中國是幽門螺桿菌（H.pylori）高感染率（＞50%）國家，也是胃癌高發(fā)國家，而H.pylori感染與包括胃癌在內(nèi)的諸多消化道疾病相關。合理使用抗生素是根除治療H.pylori和減少不良反應的關鍵，接下來列舉臨床上幾種常見抗幽不合理方案的抗菌藥物選用方案，以為臨床合理抗幽提供參考。一、阿莫西林克拉維酸鉀代替阿莫西林?幽門螺桿菌并不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，對阿莫西林的耐藥率僅為0～5%，而阿莫西林克拉維酸是導致肝臟毒性最常見的藥物，相較阿莫西林單藥罕見引起的轉(zhuǎn)氨酶升高，復合制劑易引起淤膽性肝炎，在美國一項前瞻性藥物性肝損傷研究中，有12%的病例被認為由阿莫西林克拉維酸鉀引起，遠高于排在第二位的異煙肼。根除幽門螺桿菌的阿莫西林日劑量達到2g，遠高于阿莫西林克拉維酸鉀(2∶1)通常推薦劑量。尚未有指南和共識推薦應用阿莫西林克拉維酸鉀治療幽門螺桿菌。抗幽門螺桿菌療程長，長期大劑量使用阿莫西林克拉維酸鉀導致肝損傷的風險進一步增加，因此抗幽門螺桿菌感染不應使用阿莫西林克拉維酸鉀代替阿莫西林。二、克拉霉素選擇緩釋劑型?幽門螺桿菌主要定植在胃竇部，抗菌藥物在胃部局部濃度越高越有利于殺滅幽門螺桿菌。緩釋制劑的主要優(yōu)勢在于緩慢釋放藥物達到長效的治療目的，在胃部釋放少部分，大部分在小腸和結(jié)腸釋放，因此對胃竇部的幽門螺桿菌起不到太大的殺滅作用。普通片劑起效快，能快速對胃內(nèi)幽門螺桿菌起效。且緩釋劑型并沒有像其他普通劑型一樣獲準用于幽門螺桿菌的治療，即臨床使用緩釋劑型為超說明書用藥，使用一天兩次的用法，失去了開發(fā)緩釋劑型的意義，造成藥物浪費及不良反應增加。三、無特殊情況，選左氧氟沙星作為初次抗幽門螺桿菌治療藥物?抗幽門螺桿菌的抗菌藥物有6種：阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮、克拉霉素、左氧氟沙星。其中克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐藥率高，＞20%；阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮耐藥率低（＜5%）。2016年美國FDA對氟喹諾酮類新增黑框警告，警示這些藥物與發(fā)生肌腱、肌肉、關節(jié)、神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致殘性永久性副作用相關。為了盡可能提高治療根除率，從有效性、安全性上不宜使用含左氧氟沙星方案用于幽門螺桿菌感染初次治療。四、左氧氟沙星用法用量為0.5g每日兩次?在臨床開具左氧氟沙星抗幽門螺桿菌時，常將左氧氟沙星的用法用量開具為0.5gbid。根據(jù)指南推薦，正確的用法為左氧氟沙星0.5gqd或0.2gbid。開具劑量為0.5gbid，日劑量過大，用藥療程過長可能會增加不良反應（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、肌腱炎等）不良反應的發(fā)生概率。五、甲硝唑的用法為400mg，每日2次?甲硝唑?qū)τ拈T螺桿菌耐藥率大于20%，目前推薦的甲硝唑給藥方案為400mg3-4次/d，每日2次給藥會導致幽門螺桿菌根除治療失敗。六、甲硝唑與藿香正氣水等含酒精的藥物一起使用?甲硝唑與酒精同時服用會導致雙硫侖樣反應，而藿香正氣水含有酒精。且使用甲硝唑期間要向患者仔細交代治療中和停藥后一周內(nèi)禁忌飲酒。七、聯(lián)合用藥不合理：抗菌藥物選擇克拉霉素+甲硝唑等?甲硝唑?qū)τ拈T螺桿菌耐藥率達60%-90%，且克拉霉素耐藥率達20%-40%。兩者聯(lián)合使用不能很好的根除幽門螺桿菌，因此聯(lián)合使用不適宜。合理抗幽門螺桿菌方案如下?表1.《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》[5]推薦鉍劑四聯(lián)方案作為主要的經(jīng)驗性治療根除Hp方案，總共包括7種方案注：a.標準劑量質(zhì)子泵抑制劑+標準劑量鉍劑（2次/d，餐前半小時口服）+2種抗菌藥物（餐后口服）。標準劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一；標準劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標準劑量待確定）；b.療效按Graham分級：C級為85%～89%，B級為90%～94%。表2.青霉素過敏的患者的治療方案表3.根除幽門螺桿菌的補救治療－高劑量二聯(lián)療法

碳呼氣試驗因為操作簡單方便，成為最常用的檢查幽門螺桿菌方法。碳呼氣檢測前應該停用PPI（各種拉唑類）至少2周，停用抗生素、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。檢查當天空腹或者餐后2小時檢查。Hp根除治療后應該進行復查評估是否已根除，首選方法是做碳呼氣試驗，應在治療結(jié)束后4-8周進行。

幽門螺桿菌（以下簡稱HP)是造成多種胃病、胃癌的主要危險因素之一，因此發(fā)現(xiàn)感染，醫(yī)生都會建議根除它。目前我國指南推薦的標準四聯(lián)療法，并非十全十美，根除成功率逐年下降，目前的成功率低于80-90%，也就是說，經(jīng)典的四聯(lián)療法，也將有近1/5的人會殺菌失敗。為什么會失敗呢？這既有醫(yī)生方案選擇的問題，也有感染菌株的問題，但最主要的是患者本人的原因所致。Hp是一種極易產(chǎn)生耐藥性的藥物，一旦首次殺菌失敗，很可能產(chǎn)生耐藥，甚至細菌產(chǎn)生變異菌株，使再次殺菌，變得越來越困難。作為患者，該如何配合醫(yī)生保證一次根除這個討厭的“幽靈”呢？一、抗生素耐藥隨著抗生素的廣泛使用，Hp通過基因突變，對多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，尤其是對甲硝唑和克拉霉素耐藥的廣泛流行，是導致Hp根除失敗的重要原因。目前Hp對甲硝唑的耐藥率高達90%、克拉霉素36%、左氧氟沙星32%左右，對呋喃唑酮的耐藥率各地區(qū)差異較大，在6%到50%之間，對阿莫西林、四環(huán)素的耐藥率總體上還是比較低。用于Hp治療的、目前有循征醫(yī)學支持的，有6個抗生素，分別為：阿莫西林、痢特靈（呋喃唑酮）、四環(huán)素、克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星，而阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素，耐藥率相對低，克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星，耐藥率相對高。臨床選擇時，醫(yī)生應盡量選擇兩種敏感的抗生素組合，這是提高首次根除率的一個關鍵。據(jù)研究：多西環(huán)素、頭孢呋辛、利福平的Hp耐藥率比較低。尤其含多西環(huán)素、阿莫西林的四聯(lián)療法，在初治、復治、多重耐藥的患者中都顯示較高Hp根除率，達85%以上。二、沒有選用四聯(lián)療法我國2015年公布的HP治療指南，摒棄此前的三聯(lián)療法，全部用含有鉍劑的“四聯(lián)療法”：即：兩種抗生素+一種質(zhì)子泵抑制劑（拉唑類）+一種鉍劑（枸櫞酸鉍鉀、果膠鉍、次硝酸鉍等）但是，還有許多醫(yī)生固執(zhí)地采用不含鉍劑的三聯(lián)?！叭?lián)療法”由于長期使用該方案，導致幽門螺桿菌對克拉霉素或甲硝唑的耐藥率明顯增加，根除率逐步下降，許多地區(qū)根除率甚至在80%以下。而鉍劑主要針對幽門螺桿菌耐藥菌株，可額外增加30％～40％的根除率。鉍劑不耐藥，短期使用安全性高。除非有鉍劑禁忌或已知屬于低耐藥率地區(qū)，醫(yī)生要盡可能應用含鉍劑的四聯(lián)方案。所以，第五次《幽門螺桿菌感染處理共識》推薦：“三聯(lián)療法”由于耐藥性問題不再作為一線方案，“四聯(lián)療法”作為根除幽門螺桿菌的首選一線方案。三、服藥療程不夠我發(fā)現(xiàn)，臨床上有很多人（有的是醫(yī)生建議的）只吃了7天藥，這顯然不對；國家共識建議的四聯(lián)療法，要求的療程是10-14天，不能低于10天；少于10天則有可能不能完全根除細菌，但多于14天也沒有必要。很多根除失敗的朋友都有忘記服藥或者只吃7天的原因，因此，建議盡量足療程服藥。四、沒有分清用藥時間這四種藥物都是每天2次服，一般在早餐及晚餐時分別服用。還必須分飯前和飯后：拉唑類（如蘭索拉唑）和鉍劑（如枸櫞酸鉍鉀）在飯前30分鐘；兩種抗生素（如阿莫西林+克拉霉素），在飯后即服或1小時后服用。服藥期間，可能會大便色黑、舌苔、牙齒變黑、小便色深黃等現(xiàn)象，這是正?，F(xiàn)象，不用害怕。需要注意的是：1、一旦出現(xiàn)皮疹等過敏反應，要立即暫停服藥并找醫(yī)生處理。2、抗生素使用要非常謹慎，不要自己買藥治療。3、肝腎功能不全、糖尿病、心臟病等慢性疾病患者、孕婦、哺乳期婦女、12歲以下小孩，尤其不要擅自用藥?。?！五、沒有吃夠足夠的劑量根除方案的幾種藥物，劑量比平時大，比如阿莫西林要服用1000mg，奧美拉唑要服用兩次/天等。這都是常規(guī)劑量的2倍。抑酸劑：埃索美拉唑20mg，艾普拉唑5mg，雷貝拉唑10~20mg，奧美拉唑40mg，蘭索拉唑30mg，泮托拉唑40mg。鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，膠體果膠鉍200mg。很多朋友會混淆劑量與幾片的概念，因為在他們的印象里，吃藥是論“幾粒、幾片”的；實際上不同藥廠的規(guī)格不盡相同，比如克拉霉素，就有0.125g、0.5g的不同含量，那么醫(yī)囑要求你吃0.5g，0.25g的需要吃2粒，而0.125的就需要4粒。很簡單：你認準每次劑量的g（或mg）數(shù)，然后再換算成片數(shù)，比如：阿莫西林每次1000mg（或1.0g），你買的藥每粒含量是0.25g（250mg），那么：1000mg÷250mg=4粒，這就是一次用量。六、戒煙和禁酒治療期間禁酒、戒煙！吸煙可降低胃黏膜血流量，減少胃黏液分泌，從而減少到達胃黏膜的抗菌藥物量；吸煙可刺激胃酸分泌，降低酸敏感抗生素如阿莫西林、克拉霉素的療效；吸煙可能會降低患者的治療依從性。飲酒與抗生素有很多未知的和已知的風險，無論吃什么藥期間，都不允許飲酒。某些藥物，比如阿莫西林、甲硝唑有可能產(chǎn)生雙硫侖樣反應，重則危及生命。七、不要同時服用其他不必要的藥物治療期間，最好暫時停掉其他無關的藥物，包括所謂的保健品和補藥，確需服用的，要跟醫(yī)生講清楚，在醫(yī)生的指導下服用。某些藥物混用會產(chǎn)生不可知的副作用，或者影響四聯(lián)藥物的療效。八、選擇質(zhì)量好的藥有一個患者殺菌失敗后，我追問原因，他服用的奧美拉唑1.5元一盒。藥物對老百姓來說，當然越便宜越好；可是，一些小廠的藥品的確質(zhì)量不可靠。也不是說它們是假藥，最起碼均一性很差，這一片含量超標，那一片卻不達標。所以建議，盡量在公立醫(yī)院和比較規(guī)范的藥房拿比較好的藥！九、口腔問題口腔可能是Hp另一個居留地，是Hp根除失敗或復發(fā)的重要原因，并可能是其傳播的重要途徑?？谇谎谰咧形⑸锞哂歇毺氐摹吧锬ぁ苯Y(jié)構(gòu)，常規(guī)Hp根除治療對口腔Hp無效。多次Hp根除失敗者在治療的同時進行口腔潔治可提高Hp根除率。所以，還要注意口腔衛(wèi)生，每天兩次刷牙、飯后漱口，這樣可以減少Hp在口腔的定植。有口腔疾病的患者，最好先看看口腔科，然后才開始殺菌。此外，由于它是口口傳播，家庭成員中一人感染Hp，全部成員均建議檢測Hp，并進行Hp根除治療，以防家庭成員之間相互傳染。十、益生菌和中藥研究表明，在服用四聯(lián)療法的同時，服用益生菌和某些具有改善癥狀、清熱解毒類中藥，有助于提高根除率。近年的研究發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌(如約氏乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌)或其代謝產(chǎn)物在體外可抑制或殺滅幽門螺桿菌。多項系統(tǒng)研究提出使用益生菌可顯著提高消除率。也有多項薈萃分析研究顯示應用益生菌聯(lián)合抗生素的聯(lián)合療法可以降低抗生素療法的多種不良反應，如嘔吐、上腹痛、腹脹、抗生素相關性腹瀉、食欲不振、便秘等，提高治療的根除率，改善患者治療的依從性。中成藥荊花胃康膠囊、康復新液、摩羅丹等，辨證施治，可以提高根除成功率；中草藥也可明顯提高根除成功率，并能修復胃粘膜、消除相關癥狀。最后，說說治療結(jié)束后的復查療程結(jié)束后，建議復查，以判定治療效果，尤其是有萎縮性胃炎、消化性潰瘍，或有其他消化道癥狀的，一定要復查，最好同時復查胃鏡。需在服藥結(jié)束后間隔4周以上時間復查（推薦進行碳13或碳14呼氣試驗檢查），否則可能會出現(xiàn)假陰性。復查不能使用抽血檢查，因為即便根除成功，也可能抗體依然是陽性。如果治療失敗，再次治療的選藥更加困難。需要再次治療的患者，不宜立即進行，建議隔3個月（也有專家認為間隔6個月以上，再次根除的成功率會增加），以使細菌恢復對抗菌藥物的敏感性。

感染幽門螺桿菌有哪些癥狀？幽門螺桿菌感染本身一般不會引起不適癥狀，多在細菌引起胃黏膜損傷及臨床疾病時才會出現(xiàn)相應的癥狀。這也就解釋了為什么很多的人感染了幽門螺桿菌并沒有出現(xiàn)什么不適的表現(xiàn)，也就是所謂“無癥狀感染者”。幽門螺桿菌陽性是否需要治療？目前認為幽門螺桿菌感染后幾乎100%會引起慢性活動性胃炎。雖然將其定義為感染性疾病，但其中大部分為無癥狀感染者，沒有不適癥狀。而感染了幽門螺桿菌后疾病是否發(fā)展難以預測，胃癌發(fā)生隱匿，早期發(fā)現(xiàn)困難。根除幽門螺桿菌可預防消化性潰瘍、胃癌等疾病的發(fā)生，是預防胃癌可控的重要危險因素，根除幽門螺桿菌可減少傳染源?；谝陨嫌^點，目前主流推薦對于幽門螺桿菌無癥狀感染者建議進行治療。幽門螺桿菌感染如何治療？根除幽門螺桿菌的方法目前常用“四聯(lián)療法”，即口服四種藥物包括質(zhì)子泵抑制劑（抑制胃酸藥）、鉍劑（胃黏膜保護藥）、加上兩種抗生素（抗菌藥)，療程一般為14天。服藥期間絕大部分病人對藥物耐受性良好，少部分人會出現(xiàn)胃部不適、腹脹、腹瀉、頭暈等，程度都比較輕，可以耐受不需要停藥，療程結(jié)束后可自行緩解。按醫(yī)囑規(guī)律服藥可保證療效，服藥期間不要飲酒，有特殊不適及時到醫(yī)院復診。療程結(jié)束1個月后復查尿素呼氣試驗觀察幽門桿菌是否根除。愛心醫(yī)院：濰坊市濰城區(qū)人民醫(yī)院臥龍分院（暨濰城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）內(nèi)科醫(yī)院地址：濰坊市濰城區(qū)月河路與臥龍街交叉路口西北角