無精子癥是男性不育癥中最為嚴(yán)重的一種情況。無精子癥是指射出的精液中離心后鏡檢沉渣均未見精子，須2次以上不同時期的精液標(biāo)本均未見精子即可診斷。有統(tǒng)計表明，在尋求治療的男性不育患者中，無精子癥約占近10%，臨床上診斷后，需要進(jìn)一步完善檢查，以明確無精癥的病因“定位”，進(jìn)而根據(jù)這個定位，進(jìn)行更有針對性的治療。根據(jù)無精癥的指南，我們會以是否存在精道梗阻將無精子癥分為梗阻性無精子癥（也稱睪丸后性無精癥）和非梗阻性無精子癥（睪丸前及睪丸性無精癥）。梗阻性無精子癥是指睪丸內(nèi)生精正常，但由于生殖道先天性異常、感染或損傷等原因?qū)е码p側(cè)睪丸網(wǎng)至射精管開口的任意部位產(chǎn)生梗阻，精子不能正常排出體外，以至臨床無精子癥。而非梗阻性無精子癥是指原發(fā)或繼發(fā)性因素導(dǎo)致睪丸功能異?；蛳虑鹉X/垂體性腺軸功能異常等引起的生精功能障礙，從而導(dǎo)致無精子癥的一類疾病。先來談?wù)劰Ｗ栊詿o精子癥，診斷梗阻性無精子癥后我們會進(jìn)一步來明確精道的具體的梗阻水平，根據(jù)具體梗阻部位可分為睪丸內(nèi)梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻，以及長段或多段梗阻。睪丸內(nèi)梗阻較少，往往由于先天性因素引起睪丸輸出小管纖毛運動障礙或重吸收異常，可影響精子無法正常通過輸出小管到達(dá)附睪。附睪梗阻比較常見，占患者的50%上下。先天性附睪梗阻包括Young's綜合征和繼發(fā)于CBAVD等，獲得性附睪梗阻多由雙側(cè)附睪炎癥導(dǎo)致，也有原因不清的特發(fā)性附睪梗阻。輸精管梗阻常由輸精管結(jié)扎術(shù)或一些醫(yī)源性手術(shù)操作引起。射精管梗阻較少，約5%，主要原因是炎癥性因素。也有少部分遠(yuǎn)端功能性梗阻可由局部神經(jīng)性因素引起。幸運的是，絕大多數(shù)梗阻性無精子癥可以通過外科手段得到有效治療。根據(jù)梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治療方案，包括附睪輸精管吻合技術(shù)，輸精管輸精管吻合技術(shù)，以及精囊鏡技術(shù)。在我們中心，此類手術(shù)的成功率還是比較高的。再來談?wù)劮枪Ｗ栊詿o精子癥，根據(jù)致病因素可分為先天性和獲得性因素。先天性因素主要包括：染色體異常，比如經(jīng)常提到的克氏征等；Y染色體微缺失，尤其是生精區(qū)域基因的缺失。睪丸分化、精子發(fā)生、生精細(xì)胞和凋亡相關(guān)的基因突變及遺傳多態(tài)性。先天性發(fā)育相關(guān)因素，如先天性無睪癥、隱睪等；內(nèi)分泌相關(guān)因素，如特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、Kallmann綜合征等。獲得性因素主要包括：嚴(yán)重的精索靜脈曲張；感染，如病毒性睪丸炎可破壞睪丸生精細(xì)胞，睪丸腫瘤、睪丸扭轉(zhuǎn)/外傷、醫(yī)源性損傷等；④下丘腦或垂體疾病，如垂體腫瘤，高泌乳素血癥等；一些嚴(yán)重的全身性疾病可導(dǎo)致 NOA，如鐮狀細(xì)胞性貧血；藥物毒素與環(huán)境因素，如烷基化藥物、棉籽油、環(huán)境化學(xué)毒素等。對于非梗阻性無精子癥，治療方式多是藥物治療配合顯微取精技術(shù)，藥物包括內(nèi)分泌治療及中藥治療，療效并不十分確定，需要更多的臨床循證數(shù)據(jù)。常用的治療藥物有：①促性腺激素，如hCG、hMG等；②選擇性雌二醇受體調(diào)節(jié)劑，如氯米芬、他莫昔芬；③芳香化酶抑制劑，如來曲唑、阿那曲唑等。內(nèi)分泌藥物治療可能是通過改善患者睪丸內(nèi)睪酮及雄/雌激素比，進(jìn)而促進(jìn)精原細(xì)胞DNA合成和精子發(fā)生。以及一些中成藥物。睪丸顯微取精術(shù)是非梗阻性無精子癥患者獲取精子的終極方法，總體成功率報道不一，成功率和具體病例選擇和取精技術(shù)經(jīng)驗相關(guān)。理論上，幾乎所有的非梗阻性無精子癥都是顯微取精的適應(yīng)證，個別情況下，例如AZFa/b區(qū)缺失的患者，及睪丸腫瘤等或合并外科手術(shù)禁忌的患者。不建議手術(shù)取精。無精子癥的定位診斷依賴于，專業(yè)的判斷和一定的經(jīng)驗水平，詳細(xì)的病史詢問，細(xì)致的體格檢查，血尿常規(guī)， 血生化，精液常規(guī)，精漿生化和內(nèi)分泌激素，抑制素B等等化驗，局部的超聲，核磁等等檢查，必要的探查手術(shù)，合理的運用這些檢查。值得一提的是，生育相關(guān)基因檢測是值得被推薦的，會對是否選擇手術(shù)取精提供極大地評估價值。如果診斷為無精子癥，男性并不意味就喪失了成為父親的可能性，我們?nèi)杂袡C(jī)會去爭取自然受孕或輔助生殖的機(jī)會。更多細(xì)節(jié)，歡迎線上或線下與我交流。

三、顯微取精最愛的“腮腺炎后睪丸炎” 病人情況： （1）青年男性，27歲 主因“未避孕未育3年”入院 （2）現(xiàn)病史：患者于2018年3月起多次精液檢查未見精子，并且FSH升高，染色體及Y染色體未見異常 （3）既往病史：16歲患腮腺炎后睪丸炎。 （4）?？撇轶w：陰莖發(fā)育可，雙側(cè)睪丸體積均為6ml左右，質(zhì)地尚可，雙側(cè)輸精管附睪正常觸及，未見明顯精索靜脈曲張。 （5）輔助檢查：精液分析V:3.7ml PH:7.2 離心后未見精子；染色體核型：46，XY.；Y染色體：未見缺失；性激素：FSH：28.17mIU/ml （升高）LH：13.22mIU/ml（升高） T：5.81ng/ml（正常） PRL：9.34ng/ml（正常） 入院診斷：原發(fā)不育、非梗阻性無精子癥、雙側(cè)睪丸萎縮、促性腺激素增高型性腺功能低下（高促） 治療經(jīng)過：在全麻下行顯微鏡下右側(cè)睪丸切開取精術(shù)，術(shù)中在顯微鏡下切開睪丸，取發(fā)育較好的生精小管送實驗室，可見精子，部分為c級（非前向）精子，手術(shù)圓滿成功。 點評：腮腺炎俗稱“痄腮”，是腮腺炎病毒感染腮腺所導(dǎo)致的一種傳染病，近年來隨著預(yù)防接種越來越受到重視，腮腺炎的發(fā)病率也在下降。腮腺炎如果發(fā)生在青春期（男性一般9-12歲以后進(jìn)入青春期）之前，一般沒有太大危害，如果發(fā)生在青春期之后，由于睪丸開始發(fā)育，并且發(fā)育的睪丸和腮腺產(chǎn)生了共同的抗原，導(dǎo)致睪丸也容易受到腮腺炎病毒的侵襲，一般睪丸炎比腮腺炎晚出現(xiàn)1-2周，從而出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)睪丸萎縮，生育力下降，主要表現(xiàn)為少精子癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)無精子癥。這種患者特別適合顯微取精，研究顯示，成功率一般在60%-80%左右，目前我院完成8例腮腺炎后睪丸炎的顯微取精，全部找到了精子，如果你是這種情況，一定別輕易放棄，成功幾率挺高的！

二、顯微取精最不想見到的“中華魔蛋” 第一篇案例我們講到了克氏綜合征（47，XXY綜合征）成功進(jìn)行顯微取精的例子，我們的成功率在50%左右，那么，也就是說，有50%成功，還有50%不夠走運，沒找到精子。大家最常問也最關(guān)心的是，醫(yī)生，我能不能找到精子？找不到我不就白做了？ 其實，對于這個問題，醫(yī)生們也很無奈，現(xiàn)在還沒有哪項指標(biāo)能告訴我們哪位克氏征患者一定沒有精子或者一定有精子，我們只能通過性激素、抑制素B、基因檢測等手段來推測誰的成功率高一些或低一點，然后讓病友及其家屬做決定，是顯微取精還是選擇精子庫精子來供精。 克氏征顯微手術(shù)中，我們在切開陰囊皮膚，找到睪丸時，我們會發(fā)現(xiàn)有的蛋蛋是淡黃色，有的發(fā)白，還有的發(fā)黑，我們每次看到黑色蛋蛋臉色也會發(fā)黑，因為我們最不想見到的就是這種“中華魔蛋（松花蛋）”，這往往意味著睪丸功能極差，我們遇到不下10例魔蛋，每個都是幾乎沒有曲細(xì)精管發(fā)育，即使有，發(fā)育也都很差，但是跟其他醫(yī)院醫(yī)生交流時說是偶爾也有能取到的，所以，每位病人我們也還是全力以赴，不能放棄希望，也希望能有更好的檢測方法，減少失敗的幾率。 當(dāng)然，我個人認(rèn)為，只要各項指標(biāo)不是太差，克氏征還是應(yīng)該考慮顯微取精，畢竟克氏征取到精子的概率在無精子癥病因中還算是比較高的，別輕易放棄！

八、什么是抑制素B，為什么要查抑制素B？ 抑制素B（INHB）直接由睪丸支持細(xì)胞（Sertoli細(xì)胞）分泌，能選擇性抑制垂體合成和分泌FSH，還可阻斷下丘腦刺激引起的垂體FSH釋放，對FSH的分泌發(fā)揮著極強(qiáng)的負(fù)反饋作用。 INHB能直接反應(yīng)睪丸的精子發(fā)生，與總精子數(shù)及睪丸體積呈顯著正相關(guān)，是臨床評價男性生育能力的重要指標(biāo)，NOA時INHB明顯下降，因此，無精時建議檢查INHB，可分辨OA和NOA，對于判斷顯微取精的結(jié)局也有很好的指示作用。

七、性激素主要里包括哪些項目，意義何在？ 1、FSH：卵泡刺激素，垂體分泌，屬于促性腺激素，在女性中可以促進(jìn)卵泡的生長，在男性中相當(dāng)于“精子生成素”，可以促進(jìn)精原細(xì)胞發(fā)育為精子。FSH升高提示睪丸功能低下，屬于非梗阻性無精，F(xiàn)SH降低提示垂體分泌不足。 2、LH：黃體生成素，也是由垂體分泌的促性腺激素，在女性可促進(jìn)黃體形成，分泌雌激素，在男性可以刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素，LH升高多見于非梗阻性無精。 3、T：睪酮，睪丸分泌的雄激素，生精細(xì)胞只有在“內(nèi)源性睪酮”（自身產(chǎn)生的）作用下才能發(fā)育為精子，睪酮降低或偏低提示睪丸功能不佳。 4、PRL：泌乳素（催乳素），垂體分泌，如果PRL明顯升高，提示高泌乳素血癥，如泌乳素瘤，可造成FSH、LH、T降低，精子生成減少，一般會有少量精子。 總結(jié)一下： FSH、LH、T 均正常 梗阻性無精可能大 FSH↑、LH↑、T↓ 非梗阻性無精 FSH↓、LH↓、T↓ PRL正常 低促性腺激素 FSH↓、LH↓、T↓ PRL明顯↑ 高泌乳素血癥

一、什么是無精子癥？ 3次及以上精液檢查未見精子診斷為無精子癥，可疑無精時要對精液進(jìn)行特殊處理，使用高速離心機(jī)對精液進(jìn)行離心，然后取精液沉渣進(jìn)行涂片，方可出具精液報告。 需3000G高速離心15分鐘

隨著社會生活壓力增大、環(huán)境污染日益嚴(yán)重、競爭導(dǎo)致的心理壓力也逐漸增加等多種因素，導(dǎo)致男性不育的發(fā)病率逐年上升，患者也越來越趨于年輕化了。其中無精子癥是導(dǎo)致男性不育的一種病因，其發(fā)病率約為1%~2%，約占男性不育中的10%~15%。診斷是否患有無精癥需要做哪些檢查？1.精液檢查男性取精液檢查，經(jīng)離心沉淀后在顯微鏡下檢查，看到底有無精子。精液檢查是最簡單、最方便、最快速的檢查，也是必不可少的重要檢查。2.內(nèi)分泌激素及抑制素B的檢查內(nèi)分泌激素（FSH、LH、T、E2等）的測定可判斷睪丸生精功能，明確無精子癥是垂體性或是下丘腦性、睪丸性、睪丸后性等具體病因。抑制素B由睪丸支持細(xì)胞產(chǎn)生，比FSH更能直接反映睪丸的生精功能，因此性激素聯(lián)合抑制素B更能準(zhǔn)確判斷生精功能，對指導(dǎo)無精子癥的診斷與治療起到至關(guān)重要的作用。3.精漿中性a-糖苷酶及果糖檢測是判斷無精子癥是否梗阻以及梗阻的部位的重要檢查。4.染色體核型及Y染色體微缺失染色體核型用于診斷睪丸發(fā)育不良、外生殖器畸形以及原因不明的無精子癥。Y染色體微缺失是無精子癥中約占10%左右的異常情況，是無精子癥的病因診斷不可缺少的重要檢查。5.生殖系統(tǒng)彩超根據(jù)生殖系彩超，可以發(fā)現(xiàn)睪丸大小、附睪發(fā)育、附睪管是否擴(kuò)張增粗等問題來判斷睪丸生精狀態(tài)及附睪是否梗阻，可以發(fā)現(xiàn)精囊腺發(fā)育情況來判斷輸精管是否發(fā)育不良或者缺如，進(jìn)一步明確是否有遠(yuǎn)睪端梗阻性無精子癥。6.精漿游離RNA檢測根據(jù)檢測精漿游離RNA來預(yù)測精子發(fā)生，為無精子癥的分類提供更好的無創(chuàng)的診斷方式。7.睪丸穿刺或活檢通過睪丸穿刺或活檢能夠區(qū)別梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，也可以找出男性睪丸一些潛在的病變。睪丸多點活檢病理檢查目前仍是無精子癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。為了避免將無精子癥傳給下一代，患者在行輔助生殖治療前必須接受遺傳學(xué)檢查和咨詢。