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張亞歷主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 目前胃鏡檢查比較普及，一些人胃鏡報告發(fā)現(xiàn)自己有胃息肉，覺得很驚恐，是不是會有腫瘤了？要不要馬上住院治療？有緊張焦慮情緒的人，甚至是整天吃飯不香、睡不著、惶惶不安。其實胃息肉談不上是什么嚴(yán)重的病變，極少會發(fā)生癌變。 什么是胃息肉？ 胃息肉是指突出于胃黏膜的良性隆起，表面較光滑。胃息肉是否會發(fā)生癌變，主要是根據(jù)息肉的病理類型確定的。胃息肉分成腫瘤性和非腫瘤性，前者又叫腺瘤，屬于癌前病變，在組織病理學(xué)上又分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合腺瘤。后者包括錯構(gòu)瘤性、增生性和炎癥性息肉，一般不會發(fā)生癌變。 臨床上絕大多數(shù)的胃息肉為非腫瘤性息肉，腺瘤相對少見。不同類型的息肉病因可能不同:發(fā)生于胃竇的息肉多為小凹上皮增生型息肉，與幽門螺桿菌感染有關(guān)，常伴有胃黏膜的活動性炎癥，腺瘤少見，以異型增生為特征。發(fā)生于胃體或胃底息肉，多為胃底腺型息肉，屬錯構(gòu)瘤性。一些黏膜下腫物也可表現(xiàn)為息肉樣形態(tài)，如平滑肌瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、異位胰腺等，這些也多是良性病變，但也有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤等罕見病例。 胃息肉的癌變和息肉的大小也有關(guān)系：1公分以下的胃息肉很少發(fā)生癌變，0.5公分以下的息肉幾乎不會癌變。即便是腺瘤，2公分以上癌變的機率才會增多。 胃息肉幾乎對身體不會產(chǎn)生多大的影響，如果不是較大的息肉也很少有什么癥狀。只有比較少見的一些綜合癥伴發(fā)的多發(fā)性息肉，因為蛋白的漏出會引起低蛋白血癥。所以胃鏡發(fā)現(xiàn)胃息肉不要過于緊張，如果是發(fā)在胃底、胃體的息肉，一般是胃底腺增生，不會性發(fā)生癌變。如果發(fā)生在胃竇，即便是腺瘤，如果體積在1公分以下，一般的也不會出現(xiàn)惡變。 吃藥是不能消除息肉的，可以擇期在醫(yī)院做內(nèi)鏡下的微創(chuàng)切除。即便是腫瘤性的息肉，也可以完全治愈。息肉切除之后，一般得一年復(fù)查就可以了。2021年02月04日
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趙玉潔副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 現(xiàn)在臨床上通過胃鏡檢查或手術(shù)等途徑發(fā)現(xiàn)胃息肉的患者越來越多，想必大家在工作中也都遇到過患者做完胃鏡后來咨詢病情，那么今天就奉上滿滿的干貨，帶大家來詳細(xì)的了解一下胃息肉。一、胃息肉的分型圖1. 胃息肉的病理分型山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論性質(zhì)，分為四型:I型：呈丘狀，隆起的起始部較平滑而無明確的界限；II 型：呈半球狀，隆起的起始部有明確的界限；III 型：蒂隆起的起始部略小，形成亞蒂；IV 型：有蒂，隆起的起始部有明顯的蒂部。二、初始評估1、散發(fā)息肉：應(yīng)當(dāng)活檢或切除。2、腺瘤性息肉和直徑≥1cm的息肉：應(yīng)當(dāng)切除。3、多發(fā)息肉：切除最大的，并對其他息肉進(jìn)行活檢（至少是有代表性的活檢），進(jìn)一步治療方案建立在組織學(xué)結(jié)果上。4、活檢：在胃角、胃竇距幽門 2-3cm 的大彎側(cè)和小彎側(cè)，胃體距賁門 8cm 的大彎側(cè)和小彎側(cè)（胃體中部大小彎），共取5塊活檢。中國消化內(nèi)鏡活檢與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識5、周圍粘膜的評估：一旦對息肉活檢或切除，應(yīng)當(dāng)同時對胃體和胃竇黏膜取活檢，并行HP檢測。對于年輕、有大量胃底腺息肉的患者應(yīng)考慮到家族性腺瘤性息肉病的可能性。對于增生性息肉和腺瘤性息肉，推薦在非息肉部位活檢，若伴有Hp感染，則應(yīng)予以根治。行內(nèi)鏡下胃息肉切除的醫(yī)師，均應(yīng)熟練掌握內(nèi)鏡下止血技術(shù)。三、胃增生性息肉從病理上，胃息肉可以分為增生性息肉、胃底腺息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉。其中增生性息肉較常見，女性發(fā)病率明顯高于男性，隨著年齡增長而增加。胃體部最常見，可單發(fā)也可多發(fā)，一般直徑小于0.5cm，呈半球形、球形或橢圓形，有蒂或無蒂，表面光滑或略分葉，頂端黏膜有時糜爛或淺潰瘍。增生性（再生性）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺體組成，細(xì)胞分化良好，有時伴有間質(zhì)增生和排列紊亂的平滑肌束，這種息肉一般可發(fā)生多個，但很少發(fā)生腸化，癌變率較低，僅1%左右。但增生性息肉長大后可發(fā)生局部異型增生（腺瘤性變），惡變幾率會較前升高。組織學(xué)表現(xiàn)為腺體隱窩變長、扭曲或囊性擴(kuò)張，稍有增多且排列紊亂。增生腺上皮細(xì)胞核呈單層，整齊排列于細(xì)胞的基底部，不具異型性，核分裂少見，間質(zhì)較多。內(nèi)有少量慢性炎性細(xì)胞浸潤。1、胃增生性息肉病因：①黏膜損傷：增生性息肉常存在于慢性炎癥長期存在的地方。②HP感染：HP感染廣泛的地方可占胃息肉的75%，且HP感染與息肉惡變相關(guān)。③腸胃反流：反流進(jìn)胃內(nèi)的十二指腸液所含膽酸和胰酶是損害胃黏膜的主要成分，升高胃內(nèi)pH，使胃泌素分泌增加，胃體腺增生；④基因易感：PTEN蛋白、端粒酶活性及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等。2、胃增生性息肉惡變：增生性息肉可惡變，但發(fā)生較少，約1%，是否HP感染一定程度上影響息肉惡變。1%-20%存在灶性異型增生，且當(dāng)直徑＞1cm和有蒂時候風(fēng)險會增加（歐美）。15年癌變率為1%-3%（日本）。我國為胃癌高發(fā)國家，治療上更積極。3、胃增生性息肉治療及隨訪:首先需要檢測有無HP感染及膽汁反流，去除致黏膜損傷的因素；直徑＞0.5 cm建議內(nèi)鏡切除，伴/不伴萎縮性胃炎時七點活檢；無癥狀≥1cm則切，有癥狀如出血/梗阻則切）（歐美）；直徑＞2cm，合并出血或梗阻癥狀建議切除（日本）；對外觀正常黏膜進(jìn)行初始評估，息肉范圍之外提示異型增生或癌，應(yīng)當(dāng)行胃大部切除或EMR術(shù)；幾乎所有患者在去除誘因及內(nèi)鏡切除后均能治愈，僅少數(shù)反復(fù)復(fù)發(fā)，可考慮進(jìn)一步查PTEN蛋白、端粒酶活性及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，如有陽性，則更需要密切內(nèi)鏡隨訪及干預(yù)。4、高?；颊撸篛LGA分期系統(tǒng)3/4級，即中重度萎縮性胃炎伴腸上皮化生；來自胃癌高發(fā)地的移民；胃癌家族史； 每1-2年復(fù)查一次胃鏡5、低?；颊撸?OLGA分期系統(tǒng)1/2級；至少在術(shù)后3-6個月復(fù)查一次，以確保HP已經(jīng)根除且無息肉殘留； 1年后復(fù)查，3-5年后復(fù)查；建議東方人每年復(fù)查。四、胃底腺息肉1、病理及內(nèi)鏡下表現(xiàn)：由一個或多個被覆腺上皮的擴(kuò)張的泌酸腺體構(gòu)成、多發(fā)、直徑＜1cm、光滑、無蒂。2、病因及惡變：HP感染率低、PPI使用率高的地方最常見；大多數(shù)散發(fā)，部分為多種息肉病合并存在，如在FAP人群中發(fā)生率為20%-100%；散發(fā)或PPI相關(guān)幾乎無惡變潛能，但也有罕見病例表現(xiàn)為異型增生；FAP相關(guān)胃底腺息肉中，30-50%存在異型增生，大多數(shù)為低級別；3、胃底腺息肉治療：①≥1cm，伴發(fā)潰瘍或發(fā)生于胃竇則切除；②≥20個，發(fā)生于胃竇，小于40歲，合并十二指腸腺瘤，需警惕家族性息肉病，建議結(jié)腸鏡；③如考慮PPI相關(guān)，建議減少或停用PPI，如H2b不佳，更換PPI種類并選用最低有效劑量；4、隨訪：散發(fā)或PPI相關(guān)不建議常規(guī)復(fù)查；FAP相關(guān)推薦定期復(fù)查五、胃腺瘤性息肉占胃息肉的10%-25%其發(fā)生率隨年齡而增長，男性比女性多見（2:1），好發(fā)于胃竇部多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，較少為有蒂，或呈乳頭狀（絨毛狀）1、組織學(xué)分類（按WHO分型）：管狀乳頭狀（絨毛狀）管狀絨毛狀混合型2、病理及內(nèi)鏡下特點：異型增生的上皮細(xì)胞、萎縮和腸化的背景、多伴Hp感染；單發(fā)、分葉狀、可發(fā)生于任何部位，多見于胃竇。3、病因及惡變：最常見的胃腫瘤性息肉，約占胃息肉6%-10%；多發(fā)生于慢性萎縮性胃炎的基礎(chǔ)上；大約8%-59%的腺瘤同步存在胃癌；其逐漸增大的尺寸、絨毛狀外觀、異型增生的分級均與惡性程度相關(guān)；有研究提示高級別、低級別的癌變率在1、5、10年分別為25%、30%、33%和2%、3%、4%；常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生，癌變率很高，達(dá)10%-20%，其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高，一般當(dāng)息肉的直徑超過2 cm時需警惕惡變。息肉越大，癌變率越高；息肉數(shù)目越多，癌變率越高；息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高；帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高；4、胃腺瘤性息肉治療及隨訪：建議切除，并根除幽門螺旋桿菌；術(shù)后一年復(fù)查胃鏡，高?；颊邞?yīng)6個月內(nèi)復(fù)查，連續(xù)兩次陰性者則改為3年隨訪復(fù)查一次，隨訪復(fù)查時間不少于15年。5、高?；颊撸孩俾晕秆椎姆旨壏制谙到y(tǒng)3/4級，并存中重度萎縮性胃炎伴腸上皮化生；②來自胃癌高發(fā)地的移民；③胃癌家族史；④FAP相關(guān)：長期定期監(jiān)測。圖2. 慢性胃炎OLGA分期標(biāo)準(zhǔn)。注：組織萎縮（包括生化性和非生化性）參照胃炎新悉尼系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行程度評分，陰影部分為胃竇（包括角切跡）和胃體不同萎縮程度評分組合下的慢性胃炎OLGA分期結(jié)果。圖3. 慢性胃炎OLGA分級標(biāo)準(zhǔn)。注：組織炎癥（包括急性和慢性炎癥），參照胃炎新悉尼系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行程度評分，陰影部分為胃竇（包括角切跡）和胃體不同炎癥程度評分組合下的慢性胃炎OLGA分期結(jié)果。2021年01月16日4312
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王東風(fēng)主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 息肉一定會癌變嗎？ 很多人在體檢之后，會被告知身體某個部位長了“息肉”，這些多余的“肉”，有的可能是癌癥的前期征兆，有的卻不用過多在意。那么到底哪些息肉需要警惕？又該如何治療？ 大腸息肉 與癌的關(guān)系：★★★★☆ 大腸息肉如果較小，幾乎沒有癥狀，通常在腸鏡檢查時被發(fā)現(xiàn)；如果較大，則一小部分患者可出現(xiàn)便血、便秘、腹瀉腹痛、大便性狀改變、大便習(xí)慣改變等。 大腸息肉的癌變風(fēng)險與其種類有關(guān)：非腫瘤性息肉（炎癥性、增生性、錯構(gòu)瘤性息肉）一般不易癌變；腺瘤性息肉（包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤）有癌變風(fēng)險。 腺瘤性息肉且符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)，癌變危險性較高： 1、息肉個數(shù)3個及以上； 2、息肉直徑≥１厘米； 3、不論大小，病理報告出現(xiàn)“管狀絨毛腺瘤”或“絨毛腺瘤”； 4、不論大小，病理報告有“高度異型增生”或“高級別上皮內(nèi)瘤變”。 需要注意的是，息肉的數(shù)量、直徑大小在“內(nèi)鏡檢查”報告中會提到。而息肉是否屬于“腺瘤性息肉”，只有“病理檢查”報告才會告訴你，所以一定要關(guān)心病理結(jié)果。 膽囊息肉 與癌的關(guān)系：★★☆☆☆ 膽囊息肉大多沒有明顯癥狀。常在B超檢查中發(fā)現(xiàn)。少部分病例可表現(xiàn)為右上腹不適，多在油膩飲食后出現(xiàn)。 “膽固醇性息肉”和“炎性息肉”基本沒有癌變的可能?！跋倭鲂韵⑷狻眲t癌變率較高。 胃息肉 與癌的關(guān)系：★★★☆☆ 胃息肉一般沒有什么明顯的不適，常在胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)。伴有其他胃腸道疾病時會出現(xiàn)如胃痛、腹脹、反酸、消化不良等癥狀。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)消化道出血癥狀。 胃息肉常見的有三種，癌變風(fēng)險也不盡相同： 胃底腺息肉：可能與長期口服抑制胃酸的藥物有關(guān)，癌變率不到1% 增生性息肉：常與幽門螺桿菌感染和萎縮性胃炎有關(guān)，癌變率1%左右，息肉長大后癌變風(fēng)險會增加。 腺瘤性息肉：癌變率高，其中直徑大于2厘米的絨毛狀瘤性息肉癌變率最高可達(dá)40%。 與大腸息肉類似，胃息肉的類型也需要做胃鏡時取一小塊組織做“病理檢查”才能確定。 子宮內(nèi)膜息肉 與癌的關(guān)系：★☆☆☆☆ 一般多數(shù)息肉沒有癥狀，常在B超或?qū)m腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)癥狀如月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、絕經(jīng)后異常出血等。還有一些患者可能由于息肉導(dǎo)致不孕。 總體來說，大多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉是良性的，只有少數(shù)會發(fā)生癌變。鼻息肉 與癌的關(guān)系：★☆☆☆☆ 小的鼻息肉一般不會特別的癥狀，但會慢慢長大。而發(fā)現(xiàn)時即為大的鼻息肉可能導(dǎo)致長時間流鼻涕、鼻塞、晚上打鼾等。還可能導(dǎo)致頭痛、耳鳴、耳悶、聽力減退、甚至鼻部變形等。 鼻息肉很少會癌變。但長大的息肉依然要重視并積極治療。最后，需要注意的是： 1、息肉即使切除了，也可能反復(fù)發(fā)生新的息肉。所以，一定要遵醫(yī)囑定期復(fù)查。 2、大多數(shù)息肉沒有癥狀，一定要養(yǎng)成規(guī)律體檢的好習(xí)慣，才能及時發(fā)現(xiàn)。 同時，我們也要積極改善生活習(xí)慣，規(guī)律作息均衡飲食，加強鍛煉，盡可能預(yù)防息肉的發(fā)生。2020年12月05日2559
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程芳主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 有些人去醫(yī)院檢查時，偶爾會發(fā)現(xiàn)身體里長了多余的小肉肉，這就是我們經(jīng)常說的息肉，雖然平時大家也沒介紹大大的存在，但他的體內(nèi)不痛不癢，所以也不太擔(dān)心。但其實有些息肉是有癌變風(fēng)險的，下面給大家簡單列舉一些容易癌變的息肉。第一，結(jié)腸息肉的腺瘤性息肉，它的癌變率比較高。其次呢是膽囊息肉的腺瘤性息肉，它的癌變率是也是比較高的。那么子宮內(nèi)膜息肉呢，只有少數(shù)會發(fā)生癌變。宮頸息肉它癌變率大概為0.2%-0.4%，胃息肉的腺瘤性息肉，它的癌變率比較高。2020年11月05日1835
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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 首先表明我的觀點：既然胃鏡發(fā)現(xiàn)了胃息肉，就順手拿掉，不然留著過年嗎？此觀點會有很多消化內(nèi)科不認(rèn)可，此觀點不符合診療規(guī)范和指南。但我仍然堅持立場：留著它過年嗎？醫(yī)生知道哪種類型的息肉風(fēng)險高，哪些風(fēng)險低?；颊吣芏敲炊啵酷t(yī)生即使給患者當(dāng)面詳細(xì)講了，患者哪能記住那些專業(yè)的知識和名詞，最后只聽進(jìn)去了幾個字“你這沒事”、“問題不大”、“定期復(fù)查吧”、“你這有問題”等表面的意思。我先總結(jié)一下知識點：有一部分胃息肉不會癌變，有一部分癌變風(fēng)險大。哪部分風(fēng)險高，我下面也會講，你要是有興趣去記，就繼續(xù)往下看。你要是覺得你肯定記不住，那就不用往下看了，只記住一點：發(fā)現(xiàn)胃息肉，管它什么類型，要求醫(yī)生把它干掉就完了。一、真實案例門診有患者咨詢我，胃鏡發(fā)現(xiàn)兩枚小息肉，活檢結(jié)果提示胃粘膜輕度慢性炎癥伴息肉樣增生，兩個大小分別是0.2和0.3厘米?；颊呷柫讼瘍?nèi)科醫(yī)生，醫(yī)生的意思息肉小可以先觀察。結(jié)果這個患者又跑來找我，問這么小的息肉是否會癌變？要先觀察還是及早切除呢？如果觀察要不要吃什么藥？看吧，消化科醫(yī)生說過了先觀察，患者仍然很擔(dān)心?；颊邠?dān)心的一點也沒錯，畢竟，癌癥關(guān)乎生死大事。所以，發(fā)現(xiàn)息肉格殺勿論，切了就切了，既斷絕心理恐慌，又避免癌變風(fēng)險，何樂而不為。有的醫(yī)生說，息肉太小了，根本沒必要切。我想說，息肉既然那么小，做胃鏡的時候，多花1分鐘灼燒掉，碎碎個事。有的切除有風(fēng)險的，或者提前沒有和患者溝通好的，可以建議下次復(fù)查胃鏡的時候切掉，必要時住院切。二、什么是胃息肉？目前，越來越多的人都非常重視體檢，一做一個準(zhǔn)，很多人被檢查出來有”疙瘩“，就是臨床上所說的息肉。當(dāng)代人飲食不規(guī)律、不健康等因素，胃癌的發(fā)病率居高，很多人就開始惶恐了，這個息肉是不是個定時炸彈，會不會惡變？胃息肉，是一種來源胃粘膜上皮組織的突起狀、乳頭狀的異常生長組織。這個息肉是突出于胃粘膜的隆起性病變，大多是不會癌變。胃息肉可以單發(fā)、也可以多發(fā)，甚至可以達(dá)到十幾枚、幾十枚，更多枚。息肉可以分為三種類型，增生性息肉、腺瘤性息肉、胃底腺息肉。需要活檢才能判定是哪種類型?；嘉赶⑷庹呒s占人群的0.8%~2.4%，其中最常見的是胃底腺息肉占50%，其次是增生性息肉40%，腺瘤性息肉10%。大多數(shù)人的息肉，不會癌變。只有腺瘤性息肉的癌變風(fēng)險較高。三、胃息肉的表現(xiàn)我們的消化道一個軟性的管道，彈性好，且具有強大的蠕動功能，所以我們吃進(jìn)嘴里的食物能夠很好的吸收和消化。很多時候，這個軟的消化管道某個部位長了一個“疙瘩”，是很難發(fā)現(xiàn)的，除非是胃鏡腸鏡。但也有的人會出現(xiàn)腹部的癥狀，輕微的疼痛不適、惡心、厭食、消化不良以及體重下降、慢性腹瀉等癥狀。如果息肉糜爛、潰瘍，可以發(fā)生間歇性或持續(xù)性出血。較大的息肉可以阻塞于幽門，則可以出現(xiàn)幽門梗阻癥狀。四、胃里長息肉的原因胃息肉的發(fā)病原因并不十分明確，但一般認(rèn)為與這些因素有關(guān)。幽門螺桿菌感染：幽門螺桿菌對胃粘膜造成損傷刺激。一部分患者在根除幽門螺桿菌以后，胃息肉可以全完消失。遺傳因素：具體原因尚不明確。質(zhì)子泵抑制劑等藥物的使用：常用的有奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等，促進(jìn)胃息肉的形成。老年人經(jīng)?；嘉覆?，如胃潰瘍、胃炎等，如果經(jīng)常服用抑酸藥物，也會增加胃息肉風(fēng)險。消化液反流：十二指腸液含有膽酸、胰酶，反流入胃內(nèi)，可損害胃黏膜，并引起胃黏膜的炎癥性增生，導(dǎo)致胃息肉產(chǎn)生；同時，大量反流液使胃內(nèi)pH值升高，使得胃泌素增生，導(dǎo)致增生性息肉產(chǎn)生。另外，煙酒刺激也可能對胃黏膜造成刺激。五、胃鏡腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉時，要不要切掉？會不會惡變？一些醫(yī)院的內(nèi)鏡室醫(yī)生，在做胃鏡腸鏡時，發(fā)現(xiàn)有息肉后，就直接夾掉了，價格便宜、損傷小、一次搞定。如果息肉較多，可能還需要二次手術(shù)清理剩余的息肉。但也有的醫(yī)院不切除，考慮沒有查凝血功能，不敢切除，所以就讓患者觀察，比較小的息肉確實可以觀察。但需要取息肉活檢，看是否存在癌變的風(fēng)險。腺瘤性息肉雖然只占了胃息肉的10%，但癌變風(fēng)險可達(dá)30%~58%，活檢確診后，應(yīng)當(dāng)及時地斬草除根、不留禍害！六、日常生活怎么治療和預(yù)防息肉？胃鏡篩查，不僅可以發(fā)現(xiàn)胃息肉的問題，還能發(fā)現(xiàn)其他胃部疾病。息肉的癌變風(fēng)險和大小有關(guān)，要定期復(fù)查。即使切除了息肉，復(fù)查也很有必要。注意公共衛(wèi)生，以免幽門螺桿菌感染，如果不清楚自己是否被感染，可以查一下C13 C14試驗。改變不良的生活習(xí)慣：不暴飲暴食、少吃辛辣刺激的食物，規(guī)律飲食。戒煙限酒。個人介紹：雙劍博 醫(yī)學(xué)博士，外科醫(yī)生，普外科副主任。擅長甲狀腺結(jié)節(jié)消融，乳腺微創(chuàng)，高危部位肝臟腫瘤消融，腹部疾病，腹腔鏡疝修補，腹腔鏡胃腸道手術(shù)。感謝大家一直以來對我的關(guān)注@微創(chuàng)外科雙5槍，歡迎大家把關(guān)心的話題寫在評論區(qū)，我會作為后續(xù)選題，希望創(chuàng)作出更多大家喜歡的內(nèi)容。如果您或身邊親友有健康疾病困擾，我會為您提供具體、專業(yè)的指導(dǎo)意見。2020年08月19日3026
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 胃息肉，會變成胃癌嗎？哪些需要切除？有沒有辦法預(yù)防？——8大問題，一文打盡 一、什么是胃息肉？ 胃息肉醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語是：胃黏膜局限性良性隆起病變，是突出于胃黏膜表面的良性隆起性病變，表面常較光滑。 通俗的說，就好比皮膚上長出的漂亮的瘊子，可以是一個獨行俠占山為王，也可以是梁山108將，甚至是群魔亂舞。 它們有的天良未泯，有的喪盡天良。 它個頭大小不一，小的如小米粒，中的像綠豆，大的如花生米，甚至像核桃。 如果長了數(shù)不清的大小不等的息肉，那就是胃息肉病，這大多是出身不好，與基因有關(guān)。 二、胃息肉的分類和分型 大體上可以分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉兩大類。 山田分型將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論性質(zhì)，分為四型: I 型：呈丘狀，隆起的起始部較平滑而無明確的界限； II 型：呈半球狀，隆起的起始部有明確的界限； III 型：蒂隆起的起始部略小，形成亞蒂； IV 型：有蒂，隆起的起始部有明顯的蒂部。 1、腺瘤性息肉 約占胃息肉的10％～25％，癌變率高，可達(dá)30％～58.3％，尤其瘤體較大（＞2cm的廣基息肉）、絨毛狀腺瘤、伴異型增生者惡變率更高。 息肉越大，癌變率越高； 息肉數(shù)目越多，癌變率越高； 息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高； 帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高； 這個家伙是潛在的殺手，只要有足夠的時間，加上不注意生活細(xì)節(jié)，終有一天會發(fā)展為腺癌。 所以，對這些息肉決不能姑息養(yǎng)奸，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，格殺勿論，并要定期復(fù)查，只要他一露頭，就切，猶如剿匪，務(wù)必斬草除根。 2、增生性息肉 大部分胃息肉屬于這一種，一般不會癌變，但是可能會帶來消化道癥狀； 增生性息肉有大約0.4%~1.76%的癌變幾率，是否HP感染一定程度上影響息肉惡變。1%-20%存在灶性異型增生，且當(dāng)直徑＞1cm和有蒂時候風(fēng)險會增加。 這在醫(yī)學(xué)上屬于小概率事件，不必?fù)?dān)心。 根除幽門螺桿菌后，大約40%的會完全消退。 但是，作為消化科醫(yī)生，還是提醒你，盡管它一般不會癌變，如果比較大（＞2cm），還是要切除為好。 3、胃底腺息肉 胃底腺息肉又叫Elster囊腫，分散發(fā)性和家族性兩種。 前者可能和長期用”質(zhì)子泵抑制劑“（拉唑類藥物）有關(guān)，是沒有幽門螺桿菌感染的標(biāo)志之一，異型增生灶發(fā)生率＜1%，所以一般認(rèn)為基本不會癌變。 （但近年來的報道顯示，有個別癌變病例。） 后者大約25-41%會發(fā)生不典型增生，兩者在內(nèi)鏡下難以區(qū)別。 如果證實與長期服用PPI相關(guān)，可考慮暫停或減量PPI，或者以替丁類替代。 4、特殊的胃息肉（比較少見） ①錯構(gòu)瘤性息肉,：多發(fā)于胃竇，常為單發(fā)，無惡變傾向。 ②異位性息肉：多為良性。 ③家族性息肉?。何覆康亩喟l(fā)于胃竇，約5%為腺瘤性；約50-90%的患者存在于十二指腸腺瘤和壺腹部腺瘤，多為惡性。 三、長了胃息肉，未必有癥狀 其實很多人長了息肉根本不知道，因為大多沒有任何癥狀，只是在偶然胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。 有的可出現(xiàn)上腹部輕微疼痛或不適、惡心、厭食、消化不良、體重下降及慢性腹瀉等癥狀。 如果息肉表面糜爛、潰瘍，可以發(fā)生間歇性或持續(xù)性出血。 較大的息肉可以阻塞于幽門或息肉樣胃竇黏膜滑入十二指腸，則可以出現(xiàn)幽門梗阻癥狀。 四、只有部分腺瘤性息肉才會癌變 很多朋友發(fā)現(xiàn)息肉后，大都比較緊張，我接診的一個女病人甚至當(dāng)場大哭不止。 其實，胃息肉的絕大部分是良性的，可以和你相伴終生。 只有做腺瘤性息肉，才會癌變，而且也不是100%，大可不必緊張。 胃息肉發(fā)生癌變受到很多因素的影響，如息肉的大小、類型、形態(tài)、數(shù)目、部位、上皮間變程度、年齡以及地區(qū)和種族等： 1、息肉的大?。? 呈正相關(guān)，即息肉越大，癌變率越高。 直徑小于1.0 cm的有蒂息肉癌變率小于1%； 直徑在1~2 cm者癌變率通常為10%； 直徑大于2 cm的癌變率通常為50%。 2、息肉的組織學(xué)類型： 腺瘤性息肉癌變率高，其中管狀腺瘤的癌變率為1%~5%，絨毛狀腺瘤的癌變率最高約為10%~60%，而混合性息肉癌變率則介于兩者之間。 也有人將息肉發(fā)生重度不典型增生稱之為 原位癌 ，這時異常細(xì)胞僅局限于上皮的表面而未侵犯到腺體的基底膜。 3、息肉的形態(tài)： 有蒂息肉癌變率較低而無蒂息肉癌變率高。息肉表面光整者癌變率小于5%，呈乳頭狀者約近35%，呈菜花狀或分葉狀者約為50%。無蒂息肉如表面不光整且呈中凹花壇狀易癌變。 4、息肉的部位： 胃息肉的多發(fā)部位是胃竇約占65%，其次為胃體部約占20%。此外，一般認(rèn)為多發(fā)性息肉的癌變率高于單發(fā)者；年齡越大息肉發(fā)生機會越多癌變率越高；腺瘤存在的時間越長，癌變的危險性越大。 5、多發(fā)性息肉的惡變率比單個息肉高。 6、增生性息肉極少惡變 也叫炎性息肉或再生性息肉，屬于胃腺體增生延長，排列比較紊亂，腺體之間有較大的空隙，有的中間夾有未成熟的細(xì)胞，絕大多數(shù)無不典型增生，癌變率只有0.4%左右。 所以，胃息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須取活檢，以證實息肉是腺瘤性息肉還是增生性息肉，如果是腺瘤性息肉，原則上需要切除治療，以絕后患；如果是增生性息肉，依據(jù)病因，采取相應(yīng)措施。 五、為什么會長胃息肉？ 盡管息肉發(fā)生的原因并不十分清楚，但一般認(rèn)為與以下這些因素有關(guān)： 遺傳： 基因變異與胃息肉的形成息息相關(guān)，具體機制未明； 幽門螺桿菌感染： 幽門螺桿菌能釋放多種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，對胃黏膜造成損傷，刺激胃上皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致胃息肉產(chǎn)生；根除后，息肉會縮小或消失； 膽汁反流： 十二指腸液含有膽酸、胰酶，反流入胃內(nèi)，可損害胃黏膜，并引起胃黏膜的炎癥性增生，導(dǎo)致胃息肉產(chǎn)生；同時，大量反流液使胃內(nèi)pH值升高，使得胃泌素增生，導(dǎo)致增生性息肉產(chǎn)生； 抑酸藥： 長期服用抑酸藥可導(dǎo)致高胃泌素血癥，可促進(jìn)胃腺體囊狀擴(kuò)張，形成胃息肉；胃底腺息肉多與服用該藥密切相關(guān)，部分該類患者停用抑酸藥后胃底腺息肉可消失； 吸煙： 可能與吸煙會增加幽門螺桿菌的感染率等因素相關(guān)；另一方面，煙草煙霧中含有大量的致癌物質(zhì)可結(jié)合DNA形成加合物，干擾細(xì)胞復(fù)制，影響DNA修復(fù)，使胃黏膜發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的基因改變，促進(jìn)息肉的形成； 飲酒： 可損傷胃黏膜，慢性胃發(fā)生率明顯增加，細(xì)菌繁殖增加，促進(jìn)亞硝胺類致癌物質(zhì)合成，從而增加胃息肉發(fā)生的風(fēng)險； 某些食物： 有人認(rèn)為較多肉類（紅肉）、腌制食物、油炸食物，較少進(jìn)食蔬菜類，高脂血癥、肥胖等會增加罹患胃息肉的風(fēng)險。 年齡性別： 老年人比青年人、男性比女性更易罹患胃息肉。 六、哪些息肉需要治療？ 鏡下切除息肉過程 胃息肉一般多為良性，無癥狀者勿需治療。增生息肉為非腫瘤性息肉，因為不會發(fā)生惡性病變，經(jīng)內(nèi)科對癥處理，效果較好。 依據(jù)《中國消化內(nèi)鏡活檢與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識》處理原則為： 1、散發(fā)息肉：應(yīng)當(dāng)活檢或切除。 2、腺瘤性息肉和直徑≥1cm的息肉：應(yīng)當(dāng)切除。 3、多發(fā)息肉：切除最大的，并對其他息肉進(jìn)行活檢（至少是有代表性的活檢），進(jìn)一步治療方案建立在組織學(xué)結(jié)果上。 4、活檢：在胃角、胃竇距幽門 2-3cm 的大彎側(cè)和小彎側(cè)，胃體距賁門 8cm 的大彎側(cè)和小彎側(cè)（胃體中部大小彎），共取5塊活檢。 5、周圍粘膜的評估：一旦對息肉活檢或切除，應(yīng)當(dāng)同時對胃體和胃竇黏膜取活檢，并行HP檢測。 6、對于年輕、有大量胃底腺息肉的患者應(yīng)考慮到家族性腺瘤性息肉病的可能性。 7、對于增生性息肉和腺瘤性息肉，推薦在非息肉部位活檢，若伴有 Hp 感染，則應(yīng)予以根治。 個人建議是： 1、小息肉（直徑小于0.5 cm的），可以在做胃鏡檢查順便夾除，也可以擇機切除。 2、病理證實的腺瘤性息肉，且直徑＞2cm，廣基的，伴有不典型增生的，必須格殺勿論，并遵醫(yī)囑定期復(fù)查。 3、多發(fā)性息肉，你可以選擇分期分次切除。 4、家族性息肉，要結(jié)合腸鏡及其他檢查，選擇合適的時間及時手術(shù)。 4、對于病理證實伴高級別上皮內(nèi)瘤變、疑癌、或已經(jīng)癌變的，建議視具體情況，內(nèi)鏡下行EMR或ESD術(shù)，或者外科手術(shù)治療。 七、切除其實很簡單 1、內(nèi)鏡治療 經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃息肉治療的首選方法。內(nèi)鏡治療息肉方法簡便，損傷小，費用低，多數(shù)為1次性治療，少數(shù)需分次切除。 2、內(nèi)鏡治療方法 ①高頻電凝切除法：是目前應(yīng)用最廣泛的方法，其原理是利用高頻電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)使組織凝固、壞死而達(dá)到切除息肉的目的。 ②微波灼除法：適用于直徑小于50 px的無蒂息肉，對較小息肉可1次性灼除，較大者則需多次治療。 ③激光法：多用于寬蒂或無蒂息肉的治療。 ④尼龍絲及橡皮圈結(jié)扎法：通過結(jié)扎息肉根部，使其缺血壞死，達(dá)到治療目的。 ⑤氬離子凝固術(shù)：主要適用于廣基無蒂，直徑小于37.5 px者。 ⑥對于較大的息肉也可采取內(nèi)鏡下EMR或ESD切除。 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)EMR 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)ESD 3、手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證為： 主要用于內(nèi)鏡下無法保證切除徹底，或者已經(jīng)發(fā)生浸潤性惡變者。 ①大于50 px的無蒂或廣基型息肉。 ②息肉進(jìn)行性增大者。 ③病檢為腺瘤性息肉伴異型增生、疑癌、已經(jīng)癌變者。 七、怎么預(yù)防？ 實際上，幾乎不可能100%預(yù)防，因為息肉的發(fā)生既有先天因素，也有后天因素，我們做到的就是盡量減少其發(fā)生率： 具體預(yù)防措施有以下幾點： 1.戒煙戒酒，飲食規(guī)律，盡量避免辛辣刺激、高脂飲食，避免暴飲暴食，多吃富含纖維素的蔬菜等； 2.治療膽汁反流、幽門螺旋桿菌感染等，消除胃部長期刺激因素； 3.避免濫用胃藥，特別是奧美拉唑等抑制胃酸分泌的藥物。 （本文完）2020年06月23日5345
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 胃息肉是指起源于胃黏膜上皮的有蒂或無蒂病變,呈局限性并向胃腔內(nèi)突出。 息肉患者一般無明顯的臨床癥狀,大多是在因其他原因行胃鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)的。隨著胃鏡檢查的普及和人們醫(yī)療意識的提高,胃息肉的檢出率逐年升高。胃息肉的內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)率約0.5%-23%，普通人群患病率約0.8%-2.4%。雖然胃息肉是一種良性病變,但其具有惡變成胃癌的潛能,應(yīng)該引起重視。胃息肉的形成與多種因素有關(guān)。幽門螺桿菌感染為增生性息肉的高危因素,在根除治療后部分胃息肉可自行消退。質(zhì)子泵抑制劑的長期使用與胃底腺息肉的發(fā)生密切相關(guān)。遺傳性息肉綜合征中有些會伴有胃多發(fā)息肉。胃息肉患者無癥狀或僅有輕微消化系統(tǒng)癥狀。約有不足10%的人出現(xiàn)癥狀。大部分癥狀由于較大的息肉引起的，包括大便潛血陽性、黑便、貧血、幽門梗阻等。在胃鏡下檢出息肉后,需要對胃息肉的病理類型進(jìn)行確定。 對于小于0.5 cm的息肉，鉗除活檢所得標(biāo)本可以獲得比較可靠的病理學(xué)診斷；對于大于1cm的息肉，普通活檢可能會漏掉局灶不典型增生和癌變，因此需要將息肉完整切除才能獲得正確結(jié)果。息肉周圍的背景區(qū)域也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行活檢，判斷有否萎縮、腸化及不典型增生。按照形態(tài)學(xué)，胃息肉的分類有山田分型、中村分型和巴黎分型等。本人多年來使用的是山田分型。這種分型將胃息肉按照隆起的高度分為4型：I型:隆起較平滑而無明確的邊界；II型:呈半球狀,有明確的邊界；III型:有亞蒂；IV型:有蒂。按照病理學(xué)，胃息肉分為三型：胃底腺息肉，增生性息肉和腺瘤性息肉。其中胃底腺息肉約占40%-77%，增生性息肉14%-40%，腺瘤性息肉3%-25%。臨床中我們根據(jù)病理學(xué)分型來選擇相應(yīng)的治療和監(jiān)測方式。胃底腺息肉由擴(kuò)張的胃底泌酸腺組成,內(nèi)襯有組織紊亂的扁平壁細(xì)胞、主細(xì)胞或頸黏液細(xì)胞, 表面則內(nèi)襯正常的胃小凹上皮,周圍胃黏膜無萎縮性或腸上皮化生。這是目前最常見的胃息肉類型，約占內(nèi)鏡檢查人數(shù)的0.8%-23%，常見于中年女性。息肉的好發(fā)部位為胃體和胃底，可以單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)多為無蒂，表面光滑透亮，與正常胃粘膜相似，大小約0.1cm-0.8cm，通常小于0.5cm。盡管內(nèi)鏡下可以基本判斷這類息肉的性質(zhì)，建議檢查時取活檢來確定。散發(fā)的胃底腺息肉一般不伴有幽門螺桿菌感染，而且基本不會發(fā)生癌變。不典型增生多見于大于1cm的息肉，發(fā)生率不足1%。長期使用質(zhì)子泵抑制劑，如，超過一年以上的，胃底腺息肉發(fā)生率增高。有明顯臨床癥狀的以及直徑超過1cm的胃底腺息肉建議切除治療。胃增生性息肉是由產(chǎn)粘液的隱窩細(xì)胞過度增生形成。表現(xiàn)為隱窩細(xì)胞延長、扭曲或囊狀擴(kuò)張、間質(zhì)內(nèi)有少量炎性細(xì)胞浸潤。周圍胃黏膜可以呈現(xiàn)不同的胃炎形式。約占胃息肉的14%-40%，而在幽門螺桿菌高發(fā)地區(qū)，可以高達(dá)75%。胃增生性息肉與結(jié)腸增生性息肉不同，惡變傾向高。多見于中老年人，約1/3的息肉直徑超過1cm。如果為單發(fā)，一般位于胃竇。如為多發(fā)，則可以位于任何部位。根除幽門螺桿菌后部分息肉變小或消失。息肉表面容易糜爛或形成潰瘍，引起大便潛血陽性或者黑便。增生性息肉約5%-37%出現(xiàn)局灶性腸化生，約2%-20%有局灶不典型增生，約2%-6%出現(xiàn)癌變，大于1cm的帶蒂息肉惡變風(fēng)險更高。需要重視的是，息肉周圍的粘膜發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險也是很高的。有臨床癥狀的以及直徑超過1cm的增生性息肉建議切除治療。息肉切除后發(fā)現(xiàn)有不典型增生的或者息肉大于1cm的，建議1年后復(fù)查胃鏡。胃腺瘤性息肉是一種邊界清楚的良性腫瘤性病變，周圍組織為正常粘膜。雖然可以多發(fā)，但大多為位于胃竇部的單發(fā)、扁平或亞蒂息肉，很少超過2cm。常常偶然發(fā)現(xiàn)于60歲到70歲的人群。發(fā)生惡變的因素有：息肉較大、扁平或亞蒂、組織學(xué)絨毛較多和不典型增生。大于2cm的絨毛狀息肉發(fā)生癌變的約28%-40%。對于腺瘤性息肉，不論大小，只要發(fā)現(xiàn)就完整切除。內(nèi)鏡切除方式可以選擇內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或剝除術(shù)（EMR或ESD）。切除后有殘留或者完整切除但病理為高級別瘤變的，建議6個月后復(fù)查；其它的可以選擇1年-2年后復(fù)查胃鏡。參考文獻(xiàn)：1.Current Management of Benign Epithelial Gastric Polyps. Curr Treat Options Gastro.DOI 10.1007/s11938-017-0159-6.2.李轉(zhuǎn),蘇紅霞,路紅等.胃息肉的診治進(jìn)展.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2020,29(1):93-96.2020年05月04日5355
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