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王運(yùn)武醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 抽血采樣檢測(cè)？ 抽血檢查陽(yáng)性，只能證明感染過(guò)，無(wú)法確定現(xiàn)正感染和無(wú)法制定治療方案。 胃鏡采樣檢測(cè)？ 不首選，孩子比較排斥配合程度比較差。 呼氣采樣檢測(cè)？ 推薦兒童選用碳13呼氣試驗(yàn)檢測(cè)，是屬于幽門螺桿菌根除最新指南推薦的首選無(wú)創(chuàng)檢查方法。 無(wú)放射性，對(duì)人體無(wú)損害，該方式簡(jiǎn)單快捷準(zhǔn)確，不到半小時(shí)就有結(jié)果,而且檢出率和符合率更高。 兒童感染Hp會(huì)有這些癥狀 兒童感染上幽門螺桿菌與成人有些不同，其發(fā)生嚴(yán)重疾病的幾率很低（如消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等）。絕大部分的兒童感染后未致病，沒有任何表現(xiàn)。 部分兒童會(huì)有腹脹、腹痛、打嗝、反酸、惡心、嘔吐、口臭、食欲不振等常見消化道癥狀； 有的兒童表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良和貧血； 有的兒童會(huì)有消化道潰瘍而表現(xiàn)為嘔血、黑便等情況。 感染Hp后，哪些兒童需治療？ 感染幽門螺桿菌人群中，僅少部分人有臨床癥狀。感染后是否發(fā)病與細(xì)菌的毒力和細(xì)菌數(shù)量有關(guān)、個(gè)人體質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)，但并不是所有感染幽門螺桿菌的患兒都需要即刻治療。 若患兒有腹部不適、惡心、嘔吐、口臭、噯氣、反酸、黑便等消化道癥狀。 明確屬于消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤的兒童需要根治。 經(jīng)胃鏡診斷明確的消化性潰瘍、胃癌家族史、不明原因的難治性缺鐵性貧血、有癥狀的慢性胃炎等。 溫馨提示：當(dāng)出現(xiàn)這些情況后，建議與兒科消化醫(yī)師溝通，評(píng)估治療的利與弊，再?zèng)Q定是否需要根治。2019年07月29日
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王運(yùn)武醫(yī)師 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 有些老人每次喂飯之前，總喜歡用嘴給孩子嘗嘗食物燙不燙,而有些老人就是幽門螺桿菌感染者。 幽門螺桿菌(Hp)是存在于人體胃部?jī)?nèi)的一種細(xì)菌。細(xì)菌雖小，可它的破壞性卻不容小覷，它會(huì)引起慢性胃炎、消化不良、消化性潰瘍、胃癌、胃淋巴瘤、不明原因血小板減少等疾病。 大部分人對(duì)于幽門螺桿菌不夠了解，但其實(shí)多年來(lái)它一直潛伏在我們的胃內(nèi)，靠著一雙筷子「走天下」，已致近60%中國(guó)人感染上了它。 超強(qiáng)的傳播方式 「爆發(fā)式感染:一人感染,全家都有可能感染」 「人」是幽門螺桿菌的唯一傳染源，主要藏在唾液、牙菌斑、胃和糞便里。 傳播途徑 口-口傳播：共用餐具、水杯、接吻 胃-口傳播：胃里反流到口腔 糞-口傳播：隨大便排出 傳播形式 進(jìn)食了被感染的水或食物 聚餐傳播 接吻傳播 母嬰傳播 Hp兒童需不需要查？ 據(jù)調(diào)查顯示在發(fā)展中國(guó)家，不少幽門螺桿菌感染者是在兒童期獲得的，也就是說(shuō)目前有很多成年人查出感染上了幽門螺桿菌，其實(shí)他們中有些是在兒童期就已經(jīng)感染上了。 當(dāng)家里有大人感染上了幽門螺桿菌，孩子要不要檢查呢？ 當(dāng)孩子有以下這些情況建議「查」 1、如果有胃潰瘍、十二指腸潰瘍 2、如果有MALT淋巴瘤 3、如果有慢性胃炎 4、如果孩子的爸媽、兄弟姐妹有人得胃癌 5、如果有找不到原因的難治的缺鐵性貧血 6、如果孩子要長(zhǎng)期吃一種叫「非甾體類消炎藥」的藥 總的來(lái)說(shuō)，查與不查主要看你的目的，尤其是有消化道疾病需要治療的時(shí)候。查是為了找到一些疾病的原因，而不是為了知道自己的孩子「有沒有」這個(gè)菌。（如果只是為了知道「有沒有」，那就不需要查。）2019年07月29日2478
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崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 碳13或碳14尿素呼氣實(shí)驗(yàn)是目前診斷為內(nèi)是否存在HP感染，最方便快捷，有效的方法無(wú)痛無(wú)創(chuàng)。 如果檢查結(jié)果陽(yáng)性提示面臨存在HP的感染，根據(jù)2016年，我國(guó)頒布的。 XP診斷，治療指南的共識(shí)意見。 無(wú)論患者是否有癥狀，一旦明確胃內(nèi)存在又不能去感覺感染都能接受殺菌治療，由于HP感染可以引起HP胃炎，HP相關(guān)性，消化不良，消化性潰瘍，甚至是胃部的惡性腫瘤。 所以呢，一旦檢查結(jié)果陽(yáng)性，我們通常都建議患者去接受胃鏡檢查，特別是對(duì)一些有癥狀的患者來(lái)明確胃內(nèi)病變的性質(zhì)。 所以說(shuō)呢，尿素呼氣實(shí)驗(yàn)只能證明你胃內(nèi)存在HP的感染，不能明確胃內(nèi)病變的性質(zhì)，它只能作為胃部疾病。 呃，檢查的一個(gè)參考手段。2019年06月02日8889
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張安業(yè)主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 消化內(nèi)科 隨著社會(huì)的進(jìn)步，大眾對(duì)自身的健康意識(shí)日益提高。近來(lái)，越來(lái)越多的患者提及和關(guān)注幽門螺桿菌感染。我們中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院消化內(nèi)科胃鏡室已開展14C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌感染多年，臨床上遇到形形色色的關(guān)于幽門螺桿菌感染的問(wèn)題，諸如：家人檢查發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，會(huì)不會(huì)傳染？被感染了會(huì)不會(huì)要得胃癌了？家里有小朋友要不要查？治療困難么？為什么反復(fù)復(fù)發(fā)？那么今天我們針對(duì)幽門螺桿菌感染的常見問(wèn)題進(jìn)行一一解惑。 1.什么是幽門螺桿菌？ 幽門螺桿菌病是一種螺旋形、微厭氧、寄生在人胃黏膜組織中的細(xì)菌。1983年由澳大利亞人馬歇爾和沃倫首次從慢性胃炎患者的胃黏膜組織中分離成功，此二人因此獲得2005年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)幽門螺桿菌感染率約為50%，也即是說(shuō)我們身邊一半的人都被感染到幽門螺桿菌。 2.幽門螺桿菌是怎么傳染的？ 幽門螺桿菌感染可以在人與人之間，通過(guò)“糞口”、“口口”、“胃口”傳播途徑傳播。由于中國(guó)常見的共餐制，感染常呈家庭聚集性。 3.怎么檢測(cè)幽門螺桿菌感染？ 對(duì)于幽門螺桿菌的檢測(cè)，臨床上推薦非侵入性檢測(cè)，其中尿素呼氣試驗(yàn)包括13C和14C呼氣試驗(yàn)，是臨床最常用的方法，它具有檢測(cè)準(zhǔn)確率高、操作方便等優(yōu)勢(shì)。血清學(xué)檢測(cè)幽門螺桿菌抗體，陽(yáng)性不一定是現(xiàn)癥感染，臨床應(yīng)用受限。另外，幽門螺桿菌檢測(cè)前建議停用質(zhì)子泵抑制劑至少2周，停用抗生素、鉍劑4周。 4.兒童是否需要檢測(cè)幽門螺桿菌？ 最新指南指出，兒童幽門螺桿菌感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病如消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)低，且具有一定自發(fā)清除率，目前不推薦對(duì)14歲以下兒童行常規(guī)檢測(cè)幽門螺桿菌。 5. 幽門螺桿菌感染跟哪些疾病有關(guān)系？ 常見的幽門螺桿菌感染相關(guān)性疾病包括：慢性胃炎；消化性潰瘍；胃癌；胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織惡性淋巴瘤等。需要說(shuō)明的是，幽門螺桿菌雖能誘發(fā)慢性胃炎、胃癌，但臨床統(tǒng)計(jì)只有約1%感染者最終發(fā)展為胃惡性腫瘤。 6. 哪些類型的幽門螺桿菌感染需要根治？ 對(duì)于消化性潰瘍和胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織惡性淋巴瘤，我們強(qiáng)烈建議根治治療。如果病人有如下幾種情況，我們也建議根治治療，如：慢性胃炎伴胃黏膜萎縮糜爛或有消化不良癥狀，需要長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥，不明原因缺鐵性貧血，胃癌術(shù)后或有胃癌家族史的病人等。 7. 怎樣根除幽門螺桿菌？ 目前一般采用聯(lián)合用藥：在質(zhì)子泵抑制劑抑酸藥基礎(chǔ)上加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案，療程為14天。需要指出的，如果患者醫(yī)從性差，如未按醫(yī)生要求完成療程、不定時(shí)服藥、減少藥物劑量等均可導(dǎo)致根除治療失敗。對(duì)于難治的患者，我們推薦加用鉍劑的四聯(lián)治療方案，也是規(guī)范治療14天。 8. 怎樣預(yù)防幽門螺桿菌感染？ 幽門螺桿菌通過(guò)人與人之間傳播，即便實(shí)行根治治療，再次感染的幾率仍然很高。因此除了根治治療之外，生活習(xí)慣的改變很重要。飯前便后要洗手，生菜水果要洗干凈才能吃，集體用餐時(shí)最好用分餐制，杜絕嘴對(duì)嘴喂食孩子。 9. 幽門螺桿菌可以根治嗎？ 幽門螺桿菌感染通過(guò)規(guī)范治療是可以根治的，規(guī)范治療后應(yīng)常規(guī)評(píng)估其是否根除。 10. 幽門螺桿菌患者會(huì)有明顯的口臭嗎？ 幽門螺桿菌與口臭是存在一定的關(guān)系的。因?yàn)橛拈T螺桿菌可以在胃內(nèi)分解尿素產(chǎn)生硫化氫和甲硫醇等異味氣體，因此部分幽門螺桿菌感染患者會(huì)出現(xiàn)口臭。 11. 幽門螺桿菌可以自愈嗎？ 目前認(rèn)為成人感染幽門螺桿菌不可以自愈，但是觀察發(fā)現(xiàn)兒童感染幽門螺桿菌后具有一定自發(fā)清除率。 12. 感染幽門螺桿菌會(huì)有哪些明顯的癥狀？ 大部分患者感染幽門螺桿菌后沒有明顯的癥狀。部分患者因?yàn)橛拈T螺桿菌感染導(dǎo)致胃炎、消化性潰瘍等疾病進(jìn)展后，會(huì)出現(xiàn)腹脹、胃痛、反酸、噯氣等不適。 原文已發(fā)表在深圳市福田區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局 Full健康欄目，鏈接 https://mp.weixin.qq.com/s/Ie9Q8UCRaiFyGHeNLpix-Q2019年01月28日1369
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季鑫主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 什么是幽門螺桿菌感染？—當(dāng)一種稱為“幽門螺桿菌”的細(xì)菌感染胃部時(shí)，即發(fā)生幽門螺桿菌感染。許多人都有幽門螺桿菌感染。大多數(shù)時(shí)候，幽門螺桿菌感染并不導(dǎo)致任何問(wèn)題或引發(fā)任何癥狀。但在一部分人中，幽門螺桿菌感染會(huì)導(dǎo)致可引發(fā)癥狀的問(wèn)題。這些問(wèn)題可包括：●位于胃或十二指腸(小腸的起始部分)襯里的開放性瘡口(稱為“潰瘍”)?！裎赴┻@些疾病有時(shí)可造成上腹部疼痛或不適、惡心或者嘔吐。醫(yī)生尚不清楚為什么幽門螺桿菌感染可在一部分人中導(dǎo)致問(wèn)題，在其他人中不導(dǎo)致問(wèn)題。幽門螺桿菌感染的癥狀是什么？—大多數(shù)幽門螺桿菌感染患者沒有癥狀。但是，有潰瘍的患者可出現(xiàn)由潰瘍引起的癥狀。潰瘍的常見癥狀可包括：●上腹部疼痛或不適●攝入少量食物后即產(chǎn)生飽腹感●不感到饑餓●惡心或嘔吐●大便呈深色或黑色●感到比平常疲倦并非所有潰瘍都是由幽門螺桿菌感染所致。例如，人們可因使用某些緩解疼痛的藥物而發(fā)生潰瘍。但如果您有上列癥狀，應(yīng)告知您的醫(yī)生或護(hù)士。有針對(duì)幽門螺桿菌感染的檢查嗎？—有。醫(yī)生可進(jìn)行不同的檢查來(lái)診斷幽門螺桿菌感染，這些藥物可包括：●血液檢測(cè)●呼氣試驗(yàn)–這些試驗(yàn)是在讓被檢者飲入一種特殊的液體后，檢測(cè)其呼出氣體中的物質(zhì)?！駥?shí)驗(yàn)室檢測(cè)，檢測(cè)大便標(biāo)本以判斷是否患有幽門螺桿菌感染●活檢–進(jìn)行這項(xiàng)檢查時(shí)，醫(yī)生會(huì)從患者的胃部襯里取一小塊組織。然后，他/她會(huì)在顯微鏡下對(duì)該組織進(jìn)行觀察。醫(yī)生可在一種稱為內(nèi)鏡檢查的操作過(guò)程中進(jìn)行活檢。內(nèi)鏡檢查是一種可讓醫(yī)生觀察食管、胃和十二指腸的襯里的操作。我應(yīng)進(jìn)行幽門螺桿菌感染的檢查嗎？—如果您有癥狀且存在以下情況，應(yīng)檢查是否感染了幽門螺桿菌：●胃部或十二指腸潰瘍●過(guò)去曾患潰瘍●曾患過(guò)胃癌●需長(zhǎng)期使用抗炎藥或阿司匹林醫(yī)生有時(shí)也會(huì)檢查未曾患過(guò)潰瘍的有癥狀個(gè)體。幽門螺桿菌感染如何治療？—幽門螺桿菌感染可采用藥物治療。大多數(shù)患者需使用3種或更多種藥物持續(xù)治療2周。這些藥物可包括：●減少胃酸生成量的藥物–這些藥物有助于治療感染和潰瘍愈合。●不同類型的抗生素診斷為幽門螺桿菌感染的患者應(yīng)接受治療，因?yàn)橹委熆梢裕骸駧椭鷿冇稀穹乐節(jié)儚?fù)發(fā)●減少潰瘍惡化或?qū)е掳┌Y的風(fēng)險(xiǎn)您應(yīng)遵從醫(yī)生有關(guān)您如何用藥的全部指導(dǎo)，這非常重要。如果您用藥后有任何副作用或問(wèn)題，應(yīng)告知您的醫(yī)生或護(hù)士。治療后會(huì)發(fā)生什么？—治療后，大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)行隨訪檢查以判斷其幽門螺桿菌感染是否已經(jīng)消退。隨訪檢查可包括：●呼氣試驗(yàn)●檢查大便標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)●上消化道內(nèi)鏡檢查聯(lián)合活檢幽門螺桿菌感染在大多數(shù)時(shí)候可以治愈，但有些時(shí)候無(wú)法治愈。治療后仍有幽門螺桿菌感染的患者可能需使用更多的藥物。2018年12月07日3747
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張慧君副主任醫(yī)師 甘肅省中醫(yī)院 脾胃病科 幽門螺桿菌，可謂大名鼎鼎，全國(guó)約7億人被它困擾。它除了與各種胃病、胃癌密切相關(guān)外，還有數(shù)十種其他疾病與它相關(guān)。 今天 就讓我們一起來(lái)全面了解一下它的廬山真面目！ 什么是幽門螺桿菌？ 幽門螺桿菌，簡(jiǎn)稱Hp，是一種革蘭氏陰性桿菌，該細(xì)菌生存能力極強(qiáng)，能夠在強(qiáng)酸性環(huán)境中生存，是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能夠在胃里面生存的細(xì)菌。由于我國(guó)的共餐習(xí)慣，大家都是通吃一碗菜，也很少使用公筷，所以感染率高，約有56%的人群感染。 △幽門螺桿菌感染率高 幽門螺桿菌有什么危害？ 幽門螺桿菌感染者，多數(shù)感染者并無(wú)癥狀和并發(fā)癥，但幾乎均存在慢性活動(dòng)性胃炎，亦即幽門螺桿菌胃炎，感染者中約15%-20%發(fā)生消化性潰瘍，5%-10%發(fā)生消化不良，約1%發(fā)生胃惡性腫瘤[胃癌、黏膜相關(guān)淋巴樣組織( MALT)瘤]。 △幽門螺桿菌的危害 幽門螺桿菌的傳播途徑 幽門螺桿菌可通過(guò)糞口途徑，口口途徑傳播。 幽門螺桿菌感染者的糞便中存在幽門螺桿菌，如果污染水源，健康人飲用了含幽門螺桿菌的水，可以被傳染。 幽門螺桿菌感染者的口腔中也可能存在細(xì)菌，一起吃飯、接吻、使用不潔餐具、母嬰傳播、唾液傳播等都有可能傳染幽門螺桿菌。 特別是口對(duì)口喂小孩，極容易將幽門螺桿菌傳染給小孩。 △幽門螺桿菌傳播途徑 如何預(yù)防幽門螺桿菌？ 理論上，疫苗的預(yù)防效果最好，如乙肝疫苗，能有效預(yù)防乙肝。但是，目前幽門螺桿菌疫苗還在實(shí)驗(yàn)階段，沒有在臨床上使用。可通過(guò)以下措施降低幽門螺桿菌感染率。 少去不衛(wèi)生的地方用餐，特別是路邊攤，那里的餐具可能消毒不合格。 進(jìn)餐時(shí)使用公筷，不將食物嚼碎了喂小孩，餐具要定時(shí)消毒，高溫可以殺滅幽門螺桿菌，用沸水煮沸10到15分鐘即可。 個(gè)人的生活用品一定要分開使用，不要共用牙刷，碗筷等等。 少吃辛辣刺激的食物，少吃鹽，飲食清淡，多吃新鮮蔬菜水果。 多鍛煉身體，提高自身免疫力。 △使用公筷 怎么檢測(cè)幽門螺桿菌？ 懷疑幽門螺桿菌感染了，如何檢測(cè)呢？ 首選14C或者13C呼氣試驗(yàn)，無(wú)創(chuàng)，無(wú)痛、準(zhǔn)確，30分鐘出結(jié)果。 胃鏡下可行快速尿素酶檢測(cè)，還可以觀察有無(wú)胃炎，胃潰瘍，胃癌等情況。 還可以檢測(cè)糞便和血液，目前在臨床上應(yīng)用的較少。 △呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門螺桿菌 哪些人需要根除？ 以下是《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦的根除指征： 如何根除？ 符合根除指征的均推薦接受治療，推薦四聯(lián)療法，同時(shí)口服四種藥物，療程10-14天，根治率可達(dá)90%左右。 四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+抗生素1+抗生素2+鉍劑 PPI：PPI（拉唑類）在根除幽門螺桿菌感染治療中的主要作用是抑制胃酸分泌、提高胃內(nèi)pH從而增強(qiáng)抗生素的作用，包括降低最小抑菌濃度、增加抗生素化學(xué)穩(wěn)定性和提高胃液內(nèi)抗生素濃度。 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一，餐前半小時(shí)服用。 抗生素組合： 推薦的幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案中抗生素組合、劑量和用法 注：抗生素組合餐后服用 阿莫西林抗幽門螺桿菌感染作用強(qiáng)，不易產(chǎn)生耐藥，不過(guò)敏者不良反應(yīng)發(fā)生率低，是根除幽門螺桿菌感染治療的首選抗生素。青霉素過(guò)敏者可用耐藥率低的四環(huán)素或呋喃唑酮替代阿莫西林。 青霉素過(guò)敏者可選擇： 1、四環(huán)素+甲硝唑或呋喃酮 2、四環(huán)素+左氧氟沙星 3、克拉霉素+呋喃酮 4、克拉霉素+甲硝唑 5、克拉霉素+左氧氟沙星 注：難以獲得四環(huán)素或四環(huán)素有禁忌時(shí)，可選擇第3、4、5種抗生素組合方案。注意方案4和5組合的2種抗生素對(duì)幽門螺桿菌耐藥率已很高，如果選用，應(yīng)盡可能將療程延長(zhǎng)至14d。 鉍劑：鉍劑的主要作用是對(duì)幽門螺桿菌耐藥菌株額外地增加30%-40%的根除率，標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定）。 含左氧氟沙星方案不推薦用于初次治療，可作為補(bǔ)救治療的備選方案。以上方案10或14天一個(gè)療程，治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查。一旦開始治療，必須堅(jiān)持，不可隨意中斷或停止，否則易引起菌群耐藥性給日后根除帶來(lái)更大的困難。 感染了幽門螺桿菌就一定得胃癌？ 答案當(dāng)然是否定的。 幽門螺桿菌經(jīng)口到達(dá)胃粘膜后定居感染，會(huì)引發(fā)慢性、淺表性胃炎，時(shí)間再長(zhǎng)就會(huì)發(fā)展成為十二指腸潰瘍、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎等，而后者是導(dǎo)致胃癌最危險(xiǎn)的因素。 其實(shí)胃癌的病變是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，是很多種因素共同作用的結(jié)果。 雖然研究表明，幽門螺桿菌陽(yáng)性的查出率越高，患胃癌率越高，但是，幽門螺桿菌陽(yáng)性并不是絕對(duì)會(huì)發(fā)展成胃癌，它只是胃癌發(fā)病的幫兇，只要出現(xiàn)癥狀盡早治療即可，大可不必驚慌。 大約只有1%的感染者最終會(huì)發(fā)展為胃癌。 但是反過(guò)來(lái)說(shuō)，不感染幽門螺桿菌，也不一定就不得胃癌。 孩子感染了怎么辦？ 全球幽門螺桿菌的感染率高達(dá)50%，易感人群是老人與小孩，且成人感染者多是在兒童期獲得。 由于根除方案含有大劑量抗生素和鉍劑，療程也較長(zhǎng)，對(duì)兒童的正常菌落會(huì)造成影響，也會(huì)產(chǎn)生耐藥性和重金屬蓄積風(fēng)險(xiǎn)，除非符合指征，一般不建議兒童根除。 也有報(bào)道，根除后可能對(duì)免疫力有負(fù)相關(guān)。 成人根除幽門螺桿菌后再感染率是比較低的，但兒童是易感人群，根除后再感染幾率要比成人高，要根除幽門螺桿菌往往需要聯(lián)合用藥，兒童器官發(fā)育不成熟，容易發(fā)生不良反應(yīng)，而且兒童依從性差，一旦用藥就不能隨便停藥，否則易引起菌群耐藥性，為以后根治帶來(lái)更大的困難。 綜上所述，不建議14歲以下兒童對(duì)幽門螺桿菌的檢查和根治治療。 但如果出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍根除幽門螺桿菌獲益大，有消化潰瘍的兒童推薦檢測(cè)和治療。 治療后什么時(shí)候復(fù)查？ 建議吃完藥以后，至少間隔一個(gè)月之后復(fù)查，復(fù)查也是做吹氣試驗(yàn)，如果是陰性，恭喜你，你已經(jīng)治好了。 需要注意的是，復(fù)查前，要停用各種抗生素、清熱解毒類中藥一個(gè)月以上，抑酸劑、鉍劑一周以上，避免出現(xiàn)假陰性。 成人根除后的5年再感染率＜5%；但是還需要注意預(yù)防。2018年12月03日2267
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 由于幽門螺桿菌感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌的發(fā)病密切相關(guān)，且目前認(rèn)為幽門螺桿菌感染是預(yù)防胃癌最重要的可控的危險(xiǎn)因素，因此主動(dòng)進(jìn)行幽門螺桿菌感染篩查的人群日益龐大，其中也包括了很多老年人，那么老年人查出了幽門螺桿菌感染該如何處理呢？是否檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性就一定存在幽門螺桿菌活動(dòng)感染？幽門螺桿菌感染的檢測(cè)方法有很多種，其中最常用的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法為尿素呼氣試驗(yàn)和血清抗體檢測(cè)，這兩種檢測(cè)方法也是體檢中心最常應(yīng)用的方法，是否檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，就一定提示被檢測(cè)者存在幽門螺桿菌感染呢？任何檢測(cè)方法都存在一定的誤差，都有假陰性或假陽(yáng)性的可能，不同幽門螺桿菌血清抗體檢測(cè)試劑盒的準(zhǔn)確性差異較大，不同的尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)方法的敏感性和特異性也存在一定的差異。當(dāng)血清抗體檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，提示患者可能存在幽門螺桿菌的活動(dòng)感染，也可能提示只是既往曾經(jīng)感染過(guò)幽門螺桿菌。對(duì)于既往接受過(guò)幽門螺桿菌根除治療且細(xì)菌已經(jīng)根除的患者，血清抗體陽(yáng)性提示既往曾經(jīng)感染過(guò)幽門螺桿菌感染，而不是活動(dòng)感染。對(duì)于幽門螺桿菌血清抗體陽(yáng)性的被檢測(cè)者，還需要通過(guò)呼氣試驗(yàn)檢查來(lái)進(jìn)一步判斷其是否存在幽門螺桿菌的活動(dòng)感染。當(dāng)呼氣試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，如果呼氣檢測(cè)值在臨界值2倍以上時(shí)常常提示被檢測(cè)者存在幽門螺桿菌活動(dòng)感染。當(dāng)呼氣檢測(cè)值在臨界值附近時(shí)，檢測(cè)結(jié)果存在假陽(yáng)性或假陰性可能。（關(guān)于呼氣試驗(yàn)的檢測(cè)，可以閱讀相關(guān)文章）老年幽門螺桿菌感染者的特點(diǎn)1常合并多種基礎(chǔ)疾病：如高血壓、冠心病、糖尿病等，是老年人的常見病和多發(fā)病。2合并用藥常見，易發(fā)生藥物相互作用：老年人因各種基礎(chǔ)疾病，經(jīng)常合并服用多種治療各種慢性疾病的藥物，從而容易發(fā)生藥物相互作用，如他汀類的降脂藥、抗血小板藥物氯吡格雷等，容易與多種藥物發(fā)生相互作用。3容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)：人體衰老后，臟器功能會(huì)逐漸減退，而一些基礎(chǔ)疾病也可能繼發(fā)臟器功能的損害，如糖尿病腎病、高血壓腎病等，因此老年人群的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也相對(duì)較高，尤其對(duì)于抗生素更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（關(guān)于治療幽門螺桿菌感染常用抗生素的不良反應(yīng)，可以閱讀相關(guān)文章）4治療獲益降低：治療幽門螺桿菌感染的主要目的降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，只有在胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生之前根除幽門螺桿菌，才能夠顯著降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者的獲益最大。幽門螺桿菌感染多在兒童期獲得，并不是每一個(gè)幽門螺桿菌感染者都一定會(huì)發(fā)生萎縮性胃炎，且只有不到1%感染者最終可能會(huì)發(fā)生胃癌。在老年期發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，如果患者沒有發(fā)生萎縮性胃炎，常提示其感染的幽門螺桿菌致病性不強(qiáng)，多不需要治療；如已經(jīng)發(fā)生萎縮性胃炎，提示患者根除幽門螺桿菌治療獲益已相對(duì)降低。老年人的幽門螺桿菌感染是否一定要進(jìn)行根除治療？1權(quán)衡利弊：由于老年人幽門螺桿菌感染者的不同特點(diǎn)，其根除治療存在多種抗衡因素，對(duì)于老年幽門螺桿菌感染者是否需要進(jìn)行根除治療，需要充分權(quán)衡和評(píng)估其治療的利與弊，及其獲益大小。2哪些老年感染者需要接受幽門螺桿菌根除治療：消化性潰瘍和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是國(guó)內(nèi)外各幽門螺桿菌相關(guān)疾病共識(shí)建議的強(qiáng)烈根除治療指證，對(duì)于合并這兩種疾病的老年患者，建議積極治療幽門螺桿菌感染。對(duì)于合并有消化不良的患者，需要判斷其消化不良癥狀是否與幽門螺桿菌感染明顯相關(guān)，相關(guān)者可以考慮治療幽門螺桿菌。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生萎縮性胃炎的患者結(jié)合患者的具體情況（如年齡、基礎(chǔ)疾病及其合并用藥、藥物過(guò)敏史、既往抗生素應(yīng)用史等）綜合評(píng)估患者的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。對(duì)于需要接受根除治療的老年患者，建議找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)診療，提高首次治療的成功率、降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。非抗生素治療對(duì)于不宜接受抗生素治療的老年幽門螺桿菌感染者，可以嘗試通過(guò)非抗生素治療的方法改善癥狀，降低細(xì)菌致病性。一些研究顯示，某些單味中藥或其提取物、中成藥具有一定的抗菌或抑菌作用，如黃蓮、大黃、黃芩及其提取物、荊花胃康膠丸、溫/養(yǎng)胃舒、胃復(fù)春等。某些益生菌對(duì)幽門螺桿菌可能具有一定的抗菌或抑制作用，其機(jī)制可能與細(xì)菌的占位效應(yīng)、改善黏膜免疫、產(chǎn)生抑制幽門螺桿菌生長(zhǎng)的物質(zhì)（如乳酸）等有關(guān)，如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、布拉氏酵母菌等。在治療幽門螺桿菌的方案中添加益生菌還可以降低抗生素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可能提高幽門螺桿菌的根除率。經(jīng)常進(jìn)食經(jīng)益生菌發(fā)酵的功能性發(fā)酵乳，可以改善感染者消化不良的癥狀，改善腸胃功能，部分感染者的幽門螺桿菌還可能被清除。家庭分餐，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)兒童由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，是幽門螺桿菌感染的易感人群，如果家庭中有不宜接受幽門螺桿菌根除治療的老年感染者，家庭分餐可以明顯降低未感染者被感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于兒童。2018年10月04日21324
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 2017年6月，歐洲及北美兒童胃腸肝病與營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布了關(guān)于兒童及青少年幽門螺桿菌感染處理指南，這項(xiàng)指南針對(duì)的是18歲以下兒童及青少年。本文就該共識(shí)主要內(nèi)容進(jìn)行介紹及解讀。幽門螺桿菌感染通常在兒童期獲得，雖然幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍和胃癌的重要病因，但與成人不同，兒童和青少年感染者很少會(huì)發(fā)生這些嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，在兒童期感染幽門螺桿菌，還有可能有利于感染者生命后期免疫系統(tǒng)的發(fā)育。雖然幽門螺桿菌感染常引起胃黏膜炎性反應(yīng)，但絕大多數(shù)兒童感染者沒有癥狀。目前沒有研究證據(jù)支持一些兒童的功能性疾?。ㄈ鐝?fù)發(fā)性腹痛）與幽門螺桿菌感染相關(guān)。因此，在決定對(duì)兒童進(jìn)行幽門螺桿菌感染的檢測(cè)和治療之前，應(yīng)明確該決定是否對(duì)兒童具有明確的獲益。由于針對(duì)幽門螺桿菌感染治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比具有年齡相關(guān)性，且一些抗生素不宜或禁用與兒童、青少年，因此，與成人不同，對(duì)于兒童的幽門螺桿菌感染治療指征應(yīng)當(dāng)比成人嚴(yán)格。1對(duì)于胃腸道癥狀臨床調(diào)查的首要目標(biāo)是明確癥狀的根本原因，而不是僅限于發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染。幽門螺桿菌根除治療可以明顯改善潰瘍病患兒的消化道癥狀，但對(duì)于非潰瘍性胃腸道癥狀，目前沒有證據(jù)支持幽門螺桿菌感染是其病因，如針對(duì)這些癥狀進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療，可能并不能改善患兒的消化道癥狀。對(duì)于懷疑器質(zhì)性疾病導(dǎo)致腹痛的患兒，建議進(jìn)行內(nèi)鏡檢查明確診斷，而不是進(jìn)行無(wú)創(chuàng)的幽門螺桿菌檢測(cè)。2a在內(nèi)鏡檢查時(shí)，建議僅在確定患兒需要接受幽門螺桿菌根除治療時(shí)，可以進(jìn)行幽門螺桿菌快速尿素酶試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)。2b如果只是在內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染，在決定是否進(jìn)行根除治療之前，應(yīng)當(dāng)與家長(zhǎng)/患兒充分溝通治療幽門螺桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)及獲益情況。2c不建議將幽門螺桿菌的“檢測(cè)和治療”策略用于兒童。由于目前證據(jù)顯示，根除幽門螺桿菌僅對(duì)消化性潰瘍的癥狀具有緩解作用，除非臨床懷疑或內(nèi)鏡確診消化性潰瘍，否則不建議采用有創(chuàng)性的方法進(jìn)行幽門螺桿菌的檢測(cè)。當(dāng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性胃炎而不伴有胃或十二指腸潰瘍時(shí)，只有在確定準(zhǔn)備給患兒進(jìn)行根除治療時(shí)，可以進(jìn)行幽門螺桿菌快速尿素酶及細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)，以明確診斷及指導(dǎo)治療。幽門螺桿菌相關(guān)胃炎，可能是在患兒因其他疾病而接受內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，尤其在幽門螺桿菌高感染地區(qū)。對(duì)于不伴有消化性潰瘍的幽門螺桿菌相關(guān)胃炎，其在兒童期很少會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)癥狀或者進(jìn)展到嚴(yán)重的并發(fā)癥，其原因可能與兒童感染幽門螺桿菌后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)與成人不同有關(guān)。在幽門螺桿菌感染率高的地區(qū)，兒童幽門螺桿菌根除后其再感染率可能也較高。在西方國(guó)家，研究顯示在兒童期感染幽門螺桿菌，有可能可以降低感染者過(guò)敏性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于因非消化性潰瘍病而接受根除治療的患兒，醫(yī)生應(yīng)告知家長(zhǎng)及較長(zhǎng)患兒，幽門螺桿菌感染可能并不是其癥狀的病因，雖然根除治療可能可以預(yù)防未來(lái)潰瘍病及胃癌的發(fā)生，但可能并不能緩解其癥狀，此外根除治療可能還具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如治療失敗、各種抗生素相關(guān)的不良反應(yīng)（如腹瀉、腹痛、胃腸道菌群失調(diào)）。3對(duì)于胃或十二指腸潰瘍的患兒，建議進(jìn)行幽門螺桿菌的檢測(cè)，如果確定其存在幽門螺桿菌感染，建議進(jìn)行根除治療，治療后應(yīng)對(duì)細(xì)菌是否根除進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于消化性潰瘍（活動(dòng)期或非活動(dòng)期）患兒進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療，可以愈合潰瘍、明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在根除治療結(jié)束后，可以繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）2-4周治療潰瘍，在停用抗生素至少4-6周后以及停用PPI至少2周后應(yīng)對(duì)幽門螺桿菌是否根除進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于未根除患兒，應(yīng)給予補(bǔ)救治療。在進(jìn)行幽門螺桿菌感染檢測(cè)時(shí)，應(yīng)注意藥物（如抑酸劑、抗生素）、活動(dòng)性潰瘍出血可能會(huì)影響檢測(cè)的敏感性，導(dǎo)致假陰性的檢測(cè)結(jié)果。4不建議對(duì)功能性腹痛患兒進(jìn)行幽門螺桿菌感染的檢測(cè)。兒童復(fù)發(fā)性腹痛，如果沒有報(bào)警癥狀和體征，多是功能性腹痛，與是否存在幽門螺桿菌感染無(wú)關(guān)。報(bào)警癥狀包括：持續(xù)性右上腹或右下腹痛，吞咽困難，吞咽疼痛，持續(xù)性嘔吐，胃腸道失血，非主動(dòng)性體重減輕，青春期發(fā)育延遲，不明原因發(fā)熱，炎癥性腸病或消化性潰瘍病家族史等。非侵入性幽門螺桿菌感染陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果，可能會(huì)誘發(fā)功能性腹痛患兒及其父母的焦慮，從而導(dǎo)致患兒接受不必要的內(nèi)鏡檢查，對(duì)于這些患兒不建議進(jìn)行幽門螺桿菌感染的檢測(cè)。對(duì)于不伴有報(bào)警癥狀和體征、符合羅馬功能性腹痛診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒，羅馬IV也不支持對(duì)其通過(guò)內(nèi)鏡檢查進(jìn)行相關(guān)診斷。5a對(duì)于缺鐵性貧血患兒，不建議把幽門螺桿菌感染檢測(cè)作為初步篩查的檢測(cè)項(xiàng)目。5b對(duì)于難治性缺鐵性貧血患兒，當(dāng)已經(jīng)排除其他病因可能時(shí)，在進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查時(shí)可以考慮進(jìn)行幽門螺桿菌感染的檢測(cè)。缺鐵性貧血在5歲以下兒童較常見，其原因與這一時(shí)期兒童的快速生長(zhǎng)導(dǎo)致鐵需求增加有關(guān)。由于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童發(fā)生缺鐵性貧血與發(fā)生幽門螺桿菌感染的危險(xiǎn)因素相近，很多缺鐵性貧血患兒會(huì)同時(shí)合并幽門螺桿菌感染，但目前并沒有研究證據(jù)支持幽門螺桿菌感染與缺鐵性貧血之間具有因果關(guān)系。因此，對(duì)于兒童缺鐵性貧血的處理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒的臨床病史及年齡情況，參考相關(guān)臨床指南，不建議將非侵入性幽門螺桿菌感染檢測(cè)作為這類患兒病因的初步篩查，對(duì)于難治性缺鐵性貧血（對(duì)補(bǔ)鐵治療無(wú)反應(yīng)、短期復(fù)發(fā)或合并其他報(bào)警癥狀），應(yīng)考慮消化性潰瘍導(dǎo)致的胃腸道失血、細(xì)菌導(dǎo)致的鐵消耗等原因，如果患兒需要接受內(nèi)鏡檢查，建議在內(nèi)鏡檢查時(shí)通過(guò)胃黏膜活檢方法進(jìn)行幽門螺桿菌感染的相關(guān)檢測(cè)。6對(duì)于慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜（cITP），建議可以考慮將幽門螺桿菌非侵入性檢測(cè)用于病因的篩查。cITP是一種自身免疫性疾病，血小板減少持續(xù)超過(guò)至少12個(gè)月。如果幽門螺桿菌感染檢測(cè)陽(yáng)性，應(yīng)根據(jù)患兒的個(gè)體基礎(chǔ)情況及血小板計(jì)數(shù)情況確定患兒在根除治療前是否需要接受內(nèi)鏡檢查。目前幽門螺桿菌根除治療對(duì)這類患兒的療效僅限于一些小樣本的研究，對(duì)于幽門螺桿菌感染與cITP的相關(guān)性研究還有待于更深入的設(shè)計(jì)良好的研究。7對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育遲緩患兒，不建議將幽門螺桿菌感染檢測(cè)用于其病因篩查。目前沒有研究證據(jù)顯示幽門螺桿菌感染與兒童發(fā)育遲緩具有明確的因果關(guān)系，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩合并幽門螺桿菌感染較常見，其原因與二者的發(fā)生均與營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)等因素相關(guān)有關(guān)，即兩種狀況的發(fā)生的危險(xiǎn)因素相同，而不是兩種狀況之間具有因果關(guān)系。8在進(jìn)行幽門螺桿菌感染檢測(cè)前，需停用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）至少2周，停用抗生素至少4周。9a幽門螺桿菌感染的診斷應(yīng)基于：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或組織病理學(xué)提示幽門螺桿菌胃炎且至少1項(xiàng)其他基于活檢方法的檢測(cè)陽(yáng)性。9b在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)，建議至少采取6塊活檢組織進(jìn)行幽門螺桿菌感染的診斷：2塊胃竇、2塊胃體用于胃炎診斷；1塊胃竇和1塊胃體用于細(xì)菌培養(yǎng)或1塊胃竇用于其他檢測(cè)（如分子檢測(cè)）。由于沒有一種檢測(cè)方法可以百分之百的確診或不漏診兒童的幽門螺桿菌感染，因此建議對(duì)于兒童幽門螺桿菌感染的診斷需基于至少2種檢測(cè)方法均陽(yáng)性，而不能僅僅根據(jù)單純組織學(xué)檢查陽(yáng)性就診斷幽門螺桿菌感染；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果直接決定了后續(xù)的治療方案的選擇；因此，組織活檢和細(xì)菌培養(yǎng)是最重要的幽門螺桿菌感染的檢測(cè)手段。不建議將非侵入性檢測(cè)方法用于幽門螺桿菌感染的初始檢測(cè)，如果內(nèi)鏡檢查時(shí)僅有組織學(xué)檢查提示幽門螺桿菌感染，此時(shí)非侵入性方法檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，支持幽門螺桿菌感染的診斷。10不建議將血清、全血、尿液、唾液幽門螺桿菌抗體檢測(cè)（IgG、IgA）用于臨床檢測(cè)，這些抗體依賴的檢測(cè)方法，無(wú)法判斷患兒是否存在現(xiàn)癥感染。11建議進(jìn)行幽門螺桿菌抗生素敏感性檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定具體的治療方案。細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥是導(dǎo)致治療失敗的主要原因，治療失敗會(huì)導(dǎo)致增加患兒不必要的檢查、治療和相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。如果患兒曾經(jīng)常因其他疾病而應(yīng)用抗生素，可能會(huì)導(dǎo)致其感染的幽門螺桿菌對(duì)抗生素耐藥。細(xì)菌耐藥性檢測(cè)可以采用基于細(xì)菌培養(yǎng)（E試驗(yàn)或瓊脂稀釋法）或分子檢測(cè)的方法，建議從不同部位（如胃竇和胃體）取至少2塊組織進(jìn)行幽門螺桿菌耐用性檢測(cè)。12建議在不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)一線治療方案開展多中心的療效評(píng)估研究。由于根除失敗帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療成本提高等因素，應(yīng)盡量保證方案的根除成功率>90%。導(dǎo)致幽門螺桿菌治療失敗常見原因包括：不適合的治療方案的選擇、依從性差、細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥。但是，目前應(yīng)用的很多治療方案達(dá)不到理想的根除率，因此有必要開展相關(guān)的多中心研究。13建議醫(yī)生在根除幽門螺桿菌治療前，與患兒家庭充分溝通，強(qiáng)調(diào)依從性對(duì)提高治療成功率的重要性。由于抗幽門螺桿菌治療需要多種藥物聯(lián)合治療至少10-14天，治療相關(guān)的不良反應(yīng)也比較常見（盡管不良反應(yīng)多較輕微），在治療前與家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行充分的溝通，如治療期間可能發(fā)生的副作用、依從性的重要性等，對(duì)根除治療的成功與否具有重要意義。14建議的根除治療方案（原文中有詳細(xì)的列表）：根據(jù)幽門螺桿菌對(duì)克拉霉素或甲硝唑是否耐藥，或既往是否應(yīng)用過(guò)克拉霉素等，選擇合適的根除治療方案。15建議在根除治療結(jié)束至少4周后評(píng)估幽門螺桿菌是否根除，建議采用呼氣試驗(yàn)的方法或者單克隆糞便抗原檢測(cè)方法進(jìn)行評(píng)估。16根除治療失敗后，建議補(bǔ)救治療應(yīng)根據(jù)抗生素敏感性、患兒的年齡及抗生素的可獲得性，采用個(gè)體化的治療方案。與成人不同，兒童治療失敗后，可選擇的補(bǔ)救治療方案有限，因此初次治療方案的選擇至關(guān)重要。如果有條件，建議在補(bǔ)救治療前進(jìn)行抗生素敏感性檢測(cè)。根據(jù)來(lái)自于成年人的研究結(jié)果，可以在補(bǔ)救治療時(shí)考慮增加PPI和甲硝唑的劑量。有針對(duì)兒童的小樣本研究顯示，大劑量阿莫西林和PPI聯(lián)合甲硝唑，可以獲得66%的根除率；經(jīng)典四聯(lián)療法（含四環(huán)素和甲硝唑方案）可以獲得95%的根除率。但應(yīng)當(dāng)注意，增加藥物劑量必然會(huì)增加相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于在很多國(guó)家和地區(qū)，兒童的幽門螺桿菌根除率明顯降低、細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥率增加，因此建議只有在兒童具有明確的根除治療指征時(shí)、或者偶然發(fā)現(xiàn)的幽門螺桿菌感染在經(jīng)與家長(zhǎng)密切協(xié)商后決定進(jìn)行根除治療后，再對(duì)兒童及青少年進(jìn)行幽門螺桿菌的根除治療。北京大學(xué)第一醫(yī)院 成虹2018年10月04日6449
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許興國(guó)主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 脾胃病科 本文就HP根除指征、診斷、治療、HP感染與胃癌、特殊人群HP感染等5部分對(duì)《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》做一簡(jiǎn)要概括。1.HP根除指征目前我國(guó)HP感染率仍達(dá)約50%，主動(dòng)篩查所有HP陽(yáng)性者并進(jìn)行治療并不現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)階段仍然需要根據(jù)HP指征（表1），主動(dòng)對(duì)獲益較大的個(gè)體進(jìn)行HP檢測(cè)和治療。表1幽門螺桿菌根除指征因?yàn)镠P胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀，所以在做出可靠的功能性消化不良診斷前，必須排除HP相關(guān)消化不良。HP胃炎伴消化不良癥狀的患者，根除HP后可使部分患者的癥狀獲得長(zhǎng)期緩解，是優(yōu)選選擇。對(duì)于消化性潰瘍，無(wú)論是否活動(dòng)，均應(yīng)檢測(cè)和根除HP。2.診斷尿素呼氣試驗(yàn)是最受推薦的HP檢測(cè)方法。在根除治療結(jié)束后4~8周，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估其是否根除。3.根除治療我國(guó)HP對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢(shì)，近些年報(bào)道的HP原發(fā)耐藥率克拉霉素為20%~50%，甲硝唑?yàn)?0%~70%，左氧氟沙星為20%~50%，阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗菌藥物）作為主要的經(jīng)驗(yàn)性治療根除HP方案（推薦7種方案）。表2推薦的HP根除四聯(lián)方案中抗菌藥物組合、劑量和用法注：標(biāo)準(zhǔn)劑量（質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑）（2次/d，餐前半小時(shí)口服）+2種抗菌藥物（餐后口服）。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標(biāo)準(zhǔn)劑量待確定）除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案不分一線、二線，應(yīng)盡可能將療效高的方案用于初次治療。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療，補(bǔ)救方案原則上不重復(fù)原方案。經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為10或14d。4.HP感染與胃癌目前認(rèn)為HP感染是預(yù)防胃癌最重要可控的危險(xiǎn)因素，推薦在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體篩查和根除HP。胃黏膜萎縮和（或）腸化生發(fā)生前實(shí)施HP根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。5.特殊人群HP感染與成人相比，兒童HP感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病包括消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)低，兒童HP感染有一定自發(fā)清除率，根除后再感染率也可能高于成人。因此不推薦對(duì)14歲以下兒童行常規(guī)檢測(cè)HP。推薦對(duì)消化性潰瘍兒童行HP檢測(cè)和治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行HP檢測(cè)與治療。目前國(guó)際上缺乏老年人HP感染處理共識(shí)。老年人根除HP治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此對(duì)老年人根除HP治療應(yīng)該進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，個(gè)體化處理。2018年08月20日11247
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胡義亭主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 幽門螺桿菌是致病菌，會(huì)導(dǎo)致多種疾病專家一致認(rèn)為生長(zhǎng)在胃竇部黏膜內(nèi)的幽門螺桿菌，符合鑒定傳染病病原的Koch法則，是一種傳染病菌，可在人與人之間傳播，現(xiàn)已明確與下列多種疾病的發(fā)病有關(guān)。（1）非萎縮胃炎，萎縮性胃炎，淋巴細(xì)胞性胃炎等；（2）胃潰瘍，十二指腸球部潰瘍；（3）胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤；（4）胃少見病：增生性胃息肉、胃黏膜肥大癥等；（5）胃外疾?。喝辫F性貧血、血小板減少癥、維生素B12缺乏癥等。所有人都要檢查和治療幽門螺桿菌嗎？既然幽門螺桿菌是傳染的致病菌，似乎所有感染者都應(yīng)該進(jìn)行檢查和治療。我國(guó)近半數(shù)以上人群感染幽門螺桿菌，感染人口基數(shù)龐大；各地醫(yī)療醫(yī)療條件參差不齊，治療需要巨額的資金；治療獲益在不同個(gè)體間存在差異，并非人人有效；隨著細(xì)菌耐藥率上升，根除已很不容易。專家一致認(rèn)為現(xiàn)階段在我國(guó)主動(dòng)去對(duì)所有人進(jìn)行幽門螺桿菌篩查和治療并不現(xiàn)實(shí)，仍需要有適合國(guó)情的篩查指征，采取“治療所有幽門螺桿菌陽(yáng)性者”的被動(dòng)策略，不管是否有根除指征，如無(wú)抗衡因素，對(duì)查幽門螺桿菌陽(yáng)性者進(jìn)行根除治療。哪些情況時(shí)需要幽門螺桿菌篩查和治療？專家認(rèn)為對(duì)有下列臨床特征的人群進(jìn)行篩查，對(duì)陽(yáng)性者進(jìn)行根除治療并能從中獲益。（1）胃痛脹等消化不良癥狀，對(duì)癥治療無(wú)效；（2）糜爛、出血、萎縮性胃炎、異型增生、腸化；（3）胃十二指腸潰瘍，無(wú)論有否癥狀或并發(fā)癥；（4）胃癌家族史、或胃癌切除手術(shù)后；（5）長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑、非甾體類抗炎止痛藥、低劑量阿司匹林等；（6）胃MALT淋巴瘤、淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病等；（7）缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、維生素B12缺乏癥等。目前常用診斷幽門螺桿菌方法選哪個(gè)好？胃鏡檢查胃鏡檢查并不能直接看到幽門螺桿菌，需在胃鏡下鉗取1-2胃竇黏膜組織置入含尿素試液中，數(shù)分鐘后如變?yōu)榧t色，證明有幽門螺桿菌，這種方法稱快速尿素酶試驗(yàn)。專家認(rèn)為胃鏡檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行幽門螺桿菌檢查，除非不能活檢。也可將活檢胃黏膜送病理科切片檢查，通過(guò)染色在顯微鏡下直接觀察到有否幽門螺桿菌。專家一致認(rèn)為我國(guó)是胃癌高發(fā)區(qū)，尤其對(duì)35歲以上的人群為了不遺漏胃腫瘤診斷，首選胃鏡確定胃的病因和幽門螺桿菌。與國(guó)外相比，我國(guó)胃鏡檢查收費(fèi)低、普及率較高，胃鏡檢查是可行的。確定治療效果，根據(jù)病員意愿不一定用胃鏡復(fù)查，但胃潰瘍、異型增生等病變的復(fù)查應(yīng)用胃鏡方法。、呼氣檢查常用C13或C14尿素呼氣試驗(yàn)檢查幽門螺桿菌，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)胃鏡痛苦，缺點(diǎn)是不能明確胃病的病因。由于簡(jiǎn)單方便、無(wú)痛苦，專家推薦用于治療后判斷幽門螺桿菌是否被根除。有條件的醫(yī)院，還可通過(guò)化驗(yàn)大便中幽門螺桿菌（單克隆糞便抗原試驗(yàn)）也可作為療效判斷的替代方法。血液檢查血液檢查的是幽門螺桿菌的血清抗體，只能說(shuō)有過(guò)細(xì)菌感染，不能說(shuō)現(xiàn)在是否有幽門螺桿菌，不常規(guī)用于判斷是否需要根除治療和療效評(píng)估。在某些特定情況如消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、嚴(yán)重胃黏膜萎縮和抗幽門螺桿菌藥物治療后，胃鏡或呼氣試驗(yàn)查可能會(huì)出現(xiàn)假陰性，采用血清抗體可視為現(xiàn)癥感染進(jìn)行治療和療效判斷。健康體檢時(shí)要不要檢查和治療?一般健康體檢常常檢查幽門螺桿菌抗體，一般不能根據(jù)抗體陽(yáng)性給予治療。對(duì)有糜爛、出血、萎縮胃炎、胃十二指腸潰瘍、增生息肉、胃腫瘤家族史,或需要長(zhǎng)期應(yīng)用抑酸劑、阿期匹林等藥物治療時(shí)病員，體檢時(shí)應(yīng)該要做胃鏡檢查尿素酶試驗(yàn)或C13、C14尿素呼氣試驗(yàn)，如查出幽門螺桿菌陽(yáng)性需要進(jìn)行治療。對(duì)如無(wú)任何癥狀或上述病史體檢病員，可根據(jù)個(gè)人意愿選擇檢查或不檢查，如查出陽(yáng)性也是根據(jù)個(gè)人意愿選擇治療或不治療。小兒、老人和孕產(chǎn)婦要不要檢查和治療?專家一致認(rèn)為無(wú)癥狀、14歲以下少年兒童不推薦進(jìn)行檢查和治療，但少年兒童如反復(fù)有胃部不適消化不良癥狀、胃鏡查出胃和十二指腸潰瘍時(shí)，如幽門螺桿菌陽(yáng)性需要治療。對(duì)70歲以上老年即使查出細(xì)菌并有治療指征，應(yīng)考慮藥物副作用、權(quán)衡弊利再?zèng)Q定治療。同樣，懷孕和哺乳期間一般不查幽門螺桿菌，即使查出細(xì)菌有治療指征，多種藥物在此期間禁用也暫不予以治療。淺表性胃炎要不要檢查和治療?生活中，慢性胃炎很常見。反復(fù)胃部不適癥狀、胃鏡檢查胃黏膜無(wú)異常，醫(yī)生習(xí)慣會(huì)作出“淺表性胃炎、非萎縮性胃炎”診斷。專家一致認(rèn)為只要胃有幽門螺桿菌存在，幾乎都存在慢性活動(dòng)性胃炎（幽門螺桿菌胃炎），細(xì)菌可增加或減少胃酸分泌、胃黏膜炎癥，并在淺表性胃炎的基礎(chǔ)上發(fā)生糜爛、潰瘍、萎縮、增生、出血等.約5-10%病員會(huì)出現(xiàn)胃部不適癥狀，專家推薦對(duì)有癥狀“淺表性胃炎”應(yīng)進(jìn)行根除治療，部分病員胃不適癥狀可獲得長(zhǎng)期緩解，部份胃酸分泌可恢復(fù)正常、胃黏膜炎癥改善。治療后如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或短暫好轉(zhuǎn)又復(fù)發(fā)，病程3-6月以上，如無(wú)其他病因發(fā)現(xiàn)，可診斷為功能性消化不良。對(duì)無(wú)癥狀的淺表性胃炎，如幽門螺桿菌陽(yáng)性可根據(jù)個(gè)人意愿和條件選擇治療。胃十二指腸潰瘍要不要檢查和治療?幽門螺桿菌感染后約有5-20%會(huì)發(fā)展成胃十二指腸潰瘍；其中90%以上十二指腸潰瘍、80-90%胃潰瘍，無(wú)論潰瘍是否活動(dòng)、是否有癥狀和并發(fā)癥，專家強(qiáng)烈推薦應(yīng)該檢測(cè)和定期復(fù)查，一旦陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行根除治療，治療可促進(jìn)潰瘍愈合、降低復(fù)發(fā)率和減少并發(fā)癥，并可完全治愈潰瘍。某些長(zhǎng)期用藥時(shí)幽門螺桿菌的檢查和治療質(zhì)子泵抑制劑：因胃食管反流病等酸相關(guān)疾病需要長(zhǎng)期服用奧咪拉唑等藥物治療，專家推薦治療前后應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌檢查，如發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性應(yīng)根除細(xì)菌治療。長(zhǎng)期使用奧咪拉唑等藥后胃酸被抑制，幽門螺桿菌會(huì)從胃竇向胃體移位生長(zhǎng)導(dǎo)致胃體黏膜萎縮，可能會(huì)加大胃腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)消除幽門螺桿菌，可避免細(xì)菌異位生長(zhǎng)。非甾體抗炎藥：因關(guān)節(jié)痛等疾病需要長(zhǎng)期服用布洛芬等止痛藥、預(yù)防心腦血管栓塞需要長(zhǎng)期服用低劑量阿司匹林等藥物，如同時(shí)幽門螺桿菌感染，發(fā)生胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，專家認(rèn)為事先進(jìn)行篩查幽門螺桿菌，對(duì)陽(yáng)性者進(jìn)行根除治療，可避免藥物對(duì)胃黏膜的損傷。萎縮性胃炎要不要檢查和治療?如果幽門螺桿菌胃炎未給予治療，部分可轉(zhuǎn)化為萎縮性胃炎。長(zhǎng)期的萎縮性胃炎，萎縮范圍可逐漸擴(kuò)大，可能會(huì)出現(xiàn)腸上皮化生或異型增生，及時(shí)治療幽門螺桿菌可阻止或延緩或部分逆轉(zhuǎn)萎縮，胃酸可恢復(fù)正常，但難以逆轉(zhuǎn)腸化。有萎縮性胃炎、腸化和異型增生時(shí)，定期胃鏡檢查和幽門螺桿菌檢查，聯(lián)合測(cè)定胃蛋白酶I和II、胃泌素變化了解萎縮和范圍和程度，如三項(xiàng)血指標(biāo)均降低說(shuō)明萎縮范圍已擴(kuò)大至全胃，發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。根除幽門螺桿菌能夠降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嗎？專家一致認(rèn)為幽門螺桿菌感染是預(yù)防胃癌最重要可控的危險(xiǎn)因素，90%的非賁門部胃癌與幽門螺桿菌有關(guān)。盡管僅有1%會(huì)發(fā)生胃癌，但我國(guó)人口基數(shù)很大，又是胃癌高發(fā)區(qū)，對(duì)有胃癌家族史人群，早期定期篩查和根除治療非常有價(jià)值，成本-效益比高。胃腫瘤高發(fā)區(qū)胃萎縮、腸化生發(fā)生年齡低，30歲前已有近50%萎縮，在發(fā)生前根除治療更能有效地降低風(fēng)險(xiǎn)，根除后每年約5%再感染，10年會(huì)有70%以上的人再感染，定期復(fù)查和治療很重要。早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù)切除后、胃癌術(shù)后也要定期檢查和治療預(yù)防復(fù)發(fā)。某些少見疾病幽門螺桿菌的檢查和治療強(qiáng)烈推薦根除幽門螺桿菌是胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的一線治療，80%能達(dá)到緩解，緩解后應(yīng)密切隨訪，治療無(wú)效或進(jìn)展需要配合化療或放療。幽門螺桿菌相關(guān)性淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、胃黏膜肥大癥等也需要治療。幽門螺桿菌與不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、維生素B12缺乏癥等疾病正相關(guān)，考慮病因時(shí)應(yīng)檢測(cè)，陽(yáng)性者根除治療會(huì)有一定的幫助。目前常用于幽門螺桿菌治療的藥物有哪些？專家一致推下列藥物用于治療幽門螺桿菌，如下表。初次治療幽門螺桿菌用什么方案最好？專家認(rèn)為初次治療至關(guān)重要，盡量選用高效穩(wěn)定、耐藥率低的抗生菌，根據(jù)近年臨床經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，目前一致推薦含鉍劑的四聯(lián)方案用于初次經(jīng)驗(yàn)治療幽門螺桿菌，聯(lián)合任一種質(zhì)子泵抑制劑能抑制胃酸增加抗生素穩(wěn)定性、任一種鉍劑能提高抗生素療效30-40%，加用兩種抗生素，推薦七種抗生素組合方案，各種組合除左氧氟沙星外，均可用于一線治療，療程均為10-14天，幽門螺桿菌有效根除率均90%以上?？紤]到目前在我國(guó)幽門螺桿菌對(duì)克拉霉素、甲硝唑的耐藥性已較高，本次專家不推薦質(zhì)子泵抑制劑+克拉霉素+甲硝唑老三聯(lián)、質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑非鉍劑四聯(lián)方案用于初治方案。治療后如何確定幽門螺桿菌是否根除?治療后常規(guī)進(jìn)行檢查，如幽門螺桿菌消失可確定為根除。由于尿素酶敏感性受藥物影響較大，除血清學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)外，幽門螺桿菌復(fù)測(cè)前必須停用質(zhì)子泵抑酸劑至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周，進(jìn)行幽門螺桿菌復(fù)查間隔4-6周才準(zhǔn)確。推薦評(píng)估療效首選方法是C13和C14尿素呼氣試驗(yàn)，糞便抗原試驗(yàn)可作為備選，根據(jù)病員意愿也可選擇胃鏡復(fù)查快速尿素酶試驗(yàn)。幽門螺桿菌未能根除的如何補(bǔ)救治療？4-6周后復(fù)查幽門螺桿菌仍然陽(yáng)性，即初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療，補(bǔ)救方案原則上不重復(fù)原方案，選用以前未用過(guò)的藥物和方案，方案的選擇需根據(jù)抗生素耐藥性、個(gè)人用藥用、藥物療效、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)和可獲得性考慮。含有克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的補(bǔ)救方案，無(wú)耐藥根除率可達(dá)95%，但如已形成耐藥者根除率會(huì)降至50%以下，故補(bǔ)救治療選擇這些抗生素時(shí)，最好做組織培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)、分子生物學(xué)方法檢測(cè)來(lái)選擇藥物，但藥敏試驗(yàn)需要條件、檢查費(fèi)用高、準(zhǔn)確性等問(wèn)題限制了臨床的應(yīng)用。同樣補(bǔ)救治療后應(yīng)重復(fù)上述檢查評(píng)估療效或再行治療。除上述藥物治療外還有其它治療方法嗎？疫苗：專家認(rèn)為應(yīng)用幽門螺桿菌疫苗將是預(yù)防感染的最佳措施，但疫苗的研發(fā)并不容易，直至目前才初見曙光。益生菌：以菌制菌是一個(gè)很好的策略，臨床研究對(duì)幽門螺桿菌抑菌作用尚不能肯定，但對(duì)幽門螺桿菌治療引起的胃腸道菌群失調(diào)有一定的治療作用。中藥：近期有研究發(fā)現(xiàn)某些中成藥方能抑制幽門螺桿菌生長(zhǎng)，聯(lián)合應(yīng)用可提高療效，尚未受到專家的一致推薦。檢查幽門螺桿菌陽(yáng)性可以不治療嗎？檢查發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽(yáng)性，現(xiàn)在部份臨床醫(yī)生和病員仍然對(duì)根除治療有所顧慮，這是由于幽門螺桿菌導(dǎo)致炎癥、潰瘍和腫瘤發(fā)生往往多因素的，并非是唯一因素；抗生素對(duì)老年人、幼年兒童和體質(zhì)較差者的胃腸道微生態(tài)存在影響；治療后可能會(huì)增加胃食管反流病、肥胖、哮喘、炎癥性腸病等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)外專家一致推薦應(yīng)治療所有檢查幽門螺桿菌陽(yáng)性者，如有前述疾病和病史的病員更應(yīng)該進(jìn)行根除治療。根除幽門螺桿菌增加的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該小于不根除幽門螺桿菌增加胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所謂“兩害相權(quán)取其輕”，因此專家認(rèn)為不需要有顧忌，除非有抗衡因素如小兒老人孕婦特殊人群、藥物獲得困難、藥物副反應(yīng)大、藥物過(guò)敏體質(zhì)、多次治療失敗等。2018年03月11日2336
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