一、H.pylori感染的診斷【陳述1】尿素呼氣試驗(ureabreathtest，UBT)是臨床最受推薦的非侵入性H.pylori感染診斷方法，單克隆糞便抗原試驗可以作為備選；血清學試驗主要用于流行病學調(diào)查，不作為H.pylori現(xiàn)癥感染的診斷方法。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：100%）非侵入性H.pylori感染診斷的方法包括UBT、單克隆糞便抗原試驗和血清學試驗。UBT是臨床最常用的非侵入性診斷方法，具有操作簡便、準確性較高和不受H.pylori在胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點[1,5,6]。UBT包括13C-UBT和14C-UBT，前者包含的13C是穩(wěn)定核素，無放射性；后者包含的14C是不穩(wěn)定核素，具有放射性，不推薦妊娠期、哺乳期婦女及兒童使用14C-UBT。大量臨床研究證實13C-UBT和14C-UBT的靈敏度、特異度相似，均具有較高的準確性[7]。影響UBT檢測結(jié)果準確性的主要因素如下：①近期使用藥物，如質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)、鉀離子競爭性酸阻滯劑(potassium-competitiveacidblocker，P-CAB)、鉍劑和抗生素等，均可能導致UBT假陰性；②提高胃內(nèi)酸度(如添加檸檬酸制劑)可能有助于提高檢測的準確性；③13C-尿素劑量越高，13C-UBT檢測準確性越高，75mg的劑量用于成人和12~17歲的青少年，45mg的劑量僅用于3~11歲的兒童[8]；④上消化道急性出血和胃大部切除手術(shù)史可能導致UBT假陰性[9]。當UBT檢測值接近臨界值時，其結(jié)果可能不可靠，可間隔一段時間復查或用其他方法檢測。單克隆糞便抗原試驗的準確性與UBT相似，但需收集糞便，在成年人中接受度有限；在不愿接受UBT，或呼氣配合欠佳者(如兒童)，單克隆糞便抗原試驗有優(yōu)勢[10,11]。血清學試驗主要檢測血清中的抗H.pyloriIgG，常用于流行病學調(diào)查。但抗體陽性不能反映現(xiàn)癥感染，不能用于H.pylori根除治療后的復查；特殊情況下，如消化性潰瘍出血、胃黏膜相關淋巴組織(mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT)淋巴瘤等疾病患者H.pylori抗體陽性，且未接受過根除治療，可視為現(xiàn)癥感染[12]。H．pylori的細胞毒素相關基因A(cytotoxinassociatedgeneA，CagA)和空泡變性細胞毒素A(vacuolationtoxinA，VacA)蛋白是致病因子，檢測血清抗CagA、VacA抗體，可以評價H.pylori菌株的毒力水平[13]。【陳述2】除血清學試驗、分子生物學檢測方法外，使用其他方法檢測H.pylori前必須停用PPI、P-CAB至少2周，鉍劑、抗生素(包括具有抗菌作用的中藥)至少4周。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：100%）除血清學試驗、分子生物學檢測方法外，其他檢查結(jié)果的可靠性與胃黏膜H.pylori定植密度高低有關[6]。檢測前2周內(nèi)服用抗胃酸分泌藥(如PPI、P-CAB)，或檢測前4周內(nèi)服用鉍劑、抗生素(包括具有抗菌作用的中藥)，將抑制H.pylori生長，導致胃黏膜H.pylori定植密度下降，尿素酶活性低，相關檢查易出現(xiàn)假陰性[14,15,16]。H2受體拮抗劑對檢測結(jié)果影響少，抗酸劑對其無影響[17,18,19,20]?！娟愂?】H.pylori根除治療后應常規(guī)評估根除效果，評估的時間應在完成治療至少4周后；評估的最佳方法是UBT，單克隆糞便抗原試驗可以作為備選。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：100%）我國是H.pylori高感染國家和胃癌高發(fā)國家，H.pylori感染后臨床結(jié)局難以預測，未根除者仍存在發(fā)生嚴重疾病的風險。因此，確認根除治療結(jié)果十分重要，所有接受根除治療者要復查H.pylori狀態(tài)[5,17]。復查的時間應在治療結(jié)束后4~6周進行，以避免根除治療藥物(如PPI、鉍劑和抗生素等)對檢測結(jié)果的影響。多數(shù)根除治療者無需復查胃鏡，建議采用非侵入性方法檢測H.pylori，UBT是首選方法，單克隆糞便抗原試驗可以作為備選?！娟愂?】對于行胃鏡檢查的患者，快速尿素酶試驗(rapidureasetest，RUT)可作為H.pylori快速檢測方法。（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱；共識水平：96%）RUT具有快速、簡便和準確性相對較高等優(yōu)點，在完成胃鏡檢查后能較快獲得H.pylori檢測結(jié)果，陽性者即可行根除治療[21]。RUT準確性受活體組織檢查(以下簡稱活檢)標本細菌密度、檢測時間和檢測溫度等因素影響。如果活檢標本中細菌數(shù)量<1?4可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[22]，多點活檢可提高檢測準確性[23]。不同RUT試劑檢測所需時間有所差異，臨床應用時，檢測時間應與試劑說明書推薦時間一致[24]。另外，適當提高反應溫度可有效縮短RUT所需時間[25]。H．pylori根除治療后可能出現(xiàn)細菌密度降低和分布變化，易造成檢測結(jié)果假陰性，故不推薦RUT用于H.pylori根除治療后的復查[5]。胃鏡檢查本身對H.pylori感染也具有一定的診斷價值，根據(jù)內(nèi)鏡下的黏膜形態(tài)學特點可將H.pylori感染狀態(tài)分為無感染、現(xiàn)癥感染和既往感染。【陳述5】胃黏膜組織常規(guī)染色(蘇木精-伊紅染色)通?？捎行г\斷H.pylori感染。當患者胃黏膜組織學表現(xiàn)為慢性活動性炎癥而常規(guī)染色為陰性時，可行特殊染色。（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱；共識水平：100%）組織學是評估H.pylori相關胃炎的有效標準[5]。在悉尼系統(tǒng)(Sydneysystem)的慢性胃炎組織學診斷和分類中包含了H.pylori客觀評價指標。有經(jīng)驗的病理醫(yī)師可通過胃黏膜常規(guī)染色(蘇木精-伊紅染色)作出有無H.pylori感染的診斷[1]。慢性活動性胃炎和淋巴濾泡是H.pylori感染的重要線索，但當標本中H.pylori數(shù)量較少時，H.pylori很難被檢測出來，可能出現(xiàn)蘇木精-伊紅染色陰性的情況。此時可使用特殊染色作為補充[26]，包括Giemsa染色、Warthin-Starry銀染色、免疫組織化學染色等，這些染色方法對比度大，有助于更準確地診斷有無H.pylori感染[27,28]。【陳述6】H.pylori培養(yǎng)法主要用于H.pylori對相關抗生素的耐藥檢測。（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱；共識水平：100%）適當條件下胃黏膜活檢組織H.pylori培養(yǎng)的特異度高，靈敏度為70%~90%[29]。標本保存和運輸不當、H.pylori的接種濃度過低、H.pylori暴露于空氣中的時間過長等均會影響培養(yǎng)的陽性率[30,31,32]。H．pylori表型耐藥檢測方法包括瓊脂稀釋法、濃度梯度(E-test)法、紙片擴散法和微量肉湯稀釋法，可以對阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素、四環(huán)素等目前用于H.pylori根除的抗生素進行耐藥檢測[5,33]?！娟愂?】分子生物學方法主要用于H.pylori耐藥基因型的檢測，克拉霉素、左氧氟沙星耐藥基因型檢測對H.pylori根除治療有重要的指導價值。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：88%）分子生物學技術(shù)不是診斷H.pylori感染的常規(guī)方法，但其靈敏度、特異度高，與其他方法(如單克隆糞便抗原試驗)相似[34]；抗生素耐藥是目前H.pylori根除失敗的主要原因，H.pylori根除成功的主要決定因素是在治療前了解其對抗生素耐藥性[35]。如在行H.pylori藥敏試驗前，采用實時聚合酶鏈反應(polymerasechainreaction，PCR)技術(shù)檢測克拉霉素、左氧氟沙星耐藥基因型，對指導抗生素的選擇有重要臨床價值[1,36,37]。臨床試驗表明，前者具有快速、即時、靈敏度和特異度高，以及所需要實驗條件比較簡便等優(yōu)點，優(yōu)于傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗[38,39]。但需注意，基因檢測的臨床應用須依據(jù)國家法規(guī)進行[39]。二、H.pylori根除指征【陳述1】根除H.pylori的獲益和風險在不同個體之間存在差異，對于感染者應進行個體化評估和處理。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：100%）根除H.pylori可促進消化性潰瘍愈合，降低潰瘍及其并發(fā)癥的發(fā)生率[40]，根除H.pylori可使80%的早期胃MALT淋巴瘤患者獲得緩解[41]。與無癥狀H.pylori感染者相比，上述患者根除H.pylori的獲益更大。對于胃癌發(fā)生風險高的個體，如有胃癌家族史、早期胃癌接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)后、胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生等，根除H.pylori預防胃癌的獲益高于低風險者[42]。老年人群中慢性胃炎，尤其是胃黏膜萎縮和腸上皮化生的發(fā)生率比中青年人群高。一項回顧性研究納入了73237例H.pylori根除后隨訪近10年的患者，結(jié)果顯示60歲以上人群H.pylori根除后胃癌的累積發(fā)生率較60歲以下人群下降更為明顯[43]。老年人群服用低劑量阿司匹林和(或)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID)的比例相對較高，在擬服藥之前根除H.pylori可明顯獲益[44]。然而，老年人群合并慢性疾病、腎損傷的比例高于中青年人，且老年人合并用藥較中青年人多，藥物不良反應的風險増加，應充分評估H.pylori根除治療的風險和獲益，個體化掌握根除指征[45]。對符合根除指征(表1)的H.pylori感染者，在實施根除治療前，應充分評估根除治療的獲益、一般健康狀況，以及藥物治療可能帶來的不良反應，進行個體化處理。【陳述2】H.pylori是消化性潰瘍的主要病因，無論潰瘍是否活動和有無并發(fā)癥史，均應該檢測和根除H.pylori。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：100%）H．pylori感染是90%以上十二指腸潰瘍和70%~80%胃潰瘍的病因，根除H.pylori可使絕大多數(shù)消化性潰瘍得到永久治愈，根除H.pylori能顯著降低潰瘍復發(fā)率及其并發(fā)癥的發(fā)生率[46]?！娟愂?】根除H.pylori是局部階段胃MALT淋巴瘤的一線治療。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：100%）對于H.pylori陽性的局部階段(LuganoⅠ/Ⅱ期)胃MALT淋巴瘤，60%~80%的患者在根除H.pylori后可獲得緩解[41,47]。因此，根除H.pylori是局部階段胃MALT淋巴瘤的一線治療。根除H.pylori治療對大多數(shù)有t(11，18)易位的胃MALT淋巴瘤無效，該類型MALT淋巴瘤需要進行化學治療和(或)放射治療。2項新近發(fā)表的meta分析顯示，部分H.pylori陰性的胃MALT淋巴瘤患者接受H.pylori根除治療也可獲得疾病緩解[48,49]。胃MALT淋巴瘤患者在根除H.pylori后均需接受密切隨訪。如根除H.pylori治療后病變無應答或繼續(xù)進展，則應進行化學治療和(或)放射治療。【陳述4】H.pylori感染導致慢性活動性胃炎，根除H.pylori可顯著改善H.pylori胃炎患者胃黏膜炎癥，延緩或阻止胃黏膜萎縮、腸上皮化生的發(fā)生和發(fā)展，在部分患者可逆轉(zhuǎn)萎縮，甚至可能逆轉(zhuǎn)腸上皮化生，降低胃癌發(fā)生風險。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：91%）幾乎所有H.pylori感染者(包括體檢證實的無癥狀感染者)都存在不同程度的慢性活動性胃炎(即H.pylori胃炎)[50]，H.pylori感染與慢性活動性胃炎之間的因果關系符合科赫法則(Kochpostulates)[51,52]。因此，H.pylori胃炎是一種感染性疾病，無論有無癥狀或并發(fā)癥，只要證實H.pylori感染，且不存在抗衡因素者都需要接受根除治療。根除H.pylori后胃黏膜活動性炎癥可消退，慢性炎癥反應也有不同程度減輕，其獲益遠大于可能出現(xiàn)的負面影響[1,53]。H．pylori感染誘發(fā)的炎癥反應與胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生的發(fā)生與發(fā)展密切相關[54]。根除H.pylori可延緩或阻止胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生的發(fā)生與發(fā)展，并使部分患者的胃黏膜萎縮、甚至腸上皮化生得到逆轉(zhuǎn)[55,56]，降低胃癌發(fā)生風險。新近的一項meta分析納入4項臨床隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)研究，H.pylori根除組共1501例，安慰劑組共1505例患者，H.pylori根除組患者萎縮性胃炎較基線改善程度優(yōu)于安慰劑組(OR＝2.61，95%置信區(qū)間1.41~4.81，P＝0.002)；同時，在2項RCT研究的526例患者中，H.pylori根除組有74例患者腸上皮化生獲得逆轉(zhuǎn)或改善，而安慰劑組相應的病例數(shù)為36例，差異有統(tǒng)計學意義(OR＝2.61，95%置信區(qū)間1.66~4.11，P<0.001)[57]?！娟愂?】H.pylori根除后胃增生性息肉可以縮小或消失，根除H.pylori是胃增生性息肉的優(yōu)選治療。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：83%）胃增生性息肉常見于慢性萎縮性胃炎患者，文獻報道其與H.pylori感染相關[58]。3項RCT研究顯示，根除H.pylori后，胃增生性息肉縮小或消失，而對照組息肉無變化或增大[59,60,61]。新近的meta分析顯示，接受H.pylori根除治療后或根除成功者，胃增生性息肉的消除率達59%[62]。日本H.pylori感染的處理共識建議將根除H.pylori作為胃增生性息肉的首選治療方法，尤其對于多發(fā)性胃增生性息肉[63]。對H.pylori根除無應答的體積較大或伴有異型增生、出血的息肉，應考慮予內(nèi)鏡下切除[64]?！娟愂?】對未經(jīng)檢查的消化不良患者可實施H.pylori"檢測和治療"策略，但應綜合考慮當?shù)厣舷滥[瘤發(fā)病率、成本-效益比、患者的年齡和意愿等因素。對于H.pylori感染伴消化不良癥狀的患者，根除H.pylori可使部分患者癥狀獲得長期緩解，應優(yōu)先選擇。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：91%）"檢測和治療"策略是國際上廣泛認可的用于未經(jīng)檢查的消化不良的處理策略[65]。該策略無需進行胃鏡檢查，但有漏檢上消化道腫瘤的風險。在胃鏡檢查費用高和胃癌發(fā)病率低的地區(qū)實施該策略有較好的成本-效益比[66]。這一策略用于消化不良的治療比使用PPI或H2受體拮抗劑進行經(jīng)驗性抑酸治療更有效(RR＝0.59，95%置信區(qū)間0.42~0.83)[67]。我國胃鏡檢查費用較低，胃癌發(fā)病率存在顯著的地區(qū)差異。該策略不適用于胃癌高發(fā)區(qū)的消化不良患者。在胃癌低發(fā)區(qū)實施這一策略，排除有報警癥狀和胃癌家族史者，將年齡閾值限制在小于35歲，可顯著降低漏檢上消化道腫瘤的風險。我國胃鏡檢查普及度廣，胃鏡檢查作為備選還是首選，也可取決于患者意愿。部分H.pylori胃炎患者可出現(xiàn)消化不良癥狀[68]，H.pylori相關性消化不良是獨立于功能性消化不良的另一種疾病，在作出可靠的功能性消化不良診斷前，需排除H.pylori相關性消化不良[69]。因為一次治療可獲得長期效果，所以根除H.pylori是治療H.pylori相關性消化不良最經(jīng)濟、有效的方法[70],因此應作為優(yōu)先選擇的治療。這一策略不僅療效相對較好，而且可以預防消化性潰瘍和胃癌，減少傳染源?！娟愂?】H.pylori陽性的早期胃癌患者行ESD術(shù)后仍有發(fā)生異時性胃癌的風險，應盡早接受H.pylori根除治療。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：100%）早期胃癌行ESD治療的患者每年異時性胃癌發(fā)生率為3%[71]，H.pylori持續(xù)感染是早期胃癌ESD治療后異時性病變發(fā)生的獨立危險因素[71,72]。對于H.pylori陽性的早期胃癌患者，ESD治療后根除H.pylori可顯著降低異時性胃癌的發(fā)生風險[73]。最近，Khan等[57]納入4項RCT研究的meta分析，共包括2658例H.pylori陽性的接受內(nèi)鏡下治療的早期胃癌患者，發(fā)現(xiàn)ESD治療后根除H.pylori可降低53%的異時性胃癌發(fā)生風險；且隨著隨訪時間的延長，根除H.pylori降低異時性胃癌發(fā)生風險的效應進一步增加。【陳述8】有胃癌家族史的H.pylori感染者胃癌發(fā)生風險增加，應接受H.pylori根除治療。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：95%）H．pylori感染和胃癌家族史均為胃癌發(fā)生的主要危險因素。胃癌患者一級親屬患胃癌的風險是對照組的3倍以上，而H.pylori陽性胃癌患者的一級親屬患胃癌的風險是H.pylori陰性且無胃癌家族史者的5倍以上[74]。一項單中心、雙盲、安慰劑對照研究納入1676例有胃癌一級親屬的H.pylori感染者，對受試者進行了超過9年的隨訪，H.pylori根除治療組和安慰劑治療組胃癌發(fā)生率分別為1.2%(10/832)、2.7%(23/844)，提示H.pylori根除治療可降低55%的胃癌發(fā)生風險。H.pylori根除成功組、H.pylori持續(xù)感染組胃癌發(fā)生率分別為0.8%(5/608)、2.9%(28/979)，H.pylori根除成功可降低73%的胃癌發(fā)生風險[75]。【陳述9】H.pylori胃炎是可傳染的感染性疾病，對于家庭成員中與感染者共同居住且無抗衡因素的成年人，建議檢測和根除H.pylori，以阻斷H.pylori在家庭成員間的傳播。（證據(jù)等級：B；推薦強度：弱；共識水平：96%）H．pylori感染可在人與人之間傳播，并且有家庭聚集現(xiàn)象，共同居住者H.pylori感染率高，家庭成員感染的菌株可完全相同或具有高同源性[76]，被H.pylori感染的家庭成員始終是潛在的傳染源，存在持續(xù)傳播的可能性。家庭成員共同治療可阻斷H.pylori在家庭中的傳播，有助于減少根除后的再感染[77,78]。新近發(fā)表的1篇納入12項RCT研究的meta分析顯示，家庭成員共同治療根除率較單獨治療更高(OR＝2.93，95%置信區(qū)間1.68~5.13)，且復發(fā)率較單獨治療降低(OR＝0.30，95%置信區(qū)間0.19~0.48)[79]。因此，家庭成員中與感染者共同居住且無抗衡因素的成年人檢測和根除H.pylori有助于阻斷H.pylori在家庭成員之間的傳播。家庭中的兒童和老年H.pylori感染者，應根據(jù)相關疾病狀態(tài)和獲益風險制訂個體化管理策略。新近發(fā)布的《中國居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識(2021年)》[80]對我國居民家庭H.pylori感染和相關疾病的防控提供了指導和建議?！娟愂?0】長期服用NSAID(包括低劑量阿司匹林)的H.pylori感染者消化性潰瘍發(fā)生風險增加，應在服用前根除H.pylori。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：98%）阿司匹林、NSAID和H.pylori感染是消化性潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[81]。服用NSAID增加H.pylori感染者消化性潰瘍發(fā)生風險；服用NSAID前根除H.pylori可降低潰瘍發(fā)生風險[82]。納入17項研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，在低劑量阿司匹林服用者中，H.pylori感染使消化性潰瘍發(fā)生風險增加70%以上，故上述患者應檢測并根除H.pylori，以降低消化性潰瘍的發(fā)生風險[83]。老年人群服用低劑量阿司匹林和(或)NSAID的比例相對較高，在擬服藥之前根除H.pylori可明顯獲益[44]。一項單中心、回顧性隊列研究顯示，H.pylori感染可能增加非阿司匹林抗血小板藥物服用者的消化性潰瘍出血風險，但未增加抗凝藥服用者的潰瘍出血風險[84]。根除H.pylori是否降低服用非阿司匹林抗血小板藥物和抗凝藥物者消化性潰瘍出血風險尚缺乏臨床證據(jù)。【陳述11】長期服用PPI會使H.pylori胃炎的分布部位發(fā)生改變，增加胃體胃炎發(fā)生的風險，根除H.pylori可降低這種風險。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：88%）H．pylori胃炎一般可表現(xiàn)為胃竇為主的胃炎。長期服用PPI者胃酸分泌減少，H.pylori定植部位從胃竇向胃體位移，發(fā)生胃體胃炎[85]，增加胃體黏膜萎縮的風險[86]。根除H.pylori可降低或消除長期服用PPI者胃體胃炎發(fā)生的風險[87]?！娟愂?2】H.pylori感染與不明原因缺鐵性貧血、原發(fā)免疫性血小板減少癥、維生素B12缺乏癥等疾病相關。對于這些疾病患者，應檢測并根除H.pylori。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：100%）H．pylori感染可能與某些胃外疾病相關[88]。H.pylori感染與成人和兒童不明原因缺鐵性貧血密切相關，根除H.pylori可提高血紅蛋白水平，與鐵劑聯(lián)合應用可提高療效[89]。對于H.pylori陽性的原發(fā)免疫性血小板減少癥患者，約50%的成人患者和約39%的兒童患者在根除H.pylori后血小板水平可得到提高[90]。有研究顯示，H.pylori感染可能與維生素B12吸收不良相關，根除H.pylori可作為維生素B12缺乏的輔助治療[91]。三、H.pylori感染與胃癌【陳述1】H.pylori感染是胃癌最主要的可控危險因素。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：100%）早在1994年WHO下屬的國際癌癥研究機構(gòu)就將H.pylori定義為Ⅰ類致癌原，2022年美國衛(wèi)生和公共服務部將H.pylori列為明確致癌物。非賁門型胃癌是H.pylori感染、環(huán)境因素、遺傳因素共同作用的結(jié)果，小部分與EB病毒感染有關[92,93]。H.pylori感染在非賁門型胃癌中的人群歸因危險度百分比為75%~89%[94,95]。腸型胃癌和彌漫型胃癌均與H.pylori感染相關[93,96]。賁門型胃癌與H.pylori感染的關系在全球不同地區(qū)存在差異，H.pylori感染在我國賁門型胃癌中的人群歸因危險度百分比為62%[97]。大量研究證據(jù)表明，根除H.pylori可有效地降低胃癌的發(fā)生風險。因此，H.pylori感染是導致中國胃癌發(fā)病最主要的可控危險因素。【陳述2】根除H.pylori可有效地降低胃癌發(fā)生風險。胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生發(fā)生前實施H.pylori根除治療更有效。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：100%）根據(jù)Correa級聯(lián)反應模式，腸型胃癌的發(fā)生經(jīng)歷正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌的演變進程[98]。根除H.pylori可有效降低胃癌發(fā)生風險[95,99]。研究證明，胃黏膜萎縮的H.pylori感染者的胃癌發(fā)生風險比無萎縮者更高[100]。在胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生發(fā)生前的個體中根除H.pylori以預防胃癌的發(fā)生，其效果優(yōu)于在已有胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生的個體中根除[101,102]。根除H.pylori可改善胃黏膜炎癥反應，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸上皮化生的發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮和腸上皮化生，但腸上皮化生的逆轉(zhuǎn)似在根除H.pylori很長時間后發(fā)生[103,104,105]?！娟愂?】在胃癌高發(fā)區(qū)人群中，篩查并根除H.pylori以預防胃癌具有成本-效益比優(yōu)勢，推薦篩查并根除H.pylori。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：100%）全球共識將胃癌發(fā)病率>20例/(10萬·年)的地區(qū)定義為胃癌高發(fā)區(qū)[35]。我國整體上屬于胃癌高發(fā)區(qū)[發(fā)病率為30例/(10萬·年)]，但仍需根據(jù)各省市的詳細數(shù)據(jù)來劃分胃癌高、中、低發(fā)區(qū)[106]。根據(jù)統(tǒng)計模型分析結(jié)果，篩查并根除H.pylori以預防胃癌對于東亞人群、無癥狀中國人群均具有成本-效益比優(yōu)勢[107,108,109,110,111]。篩查并根除H.pylori不僅可以降低胃癌發(fā)生風險，還可以預防H.pylori相關消化性潰瘍和消化不良，一舉多得。因此，在胃癌高發(fā)區(qū)人群中，推薦篩查并根除H.pylori。該策略的實施過程應做好質(zhì)控，包括篩查方法的準確性、治療方案的有效性和患者的依從性等[35]?！娟愂?】推薦胃癌高風險個體篩查并根除H.pylori。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：100%）胃癌患者一級親屬、已證實有胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生、來自胃癌高發(fā)區(qū)或存在其他胃癌危險因素(包括攝入高鹽、油炸、腌制食品，吸煙，大量飲酒)、早期胃癌ESD治療后等均屬于胃癌高風險個體[75,112,113,114,115,116,117,118,119]。有研究表明，年齡是胃癌的獨立危險因素，胃癌發(fā)病風險隨年齡增長不斷增加。我國一項研究評估了H.pylori"篩查和治療"策略預防H.pylori相關疾病的成本-效益比，結(jié)果顯示在20~60歲任何時間點開始實施"篩查和治療"策略較不實施均具有優(yōu)越性[108]。此外，我國香港的研究顯示，相比于一般人群，60歲以上人群接受根除治療后，胃癌風險大幅降低；同時根據(jù)患者完成根除治療的時間進行分層，治療完成10年以上人群的胃癌風險顯著降低。因此認為，對于老年人和盡早接受根除治療的個體，根除H.pylori對降低胃癌發(fā)生風險的效果顯著[43]。【陳述5】根除H.pylori預防胃癌，并未增加其他嚴重疾病的發(fā)生風險，而且通過預防相關胃十二指腸疾病帶來了額外獲益。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：95%）兩項大樣本長期隨訪研究證實，規(guī)范根除H.pylori降低胃癌發(fā)生風險，并未帶來嚴重不良反應[99,111]。根除H.pylori不僅可以預防胃癌，還可以降低H.pylori相關消化性潰瘍、消化不良等疾病的發(fā)生風險[120,121,122,123]，且在年輕成人中根除H.pylori還可以降低向子代傳播的風險。此外，根除H.pylori不增加胃食管反流病和代謝綜合征等疾病的發(fā)生風險[35,124,125,126]?！娟愂?】血清胃蛋白酶原、胃泌素-17和H.pylori抗體聯(lián)合檢測可用于篩查胃癌高風險人群。（證據(jù)等級：A；推薦強度：強；共識水平：86%）包括胃蛋白酶原(Ⅰ和Ⅱ)、胃泌素-17和H.pylori抗體在內(nèi)的一組血清學試驗已被證實可用于篩查胃黏膜萎縮，包括胃竇或胃體黏膜萎縮[127]，被稱為"血清學活檢"。非侵入性血清學篩查可用于胃癌高風險人群的篩查[114,128,129,130,131]。我國學者設計并驗證了基于年齡、性別、血清學指標、飲食習慣的胃癌風險分層量表，發(fā)現(xiàn)胃癌患者中70.8%屬于中高危人群[114]。血清學篩查與內(nèi)鏡檢查相結(jié)合，有助于提高胃癌預防水平[128]。【陳述7】根除H.pylori后有胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生者需要隨訪。（證據(jù)等級：C；推薦強度：弱；共識水平：98%）已經(jīng)存在胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生者，根除H.pylori后不能完全消除胃癌發(fā)生風險[132]，因此，需要對其進行定期內(nèi)鏡隨訪[133]，隨訪間隔時間應根據(jù)癌前病變的范圍、程度，以及患者意愿共同決定。內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生范圍及其嚴重程度可根據(jù)京都內(nèi)鏡胃炎分類系統(tǒng)判斷[134]，組織病理學評估可依據(jù)胃黏膜萎縮性胃炎評價系統(tǒng)(operativelinkforgastritisassessment，OLGA)或胃黏膜腸上皮化生評價系統(tǒng)(operativelinkforgastricintestinalmetaplasiaassessment，OLGIM)分期[135,136]。OLGA或OLGIM有助于病變的監(jiān)測，分期為Ⅲ期和Ⅳ期者的胃癌發(fā)生風險顯著增加[112,137]。內(nèi)鏡下中至重度胃黏膜萎縮的患者(木村-竹本分類C3~O3)胃癌發(fā)生風險顯著升高[138]。日本一項大樣本研究表明，木村-竹本分類為O1~O3者胃癌年發(fā)病率為0.31%，約為非萎縮者(C1型)的3倍[100]?！娟愂?】應提高公眾對根除H.pylori可預防胃癌的知曉度。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：97%）加強公眾對根除H.pylori可預防胃癌的認識，有助于推動胃癌的預防[139]。公眾應知曉的內(nèi)容如下：H.pylori可導致多種消化道疾病包括胃癌；根除H.pylori可降低胃癌的發(fā)生風險，特別是在胃黏膜萎縮和(或)腸上皮化生發(fā)生前根除獲益更大。此外，糾正不良生活習慣(攝入油炸、腌制、高鹽食品，吸煙，大量飲酒等)和增加新鮮蔬菜、水果的攝入對預防胃癌也很重要。開展公眾教育的方式包括提高政府關注度，加強大眾媒體宣傳和基層保健宣教，正確引導社會公眾對H.pylori危害和其他胃癌危險因素的認知[140]。接種有效疫苗可能是H.pylori感染防控的最佳措施。國內(nèi)外H.pylori疫苗的前期研發(fā)已取得初步進展[141]，但其保護作用是否足夠持久有待進一步評估，短期內(nèi)尚不具備大規(guī)模應用于臨床的條件。四、H.pylori感染與胃腸道微生態(tài)【陳述1】H.pylori感染降低了胃內(nèi)微生物種群的豐度和多樣性，根除H.pylori有助于正常胃內(nèi)微生物種群的恢復。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：100%）健康人胃內(nèi)寄居著眾多微生物，絕大多數(shù)是細菌，主要分為5個門：厚壁菌門、變形菌門、放線菌門、擬桿菌門和梭桿菌門[142,143]。感染H.pylori之后，H.pylori占據(jù)了胃內(nèi)大多數(shù)的生態(tài)位，成為優(yōu)勢菌群，比例最高可達到95%，其所屬的螺桿菌屬和變形菌門的相對豐度顯著增高[144,145,146]。其他細菌的生存空間被擠壓，乳酸菌、放線菌、普氏菌和擬桿菌等的相對豐度明顯降低，導致胃內(nèi)微生物的多樣性顯著下降[146,147]。研究表明，H.pylori感染者胃內(nèi)微生物多樣性顯著低于匹配人群中的非感染者，而在成功根除H.pylori后胃內(nèi)微生物的豐度和多樣性隨之升高，并逐漸恢復至與H.pylori陰性對照者相似的程度[148,149]?！娟愂?】根除H.pylori短期改變了腸道微生物種群的多樣性和結(jié)構(gòu)，但對腸道微生物種群的長期影響較小。（證據(jù)等級：B；推薦強度：強；共識水平：90%）H．pylori根除方案主要由PPI和2種抗生素組成，兩者均可影響腸道微生物種群的結(jié)構(gòu)和功能[150,151]。研究表明，H.pylori根除治療可使菌群Alpha多樣性明顯降低，Beta多樣性也發(fā)生顯著改變[151,152]。三聯(lián)療法可使大多數(shù)患者腸道內(nèi)條件致病菌如大腸埃希菌、志賀菌和肺炎克雷伯菌等的比例上升[153]；鉍劑四聯(lián)療法可導致青春雙歧桿菌的多樣性和相對豐度顯著下降，屎腸球菌的相對豐度增高[154]。此外，H.pylori根除治療還可能引起腸道大腸埃希菌耐藥率和紅霉素耐藥基因表達水平增高[152]，甚至可能出現(xiàn)抗生素多重耐藥細菌[154]。但是，H.pylori根除治療引起的腸道微生態(tài)變化基本呈短期改變，停藥8周后腸道菌群失衡開始逐漸恢復，接受三聯(lián)療法者1年后基本恢復到基線水平，而采用四聯(lián)療法和序貫治療者1年后仍未完全恢復[151,152,153,154]?！娟愂?】胃內(nèi)其他微生物與H.pylori的相互作用促進了胃癌的發(fā)生和發(fā)展。（證據(jù)等級：D；推薦強度：弱；共識水平：88%）盡管H.pylori是腸型胃癌的促發(fā)因素，但僅有約1%的H.pylori感染者最終會發(fā)生胃癌[155]，表明胃癌的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。與慢性胃炎患者相比，胃癌患者胃黏膜內(nèi)葉桿菌、腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、紅球菌等，以及產(chǎn)硝基細菌顯著富集，而螺桿菌豐度明顯下降[144,156]；動物實驗表明，僅感染H.pylori的無菌小鼠發(fā)生胃癌的時間比同時感染H.pylori和其他胃內(nèi)微生物的小鼠明顯延遲[157,158]，提示除H.pylori外，胃內(nèi)其他微生物也參與了胃癌的發(fā)生和發(fā)展[158]。我國一項基于人群的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜萎縮、腸上皮化生和異型增生患者胃內(nèi)H.pylori與梭桿菌、奈瑟菌、普雷沃菌、韋榮球菌等相互作用可能與胃癌前病變的進展有關[159]。胃內(nèi)鏈球菌、丙酸桿菌等微生物在胃癌的進展中也可能具有潛在的促進作用[156,160,161]。

第一次幽門螺桿菌根除治療的有效率大約是90%，一次治療失敗之后，再次治療成功率就會低很多。所以我們一定要重視幽門螺桿菌的第一次根除治療。那么如何提高根除治療的成功率？做到以下五點很重要。1、抗生素要選擇不過敏的、耐藥率低的抗生素，具體如何選擇在上一篇的科普文章當中已經(jīng)詳細介紹過了，大家可以去看一下。2、用藥期間禁酒、禁用含乙醇的食品和藥品。服用呋喃唑酮、甲硝唑等含有甲硫四氮唑的藥物后飲酒會引起雙硫侖反應，嚴重的可能會危及生命。除了剛剛提到的酒精，服藥期間還要盡量避免喝茶、喝咖啡，盡量避免吸煙，因為喝茶、喝咖啡、吸煙都可能減低藥物的療效，影響除菌治療效果。?3、因為常常合并有口腔幽門螺桿菌感染，隱藏在齲齒或者牙石當中的幽門螺桿菌不容易被殺滅，導致根除治療失敗，所以有口腔疾病的病友在除菌治療之前要治牙和洗牙。4、因為幽門螺桿菌傳染性比較強，常常是一人感染全家患病，所以家人要一起檢查一同治療。另外還要分碗分筷，定期消毒，盡量避免去公共場所進餐，避免傳染和復發(fā)。5、最后要說的是，療程結(jié)束之后停藥多長時間去復查好沒好呢，通常情況下停藥1個月后復查碳13呼氣試驗，明確幽門螺桿菌是否被清除。

?在大家心目中，幽門螺桿菌的診治好像是一件特別簡單的事情，先吹一口氣確定自己是否中招，再找醫(yī)生配服四種藥物，不僅感覺胃輕松了，口氣也變清新了呢！那事情真的有這么簡單嗎？幽門螺桿菌生性狡猾、詭計多端，在與人類的共同進化中，斗智斗勇，熟練掌握變型偽裝、耐藥抵抗等伎倆。但再狡猾的幽門螺桿菌，也逃不過我們的火眼金睛，因為幽門螺桿菌的死穴——精準診療來了！你真的有幽門螺桿菌感染嗎？李先生，38歲，診斷為“慢性胃炎”，在當?shù)蒯t(yī)院反復殺菌3次，歷時2年，均以失敗告終。李先生很苦惱，腹痛腹脹癥狀越來越明顯，殺菌的執(zhí)念越來越重。在當?shù)蒯t(yī)生的介紹下，李先生慕名來到盛京醫(yī)院第一消化內(nèi)科，進行了幽門螺桿菌的精準治療。細菌培養(yǎng)、耐藥基因檢測以及胃粘膜免疫組化染色均未發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌。在醫(yī)生的指導下，李先生充分清潔口腔，在盛京醫(yī)院復查了14C尿素呼氣試驗，顯示陰性！手握檢查報告，李先生五味雜陳、感慨萬千，原來胃里早就沒有幽門螺桿菌了。放下了執(zhí)念，李先生的腹痛腹脹癥狀也迅速消失了。尿素呼氣試驗會受到藥物、口腔、胃內(nèi)雜菌的干擾，也會受到胃動力的影響，吹氣檢查前，除了要停用抗生素、PPI等藥物，一定要注意口腔清潔，當吹氣檢查數(shù)值略微高于標準值上限，要警惕假陽性可能。根據(jù)最新文獻建議，13C-尿素呼氣試驗臨界值：3-10.3，14C-尿素呼氣試驗臨界值：87-237。殺菌需要時機，不是你想殺就能殺！服用抑制胃酸的藥物、抗生素等藥物，幽門螺桿菌會感受到被脅迫的壓力，從而變型偽裝，呈球形，變形的幽門螺桿菌“刀槍不入”“油鹽不進”，用藥殺不掉！我們必須停止殺菌，等待幽門螺桿菌放松警惕，重新恢復呈桿狀，我們再將它們一網(wǎng)打盡。幽門螺桿菌耐藥高發(fā)，耐藥檢測助首戰(zhàn)告捷！幽門螺桿菌的治療“首戰(zhàn)即決戰(zhàn)”，耐藥是治療失敗的最主要原因，在耐藥檢測結(jié)果的指導下制定殺菌方案，成功率會大大提高，不僅節(jié)省了反復殺菌的醫(yī)療費用，還避免了用藥風險。對于既往已經(jīng)失敗過的患者，幽門螺桿菌耐藥檢測尤為重要，有時甚至是最后一根“救命稻草”。殺菌用藥有風險，不要“以身試藥”。幽門螺桿菌的耐藥情況比想象中更為嚴重，普遍認為敏感的阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素均有耐藥情況，甚至是多重耐藥。耐藥檢測，將是醫(yī)生實施個性化精準治療方案的最有利武器。我科有幽門螺桿菌特色專科門診幽門螺桿菌是慢性胃病的“元兇”，是I類致癌因子。隨著抗生素耐藥性的日益嚴重，HP目前存在“三高一低”的特點，即高感染率、高致病力、高耐藥率和低根除率。???盛京醫(yī)院第一消化內(nèi)科深耕幽門螺桿菌基礎及臨床研究20余年，開設了幽門螺桿菌特色專科門診，2021年榮獲“幽門螺桿菌規(guī)范化診治門診全國示范中心”榮譽稱號。2022年5月，盛京醫(yī)院第一消化內(nèi)科牽頭成立的“中國幽門螺桿菌分子醫(yī)學中心盛京醫(yī)院分中心”正式落地，在東北三省率先開展了幽門螺桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗、抗生素耐藥基因檢測、CYP2C19基因多態(tài)性檢測、幽門螺桿菌球形變檢測及幽門螺桿菌全基因組測序等個性化精準診療服務。同時，輻射省內(nèi)三級甲等醫(yī)院-聯(lián)盟醫(yī)院-市、縣級醫(yī)院，打造多學科、跨地域、惠基層的協(xié)同診療網(wǎng)絡與研究基地，實現(xiàn)多層次醫(yī)療機構(gòu)共同參與的幽門螺桿菌個性化精準診療管理新格局。

第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識提到年齡超過70歲老人不推薦HP根除治療，最新版的第六次全國幽門螺桿菌感染處理共識沒有年齡的限制，只要沒有抗衡因素，即便是80多歲，如果患者有根除治療的意愿，也是符合根除治療的指證的。循證醫(yī)學證據(jù)表明，老年人根除HP是獲益的。一、年齡增長是導致Hp感染和相關并發(fā)癥如消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌的危險因素，Hp的根除治療有利于改善胃炎和消化性潰瘍等的胃腸道癥狀，可以部分逆轉(zhuǎn)萎縮和腸化，降低胃癌的發(fā)生風險。因此老年人群的Hp根除治療很重要。二、老年人服用低劑量阿司匹林比例相對高，消化道出血風險升高，在擬服藥之前根除Hp可明顯獲益。針對老年患者的Hp根除治療，需格外關注以下幾點：1、藥物相互作用風險，部分質(zhì)子泵抑制劑（比如奧美拉唑）經(jīng)CYP2C19代謝，會因與氯吡格雷在體內(nèi)共同競爭CYP2C19的同一結(jié)合位點而發(fā)生藥物相互作用，影響療效。2、老年患者有更多機會服用各種抗生素，可能導致老年患者的Hp耐藥性增加，更不易根除。3、老年人帶菌時間可能更長，導致可能已經(jīng)出現(xiàn)了胃黏膜萎縮、腸化生、異形增生甚至早期胃癌等，因此，老年Hp感染者建議積極進行胃鏡檢查。4、老年人群合并肝腎損傷的比例高，合并用藥比較多，藥物不良反應風險增加，應充分評估Hp根除的風險和獲益，個體化掌握根除指征。

1、煮沸消毒直接將口腔接觸過的物品放入清水中，開水煮沸15-30分鐘，可以有效殺滅部分細菌，起到消毒作用。常用于餐具、毛巾等不怕潮濕耐高溫的物品。2、消毒柜消毒將餐具放進消毒柜中，消毒時間大等于30分鐘就能夠殺滅大部分細菌，適合大部分耐高溫的餐具器皿。3、洗碗機消毒洗碗機集清洗、消毒為一體，方便快捷。但需要注意的是，必須嚴格按照消毒的時間和溫度進行，這樣才能保證消毒效果。以上幾種消毒方式，比較簡單常用的方法還是煮沸消毒法，大家可以根據(jù)自家的條件，選擇適合自家的消毒方法。在這里和大家強調(diào)一下，下面幾種方法不能殺滅幽門螺桿菌。比如：白酒或酒精擦拭、開水燙碗筷、吃大蒜等等，這幾種方法只是心理安慰而已，沒有任何作用。網(wǎng)上宣傳的除菌牙膏，也只是廠家的一種營銷手段，僅能用于口腔清潔，在幽門螺桿菌的治療過程當中起到輔助的治療作用，單獨應用不會有任何的效果。預防幽門螺桿菌感染，從消毒開始，你做對了嗎？

一般幽門螺旋桿菌不會自愈，針對這類患者一定要積極采取藥物治療。幽門螺旋桿菌是一種在胃粘膜內(nèi)存活的細菌，抵抗力強，一般無法自動消滅。這種病菌非常容易導致胃病，也是導致胃癌的重大原因。一般藥物難以根治，一定要去正規(guī)醫(yī)院，進行嚴格治療才可能治愈。幽門螺旋桿菌的清除有一定難度，需要充足療程，清除之后要停藥一個月，復查幽門螺旋桿菌是否被完全清除。部分人有耐藥性，以及清除不完全的情況，需要再次幽門螺旋桿菌治療。