現(xiàn)今，人們的生活水平極大提高，但生育能力卻大不如前。不生育，成為困擾眾多家庭的一道魔障。很多育齡夫妻，在正常性生活且未采取避孕措施，婚后女方仍未懷孕。以往人們多認為是女方的“土地”出了問題，有口皆碑的兩部經(jīng)典劇《橘子紅了》和“打拐題材”《親愛的》，在道盡世間悲歡離合，發(fā)人深省的故事之外，也揭露出同一個問題——“不孕不育”很可能原因在男方。到醫(yī)院就診，男方檢查精液時卻未找到“種子”。這時先不急于宣判男方“死刑”，讓我們一起來了解一下消失的“種子”--無精子癥。一．什么是無精癥無精子癥的診斷必須有2次以上精液標本，精液離心前后均未發(fā)現(xiàn)精子。正常男性一次射精，精液中所含的精子數(shù)量大約在數(shù)千萬到數(shù)億之間，數(shù)量是十分巨大的。但是患有無精癥的男性，也可以正常射出精液，但在精液中一條精子都找不到，由此看來，精子的“貧富差距”還是很大的。無精子癥并非指睪丸內沒有精子產(chǎn)生，而是強調精液中沒有精子。無精癥在正常男性人群中發(fā)病率1-2%，在男性不育人群中發(fā)病率15-20%。無精子癥分為梗阻性無精癥（OA）與非梗阻性無精子癥（NOA）。通俗易懂講非梗阻性無精就是睪丸造精子的工廠罷工了，梗阻性無精癥就是精子在運輸途中堵在了路上。二．導致無精癥的原因是什么呢？根據(jù)精子發(fā)生的調控機制與輸精管道的解剖生理特征，可將無精子癥分為梗阻性無精癥（OA）與非梗阻性無精子癥（NOA）。通俗的講就是精子在工廠生產(chǎn)過程中出現(xiàn)問題還未出廠和精子在運輸途中堵在了路上。（一）非梗阻性無精子癥（NOA）：（nonobstructiveazoospermia，NOA）是指不明原因的睪丸生精功能障礙引起的射出精液中無精子存在的一類疾病。正常情況下，睪丸產(chǎn)生精子，必須具備兩個前提條件：一是睪丸組織結構完好無損，二是調節(jié)睪丸生精功能的性激素水平正常。兩者同樣重要，缺一不可。據(jù)此，人們將NOA的病因，分為睪丸前性因素和睪丸性因素。前者是指通過引起性激素水平（例如促性腺激素缺乏）或者性激素功能異常，間接引起睪丸組織結構異常的因素，后者一般是指各種直接損傷睪丸組織結構的因素（例如外傷、化學藥物、高溫、精索靜脈曲張、睪丸炎、隱睪、基因異?；虿幻髟虻龋?。前者則往往可以糾正，后者則通常不可逆轉。（二）梗阻性無精子癥（OA）：睪丸后因素導致的梗阻性無精癥，根據(jù)梗阻部位分為睪丸內輸出小管梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻。常見病因有：醫(yī)源性（如輸精管結扎術、疝修補術）、先天性輸精管缺如、后天性炎癥引起的附睪處梗阻、射精管梗阻等。三．診斷哪種類型無精癥都做檢查哪些呢？01精液常規(guī)檢查：無精子癥的診斷需要至少兩次精液常規(guī)檢查，且精液需以轉速3000轉/分離心15分鐘，然后在鏡下檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子才可以診斷。接診醫(yī)生可以從精液量以及pH值，可以初步的判斷是梗阻性無精癥和非梗阻性無精子癥。02精漿生化檢查：主要包括精漿果糖、精漿中性α-葡萄苷酶、精漿彈性蛋白酶，這些將為患者是否有梗阻性因素或炎癥性因素存在提供證據(jù)支持。如精漿生化檢測：精漿a-糖苷酶3.12mU/一次射精（正常范圍：＞20mU/一次射精），果糖正常，說明輸精管近端梗阻。03精液脫落細胞學檢查：精液中雖然未找到精子，但本次精液標本離心，沉渣涂片染色后在油鏡下去觀察精液中脫落的細胞。如生精細胞（精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞和精子細胞）以及局灶性存在的精子，炎性細胞（中性粒細胞、吞噬細胞、淋巴細胞、線索細胞）等，可作為評估睪丸生精功能，對臨床提供判斷梗阻性和非梗阻性無精子癥鑒別診斷的有效指標。04血液檢查：主要包括性激素六項（FSH、LH、E、T、PRL、P）、抑制素-B，甲狀腺功能，核型染色體、Y染色體微缺失或CFTR檢查，用以評估睪丸受損程度、明確是否先天性因素導致以及指導制定治療方案和療效評估。05影像檢查：主要通過B超來評估患者睪丸、附睪、輸精管以及精囊腺、精索靜脈曲張情況，考慮垂體瘤（泌乳素明顯異常升高）的患者需加做鞍區(qū)平掃+增強核磁共振(MRI)，排除垂體瘤。四．得了無精癥，就不能當爸爸了？無精癥患者最關心的問題就是：得了無精癥，我還能當爸爸嗎？有的人認為，沒有精子就無法與卵子結合，當然生不出孩子，也就不能當爸爸了！實際上，這是一種錯誤的看法。因為，無精癥≠完全沒有精子。前面提到，無精癥是指射出體外的精液中沒有精子，并非睪丸和輸精管中沒有精子。臨床上，為了診斷的精確性，一般要連續(xù)3次，每次相隔2周以上取精才能最終得到結果。因此，無精癥也分真假?！罢鏌o精癥”是指睪丸沒有生精能力；“假無精癥”是指睪丸可以正常生精，但由于輸精管阻塞，精子無法排出，通過適當?shù)闹委?，再輔助試管嬰兒技術，大多數(shù)患者可以實現(xiàn)當父親的愿望。臨床上，針對不同類型的無精癥有相應的治療方法?；剂藷o精癥并不可怕，首先要弄清楚哪種無精癥，不同的無精癥用不同的方法治療。梗阻性無精癥根據(jù)梗阻的部位進行顯微鏡下輸精管與附睪的吻合術、輸精管與輸精管的吻合術、射精管梗阻進行精囊鏡手術，顯微鏡下疏通術后70-80%的產(chǎn)生精子，可以自然懷孕；輸精管缺如進行試管嬰兒；下丘腦-垂體功能減退導致的非梗阻性無精，通過治療非梗阻性無精子癥的「兩架馬車」來實現(xiàn)，一架是內分泌治療，另一架是睪丸顯微取精手術。內分泌治療70-80%會產(chǎn)生精子，可以自然受孕；克氏綜合征和AZFc缺失的患者相對來說具有較高的生育成功率，部分患者通過輔助生殖技術助孕及產(chǎn)前診斷可以生育健康的下一代。對于一些不明原因的睪丸性無精子癥患者處理起來則較為刺手，醫(yī)生往往面臨多條治療選擇，且缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，對于這類患者，我們總體的治療方案是前期系統(tǒng)的內分泌治療，治療無效采取顯微取精，獲得精子后根據(jù)患者情況選擇輔助生殖技術助孕。內分泌治療方面，我們會根據(jù)患者的睪丸體積大小以及質地、內分泌、精液脫落細胞學分析、染色體和基因檢查結果等選擇性的使用抗雌激素類藥物、抗氧化劑、芳香化酶抑制劑、促性腺激素、α腎上腺素受體阻斷劑、PDE5抑制劑以及改善睪丸血管微循環(huán)的藥物等。①Gn類，如GnRH、hCG、hMG、重組FSH、尿FSH等。Hu等報道對25例iNOA患者采用戈舍瑞林皮下注射（每次3.6mg，每4周1次），其中2例患者在治療6個月后可在射出精液中獲得精子。Peng等在一項大型單中心隊列研究納入了接受睪丸顯微取精的569例iNOA患者，其中395例術前接受3個月的hCG/hCG聯(lián)合高純度尿FSH治療，結果顯示27例患者射出精液分析中發(fā)現(xiàn)精子（6.8%，27/395），術前Gn治療可使iNOA的手術獲精率（spermretrievalrate，SRR）提高。針對首次睪丸顯微取精失敗的28例iNOA患者接受為期3個月的hCG治療（每次5000U，每周3次）后有6例通過二次手術成功獲取精子。②SERMs，如他莫昔芬、克羅米芬。研究報道，372例患者接受克羅米芬治療（每次50mg，隔日1次），結果顯示41例（11%）患者可在射出精液中找到精子，191例患者通過睪丸顯微取精術后可獲得精子（57.7%，191/331）。③AIs如來曲唑、阿那曲唑等。少數(shù)的隊列研究及系列病例報道了AIs在iNOA患者中的療效。Saylam等對17例NOA患者采用相同治療方案，4例患者獲得精子。④低促性腺激素性性腺功能減退癥引起的NOA，可采用促性腺激素或脈沖式促性腺激素釋放激素（GnRH）進行促生精治療，兩者療效相似。⑤合并臨床型精索靜脈曲張的NOA患者對精索靜脈進行手術治療，有助于改善睪丸生精功能。如果是睪丸前性因素引起，例如促性腺激素缺乏引起的NOA，通過補充促性腺激素治療，75%-80%患者的睪丸生精功能將會顯著改善，精液中可以找見精子，部分患者的配偶可自然受孕。即使精液中沒有精子，通過補充促性腺激素治療，序貫接受顯微取精，找到精子的概率也會大大增加。睪丸是精子的“誕生地”，精子在下丘腦—垂體—睪丸性腺軸的作用下，由精原細胞→初級精母細胞→次級精母細胞→精子細胞→成熟精子，從產(chǎn)生到與命中注定的那個卵子相遇，這個過程五關斬六將，其中任何一個環(huán)節(jié)出問題，都會與“爸業(yè)”失之交臂?！盁o精癥”是男性不育的難關之一。如果是睪丸性因素引起的NOA，睪丸組織結構本身已經(jīng)受到破壞，而調節(jié)睪丸生精功能的性激素并不缺乏，此時，通過調節(jié)性激素水平來進行治療，一般是無效的，此時常需通過手術取精來尋找精子；但是，一部分雄激素低下的患者，通過內分泌藥物治療，可能會促進精子產(chǎn)生，在射出精液中發(fā)現(xiàn)少量精子。但總體來講，睪丸性因素引起的NOA，除性激素低下或較低的患者可以先接受內分泌治療外，一般直接行顯微取精術；在高清顯微鏡的直視下，在睪丸里“搜”出這些局灶性的造精組織，并分離出來，宛如沙漠里找到一片綠洲，不僅包括可能發(fā)育成精子的精元細胞，還能滋養(yǎng)精元細胞的營養(yǎng)組織。這一造精組織被切出來以后，在體外進行培育，獲得精子，然后通過單精子注射卵子，從而獲得胚胎。如果能夠獲得精子，通過卵泡漿內單精子注射術（ICSI）治療可能生育自己的小孩。最后，我們想對所有無精癥男性說，無精癥不是令人羞恥的疾病，也不意味著失去了當父親的資格，相應的治療方法有很多，只要理性看待，相信科學，積極治療，依然有生育后代的希望。

無精癥在男性不育中占10-15%，如果遇到這種情況，要做哪些檢查呢？下面的科普知識，會對大家有幫助。首先無精癥要搞清楚屬于哪種類型的無精癥即梗阻性無精癥或非梗阻性無精癥一般上述類型的分辨、區(qū)分要做下面的檢查1、精液檢查：至少3次的精液分析檢查2、睪丸大小檢查:包括醫(yī)生的體格檢查和生殖系統(tǒng)B超檢查（包括睪丸、附睪、輸精管、精囊、射精管等）梗阻性無精癥：體檢提示睪丸大小正常范圍；B超提示：大小正常（12ml或15ml)、附睪網(wǎng)格樣改變、精囊缺如、射精管等異常非梗阻性無精癥：體檢提示睪丸發(fā)育??；B超提示：體積小于正常(小于8ml)；附睪、精囊、射精管等正常3、血液檢查包括性激素、染色體、Y染色體微缺失梗阻性無精癥：性激素、染色體（46，XY)、Y染色體微缺失未見異常非梗阻性無精癥：大部分有異常檢查結果發(fā)現(xiàn)（1）性激素：如FSH、LH等異常（2）染色體：47,XXY、46XX、47XYY（3）Y染色體微失：AZFa缺失、AZFb缺失、AZFc缺失目前無精的有關檢查知識大家明白了嗎？

原創(chuàng)?歐寧靜孫一帆?一、Y染色體微缺失嚴重影響男性生育能力人類擁有22對常染色體和1對性染色體（圖1），其中Y染色體為男性所特有，Y染色體長臂存在與精子發(fā)生相關的區(qū)域，該區(qū)域的缺失可能導致精子發(fā)生障礙，因此也被稱為無精子癥因子（AZF,AzoospermiaFactor）。AZF區(qū)域分為AZFa、AZFb和AZFc三個亞區(qū)（圖2）。Y染色體微缺失指以上三個區(qū)單獨或聯(lián)合缺失，是導致男性不育的第二大遺傳因素。二、多重熒光定量PCR助力Y染色體微缺失篩查在嚴重少精癥或者無精子癥的患者中，Y染色體AZF微缺失的發(fā)生率可高達10%，中國醫(yī)師協(xié)會男科醫(yī)師分會發(fā)布的2016版《中國男科疾病診療指南》推薦精子密度＜500萬/mL的患者，常規(guī)進行Y染色體微缺失篩查。推薦使用多重熒光定量PCR法對AZFa:sY84、sY86；AZFb:sY127、sY134；AZFc:sY254、sY255這6個位點進行檢測（圖4）。2017年，上海市一李錚教授牽頭成立了中國Y染色體微缺失篩查質控聯(lián)盟，Y染色體微缺失篩查技術在我國得到了很好的普及，使我國170余家醫(yī)院Y染色體微缺失基因型檢測平均得分率從88.3%提升至94.7%。三、局灶型生精Y染色體AZFc區(qū)缺失患者的希望AZF微缺失可導致不同程度的生精障礙。AZFa區(qū)缺失及AZFb區(qū)缺失患者多表現(xiàn)為無精子癥，臨床治療效果不佳。AZFc區(qū)缺失為臨床最常見的缺失類型，患病率高達70%-80%，但AZFc區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)與病理表型具有較大的異質性，治療結局難以預測。具有相同基因型的AZFc區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者表現(xiàn)為無精子癥（Azoospermia），少部分患者表現(xiàn)為少精子癥（Oligozoospermia）和隱匿精子癥（Cryptozoospermia）（圖4）。四、新內分泌輔助治療和顯微取精雙管齊下新輔助內分泌治療實現(xiàn)“從無到有”：針對AZFc區(qū)缺失導致的無精子癥患者首先采用以芳香化酶抑制劑為基礎的新內分泌輔助療法，增強患者下丘腦-垂體-性腺軸（圖6A）的功能。該治療通過阻斷過度的芳香化酶活性，促進內源性睪酮升高同時解除內源性雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸抑制，促進精子發(fā)生，實現(xiàn)從無到有?；仡?015年至2021年，共有308例Y染色體微缺失患者于我院就診，其中198例存在AZFc區(qū)完整缺失，138例表現(xiàn)為無精子癥。經(jīng)過李錚教授門診接受新輔助內分泌治療后，共有46位（33.3%）無精子癥患者在精液中找到精子。約半數(shù)患者進一步通過試管嬰兒技術生育子代。顯微取精實現(xiàn)沙里淘“精”：如果藥物治療無效，我們還可以選擇睪丸顯微取精術（圖6B）來尋找睪丸中殘存的生精灶，近50%的患者能通過手術找到精子，再通過試管嬰兒生育子代。Y染色體微缺失導致的無精子癥并不可怕，大部分患者為睪丸生精狀態(tài)相對較好的AZFc區(qū)缺失，通過藥物治療約33%的患者可以實現(xiàn)“從無到有”；結合顯微取精手術和輔助生殖技術，大部分患者可獲得精子和親生的子代。最后，想告訴廣大患者朋友，Y染色體微缺失導致的無精癥是可以治療，藥物、手術、輔助生殖技術聯(lián)合應用可以獲得良好結局，只要有生精細胞，就有希望。參考文獻1.李錚，夏術階.中國男科疾病診療指南[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,20162.李錚，李石華主譯.男性不育的醫(yī)學干預：手術與臨床診療[C].上海:上?？茖W技術文獻出版社,2018.3.Ou?N#,SunY#,?ZhangJ#,LiuS#,ZhangY,?ZhaoJ,?BaiH,TianR,YaoC,LiZ?etal.EfficacyofAromataseInhibitorsforAzoospermiacausedbyAZFcmicrodeletion.?Andrologia2023.4.KrauszC,HoefslootL,SimoniM,TüttelmannF.EAA/EMQNbestpracticeguidelinesformoleculardiagnosisofY-chromosomalmicrodeletions:state-of-the-art2013.Andrology?2014;2:5-19.5.TiepoloL,ZuffardiO.LocalizationoffactorscontrollingspermatogenesisinthenonfluorescentportionofthehumanYchromosomelongarm.Humangenetics?1976;34:119-24.

每次的精液分析，都可謂是“幾家歡喜幾家愁”。精液正常，猶如給患者吃了一劑定心丸。而突如其來的精液無精，則猶如晴天霹靂，給患者帶來了深深的絕望。然而，從“無精”到精液正常，有時候只差一次精準的精液分析?；颊哒隆盁o精癥”帽子，收獲精液正常的報告與自然懷孕的希望，劇情反轉，幸福來得太突然。患者故事近期在李錚教授門診，有一個讓人印象深刻的故事。一對小夫妻來到李錚教授的門診，神情非常沮喪。在簡單問詢之后，患者拿出一份當?shù)蒯t(yī)院診斷為“無精子癥”的精液報告單，說他們已經(jīng)被宣判死刑了，當?shù)啬锌漆t(yī)生建議他們供精，認為他們沒有生育自己孩子的希望了。絕望之余，二人無意間通過小紅書、抖音等渠道了解到了上海市一男科李錚教授團隊，便立即著手準備起上海的就診事宜。在面診李錚教授的過程中，李錚教授進行了詳細的病史詢問、體格檢查，完善了性激素和泌尿生殖系超聲報告的同時，安排患者來到上海市一男性健康評估中心實驗室進行了精液分析以明確診斷。門診依舊忙碌著，患者夫婦也在焦急等待結果中。臨近中午時，實驗室主管老師火急火燎地打來電話，聲稱一份“無精子癥”的患者精液樣本，在經(jīng)過多次檢測和反復核實后，精子的各項參數(shù)均為正常，因此向李教授核實患者病情與診斷。與此同時，患者也拿到打印好的報告單，重新回到診室。他表現(xiàn)得異常興奮，激動地語無倫次，反復說道：“我不是無精癥！我是有精子的，我精子質量還是正常的，太好了！太好了……太感謝李教授你們團隊了！”李教授得知這一消息，也由衷為這位患者朋友感到開心。這對小夫妻，他們不光摘下了無精子癥的“帽子”，大有自然生育的希望。這對于醫(yī)務人員來說，可能只是一次烏龍事件的小糾錯；而對患者而言，這卻是天大的好消息，是關系患者家庭幸福的大事件。值得注意的是，確診“無精子癥”，需要經(jīng)過3次檢驗確認射出精液在離心前后無精子，并且最好每次間隔超過2周，禁欲在3~7天以內。因此，我們呼吁處于備孕期欲行孕前檢查，或是未避孕未育超過1年的男性朋友，一定記得在專業(yè)男科醫(yī)生的指導下，進行全面規(guī)范的精液分析。一次精液報告沒有精子，有較低的概率存在精液樣本采集困難、精液樣本采集時灑落、儀器檢測誤差、人為檢查疏漏等情況，造成正常精液被診斷為“無精子癥”。而在一支訓練有素、培訓專業(yè)的檢驗團隊中，這樣的情況可以得到最大限度的避免。幕后檢驗其實，每一個成功的臨床案例背后，都有一群默默支持、平凡而偉大的檢驗者。上海市一男科中心實驗室的檢驗人員，便是今天這個小故事里的最大功臣。他們自建科以來，一直秉持“精準評估、精益求精”的理念，認真謹慎地對待每一份精液樣本，不單純依賴計算機輔助的分析數(shù)據(jù)，而是用千錘百煉的火眼金睛去尋找和評估精子情況。他們知道，每一次“小蝌蚪”身影的出現(xiàn)，每一條“小蝌蚪”的搖頭擺尾，對于患者而言，就是生育生命的希望。因此，針對“無精子癥”這一疑難重癥，本中心檢驗人員會嚴格遵守WHO的操作規(guī)范，在顯微鏡下確認樣本無精子后，進行5分鐘的高速離心，獲得濃縮精液再鏡檢，并在低倍鏡下耐心看完全片。此外，本中心的檢驗人員能夠根據(jù)臨床需求，進行極具特色的精液優(yōu)化和拉條法找精子，近年來也幫助了近百名患者從“無精”到精液正常，重獲孕育新生命的喜悅。檢驗團隊他們知道，每一次“小蝌蚪”身影的出現(xiàn)，每一條“小蝌蚪”的搖頭擺尾，對于患者而言，就是生育生命的希望。事實上，上海市一男科團隊每次見證類似的“無”中生有的患者時，總是快樂著他們的快樂，幸福著他們的幸福?；颊咔榈缴钐幭矘O而泣，團隊上下更是歡欣鼓舞。依托十四五國家重點研發(fā)計劃重點專項《精子發(fā)生障礙病因學及臨床防治研究》項目編號：2022YFC2702700，立足當下男性不育的迫切需求，放眼未來社會和人口發(fā)展需要，本團隊已經(jīng)建立了臨床-檢驗-護理的全方位無精子癥規(guī)范化診療體系，并在實際工作中革新生育力評估與保存的理念及實踐，努力滿足三胎新政下的各個生育年齡段患者生育需求。一步之遙，即是天壤之別一步之遙，即是天壤之別。有時候進一步，即是海闊天空。有時候一次精準細致的檢驗，即可避免不必要的干預。愿我們男性朋友都能夠實現(xiàn)自然健康生育的夢想，愿天下男士俱歡顏！

有的患者精液常規(guī)檢查，未見精子，精液經(jīng)離心后偶見幾個精子，這種情況稱為隱匿性無精癥？原因有哪些呢？常見原因有這些1、睪丸發(fā)育?。后w檢或者超聲檢查發(fā)現(xiàn)睪丸明顯低于正常睪丸大小2、嚴重的睪丸鞘膜積液3、性激素異常：FSH、LH、PRL結果超出正常值以上4、Y染色體微缺失：AZFc缺失5、染色體：染色體平衡易位和倒位6、生殖系統(tǒng)管道不完全梗阻:如附睪淤積癥、射精管不完全梗阻、輸精管異常，精子不能完全排出