治療組(PPI、巴氯芬安慰劑和地西帕明安慰劑)，3組的治療有效率分別為67%(18/27)、28%(7/25)和12%(3/26)。該結果表明，嚴格篩選的PPI難治性燒心患者外科手術療效優(yōu)于藥物治療。共識意見28：合并食管裂孔疝的GERD患者常規(guī)劑量PPI效果欠佳時，劑量可以加倍(推薦級別：A＋，41.9%；A，58.1%。證據(jù)等級：中等質量)。國內(nèi)一項研究納入了反流檢測陽性的76例GERD患者，其中13例合并食管裂孔疝，所有患者均予以艾司奧美拉唑40mg1次/d口服，治療4周后復查pH監(jiān)測，46.8%的伴食管裂孔疝患者仍存在反流監(jiān)測陽性，PPI治療劑量加倍后pH監(jiān)測結果恢復正常。2008年美國胃腸病學會關于GERD藥物治療的聲明指出，PPI1次/d口服治療下食管裂孔疝的GERD癥狀控制不佳時，可予以PPI2次/d口服。本共識在《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》的基礎上，保留了癥狀學部分和傳統(tǒng)診斷方法部分，對新的診斷和評價方法進行了闡述。治療方面，由于新的抑酸藥物P-CAB的面世，為GERD的治療提供了新的選擇，本共識增加了P-CAB的臨床研究證據(jù)；近年來國內(nèi)抗反流的內(nèi)鏡手術和外科手術逐漸增加，本共識針對其療效和適應證進行了詳細闡述。難治性GERD和食管外癥狀的患者仍然是臨床面臨的難題，現(xiàn)有的證據(jù)提示對這些患者需進一步詳細檢查和評估，其處理需要個體化策略。2023年01月14日1210
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彭濤副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 反酸燒心是胃食管反流的典型癥狀，還有一些患者會表現(xiàn)為慢性咽炎、慢性咳嗽。部分患者甚至會表現(xiàn)為類似心臟病一樣的劇烈胸痛。針對這些患者通過癥狀+內(nèi)鏡+測酸測壓以及藥物實驗性治療就可以協(xié)助明確診斷。針對這些明確診斷的患者，需要規(guī)律服用抑酸藥，那么抑酸藥大家真的會用嗎？首先是分類：針對胃食管反流病我們可以使用抑酸藥和抗酸藥：抑酸藥包括H2受體阻滯劑和質子泵抑制劑，近一年全新的抑酸藥鉀離子競爭性酸阻滯劑也進入了醫(yī)保，給大家?guī)砹烁嗟倪x擇。抑酸藥中H2受體阻滯劑一般是早飯后+睡前服用一天兩次，但是這類藥效果和副作用都差強人意，目前已經(jīng)很少使用。目前最主要使用的是質子泵抑制劑和鉀離子競爭性酸阻滯劑。質子泵抑制劑包括奧美拉唑雷貝拉唑艾司奧美拉唑等以拉唑結尾的藥物，這類藥物一般是早飯前一小時服用效果最好，如果一天服用一次效果不佳可以晚飯前一小時加一次。但是如果對于夜間尤其是凌晨癥狀比較重的患者建議使用鉀離子競爭性酸阻滯劑-伏諾拉生，這種藥物可以飯后服用，睡前服用一粒就可以有效控制夜間的酸反流，這是目前控制夜間酸反流最為有效的抑酸藥沒有之一。最后提一下抗酸藥，這類藥物的代表是鋁碳酸鎂，這類藥物起效快但是維持時間短（2小時左右）可以救急，癥狀發(fā)作時臨時嚼兩粒就可以，如果平時服用建議餐后1-2小時嚼兩粒2023年01月02日935
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 41歲的李先生確診胃食管反流長達14年之久，常年被燒心、反酸、胸痛所困擾，夜間經(jīng)?？人?、被酸水嗆醒，他跑遍了各大醫(yī)院，做了數(shù)次胃鏡，吃了無數(shù)的中藥、西藥，但都收效甚微，且一旦停藥后癥狀隨之復發(fā)，嚴重影響了他的正常生活，李先生被病痛折磨的的苦不堪言。經(jīng)過多方打聽，李先生來到了西安市胸科醫(yī)院消化中心，盧王主任詳細詢問病史并精查胃鏡后，明確診斷為胃食管反流，鑒于目前藥物治療不理想，盧王主任及其團隊為李先生實施了安全、經(jīng)濟的內(nèi)鏡下抗反流手術——內(nèi)鏡賁門縮窄術（C-BLART），手術僅10分鐘，順利完成。經(jīng)過治療，患者賁門較前明顯緊縮，燒心反酸癥狀也立刻得到了緩解，目前患者已康復出院，重新恢復了正常生活。胃鏡下賁門縮窄術是近年來興起的治療胃食管反流病的微創(chuàng)手術方式。借鑒胃鏡下食管靜脈曲張環(huán)圈套扎術的原理，胃鏡下賁門縮窄術直接將環(huán)圈套扎在食管齒狀線上下1cm處，縮窄松弛的食管下括約肌及賁門。該方法治療GERD的有效率為74.6%，且同常規(guī)PPI藥物治療相比，反酸燒心等癥狀、LES壓力及酸暴露時間明顯改善。胃鏡下賁門縮窄術操作簡單，耗時短（平均用時僅8min），花費低，可在日間手術開展，并可重復進行。且避免了腹腔鏡手術帶來的創(chuàng)傷與并發(fā)癥。賁門縮窄術具有技術簡單易推廣、成本低、療效好的優(yōu)點，有效性優(yōu)于長期服用藥物，而其超級微創(chuàng)的無創(chuàng)傷、低成本的特點又優(yōu)于腔鏡下的賁門縮窄術。胃食管反流病(GERD)是指胃內(nèi)容物反流至食管、咽喉、鼻腔、氣管等部位，引起的一系列癥狀或并發(fā)癥。消化道典型癥狀：反酸、燒心；消化道不典型癥狀：胸痛、胸悶、吞咽困難、吞咽疼痛；其他器官癥狀：咽喉炎、鼻炎、慢性咳嗽、哮喘，牙酸腐蝕癥、睡眠障礙，甚或焦慮、抑郁。胃食管反流病的治療，首先要改變不良的生活及飲食習慣，其次是藥物治療，如口服質子泵抑制劑PPI或P-CAB類抑酸藥，可輔以促胃腸動力藥、抗酸藥、精神調(diào)節(jié)藥等。但對于藥物依賴者或無效者，應積極尋找病因，并可考慮行抗反流手術治療。由于外科手術創(chuàng)傷大，目前推薦行內(nèi)鏡下抗反流手術2022年11月02日1555
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