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劉飛鵬副主任醫(yī)師 南京市江寧區(qū)淳化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科 提起幽門螺桿菌，很多人就情不自禁的就想起來了周杰倫的那句歌詞：小朋友，你是否有很多問號？胃不舒服的和被查出幽門螺桿菌感染的大朋友們確實(shí)有很多問號。這個(gè)名字聽上去有點(diǎn)怪的幽門螺桿菌是什么？我的胃不舒服跟這個(gè)細(xì)菌有關(guān)系嗎？聽說會(huì)傳染，怎么預(yù)防？聽說會(huì)導(dǎo)致胃癌，是真的嗎？有醫(yī)生說要治療，有醫(yī)生說可以不治療，到底要不要治療？口臭是不是也跟這個(gè)細(xì)菌有關(guān)？小孩也要檢查治療嗎？我的餐具要單獨(dú)使用嗎？我沒有胃不舒服，要不要也去查一查？？？？還有很多問號，都是醫(yī)生經(jīng)常要解答的，就不一一列舉了。我查了最新的文獻(xiàn)，確保每一個(gè)觀點(diǎn)都有專業(yè)依據(jù)，結(jié)合臨床，把我所能想到的問號都在這里做一下解答，化繁為簡，深入簡出，希望老鐵們一看就懂。一、為什么叫幽門螺桿菌？胃和小腸連接的地方叫幽門，幽門螺桿菌是寄生在幽門部的一類細(xì)菌，因?yàn)槌事菪隣?，屬于桿菌，所以簡稱幽門螺桿菌，意思就是胃幽門部位的螺旋狀的桿菌。二、危害這么說吧，所有的胃不舒服可能都跟它有關(guān)，還包括口臭。幽門螺桿菌可以引起腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘈雜等癥狀；可能會(huì)導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃淋巴瘤以及胃癌。近年有報(bào)道幽門螺桿菌可能跟慢性咽炎也有關(guān)系。但不是感染幽門螺桿菌都會(huì)導(dǎo)致這些癥狀，這些癥狀也不都是幽門螺桿菌導(dǎo)致的，還有其它原因。早在1994年，世界衛(wèi)生組織就將幽門螺桿菌列在一類致癌物清單中，說明其危害很大。三、要不要治療？因?yàn)橐灿行┤烁腥居拈T螺桿菌沒有癥狀，以前有觀點(diǎn)認(rèn)為沒有癥狀可以不治療，出現(xiàn)癥狀后再治療，但隨著人們認(rèn)知的更新，考慮到不根治會(huì)傳染且隨時(shí)會(huì)發(fā)病等因素，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是成年人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即建議根除治療，留著是個(gè)隱患。四、感染現(xiàn)狀中國大概50%的感染率，和世界平均感染率大致持平，這也和中國在世界的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度大致相當(dāng)；發(fā)展中國家感染率約80%，發(fā)達(dá)國家感染率約40%。從某種角度說，一個(gè)地區(qū)的感染率和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及衛(wèi)生水平成反比，在中國也呈現(xiàn)出這種規(guī)律，發(fā)達(dá)地區(qū)感染率要低于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。五、傳染和預(yù)防問題這么高的發(fā)病率，傳染是確定的！傳染的途徑主要是通過口-口傳播和糞口傳播?？诳趥鞑サ臋C(jī)理是唾液里含有幽門螺桿菌，所以接吻、共餐會(huì)傳染，這個(gè)很好理解。糞口傳播的機(jī)理是含有幽門螺桿菌的糞便或者糞便微粒，污染了手、水源、食物，再通過口進(jìn)入胃，當(dāng)然，這種污染大部分時(shí)間是間接的、隱性的，從而容易被人忽略。需要特別提醒的是，和以往的觀點(diǎn)不同，最新的研究傾發(fā)現(xiàn)，在獼猴、大鼠、豬、犬等動(dòng)物胃粘膜內(nèi)也發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，說明幽門螺桿菌屬于人畜共患菌。這個(gè)發(fā)現(xiàn)的意義在于，傳染途徑又增加了一種，寵-人傳播，即寵物和人之間的相互傳播。那么如何預(yù)防傳染呢？ 1、 需要人們養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣比如飯前便后洗手、不喝生水、使用公筷、公勺等，這些老生常談的衛(wèi)生話題，有的人不以為然，其實(shí)都是有他們的道理的。注意餐具衛(wèi)生消毒，餐具在沸水中煮10分鐘以上或者消毒柜消毒可以殺死幽門螺桿菌。如果做不到，盡量用流動(dòng)水徹底清洗餐具。竹木制品的筷子使用時(shí)間長了會(huì)破損、毛糙，且不容易干燥，更容易存留幽門螺桿菌，最好是三個(gè)月一換。人在上過廁所后沖馬桶最好蓋上蓋子再?zèng)_，因?yàn)轳R桶在沖水時(shí)產(chǎn)生的氣溶膠會(huì)將糞便中的微生物、細(xì)菌帶入空中，隨后會(huì)降落在衛(wèi)生間的墻壁和其他物品上，造成二次污染。2、盡量不吃衛(wèi)生條件沒有保障的路邊攤、大排檔、外賣。這些地方吃飯人多的時(shí)候，餐具循環(huán)使用的比較快，上一個(gè)客人用過后簡單清洗接著下一個(gè)客人用，如果衛(wèi)生消毒不合格，傳播的風(fēng)險(xiǎn)就很大。說到這里，我要說多年以前看到的一個(gè)事兒，大概十多年以前，我在一家路邊攤看到一對夫妻賣水餃，可能是因?yàn)橛盟环奖?，竟然只把客人用過的碗用餐巾紙擦一遍就給后面的客人用，當(dāng)時(shí)真的把我這個(gè)鋼鐵直男都給惡心到了，最可氣的是那個(gè)男攤主把碗擦得還挺干凈，基本上看不出來沒洗，而且是在一個(gè)隱蔽的地方擦的，說明他沒少干這事。所以一定少去那些路邊攤、大排檔，你知道他們的餐具和食材都經(jīng)歷了什么不堪的往事。3、確診感染的人在幽門螺桿菌根除成功之前餐具要單獨(dú)分開使用，以免傳染給家人。兒童餐具要專用，不要口對口喂食兒童，不要替兒童嘗試食物。 4、 家中如果發(fā)現(xiàn)有成年人感染，其他成年人最好也去檢查下，如果感染要同時(shí)治療。 5、養(yǎng)寵物的朋友們不要抱著你們的心肝寶貝親來親去，也不要和寵物共食食物，可能會(huì)相互傳染。六、兒童感染問題醫(yī)學(xué)上把14歲以下未成年人列為兒科的對象。以下說的兒童指的是14歲以下的未成年人。兒童也會(huì)感染幽門螺桿菌，且比成年人更容易感染，感染率隨著兒童年齡增長呈遞增趨勢，年齡越大的兒童感染率越高，大部分成年人的感染都是兒童期感染的。那么兒童要不要常規(guī)檢查幽門螺桿菌呢？不需要。有幾個(gè)理由支持：①感染后危害相對較小。兒童感染幽門螺桿菌并引起嚴(yán)重疾病的較少見。②用藥受限，服藥依從性差。即使孩子檢查出有幽門螺桿菌，但對14歲以下兒童用抗生素治療有局限性，有些藥物不能用在兒童，對根治效果有影響。兒童吃藥無法好好配合也是個(gè)問題。③有自愈可能。在孩子成長過程中，有10%~20%的感染后不治療也能自愈（自發(fā)清除幽門螺桿菌），而成年人則一般不能自愈。④復(fù)發(fā)率高。14歲以下孩子即便根治后，再次復(fù)發(fā)的概率可達(dá)25%左右，而成年人復(fù)發(fā)不超過4%。什么情況下兒童需要檢查、治療？當(dāng)兒童出現(xiàn)比較明顯的消化道不適癥狀建議檢查幽門螺桿菌及胃鏡，確診有慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜淋巴瘤、胃癌家族史、長期不明原因的難治性缺鐵性貧血，或者準(zhǔn)備長期吃非甾體類抗炎止痛藥等情況時(shí)建議積極檢查及根治。七、如何檢查常見的檢查方式為吹氣、抽血、病理、大便。吹氣分兩種，碳13和碳14，需要空腹吃一顆膠囊，碳13沒有放射性，什么人都可做，碳14有放射性，兒童和孕婦不能做。抽血是通過血液來查幽門螺桿菌抗體，抗體如果是陽性，只代表既往感染過，不代表現(xiàn)在有無感染；這樣查不準(zhǔn)確。病理是胃鏡檢查時(shí)在胃竇取一塊組織，用尿素酶試紙或者顯微鏡觀察，因?yàn)槿〉慕M織是一個(gè)點(diǎn)，可能會(huì)因?yàn)闆]有取到含幽門螺桿菌的組織而出現(xiàn)漏診（假陰性），但是只要查的是陽性就基本確定幽門螺桿菌感染，不會(huì)出現(xiàn)假陽性。也可以通過大便檢查，特別適用于無法完成吹氣檢查的嬰幼兒和有精神障礙的成年人。以上也說了很多了，但是還有治療沒有說，一下說的太多怕老鐵們看不下去，后面我在專門寫一下根治、根治失敗再治療的問題。老鐵雙擊666，要是覺的有用就點(diǎn)個(gè)紅心，點(diǎn)個(gè)關(guān)注！手機(jī)短視頻里賣藝的好像都是都以這個(gè)結(jié)尾，我也來一下！2020年12月23日
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吳明方副主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科 1、大約有15-20%的人會(huì)殺菌失敗，第一次殺菌失敗后，不要立即進(jìn)行殺菌，為了恢復(fù)幽門螺桿菌對藥物的敏感性，建議停藥3個(gè)月以上；起碼是殺菌前要停用PPI至少2星期，其他抗生素藥物30天。 有癥狀的可以先對癥治療。還要首先避免上一節(jié)談到的問題，比如依從性等。 2、抗生素組合不能與上次重復(fù)，盡量避免高耐藥的克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等。 3、采用含有鉍劑的四聯(lián)療法，療程不能低于14天；如有必要也可適當(dāng)延長； 4、選擇高效的抑酸劑，比如艾司奧美拉唑、雷貝拉唑等新一代PPI。 5、可選用一些經(jīng)驗(yàn)性療法：比如選擇多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利夫布丁、西他沙星等替代相應(yīng)的抗生素。 6、同服益生菌、某些具有抑菌和減少副反應(yīng)作用的中成藥等。 7、適當(dāng)增加抗生素劑量：比如阿莫西林2g/d增至3g/d, 呋喃唑酮0.2g/d增至0.3g/d，可提高根除率。 8、有必要的話，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以選擇敏感的抗生素組合。 對于二次殺菌也失敗的朋友，更不要心急，這就需要醫(yī)生評估是否需要再次殺菌。2020年12月18日4889
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 1、什么是高劑量二聯(lián)療法？ 所謂高劑量二聯(lián)療法，第一是大劑量質(zhì)子泵抑制劑，它的目標(biāo)在于維持胃內(nèi)pH≥6；第二是大劑量阿莫西林，即阿莫西林3g/d。 為什么在高劑量二聯(lián)療法中要提高質(zhì)子泵抑制劑的使用呢？增加質(zhì)子泵抑制劑的使用，主要是為了提高胃內(nèi)pH至6-8，使幽門螺桿菌處于生長活躍期，這時(shí)候使用抗生素更易殺菌，因?yàn)榘⒛髁趾涂死顾貎H在pH值升高到6-8，幽門螺桿菌進(jìn)入分割增殖時(shí)才能產(chǎn)生殺菌作用。這就需要臨床醫(yī)生選擇高效的質(zhì)子泵抑制劑，以長期維持胃內(nèi)pH≥6。一般來說臨床上建議選用受CYP219基因多態(tài)性影響較小的第二代質(zhì)子泵抑制劑，如艾司奧美拉唑40mg BID/20mg QID、雷貝拉唑20mg BID/10mg QID 。其次，鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）伏諾拉生（沃克）具有快速到達(dá)胃內(nèi)（胃內(nèi)pH≥6）、維持胃內(nèi)pH≥6時(shí)間更長等優(yōu)勢，可能是高劑量二聯(lián)療法的一個(gè)好選擇。 對于抗生素來說，首選阿莫西林。首先，阿莫西林具有良好的殺菌作用，根除幽門螺桿菌的效果非常好；第二，阿莫西林的耐藥率很低，阿莫西林的地區(qū)耐藥率較低，且曾經(jīng)使用過阿莫西林的患者，再次進(jìn)行耐藥率檢測，阿莫西林的耐藥率仍是較低的；第三，阿莫西林的不良反應(yīng)較小，盡管使用了大劑量的阿莫西林，它的不良反應(yīng)仍是較小的。 由于阿莫西林的藥代動(dòng)力學(xué)特征，能夠被迅速吸收入血漿，在6～8小時(shí)后排泄的，起效較快。臨床上應(yīng)用高劑量二聯(lián)療法，一般使用阿莫西林1.0 TID/0.75 QID，療程為10～14天。 2、高劑量二聯(lián)療法是否能作為根除幽門螺桿菌的一線治療方案？ 評估一個(gè)醫(yī)療方案是否有效，主要從不良事件、根除率、患者依從性三方面入手。一項(xiàng)針對高劑量二聯(lián)療法的meta分析發(fā)現(xiàn)，高劑量二聯(lián)療法不良事件較少，根除率基本達(dá)到90%以上，且由于不良事件較少，患者依從性也較好。來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的研究，采用艾司奧美拉唑40mg BID和阿莫西林1.0 TID治療14天的方案。結(jié)果顯示，高劑量二聯(lián)療法不良事件發(fā)生率較低，為7.5%，主要是消化不良、腹瀉和皮疹；根除率達(dá)96.1%；依從性98.75%。另一項(xiàng)來自重慶第三軍醫(yī)大學(xué)的研究采用艾司奧美拉唑20mg QID和阿莫西林0.75 QID治療14天的方案，結(jié)果顯示，高劑量二聯(lián)療法不良事件發(fā)生率為6.3%，主要是消化不良、腹瀉和皮疹；根除率達(dá)91.1%；依從性96.6%。 3、高劑量二聯(lián)療法能否作為幽門螺桿菌根除治療失敗后的補(bǔ)救方案？ 目前全球該方向的臨床研究較少。如果患者多次根除幽門螺桿菌，且多次都是以阿莫西林為基礎(chǔ)，可能高劑量二聯(lián)療法的效果會(huì)較差。雖然阿莫西林的耐藥率較低，但如果反復(fù)使用，治療失敗也可能會(huì)發(fā)生。作為幽門螺桿菌根除治療失敗后的補(bǔ)救方案，高劑量二聯(lián)療法仍具有不良事件發(fā)生率低、根除率約等于90%、患者依從性佳等優(yōu)勢。2020年12月17日19956
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孟欣穎副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 消化科 青霉素過敏會(huì)減少治療所需抗生素的選擇余地。這種情況下可供選擇的抗生素有：克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四環(huán)素和呋喃唑酮。目前國內(nèi)推薦的兩兩組合方式如下：（6種） 四環(huán)素+甲硝唑； 四環(huán)素+呋喃唑酮； 四環(huán)素+左氧氟沙星； 克拉霉素+呋喃唑酮； 克拉霉素+甲硝唑； 克拉霉素+左氧氟沙星。 四環(huán)素和呋喃唑酮目前在青島市內(nèi)幾乎買不到，本人使用的經(jīng)驗(yàn)也有限，一般多使用克拉霉素+甲硝唑或左氧氟沙星的方案。 根除Hp治療的關(guān)鍵是：爭取首次治療成功。 如何盡可能首次治療成功，可參見本人此前的文章《幽門螺桿菌：為啥滅不掉？》，看看有哪些可以避免的因素，盡量在治療前避免。2020年12月03日2915
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孟欣穎副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 消化科 是的。 在國內(nèi)專家共識中提到了含有這兩個(gè)藥的方案。認(rèn)為這兩個(gè)藥幾乎不會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌耐藥。這兩個(gè)藥用于滅菌方案的劑量被認(rèn)為不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。含有這兩藥的滅菌方案被認(rèn)為根除率能達(dá)90%以上。 在城市中痢特靈和四環(huán)素不太容易買到。 個(gè)人認(rèn)為：首次根除治療做好評估，根據(jù)公認(rèn)的方案，足量、足療程治療很重要。（圖片引自《Hp感染及其相關(guān)疾病防控100問》劉文忠，呂農(nóng)華）2020年11月24日2284
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劉錦源副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 哪些人要篩查幽門螺桿菌？ 有胃癌家族史的人建議篩查幽門螺桿菌。有胃癌家族史的人屬于胃癌發(fā)病的高危人群，他們?nèi)ズY查幽門螺桿菌是非常有意義，若查出是陽性應(yīng)盡快根治，可以降低胃癌的發(fā)病率。 對于經(jīng)常上腹脹、痛，有胃炎病史的人群，首選的檢查并不是幽門螺桿菌，而應(yīng)該是胃鏡，胃鏡檢查可以避免胃癌、賁門癌等消化道惡性疾病的漏診。醫(yī)生在做內(nèi)鏡檢查的同時(shí)，可以在鏡下取胃黏膜進(jìn)行幽門螺桿菌檢查。 4類人群應(yīng)對幽門螺桿菌進(jìn)行根治關(guān)于幽門螺桿菌是否需要徹底根治在醫(yī)療界也有一定爭議，治療應(yīng)分情況對待。國際共識推薦幽門螺桿菌感染者需進(jìn)行根除治療，除非有抗衡因素如高齡、合并重大疾病、社區(qū)再感染率高等方面的考慮。 基于我國感染者人口眾多、醫(yī)療水平和藥物使用的地域差異明顯，專家建議以下4類人群對幽門螺桿菌進(jìn)行根治： 患有消化性潰瘍的人群； 慢性胃炎有胃癌家族史的人群； 胃癌術(shù)后的人群及其一級家屬； 患有胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的患者。 此外，根除幽門螺桿菌可有效預(yù)防胃癌，有著來自我國科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、客觀的臨床研究數(shù)據(jù)支持。有相關(guān)研究結(jié)果表明根除幽門螺桿菌（尤其是在萎縮和腸化發(fā)生之前來根除）可以明顯降低胃癌發(fā)生率。在臺(tái)灣馬祖地區(qū)，一項(xiàng)隨訪15年之久的根除幽門螺桿菌在預(yù)防胃癌中的作用相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，根除幽門螺桿菌后胃癌的發(fā)生率下降了25%，胃粘膜萎縮的發(fā)病率下降超過70%。 我們的鄰國日本也是胃癌高發(fā)國家，日本于2013年起開始實(shí)施消滅胃癌計(jì)劃，推薦對12~20歲人群進(jìn)行幽門螺桿菌篩查，實(shí)施該策略后，預(yù)期至2020年日本胃癌病死率可下降約40%?，F(xiàn)有的大量的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)支持幽門螺桿菌感染者行根除治療。 幽門螺桿菌感染無癥狀者可不治療 一些專家學(xué)者不提倡根除幽門螺桿菌，最大的顧慮或許基于我國幽門螺桿菌感染無癥狀人群太龐大，以及根除方案混亂導(dǎo)致抗生素濫用等。根除幽門螺桿菌往往需要3-4種藥物聯(lián)合使用，其中至少兩種是抗生素，抗生素的使用其實(shí)是把雙刃劍，殺死病菌的同時(shí)也可能帶來其他問題，比如胃部不適、肝功能損害、皮疹以及腸道菌群紊亂等。 所以，盡管研究顯示幽門螺桿菌感染與胃癌之間存在明確的相關(guān)性，但這并不是說感染了幽門螺桿菌就一定會(huì)得胃癌。胃癌的發(fā)生與遺傳、飲食結(jié)構(gòu)不合理、環(huán)境污染嚴(yán)重以及病菌感染等多種因素有關(guān)，幽門螺桿菌感染只是其中重要的致病因素之一，而且幽門螺桿菌感染者中最終僅有不到1%發(fā)生胃癌。所以專家建議，幽門螺桿菌感染無癥狀者可不治療，以免增強(qiáng)其耐藥性。 幽門螺桿菌的預(yù)防 預(yù)防感染及復(fù)發(fā)的根本辦法是改善整個(gè)社會(huì)的生活及衛(wèi)生條件，但這是一個(gè)漫長的過程。目前個(gè)人能做的，主要有幾點(diǎn)： ①采用分餐制或用公筷； ②家人間也要注意避免互相夾菜，以免幽門螺桿菌互相傳染； ③大人把食物嚼了或咬下來再喂孩子的做法要避免； ④有高溫消毒功能的碗柜可以殺死幽門螺桿菌，或者洗碗時(shí)放在鍋里用開水煮一會(huì)兒也可。2020年11月23日1630
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 1.1997年8月30～31日在新加坡召開了關(guān)于幽門螺桿菌感染處理的亞太地區(qū)共識會(huì)議。對治療的適應(yīng)證，檢測方法和治療方案提出了建設(shè)性意見。推薦采用尿素酶依賴技術(shù)，包括快速尿素酶試驗(yàn)，呼氣試驗(yàn)（13C、 14C）和組織學(xué)檢查作為Hp的首選檢查手段。推薦的三聯(lián)7天的治療方案包括：（1）標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg，每日2次；（2）標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI＋克拉霉素 500mg＋甲硝唑 400mg，每日2次 ；（3）雷尼替丁枸櫞酸鉍（RBC）400mg＋克拉霉素 500mg＋阿莫西林 1000mg，每日2 次 ；（4）RBC400mg＋克拉霉素 500mg＋甲硝唑 400mg ，每日2次。2.我國第一次有關(guān)幽門螺桿菌的共識會(huì)議1999年在海南三亞召開，其中規(guī)范了關(guān)于幽門螺桿菌屬細(xì)菌的英文縮寫，建議使用H pylori，不建議采用Hp。治療規(guī)范與亞太會(huì)議相近。3.我國第二次幽門螺桿菌會(huì)議是2003年安徽桐城會(huì)議提出的桐城共識，于2004年發(fā)表。會(huì)議中提出了必須治療Hp的適應(yīng)證包括：消化性潰瘍，早期胃癌術(shù)后，胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，有明顯異常的慢性胃炎。對于胃癌有家族史的，支持治療，對于個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者采取的意見是：不明確。4.2007年8月于江西廬山召開了第三次全國Hp專家共識會(huì)議。對于必須治療的適應(yīng)證與桐城會(huì)議基本一致，取消了不明確，修改了強(qiáng)烈要求，改為對于個(gè)人要求治療的支持治療。推薦以下方法檢查結(jié)果陽性者可診斷Hp現(xiàn)癥感染：①胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色、Hp培養(yǎng)三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性：②呼氣試驗(yàn)陽性；③Hp糞便抗原檢測(單克隆法)陽性；④血清Hp抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染。對于從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。這個(gè)時(shí)期三聯(lián)7天方案仍為首選。但是，共識中已經(jīng)提到，為提高Hp根除率，避免繼發(fā)耐藥，可以將四聯(lián)療法作為一線治療方案。療程7 天或10 天(對于耐藥嚴(yán)重的地區(qū)，可考慮適當(dāng)延長至14 天。但不要超過14 天)。會(huì)議中提到，當(dāng)時(shí)國內(nèi)一些醫(yī)院和單位將Hp檢測作為體檢項(xiàng)目之一。經(jīng)該途徑檢出的Hp感染者成為臨床醫(yī)師的處理難題：如給予根除治療，則不符合共識適應(yīng)證；如不予治療，今后發(fā)生較嚴(yán)重的Hp相關(guān)性疾病責(zé)任誰負(fù)責(zé)？5.第四次全國幽門螺桿菌專家共識會(huì)議2012年4月26日-27日在江西井岡山召開。適應(yīng)證調(diào)整為：強(qiáng)烈推薦治療的包括消化性潰瘍和胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，其它歸入推薦治療。鉍劑四聯(lián)方案受到重視。經(jīng)典四聯(lián)鉍劑，PPI,四環(huán)素、甲硝唑,拓展為現(xiàn)在常用的4聯(lián)。推薦鉍劑抗菌藥物組成的四聯(lián)療法?？咕幬锝M成方案有4種：阿莫西林、克拉霉素；阿莫西林、左氧氟沙星；阿莫西林、呋喃唑酮；四環(huán)素、甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：克拉霉素、左氧氟沙星；克拉霉素、呋喃唑酮；四環(huán)素、甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素、甲硝唑。推薦的療程為10-14天，放棄7天方案。6.我國第五次幽門螺桿菌共識2016年12月15～16日在浙江杭州召開。共識共推薦了7種鉍劑四聯(lián)方案，即鉍劑+PPI+兩種抗生素。提高Hp的根除率的關(guān)鍵在首次根除方案的選擇，要盡量選擇敏感抗生素的組合（如阿莫西林+呋喃唑酮，四環(huán)素+呋喃唑酮，阿莫西林+四環(huán)素），避免選擇耐藥率高的抗生素。阿莫西林、呋喃唑酮及四環(huán)素的耐藥率仍很低，是根除方案中的首選抗生素。療程推薦為10天或 14天，如當(dāng)?shù)啬承┓桨?10天的療程的根除率接近或達(dá)到90%，則仍可選擇10天療程，否則盡可能將療程延長至 14 天，以期獲得更高的根除率。7.2018年 “美國休士頓幽門螺桿菌感染共識”提出治療所有活動(dòng)性 Hp 感染者。世界胃腸病組織指南推薦的“被動(dòng)治療”策略：“治療所有 Hp 陽性者，如無意治療就不要檢測”。 即已經(jīng)檢測為 Hp 陽性者，如無抗衡因素，也應(yīng)給予 Hp 根除治療。1.沈蘭蘭,劉文忠,蕭樹東.1997年亞太地區(qū)關(guān)于幽門螺桿菌感染處理的共識.中華內(nèi)科雜志，1998，37(9):633-635.2.幽門螺桿菌若干問題的共識意見.中華內(nèi)科雜志,2000,39（5）:357-358.3.幽門螺桿菌共識意見(2003安徽桐城).中華消化雜志，2004,24（2）：126-127.4.第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報(bào)告.胃腸病學(xué)，2008,13（1）：42-46.5.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告.中華內(nèi)科雜志，2012,51（10）：832-837.6.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告. 胃腸病學(xué)，2017,22(6):346-360.2020年11月22日3541
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 益生菌是一種嚴(yán)格挑選出來的足量攝入后對宿主有益的活性微生物，主要用于調(diào)節(jié)腸道的微生態(tài)。近些年來，益生菌開始躋身幽門螺桿菌治療的行列。一則是有些人擔(dān)憂服用抗生素會(huì)有不良反應(yīng)，或者對很多抗生素耐藥或過敏；二則是在面對補(bǔ)救治療失敗的患者時(shí)，不少的醫(yī)生也經(jīng)常推薦益生菌做為過渡治療，幫助恢復(fù)胃的正常菌群。去年有一位患者自訴在臺(tái)灣檢查出幽門螺桿菌陽性后，服用了一種益生菌一年，來我門診就診，復(fù)查呼氣試驗(yàn)是陰性的。也許他看出了我對治療方法的質(zhì)疑，主動(dòng)說，可能當(dāng)時(shí)查的陽性未必是非?？煽康摹?016年Maastricht V/Florence共識指出，益生菌能減輕根除幽門螺桿菌治療引起的胃腸道不良反應(yīng)，但能否提高幽門螺桿菌根除率有待進(jìn)一步研究證實(shí)。2017年美國胃腸病學(xué)院指南提出，乳桿菌和雙歧桿菌可抑制幽門螺桿菌生長，并且能減輕根除治療引起的不良反應(yīng)，從而提高患者的服藥依從性。2017年我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識指出，目前推薦的根除幽門螺桿菌方案在短期內(nèi)可使腸道菌群發(fā)生改變，在治療的同時(shí)或治療后補(bǔ)充益生菌，能降低抗菌藥物對腸道微生態(tài)的影響并減輕胃腸道不良反應(yīng)。益生菌輔助治療幽門螺桿菌的的作用機(jī)制可能有：益生菌能降低胃黏膜上皮腔側(cè)的幽門螺桿菌定植密度，使其在胃內(nèi)保持較低水平，從而延緩幽門螺桿菌的生長和胃內(nèi)定植；益生菌可促進(jìn)黏蛋白分泌基因表達(dá)，增強(qiáng)黏膜屏障及抵御幽門螺桿菌等致病菌的黏附作用；通過與上皮細(xì)胞相互作用，調(diào)節(jié)宿主生物的免疫應(yīng)答以及抗炎細(xì)胞因子的分泌，改善胃體和胃竇的組織炎性反應(yīng)和活動(dòng)度；益生菌能分泌廣譜抗微生物活性的化合物和益生菌代謝產(chǎn)物（如乙酸、丙酸、丁酸和乳酸等）能降低胃內(nèi)pH，并抑制幽門螺桿菌尿素酶活性，增強(qiáng)胃酸的抑菌效果。應(yīng)該說，益生菌對于輔助治療幽門螺桿菌是有幫助的。單純使用益生菌治療的證據(jù)并不多。2018年意大利學(xué)者 Losurdo 等納入了11項(xiàng)研究，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，403例患者中有50例單純使用益生菌獲得了根除，遠(yuǎn)高于安慰劑(0％)。益生菌種類繁多，有研究認(rèn)為含乳酸菌、雙歧桿菌、布拉氏酵母菌的益生菌對幽門螺桿菌的根除率無顯著差異。益生菌在根除幽門螺桿菌治療中的療效、菌種選擇、使用時(shí)機(jī)等需要解決的問題很多。對于那些難治性幽門螺桿菌感染的患者，服用一定療程的益生菌，對于重塑胃腸道微生態(tài)環(huán)境，提高再次治療的根除率是有幫助的。參考文獻(xiàn)：1. 第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告. 胃腸病學(xué)，2017,22(6):346-360.2. Giuseppe Losurdo, Rossella Cubisino, Michele Barone,et al. Probiotic monotherapy and Helicobacter pylori eradication: A systematic review with pooled-data analysis . World J Gastroenterol,2018,24(1):1-160.3. 張閃，鄭松柏。微生態(tài)制劑防治消化系統(tǒng)疾病的臨床研究進(jìn)展.胃腸病學(xué)，2019，24(11):691-694.4.石曉光. 益生菌輔助根除幽門螺桿菌有效性及安全性的Meta分析.(2019碩士論文)2020年11月20日2899
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孟欣穎副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 消化科 三聯(lián)療法是指一種胃藥+兩種抗生素，常用的胃藥是各種“拉唑”類，比如奧美拉唑、雷貝拉唑等等；兩種抗生素一般是阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑這四種中的兩種。四聯(lián)療法是在三聯(lián)療法基礎(chǔ)上加了一個(gè)“胃藥”，就是鉍劑，比如麗珠得樂，變成了兩種胃藥+兩種抗生素的組合。 四聯(lián)療法優(yōu)點(diǎn)是根除率高于三聯(lián)療法，至少在80%以上，三聯(lián)療法現(xiàn)在報(bào)道多數(shù)都在80%以下；缺點(diǎn)是不良反應(yīng)可能會(huì)增加，現(xiàn)在通用的鉍劑劑量和療程據(jù)報(bào)道是安全的，但鉍劑可引起腦病和腎功能損傷，不宜長期大量使用?，F(xiàn)在報(bào)道根除的不良反應(yīng)在5%～20%，主要不良反應(yīng)來自抗生素。 現(xiàn)在國內(nèi)強(qiáng)烈推薦四聯(lián)療法，目的是盡可能一次性根除成功。如果沒有抗衡因素（參見本人此前的文章《根除治療的抗衡因素有哪些》），盡可能使用四聯(lián)療法。 現(xiàn)在有研究使用一種高劑量的抑酸藥+一種抗生素的二聯(lián)療法，據(jù)報(bào)道也取得了不錯(cuò)的效果，副作用還小。期待研究更加深入后，最終能推廣使用。2020年11月15日4170
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