患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男嬰，四個月大，先天性膽道閉鎖，在重慶兒科就診。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院只有做葛西手術(shù)，但是院方說最多只能活八至十年，效果不好。 想得到夏強(qiáng)大夫的建議和治療。上海仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科夏強(qiáng)：您好： 如果您的小孩被明確診斷為先天性膽道閉鎖，肝移植可能是最有效的手段，需要小孩的父母或爺爺奶奶等直系親屬在血型相符，檢查合格的前提下為小孩提供部分肝臟，對捐獻(xiàn)者的安全性是很高的！您的小孩目前的檢查情況如何（包括小孩的體重，肝功能指標(biāo)），希望你能上傳相關(guān)檢查資料，等評估后再給您建議！您如果想進(jìn)一步咨詢的話，也可聯(lián)系我得學(xué)生邱醫(yī)生 他電話：15921090205 郵箱是qiubijun2010@126.com患者：夏大夫；你好。 谷丙轉(zhuǎn)氨酶149U/L' 谷草轉(zhuǎn)氨酶207U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶809U/L，總膽紅素126UMOL/L, 間接膽紅素78.2，總膽汁酸201.26。 打彩超看肝臟說明肝實質(zhì)回聲稍真多欠均質(zhì)，膽總管測值偏小，小孩子現(xiàn)在的體重才13斤 。上海仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科夏強(qiáng)：您好：目前檢查指標(biāo)還不是很嚴(yán)重，如果小孩一般情況還不錯的話，建議讓小孩子體重增加到8公斤左右，這樣會更加有利于手術(shù)的進(jìn)行！

【小兒肝移植】膽道閉鎖未經(jīng)手術(shù)治療的平均生存期為12個月，經(jīng)Kasai手術(shù)后約有半數(shù)以上患兒出現(xiàn)反復(fù)膽道感染，5年生存率也僅有30%～60%。近年隨著肝移植的廣泛開展，膽道閉鎖的預(yù)后得到了極大的改善。臺灣Chen等總結(jié)了100例膽道閉鎖肝移植患兒（男性52例，女性48例），平均隨訪85.5月，平均年齡2.4歲，平均術(shù)前體重、身高、GFR分別為12.2kg、82.5cm、116.4ml/min/1.73m2；27例患兒移植手術(shù)時年齡小于1歲，49例體重小于10kg，96例移植前行Kasai手術(shù)，手術(shù)平均時間628分鐘，平均失血176ml，有35例術(shù)中沒有輸血，供肝主要是左外葉（64例）；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有27例，包括3例因術(shù)后出血再次手術(shù)、9例門靜脈、4例肝動脈、7例膽道并發(fā)癥，1例院內(nèi)死亡，1例再次肝移植；總體排異率為20%，術(shù)后總體死亡率為3%；術(shù)后6月、1年、5年的生存率分別為99%、98%、98%，取得了很好的成績。美國Barshes等對全國1976例1988年至2003年期間因膽道閉鎖行原位肝移植的患兒進(jìn)行了調(diào)查研究，5年和10年的實際生存率分別為87.2%和85.8%，移植物實際存活率分別為76.2%和72.7%；移植術(shù)后小于90天的死亡原因主要是移植物失活，而大于90天死亡原因主要是惡性腫瘤；多變量分析顯示尸體部分或減體積肝移植應(yīng)用已經(jīng)很少，年齡越小是死亡率增加的獨立預(yù)后因素；總之，原位肝移植是一種有效的膽道閉鎖治療方法。辛辛那提兒童醫(yī)院對年齡小于1歲的81例原位肝移植患兒研究發(fā)現(xiàn)，總體生存率為77%，1年病兒生存率及移植物生存率分別從1986年至1989年期間的58%和50%提高到2000年至2003年期間的88%和81%；4例患兒因移植術(shù)后肝動脈血栓、門靜脈血栓再次進(jìn)行了肝移植，存活3例；膿毒血癥并多器官衰竭、移植術(shù)后淋巴組織增生是影響生存的主要原因。結(jié)論指出，原位肝移植提高了患兒存活率，技術(shù)性并發(fā)癥，如肝動脈、門靜脈血栓等可能需要再次肝移植，但對生存率影響不大，多器官功能衰竭及術(shù)后淋巴組織增生引起的免疫抑制嚴(yán)重影響患兒生存，故而提高生存率需要更加合理有效的免疫抑制方案。一項長期的膽道閉鎖肝移植術(shù)后隨訪資料顯示，自1986年至2000年，共有280例患兒實施332例次手術(shù)，其中80例存活超過10年，分別研究了生長發(fā)育、免疫抑制治療、肝腎功能狀況，應(yīng)用肝臟活檢確定移植物狀態(tài)，患兒恢復(fù)情況通過在校學(xué)習(xí)和工作認(rèn)定；總的1年、5年及10年生存率分別為85%、82%和82%，總的移植物存活率為77%、73%和71%；多因素分析研究發(fā)現(xiàn)有4個獨立預(yù)后因子影響其生活率，分別為多脾綜合征、UNOS器官分配情況、供體年齡及術(shù)后并發(fā)癥；生活10年以上患兒生長發(fā)育與同齡兒相同，但73%患兒肝組織活檢異常，主要原因是慢性排異反應(yīng)和肝纖維化；63例患兒正常上學(xué)，55例（69%）患兒學(xué)習(xí)表現(xiàn)不受影響；總之，膽道閉鎖肝移植術(shù)后患兒長期生活良好，絕大部分患兒學(xué)習(xí)工作正常。

膽道閉鎖(biliary atresia， BA) 和嬰兒肝炎綜合征(infant hepatitis syndrome，IHS)是引起新生兒及嬰兒阻塞性黃疸的常見原因。嬰兒肝炎綜合征為肝臟感染或代謝異常，經(jīng)內(nèi)科治療或膽道沖洗多可緩解。膽道閉鎖是新生兒及嬰兒期最常見的嚴(yán)重肝臟疾病，臨床以肝內(nèi)和肝外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維性梗阻為特征，從而導(dǎo)致膽汁淤積以及進(jìn)行性肝纖維化和肝硬化，非手術(shù)治療常在2歲以前死亡。膽道閉鎖發(fā)病率亞洲高于西方國家，日本發(fā)病率為1:9600，英美等國約為1;15000左右，我國為1:10000左右。病兒中女性略多，1.4:1~1.7:1。BA患兒黃疸出現(xiàn)早，癥狀嚴(yán)重，最好于出生后第6～8周內(nèi)手術(shù)。3個月后患兒肝臟損害已不可逆轉(zhuǎn)，肝硬化進(jìn)展迅速，手術(shù)效果不佳。臨床須早期做出明確診斷，及時手術(shù)干預(yù)。 膽道閉鎖常見的臨床診斷方法包括彩色多普勒、放射性核素肝膽成像、MRCP及ERCP等。但上述檢查方法僅能反應(yīng)膽道梗阻病變情況，無法區(qū)分BA和IHS。而術(shù)中膽道造影是國內(nèi)外公認(rèn)的確診膽道閉鎖的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，筆者建議對存在皮膚鞏膜黃疸伴陶土樣便的小嬰兒應(yīng)及時實施術(shù)中造影，降低膽汁性肝硬化的發(fā)生率，挽救患兒生命。

膽道閉鎖是指妊娠末期、出生時或出生后肝外膽管的一部分或全部發(fā)生閉塞，膽汁不能向腸道排泄的1種疾病。亞洲人的發(fā)病率高于歐美白人。多數(shù)患兒出生后1周內(nèi)大便為黃色，2周后才漸漸變白，說明膽道閉鎖發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后；另外，在死胎及早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持先天性畸形學(xué)說。根據(jù)目前的研究，膽道閉鎖的發(fā)生有幾種學(xué)說：(1)某些基因的先天性異常，如MDR3、Inversin基因突變，引起胚胎期膽道的管道化過程停止發(fā)生膽道閉鎖。(2)病毒感染學(xué)說，這是目前研究最多，也是普遍認(rèn)為膽道閉鎖的主要原因之一。(3)炎癥和免疫調(diào)控失調(diào)學(xué)說，可繼發(fā)于病毒感染。

先天性膽道閉鎖/新生兒膽道閉鎖的治療方法和術(shù)后恢復(fù)屠振華@17cure1.概述 先天性膽道閉鎖（又稱為新生兒膽道閉鎖）是由于新生兒先天性的膽道生長發(fā)育缺陷引起的局部或大范圍的膽道引流不暢，導(dǎo)致嚴(yán)重的阻塞性黃疸，進(jìn)而影響新生兒的生長發(fā)育，甚至危及生命的嚴(yán)重的先天性疾病2.診斷和治療 先天性膽道閉鎖的診斷和治療流程是：膽道造影確診膽道閉鎖的范圍和類型->有條件即行葛西手術(shù)->如無葛西手術(shù)條件或葛西術(shù)后恢復(fù)不佳，應(yīng)盡早行 肝移植。3.藥物治療 對于確診的先天性膽道閉鎖而言，藥物治療并非是行之有效的治療方案，但可以作為輔助4.術(shù)后恢復(fù) 總體來說小兒肝移植的恢復(fù)是不錯的，在第四屆全國移植運動會上，浙江大學(xué)的幾位小肝友即獲得了多枚金牌，其中不乏因糖原累積癥和先天性膽道閉鎖行親體肝移植后康復(fù)的患兒

膽道閉鎖是嚴(yán)重危害新生兒健康的一種常見病，95%的病人屬于“不可治療型”。自從源自日本的Kasai手術(shù)開展以來，使以往的“不可治療型”的的病例變得可以治療，改變了以往該病死亡率97.5%的局面。目前治療以Kasai手術(shù)為主，肝移植也是主要治療手段，但費用的高昂和對手術(shù)條件苛刻的要求以及長期應(yīng)用免疫抑制劑帶來的一系列問題嚴(yán)重限制了其應(yīng)用。以往探查性質(zhì)的手術(shù)和治療已經(jīng)被淘汰。 鄭大一附院小兒外科開展此項手術(shù)5年來取得了良好療效,總有效率達(dá)到90%以上，但能長期生存（生存期間不會因該病的發(fā)展死亡）的患兒大約有50%，能夠良好生存（各生理指標(biāo)正常或基本正常，不影響生存質(zhì)量比如沒有肝硬變，肝功能正常等）的患兒大約有1/3。 患兒的療效和很多因素有關(guān)，主要有就診時間的早晚（12周以前手術(shù)效果較好）、自身肝硬變的速度、手術(shù)的水平、手術(shù)之后的并發(fā)癥（主要是術(shù)后膽管炎）有關(guān)。 術(shù)后膽管炎的問題是影響整體療效的又一重大問題。解決該問題能夠很大提高治愈率。 膽道閉鎖不接受外科治療，僅1%生存至4歲。但接受手術(shù)也要作出很大的決心，對嬰兒和家庭都具有深遠(yuǎn)的影響。 接受手術(shù)無疑能延長生存。長期生存的依據(jù)是：①生后10～12周之前手術(shù);②肝門區(qū)有一大的膽管 (>150μm);③術(shù)后3個月血膽紅素濃度<8.8mg/dl。 多年來認(rèn)為Kasai手術(shù)應(yīng)用于膽道閉鎖可作膽道閉鎖的首選治療方案，如果必要，待嬰兒發(fā)育生長之后，再施行肝移植，以達(dá)到永久治愈。 膽道閉鎖發(fā)生的原因是肝總管逐步纖維化導(dǎo)致膽管系統(tǒng)梗阻.大多數(shù)膽道閉鎖于生后幾周后臨床有所表現(xiàn),亦是發(fā)生在肝外膽道感染,纖維化后.很少在生后或胎內(nèi)即發(fā)現(xiàn).盡管報道過特異的病毒感染,但真正的感染源尚未找到. 新生兒肝炎綜合征(巨細(xì)胞肝炎)通常是特發(fā)性的,感染是由巨細(xì)胞病毒,乙型肝炎病毒以及缺乏α-抗胰蛋白酶所引起. 膽道閉鎖和新生兒肝炎綜合征代表了一個持續(xù)性病變過程多于一個特殊的病變.兩種疾病通常在生后2周出現(xiàn)高膽紅素黃疸,白陶土糞便,肝臟腫大.3周至2歲出現(xiàn)生長緩慢,皮膚瘙癢,門脈高壓癥狀. 病因尚無明確結(jié)論，早期認(rèn)為該病為先天性膽管發(fā)育異常，與胚胎期第4～10周膽管系統(tǒng)發(fā)育停頓或紊亂有關(guān)。然而，對大量流產(chǎn)或早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)的解剖卻并未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據(jù)支持此病為后天形成。部分病兒出生時有正常黃色大便，數(shù)周后才出現(xiàn)灰白色大便及黃疸，也提示這些病兒膽道梗阻出生后才發(fā)生。此外，病理檢查發(fā)現(xiàn)肝臟組織呈炎癥性變化，肝門及膽管周圍有炎癥細(xì)胞浸潤，肝小葉發(fā)生微小膿灶或局限性壞死，膽管閉塞處肉芽組織形成。通過對肝外膽道閉鎖和新生肝炎的對比病理研究，發(fā)現(xiàn)兩者肝組織病變相似，僅程度不同。肝外膽道閉鎖以膽管膽栓和炎癥病變表現(xiàn)為主，而嬰兒肝炎肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)更突出。因此現(xiàn)在認(rèn)為膽道閉鎖可能是一種與嬰兒肝炎病理過程相似的獲得性疾病。出生后所見的膽道閉鎖是炎癥過程的終末階段和結(jié)局，炎癥破壞致使膽管纖維瘢痕化并且閉塞。引起炎癥的病因以病毒感染為主，如乙肝病毒、巨細(xì)胞病毒等，也可能是風(fēng)疹病毒、甲型肝炎病毒或皰疹病毒。有學(xué)者提出胰膽管匯合部位異常也可能是膽道閉鎖發(fā)生的先天性因素。 本病的病因雖多，但最終結(jié)果是膽汁排泄通路梗阻，出現(xiàn)阻塞性黃疸。近期研究表明，肝內(nèi)、外膽道的發(fā)育為兩個來源，從而可以解釋膽道閉鎖者膽囊以下管道可以通暢，而肝膽管以上管腔纖維化致閉鎖的情況。

2008年兒童健康手冊--新的「9色大便卡」親愛的家長暨醫(yī)護(hù)同仁 臺灣地區(qū)嬰兒膽道閉鎖發(fā)生率約萬分之二，和世界其他國家和地區(qū)相比臺灣島內(nèi)該疾病發(fā)生率較高。有鑒于此，臺灣“國民健康局”自2002年起推行『嬰兒大便卡』，目的即在于使膽道閉鎖患兒能通過大便顏色比對，及早被發(fā)現(xiàn)以及接受葛西手術(shù)治療。 由于部分膽汁淤積患兒家長反映，他們的寶寶大便顏色介于3號(不正常)和4號(正常)之間，造成判斷困難，甚至延誤就診。因此今年我們將兒童健康手冊的『嬰兒大便卡』從原本6色改為9色。新的嬰兒大便顏色辨識中，不正常的顏色共有6色，編號為1~6號；正常顏色為7~9號。我們希望在增加不正常的大便顏色辨識后，醫(yī)護(hù)人員、家長能更清楚區(qū)分嬰兒大便顏色是否異常。 除了重視嬰兒大便顏色，也要請您特別留意嬰兒的黃疸問題。新生兒黃疸在東亞各國和地區(qū)相當(dāng)常見，在出生滿2周后，大部分新生兒黃疸已消退；假若新生兒出現(xiàn)持續(xù)延長的黃疸，其中部分嬰兒可能患有“膽汁淤積癥/膽道閉鎖”，切勿以為均是母乳喂養(yǎng)造成的黃疸，讓病患失去治療最佳時機(jī)。 請大家一定要特別注意0-60天大新生兒的大便顏色，以及在新生兒滿30天大時，按時帶他們進(jìn)行乙肝疫苗接種，并做大便顏色篩檢，才能及早發(fā)現(xiàn)肝膽疾病兒童，使他們得以及早治療!

現(xiàn)有的實驗方法較多，但特異性均差。膽道閉鎖時，血清總膽紅素增高，一分鐘膽紅素的比例亦相應(yīng)增高。鹼性磷酸酶的異常高值對診斷有參考價值。Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶 高峰值高于300IU/L，呈持續(xù)性高水平或迅速增高狀態(tài)。5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時水平越高，測定值>25IU/L，紅細(xì)胞過氧化氫溶血試驗方法較為復(fù)雜，若溶血在80%以上者則屬陽性。甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常規(guī)肝功能檢查的結(jié)果均無鑒別意義。 對于黃疸的發(fā)病過程、糞便的色澤變化、腹部的理學(xué)檢查，應(yīng)作追跡觀察，進(jìn)行綜合分析。目前認(rèn)為下列檢查有一定的診斷價值。 (一)血清膽紅素的動態(tài)觀察 每周測定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎;若持續(xù)上升，提示為膽道閉鎖。但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時，亦可表現(xiàn)為持續(xù)上升，此時則鑒別困難。 (二)超聲顯象檢查 若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)，則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在，則支持肝炎。如能看出肝內(nèi)膽管的分布形態(tài)，則更能幫助診斷。 (三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄試驗 近年已取代131碘標(biāo)記玫瑰紅排泄試驗，有較高的肝細(xì)胞提取率(48%～56%)，優(yōu)于其他物品?？稍\斷由于結(jié)構(gòu)異常所致的膽道部分性梗阻。如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄，發(fā)生完全梗阻時，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁積的鑒別。在膽道閉鎖早期時，肝細(xì)胞功能良好，5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時后亦未見腸道顯影。當(dāng)新生兒肝炎時，雖然肝細(xì)胞功能較差，但肝外膽道通暢，因而腸道顯影。 (四)脂蛋白-X(Lp-x)定量測定 脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白，在膽道梗阻時升高。據(jù)研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時已呈陽性，新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長也可轉(zhuǎn)為陽性。若出生已超過4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖;如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天，共2～3周，比較用藥前后的指標(biāo)，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷，若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。 (五)膽汁酸定量測定 最近應(yīng)用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時血清總膽汁酸為107～294μmol/L，一般認(rèn)為達(dá)100μmol/L都屬郁膽，同年齡無黃疸對照組僅為5～33μmol/L，平均為18μmol/L，故有診斷價值。尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選手段，膽道閉鎖時尿總膽汁酸平均為 19.93±7.53μmol/L，而對照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍。 (六)膽道造影檢查 ERCP已應(yīng)用于早期鑒別診斷，造影發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖有以下情況：①僅胰管顯影;②有時可發(fā)現(xiàn)胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內(nèi)膽管不顯影，提示肝內(nèi)型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有下列征象：①胰膽管均顯影正常;②膽總管顯影，但較細(xì)。 (七)肝穿刺病理組織學(xué)檢查 一般主張作肝穿刺活檢，或經(jīng)皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結(jié)構(gòu)排列不整齊、肝細(xì)胞壞死、巨細(xì)胞性變和門脈炎癥。膽道閉鎖的主要表現(xiàn)為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區(qū)域周圍纖維化，但有的標(biāo)本亦可見到多核巨細(xì)胞。因此，肝活檢有時能發(fā)生診斷困難，甚至錯誤，有10～15%病例不能憑此作出正確診斷。 總之，在生后1個月時，一旦高度懷疑為膽道閉鎖，就應(yīng)進(jìn)行多種的鑒別診斷方法，如臨床、實驗室、超聲、放射和組織切片等，外科探查也應(yīng)考慮。對病程已接近2個月而診斷依然不明者，應(yīng)作右上腹切口探查，通過最小的操作而獲得肝組織標(biāo)本和膽道造影。如發(fā)現(xiàn)膽囊，作穿刺得正常膽汁，提示近測膽管系統(tǒng)未閉塞，術(shù)中造影確定遠(yuǎn)端膽管系統(tǒng)。假如肝外膽管未閉寒，則作切取活檢或穿刺活檢，取自兩個肝葉以利診斷。如遇小而萎陷的膽囊得白色膽汁時仍應(yīng)試作膽道造影，因新生兒肝炎伴嚴(yán)重肝內(nèi)膽汁郁積或肝內(nèi)膽管缺如，均可見到癟縮的膽囊。如造影顯示肝外膽管細(xì)小和發(fā)育不良，但是通暢，則作活檢后結(jié)束手術(shù)。假如膽囊閉鎖或缺如，則解剖肝門區(qū)組織進(jìn)行肝門腸管吻合術(shù)。 膽道閉鎖的典型病例，嬰兒為足月產(chǎn)，在生后1～2周時往往被家長和醫(yī)生視作正常嬰兒，大多數(shù)并無異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生后2～3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現(xiàn)于生后最初幾天，當(dāng)時誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃、米色，以后成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時，偶可略現(xiàn)淡黃色，這是因膽色素在血液和其它器官內(nèi)濃度增高而少量膽色素經(jīng)腸粘膜進(jìn)入腸腔摻入糞便所致。尿色較深，將尿布染成黃色。黃疸出現(xiàn)后，通常不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因搔癢而有抓痕，有時可出現(xiàn)脂瘤性纖維瘤，但不常見。個別病例可發(fā)生杵狀指，或伴有紫紺。肝臟腫大，質(zhì)地堅硬。脾臟在早期很少捫及，如在最初幾周內(nèi)捫及腫大的脾臟，可能是肝內(nèi)原因，隨著疾病的發(fā)展而產(chǎn)生門靜脈高壓癥。 在疾病初期，嬰兒全身情況尚屬良好，但有不同程度的營養(yǎng)不良，身長和體重不足。時常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安，此興奮狀況可能與血清膽汁酸增加有關(guān)。疾病后期可出現(xiàn)各種脂溶性維生素缺乏現(xiàn)象，維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病串珠和闊大的骨骺。由于血液動力學(xué)狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低，在心前區(qū)和肺野可聽到高排心臟雜音。