非梗阻性無精子癥，藥物治療，顯微取精，供精，可供選擇的治療方案其實并不多。 藥物治療，顯微取精，沒有獲取精子，怎么辦？還有沒有希望？ 有！ROSI，精子細胞體外培養(yǎng)，注射卵細胞，形成胚胎，生育親生子代，臨床已有成功！ 希望這樣的新技術(shù)早日成熟并臨床推廣，讓更多的人獲益！

無精癥手術(shù)需要住院。 無精癥通常分為梗阻和非梗阻無精癥。梗阻性無精子癥是男性的輸精管先天缺如，或者梗阻造成的，可嘗試睪丸顯微取精手術(shù)，以及輸精管吻合、輸精管-附睪吻合等輸精管道復通手術(shù)。而非梗阻性無精子癥是治療難點，是男性不育診治的“絕癥”，很多患者需通過供精生育后代。一般來說，睪丸穿刺活檢如果沒有發(fā)現(xiàn)精子，不建議馬上去做顯微取精，可使用一些藥物如來曲唑等注射調(diào)理6個月左右，這樣會提高取精成功率。睪丸取精手術(shù)需要在全身麻醉的條件下進行，術(shù)后需要住院1-2天，休息3-5天左右的時間。若未發(fā)現(xiàn)精子，醫(yī)生會根據(jù)術(shù)中情況，從睪丸內(nèi)生精小管發(fā)育情況等指標，評估患者是否適合繼續(xù)尋找。在此期間，建議患者改善自我生活方式，如戒煙、戒酒、避免過度勞累、避免接觸油漆、放射線的等不利因素，同時可輔助藥物治療。

由于遺傳、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)以及生活方式等因素的影響，每8對夫妻中有1對面臨生育問題。其中男方因素約一半，最為棘手的是“無精癥”。無精癥分為3類，最為常見的是睪丸性無精癥，由于睪丸本身疾病導致睪丸內(nèi)生精小管功能衰竭，無法產(chǎn)生精子；其次是輸精管管道發(fā)生先天性的異常或梗阻，導致精子排出障礙；第三種是由于下丘腦、垂體疾病導致生殖激素分泌異常，影響睪丸生精小管功能。對于精子輸出管道或下丘腦疾病導致的無精癥，男科醫(yī)生完全可以通過手術(shù)或藥物做到“無中生有”。

上海市第一人民醫(yī)院李錚教授特需門診診室內(nèi)，一對小夫妻正在講述他們曲折的就診經(jīng)歷，半年前他們在河南當?shù)蒯t(yī)院診斷為（非梗阻性）無精子癥，于是遍尋名醫(yī)、輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)，半年后精子依然“顆粒無收”；終于聽聞上海有一位最具權(quán)威的男科專家李錚教授，于是夫妻兩人果斷前來上海尋求最后的希望，我院精液離心檢查“未見精子，可見生精細胞”；性激素提示：FSH ,LH增高，染色體核型正常，Y染色體未見缺失，雙側(cè)睪丸體檢提示：6ML，質(zhì)地軟；診斷為“NOA 非梗阻性無精子癥”，這次李教授建議患者繼續(xù)服藥2月來醫(yī)院離心精液檢查，若未發(fā)現(xiàn)精子，預約顯微取精手術(shù)?；颊咭荒樏Ｈ唬B連發(fā)問“顯微取精是什么手術(shù)？”、“需要切開‘蛋蛋’嗎？”、“取到精子概率大嗎？”、 “取不到精子怎么辦？…… 在此，科普一下：無精子癥到底是怎么一回事？根據(jù)WHO統(tǒng)計不孕不育與腫瘤、心腦血管疾病并列成為影響家庭和諧的前三位因素。而無精子癥是男性不育的疑難重癥，約占男性總?cè)丝诘?%，占男性不育人口10%-15%，推算我國無精子癥患病人數(shù)已達到500萬-600萬左右。如此人數(shù)眾多的患者群體，在過去，由于缺乏有效的治療方法，患者幾乎無法生育自己的生物學子代。而如今，可以通過藥物新輔助治療出現(xiàn)精子、或通過顯微取精技術(shù)取到精子，繼而實施輔助生殖技術(shù)成功生育子代。 1. “三分”診療三分天下：無精子癥患者哪種情況下需要選擇顯微取精？首先我們需要根據(jù)“三分法”診療路徑進行分診，明確是OA（梗阻性無精子癥）或非梗阻性無精子癥（NOA高促性）或非梗阻性無精子癥（NOA低促性）。 OA（梗阻性無精子癥）患者通過重建精道手術(shù)治療后獲得精子，對于不能實施精道重建的患者，可以通過睪丸穿刺或活檢便可獲得較多的精子。 非梗阻性無精子癥（NOA低促性），通過藥物治療后，多可以通過精液檢查獲得少量精子甚至正常數(shù)量的精子，而不需要實施顯微取精等手術(shù)治療。 非梗阻性無精子癥（NOA高促性）是目前最為棘手的取精難題，近年來，隨著顯微取精技術(shù)的發(fā)展和藥物新輔助治療方案的實施，部分無精子癥通過新輔助藥物治療精液中自然排出精子，或者通過顯微取精技術(shù)取到精子。 2. “三步取精”三種抉擇：顯微取精與睪丸穿刺、活檢有何不同？ 目前我院采用“三步取精法”：先睪丸穿刺、再微小切口的睪丸活檢、最后是顯微取精手術(shù)，若檢出發(fā)現(xiàn)精子立即終止后續(xù)的取精方法。三步取精法有時也結(jié)合患者自身的情況，進行合理的選擇。 3. 顯微取精的三“步”曲：若選擇顯微取精手術(shù)，需要哪些準備呢？ 顯微取精圍手術(shù)期分為術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察與隨訪三部分 第一步：術(shù)前準備 充分了解疾病種類、原因、手術(shù)方式、保存會陰部的清潔衛(wèi)生；通過醫(yī)務人員的講解了解手術(shù)的途徑、麻醉方式；特別強調(diào)顯微取精術(shù)是創(chuàng)傷小、恢復快的手術(shù)，減輕自身的焦慮情況，保證充足的休息與睡眠。 第二步：術(shù)中配合 顯微取精是在全麻下術(shù)者左手中指與無名指托住一側(cè)睪丸，并將其固定，取陰囊橫切長約2 cm，切開各層并嚴格止血，手術(shù)顯微鏡下在睪丸表面無血管區(qū)沿睪丸長軸縱行或橫形切開白膜后，輕輕擠出睪丸生精組織。在顯微鏡下比較生精小管的粗細，選擇飽滿清亮的生精小管，交由實驗室人員進行機械性處理、吹打、培養(yǎng)從而獲得精子，顯微取精術(shù)是一種創(chuàng)傷較小、恢復快的手術(shù)方式。手術(shù)室醫(yī)務人員會提早做好藥品、物品、顯微器械準備，配合擺好手術(shù)體位，術(shù)中患者肢體的功能位，注意保暖，隨時巡視，記錄生命體征、意識狀態(tài)等，以確保手術(shù)的安全與順利進行。 第三步：術(shù)后觀察與隨訪 返回病房后，護理人員會及時觀察與記錄生命體征、意識狀態(tài)，及時觀察傷口滲血滲液、敷料情況，術(shù)后4-6小時可下床排便或行走，一旦出現(xiàn)墜脹不適或疼痛，立即通知病房醫(yī)務人員，及時對癥處理。切記避免過分自我保護，不愿或不敢下床活動，將不利于傷口修復與身體健康。出院后2周來院復查傷口愈合情況和獲取精子培養(yǎng)、凍存與復蘇報告；并根據(jù)工作人員的短信提示完成相關(guān)的繳費等工作。睪丸顯微取精術(shù)后傷口分層縫合，使用的都是可吸收縫線，原則上不需要拆線，但是由于陰囊皮膚皺褶較多，可能有線頭外露影響吸則予以局部縫線拆除，1周后傷口愈合，洗澡時加強陰囊處皮膚的清洗也有助于縫線脫落。 4.見證“精”喜時刻：取到精子怎么辦？通過顯微取精手術(shù)獲取精子并成功凍存后，將收到醫(yī)院的正式通知，建議門診咨詢，可以提早完成ICSI相關(guān)的檢查。進入試管嬰兒周期，即ICSI（單胞漿內(nèi)精子顯微注射技術(shù)），該技術(shù)是借助顯微操作系統(tǒng)將單一精子注入卵子內(nèi)使其受精，俗稱“第二代試管嬰兒”目前較為成熟的技術(shù)，已經(jīng)具有非常高的成功率。指導男方繼續(xù)配合藥物治療,維持生精功能，期待取卵當日手淫取精時可以獲取精液中的新鮮精子,從而增加ICSI的成功率。但是說明的是，每個ICSI治療周期的妊娠率約40%，所以，部分患者可能需要行多次ICSI治療及時進行心理調(diào)試增強患者第二次/多次ICSI的信心，直至成功生育健康子代。 5.精子最怕的事：未被發(fā)現(xiàn)怎么辦？萬一顯微取精手術(shù)失敗，請一定不要灰心、失望，夫妻間要互相扶持、疏導，從而減輕雙方的心理壓力，請一定努力樹立新的生育觀念，非梗阻性無精子癥目前是世界性的難題，仍有待于技術(shù)的進步，目前我們應該盡快走出陰影，使用捐獻者的精子行人工受精（IVF/AID）或抱養(yǎng)孩子。相信在不遠的將來，我們可以借助干細胞技術(shù)，應用干細胞定向分化獲取精子細胞，如使用睪丸內(nèi)的精原干細胞、皮膚制造的誘導多能干細胞、胚胎干細胞等技術(shù)；以及不斷改進的體外培養(yǎng)體系、正在研究的精子細胞注射技術(shù)，這些新的研究技術(shù)的突破一定可以給大家?guī)硇碌纳Ｍ?6.幾家歡喜幾家愁：不同病因下不同的顯微取精成功率非梗阻性無精子癥常見原因有隱睪性、YqAZF（c缺失）、克氏綜合征、輕度精索靜脈曲張、腮腺炎性睪丸炎、化放療后以及特發(fā)性等，以我院就診的5300例上述情況的NOA患者為例，在藥物新輔助治療基礎(chǔ)上，通過規(guī)律性精液離心檢查出現(xiàn)精子概率為13%，對于這些極度稀少精子，采用了單/稀少精子凍存技術(shù)實現(xiàn)了成功凍存。若治療后精液未出現(xiàn)精子，治療周期在3-6月，建議患者采取顯微取精技術(shù)獲取精子，并予以凍存行ICSI技術(shù)生育自己健康子代。顯微取精技術(shù)獲取精子（目前手術(shù)取精總的成功率在33.5%），不同原因下成功率不同，如隱睪性無精子癥手術(shù)取精成功率在60.5%，克氏綜合征患者取精成功率49.6%，NOA患者合并YqAZF（c缺失）取精成功率65.7%、NOA合并精索靜脈曲張）取精成功率51.3%、腮腺炎性睪丸炎性無精子癥患者取精成功率45%、化放療后無精子癥患者取精成功率90%，特發(fā)性無精子癥取精成功率34.6%。 7.精卵相會：ICSI技術(shù)下的包辦婚姻無精子癥患者一旦能夠?qū)崿F(xiàn)生育力保存即單精子/稀少精子凍存，后續(xù)需要通過ＩＣＳＩ技術(shù)生育自己的子代。借助顯微操作系統(tǒng)將單一精子注入卵子內(nèi)使其受精，打破傳統(tǒng)的多個精子競爭性受精的過程，可以形象比喻為卵子的“包辦婚姻”，就是在這一技術(shù)的支持下，我院男科與輔助生殖科聯(lián)合攻關(guān)，已經(jīng)幫助了１２９５個家庭順利誕生了健康寶寶。 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿男科李錚教授領(lǐng)先的男科團隊一直致力于解決男性不育等問題，尤其針對無精子癥患者精子的獲取與凍融、輔助生殖方案的制定與實施，積累了寶貴的經(jīng)驗，期待醫(yī)患聯(lián)手，實現(xiàn)天下男士的父親夢想！

來曲唑和安那曲唑說明書上寫是治療乳腺癌的。男科醫(yī)生用來治療無精癥，是不是開錯了??？眾所周知，雄激素是維持男性陽剛之氣最主要的激素，不管是精子的發(fā)生、性欲的維持，還是肌肉的增長，都離不開雄激素。雌激素過高會抑制男性的生育力。更神奇的是，在人體中，雌激素是有雄激素轉(zhuǎn)化而來的，其催化劑正是芳香化酶。芳香化酶活性過高必然會引起雄激素水平的升高和睪酮水平的降低，從而抑制精子的生成。來曲唑和安那曲唑正是芳香化酶抑制劑，可以抑制雌激素的生成，從而提高雄激素，改善精子的生成。

婚后避孕了2年的小王夫婦，在父母的催促下準備生孩子了。從半年前積極備孕，每月算著排卵期，拿著測孕試紙期待中獎！一次、二次、三次、多次失敗后，終于意識到了問題的嚴重性，于是小王夫妻來到上海交大附屬第一人民醫(yī)院李錚教授的特需門診，一臉愁容向李教授反映備孕失敗情況，以期得到解決；李教授詳細詢問了生育史，為患者進行了生殖系統(tǒng)的全面后，開了性激素、精液分析、超聲三項檢查，李教授說“檢查結(jié)果出來后，下午再來門診見我吧！” 高促性無精癥下午，王先生一臉無奈，王太太哭紅了眼睛，遞給李教授精液分析結(jié)果提示“精液離心后未見精子，未見精子細胞”；性激素提示FSH與 LH顯著高于正常；彩色超聲提示雙睪丸體積偏小，大約4 ml…… 。李教授看完報告單，語重心長地說“小伙子，你們不懷孕的原因找到了，原來是你患了無精子癥，而且睪丸體積小，性激素偏高，屬于無精子癥中的一種，高促性無精子癥……” 李錚教授介紹：無精子癥到底是怎么一回事？根據(jù)WHO統(tǒng)計不孕不育與腫瘤、心腦血管疾病并列成為影響家庭和諧的前三位因素。而無精子癥是男性不育的疑難重癥，約占男性總?cè)丝诘?%，占男性不育人口10%-15%，推算我國無精子癥患病人數(shù)已達到500萬-600萬左右。如此人數(shù)眾多的患者群體，在過去，由于缺乏有效的治療方法，患者幾乎無法生育自己的生物學子代。而如今，可以通過藥物新輔助治療出現(xiàn)精子、或通過顯微取精技術(shù)取到精子，繼而實施輔助生殖技術(shù)成功生育子代。 醫(yī)患交流（歡迎留言）1. 王先生：李教授，我從小到大身體都很好，為什么會無精了呢？ 李錚教授：我們每個人成長過程中，受到很多因素影響，包括生活環(huán)境、空氣、飲水等，由于經(jīng)濟發(fā)展導致的環(huán)境污染，如空氣質(zhì)量變差、土壤中重金屬的超標，食品安全問題等都會影響我們的生殖系統(tǒng)發(fā)育；還有就是自身的因素，如得過腮腺炎、泌尿系統(tǒng)、生殖道的感染，高熱、睪丸炎……，這些都可能會導致你的睪丸不產(chǎn)生精子。 2.王先生：我的無精子癥是什么原因?qū)е碌模€有救嗎？ 李教授：無精子癥的發(fā)病原因很多，有梗阻性、低促性非梗阻性、高促性非梗阻性三大病因。其中高促性非梗阻性無精子癥是其中較難治療的一種，從病因上來說，可以分為克氏綜合征、Y染色體微缺失、精索靜脈曲張、隱睪性、放化療后、特發(fā)性無精子癥等。這些原因都會導致睪丸生精功能障礙，你的情況是屬于無精子癥中的一種，高促性無精子癥……” 3.王先生：李教授，您能針對我的情況，給我制定一個合適的治療計劃嗎? 李教授：好的，您的情況比較適合藥物新輔助治療結(jié)合顯微取精的方案。根據(jù)我們市一男科中心的近萬例治療經(jīng)驗，高促性無精子癥不要急于手術(shù)，我們會給病人提供3-6月藥物治療方案，成為藥物新輔助治療，在這期間有15%的患者可以通過自排精子，即使沒有自排，這時候再通過顯微取精獲取精子的希望也會增大，不管哪種情況獲得精子，我們一定會盡力幫助你實現(xiàn)當父親夢想的。 4.王先生：李教授，我是無精子癥患者，我有自然懷孕的機會嗎？ 李教授：自然懷孕的機會不大，但是不是絕對沒有可能。我們需要綜合評估男女生育力狀況、就診的意愿及努力程度。如果您是梗阻性無精子癥患者，通過精道復通手術(shù)，可以說自然懷孕概率是非常高的。但是你的情況，自然懷孕概率會顯著降低，我們會根據(jù)治療效果，隨時調(diào)整您的治療方案。如果您有自然懷孕預期，我們需要精液檢查的動態(tài)觀察、質(zhì)量與數(shù)量必須達到15萬及以上，隨時做好生育力隨訪 、性生活指導與健康生活方法形成，才有希望；那您現(xiàn)在的情況顯然還達不到要求。 未完待續(xù)……

無精子癥的治療原則現(xiàn)代醫(yī)學模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化為生物—心理—社會模式，而患者的選擇則變得越來越重要，甚至成為決定性的選擇，醫(yī)生的職責就是從醫(yī)學角度出發(fā)幫助患者做出最合理的治療選擇。山東大學附屬生殖醫(yī)院生殖中心白剛一、無精子癥治療前詳盡的醫(yī)患溝通無精子癥是涉及三個家庭的一個嚴重問題，患者一旦確診，對于這三個家庭無疑是巨大打擊，但即使是無精子癥，不同類型的無精子癥其治療難度及治療結(jié)局也千差萬別，同時醫(yī)生還需要綜合考慮女方生育潛能。所以，患者一旦確診無精子癥，醫(yī)生在全面熟悉患者的病情后，需要與患者夫妻雙方進行一次詳盡的醫(yī)患溝通，此時應盡量避免雙方家長參與。根據(jù)女方生育潛能的不同，白大夫會給患者提供“四+一”個選擇：若女方生育潛能尚可，我會給患者提供“四”個選擇：（1）丁克，兩個人恩恩愛愛共度余生；（2）通過民政部門去福利院領(lǐng)養(yǎng)孩子；（3）不能生育是由于男方原因?qū)е碌?，不能剝奪女方做母親的權(quán)利，是否可以考慮供精治療；（4）不想放棄，想努力治療一下，期待奇跡發(fā)生。若女方生育潛能不佳，我會給患者提供“一”個選擇：鑒于女方生育潛能不佳，是否可以考慮一胎先供精治療，如不想放棄，二胎可努力嘗試治療，爭取自精生育。此方案優(yōu)點是：首先，維護了女方做母親的權(quán)利；其次，供精生育后，患者注意力發(fā)生了轉(zhuǎn)移，夫妻感情更加穩(wěn)固，尤其是來自外界的壓力驟然減小；第三，隨著患者心情的轉(zhuǎn)暖和壓力的減小可有助于其睪丸功能的恢復，臨床工作中也曾出現(xiàn)過供精生育一胎后，二胎自精自然生育的病例。 在詳細介紹完上述選擇后，每次白大夫?qū)颊哒f的最后一句話都是“這僅是我的專業(yè)建議，最終選擇哪個方案由您來決定，不論您選擇哪個方案我都會全力以赴幫助您！”二、無精子癥治療前的患者選擇作為一名男科醫(yī)生，白大夫真心希望通過醫(yī)患雙方的共同努力能夠讓每一位患者都生育屬于自己的孩子。但這只是我的一個美好愿望，畢竟醫(yī)生不是萬能的，我們還無法解決醫(yī)學中的所有問題。在各種導致男性不育的眾多疾病中最棘手的莫過于無精子癥，此病號稱男科疾病中的“不治之癥”，其治療難度可想而知。其次，大自然的規(guī)律是不可違背的，就如女性生孩子需懷胎十個月，我們無法奢求懷胎三個月嬰兒就能呱呱墜地，同樣精子發(fā)生也有其特定的時間要求，精子生成一代約需要三個月的時間。對于精子質(zhì)量差，需“錦上添花”的患者，我們一般治療周期約三個月；而對于沒有精子，需“雪中送炭”的患者，其治療周期一般為半年至一年，甚至更長，所以對于以下幾類患者不建議治療：1、生育愿望迫切的患者對于生育愿望迫切或希望自然生育者，鑒于此病的治療周期長且難度大，醫(yī)生無法在短時間內(nèi)滿足患者的生育愿望，此類患者一般不建議進行治療。2、治療順應性差的患者患者一旦接受治療,需日復一日的嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，且歷時較長，醫(yī)生需根據(jù)患者的用藥反應及時調(diào)整治療方案。一旦患者治療斷斷續(xù)續(xù)，首先，無法真實反映其用藥反應，給醫(yī)生調(diào)整治療方案造成了一定阻力;其次，花同樣的代價卻得不到應有的治療效果，無形中增加了患者的經(jīng)濟負擔，故此類患者一般也不建議進行治療。3、女方生育潛能不佳的患者 如女方年齡偏大或合并其它問題導致其生育潛能不佳，隨著患者治療時間的流逝很可能導致女方完全喪失其做母親的機會，此類患者同樣也不建議進行治療，可直接一步到位行睪丸、附睪穿刺活檢術(shù)、睪丸顯微取精手術(shù)或供精治療。三、無精子癥的治療原則任何疾病的治療均需遵循循證醫(yī)學證據(jù)，只有診斷明確，治療才能具有針對性，且在治療過程中應堅持無創(chuàng)-微創(chuàng)-有創(chuàng)的總體治療原則，爭取讓患者花最小的治療代價獲得最大的治療收益。梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥的具體治療原則有著很大不同：1、梗阻性無精子癥的治療原則在大多數(shù)情況下，梗阻性無精子癥患者的睪丸功能一般是正常的，對于睪丸功能異常的梗阻性無精子癥患者，其治療原則可參考非梗阻性無精子癥。如果夫妻雙方生育愿望迫切、女方生育潛能欠佳或睪丸網(wǎng)梗阻，患者可直接行附睪或睪丸穿刺活檢取精，繼而行二代試管嬰兒助孕。如果夫妻雙方自然生育愿望迫切，同時女方生育潛能尚可，且經(jīng)系統(tǒng)評估患者睪丸功能未見異常,則可行輸精管道再通手術(shù)，根據(jù)不同的梗阻部位采取不同的手術(shù)方式（圖1）圖1 不同輸精管道梗阻部位及手術(shù)方式2、非梗阻性無精子癥的治療原則對于此類患者的治療我們首先要根據(jù)其內(nèi)分泌激素（FSH、LH、T）水平判斷是低促型無精子癥、高促型無精子癥還是激素水平正常型無精子癥。低促型無精子癥即低促性腺激素性性腺功能減退癥，此類無精子癥是由于下丘腦和/或垂體病變導致睪丸失去了來自中樞的激素調(diào)控引起的，其治療為激素替代治療，治療結(jié)局較理想，甚至可自然生育。但不同的用藥劑量或用藥方法可能導致不同的治療結(jié)局，這需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況量身定做治療方案。根據(jù)白大夫現(xiàn)有臨床隨訪數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)治療后患者精液中出現(xiàn)精子的平均治療周期不足十個月（相關(guān)報道至少1年），總體獲精率為95%（已結(jié)束治療者），精液中出現(xiàn)精子的最短治療時間為一個月，女方自然受孕的最短治療時間為兩個月。對于高促型無精子癥和激素水平正常型無精子癥，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的治療標準，各家醫(yī)院治療手段也千差萬別。但白大夫認為“萬變不離其宗”，其治療方案的制定和調(diào)整需嚴格依據(jù)患者治療前及治療后其下丘腦-垂體-睪丸軸激素水平的變化進行。上篇中的病例就是一例典型的高促型無精子癥患者，其成功治愈完美闡釋了這一原則。此類患者治療周期最長、難度最大、治療結(jié)局不容樂觀。因此，醫(yī)生在治療前就需與患者夫妻雙方進行詳盡的醫(yī)患溝通。四、無精子癥的治療結(jié)局不同類型的無精子癥其治療結(jié)局千差萬別：部分患者通過治療精液可產(chǎn)生精子，實現(xiàn)“無中生有”；但還有部分患者通過治療后精液仍然無法產(chǎn)生精子，仍然“濤聲依舊”。醫(yī)生對“有精”和“無精”患者的下一步處理需因人而異，緊緊圍繞治療的終極目標——自精生育展開（圖2）：圖2 無精子癥不同治療結(jié)局處理策略1、“無中生有” 精液一旦產(chǎn)生精子建議“見好就收”，第一時間進入試管嬰兒流程?；颊唠m然通過治療精液里出現(xiàn)了精子，但大多數(shù)情況下精子數(shù)量極少、活力差，僅能滿足二代試管嬰兒要求。而且患者睪丸功能越差，對外界因素的反應就越敏感，很可能感冒、發(fā)燒，甚至熬夜、喝酒都會再次出現(xiàn)無精子癥。進入試管嬰兒流程至女方取卵日男方取精尚有一段時間，無法百分百能保證患者精液中能持續(xù)出現(xiàn)精子。有的患者會“孤注一擲”，女方取卵日如精液中有精子則“皆大歡喜”，如再次出現(xiàn)無精子癥則會選擇供精治療或女方冷凍卵子，擇日再次取精。但卵子結(jié)構(gòu)非常復雜，且極為珍貴，冷凍后再次復蘇損害較大，與精子冷凍復蘇相比，建議首選凍精。因此，一旦“無中生有”，強烈建議“見好就收”，“穩(wěn)扎穩(wěn)打”，第一時間行“自精冷凍保存”，然后進入試管嬰兒流程。 但仍有部分患者“貪得無厭”，寄希望于自然生育，正如前文所述這僅有部分低促型無精子癥患者可實現(xiàn)，強烈不建議此選擇。2、“濤聲依舊” 對于通過系統(tǒng)治療后精液仍未出現(xiàn)精子的患者，可面臨三個選擇：放棄治療，選擇丁克、領(lǐng)養(yǎng)或供精治療；藥物治療，不想放棄，進一步調(diào)整治療方案，期待奇跡發(fā)生；有創(chuàng)治療，附睪、睪丸穿刺活檢術(shù)或睪丸顯微取精手術(shù)。五、無精子癥患者的人文關(guān)懷我國著名婦產(chǎn)科專家，中國工程院院士，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郎景和院士曾說“醫(yī)生給病人開出的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛”。無精子癥患者治療周期長、難度大、花費高昂，且患者常會承受來自各方面的壓力。"良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒"，醫(yī)生不經(jīng)意的一句話有可能刺痛患者的內(nèi)心，使患者本就嚴重的病情“雪上加霜”，醫(yī)生唯有站在患者的角度、設(shè)身處地的為患者著想，與患者“共情”，才能最大程度的激發(fā)患者的治療潛能。對于最終無奈要選擇供精治療的患者，人文關(guān)懷則成為醫(yī)生臨床工作的重點，我們需要投入更多的精力與患者溝通交流，目的就是要幫助患者樹立正確的生育觀，對他們白大夫想說的是“孩子只是家庭的一部分，而不是全部，除了孩子外，還有愛你的妻子，她才是陪伴你一生的那個人！”。多學科綜合治療(multi-disciplinary-team，MDT)模式，顧名思義，即由多學科專家圍繞某一病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎(chǔ)上為病人制定出最佳的治療方案。因其鮮明的以病人為中心、個體化治療的特點，MDT模式已在歐美國家得到廣泛普及。無精子癥雖然是一個男科疾病，但為達到其最終自精生育的目的，在整個治療過程中還需女性生殖科、生殖遺傳科、輔助生殖實驗室、醫(yī)學檢驗科、心理醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科等多科室的參與，為患者夫婦制定個體化規(guī)范化的診療方案。我院作為全國首家三甲生殖健康與不孕癥專科醫(yī)院，科室人員配備齊全、設(shè)備先進、技術(shù)全面，完全有能力有信心為無精子癥患者的個體化規(guī)范化診療提供全方位的服務。綜上所述，無精子癥并不可怕，可怕的是患者失去了戰(zhàn)勝它的信心以及醫(yī)生不規(guī)范的診斷治療。希望本文能夠重拾患者戰(zhàn)勝無精子癥的信心，白大夫愿與醫(yī)院各位同事一道為圓患者的生育夢一起努力奮斗不止！

無精子癥的診斷原則任何疾病治療的前提首先是明確的診斷，這一點在無精子癥患者的治療中顯得尤為重要。根據(jù)導致無精子癥的病變位置不同，無精子癥可分為睪丸前性無精子癥（下丘腦-垂體病變）、睪丸性無精子癥（睪丸病變）和睪丸后性無精子癥（輸精管道病變）;根據(jù)患者輸精管道是否發(fā)生梗阻還可將無精子癥分為梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥。這兩種分類方式并非完全孤立存在，如一個先天性輸精管缺如的梗阻性無精子癥患者還可以同時合并睪丸功能低下。不同類型的無精子癥其治療原則及治療結(jié)局也千差萬別，這就需要接診醫(yī)生在治療前對其有一個明確的診斷。一、診斷依據(jù)無精子癥的診斷依據(jù)主要來源于精液檢查、血液檢查和影像學檢查。1、精液檢查（1）精液常規(guī)檢查無精子癥的診斷需要至少兩次精液檢查，且精液需以轉(zhuǎn)速3000轉(zhuǎn)/分離心15分鐘，然后在高倍鏡下檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子才可以診斷。接診醫(yī)生在判讀患者精液報告時需綜合考慮患者的禁欲天數(shù)、精液量以及pH值，這些均將為患者的分類診斷提供強有力的證據(jù)支持。（2）精漿生化檢查主要包括果糖、彈性蛋白酶、中性α葡萄苷酶，這些將為患者是否有梗阻性因素或炎癥性因素存在提供證據(jù)支持。（3）精液脫落細胞學檢查精子的發(fā)育成熟依次經(jīng)歷精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞和精子細胞，上述生精細胞、精子和精液中的其他有形成分共同組成了精液脫落細胞學，可作為評估睪丸生精潛能、預后判斷及梗阻性無精子癥鑒別診斷的有效指標。 2、血液檢查 主要包括內(nèi)分泌激素（FSH、LH、E、T、PRL、TSH、INH B）、染色體以及AZF或CFTR檢查，用以評估睪丸受損程度、明確是否先天性因素導致以及指導制定治療方案和療效評估3、影像檢查主要通過B超來評估患者睪丸、附睪、輸精管以及精囊腺情況，對于泌乳素明顯異常升高的患者需加做鞍區(qū)平掃+增強核磁共振(MRI)，以明確垂體是否有占位。二、診斷原則無精子癥的診斷原則即“動起來”：“動手”+“動腦”1、“動手”——“眼見為實”——“逢人必查”不僅是無精子癥患者，所有的男科患者在初診時，接診醫(yī)師均需對其進行全面的查體。在對無精子癥患者進行查體時接診醫(yī)師需全面評估患者睪丸和附睪的體積、質(zhì)地，輸精管是否存在以及第二性征發(fā)育情況。白大夫曾發(fā)現(xiàn)數(shù)例先天性雙側(cè)輸精管缺如的患者，經(jīng)過了數(shù)年中西醫(yī)治療以期女方自然受孕的病例。此類患者先天性沒長輸精管，不可能通過藥物治療重新長出輸精管，更不可能使女方自然受孕。因此，此類患者一般無需藥物治療，可直接行睪丸或附睪穿刺取精進行二代試管嬰兒助孕。之所以出現(xiàn)這種情況就是因為接診醫(yī)師在初診時未對患者進行全面查體，未評估患者輸精管是否存在。2、“動腦”——“去偽存真”——“綜合研判”對無精子癥的診斷有時就像破案一樣，你所看到的未必就是真實存在的，接診醫(yī)師需要“去偽存真”，從眾多臨床證據(jù)中找到最能真實反映睪丸功能的證據(jù)。比如當拿到一個內(nèi)分泌激素明顯異常的報告單時，接診醫(yī)師首先要做的就是“去偽存真”，詢問患者在此次內(nèi)分泌激素檢查前的用藥情況。部分藥物可以引起人體內(nèi)分泌激素的顯著變化，這是出于治療目的的主動性異常。睪丸功能低下的患者也會出現(xiàn)內(nèi)分泌激素的顯著變化，這是下丘腦-垂體負反饋導致的被動性異常。如果患者在抽血化驗前已經(jīng)服用了某些藥物,則此次內(nèi)分泌激素結(jié)果就未必是患者睪丸功能的真實反映。對無精子癥的診斷有時還像評三好學生一樣，需要“德智體美勞”全面發(fā)展，接診醫(yī)師需要“綜合研判”，對患者的診斷需要匯集各方面的有效臨床證據(jù)。比如對于梗阻性無精子癥的診斷我們需要“綜合研判”，綜合考慮患者的精液常規(guī)、精漿生化、精液脫落細胞學、生殖系統(tǒng)B超、內(nèi)分泌激素等多方面的臨床證據(jù)，不能因某一臨床證據(jù)的較弱支持而冒然否定，也不能因某一臨床證據(jù)的較強支持而冒然肯定。每個無精子癥患者的類型及病情均不盡相同，這需要接診醫(yī)師在與患者及其妻子詳盡的醫(yī)患溝通后,為每個患者制定個體化的治療方案。醫(yī)患溝通如何進行？個體化治療方案如何制定？且待下篇詳解。