劉納川李朋一、精道重建術后多次精液檢查未見精子梗阻性無精子癥（ObstructiveAzoospermia,OA）是指睪丸精子發(fā)生正常，由于輸精管道的梗阻，精子不能正常排除體外所致精液中無精子，約占無精子癥的40%。顯微鏡下輸精管道重建手術是梗阻性無精子癥的重要治療方法，可使部分患者自然妊娠。但是，仍有部分患者在顯微輸精管道重建術后復通失敗或再發(fā)梗阻，術后多次精液檢查未見精子。一次復通不成功，該怎么辦？案例分享（一）老張，34歲，家庭和睦，妻子美麗大方，兒子活潑可愛（8歲）。出于對妻子的愛，老張27歲時接受輸精管結扎術。老張一直有一個兒女雙全的夢。二孩政策來了，老張夫妻想再生育一個寶寶。3年前，老張在當?shù)蒯t(yī)院行輸精管復通手術，術后兩年精液未見精子。手術失敗了。老張夫婦內(nèi)心很苦惱，接下來如何是好？難道要接受供精試管嬰兒這條路嗎？經(jīng)人介紹，老張夫婦來到上海市第一人民醫(yī)院男科門診。經(jīng)過綜合分析，李錚教授團隊給予以下建議：1、穿刺獲得精子，進行試管嬰兒；2、再次顯微輸精管吻合術，自然妊娠。懷著對“自然生育”的堅持信念，同時又不想讓妻子承受試管嬰兒帶來的痛苦，老張選擇了再次行顯微輸精管吻合手術。有志者事競成術后二月精液報告顯示有精術后六月，老張愛人就順利懷孕啦。好事多磨，老張雖然經(jīng)歷了兩次精道顯微重建手術，但最終還是實現(xiàn)了自然懷孕的初衷。案例分享（二）33歲的小李也飽受梗阻性無精子癥的困擾。他小時候行雙側腹股溝斜疝修補術，婚后診斷為梗阻性無精子癥，在外院行顯微輸精管交叉吻合術，術后精液一直未見精子，婚姻也因此破裂。沉淪一段時間后，小李遇到了新的愛情，實現(xiàn)精道復通的需求迫在眉睫。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生推薦，他來到上海市第一人民醫(yī)院就診，李錚教授團隊對他進行了詳盡的檢查和病情分析，診斷如下：?右側梗阻性無精子癥；?左側睪丸萎縮；?精管交叉吻合術后；?幼年雙側腹股溝斜疝術后。醫(yī)生為他制定如下的手術方案供選擇：1、精道探查2、備輸精管道交叉吻合術3、備腹腔鏡輔助的右側輸精管吻合術最后，小李接受了創(chuàng)傷相對較小的右側輸精管近睪丸段-左側輸精管遠睪丸段交叉吻合。功夫不負有心人術后兩月精液出現(xiàn)精子目前小李已經(jīng)順利完婚，積極備孕中。相信過不了多久，小李就會有自己的寶寶！二、梗阻性無精子癥的深入研究怎么解決梗阻性無精首次疏通失敗？?直接放棄治療，轉向試管嬰兒技術？對此，目前男科界仍然沒有共識。雖然ICSI治療的出現(xiàn)革新了人們對不育治療的觀念，但是因為ICSI具有費用昂貴、需配偶配合治療、多胎妊娠及安全性仍待繼續(xù)評估等原因，所以對于梗阻性無精子癥而言，并不作為首選治療。上海市第一人民醫(yī)院泌尿男科一直聚焦無精癥的診療，尤其是梗阻性無精子癥的顯微重建手術，形成了全精道的綜合顯微重建體系，幫助諸多復雜的梗阻性無精子癥患者獲得自然生育的機會。在常規(guī)顯微外科重建的基礎上，積極探索“再次精道顯微重建術”的安全性和有效性，并進行了相關臨床研究。我們發(fā)現(xiàn)，初次手術失敗的原因主要有：吻合口張力過大導致吻合口狹窄；吻合口血供不良導致瘢痕形成；雙側管腔對合不嚴密導致內(nèi)容物泄漏，進一步形成精子肉芽腫等。據(jù)此，我們制定了完善的術中探查策略路徑：手術中首先探查初次手術吻合口情況（有無明顯狹窄或精液肉芽腫）及輸精管道通暢性，根據(jù)既往吻合術式，術中探查方案如下：（1）初次手術為顯微鏡下輸精管輸精管吻合術（VV）：則在原吻合口近精囊端行輸精管行美藍通暢試驗驗證遠端輸精管道是否通暢；近睪丸端輸精管液鏡檢觀察有無精子，若未見精子，則考慮附睪梗阻，則行輸精管附睪吻合術（VE）；若可見精子或精子殘體，則表明近睪丸端輸精管道通暢，則行再次VV吻合。（2）初次手術為顯微鏡下VE：原吻合口輸精管端行輸精管美藍通暢試驗驗證遠端輸精管道是否通暢。如通暢，則自原吻合口遠端切斷輸精管，同時從原吻合口處附睪管向頭部方向探尋飽滿附睪管，行VE；如不通暢，則向精囊端輸精管繼續(xù)探查遠端通暢與否，同時鏡檢輸精管液有無精子，有精子考慮行VV，無精子則考慮行VE。在我們的臨床研究中，再次吻合術后復通率達到66.7%，自然妊娠率達到26.7%！初次輸精管道吻合手術失敗的梗阻性無精癥患者，再次輸精管道吻合手術是安全可靠的，為自然妊娠提供希望。術前結合初次手術情況、女方因素完善評估，術中邏輯嚴密的探查和嫻熟的顯微吻合技術等是手術成功的保障。只要不停止對生育的追求，市一男科團隊助您走向自然生育之路！

本文適合無精癥患者閱讀、也適合基層醫(yī)生閱讀參考。無精癥是男性生育中最嚴重的問題，在不育人群中占10-15%，那么做出相對比較正確的診斷同樣是很重要的。那么為什么無精癥患者的精液報告要備注：經(jīng)離心高倍鏡下未見精子呢？1、臨床上無精癥和極嚴重的少精癥如果按照常規(guī)精液取樣檢查容易出現(xiàn)檢查的誤差，尤其是對于嚴重的少精癥患者實際是有精子的，但是按照常規(guī)精液檢查就認為沒有精子，診斷為無精癥。做出不準確的判定。2、精液經(jīng)過離心濃縮后再次在顯微鏡下檢查，就容易發(fā)現(xiàn)被遺漏的精子。所以對于無精癥和極嚴重的少精癥，大家要關注精液報告有沒有標注：經(jīng)離心是否發(fā)現(xiàn)精子。如果有提示做的比較規(guī)范，如果沒有，建議換有這種檢查能力的醫(yī)院了。

原創(chuàng)?姚晨成張雨翔徐帥合作共贏，再創(chuàng)佳績：上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院李錚教授團隊、山東大學附屬生殖醫(yī)院郭婷教授團隊及上?？萍即髮W周智教授通力合作，闡明無精子癥與卵巢早衰致病新基因。前言當前，全球范圍內(nèi)育齡人群生育力呈現(xiàn)整體下降趨勢，據(jù)人口協(xié)會公布的《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報告》，我國不孕不育率已高達?15%-20%，不孕夫婦約為?2000萬對，其中男性和女性因素各占50%。其中最嚴重類型為非梗阻性無精子癥（Non-obstructiveazoospermia,NOA）或卵巢早衰（Prematureovarianinsufficiency,POI），其發(fā)病機制復雜，絕大多數(shù)不孕不育患者發(fā)病原因仍不明確，然而隨著技術發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)單基因變異導致的不孕不育占有相當比例[1]。目前，在人類中已被鑒定出30余個基因與NOA或POI相關，且部分基因變異可以同時導致NOA及POI[2]。近日，上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院李錚教授團隊、山東大學附屬生殖醫(yī)院郭婷教授團隊及上?？萍即髮W周智教授合作，在國際知名遺傳學雜志《ClinicalGenetics》發(fā)表題為“Bi-allelic?SPATA22?variantscauseprematureovarianinsufficiencyandnonobstructiveazoospermiaduetomeioticarrest”的文章（圖1）。本文報道了SPATA22雙等位基因變異導致DNA同源重組異常和減數(shù)分裂停滯，最終導致NOA和POI。01???文章基本概述???Basicoverviewofpaper首先，團隊利用全外顯子組測序在一個近親結婚家系的兩位NOA患者和兩位POI患者中鑒定出減數(shù)分裂DNA雙鏈斷裂（DSBs）同源重組修復關鍵基因SPATA22純合stopgain點變異（c.400C>T:p.R134X）。Sanger測序進一步證實該變異在所有家系成員中的傳遞符合孟德爾遺傳規(guī)律。隨后，作者又在一個散發(fā)POI患者中發(fā)現(xiàn)了該基因的復合雜合變異，即一個stopgain變異（c.31C>T:p.R11X）和一個剪接位點變異（c.1180-3C>G）（圖2）。致病性預測提示3個變異位點均為致病性變異，stopgain變異導致截短蛋白產(chǎn)生，Minigene實驗證實剪接位點變異導致pre-mRNA剪接異常，均在不同程度上導致SPATA22蛋白關鍵結構域功能缺失（圖3）。本研究進一步使用HE染色、免疫熒光及精母細胞染色體鋪展等技術，證實無精子癥家系先證者精子發(fā)生停滯在精母細胞減數(shù)分裂偶線期，為SPATA22雙等位基因變異引起人精母細胞減數(shù)分裂停滯提供重要實驗依據(jù)（圖4）。SPATA22位于人17號染色體短臂，具有9個外顯子，編碼363個氨基酸。作為減數(shù)分裂特異性蛋白，SPATA22和MEIOB形成復合體，通過和RPA蛋白相互作用，主要在維持減數(shù)分裂同源染色體重組中間體的穩(wěn)定中發(fā)揮重要功能。既往研究表明Spata22基因缺陷小鼠的配子發(fā)育在減數(shù)分裂階段出現(xiàn)異常[3]，人SPATA22基因的變異與NOA相關[4]，而與POI相關本文為首次報道。本研究通過個體化精準診斷，共發(fā)現(xiàn)SPATA22基因的3個變異位點與人NOA和POI相關，豐富了對其致病性變異位點的認識，為后續(xù)探索生精障礙發(fā)病機制及精準治療提供分子靶點，也為深入了解人配子細胞減數(shù)分裂奠定重要基礎。李錚團隊近年在生殖領域先后與山東大學、北京大學、南京醫(yī)科大學、上?？萍即髮W、南方科技大學、中國農(nóng)業(yè)大學、同濟大學等若干不育癥重點研究單位，進行深入合作。近年先后進行睪丸全生命周期單細胞組學、無精子致病基因、單根生精小管凍融等領域取得豐碩成果，發(fā)表SCI文章17篇，申請發(fā)明專利8項，與數(shù)十家單位進行科研協(xié)作與數(shù)據(jù)共享（圖5）。讓我們一起努力，揭示精子發(fā)生障礙之謎，為健康中國埋頭苦干。參考文獻[1]Zorrilla,M.,andYatsenko,A.N.TheGeneticsofInfertility:CurrentStatusoftheField.Curr.Genet.Med.Rep.2013,1:247-260.[2]FanS,JiaoY,KhanR,etal.HomozygousmutationsinC14orf39/SIX6OS1causenon-obstructiveazoospermiaandprematureovarianinsufficiencyinhumans.AmJHumGenet.2021Feb4;108(2):324-336.[3]HaysE,MajchrzakN,DanielV,etal.Spermatogenesisassociated22isrequiredforDNArepairandsynapsisofhomologouschromosomesinmousegermcells.Andrology.2017;5:299-312.[4]WuY,LiY,MurtazaG,etal.Whole-exomesequencingofconsanguineousfamilieswithinfertilemenandwomenidentifieshomologousmutationsinSPATA22andMEIOB.HumReprod.2021;36:2793-2804.02???研究團隊???Researchteam【第一作者介紹】醫(yī)學博士、上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院住院醫(yī)師。長期致力于生精障礙的遺傳學以及表觀遺傳學病因研究，已在精子發(fā)生和男性不育研究領域中發(fā)表SCI論文25篇，其中第一作者/共同第一作者12篇，相關文章發(fā)表于NatureCommunications、JMedGenetics、MolecularTherapy-NucleicAcid等生殖重要雜志，獲得2020年“上海市揚帆計劃”，以第五完成人獲得2018年教育部高等學?？茖W研究優(yōu)秀成果獎科學技術進步獎二等獎1項，以第五完成人獲得2018年上海市醫(yī)學科技獎一等獎1項?！就ㄓ嵶髡呓榻B】上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博導，泌尿中心副主任、男科主任、輔助生殖科副主任。先后作為高級訪問學者留學美國、加拿大與與香港地區(qū)?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會男科與性醫(yī)學分會常委兼總干事，上海醫(yī)學會男科學分會前任主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學專業(yè)委員會常委兼男科學副組長，亞洲男科學協(xié)會常委兼秘書長，上海醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)師分會副會長，國家衛(wèi)健委輔助生殖技術評審專家。擔任國內(nèi)外男性生殖領域重要期刊10本雜志編委或特邀編輯。聚焦精子發(fā)生機制與干細胞向精子誘導分化，國際上首次實現(xiàn)從患者睪丸中獲取精原干細胞，體外誘導分化為精子細胞，并具有受精潛能。國際上首次證明單精子凍融可安全用于臨床，并出生健康子代。目前承擔國家重大課題子課題一項；自然基金面上項目二項。作為第一完成人，榮獲教育部科技進步二等獎，上海醫(yī)學科技一等獎，亞洲男科學協(xié)會“杰出學術貢獻獎”，上海醫(yī)學會“領軍人物獎”，上海交通大學醫(yī)學院“卓越教師獎”。醫(yī)學博士，山東大學附屬生殖醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士生導師。主要從事早發(fā)性卵巢功能不全的遺傳學致病機制研究，關注DNA損傷修復基因和減數(shù)分裂基因在早發(fā)性卵巢功能不全中的作用和致病機制，以第一作者或通訊作者在GeneticsinMedicine、PLoSGenetics、FertilityandSterility等雜志發(fā)表SCI論文14篇。作為學術骨干參與國家重點研發(fā)計劃1項，主持國家自然科學基金項目2項，山東省重點研發(fā)計劃1項。兼任婦幼健康研究會生殖內(nèi)分泌學專業(yè)委員會委員。上?？萍即髮W，研究員，博士生導師中國生理學會生殖分會理事，中國動物學會生殖科理事。從事哺乳動物性別決定、精原干細胞自我更新調(diào)控研究，承擔和參與國家重點研發(fā)項目、干細胞重點研發(fā)計劃、國家自然科學基金面上項目等項目，在NatureCommun、DevCell、PlosBiol、EMBORep等頂級期刊發(fā)表論文近20篇。