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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 因良性潰瘍，胃大部切除2017年剛剛過去，這一年中，有2例患者因十二指腸球部潰瘍導(dǎo)致的幽門梗阻而接受了胃大部切除手術(shù)。一例患者年僅24歲，另一例患者50多歲。這兩個病人都有多年的胃病史，從來未做過詳細(xì)的檢查，也未檢查過幽門螺桿菌，等到疾病嚴(yán)重了，才接受胃鏡及幽門螺桿菌感染的檢查，雖然我給患者進(jìn)行了幽門螺桿菌的根除治療，但是患者的梗阻已經(jīng)由于潰瘍反復(fù)發(fā)作后瘢痕形成導(dǎo)致了機(jī)械性狹窄，最終只得接受手術(shù)治療。如果患者能夠在疾病早期，就進(jìn)行幽門螺桿菌的檢測和治療，他們的潰瘍病早就可以被治愈，既不會經(jīng)受常年胃病之苦，更不會因?yàn)橐粋€良性的疾病失去了自己的胃。與消化性潰瘍相關(guān)的諾貝爾獎在對消化性潰瘍病因和治療的研究和認(rèn)識過程中，有2項(xiàng)發(fā)明和/或研究獲得了諾貝爾獎，1988年Black因西米替丁的研發(fā)用于潰瘍病的治療獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎，2005年Warren和Marshall因幽門螺桿菌的偉大發(fā)現(xiàn)獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎。這兩個重要節(jié)點(diǎn)在消化性潰瘍治療史中分別被稱為第一次和第二次革命。什么是消化性潰瘍？消化性潰瘍是消化系統(tǒng)常見病，是指穿透至黏膜肌層的胃腸道黏膜的局限性損傷，由于潰瘍的形成與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱之為消化性潰瘍，酸性胃液接觸的任何部位均可發(fā)生潰瘍，但其最常發(fā)生于胃（胃潰瘍）或十二指腸（十二指腸潰瘍）內(nèi)。臨床上以十二指腸潰瘍多見。十二指腸潰瘍典型的腹痛特點(diǎn)是，上腹部空腹痛、夜間痛，腹痛可以通過進(jìn)食或者服用抗酸藥物緩解。胃潰瘍典型的腹痛特點(diǎn)是，進(jìn)餐誘發(fā)上腹痛，到下一餐進(jìn)餐前腹痛緩解。約有30%的潰瘍病患者沒有明顯的臨床癥狀，直到患者出現(xiàn)了潰瘍病的并發(fā)癥，才發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍。根除幽門螺桿菌的重要診療指征消化性潰瘍不僅是消化系統(tǒng)常見病，還可發(fā)生出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至可能威脅患者的生命安全，因此，國內(nèi)外所有的幽門螺桿菌相關(guān)診療指南/共識中，均把消化性潰瘍作為幽門螺桿菌感染處理中的強(qiáng)烈推薦治療指征。消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制防御因子和攻擊因子失衡消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與黏膜的防御因子和攻擊因子失衡有關(guān)。目前認(rèn)為幽門螺桿菌感染和服用非甾體類抗炎藥和/阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要病因?！皼]有胃酸就沒有潰瘍”這一理念始終在消化性潰瘍發(fā)病中具有重要意義，所以針對抑制胃酸分泌的藥物一直是治療潰瘍病的主要手段。從20世紀(jì)70年代H2-受體拮抗劑的問世到此后質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的問世，均體現(xiàn)了抑酸治療在潰瘍病治療中的重要作用。但單純針對胃酸分泌的治療可以使?jié)冇?、提高消化性潰瘍的愈合率，卻不能預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)?！皼]有幽門螺桿菌就沒有潰瘍和潰瘍復(fù)發(fā)”這一概念的提出，徹底改變了人們對消化性潰瘍的認(rèn)識理念，使消化性潰瘍的自然史由“一旦潰瘍，終身潰瘍”變?yōu)椤敖^大多數(shù)消化性潰瘍不再復(fù)發(fā)”，根除幽門螺桿菌治療可以明顯促進(jìn)潰瘍愈合并降低或預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險，幽門螺桿菌相關(guān)性消化性潰瘍病成為可以被治愈的疾病。消化性潰瘍的治療隨著對消化性潰瘍發(fā)病機(jī)理認(rèn)識的改變,治療消化性潰瘍的原則也發(fā)生了變化，既往的單純抑酸治療僅能愈合潰瘍緩解癥狀，而根除幽門螺桿菌治療不但可以愈合潰瘍、緩解癥狀，還可以促進(jìn)潰瘍愈合、去除病因、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，此外胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用可以提高潰瘍愈合質(zhì)量，進(jìn)一步降低潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此對于消化性潰瘍的治療應(yīng)該包括以下三個方面：①抑制胃酸分泌；②根除幽門螺桿菌；③保護(hù)胃黏膜。2018年10月04日
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 幽門螺桿菌感染與胃癌的相關(guān)性早已經(jīng)被公認(rèn)，近年來有很多研究結(jié)果顯示，幽門螺桿菌感染與結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病也具有一定的關(guān)系。半年前，一位體檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染的患者前來就診，患者沒有明顯的消化道癥狀，也沒有腫瘤家族史，考慮到患者年齡已經(jīng)50多歲，建議患者常規(guī)進(jìn)行了胃腸鏡檢查，胃鏡檢查提示患者存在慢性萎縮性胃炎，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者結(jié)腸多發(fā)息肉，其中一枚息肉已經(jīng)發(fā)生了局灶早期癌變，由于發(fā)現(xiàn)及時，患者的腫瘤尚可以通過內(nèi)鏡下切除進(jìn)行治療。最近幾年已經(jīng)有很多前來就診的患者，因體檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染而接受結(jié)腸鏡檢查，被發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉或結(jié)腸癌，甚至有些患者的腫瘤在被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是進(jìn)展期腫瘤。有2項(xiàng)在2013年發(fā)表的分別納入了22項(xiàng)和28項(xiàng)臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示：幽門螺桿菌感染者結(jié)腸息肉和結(jié)腸癌發(fā)生率增加，即幽門螺桿菌感染增加結(jié)腸腺瘤和結(jié)腸癌發(fā)生的風(fēng)險。來自NIH的分析數(shù)據(jù)也顯示，幽門螺桿菌感染與結(jié)直腸癌的發(fā)生相關(guān)，其可能是結(jié)直腸癌發(fā)生的獨(dú)立危險因素。幽門螺桿菌增加結(jié)直腸癌風(fēng)險的機(jī)制目前并不是十分清楚。有研究推測可能與以下機(jī)制有關(guān)：幽門螺桿菌感染導(dǎo)的高胃泌素血癥；幽門螺桿菌感染導(dǎo)致萎縮性胃炎，引起胃酸分泌減少，從而改變了正常的胃腸道菌群。結(jié)直腸癌的發(fā)病率近年來在中國呈現(xiàn)逐漸攀升趨勢，年輕人的結(jié)直腸癌發(fā)病率也在不斷增加，結(jié)直腸癌通常是從良性的結(jié)腸息肉逐漸發(fā)展至惡性腫瘤，其間需要經(jīng)歷多年的時間，在癌變發(fā)生之前的任何階段通過腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，一般都可以通過內(nèi)鏡下治療的方法切除息肉，從而避免惡性腫瘤的發(fā)生。結(jié)直腸癌曾經(jīng)是美國人群的高發(fā)腫瘤，在政府的支持下美國近些年不斷普及結(jié)腸鏡的常規(guī)篩查并將腸鏡檢查納入商業(yè)保險，從而使得近些年美國人群結(jié)直腸癌發(fā)病率下降已超過50%。對于35-40歲以上發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染者，建議不但要進(jìn)行胃鏡，也建議做一下腸鏡檢查，尤其對于已經(jīng)發(fā)生萎縮性胃炎或者有腫瘤家族史的患者。2018年10月04日8506
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃息肉合并幽門螺桿菌感染？近日一位患者因胃多發(fā)息肉、發(fā)現(xiàn)“幽門螺桿菌感染”前來就診?；颊呔驮\前于當(dāng)?shù)伢w檢胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有多發(fā)息肉，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下息肉治療，病理檢查提示患者的息肉為胃底腺息肉?；颊咭虍?dāng)?shù)蒯t(yī)院14C-呼氣試驗(yàn)檢查陽性（檢測值dpm=170,參考值>100陽性），要求根除幽門螺桿菌治療前來就診。但患者的呼氣檢測值距離臨界值較近，是否存在檢測結(jié)果假陽性可能？幽門螺桿菌，真感染還是呼氣檢測假陽性？考慮到胃底腺息肉多見于無幽門螺桿菌感染和黏膜萎縮的正常胃黏膜，建議患者重新進(jìn)行了13C-呼氣試驗(yàn)檢查，檢測結(jié)果陰性（DOB=1.5），同時給患者進(jìn)行了幽門螺桿菌血清抗體的檢測，檢測結(jié)果也顯示陰性，結(jié)合患者呼氣試驗(yàn)檢測和血清抗體檢測均陰性，排除了患者幽門螺桿菌感染的可能。（關(guān)于呼氣檢測，請查看相關(guān)鏈接）什么是胃底腺息肉？胃底腺息肉是發(fā)生于胃底腺區(qū)域（胃底和胃體部）的息肉，多為數(shù)毫米的小息肉（直徑多<1cm），內(nèi)鏡下表現(xiàn)為多發(fā)光滑無蒂的小隆起，其病理學(xué)特征為胃底腺組織增生，囊泡狀腺管擴(kuò)張。胃底腺息肉最常見于無幽門螺桿菌感染炎癥和萎縮的胃黏膜，其發(fā)生胃癌的風(fēng)險極低。長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的患者，可以出現(xiàn)新發(fā)胃底腺息肉或者息肉增大現(xiàn)象，部分幽門螺桿菌感染患者在細(xì)菌根除成功后也可能出現(xiàn)胃底腺息肉。但對于發(fā)生于胃竇的多發(fā)胃底腺息肉患者，應(yīng)警惕家族性息肉病可能，患者應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。胃息肉還有哪些類型？除了胃底腺息肉，在胃鏡檢查時，還可能發(fā)現(xiàn)其他類型的胃息肉，如增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉等。增生性息肉：臨床也比較常見，其病因與幽門螺桿菌感染、黏膜損傷、腸胃反流等有關(guān)。增生性息肉血管豐富，內(nèi)鏡下息肉顏色發(fā)紅，表面富有黏液或白苔，最常見于幽門螺桿菌感染胃黏膜萎縮患者。對于與幽門螺桿菌感染相關(guān)的增生性息肉，在細(xì)菌根除后，息肉多會消失或縮小。對于較大的息肉可以通過內(nèi)鏡下切除，幾乎所有患者在去除病因（如幽門螺桿菌感染、膽汁反流）和內(nèi)鏡下治療后都能獲得治愈。腺瘤性息肉：最常見的胃腫瘤性息肉，多發(fā)生于慢性萎縮性胃炎的胃黏膜，組織學(xué)上可分為3型（管狀、絨毛狀、管狀絨毛狀混合型），對于胃腺瘤性息肉患者，建議息肉切除治療，同時患者應(yīng)接受幽門螺桿菌根除治療，應(yīng)注意患者存在息肉惡變及同時合并胃癌風(fēng)險，患者在接受治療后還需要定期進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪。2018年10月04日18213
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李恕軍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 消化內(nèi)科 幽門螺桿菌感染的健康教育問答1.幽門螺桿菌感染可以預(yù)防嗎？幽門螺桿菌感染可以做到有效預(yù)防，主要做到以下幾個方面：（1）飲食管理的預(yù)防：幽門螺桿菌感染有聚集性，應(yīng)采用分餐制；幽門螺桿菌對外環(huán)境的抵抗力不強(qiáng)，對干燥及熱均很敏感，多種常用消毒劑很容易將其殺滅，加強(qiáng)餐具的消毒，保持餐具干燥；加強(qiáng)個人衛(wèi)生，飯前便后勤洗手。及時清理排泄物，避免污染水源。另外，定時定量進(jìn)餐，不進(jìn)食不潔食物，避免辛辣刺激性食物，少進(jìn)食腌制及熏制、燒烤類食物。（2）任務(wù)環(huán)境適應(yīng)的預(yù)防：研究表明應(yīng)激狀態(tài)下Hp感染危險性增加。應(yīng)對任務(wù)環(huán)境有一個良好的認(rèn)識，調(diào)整自身更好的適應(yīng)環(huán)境，以減少應(yīng)激。（3）睡眠質(zhì)量的調(diào)整預(yù)防：一方面，睡眠質(zhì)量和胃腸道功能明顯相關(guān)。睡眠差者，更容易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂、胃腸道疾病。另一方面，睡眠質(zhì)量和免疫功能相關(guān)。長期睡眠差者，免疫功能可能發(fā)現(xiàn)下降。（4）精神、心理調(diào)整的預(yù)防：有研究顯示長期焦慮容易導(dǎo)致腸易激綜合征，抑郁癥容易導(dǎo)致功能性消化不良。Hp感染可能會增加功能性消化不良、腸易激綜合征和應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率。（5）藥物應(yīng)用的預(yù)防：如出現(xiàn)上腹痛、飽脹、納差等高度可疑胃炎或消化性潰瘍、消化不良，可先服用抑酸、胃黏膜保護(hù)劑。有條件時，完善胃鏡和Hp相關(guān)檢測。（6）規(guī)范診療，按診療規(guī)范及時就診、治療：如平時有上腹痛、飽脹、納差、噯氣、惡心、口臭等癥狀，完善胃鏡和Hp相關(guān)檢查，并規(guī)范治療。2.什么是幽門螺桿菌感染？幽門螺桿菌（Hp）是一種革蘭氏陰性微需氧菌，一般定植在胃黏膜上皮細(xì)胞表面，產(chǎn)生高活性的尿素酶。尿素酶一方面直接損傷胃黏膜，另一方面分解尿素產(chǎn)生NH3，以保護(hù)Hp免受胃酸和胃蛋白酶的侵襲，而利用Hp的定植和生存。此外，Hp還能產(chǎn)生多種致病因子，如空泡細(xì)胞毒素、細(xì)菌毒素相關(guān)蛋白等，導(dǎo)致其定植處胃黏膜炎癥和免疫反應(yīng)。幽門螺桿菌感染是慢性胃炎、消化性潰瘍的主要病因，和胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤發(fā)病密切相關(guān)。幽門螺桿菌感染是指幽門螺桿菌在胃黏膜定植，導(dǎo)致胃黏膜局部損傷。全球Hp的感染率超過50%，發(fā)展中國家普遍高于發(fā)達(dá)國家。人-人之間的傳播是唯一的傳播途徑，主要的傳播方式有口-口傳播、糞-口傳播、胃-口傳播等。3.幽門螺桿菌感染都有哪些癥狀和表現(xiàn)或者身體有哪些不舒服？幽門螺桿菌感染的癥狀和其合并癥有關(guān)。Hp感染最常見的合并癥是慢性胃炎、消化性潰瘍，表現(xiàn)為上腹痛，多為針刺樣痛或脹痛，和進(jìn)食相關(guān)，喜按壓疼痛部位；以及飽脹、噯氣、反酸等。也多合并一些消化不良的癥狀，如納差、腹脹、惡心。還有部分患者僅表現(xiàn)為口臭。4.哪些因素可以引起幽門螺桿菌感染？幽門螺桿菌感染最有可能在患者幼年時通過口-口或糞-口途徑傳播。在不同人群中，兒童幽門螺桿菌感染率為10-80%。10歲前，超過50%的兒童被感染。已知的危險因素有：①社會經(jīng)濟(jì)水平差；②居住條件擁擠；③多個兒童同睡一張床；④兄弟姐妹眾多；⑤污染的水源；⑥種族；⑦家庭成員中有感染者。細(xì)菌對外環(huán)境的抵抗力不強(qiáng)，對干燥及熱均很敏感，多種常用消毒劑很容易將其殺滅。5.為什么會發(fā)生幽門螺桿菌感染？幽門螺桿菌是一種微需氧菌，其穩(wěn)定生長需依靠在生長的微環(huán)境中含5%～8%的氧氣，在大氣和絕對厭氧環(huán)境中均不能生長。世界上有一般以上的人感染幽門螺旋桿菌，發(fā)展中國家感染率更高。在自然環(huán)境中，目前認(rèn)為人是唯一的傳染源。主要的傳播方式有口-口傳播、糞-口傳播、胃-口傳播等。（1）口-口傳播：最主要的途徑。大家共同進(jìn)餐時，Hp可通過筷子傳播。也可通過家庭成員的密切接觸，經(jīng)口-口傳播。另外手在這個傳播過程中也起一定作用。（2）糞-口傳播：Hp可以通過糞便污染水源，而引起的糞-口傳播。（3）胃-口傳播：它主要發(fā)生在幼兒和內(nèi)鏡操作醫(yī)生。因?yàn)橛變撼０l(fā)生嘔吐和胃食管反流，而嘔吐物或胃食管反流，可能引起Hp的胃-口傳播。內(nèi)鏡操作醫(yī)生，接觸患者胃內(nèi)粘液，可導(dǎo)致Hp的胃-口傳播。6.如何診斷幽門螺桿菌感染？幽門螺桿菌感染的檢測方法包括侵入性和非侵入性兩類。(1)侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢（如ＨＥ染色、Warthin-Starry銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等）、細(xì)菌培養(yǎng)、基因檢測方法（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）。(2)非侵入性檢測方法不依賴胃鏡檢查，包括13C或１４Ｃ尿素酶呼氣試驗(yàn)、HpSA檢測（依檢測抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測兩類）、血清Ｈｐ抗體檢測等。Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：①胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；②13C或14Ｃ尿素酶呼氣試驗(yàn)陽性；③糞便Hp抗原檢測陽性。血清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。出海及執(zhí)行任務(wù)時，由于條件的限制，可行糞便Hp抗原檢測。Hp感染根除治療后的判斷：應(yīng)在根除治療結(jié)束至少４周后進(jìn)行，首選胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)。符合下述三項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除：①13C或14Ｃ尿素酶呼氣試驗(yàn)陰性；②糞便Hp抗原檢測陰性；③基于胃竇、胃體兩個部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)均陰性。7.幽門螺桿菌感染需要治療嗎？表1 2012年我國Hp感染處理共識意見推薦的根除Hp適應(yīng)證和推薦強(qiáng)度因Hp對某些疾病可能存在保護(hù)效應(yīng)（如潰瘍性結(jié)腸炎），故對于不存在上述根除適應(yīng)證者，我們不建議查Hp?！爸委熕蠬p陽性者，但如無意治療，就不要進(jìn)行檢測”，這是世界胃腸病學(xué)組織制定的“發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染臨床指南”中提出的良好實(shí)踐要點(diǎn)。8.哪些檢查有助于確診消化性潰瘍？（1）內(nèi)鏡檢查：消化性潰瘍診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？捎^察潰瘍的形態(tài)、大小、數(shù)量等，還可活檢病理檢查以更準(zhǔn)確地明確潰瘍的性質(zhì)。（2）上消化道鋇餐造影：非侵入性檢查。敏感性較內(nèi)鏡檢查低，對小病灶的識別率低于內(nèi)鏡。（3）Hp感染檢測：有助于明確消化性潰瘍的病因，對治療和預(yù)后有重要意義。（4）便潛血：對于存在周期性規(guī)律性季節(jié)性上腹痛的患者，如便潛血陽性，高度提示消化性潰瘍。9.如何治療幽門螺桿菌感染？2012年我國Hp感染處理共識意見推薦的根除方案: 鉍劑＋PPI＋２種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法, 療程10天或14天?？咕幬锝M成方案有４種：①阿莫西林＋克拉霉素；②阿莫西林＋左氧氟沙星；③阿莫西林＋呋喃唑酮；④四環(huán)素＋甲硝唑或呋喃唑酮。（抗菌藥物的劑量和用法見表2）表2 Hp根除不同方案使用抗菌藥物的劑量和用法10.幽門螺桿菌感染治療和預(yù)防時有哪些注意事項(xiàng)？（1）按醫(yī)囑規(guī)律服藥。因?yàn)樾柰欠?或4種藥物10天或14天，服藥可能會導(dǎo)致腹部不適、惡心、嘔吐，應(yīng)按醫(yī)囑規(guī)律服藥，否認(rèn)細(xì)菌容易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致根除失敗。（2）復(fù)查時間應(yīng)為停用根除Hp藥物至少4周。否則結(jié)果可能為假陰性，即存在Hp感染，但檢測結(jié)果為陰性。（3）根除Hp前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。如補(bǔ)救治療，建議間隔2-3個月。（4）復(fù)查時可選擇13C或14Ｃ尿素酶呼氣試驗(yàn)、糞便Hp抗原檢測、胃黏膜的快速尿素酶檢測。而血清Hp抗體檢測不能用于根除后復(fù)查。（5）已證實(shí)存在Hp感染者的家庭成員中，符合Hp根除適應(yīng)證者應(yīng)查Hp。（6）注意飲食、飲水衛(wèi)生，采用分餐制，注意餐具消毒；孩子應(yīng)有獨(dú)立的餐具，注意消毒，盡量避免成人或成人餐具直接接觸其食物。2013年07月12日28669
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 胃潰瘍 由于兒童胃潰瘍的發(fā)生率極低，因此Hp感染與兒童胃潰瘍之間的關(guān)系也很少被人關(guān)注。研究顯示，潰瘍病患兒的癥狀與沒有潰瘍病的患兒的癥狀并沒有顯著的差異。十二指場潰瘍潰瘍患兒的Hp感染率（62%）高于胃潰瘍患兒（20%）。提示胃潰瘍患兒的病因更趨向于繼發(fā)性。而且這種潰瘍一般不會慢性化或者反復(fù)發(fā)作。 十二指腸潰瘍 兒童的十二指腸潰瘍有90%-100%是由于Hp感染所致。在成人，Hp根除失敗與潰瘍的復(fù)發(fā)相關(guān)，而治愈Hp感染可以使十二指腸潰瘍病獲得治愈。 胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT淋巴瘤） 有文獻(xiàn)報道兒童發(fā)生原發(fā)性胃MANL淋巴瘤。例如，一個14歲Hp感染相關(guān)的MALT淋巴瘤患兒，表現(xiàn)為惡液質(zhì)和惡心，經(jīng)檢查確認(rèn)患兒存在Hp感染相關(guān)的慢性活動性胃炎和MALT淋巴瘤；Hp根除后，患兒的MALT淋巴瘤消褪，而不需要進(jìn)行化療或者手術(shù)治療；對這例患兒隨訪了7年，其腫瘤沒有復(fù)發(fā)。另一個病例，一個11歲患兒，長期腹部不適，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)患兒存在Hp感染和胃非何杰金淋巴瘤，給予患兒抗生素和6個月的化療后，患兒的腫瘤完全緩解。 反復(fù)發(fā)作性腹痛 兒童的反復(fù)發(fā)作性腹痛（RAP）很常見,其在4-16歲患兒的發(fā)生率為10%-15%。多數(shù)研究顯示RAP與Hp感染沒有明確的關(guān)系。 缺鐵性貧血 盡管在發(fā)展中國家，兒童Hp感染合并缺鐵性貧血并不常見，但是Hp感染可能與缺鐵性貧血相關(guān)。芬蘭的一項(xiàng)研究顯示，在根除幽門螺桿菌后，患兒的缺鐵性貧血得到了治愈。共有8例患兒為缺鐵性貧血，補(bǔ)充鐵劑治療無效，這些患兒接受胃鏡等檢查后確診為慢性活動性胃炎合并Hp感染。經(jīng)過抗生素治療后，患兒的Hp被根除，患兒的血紅蛋白水平恢復(fù)正常。（備注：在歐洲最新的共識意見中，缺鐵性貧血已經(jīng)被納入Hp的根除指征） 兒童的急性幽門螺桿菌感染 有一些文獻(xiàn)描述了兒童和成人的急性Hp相關(guān)胃炎。當(dāng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)急性胃黏膜損害，而患者沒有其他的陽性病因發(fā)現(xiàn)（如長期服用非甾體類抗炎藥），且患者的快速尿素酶檢查呈陽性時，應(yīng)當(dāng)懷疑急性Hp感染。在一項(xiàng)急診中心的研究中，近2個月內(nèi)發(fā)生非外科性腹痛的6個月-12歲的患兒被納入研究，共有45例患兒進(jìn)入研究，18%的患者呼氣試驗(yàn)陽性而血清學(xué)檢查陰性，提示為急性Hp感染。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，急性Hp感染的患兒與呼氣試驗(yàn)陰性的患兒比較，前者表現(xiàn)出明顯且更加嚴(yán)重的的嘔吐、惡心、厭食和腹痛。 兒童幽門螺桿菌感染的診斷 兒童Hp感染的診斷方法與成人沒有差別。但有一些研究顯示快速尿素酶試驗(yàn)的準(zhǔn)確性在兒童可能比成人要稍差一些，原因可能與對患兒所取的活檢組織過小細(xì)菌數(shù)目太少有關(guān)，但是我們的經(jīng)驗(yàn)不是這樣。 呼氣試驗(yàn)對兒童是一種理想的檢測方法，因?yàn)闆]有創(chuàng)傷。血清學(xué)方法也被大量用于兒童的Hp感染診斷。糞便抗原檢測也可用于Hp感染的診斷，但是在采用糞便抗原檢測確定Hp是否被根除時，最好在患者停藥8周后再進(jìn)行。 治療 關(guān)于兒童Hp感染的治療研究并不是很多。但是對于十二指腸潰瘍患兒進(jìn)行Hp根除治療的療效是顯而易見的。對無癥狀患兒治療后所獲得潛在的長期效益也是很清楚的，對無癥狀患兒治療的最直接益處在于兒童的Hp很容易被清除。因此問題不是該不該治療，而是應(yīng)當(dāng)何時治療，許多專家建議應(yīng)當(dāng)對所有的Hp陽性的成人或者兒童進(jìn)行治療。但是應(yīng)當(dāng)注意如果不打算對患者進(jìn)行Hp根除治療請不要對患者進(jìn)行Hp感染的檢測。（注意：這段內(nèi)容作者原書中的內(nèi)容，這些觀點(diǎn)僅供大家參考）。 一些研究顯示，與對成人的研究相同，單藥治療是無效的，兩種藥物聯(lián)合治療效果也不理想。三聯(lián)療法還是最有效的。各種療法的不良反應(yīng)在兒童和成人是相近的。本書中推薦的藥物劑量（NASPGHAN Position Statement 2000)僅供大家參考一線治療：阿莫西林 50mg/kg/day to 1g bid克拉霉素 15mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 1mg/kg/day to 20mg bid, 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量 阿莫西林 50mg/kg/day to 1g bid甲硝唑 20mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 20mg/kg/day to 20mg bid 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量 克拉霉素 15mg/kg/day to 500mg bid甲硝唑 20mg/kg/day to 500mg bid奧美拉唑 1mg/kg/day to 20mg bid 或者其它PPI相對應(yīng)的劑量2012年03月06日19479
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胡兵主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 幽門螺旋桿菌是一種螺旋形微需氧的革蘭氏陰性桿菌，定植于人類胃黏膜，是人類慢性胃炎、消化性潰瘍的主要病因，大約67%至80%的胃潰瘍和95%的十二指腸潰瘍都是由幽門螺旋桿菌引起的，其感染還與胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤的發(fā)生密切相關(guān)。 人是幽門螺旋桿菌唯一的自然宿主，其在人群中主要是通過消化道，即經(jīng)“口對口”、“糞對口”途徑傳播。全世界約有一半人口感染幽門螺旋桿菌，感染率高達(dá)50%至60%，感染后可能產(chǎn)生不同結(jié)局：有的是無癥狀的帶菌者，但多數(shù)引起不同程度的慢性胃炎，大約10%至15%可發(fā)生消化性潰瘍，還有極少數(shù)甚至可能發(fā)生胃惡性腫瘤。 幽門螺旋桿菌與諸多疾病的發(fā)病密切相關(guān)，其中包括慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤等。同時，幽門螺旋桿菌也是胃癌的致病原因。 幽門螺旋桿菌是目前世界公認(rèn)的胃部殺手，它在人的胃內(nèi)長期大量繁殖，可導(dǎo)致終生感染并引起胃炎，從而造成胃潰瘍久治不愈。同時，它又具有較強(qiáng)的傳染性。誘發(fā)胃病的“元兇”胃病，包括胃炎、胃十二指腸潰瘍等，是一類大家較為熟悉的疾病，多年來醫(yī)學(xué)界將病因歸咎于胃酸分泌過多，甚至有“無酸不潰瘍”之說。后來發(fā)現(xiàn)，此學(xué)說不確，還有更重要的原因，這就是幽門螺桿菌作祟。原來，幽門螺桿菌最適宜于微氧環(huán)境中生存并繁衍，并通過所分泌的細(xì)胞毒素和蛋白水解酶，來損傷胃及十二指腸的黏膜，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥甚至潰瘍，更糟糕的是此種細(xì)菌可能使人與癌癥結(jié)緣，國內(nèi)外的大量研究資料都顯示出這樣的結(jié)果。學(xué)者們觀察到，50%胃癌患者可能是由幽門螺桿菌“造就”的，感染了幽門螺桿菌的胃病患者罹患胃癌的可能性是未感染此菌的胃病患者的10倍，顯示幽門螺桿菌在胃癌形成過程中起著決定性的作用。至于引起胃癌的機(jī)理，專家們是這樣認(rèn)為的：首先是幽門螺桿菌侵入胃黏膜引起炎癥反應(yīng)，慢性炎癥長期刺激胃黏膜，加上炎癥過程中的介質(zhì)產(chǎn)物如氧自由基的基因毒之毒性作用，誘發(fā)黏膜細(xì)胞癌變。從病理學(xué)上看，可以歸納為這樣一個過程：急性胃炎→慢性胃炎→萎縮性胃炎→上皮化生→不典型增生→胃癌。口氣重疑是該菌作怪 感染幽門螺旋桿菌后可能導(dǎo)致口氣重，即口腔有異味，嚴(yán)重者往往還有一種特殊口腔異味，無論如何清潔，都無法去除。如果胃部感染了幽門螺桿菌，患者通常會出現(xiàn)以下癥狀：泛酸：幽門螺桿菌會誘發(fā)胃泌素大量分泌，導(dǎo)致胃酸過多，表現(xiàn)為泛酸和燒心；腹痛：因胃和十二指腸黏膜損傷，有些病人還可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性劇烈腹痛、上消化道少量出血等癥狀；口臭：幽門螺桿菌在牙菌斑中生存，在口腔內(nèi)發(fā)生感染，可能導(dǎo)致口氣重，嚴(yán)重者往往還有一種特殊口腔異味，無論如何清潔，都無法去除。幽門螺桿菌是引起口腔異味的最直接病菌之一。食后上腹部飽脹、不適或疼痛，常伴有其它不良癥狀，如暖氣、腹脹、反酸和食欲減退等。 “世界有近半數(shù)人口感染著幽門螺桿菌，其中發(fā)展中國家成人感染率高達(dá)80%，發(fā)達(dá)國家約為40%?！痹谖覈?，幽門螺桿菌的感染年齡早于發(fā)達(dá)國家20年左右，也隨年齡增加而上升，男性略高于女性，20歲—40歲感染率為45.4%—63.6%，70歲以上高達(dá)78.9%。 流調(diào)顯示，我國的幽門螺桿菌感染率呈現(xiàn)著北方地區(qū)的感染率高于南方地區(qū)，最低的是廣東，最高的是西藏達(dá)到80%左右，北京、上海是60%左右。 共用餐具、親吻都可傳染 調(diào)查證實(shí)，幽門螺旋桿菌在人群中的感染率在50％以上，共用飯碗、筷子和菜盤的習(xí)慣使得胃潰瘍在家庭成員中極易交叉感染，經(jīng)常在外用餐的人群也易感染。 在臨床上，幽門螺旋桿菌的途徑傳播特點(diǎn)使其感染在家庭內(nèi)有明顯聚集現(xiàn)象，父母感染后其子女的感染機(jī)會比其它家庭高得多。“幽門螺旋桿菌廣泛存在于感染者的唾液、牙菌斑中。”幼兒的幽門螺桿菌感染都是跟母親有關(guān)系的。假如母親是陽性的，那么她的小孩會感染幽門螺桿菌，主要是通過口口傳染，因?yàn)橛袝r候母親喂小孩子的時候，口對口的喂小孩，可能就會傳染幽門螺桿菌。 對感染幽門螺桿菌的家庭調(diào)查提示，有幽門螺桿菌感染者家庭中的“健康人”，幽門螺桿菌抗體陽性率為64%，同年齡組無幽門螺桿菌感染患者家庭的“健康人”幽門螺桿菌抗體陽性率為13%。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌廣泛存在于人的唾液和牙菌斑中，一般通過接觸病人的唾液、親吻以及食用不潔食物后經(jīng)口傳染。 身上“帶菌”不等于患病 經(jīng)過流行病學(xué)的調(diào)查，基本上50%的人體內(nèi)含有幽門螺旋桿菌，但只有10%左右的攜帶者會因?yàn)榧?xì)菌的感染表現(xiàn)出病癥。幽門螺旋桿菌是可以與人共存，也可以致病的一種存在于人體內(nèi)的細(xì)菌群種。 據(jù)了解，因?yàn)檫@種細(xì)菌是導(dǎo)致慢性胃病的重要原因，也是在判斷胃是否有問題之前的首要考慮因素，因此體檢時將呼氣測幽門螺旋桿菌作為一個基礎(chǔ)項(xiàng)目。 但是胃里含有此細(xì)菌種群，并不能直接說明有胃方面的疾病。每個人抵抗力不同，幽門螺旋桿菌種群中細(xì)菌種類不一樣，毒性也不一樣。只有當(dāng)一個人抵抗力較弱時，或體內(nèi)攜帶的細(xì)菌毒性較強(qiáng)時，感染胃方面疾病的可能性才比較大。 盡管根除幽門螺桿菌可以降低胃癌發(fā)生，但不是所有的幽門螺桿菌都會發(fā)生胃癌。只有查出幽門螺旋桿菌感染呈陽性，患者本身有上腹疼痛、腹脹、噯氣，并且做胃鏡后診斷有慢性胃病、消化性胃炎、活動性胃炎、淋巴瘤等病癥時，才必須殺菌。但應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，經(jīng)過規(guī)范的抗幽門螺旋桿菌治療，都可以得到徹底根治。如果身體無明顯不適癥狀，胃鏡檢查后也沒有病變，可不考慮殺菌。實(shí)行分餐制最科學(xué) 預(yù)防幽門螺桿菌感染和預(yù)防胃腸道傳染病一樣，要把住病從口入關(guān)。只要做到飯前便后洗手，盡量吃高溫加熱的熟食，喝開水，生吃瓜果蔬菜要洗凈，盡量減少聚餐，就能有效預(yù)防幽門螺桿菌感染。聯(lián)合應(yīng)用抗生素，是治療幽門螺桿菌相關(guān)疾病的唯一有效措施。 即使感染了幽門螺旋桿菌，患者也可以通過規(guī)范的治療將體內(nèi)的細(xì)菌殺滅干凈，像三聯(lián)療法、序貫療法、PPI三聯(lián)療法基礎(chǔ)上的四聯(lián)療法都有不錯的療效。不過劉文忠教授也說，對于這種通過消化道傳播的細(xì)菌，患者應(yīng)該將預(yù)防作為最重要的一環(huán)。只要在日常飲食中盡量實(shí)行分餐制，就能有效降低感染幽門螺旋桿菌的概率。而對于胃潰瘍患者或感染幽門螺旋桿菌者的家庭來說，更應(yīng)該實(shí)行分餐制。徹底根治幽門螺桿菌是一件比較困難的事情，患者應(yīng)嚴(yán)格遵從?？漆t(yī)師的指導(dǎo)進(jìn)行治療。2011年12月07日33346
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 研究發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良患者幽門螺桿菌感染率可達(dá)30%~60%，并且隨著年齡的增加而增加。認(rèn)為可能與年齡、社會經(jīng)濟(jì)地位以及過去的潰瘍病史等多因素有關(guān)，并沒有發(fā)現(xiàn)功能性消化不良癥狀與幽門螺桿菌感染某一特定癥狀有關(guān)。目前對于功能性消化不良患者采用根治幽門螺桿菌的各種治療方法也未能取得滿意療效，癥狀改善者最多可達(dá)20%，大多數(shù)幽門螺桿菌感染的功能性消化不良患者仍持續(xù)有癥狀，幽門螺桿菌感染作為幽門螺桿菌病因的證據(jù)尚不充分。 慢性胃炎在功能性消化不良中與幽門螺桿菌感染的流行率相近，約為30%~50%，常常以B型胃炎較多見。無癥狀的患者接受胃鏡檢查中，慢性胃炎的檢出率也在50%左右。雖然幽門螺桿菌感染與慢性活動性胃炎發(fā)生密切相關(guān)已成共識，但是慢性胃炎、功能性消化不良、幽門螺桿菌感染之間的相互關(guān)系相互作用尚不清楚。 幽門螺桿菌感染與上胃腸測壓之間的關(guān)系也不是很明確。有學(xué)者研究認(rèn)為，慢性胃炎、功能性消化不良、幽門螺桿菌感染之間的關(guān)聯(lián)與致病途徑之間可能存在著某種聯(lián)系，可能是通過胃腸神經(jīng)免疫的途徑實(shí)現(xiàn)的。研究還發(fā)現(xiàn)，胃炎患者胃黏膜中白細(xì)胞介素8過度表達(dá)，可以刺激腸道神經(jīng)元的感覺神經(jīng)腸肽，可能是幽門螺桿菌感染導(dǎo)致周圍和脊髓水平的內(nèi)臟傳入，引發(fā)胃腸道癥狀。2010年02月06日8558
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 患者張某，男性，長期有口味，與人交流時，常常感到自卑，心里非?？鄲?。近日到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染，并有慢性胃炎。張某納悶，平時自己也不抽煙飲酒，飲食習(xí)慣良好，感到胃部隱痛，有飽脹感，還常反酸，去醫(yī)院一查，被診斷為慢性胃炎。 有些胃病也會傳染，他患的是由幽門螺桿菌引發(fā)的胃炎。臨床診療中發(fā)現(xiàn)，患者感染幽門螺桿菌后，除表現(xiàn)胃痛、胃腸道不適等癥狀外，還有一個重要的標(biāo)志，就是我們常說的“口氣大”，即有口腔異味。往往感染嚴(yán)重的人有一種特殊的口腔異味，無論是如何做口腔清潔，都無法去除這種異味，假如發(fā)現(xiàn)有這種情況，應(yīng)該盡快到醫(yī)院接受檢查。 胃病是現(xiàn)代人健康的大敵。俗話說“十胃九病”，胃病的高發(fā)不僅是由于不良飲食習(xí)慣所致，一些胃病患者實(shí)際上是遭受了無妄之災(zāi)，先是被傳染而無所覺，慢慢發(fā)展成了胃病患者，幽門螺旋桿菌是禍?zhǔn)住?以往人們把胃病的病因統(tǒng)統(tǒng)歸咎于進(jìn)食刺激性食物、胃酸分泌過盛、局部血管病變、植物神經(jīng)功能失調(diào)等等。近年來，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)：幽門螺桿菌感染是造成多種胃病的原因，如慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等常見疾病，而且這種細(xì)菌會經(jīng)口傳播。因此，預(yù)防幽門螺桿菌感染，切斷幽門螺桿菌的傳播途徑，是防止胃病發(fā)生的重要一環(huán)。 需要提醒的是，不是所有的胃病都會傳染，如功能性消化不良、膽汁返流性胃炎、藥物酒精損傷性胃炎、應(yīng)激性胃炎等，都是非傳染性的。而由幽門螺桿菌導(dǎo)致的胃部疾患，則有傳染可能。 專家認(rèn)為，幽門螺桿菌具抗酸性，不怕胃酸腐蝕，是一種寄生在消化道的細(xì)菌。但大多數(shù)患者通常并不知道自己感染了幽門螺桿菌，往往是在腹痛、惡心、嘔吐、消化不良等癥狀發(fā)生之后，經(jīng)過檢查，才發(fā)現(xiàn)自己感染了幽門螺桿菌。感染幽門螺桿菌后，出表現(xiàn)為胃痛、胃腸道不適等癥狀外，還有一個重要的標(biāo)志，就是我們常說的“口氣大”，即有口腔異味。往往感染嚴(yán)重的人有一種特殊的口腔異味，無論是如何做口腔清潔，都無法去除這種異味，假如發(fā)現(xiàn)有這種情況，應(yīng)該盡快到醫(yī)院接受檢查。目前通過胃鏡取樣檢查、呼氣試驗(yàn)、血清學(xué)檢查、糞便抗原檢查，都能查出是否已受感染。如果發(fā)現(xiàn)自己有感染，應(yīng)該帶家人接受檢查，假如發(fā)現(xiàn)全家人都有幽門螺桿菌感染，應(yīng)該全家同時治療。 專家強(qiáng)調(diào)，如果胃炎患者查出幽門螺桿菌陽性，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下采取必要的正規(guī)抗幽門螺桿菌治療，痊愈的機(jī)會很高，但是許多患者卻往往忽略了這一點(diǎn)，結(jié)果雖然不停地治療，病情還是反復(fù)發(fā)作，胃病無法徹底痊愈。2009年03月23日23138
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