最近碰到一個(gè)病例值得反思。一對(duì)從縣里轉(zhuǎn)診的不育夫婦來(lái)就診。男方是無(wú)精子癥，睪丸體積約10ml，質(zhì)韌，性激素水平偏高，染色體和Y染色體微缺失也是正常的，在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)做了睪丸活檢，送到第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)做的睪丸病理提示偶見(jiàn)精子，Johnsen評(píng)分8分，女方基本正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者到我院后準(zhǔn)備行睪丸穿刺活檢取精+試管助孕（TESA+ICSI）。針對(duì)這樣的患者我們初步判斷為高促型非梗阻性無(wú)精子癥，往往會(huì)給出備供精備顯微鏡下睪丸取精手術(shù)的建議，但是患者夫婦認(rèn)為睪丸活檢都能取到，為什么還要備顯微手術(shù)呢，供精就更不能接受了。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的講解后，夫婦勉強(qiáng)接受了備顯微手術(shù)，堅(jiān)決不同意備供精。不久就到了女方取卵日，男方行睪丸穿刺未見(jiàn)精子，緊接著進(jìn)行了急診顯微鏡下睪丸取精術(shù)，雖然我們經(jīng)過(guò)近三個(gè)小時(shí)的努力，但依然未取到精子。病人感到很困惑，為什么在老家醫(yī)院穿刺睪丸組織都有精子，到了上級(jí)醫(yī)院連顯微都找不到呢？思來(lái)想去有以下幾種可能：第一種：第三方機(jī)構(gòu)病理結(jié)果報(bào)的有誤差?；蛘呖床±砬衅尼t(yī)生在判斷睪丸組織生精功能方面經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，對(duì)染色后的精子識(shí)別不準(zhǔn)。曾經(jīng)聽(tīng)一位病理同仁說(shuō)他們是根據(jù)切片中的精子尾巴來(lái)判斷是否有精子的，只要能看到精子尾巴結(jié)構(gòu)就確定為有精子。這樣來(lái)看是不是有點(diǎn)像盲人摸象的故事呢。睪丸組織經(jīng)過(guò)蠟塊固定，然后切成薄片，再染色，最后才是讀片。像精子這么微小的細(xì)胞難免會(huì)搞錯(cuò)。第二種：局灶生精的觀點(diǎn)，就是穿刺睪丸時(shí)剛好把唯一有精子的地方拿走了，病理報(bào)的也有，經(jīng)過(guò)染色的精子即使看到了也不能拿來(lái)生孩子用的。但下次穿刺或者顯微取精手術(shù)時(shí)，無(wú)論如何也不可能再找到有生精功能的生精灶了。如果是這樣的話，以后針對(duì)這樣的患者睪丸穿刺的必要性就不是那么重要了。對(duì)于高促型非梗阻性無(wú)精子癥的治療，目前并沒(méi)有什么特別有效的方法。常規(guī)的藥物治療、睪丸穿刺和顯微手術(shù)獲精率都不是特別高，但也是值得嘗試的方法。睪丸活檢或者叫睪丸穿刺是醫(yī)生在看不到睪丸內(nèi)部具體結(jié)構(gòu)的情況下局部麻醉就可以完成的操作，獲取綠豆大小的睪丸組織送病理檢驗(yàn)，明確睪丸內(nèi)部生精功能的程度，以局部功能代替睪丸整體功能的方法，有些以偏概全，以點(diǎn)帶面。顯微手術(shù)是在全身麻醉狀態(tài)下，顯微鏡放大20倍后在眼睛的直視下尋找有生精活性的睪丸組織，然后精準(zhǔn)獲取該部分組織，約小米粒大小，既準(zhǔn)確損傷又小。獲取的這些可疑生精組織一般不再送病理檢查了，而是直接破碎后尋找精子，一旦發(fā)現(xiàn)立即低溫冷凍保存或者用于輔助生殖用途，因?yàn)檫@些“小蝌蚪”太珍貴了。理論上講，一顆“小蝌蚪”就有可能變成一個(gè)“乖寶寶”。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)非梗阻性無(wú)精子癥患者的治療，顯微取精手術(shù)將逐漸取代傳統(tǒng)的睪丸活檢，成為一種主流的治療方式。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，隨著患者認(rèn)識(shí)程度的提高，會(huì)有越來(lái)越多的人選擇這種治療方式。針對(duì)梗阻性無(wú)精子癥患者，睪丸活檢是一種可以明確睪丸生精功能的簡(jiǎn)單操作或者可為該類患者提取精子的可靠方法，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較普遍采用。

每每談到無(wú)精癥都會(huì)是很多男性患者乃至家庭的噩夢(mèng)，有的朋友可能會(huì)誤認(rèn)為無(wú)精癥就是無(wú)法射精。其實(shí)不然，無(wú)精子癥是指育齡期男性在排除不射精和逆行性射精等情況下，2次以上不同時(shí)間射出精液或射精后尿液離心鏡檢未見(jiàn)到精子，臨床上就可以診斷為無(wú)精癥。無(wú)精子癥是男性不育癥中最嚴(yán)重的一種情況。需要注意的是，無(wú)精子癥并非睪丸內(nèi)沒(méi)有精子產(chǎn)生，而是精液中沒(méi)有精子，所以并不容易被發(fā)現(xiàn)，很多患者都是在孕前檢查或備孕許久無(wú)果后才查出來(lái)自己沒(méi)有精子，這無(wú)疑是很多新婚夫妻無(wú)法接受的事實(shí)。從臨床診斷上來(lái)說(shuō)無(wú)精子癥分為梗阻性和非梗阻性：梗阻性無(wú)精子癥：占無(wú)精子癥的40%，表現(xiàn)為睪丸體積正常，且生精功能是正常的。但由于先天性異常、泌尿生殖道感染或外傷等原因?qū)е码p側(cè)睪丸網(wǎng)至射精管開(kāi)口的任意部位生殖道梗阻，精子不能正常排出體外，使射出的精液或射精后尿液均不能查到精子。非梗阻性無(wú)精子癥：占無(wú)精子癥的40%～60%，多由睪丸功能衰竭或下丘腦/垂體功能異常等引起的生精功能障礙，精道通暢，但射出精液中無(wú)精子存在。還有一種情況是梗阻和非梗阻性問(wèn)題同時(shí)存在，也就是說(shuō)屬于混合性的無(wú)精子癥，具體就需要根據(jù)臨床檢查指標(biāo)結(jié)果來(lái)進(jìn)行相應(yīng)的判斷，和后續(xù)治療方案的制定。無(wú)精癥的致病原因有那些？無(wú)精子癥主要為梗阻及非梗阻性，而具體的致病原因確是有很多，有先天發(fā)育問(wèn)題造成的，也有后天疾病造成的。梗阻性無(wú)精子癥先天性梗阻：射精管囊腫、雙側(cè)輸精管、精囊缺如。后天性梗阻：炎癥性或特發(fā)性附睪梗阻。醫(yī)源性梗阻：如輸精管結(jié)扎術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、陰囊或者下腹部手術(shù)。非梗阻性無(wú)精子癥先天性病因遺傳學(xué)因素：常見(jiàn)原因有染色體數(shù)量及結(jié)構(gòu)異常、Y染色體微缺失、基因突變、遺傳多態(tài)性、表觀遺傳學(xué)改變。睪丸發(fā)育異常：如先天性無(wú)睪癥、隱睪等。內(nèi)分泌因素：表現(xiàn)為低促性腺激素性性腺功能減退，如Kallmann綜合征、Prader-Willi綜合征、Laurence-Moon綜合征、高泌乳素血癥、內(nèi)源性雄激素過(guò)表達(dá)、雌激素、糖皮質(zhì)激素過(guò)量、甲狀腺功能異常等。后天性病因精索靜脈曲張：可能導(dǎo)致睪丸生精功能出現(xiàn)障礙，同時(shí)做精索靜脈結(jié)扎術(shù)中，如果缺乏經(jīng)驗(yàn)亦可能損傷睪丸動(dòng)脈，造成睪丸缺血性萎縮甚至壞死。腫瘤：睪丸腫瘤破壞了睪丸內(nèi)結(jié)構(gòu)；垂體的腫瘤因影響了腦垂體促性腺激素的正常分泌，會(huì)影響精子生成；睪丸受損：睪丸扭轉(zhuǎn)后睪丸缺血性損傷、睪丸萎縮、外科切除睪丸均是導(dǎo)致無(wú)精子癥的常見(jiàn)原因。藥物及毒素：棉籽油、環(huán)境化學(xué)毒素、生殖毒性藥物如化療藥物等，會(huì)影響睪丸生精功能。感染炎癥：腮腺炎性睪丸炎、附睪睪丸炎可破壞睪丸生精細(xì)胞，引起睪丸萎縮。睪丸外傷：睪丸內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供受損，引起睪丸纖維化、萎縮。環(huán)境危害：如射線(X線、核輻射等)，長(zhǎng)期高溫工作環(huán)境、長(zhǎng)期蒸桑拿等均可能損傷生精細(xì)胞。什么是睪丸活檢，為什么要做睪丸活檢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)精子癥已不是什么疑難疾病，只要你的睪丸有精子產(chǎn)生，至少通過(guò)輔助生殖技術(shù)是可以完成受孕的。同時(shí)也有很多檢查手段來(lái)明確病因，知道了導(dǎo)致無(wú)精的原因，那么助力“好孕”就事半功倍了。那么怎么確定睪丸生精功能是否正常能？1、抑制素Ｂ（INHB）研究證明INHB來(lái)源于睪丸，與精子的生成關(guān)系密切。INHB與睪丸大小呈正相關(guān)性，INHB的水平反映了生殖細(xì)胞的數(shù)量，所以INHB是反映生精能力的指標(biāo)，亦能反映無(wú)精子癥患者生精功能。INHB在男性一生中不斷發(fā)生變化；正常男性：清晨為分泌的最高峰，傍晚時(shí)為低谷，夜間INHB水平逐漸回升。正常男性血清INHB水平參考范圍為94～327pg/ml。2、睪丸活檢睪丸活檢的最初目的是用來(lái)鑒別梗阻性無(wú)精子癥和原發(fā)性曲細(xì)精管功能不全，后運(yùn)用到疑是睪丸腫瘤或其他占位性病變，可通過(guò)睪丸活檢進(jìn)行病理檢查，判斷病變性質(zhì)。無(wú)精癥患者行睪丸活術(shù)的目的是為了了解睪丸的生精功能是否正常。通過(guò)活檢可以對(duì)睪丸組織直接進(jìn)行檢查，是判斷睪丸生精功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。什么情況下做睪丸活檢？無(wú)精癥以睪丸為中心分為：睪丸前無(wú)精癥，就是下丘腦-垂體疾病導(dǎo)致內(nèi)分泌異常，睪丸前無(wú)精癥通過(guò)內(nèi)分泌檢查就可以明確診斷，無(wú)須做睪丸活檢；睪丸性無(wú)精子癥，由于睪丸本身疾病，導(dǎo)致睪丸生精功能障礙，無(wú)法產(chǎn)生精子睪丸性無(wú)精癥，如睪丸偏小或正常，內(nèi)分泌FSH異?；蛘＃瑸榱伺袛嗖G丸是否生精功鞥存在，必要時(shí)對(duì)睪丸組織直接進(jìn)行活檢；睪丸后行無(wú)精癥，即輸精管道發(fā)生先天異?；蚝筇旃Ｗ鑼?dǎo)致梗阻性無(wú)精癥。睪丸體積正常、內(nèi)分泌正常，通過(guò)精漿生化可以判斷梗阻性無(wú)精癥，無(wú)須做睪丸活檢。所以睪丸活檢主要適用于睪丸大小正常（>15cc）、睪丸質(zhì)地正常、輸精管可觸及、血清FSH水平正常的無(wú)精子癥患者。睪丸活檢的適應(yīng)癥：經(jīng)各項(xiàng)檢查無(wú)法判斷睪丸生精功能患者；睪丸體積＞6ml，質(zhì)地尚可，F(xiàn)SH高2倍或正常；成年人隱睪固定術(shù)時(shí)，評(píng)價(jià)睪丸生精功能，并排除惡變可能；輸精管堵塞的無(wú)精癥，進(jìn)行輸精管再通術(shù)前，為確定睪丸生精功能以判斷手術(shù)預(yù)后者（目前主張推薦）；睪丸活檢的禁忌癥：睪丸體積<10ml，F(xiàn)SH高3倍的原發(fā)性睪丸萎縮?？耸暇C合征（.Klinefelter's）染色體47XXY導(dǎo)致的睪丸生精細(xì)胞障礙，診斷性睪丸活檢不推薦?？柭C合征（Kallman）無(wú)胡須，無(wú)喉結(jié)、無(wú)腋毛、無(wú)陰毛、睪丸小、幼稚型陰莖，嗅覺(jué)喪失，F(xiàn)SH、LH、T均低，不必活檢。睪丸活檢的手術(shù)方法有：陰囊皮膚細(xì)針穿刺活檢：常規(guī)消毒皮膚并麻醉，固定陰囊，將穿刺針經(jīng)陰囊皮膚穿刺刺入睪丸，抽出針芯，抽吸針管獲得少許睪丸組織，可不同部位多次抽吸。此方法損傷小，缺點(diǎn)是盲目性并且獲得的睪丸組織較小，診斷上會(huì)出現(xiàn)誤診。睪丸切開(kāi)活檢：局麻下進(jìn)行，經(jīng)皮膚深達(dá)睪丸鞘膜表面，以剝離鉗尖端刺破睪丸白膜，剪取睪丸組織。用來(lái)評(píng)估睪丸的組織學(xué)表現(xiàn)，活檢相對(duì)穿刺組織稍大，可獲得診斷所需數(shù)量的曲細(xì)精管。顯微鏡活檢法：對(duì)于非梗阻性無(wú)精子癥的患者，更為推薦在顯微鏡下進(jìn)行活檢，既可以看到生精良好的曲細(xì)精管，又可以取出精子，是比較安全高效的方式。睪丸活檢的病理結(jié)果有以下幾種：生精功能正常（梗阻性無(wú)精癥）；生精阻滯（生精細(xì)胞停留在某個(gè)階段）；生精功能低下（睪丸有少量的精子生成）；唯支持細(xì)胞綜合征（各級(jí)生精細(xì)胞缺失）。睪丸活檢檢查的缺點(diǎn)：睪丸像大海有沙漠有綠洲，所以活檢取到的睪丸組織并不能反映整個(gè)睪丸生精功能，因?yàn)椴G丸曲細(xì)精管產(chǎn)生的精子不是同步的，不同區(qū)域精子的生成情況并不均勻一致，可能出現(xiàn)局灶性生精功能，所以為了找到精子，必要時(shí)可多處活檢。睪丸活檢有創(chuàng)傷、有痛苦、有恐懼、也許會(huì)產(chǎn)生抗精子抗體，終身免疫性無(wú)精癥，術(shù)后有可能出現(xiàn)感染或因睪丸動(dòng)脈損傷睪丸萎縮。無(wú)精子癥患者建議先進(jìn)行INHB的無(wú)創(chuàng)檢查，結(jié)果異常的再進(jìn)行睪丸活檢檢查評(píng)估生精功能。睪丸活檢屬于有創(chuàng)外科手術(shù)，男科醫(yī)生將其作為最后一步檢查手段，主要適用于顯微鏡取精做試管嬰兒。

“無(wú)精癥”顧名思義就是精液里無(wú)法檢測(cè)到精子。數(shù)據(jù)顯示，無(wú)精癥在男性中的發(fā)病率約為1%~2%，在不育男性中占約10%~15%。在日常的門診中，幾乎每天都可以遇到拿著一張精子計(jì)數(shù)為零的無(wú)精癥患者來(lái)尋求治療，而對(duì)于男科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這類患者的治療確又是最具有挑戰(zhàn)性的。????臨床上無(wú)精癥根據(jù)不同的原因分為梗阻性和非梗阻性。對(duì)于梗阻性無(wú)精癥，這種類型是由于各種疾病造成精子輸出管道阻塞，從而引發(fā)無(wú)精癥。治療上只要通過(guò)手術(shù)解除患者的梗阻性因素，即可部分乃至全部恢復(fù)患者的生育功能。即使梗阻性因素較難解決，這類患者的睪丸生精功能仍然正常，醫(yī)生還可以通過(guò)睪丸穿刺取精術(shù)（TESA）來(lái)獲取精子并進(jìn)行后續(xù)的輔助生殖工作。而非梗阻性無(wú)精癥這種類型是由于睪丸本身發(fā)育不良，先天性基因突變等因素造成睪丸自身造精功能出現(xiàn)異常，無(wú)法產(chǎn)生精子。即使對(duì)這類病人嘗試進(jìn)行TESA手術(shù)，也未必一定能獲得精子。以往遇到這類患者，基本會(huì)被判定為“不育癥中的絕癥”，醫(yī)生一般會(huì)建議去精子庫(kù)找供精者，或者抱養(yǎng)孩子。但自從有了今天要談的睪丸顯微取精術(shù)，這類患者又可以多了一份無(wú)中生有的希望。???對(duì)于非梗阻性無(wú)精癥患者，在睪丸的某些局部，可能存在一部分能夠正常生精的曲細(xì)精管，也就是所謂的“局灶性的生精”。睪丸顯微取精術(shù)就是利用高清顯微鏡的幫助，在睪丸里“搜”出這些局灶性的造精組織并將其分離出來(lái)。用一個(gè)形象的比喻，就好比是在貧瘠的沙漠之中尋找那最后的一片給人帶來(lái)希望的綠洲。因而被稱為無(wú)中生有的希望之術(shù)。當(dāng)這一小部分造精組織被分離出來(lái)以后，在體外進(jìn)行研磨和洗滌后獲得精子，然后通過(guò)單精子注射卵子獲得胚胎，幫助非梗阻性無(wú)精癥患者成就“爸業(yè)”。??????那么哪些人群適合進(jìn)行這一手術(shù)呢？一是先天性基因存在異常的患者，如克氏綜合征（47XXY），AZF基因部分缺失患者。另一種是先天性隱睪，導(dǎo)致睪丸功能發(fā)育明顯異常的患者。還有一類是各種疾病如腮腺炎等導(dǎo)致的無(wú)精癥。??根據(jù)不同的病因，這類手術(shù)獲取精子的成功率一般在30%-60%之間。術(shù)前醫(yī)生會(huì)建議患者使用內(nèi)分泌藥物治療1-3個(gè)月，進(jìn)一步促進(jìn)睪丸再次嘗試盡可能的產(chǎn)生精子，以提高顯微取精手術(shù)時(shí)候的成功率。手術(shù)一般在全麻下進(jìn)行，主刀醫(yī)生會(huì)在顯微鏡下工作1-3個(gè)小時(shí)，尋找那唯一的一點(diǎn)點(diǎn)希望，一旦發(fā)現(xiàn)了局部的生精區(qū)域，身旁的實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生會(huì)立刻分離，凍存精子。即使手術(shù)當(dāng)天沒(méi)發(fā)現(xiàn)精子，患者也無(wú)需氣餒。不少患者的奇跡是在睪丸組織取出離體培養(yǎng)一夜之后發(fā)生的。術(shù)后如沒(méi)有出血等特殊情況，兩天就可以出院，但兩周內(nèi)不可以劇烈活動(dòng)和進(jìn)行房事。由于顯微取精手術(shù)需探查的睪丸范圍較廣，因而手術(shù)側(cè)的睪丸功能在短期內(nèi)會(huì)有一定程度的下降，睪丸可能出現(xiàn)一定程度的變小。一般現(xiàn)有報(bào)道中，8個(gè)月后睪丸的功能能夠逐步的恢復(fù)。在這段時(shí)間內(nèi)，患者千萬(wàn)不要忘記在手術(shù)醫(yī)生處的定期隨訪，包括傷口，睪丸大小，身體激素水平的變化。醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)患者不同的情況，進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整。睪丸顯微取精擁有與傳統(tǒng)取精術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，讓無(wú)數(shù)本已陷入絕望的不育男性重燃希望之火。中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科的全體醫(yī)護(hù)人員也希望，這項(xiàng)技術(shù)能夠幫到更多無(wú)精癥患者，讓他們看到生育希望。????????國(guó)際和平婦幼保健院男性科成立于1980年6月，是上海乃至全國(guó)最早開(kāi)展男性科業(yè)務(wù)的醫(yī)院之一，經(jīng)二十多年的不懈努力，臨床和科研方面均取得了很大的成績(jī)，診治水平居省市級(jí)婦幼?？漆t(yī)院先進(jìn)行列，尤其在男性不育方面處于上海市領(lǐng)先水平?？剖椰F(xiàn)獨(dú)立開(kāi)展各種男性科顯微外科手術(shù)，其中顯微切開(kāi)取精的手術(shù)的成功率維持在40-50%的較高水平。輸精管附睪吻合手術(shù)的成功率高于50%同時(shí)在男性科其他手術(shù)，陰莖整形也有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。??????

第一：愛(ài)穿緊身褲等不透氣的服飾，尤其是緊身內(nèi)褲。第二：控制不住情緒，容易暴躁，愛(ài)焦慮。第三：長(zhǎng)期抽煙、熬夜、大量喝酒。第四：愛(ài)泡澡、愛(ài)蒸桑拿。第五：長(zhǎng)期久坐。

近日，南昌市生殖醫(yī)院又順利為一名無(wú)精子癥患者成功實(shí)施睪丸顯微取精術(shù)，并通過(guò)試管嬰兒技術(shù)使其妻子懷孕。據(jù)悉，該患者29歲，臨床診斷為非梗阻性無(wú)精子癥。曾與妻子多處就醫(yī)，均被告知只能使用人類精子庫(kù)的供精才能完成生育意愿，這就意味他們夫妻今生不能生育自己的遺傳學(xué)后代。最后，患者來(lái)到南昌市生殖醫(yī)院。經(jīng)主診醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估，該患者非梗阻性無(wú)精子癥確診，結(jié)合病史、體格檢查以及各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為通過(guò)睪丸顯微取精術(shù)找到精子的可能性較大。綜合夫妻的身體情況以及患者和家屬生育意愿，提議他們采用睪丸顯微取精術(shù)。女方取卵當(dāng)日，男科團(tuán)隊(duì)為男方施行了顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精手術(shù)。通過(guò)在高倍手術(shù)顯微鏡下不懈尋找，在患者左側(cè)睪丸中尋找到數(shù)根粗大的生精小管，胚胎實(shí)驗(yàn)室工作人員順利獲取到40余條正常形態(tài)的活動(dòng)精子，最終通過(guò)試管嬰兒輔助生殖技術(shù)，患者的妻子成功懷孕，剩余精子通過(guò)微量精子冷凍技術(shù)予以保存。對(duì)于非梗阻性無(wú)精子癥患者來(lái)說(shuō)獲得生育的希望就是進(jìn)行顯微取精，這到底是怎么回事呢？顯微取精的初始及發(fā)展：1999年，美國(guó)康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Schlege教授結(jié)合了睪丸取精技術(shù)和手術(shù)顯微鏡，成功開(kāi)展了顯微取精。到2009年，Schlegel報(bào)道稱顯微取精對(duì)非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）患者取精成功率可達(dá)60%，臨床妊娠率可達(dá)45%。???顯微取精手術(shù)怎么做？第一步：顯微取精需要在麻醉下把陰囊皮膚切開(kāi)，先把睪丸曝露出來(lái)；第二步：睪丸外面有一個(gè)特別堅(jiān)韌的白膜，把白膜打開(kāi)后，就能看到睪丸里面有許多的生精小管，顯微鏡放大足夠倍數(shù)（通常20倍左右）后，在鏡下獲取飽滿不透明的曲細(xì)精管，沒(méi)有生精細(xì)胞和精子的管腔則纖細(xì)透明；第三步：把比較粗壯飽滿的精管取出，實(shí)驗(yàn)室人員立即研磨曲細(xì)精管并在顯微鏡（400倍）下進(jìn)行確認(rèn)是否存在精子，從而使精子獲取效率明顯提高。取到的存活精子可用于第二代試管嬰兒技術(shù)，即卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)。顯微取精的優(yōu)勢(shì)：在顯微鏡下操作，能清晰地辨別睪丸內(nèi)血管，減少血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免過(guò)多睪丸組織被切除，對(duì)睪丸的損傷還是比較小的，并且在獲取足量精子用于第二代試管嬰兒技術(shù)的同時(shí)，還可將剩余精子冷凍以備不時(shí)之需。顯微取精和睪丸穿刺：睪丸穿刺是在局部麻醉下，通過(guò)穿刺針取小塊睪丸組織進(jìn)行病理觀察，能夠直接判斷睪丸產(chǎn)生精子的功能，或精子產(chǎn)生出現(xiàn)障礙的程度，并且對(duì)睪丸合成激素的能力及其障礙程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，從而為男性不育的診斷及治療提供可靠的依據(jù)。睪丸穿刺是在非直視下隨機(jī)選擇睪丸某個(gè)點(diǎn)，而顯微取精是顯微鏡下尋找發(fā)育正常的曲細(xì)精管，所以如果重復(fù)穿刺仍不能發(fā)現(xiàn)精子的患者，除選擇精子庫(kù)供精外，還可以選擇顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精術(shù)。???顯微取精的幾點(diǎn)疑問(wèn)：1.哪些患者適合顯微取精？在睪丸顯微取精手術(shù)前需要男科醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估適應(yīng)癥和禁忌癥。睪丸顯微取精手術(shù)幾乎適用于所有非梗阻性無(wú)精子癥患者，包括傳統(tǒng)睪丸取精失敗的患者。2.顯微取精找到精子的概率是多少？非梗阻性無(wú)精子癥患者睪丸顯微取精有30%-50%的機(jī)會(huì)獲取精子，不同的病因顯微取精獲取精子的成功率有差異。隱睪術(shù)后，Y染色體微缺失或者克氏綜合癥獲取精子機(jī)會(huì)超過(guò)50%。克氏綜合癥患者睪丸顯微取精成功獲取精子后，利用第二代試管嬰兒技術(shù)就可以生育健康后代，無(wú)需第三代試管嬰兒技術(shù)。3.什么樣的小睪丸更容易找到精子？研究發(fā)現(xiàn)，在51例非嵌合型克氏綜合征患者中有26例找到精子，總體認(rèn)為，35歲以后取精成功率降低?？耸暇C合征患者在小睪丸患者中更容易找到精子，年齡和基礎(chǔ)睪酮（T）水平可能是關(guān)鍵。4.顯微取精對(duì)睪丸傷害大嗎？顯微取精在采取少量睪丸組織的前提下，這種技術(shù)能夠確保大的精子獲取率和最小的睪丸功能損傷，所以對(duì)睪丸的傷害不大，對(duì)人的整體健康更沒(méi)有傷害。5.顯微取精手術(shù)多久可以出院？顯微取精手術(shù)創(chuàng)傷很小，一般住院時(shí)間很短，術(shù)后第二天即可以出院。6、手術(shù)會(huì)造成性功能障礙嗎？手術(shù)不影響性功能。7.術(shù)后要恢復(fù)多久？術(shù)后常有哪些不適感？主要術(shù)后不適為陰囊不適、行走不便，3-5天便會(huì)消失。

通過(guò)2018年開(kāi)始開(kāi)展非梗阻性無(wú)精癥患者5年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在對(duì)其中的睪丸顯微取精手術(shù)不同步方案的選擇給大家一些建議，希望大家對(duì)該技術(shù)方案有一個(gè)深入的理解、最終選擇自己愿意接受的方案。1、關(guān)于睪丸顯微取精手術(shù)？是指非梗阻性無(wú)精癥患者通過(guò)手術(shù)顯微鏡將睪丸生精管道放大20-30倍，找到粗大飽滿的產(chǎn)生少量成熟精子的生精小管，取到的精子通過(guò)第二代試管嬰兒的技術(shù)生育自己的后代。2、睪丸顯微取精術(shù)取到的精子是否可以人工授精？睪丸顯微取精取得的精子數(shù)量：大部分情況下在幾十個(gè)到幾百個(gè)之間。人工授精一般需要1千萬(wàn)個(gè)或者更多的精子，因此睪丸顯微取精獲得的精子用于人工授精通常不能成功，而且浪費(fèi)了精子。因此不可以用于人工授精治療。3、睪丸顯微取精不同步方案是指什么？是指非梗阻性無(wú)精癥患者首先通過(guò)睪丸顯微取精手術(shù)看看睪丸內(nèi)是否有精子存在。4、睪丸顯微取精不同步方案適合哪些患者？（1）必須生育自己后代，或者至少3-5年內(nèi)必須生育自己后代，對(duì)于其他生育方式（供精或者領(lǐng)養(yǎng)后代）患者、患者配偶、患者長(zhǎng)輩絕對(duì)不能接受。（2）女方只接受男方有精子的情況下行試管嬰兒治療，如果沒(méi)有精子只同意供精人工授精，但不同意供精試管嬰兒治療。睪丸顯微取精術(shù)不僅僅涉及技術(shù)本身的問(wèn)題，還涉及很多家庭的問(wèn)題，所以建議如果不太理解和明白，可以反復(fù)和醫(yī)生溝通，只有理解透徹了，才能權(quán)衡利弊，選擇愿意接受的方案，不建議盲目的、匆忙的做出選擇。

有的患者咨詢睪丸發(fā)育小，精液檢測(cè)未見(jiàn)精子，如何選擇合適的生育方案呢？1、什么是小睪丸？小睪丸是指每側(cè)睪丸的體積小于6ml,大小如單個(gè)帶殼的花生或者更小一些。2、小睪丸通常伴有哪些異常？（1）性激素表現(xiàn)為：高促性腺激素即卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)高于正常參考范圍如圖所示：（2）染色體異常：如47,XXY,(3)Y染色體微缺失異常：如AZFa、AZFb、AZFc缺失3、小睪丸的睪丸病理結(jié)果屬于哪些類型？（1）唯支持細(xì)胞綜合征：只見(jiàn)到支持細(xì)胞，未見(jiàn)生精細(xì)胞（2）睪丸精子成熟阻滯：可見(jiàn)生精細(xì)胞，如精原細(xì)胞、精母細(xì)胞、精子細(xì)胞，但未見(jiàn)成熟精子4、小睪丸的無(wú)精癥如何選擇生育方案?（1）染色體正常、Y染色體微缺失未見(jiàn)異常的患者生育自己后代的方法：a:藥物治療，產(chǎn)生精子的概率約10%。b:睪丸顯微取精：取到精子的概率約30%。如果對(duì)上述方案不能接受可以暫時(shí)考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代（2）染色體47XXY睪丸顯微取精：取到精子的概率約30-50%。如果對(duì)上述方案不能接受,可以暫時(shí)考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代。（3）Y染色體微缺失如AZFb、AZFa缺失：供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代如AZFc缺失:藥物治療，產(chǎn)生精子的概率約10%。睪丸顯微取精：取到精子的概率約30-50%。如果對(duì)上述方案不能接受,可以暫時(shí)考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代。

幸福可以“泵”出來(lái)對(duì)于大部分無(wú)精子癥的病人來(lái)說(shuō)，一個(gè)月的時(shí)間，伴隨著焦慮失望情緒的瘋狂滋生，似乎什么也無(wú)法改變，四處求醫(yī)問(wèn)藥無(wú)果，一場(chǎng)生育持久戰(zhàn)已成定局。然而今天李錚主任專家門診，來(lái)了一位特殊的病人，相較于其他人的心事重重，他顯得格外輕松。?"已經(jīng)在準(zhǔn)備試管嬰兒過(guò)程中了，相信會(huì)有好的結(jié)果！"?堅(jiān)定的話語(yǔ)，洋溢著對(duì)新生命與美好生活的渴望?！叭ツ?月份，得知自己患了無(wú)精癥，覺(jué)得自己整個(gè)人生都變灰暗了?！?特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退（IHH），或許很多人從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)的一種疾病，已于2018年5月11日收錄在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見(jiàn)病目錄》。IHH是指促性腺激素釋放激素（GnRH）合成、分泌或作用缺陷，或GnRH神經(jīng)元遷移異常導(dǎo)致垂體的促性腺激素如卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）分泌不足，繼而引起性腺功能不足。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，人體存在著性腺軸系統(tǒng)，包括：下丘腦→腦垂體→睪丸/卵巢，主導(dǎo)著機(jī)體發(fā)育生殖以及性征維持等重要作用，而IHH患者由于基因突變導(dǎo)致下丘腦這一性腺軸的總司令發(fā)生病變，停止分泌GnRH，隨之腦垂體無(wú)法分泌LH與FSH，最終睪丸/卵巢罷工，自然也無(wú)法分泌足夠的性激素完成正常生理功能與性征轉(zhuǎn)變。臨床上根據(jù)患者是否伴有嗅覺(jué)障礙分為2大類：1、伴有嗅覺(jué)受損者即為卡爾曼氏綜合征(KallmannSyndrome,KS)，占IHH的1/10；2、其余稱為嗅覺(jué)正常的IHH（nIHH）。目前，IHH發(fā)病機(jī)制尚未明了，已明確二十多種基因突變可導(dǎo)致IHH，但基因突變僅可解釋1/3的IHH患者，更多致病基因以及其他發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。2"當(dāng)時(shí)甚至想過(guò)放棄，不過(guò)沒(méi)想到后來(lái)這么快就出現(xiàn)了精子，甚至不敢相信檢查結(jié)果。"2017年11月，尋醫(yī)半年無(wú)果的病人來(lái)到上海市第一人民醫(yī)院李錚教授專家門診，李錚教授決定給予病人GnRH脈沖泵治療。GnRH脈沖泵，又稱垂體激素泵，通過(guò)模擬人體GnRH分泌，相當(dāng)于重新分配了一位性腺軸系統(tǒng)的總司令，代替下丘腦的工作。只需將一個(gè)細(xì)小的針頭植入皮下，且可自主選擇輸注部位，攜帶方便，安全有效。佩戴GnRH脈沖泵治療一個(gè)月后病人再次來(lái)到門診復(fù)查，當(dāng)精液分析與性激素六項(xiàng)檢查結(jié)果出來(lái)時(shí)，“半年來(lái)壓在心頭揮之不去的陰霾，終于看到了一絲曙光”。3目前，根據(jù)美國(guó)以及歐洲泌尿協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，大約15%有正常性生活的夫婦未避孕一年卻不能成功妊娠，在不育原因中，男性占50%，不育癥已經(jīng)成為危害男性健康的重要疾病，需要全社會(huì)的共同關(guān)注。對(duì)于新時(shí)代的男科工作者來(lái)說(shuō)，如何從無(wú)精到有精，是我們永恒不變的追求。但我們的追求遠(yuǎn)不止于此，本例患者使用GnRH泵出現(xiàn)精子后，李錚教授團(tuán)隊(duì)充分發(fā)揮上海市第一人民醫(yī)院泌尿中心多學(xué)科診療（MDT）優(yōu)勢(shì)，為病人行精子凍存，該病人現(xiàn)已進(jìn)入試管嬰兒階段，離當(dāng)父親的夢(mèng)想僅有一步之遙，觸手可及！正如李錚教授常與病人說(shuō)的那樣："咱們還有很多"厲害"的手段沒(méi)使出來(lái)呢，不要灰心！"上海市第一人民醫(yī)院李錚教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于男性不育診治，開(kāi)展男性生育力保存研究與ROSI技術(shù)助孕，探索精原干細(xì)胞誘導(dǎo)分化為精子細(xì)胞等一系列前沿領(lǐng)域，為了圓患者為人父母的夢(mèng)想，為了天下男士俱歡顏！

有的患者多次精液檢測(cè)未見(jiàn)精子，性激素檢查提示FSH、LH激素高于正常參考值，睪丸發(fā)育小，診斷為高促性腺激素性無(wú)精癥，這類患者如何考慮生育問(wèn)題的解決呢？1、什么是高促性腺激素的無(wú)精癥？對(duì)于無(wú)精癥患者通常會(huì)做和生育有關(guān)的性激素5項(xiàng)檢查，性激素5項(xiàng)包括卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)、泌乳素（PRL)、雌激素（E2)、睪酮（T),其中卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)高于正常參考范圍的無(wú)精癥，稱為高促性腺激素?zé)o精癥。如圖所示：2、高促性腺激素的無(wú)精癥如何生育?高促性腺激素的無(wú)精癥從病理結(jié)果看通常表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征、睪丸精子成熟阻滯。生育選擇如下：生育自己后代的方法：（1）藥物治療，產(chǎn)生精子的概率約10%。(2)睪丸顯微取精：取到精子的概率約30%。如果對(duì)上述方案不能接受可以暫時(shí)考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代