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2021年09月17日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、奧美拉唑是常用的抑酸藥，屬于質(zhì)子泵抑制劑，通過特異性地抑制胃壁細(xì)胞H+，K+-ATP酶系統(tǒng)而阻斷胃酸分泌的最后步驟，該作用呈劑量依賴性，并可使基礎(chǔ)胃酸分泌和刺激狀態(tài)下的胃酸分泌均受抑制?？诜糜谖甘改c吻合口潰瘍、胃食管反流病、胃泌素瘤。靜脈注射可用于治療消化性潰瘍出血以及應(yīng)激狀態(tài)下引起的急性胃黏膜損傷和出血。 奧美拉唑的不良反應(yīng)包括： 1.消化系統(tǒng)：可有口干、輕度惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛等，血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素可有升高，一般輕微而短暫，大多不影響治療。 2.神經(jīng)與精神系統(tǒng)：可有感覺異常、頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、周圍神經(jīng)炎等。 3.代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期服用奧美拉唑可導(dǎo)致維生素B12缺乏。 4.致癌性：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明奧美拉唑可引起胃底部和胃體部內(nèi)分泌細(xì)胞-腸嗜絡(luò)細(xì)胞增生，長期用藥還可發(fā)生胃部類癌。 5.其他：可有皮疹、男性乳房發(fā)育、白細(xì)胞減少、溶血性貧血等。 二、鋁碳酸鎂是臨床上常用抗酸藥，能夠中和胃酸，維持胃液PH在3-5之間，中和99%的胃酸，使80%的胃蛋白酶失活，且抗酸作用迅速、溫和、持久。此外，鋁碳酸鎂還可增加前列腺素E2的合成，增強(qiáng)“胃黏膜屏障”作用，還可促使胃黏膜內(nèi)表皮生長因子釋放，增加黏液下層疏水層內(nèi)磷脂的含量，防治酸反滲所引起的胃黏膜損害。最后，鋁碳酸鎂也可吸附和結(jié)合胃蛋白酶，直接抑制其活性，有利于潰瘍面的修復(fù)，還可結(jié)合膽汁酸和吸附溶血磷脂酰膽堿，防止這些物質(zhì)損傷和破壞胃黏膜。在臨床上主要適用于急慢性胃炎、十二指腸球炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍，可緩解胃酸過多引起的胃灼痛、反酸、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，還可用于反流性食管炎、膽汁反流以及預(yù)防非甾體抗炎藥所引起的胃粘膜損傷。 鋁碳酸鎂含有鋁、鎂兩種金屬離子，可抵消便秘和腹瀉的不良反應(yīng)，因此不良反應(yīng)少而輕微，僅少數(shù)患者有胃腸道不適、消化不良、嘔吐、大便次數(shù)增多或糊狀便；偶有口渴、食欲缺乏、腹瀉。此外，鋁離子通過與磷酸鹽離子結(jié)合，在腸道內(nèi)形成不溶性磷酸鋁，后者不能被胃腸道吸收，因而導(dǎo)致血清磷酸鹽濃度下降，可影響骨質(zhì)形成，故長期大劑量服用鋁碳酸鎂可導(dǎo)致低磷血癥、骨質(zhì)疏松癥和骨軟化癥。腎功能不全者服用鋁碳酸鎂可導(dǎo)致血中鋁離子濃度升高，腎功能衰竭者長期服用鋁碳酸鎂可引起鋁中毒，出現(xiàn)精神癥狀，如神經(jīng)質(zhì)、煩躁不安、味覺異常、肌肉抽搐、疲乏無力等。 三、莫沙必利是選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)原及肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，從而增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)，改善功能性消化不良患者的胃腸道癥狀，不影響胃酸分泌，在臨床上主要用于功能性消化不良，如早飽、上腹脹、胃部灼熱、噯氣、惡心、嘔吐等上消化道癥狀，以及糖尿病胃輕癱、胃大部分切除術(shù)患者的胃功能障礙、胃食管反流病等。 莫沙必利的不良反應(yīng)包括： 1.胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口干、軟便等。 2.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈。 3.心血管：心悸，罕見QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。 4.肝臟：轉(zhuǎn)氨酶升高，罕見肝功能障礙、黃疸、急性肝炎。 5.血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多。 6.其他：疲倦感、血脂異常（甘油三酯升高）。 四、枸櫞酸鉍鉀是一種胃黏膜保護(hù)劑，在胃酸環(huán)境中可以形成穩(wěn)定的膠體，黏附在胃黏膜表面，阻斷胃酸和胃蛋白酶對(duì)黏膜的自身消化，促進(jìn)病變組織的修復(fù)和愈合，并可刺激前列腺素和表皮生長因子合成，加速潰瘍面的愈合和炎癥消退，并有一定止血作用。此外，枸櫞酸鉍鉀還能包裹幽門螺桿菌菌體，干擾幽門螺桿菌代謝，具有殺滅幽門螺桿菌的作用，在臨床上主要用于治療胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎，并可與抗生素聯(lián)合，用于幽門螺桿菌的根除治療，提高根除率。 枸櫞酸鉍鉀的不良反應(yīng)包括： 1.消化系統(tǒng)：服藥期間，口中可能帶有氨味，且舌、便可被染成黑色，易與黑便癥相混淆；個(gè)別患者服用時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、食欲減退、腹瀉等消化道癥狀，以上表現(xiàn)停藥后均可消失。 2.神經(jīng)系統(tǒng)：少數(shù)患者可有輕微頭痛、頭暈、失眠等，但可耐受。當(dāng)血鉍濃度大于0.1μg/ml時(shí)，有發(fā)生神經(jīng)毒性的危險(xiǎn)，可能發(fā)生鉍性腦病，但目前尚未發(fā)現(xiàn)血鉍濃度超過0.05μg/ml者。 3.泌尿系統(tǒng)：枸櫞酸鉍鉀長期大劑量服用可引起腎臟毒性，導(dǎo)致可逆性腎衰，并與10日內(nèi)發(fā)作。 4.骨骼肌肉：骨骼不良反應(yīng)發(fā)生于不同部位，與骨內(nèi)鉍濃度過高有關(guān)。比較常見的是鉍性腦病相關(guān)骨關(guān)節(jié)炎，常以單側(cè)或雙側(cè)肩疼痛為先兆癥狀。 5.其他：個(gè)別患者可出現(xiàn)皮疹。2021年09月11日3382
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張紅凱主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 病理科 對(duì)于幽門螺桿菌（HP）的作用，目前流行和公認(rèn)的看法是：它是慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、胃粘膜組織相關(guān)邊緣區(qū)淋巴瘤、胃腺癌等疾病的主要致病因素，WHO已將HP感染列為Ⅰ類致癌因子！根除HP感染是預(yù)防胃癌的一級(jí)措施。1. 可怕，我有沒有可能感染？在我國，HP在人群中的感染率高達(dá)40%～60%。也就是說如果你沒有感染HP，那坐在你旁邊或?qū)γ娴哪俏换锇榫褪荋P的感染者。而讓人有些毛骨悚然的是：HP是一種傳染性疾??！它可以通過飲食、親密接觸等途徑傳播。2. 每個(gè)人都需要治療嗎？以對(duì)我們的小花朵為例（也適用于大人）：強(qiáng)推薦必須要根治的情況主要有：活動(dòng)性消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤；對(duì)有不舒服癥狀、胃腫瘤術(shù)后、有胃癌家族史（3代以內(nèi)）、需長期服用阿司匹林等藥物的人群也推薦根治。雖然兒童是Hp易感人群（大人也易感），但因?yàn)楦笤俑腥編茁蚀螅ù笕艘灿?0-20%的再感染可能）、根除Hp的藥物對(duì)兒童毒副作用大等原因，所以不建議對(duì)兒童（成人）患者進(jìn)行Hp的常規(guī)根除治療。指南上對(duì)根治的藥物有幾種組合方案可供選擇，常用推薦方案為四聯(lián)方案：即抑酸劑（PPI）＋鉍劑＋兩種抗菌藥物，療程為10-14天。具體藥物種類醫(yī)生會(huì)在全面考慮每個(gè)人的具體情況進(jìn)行推薦。3. 如何預(yù)防感染？有專家認(rèn)為：餐桌“革命”勢在必行！習(xí)慣使用公筷、公勺，培養(yǎng)分餐習(xí)慣、不要用自己的筷子給他人夾菜；減少家庭成員之間和外出就餐時(shí)可能的感染。注意勤洗手及餐前洗手；消毒碗筷。保持健康的生活方式，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。4. HP從哪里來？目前并不清楚HP的起源。它是一種古老的生物?？茖W(xué)家們?cè)诰嘟?300多年的一具木乃伊的胃中發(fā)現(xiàn)了它的存在。而在似乎所有的哺乳動(dòng)物，甚至海洋哺乳動(dòng)物胃里都發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌?？茖W(xué)家們推測幽門螺桿菌在人類胃部定植的時(shí)間可能≥58000年。當(dāng)人類在史前遷移到世界各個(gè)角落時(shí)，幽門螺桿菌隨之一起遷移。5. HP百害而無一利？哺乳動(dòng)物進(jìn)化1億年仍保留在胃中微生物有沒有意義？改變這種長期共生關(guān)系會(huì)帶來害處嗎？Sonnenberg等人在2010年對(duì)78000名接受胃鏡的美國患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的存在確實(shí)與慢性胃炎和腸上皮化生密切相關(guān)；然和同時(shí)他們也發(fā)現(xiàn)HP的存在于Barrett 食管呈負(fù)相關(guān)。這個(gè)結(jié)果似乎與胃賁門腺癌增加相一致；此外，多個(gè)研究還發(fā)現(xiàn)，兒童胃中幽門螺桿菌的消失與兒童哮喘、過敏、肥胖病例的增加有關(guān)(可能由于在生命早期衛(wèi)生條件的改善和抗生素的使用減少了人接觸微生物機(jī)會(huì)，人體從而缺乏相應(yīng)的特異免疫反應(yīng)，導(dǎo)致后期接觸相應(yīng)抗原時(shí)引發(fā)哮喘、自身免疫性疾病等)。最近還發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌的感染與胃癌患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的敏感性有關(guān)；它在人體內(nèi)的存在似乎還可以降低炎癥性腸病的發(fā)病率。這就是“按下葫蘆浮起瓢”？6. 部分專家觀點(diǎn)人與微生物群的關(guān)系不是一成不變的：比如老年時(shí)致病的生物在人生命早期是和平共處的共生體，這些共生的生物是機(jī)會(huì)性病原體（例如，綠色鏈球菌、白色念珠菌和克雷伯菌）；但醫(yī)生并不會(huì)建議對(duì)每個(gè)人進(jìn)行消炎治療、根除這些微生物。是否也應(yīng)重新思考幽門螺桿菌與人類之間的相處方式？會(huì)不會(huì)若干年后，醫(yī)生會(huì)給未來的孩子注射幽門螺桿菌？總之，是否必須根除幽門螺桿菌這還是一個(gè)有爭議的問題。如果沒有癥狀，也許對(duì)幽門螺桿菌泰然處之更有利于身心健康，不必談之色變，憂心忡忡。參考文獻(xiàn)Miller, A.K., Williams, S.M. Helicobacter pylori infection causes both protective and deleterious effects in human health and disease. Genes Immun.2021;22, 218–226.Blaser MJ.(Editorial).Helicobacter pylori and esophageal disease: wake-up call? Gastroenterology. 2010;139(6):1819-22. 中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識(shí)意見（2019年，上海）https://www.sciencefriday.com/articles/the-bacterium-disappearing-from-our-stomachs/2021年09月09日1153
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 研究表明，我國有超一半的成年人都有被幽門螺桿菌感染的經(jīng)歷。 一人得病，全家感染。幽門螺桿菌會(huì)通過多種方式傳播，所以家人中有一人感染，全家人都有可能被傳染，因此發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染之后，一定要及時(shí)治療。 幽門螺桿菌如何治療？ 目前幽門螺桿菌主要的治療方式是三聯(lián)和四聯(lián)。 三聯(lián)療法是指阿莫西林、克拉霉素、抑酸藥三種藥物聯(lián)合治療。 四聯(lián)療法是目前臨床上普遍應(yīng)用的，是指含有鉍劑的方案。一般是兩種抗生素，加質(zhì)子泵抑制劑和鉍劑。四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染具有良好效果，因?yàn)殂G劑能夠抗幽門螺桿菌，而且細(xì)菌基本上不會(huì)對(duì)鉍劑耐藥，所以使用鉍劑能夠提高幽門螺桿菌感染的根除率。 幽門螺桿菌感染的治療療程為14天，停藥四周之后需要復(fù)查。但有些患者不管是用三聯(lián)療法，還是四聯(lián)療法，幽門螺桿菌依然是陽性。 幽門螺桿菌殺菌失敗這2個(gè)檢查一定要做 由于幽門螺桿菌對(duì)幾種常用的抗生素存在天然耐藥，因此對(duì)于這兩種治療方案均失敗的患者，應(yīng)該進(jìn)行細(xì)菌性培養(yǎng)和抗生素的藥敏性試驗(yàn)，這樣才能指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，從而達(dá)到殺菌的目的。 感染幽門螺桿菌沒有不適癥狀就不需要治療嗎？ 有些患者感染幽門螺桿菌，雖然沒有不適癥狀，但也需要及時(shí)治療。比如萎縮性胃炎、有胃癌家族史患者，還有長期抽煙酗酒等不良生活習(xí)慣的患者，都需要及時(shí)治療，這樣才能降低胃癌的發(fā)病率。 日常生活做好這幾點(diǎn)，減少幽門螺桿菌傳播。 預(yù)防幽門螺桿菌感染，首先要注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后一定要洗手。蔬果生吃前一定要清洗干凈，另外如果是集體用餐盡量采用分餐制的形式，夾菜使用公筷。如果周圍有幽門螺桿菌感染的患者，一定要使用專門的碗筷，這樣才能降低幽門螺桿菌傳播。2021年08月31日2371
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王新穎主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 消化內(nèi)科 在發(fā)布了幽門螺桿菌的科普小文章之后，引起了不少朋友的關(guān)注。 其中李先生前來咨詢：醫(yī)生，我這次已經(jīng)是第3次發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染了。之前有過幽門螺桿菌（簡稱Hp）感染，每次治療之后復(fù)查也提示已經(jīng)得到根除，可過個(gè)一年左右，一體檢發(fā)現(xiàn)又感染上了，該怎么辦呢？ 通過一番了解，我們建議他讓家屬也去查一下是否有Hp感染。 好家伙，這一查嚇一跳，同一屋檐下的一家四口全中招了~ ~ 為啥會(huì)出現(xiàn)這種家庭聚集現(xiàn)象呢？是偶然嗎？ 回答這個(gè)問題之前，我們需要知道Hp是怎么跑到人體內(nèi)的。 目前認(rèn)為Hp主要通過經(jīng)口-口、糞-口、共用器具、水源等途徑傳播。因此住在一起、密切接觸的家庭成員之間極容易相互傳播，一人發(fā)生感染，其他人感染的幾率大增。 國內(nèi)有研究對(duì)Hp感染者的家庭進(jìn)行調(diào)查顯示，感染者家庭中全部成員發(fā)生Hp感染的比例高達(dá)66.3%，其中父母、配偶、子女的Hp陽性率分別為70.6%、62.1%、65.9%；而Hp陰性者的家庭成員Hp感染率為58.1%，其中父母、配偶、子女的陽性率分別為63.2%、54.4%、56.7%。Hp陽性患者的家庭成員，Hp感染率明顯高于Hp陰性人群。Hp感染的家庭成員，很可能不知道自己已經(jīng)發(fā)生感染，成了家中“靜悄悄”的傳染源，使得其他家庭成員感染Hp的風(fēng)險(xiǎn)大增。 我們推測，李先生根除Hp之后又反復(fù)感染上Hp，可能就是受到家庭中其他“靜悄悄”的傳染源的影響，因此才建議他把家人一起帶上去檢查Hp。 當(dāng)然了，我們給出這樣的建議也不是一時(shí)興起的猜想，而是有理有據(jù)的。我們國家剛發(fā)布了《中國居民家庭幽門螺桿菌感染的防控和管理專家共識(shí)（2021年）》。其中就提到“以家庭為單位防控Hp感染”的理念，推薦以家庭為單位對(duì)Hp感染進(jìn)行防控管理。家庭中如有成年成員感染Hp，其他家庭成員有進(jìn)行篩查的必要性，尤其是對(duì)已有胃腸疾病或胃腸不舒服的成年成員。 家庭成員（成人）需要怎么檢測呢？藥店里賣的Hp檢測試紙行不行？ 目前Hp檢測的方式繁多，侵入性檢測方式有快速尿素酶試驗(yàn)和胃黏膜活檢組織檢查，非侵入性檢測方式有尿素呼氣試驗(yàn)、血清抗體檢測和糞便抗原檢測等方式。藥店購買的Hp檢測試紙進(jìn)行有點(diǎn)類似快速尿素酶試驗(yàn)，但一般都是由個(gè)人在家里自取牙垢進(jìn)行檢測，準(zhǔn)確性不高，不作為推薦。建議還是要到醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范的檢測。一般首選13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)，方便、快捷，無創(chuàng)、沒有不適感。當(dāng)然了，如果家庭中的成人也有惡心、嘔吐、反酸、腹痛、腹部飽脹等上腹部不適癥狀，也可以選擇進(jìn)行胃鏡檢查的同時(shí)，取少量組織進(jìn)行快速尿素酶試驗(yàn)。一舉兩得，何樂而不為。 家庭成員（成人）檢測出陽性，該怎么辦？ 家庭成員如果檢測出Hp感染是需要同時(shí)治療的。家庭成員共同治療Hp，可以大幅降低Hp根除后的復(fù)發(fā)幾率。 國內(nèi)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)Hp感染患者進(jìn)行單獨(dú)治療與家庭成員共同治療的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)治療組的患者24個(gè)月的累積復(fù)發(fā)率是顯著高于家庭成員共同治療組的患者（19.7% VS 7.4%） 根據(jù)“首次治療即根除” 的理念，家庭成員感染了Hp，我們也建議其到醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診，而不是到藥店自行購買藥物，畢竟醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)師給出的根除治療方案會(huì)更合理。當(dāng)然了，也不能簡單復(fù)制家庭中成員已開具的處方，畢竟在制定治療方案時(shí)仍需充分考慮家庭成員間的差異、用藥反應(yīng)等，盡量選用療效好、藥物不良反應(yīng)率低的四聯(lián)方案。 家庭里的兒童需要進(jìn)行Hp篩查和根除嗎？ 目前，國內(nèi)外指南及大部分專家認(rèn)為：如無特殊情況如消化性潰瘍等，14歲以下的兒童不建議做Hp篩查，同樣也不建議根除。這充分考慮到兒童用藥的依從性和耐受性較差、治療的藥物造成的不良反應(yīng)較成人明顯，并考慮到藥物的可獲得性、對(duì)腸道菌群的影響等因素。 還有其他注意事項(xiàng)可以預(yù)防幽門螺桿菌的家庭聚集？ 家庭成員養(yǎng)成良好的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣非常重要，但就目前而言，中國大多數(shù)家庭深受自古以來用餐習(xí)慣的影響，對(duì)“分餐制”難以接受。Hp的常見感染途徑，其實(shí)就是我們習(xí)以為常的“共用餐具、共用食物”。因此，增強(qiáng)使用公筷、公勺的意識(shí)，提倡分餐制，避免食用受污染的食品和飲用受污染的水，能有效防止Hp在家庭成員之間傳播，降低Hp感染和相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2021年08月31日695
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徐泉副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 老馬是我的一個(gè)老病人，因?yàn)閹啄昵白鲞^胃癌手術(shù)，所以一直關(guān)心胃癌相關(guān)的科普節(jié)目。這次復(fù)查，他眉飛色舞地告訴我：：“我最近看了不少科普節(jié)目，算是搞明白了，原來我得胃癌是因?yàn)槲矣杏拈T螺旋桿菌感染。我一定要把細(xì)菌消滅掉。聽說吃西藥很傷胃，我找了找其他的方法。嘿，還真不錯(cuò)，我在XX電商上發(fā)現(xiàn)了一種能殺死幽門螺旋桿菌的牙膏，評(píng)價(jià)都很好，試了試效果還真不錯(cuò)，您也用用吧！”這讓我頗感興趣，也上網(wǎng)搜索了一下，此類的牙膏產(chǎn)品還真不少，價(jià)格在每支50-150元，是普通牙膏價(jià)格的數(shù)倍至十幾倍。是否真的有效呢？我們來研究一下。 幽門螺旋桿菌是何方神圣？幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)界的一項(xiàng)偉大成就。1982年，澳大利亞科學(xué)家羅賓·沃倫（Robin Warren）和巴里·馬歇爾（Barry Marshell）在胃黏膜上成功分離和培養(yǎng)出一種細(xì)菌，將其命名為幽門螺旋桿菌（HP），并且發(fā)現(xiàn)這種細(xì)菌與慢性胃炎、消化道潰瘍、胃癌之間有著密切的聯(lián)系。因?yàn)檫@一發(fā)現(xiàn)，兩位科學(xué)家獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎(jiǎng)。之后的研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺旋桿菌不僅寄生于胃黏膜，還可以在口腔內(nèi)生長，特別是在牙菌斑里含量很高。因此這種細(xì)菌感染的另外一個(gè)顯著的表現(xiàn)是頑固性口臭。 幽門螺旋桿菌的老巢——牙菌斑幽門螺旋桿菌在全球范圍內(nèi)的感染率高達(dá)60%，大部分無癥狀患者無需進(jìn)行治療。對(duì)于有臨床癥狀并需要治療的患者，目前已經(jīng)有一套相對(duì)完善的HP根治方案，即包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、鉍劑以及兩種抗生素在內(nèi)聯(lián)合使用的四聯(lián)療法。 但是，一部分患者在正規(guī)足量的抗HP治療后，雖然胃內(nèi)的幽門螺旋桿菌已被根除，但細(xì)菌仍可能繼續(xù)在口腔中存活。研究發(fā)現(xiàn)，牙菌斑中HP的數(shù)量和密度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胃黏膜內(nèi)。因此，口腔可能是幽門螺旋桿菌更加不易攻破的老巢，是HP根除后再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)或在感染的潛在來源。 有難題就會(huì)有研究。牙菌斑是一種細(xì)菌性生物膜，不容易被肉眼看到，但是確實(shí)是細(xì)菌的聚集地。平均1毫克牙菌斑中含有數(shù)億個(gè)細(xì)菌，其中當(dāng)然也包含幽門螺旋桿菌。細(xì)菌和細(xì)菌之間形成一種相互連接的骨架，彼此相互保護(hù)，阻礙抗HP藥物在口腔中發(fā)揮殺菌作用。于是科學(xué)家們開始調(diào)整進(jìn)攻方向，在常規(guī)抗HP治療的基礎(chǔ)上，嘗試使用益生菌、乳鐵蛋白和中藥植物提取物等，希望能進(jìn)一步攻克敵人的堡壘。但目前這些研究還都沒有取得滿意的效果。 有焦慮就會(huì)有商機(jī)。幽門螺旋桿菌感染如此普遍，又能導(dǎo)致如此多的疾病。同時(shí)人們對(duì)健康的關(guān)注度與日俱增，難免有越來越多的人對(duì)幽門螺旋桿菌感染產(chǎn)生焦慮的情緒。諸多口腔護(hù)理商品的廠家抓住了這種廣泛的焦慮情緒，在他們的產(chǎn)品中加入乳鐵蛋白、溶菌酶、乳清蛋白、殼聚糖等成分，推出了號(hào)稱可以清除口腔內(nèi)幽門螺旋桿菌的產(chǎn)品。 清除幽門螺旋桿菌的牙膏有用嗎？我們?nèi)タ匆幌虑宄拈T螺旋桿菌的牙膏和普通牙膏的介紹，不難發(fā)現(xiàn)其中大多添加了一種主要的功效成分——乳鐵蛋白（LF）。乳鐵蛋白并非一種最新的研究成果，它1938年即被人們發(fā)現(xiàn)，是一種具有多種生物學(xué)功能的蛋白質(zhì)，在牛乳、人乳中普遍存在。它不僅參與鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)，而且還具有抗微生物、抗氧化、抗癌、免疫調(diào)節(jié)等功能。 對(duì)于乳鐵蛋白是否具有抗HP的作用，我們檢索了相關(guān)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)。在國內(nèi)權(quán)威的萬方數(shù)據(jù)平臺(tái)上，我們僅檢索到乳鐵蛋白和幽門螺旋桿菌的若干項(xiàng)專利，并沒有檢索相應(yīng)的論文報(bào)道。在國際論文檢索平臺(tái)PUBMED上進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)從上世紀(jì)90年代起，就有一些文獻(xiàn)報(bào)道，乳鐵蛋白可以通過結(jié)合鐵離子，奪取HP生長所需要的鐵，阻止HP在胃內(nèi)定植，還能減少細(xì)菌數(shù)量，有一定的抗HP效果。但同時(shí)我們還檢索到一些不支持上述結(jié)論的文獻(xiàn)。甚至在一些實(shí)驗(yàn)研究中，乳鐵蛋白不僅沒有抑制幽門螺旋桿菌的生長，反而有助于這種細(xì)菌在胃內(nèi)的持續(xù)生長。特別引起我們注意的是，連幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)者巴里·馬歇爾教授發(fā)表的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果也認(rèn)為，乳鐵蛋白對(duì)幽門螺旋桿菌的生長沒有抑制作用。 所以，這些牙膏的功效沒有宣傳的那么神奇，只靠這種牙膏是無法根治幽門螺旋桿菌的。如果需要進(jìn)行根除HP的治療，最靠譜的辦法還是前往正規(guī)醫(yī)院的消化內(nèi)科和口腔科就診。畢竟，如果牙膏有用的話，還要醫(yī)院和醫(yī)生干什么呢？ 如何消滅口腔中的幽門螺旋桿菌？口腔清潔是關(guān)鍵，其主要作用在于去除和防止牙菌斑的形成。堅(jiān)持每天早晚兩次，每次3分鐘左右的刷牙，有助于清除牙齒表面的食物殘?jiān)?、色素。同時(shí)，不能只刷牙齒外面，里面及咬合面都要刷到。要順著牙齒上下刷，而不是左右橫刷，因?yàn)檫@樣不但刷牙效果不佳，也容易破壞牙齒表面，使牙齒變得敏感。 同時(shí)，對(duì)于刷牙刷不到的死角，使用牙線、抗菌漱口液等措施也是很好的補(bǔ)充。同時(shí)，對(duì)于合并的齲齒、牙周病等其他口腔原發(fā)疾病，也需要進(jìn)行積極的治療，消滅口腔中藏污納垢的場所，讓幽門螺旋桿菌無處可躲，束手就擒。2021年08月29日1368
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 中華消化雜志. 2019 H．pylori多次根除失敗患者的再次治療是目前H.pylori根除中的難點(diǎn)，在不能獲得細(xì)菌耐藥信息時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療是可選方法。本研究比較了2種方案(含利福布?。秽蛲娜?lián)方案與含米諾環(huán)素＋呋喃唑酮的四聯(lián)方案)對(duì)難治性H.pylori感染的根除率、安全性和費(fèi)效比，2種方案均取得了較好的效果，有一定的臨床意義，但尚存在一些不足。首先，未說明前2次根除失敗所用的抗菌藥，《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》提出，經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)救治療應(yīng)避免重復(fù)使用曾用過的抗菌藥，但阿莫西林除外，因目前我國H.pylori感染患者對(duì)阿莫西林的耐藥率很低。其次，H. pylori根除失敗原因除了細(xì)菌耐藥外，CYP2C19基因多態(tài)性也是重要原因之一，但本研究并未對(duì)CYP2C19進(jìn)行基因多態(tài)性分析。此外，利福布汀是抗結(jié)核藥物，而我國是結(jié)核感染大國，結(jié)核菌耐藥的情況也非常嚴(yán)峻，故利福布汀方案要謹(jǐn)慎應(yīng)用?！兜谖宕稳珖拈T螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》沒有推薦含利福布汀的方案正是基于此因。 目前我國H.pylori耐藥形勢嚴(yán)峻，規(guī)范診治是克服耐藥的關(guān)鍵。因此，希望參與診治的廣大臨床醫(yī)師要遵循《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦的7個(gè)四聯(lián)方案進(jìn)行初次和補(bǔ)救治療。同時(shí)，期待進(jìn)一步設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)和完善的H.pylori感染治療失敗后補(bǔ)救治療的臨床研究。 根除H.pylori是預(yù)防或治療H.pylori相關(guān)性疾病（慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃MALT淋巴瘤等）的主要措施之一，國內(nèi)外有關(guān)共識(shí)對(duì)根除H.pylori均持積極態(tài)度。然而，在臨床上，隨著抗菌藥物的耐藥率增高，確有少數(shù)H.pylori感染患者經(jīng)過≥2次規(guī)范的四聯(lián)方案治療仍難以根除（稱為難治性H.pylori感染 ），這一直是H.pylori感染治療中的難點(diǎn)。近年來，本課題組仔細(xì)研讀國內(nèi)外文獻(xiàn)、反復(fù)探索實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)含米諾環(huán)素＋呋喃唑酮的四聯(lián)方案和含利福布?。秽蛲娜?lián)方案根除難治性H.pylori感染有良好的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。 研究采取了什么方案？ 一、研究對(duì)象 本研究采用簡單隨機(jī)抽樣法，選擇2015年10月至2018年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科專家門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的146例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②既往≥2次H.pylori感染經(jīng)規(guī)范的四聯(lián)方案治療均失??；③一般情況良好，心、肺、肝、腎功能正常；④對(duì)研究藥物無過敏史；⑤簽字同意自愿參加本研究，積極配合隨訪并負(fù)擔(dān)相關(guān)診療費(fèi)用。排除妊娠期、哺乳期婦女，以及各種慢性疾病的活動(dòng)期患者。 二、H.pylori感染和根除的判斷標(biāo)準(zhǔn) H.pylori感染：13C或14C呼氣試驗(yàn)、胃鏡下活組織檢查（以下簡稱活檢）、胃黏膜快速尿激酶試驗(yàn)、活檢胃黏膜涂片培養(yǎng)或組織學(xué)檢查中的任意一項(xiàng)檢查結(jié)果顯示H.pylori為陽性。H.pylori根除：抗H.pylori治療后停藥1個(gè)月以上、復(fù)查前2周內(nèi)未服用PPI或H2受體拮抗劑、復(fù)查前30d內(nèi)未服用抗菌藥物或鉍劑的前提下，復(fù)查13C或14C呼氣試驗(yàn)為陰性。 三、治療方案和分組 將研究對(duì)象隨機(jī)分入埃索美拉唑＋利福布?。秽蛲桨福òＫ髅览?0mg，2次/d＋利福布汀150mg，2次/d＋呋喃唑酮100mg，3次/d，口服，療程10d）治療組（以下簡稱ERF組，74例）和埃索美拉唑＋米諾環(huán)素＋呋喃唑酮＋枸櫞酸鉍鉀方案（埃索美拉唑20mg，2次/d＋米諾環(huán)素100mg，2次/d＋呋喃唑酮100mg，3次/d＋枸櫞酸鉍鉀110mg，4次/d，口服，療程10d）治療組（以下簡稱EM FB組，72例）。 四、服藥要求與注意事項(xiàng) 由于抗H.pylori藥物相對(duì)較多，且每種藥物服藥時(shí)間段不同，為方便患者服藥，采用非盲法（開放試驗(yàn)），給予其"抗H.pylori用藥說明"。服藥要求與注意事項(xiàng)：①餐前30～60min服藥，2次服藥至少間隔4h；②每次服藥用溫開水50～100mL送服，不大量飲水；③服藥期間禁止飲酒；④出現(xiàn)糞便淺黑、尿色較黃均屬正?，F(xiàn)象，無須擔(dān)憂和停藥；⑤服藥療程結(jié)束后，一般不良反應(yīng)（如惡心、納差、上腹部不適等）會(huì)自動(dòng)消失，無須停藥；⑥服藥期間如出現(xiàn)皮疹，則停藥并就診。 五、隨訪觀察 于療程結(jié)束后3d內(nèi)復(fù)查肝腎功能指標(biāo)（包括ALT、AST、血肌酐、尿素氮等），開始服藥后第2、4、6周門診或電話隨訪，制訂《難治性H.pylori感染治療研究隨訪觀察表》，詳細(xì)記錄患者肝腎功能、不良反應(yīng)和服藥情況，并回答患者提出的有關(guān)問題。 六、結(jié)果分析 對(duì)比分析兩組患者的依從性和不良反應(yīng)發(fā)生率，采用意向性治療分析（intention-to- treat，ITT）和符合方案分析（per- protocol，PP）兩種方法比較兩組間和組內(nèi)各亞組的H.pylori根除率。采用成本-效果分析（cost effectiveness analysis, CEA）對(duì)兩個(gè)方案進(jìn)行成本-效果評(píng)價(jià)。采用PP方法計(jì)算成本效果比（cost/effectiveness，C/E），C/E＝ 每例患者根治H.pylori1個(gè)療程的總費(fèi)用/H.pylori的根除率。 研究得出了哪些結(jié)果？ 一、ERF組與EMFB組患者的一般情況比較 ERF組74例，其中男36例，女38例，年齡范圍為20.0～80.0歲，年齡（55.0±13.9）歲，80.0%，采用PP方法計(jì)算則均>90.0%。從絕對(duì)值看，EMFB組及其亞組的根除率均高于ERF組及其亞組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；兩組女性亞組的根除率分別有高于組內(nèi)男性亞組的趨勢，≥60歲亞組的根除率分別有高于組內(nèi)0.05）。 四、兩種方案不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 146例患者均獲得隨訪，其不良反應(yīng)均被完整記錄。ERF組主要不良反應(yīng)為肝功能異常、流感樣癥狀、乏力、發(fā)熱和上腹部不適等，其中2例中途停藥；EMFB組主要不良反應(yīng)為皮疹、惡心等，其中1例中途停藥。肝功能異常主要表現(xiàn)為ALT升高（范圍為42～119 U/L，正常值參考范圍為0～40 U/L）。皮疹在停藥和服用抗過敏藥物后1周內(nèi)消失，ALT升高后2周內(nèi)復(fù)查均恢復(fù)正常，其他不良反應(yīng)均在停藥1周內(nèi)消失。兩組間及組內(nèi)不同性別、年齡亞組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。 五、兩種方案的成本-效果比較 ERF組中每例患者的日費(fèi)用、總費(fèi)用和C/E值分別為59.0元、590.5元和648.9，根除率為91.0%（61/67）。EMFB組中每例患者的日費(fèi)用、總費(fèi)用和C/E值分別為32.9元、329.1元和350.9，根除率為93.8%（61/65）。ERF組治療方案的C/E值高于EMFB組，提示埃索美拉唑＋米諾環(huán)素＋呋喃唑酮＋枸櫞酸鉍鉀方案更具經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。 研究結(jié)果給了我們哪些提示？ 按照Maastricht Ⅴ和《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》的建議，對(duì)于多次H.pylori根除失敗的患者應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定合適的方案進(jìn)行再次治療，但H.pylori培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)需侵入性取材、耗時(shí)長、陽性率低、費(fèi)用高，患者的依從性低，臨床實(shí)際應(yīng)用的可行性較差。因此，本課題組近幾年來致力于探索難治性H. pylori感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案?？咕幬锏倪x擇是個(gè)難點(diǎn)，利福布汀是一種新型的抗分枝桿菌藥物，早在10余年前國外就有將其用于抗H. pylori治療的報(bào)道，該藥在大范圍pH值環(huán)境中能保持穩(wěn)定藥效，對(duì)H.pylori有較強(qiáng)的抗菌活性，抑菌濃度（0.007 mg/L）極低，但由于其可通過誘導(dǎo)CYP450產(chǎn)生繼發(fā)耐藥性，因此有學(xué)者建議利福布汀限用于H.pylori感染的補(bǔ)救或三、四線治療。本課題組長期關(guān)注呋喃唑酮在H. pylori根除中的應(yīng)用，有研究證明H.pylori在體內(nèi)外均對(duì)呋喃唑酮敏感，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)呋喃唑酮對(duì)H.pylori的原發(fā)耐藥率（1.7%）很低。Xie等進(jìn)行的多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，采用PP方法計(jì)算含呋喃唑酮的四聯(lián)7d和10d方案的根除率均> 90 %，且不良反應(yīng)（主要為頭暈、腹瀉、惡心、嘔吐、乏力）發(fā)生率均80.0%，采用PP計(jì)算則均>90.0%），較穩(wěn)定（兩組間及組內(nèi)各年齡和性別亞組間根除率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），依從性良好（均>90.0%）；兩組患者的不良反應(yīng)輕微且可控，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，兩組及其各亞組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未發(fā)現(xiàn)≥60歲患者有更高的不良反應(yīng)發(fā)生率。埃索美拉唑＋利福布?。秽蛲桨傅牟涣挤磻?yīng)主要與利福布汀有關(guān)，埃索美拉唑＋米諾環(huán)素＋呋喃唑酮＋枸櫞酸鉍鉀方案的不良反應(yīng)主要與米諾環(huán)素有關(guān)。多發(fā)性神經(jīng)炎是呋喃唑酮最棘手的不良反應(yīng)，但本研究的146例患者未發(fā)生多發(fā)性神經(jīng)炎，再次證明將呋喃唑酮總劑量控制在3g以內(nèi)是安全的。本研究的CEA結(jié)果顯示，埃索美拉唑＋米諾環(huán)素＋呋喃唑酮＋枸櫞酸鉍鉀方案更具經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢。綜合考慮藥物易得性、H.pylori根除率、安全性和費(fèi)用，埃索美拉唑＋米諾環(huán)素＋呋喃唑酮＋枸櫞酸鉍鉀方案更佳。2021年08月26日1174
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楊希山主任醫(yī)師 南方醫(yī)院白云分院 消化內(nèi)科 科普醫(yī)生 門診每天都會(huì)有新發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染的患者就診。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國幽門螺桿菌的感染率約50%，幾乎2個(gè)人中可能就有1人感染。 一人得病，傳染全家 幽門螺桿菌可以在人與人之間傳播，其傳播方式包括口-口傳播、糞-口傳播和胃-口傳播，家庭是幽門螺桿菌最重要的傳播場所。因此一人體檢查出幽門螺桿菌，家人去檢查時(shí)大多也查出感染了幽門螺桿菌，但沒有明顯的癥狀。 “沒有癥狀需要治療嗎？”這個(gè)問題，是患者問的最多、也最關(guān)心的一個(gè)問題。 沒有癥狀≠胃沒有問題 只要感染了幽門螺桿菌，無論感染者是否有癥狀，胃黏膜都會(huì)存在炎性反應(yīng)，包括慢性和活動(dòng)性炎性反應(yīng)。 最近有幾位體檢發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染且沒有明顯癥狀的患者，接受了胃鏡檢查，看看他們的胃鏡檢查情況：一位31歲女性患者表現(xiàn)為雞皮樣胃炎，屬于一種增生性胃炎，發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)增高；一位41歲男性患者表現(xiàn)為食管炎、全胃炎合并十二指腸球部潰瘍；一位48歲男性患者表現(xiàn)為全胃炎合并胃潰瘍，胃潰瘍發(fā)生胃癌風(fēng)險(xiǎn)增高； 一位36歲女性患者表現(xiàn)為慢性萎縮性胃炎，病理檢查提示胃黏膜腸化生。 雖然這些患者沒有明顯癥狀，但胃鏡檢查提示，他們的胃已經(jīng)被幽門螺桿菌造成了明顯的傷害，這些患者都需要接受幽門螺桿菌的根除治療。 沒有癥狀，到底要不要治？ 幽門螺桿菌長期感染所致的炎癥、免疫反應(yīng)導(dǎo)致腺體損傷，進(jìn)而引起胃黏膜萎縮/腸化生，最終可增加感染者患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。中國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家，近年來亞洲地區(qū)腫瘤的發(fā)病年齡也在前移，年輕人的腫瘤發(fā)病率在逐漸增高。因此，治療幽門螺桿菌感染，除緩解對(duì)胃的傷害外，更重要的是降低感染者胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)關(guān)于幽門螺桿菌感染處理共識(shí)建議：對(duì)于年齡超過35歲的幽門螺桿菌感染者，建議先行胃鏡檢查了解胃內(nèi)情況，再進(jìn)行治療，以降低胃癌的漏診風(fēng)險(xiǎn)。老年感染者，沒有癥狀要治療嗎？對(duì)于幽門螺桿菌感染的治療，通常越年輕相對(duì)獲益越大。對(duì)于老年感染者： 1. 權(quán)衡利弊 老年人常常合并各種基礎(chǔ)疾病、經(jīng)常服用多種藥物，而治療幽門螺桿菌感染也需要聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，尤其是需要應(yīng)用抗生素治療。對(duì)于老年患者，治療幽門螺桿菌感染在應(yīng)用藥物時(shí)，其發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，因此，在確定對(duì)老年患者是否需要進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療時(shí)，一定要充分權(quán)衡患者的獲益風(fēng)險(xiǎn)比。 2. 有根除指征的，建議積極治療 消化性潰瘍和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，是國內(nèi)外各幽門螺桿菌相關(guān)疾病共識(shí)強(qiáng)烈建議根除治療的指證，對(duì)于合并這兩種疾病的老年患者，如果沒有明顯的禁忌情況，建議積極治療幽門螺桿菌感染。 兒童感染者，沒有癥狀要治療嗎？我國目前兒童青少年的幽門螺桿菌感染率大約在30%-40%左右。我國的共識(shí)中，不建議對(duì)14歲以下兒童常規(guī)進(jìn)行幽門螺桿菌感染的檢測和治療，主要考慮兒童感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病的幾率很低、根除后再感染率可能較高，另外兒童期感染幽門螺桿菌有可能降低人體發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)（如過敏性哮喘）等因素。?國際相關(guān)指南也建議，除非有必須治療的疾?。ㄏ詽兪侵饕刚鳎?，不建議在兒童期治療幽門螺桿菌感染，而在準(zhǔn)備治療兒童幽門螺桿菌感染之前，應(yīng)當(dāng)充分權(quán)衡治療的利弊和治療的必要性。2021年08月26日955
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