先天性巨結(jié)腸（無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥）是小兒外科最常見的消化道畸形之一以便秘為特點病變腸段神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失發(fā)生率較高約：男稍高于女有家族性發(fā)病傾向近年來隨手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)治療水平的迅速提高病死率明顯下降在我國眾多大中城市都普遍可以開展此類手術(shù)目前相關(guān)的病因?qū)W研究尚無明確的最終結(jié)論近年的病因?qū)W研究已經(jīng)進(jìn)行到基因?qū)W階段并取得了一定的成果除微觀方面可能病因分析外空氣污染有害食品添加劑宮內(nèi)病毒感染等可能病因診斷已經(jīng)越發(fā)引起相關(guān)部門的重視先天性巨結(jié)腸典型的臨床表現(xiàn)為間斷或進(jìn)行性腹脹排便困難嚴(yán)重時出現(xiàn)不全腸梗阻表現(xiàn)長時間不能正常進(jìn)食又導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡合并腸炎后會發(fā)生局部及全身感染中毒性癥狀甚至出現(xiàn)巨結(jié)腸危象延誤治療可以因劇烈腹脹造成腸穿孔腹膜炎敗血癥病情會迅速惡化最終死亡家長如果發(fā)現(xiàn)孩子排便困難等癥狀，一定及時就診，如需幫助可以在網(wǎng)上與我咨詢或者選擇電話咨詢與我深度溝通。本文系侯大為醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

先天性巨結(jié)腸（無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥）是小兒外科最常見的消化道畸形之一，以便秘為特點，病變腸段神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失，發(fā)生率較高，約1：5000，男稍高于女，有家族性發(fā)病傾向，近10年來，隨手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)、治療水平的迅速提高，病死率明顯下降。在我國眾多大中城市都普遍可以開展此類手術(shù)。 臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為間斷或進(jìn)行性腹脹、排便困難，嚴(yán)重時出現(xiàn)不全腸梗阻表現(xiàn)，長時間不能正常進(jìn)食又導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，合并腸炎后會發(fā)生局部及全身感染中毒性癥狀，甚至出現(xiàn)巨結(jié)腸危象，延誤治療可以因劇烈腹脹造成腸穿孔、腹膜炎、敗血癥，病情會迅速惡化，最終死亡。 輔助檢查 △ 腹部x線立位平片：常規(guī)檢查，可以初步判斷的病變部位、病變的嚴(yán)重程度及可能的預(yù)后狀況。 △ 下消化道鋇劑造影檢查：有可能造成射線傷害的檢查手段，臨床上仍在廣泛使用，目前也是最重要、最準(zhǔn)確的檢查手段之一。造影檢查可以明確診斷病變的部位、范圍，腸管擴張的情況及排鋇的情況，同時有助于相關(guān)的鑒別診斷。 △ 腹部超聲檢查： 超聲檢查近年來發(fā)展迅速，已經(jīng)部分甚至完全替代了傳統(tǒng)的造影、斷層掃描等大型輔助儀器的診斷功能，超聲檢查方法簡單，設(shè)備要求低，客觀性強，對身體無害，但要求超聲醫(yī)生應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗和一定的外科解剖專業(yè)技能，非專科醫(yī)院及受過極專業(yè)訓(xùn)練的超聲醫(yī)生所能做到。今年來，我院通過簡單門診超聲檢查已經(jīng)做出了大量準(zhǔn)確的臨床診斷。 △ 直腸測壓檢查： 在國外及港臺地區(qū)使用較為普遍，測壓內(nèi)容為內(nèi)括約肌松弛反射及肛管各部的壓力變化，該方法安全簡便，但需要大型昂貴的醫(yī)療器械，由于受操作人員主觀判斷方面的影響，檢查結(jié)果客觀性不強，有一定的誤差率，尤其新生兒及小嬰兒準(zhǔn)確性欠佳。 △ 直腸粘膜活檢及酶學(xué)檢查：臨床常用的物理檢查及放射學(xué)檢查手段仍不能準(zhǔn)確判斷病因者可以考慮進(jìn)行直腸粘膜活檢及酶學(xué)檢查，該方法準(zhǔn)確、客觀，診斷可靠，但屬有創(chuàng)檢查方式，所以在臨床工作中常常最后被迫采用。

第七節(jié) 先天性巨結(jié)腸 先天性巨結(jié)腸（CongenitalMegacolon）為一錯誤的命名，因為巨結(jié)腸改變不是先天性的。由于巨結(jié)腸的遠(yuǎn)端腸壁內(nèi)沒有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞, 處于痙攣狹窄狀態(tài), 喪失蠕動和排便功能,致使近端結(jié)腸蓄便、積氣，而續(xù)發(fā)擴張、肥厚,逐漸形成了巨結(jié)腸改變。 1886年丹麥醫(yī)生Harald Hirschsprung 在7個月和11個月二例病兒，詳細(xì)描述了便秘癥狀和死后擴張結(jié)腸的肉眼所見，二年后該文章發(fā)表，所以也將該癥稱為赫什朋?。℉irschsprung Disease；HD)。由于他認(rèn)為病變部位在巨結(jié)腸,故先天性巨結(jié)腸這一病名沿用至今。目前有些文獻(xiàn)已將該病稱為無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥(Aganglionosis),或無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性巨結(jié)腸（AganglionarMegacolon；AM）。先天性巨結(jié)腸的發(fā)病率較高，并有逐漸增加趨勢，例如，Bodian 在1951年報告發(fā)病率為1：20000~30000，即2~3萬個正常出生的嬰兒中有一例先天性巨結(jié)腸病兒，他在1963年報告為1：2000~10000。目前認(rèn)為是1：2000~5000，國內(nèi)資料約為1：4000（0.26%）。 【病因】先天性巨結(jié)腸的病因及其發(fā)病機制，目前仍不清楚，對先天性巨結(jié)腸病因的探索和研究，一直是小兒外科領(lǐng)域的熱點課題。Hirschsprung的經(jīng)典文獻(xiàn)，不僅受到醫(yī)學(xué)界的廣泛注意，也引起了長達(dá)60年的病變部位之爭。對先天性巨結(jié)腸的病因，曾提出很多理論或假說，例如Finney（1908）對先天性巨結(jié)腸的病因列舉9種理論，諸如擴張段"興奮不全"，痙攣段"交感神經(jīng)失抑制"等，由于他未研究痙攣段，只看到擴張段腸壁內(nèi)有肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，故認(rèn)為先天性巨結(jié)腸的病因，是巨結(jié)腸部位的"神經(jīng)性擴張"。后來，Ehrenpreis（1946）總結(jié)10例新生兒先天性巨結(jié)腸的X線鋇灌腸資料，指出：不是巨結(jié)腸引起便秘，而是便秘引起了巨結(jié)腸；Swenson和Bill（1948）報告3例先天性巨結(jié)腸病兒，用切除痙攣段、保留肛門內(nèi)約肌的方法，手術(shù)治療成功。此后，先天性巨結(jié)腸的病因?qū)W和病理學(xué)研究才集中在痙攣段，認(rèn)識到先天性巨結(jié)腸的主要病理改變是痙攣段中沒有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，并探索先天性巨結(jié)腸痙攣段中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如的原因。Huther（1954）研究雞和人的胚胎發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是由神經(jīng)嵴的神經(jīng)母細(xì)胞從頭向尾方向移行、發(fā)育來的：人胚5~6周（13mm）時，僅食管和胃壁內(nèi)有神經(jīng)母細(xì)胞，7~8周（18mm）時神經(jīng)母細(xì)胞出現(xiàn)在小腸，10~12周（70mm）時，神經(jīng)母細(xì)胞移行到全部結(jié)腸。Okamoto等（1967）研究18例人胚，證實了Huther的研究結(jié)果，并指出神經(jīng)母細(xì)胞沿迷走神經(jīng)干自上而下移行，認(rèn)為先天性巨結(jié)腸的病因，是胚胎發(fā)育中神經(jīng)母細(xì)胞移行中斷。移行中斷的時間越早，先天性巨結(jié)腸的無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸管越長。但是，Okamoto等（1976）用嗜銀染色法檢查先天性巨結(jié)腸病兒和正常胎兒的盆腔神經(jīng)叢，發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸病兒僅痙攣段腸管中沒有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，而盆腔神經(jīng)叢支配的膀胱*p前列腺等臟器內(nèi)，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞均正常，說明先天性巨結(jié)腸的病因與神經(jīng)母細(xì)胞移行無關(guān)，可能是腸壁內(nèi)的因素破壞或影響了神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的發(fā)育和成熟。劉貴麟等（1996）觀察22個新鮮胎兒（3-10個月）標(biāo)本，剖取全消化道，分段作大切片，行HE、尼氏及神經(jīng)纖維染色，結(jié)果：胚胎3個月時，各段消化道的肌間和粘膜下均未見到神經(jīng)叢和節(jié)細(xì)胞；4個月時才偶見小而不成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，5、6個月后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞漸大而增多，但在各段中同步發(fā)生、發(fā)育，既未見到近端消化道的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞提前發(fā)育或成熟，也未見到神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育從前腸向后腸移行的過程。有人認(rèn)為，早產(chǎn)兒中先天性巨結(jié)腸少見，提示神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的破壞發(fā)生于胎兒晚期?？傊忍煨跃藿Y(jié)腸的腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如的原因，有待進(jìn)一步研究。 現(xiàn)在已有充分證據(jù)說明，先天性巨結(jié)腸發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。 1．家族發(fā)病率：家族發(fā)病率為1.4-7.8%。Passarge（1967）報告為3.75%，其中女患家族發(fā)病率為7.2%，男患家族發(fā)病率為3.6%，如果群體發(fā)病率按1:5000(0.2%)計算，男患遺傳率是正常人的130倍，女患遺傳率達(dá)360倍。Kleihaus等（1979）統(tǒng)計家族發(fā)病率為7%，按性別則女患為8%，男患為6%；按病變范圍，短段型為6%，長段型為7%，全結(jié)腸型達(dá)21%。目前公認(rèn)長段型患者有家族遺傳傾向。2．雙生子資料：1920年P(guān)opper報告一對女性雙生子，1例因不排胎便，生后4天死于腸梗阻，另1例用洗腸方法維持到28周，經(jīng)X線檢查確診為先天性巨結(jié)腸；Bodian等（1963）報告207例中，5例為雙生子，但同胎兒均未患病，其中2例為同卵雙生，3例為異卵雙生；新實紀(jì)二（1978）等統(tǒng)計1968年以前資料，共有5對同卵、6對異卵雙生子，均為同卵雙生子一致性發(fā)病，異卵雙生子不一致性發(fā)病，而Moore等（1979）報告1對同卵雙生子，為不一致性發(fā)病：均為男性，共有一個胎盤，1例初生體重1290克，有典型的新生兒巨結(jié)腸表現(xiàn)，并經(jīng)直腸活檢證實，另1例初生體重1390克，生后一直正常。 3. 性別比率：Swenson等（1973）報告501例先天性巨結(jié)腸，男女之比為4：1；Nixon（1978）統(tǒng)計, 先天性巨結(jié)腸病兒中，男性占83%；我國及日本資料亦與之接近，即男女比率為4。但是按病變范圍，性別比率則又有變化：Bodian等（1963）資料中，男女比率為3.6，長段型的男女比率為1.5，短段型的男女比率為4.7；其中只累及直腸的男女比率為7.2；Kleinhaus等（1979）統(tǒng)計1157例先天性巨結(jié)腸病兒，男性占79%，但長段型的男女比率為2.8，全結(jié)腸型的男女比率為2.2。但是，有些資料長段型的男女比率接近1；有些資料長段型以女性居多；Kilcoyne等（1970）資料中，8例長段型均為女性?？傊忍煨跃藿Y(jié)腸的性別比率與病變范圍，呈規(guī)律性變化：無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段范圍越短，男性越多；無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段范圍越長，女性越多。 對先天性巨結(jié)腸的病因?qū)W研究，可歸納為以下幾個方面。 1 .遺傳學(xué)因素：Valle（1924）首先發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸有家族遺傳性，此后關(guān)于先天性巨結(jié)腸的家族性發(fā)病報道逐漸增多。隨著遺傳學(xué)的深入研究，認(rèn)識到先天性巨結(jié)腸是遺傳與環(huán)境因素的聯(lián)合致病作用，為多基因或多因素遺傳病，也有人稱之為性修飾多因素遺傳?。⊿ex-modified multifactorial inhertitance），遺傳度為80%。分子遺傳學(xué)用于先天性巨結(jié)腸的病因?qū)W研究后，目前已發(fā)現(xiàn)五個突變基因：RET基因、GDNF基因、EDNRB基因、EDN3基因和SOX10基因。 （1）RET原癌基因（proto-oncogene RET）：Takahashi 與Cooper（1987）在重組DNA的實驗中，首次發(fā)現(xiàn)RET原癌基因。RET基因定位于10q11.2區(qū)。Martucciello（1992）報告一例10號染色體長臂（10q）缺失的全結(jié)腸型先天性巨結(jié)腸女性病兒。現(xiàn)已確定，DNA全長約8萬個核苷酸（80Kb），有21個外顯子，至少有4個轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，且在不同的組織中含量不同。RET蛋白為1114個殘基跨膜蛋白，有一個富含半胱氨酸的鈣粘連素樣細(xì)胞外區(qū)，一個跨膜區(qū)和一個催化酪氨酸激酶（TK）的細(xì)胞內(nèi)區(qū)。TK受體（TKR）的基本功能是，將細(xì)胞外信息轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓚魅爰?xì)胞內(nèi)的化學(xué)信號。Tahira等（1988）研究小鼠組織中RET的mRNA表達(dá)情況：成鼠組織中未能查出RET的mRNA表達(dá)，而胚胎鼠的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)（包括腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)）卻能查到。Pachnis等（1993）發(fā)現(xiàn)，當(dāng)RET表達(dá)量減少一半時，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞就不能移行到腸壁內(nèi)。說明RET對腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起重要作用。現(xiàn)已證實RET基因突變是引起先天性巨結(jié)腸的主要基因，50%家族性先天性巨結(jié)腸、7.3-20%散發(fā)性先天性巨結(jié)腸，與RET基因突變有關(guān)。 （2）膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)生長因子（Glia cells Derived Nurotrophic Factor；GDNF）：GDNF基因定位于5P12-13.1，為32-42kd的二聚體，有兩個外顯子，一為151bp，一為485bp。GDNF 基因突變可能引起先天性巨結(jié)腸，也可能使RET突變基因所致疾病的表型不同。但是，先天性巨結(jié)腸的GDNF基因突變率僅0.9-5.5%。1996年確認(rèn)GDNF是RET基因的配體。TKR將細(xì)胞外信息轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W(xué)信號的過程，包括RET/GDNF-α/GDNF復(fù)合體的形成、TK的激活和細(xì)胞內(nèi)靶蛋白的磷酸化三個步驟。其中GDNF提供配體結(jié)合區(qū)，GDNF-α參與GDNF二聚體的形成，RET提供信號成分。將RET/GDNF稱TK信號通路。 （3）內(nèi)皮素3（EDN3）基因：EDN是日本學(xué)者1988年從豬的主動脈內(nèi)皮細(xì)胞培養(yǎng)中分離、純化的一種多肽，含21個氨基酸，具有強烈的收縮血管、促進(jìn)細(xì)胞增殖和調(diào)解體內(nèi)有關(guān)物質(zhì)釋放等生物活性。EDN家族有三個成員，即EDN1、EDN2和EDN3，為關(guān)系密切的異構(gòu)體。內(nèi)皮素由較大的前蛋白（含238個氨基酸）水解而成，并通過受體起收縮血管的作用。EDN受體（EDNR）有二個：EDNRA、EDNRB，都是G-蛋白偶聯(lián)的七面螺旋體跨膜蛋白。 （4）內(nèi)皮素受體B（Enndothelin B Receptor；EDNRB）基因：EDNRB基因定位于13q22，有7個外顯子。目前報道先天性巨結(jié)腸的該基因突變位點有12個，其中10個見于短段型巨結(jié)腸，散發(fā)性先天性巨結(jié)腸僅有7個。EDN為EDNRB的配體，將EDNRB/EDN稱為EDN信號通路?？赡苁荅DNRB基因或EDN基因改變，引起G-蛋白的結(jié)構(gòu)異常與功能喪失，導(dǎo)致內(nèi)皮素信號通路破壞。近年來證明，先天性巨結(jié)腸合并耳聾、色素異常（Sah-Waardenburg syndrome）的患者，與EDN3基因及性別相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子Sox10（SRY-Box10）基因異常有關(guān)。人的Sox10基因定位于22q13，由于該基因與Y染色體上的性別決定基因（Sex-determining Region Y；SRY）有相似序列而命名。 Martucciello等（1998）總結(jié)第三次"先天性巨結(jié)腸及與神經(jīng)嵴有關(guān)疾病"國際會議時指出，以上僅為理論方面研究，有關(guān)先天性巨結(jié)腸的遺傳學(xué)問題仍需深入研究。 2. 腸壁內(nèi)微環(huán)境改變：近年發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、免疫因素、神經(jīng)生長因子（Nerve Growth Factor；NGF）及神經(jīng)生長因子受體（Nerve Growth Factor Receptor；NGFR）等腸壁內(nèi)微環(huán)境改變與先天性巨結(jié)腸發(fā)病有關(guān)。 細(xì)胞外基質(zhì)蛋白是胚胎早期神經(jīng)嵴源細(xì)胞移行通路中的重要物質(zhì)，其中纖維連接蛋白和透明質(zhì)酸，為神經(jīng)嵴細(xì)胞向腸內(nèi)移行提供通路，層連接蛋白和Ⅳ型膠原，促進(jìn)腸內(nèi)神經(jīng)嵴細(xì)胞的軸突生長及神經(jīng)元分化。因而推測：是胚胎早期細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的改變，導(dǎo)致神經(jīng)嵴源細(xì)胞向腸內(nèi)移行中止，引起先天性巨結(jié)腸；或者使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育異常，引起先天性巨結(jié)腸同源病（Allied Disorders）。近年來研究發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸病兒痙攣段腸管中，連接蛋白、粘連素及Ⅳ型膠原等含量均比正常腸管增多，因而有人認(rèn)為細(xì)胞外基質(zhì)蛋白是神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育、移行的必要因子，但過量也會產(chǎn)生相反作用：影響神經(jīng)嵴源細(xì)胞的存活和發(fā)育。 Kobayashi等（1995）發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸病兒的痙攣段和移行段中，均有主要組織相容性抗原Ⅱ（MHCⅡ ）表達(dá)，而正常腸壁內(nèi)卻看不到MHCⅡ陽性神經(jīng)元或神經(jīng)纖維。這種異常表達(dá)，提示免疫因素可能參與先天性巨結(jié)腸的病因。NGF是分子量為130~140Kd糖蛋白，是中樞膽堿能神經(jīng)元和來源于神經(jīng)嵴的感覺神經(jīng)元存活所必需的因子，也是胚胎期和生后早期交感神經(jīng)元和脊根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活和成熟所必需的。NGF能促進(jìn)神經(jīng)元的軸突生長和數(shù)目增多，但它需要與細(xì)胞膜上受體（NGFR）結(jié)合而發(fā)揮作用。NGFR分為高親和力受體和低親和力受體。高親和力受體為TrkA，它是與細(xì)胞信號傳遞有關(guān)的原癌基因Trk編碼的蛋白產(chǎn)物之一；低親和力受體是一種分子量為75Kd的蛋白質(zhì)，故稱P75蛋白，即P75-NGFR。我們研究發(fā)現(xiàn)：先天性巨結(jié)腸的正常結(jié)腸粘膜固有層和粘膜肌層中，有大量的P75-NGFR陽性纖維，粘膜下和肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，表現(xiàn)為P75-NGFR強陽性；痙攣段腸管粘膜固有層和粘膜肌層中，P75-NGFR陽性纖維明顯減少或缺如，粘膜下和肌間粗大神經(jīng)纖維的神經(jīng)束膜，表現(xiàn)為P75-NGFR強陽性，象一個紅環(huán)包繞在異常的神經(jīng)束周圍。說明先天性巨結(jié)腸的痙攣段腸管有NGF及P75-NGFR發(fā)育缺陷，提示先天性巨結(jié)腸的病因可能與P75-NGFR異常有關(guān)。Rabizadeh等研究發(fā)現(xiàn)P75-NGFR與細(xì)胞凋亡（Apoptosis）或稱程序性細(xì)胞死亡（ProgrammedCell Death）有關(guān)。P75-NGFR的結(jié)構(gòu)與其他生長因子受體或激素受體分子沒有相似性，卻與腫瘤壞死因子受體（TNFR）、人類細(xì)胞表面抗原Fas(Apo-Ⅰ) 、B細(xì)胞抗原CD-40有同源順序，而這些因子均控制細(xì)胞死亡。在細(xì)胞培養(yǎng)過程中使細(xì)胞表達(dá)P-75NGFR, 則細(xì)胞死亡明顯增多，加入其單克隆抗體或NGF后，促細(xì)胞死亡作用被抑制，當(dāng)P-75NGFR與NGF結(jié)合時，促進(jìn)細(xì)胞生長作用增強。說明P-75NGFR促進(jìn)細(xì)胞死亡。先天性巨結(jié)腸痙攣段中，神經(jīng)纖維束膜上有大量P-75NGFR表達(dá)，是否與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞發(fā)育異常有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。3．其它因素：先天性巨結(jié)腸的病因，除與遺傳及腸壁內(nèi)微環(huán)境改變有關(guān)外，肯定還有其他因素參與。但與哪些因素有關(guān)，正是今后的研究內(nèi)容。王練英等（1996）檢測先天性巨結(jié)腸病兒的巨細(xì)胞病毒（CMV），結(jié)果病兒尿中CMV分離率明顯高于正常兒（P<0.05），痙攣段組織中CMV-DNA探針雜交陽性率100%，說明HD與CMV感染有關(guān)。致畸機制可能是孕婦感染CMV后產(chǎn)生毒血癥，通過母體的淋巴細(xì)胞攜帶給胎兒；也可能是CMV經(jīng)陰道、子宮逆行感染給胎兒，導(dǎo)致胎兒CMV毒血癥：CMV造成胎兒的細(xì)胞分裂活動障礙（細(xì)胞溶解破壞、血管閉塞、染色體斷裂等），致使胎兒發(fā)育延遲或異常。 以前認(rèn)為，先天性巨結(jié)腸可能與腸壁缺血、乏氧及神經(jīng)毒性物質(zhì)等環(huán)境因素有關(guān)，目前仍需進(jìn)一步探討。先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)與血運障礙有關(guān)的證據(jù)也不足。目前認(rèn)為根治術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，主要與先天性巨結(jié)腸同源病或根治性手術(shù)時病變腸管切除不全、肛門內(nèi)括約肌的病理作用有關(guān)。以前的實驗性巨結(jié)腸動物模型，是采用阻斷血運或用臺氏（Tyrode）液加0.002%升汞，使腸管的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和腸壁變性、壞死，幾個月后該段腸管狹窄，近端腸管續(xù)發(fā)擴張、逐漸形成巨結(jié)腸改變。因不符合先天性巨結(jié)腸的病理及病理生理改變，近年已轉(zhuǎn)向遺傳及基因工程方法所致巨結(jié)腸動物模型研究。由克盧茲氏錐蟲(Cruz'sTrypanosoma)引起的恰加斯?。–hagas'Disease），是主要流行于中、南美洲的寄生蟲病。這種錐蟲侵入人體后，寄生在結(jié)腸的遠(yuǎn)端。急性期在腸壁內(nèi)可找到錐蟲；慢性期錐蟲罕見，腸壁呈慢性過敏性炎癥改變：平滑肌變性伴慢性肌炎病灶，小動脈壞死，神經(jīng)叢變性，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞消失或數(shù)量減少，粘膜呈潰瘍性結(jié)腸炎改變。病變腸管因肌肉和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，續(xù)發(fā)性擴張變薄，形成后天性巨結(jié)腸。因巨結(jié)腸的遠(yuǎn)端（直腸）沒有病變，故該病堪稱真正的巨結(jié)腸癥。 [病理] （一）病理改變 先天性巨結(jié)腸的病理改變，在形態(tài)學(xué)或大體標(biāo)本上可分為痙攣段、移行段和擴張段三部分。但形態(tài)學(xué)變化與組織學(xué)改變常常并不一致。 1．痙攣段：以前稱痙攣段為狹窄段，因?qū)嶋H上并非狹窄，只是處于痙攣狀態(tài)。先天性巨結(jié)腸的痙攣段約80%在直腸近端或乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端部位以下。新生兒期痙攣段不明顯，甚至有一舒張時期，臨床為癥狀緩解期；隨著病兒年齡增長，在X線鋇劑灌腸時痙攣段顯示為腸腔變細(xì)、蠕動消失；手術(shù)中見腸管變細(xì)，呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，腸壁暗紅、僵硬，有些輕度水腫和肥厚改變。 痙攣段的組織學(xué)改變是先天性巨結(jié)腸的特征：肌間神經(jīng)叢（Auerbach叢）和粘膜下神經(jīng)叢（Meissner叢）中沒有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，神經(jīng)叢中神經(jīng)纖維增生、粗大，排列紊亂，呈波浪或旋渦狀。據(jù)胡家高等（1990）觀察，痙攣段結(jié)腸各層均增厚，尤其是縱肌更明顯（正常環(huán)、縱肌比例約2：1）；結(jié)腸粘膜呈炎癥改變，腺體有不同程度損害：稀疏、崩潰、杯狀細(xì)胞的PAS（periodic acid schiff）反應(yīng)減弱，腺體基底部腺腔擴大、增寬呈球形或三角形，稱之為"球拍現(xiàn)象"；固有膜增寬，有淋巴細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。魯建生等（1997）對15例病兒的`手術(shù)切除標(biāo)本，進(jìn)行平滑肌組織學(xué)和抗肌動蛋白免疫組化觀察，見肌束內(nèi)網(wǎng)狀纖維支架密度增加、平滑肌細(xì)胞周圍的PAS環(huán)變形、平滑肌嗜酸變性、肌動蛋白減少或消失等變化由近及遠(yuǎn)加重。 2．移行段：移行段是痙攣段與擴張段的過渡形態(tài)，呈梯形或漏斗狀，長約3-8cm。但是，年齡較大病兒的移行段組織學(xué)改變，并不是無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞向有正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的移行過渡，常為痙孿段（無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞）的病理改變，說明移行段為痙攣段的被動性擴張部分。 3．?dāng)U張段：該段是Hirschsprug稱謂的先天性巨結(jié)腸部分。該段在新生兒期擴張形態(tài)不典型：在新生兒巨結(jié)腸的急性腸梗阻期，痙攣段以上結(jié)腸乃至小腸均可擴張；在緩解期，因病兒能自動排便，可無結(jié)腸擴張改變。隨著病程進(jìn)展和癥狀加重，擴張段結(jié)腸因長期蓄便、積氣而逐漸形成典型的巨結(jié)腸改變：結(jié)腸擴張、肥厚、堅韌、顏色灰白，外觀似胃壁。擴張段長度及擴張直徑與病程及便秘程度有關(guān)：典型或未經(jīng)治療的病兒，常腹脹如鼓，不僅與擴張段明顯有關(guān)，也與巨結(jié)腸的近端腸管擴張有關(guān)，經(jīng)洗腸后，巨結(jié)腸的近端腸管擴張改變可以恢復(fù)正常。巨結(jié)腸遠(yuǎn)端的組織學(xué)改變較復(fù)雜，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可能缺如、減少，也可能變性；肌肉組織可有肥大、變性；腸粘膜常有炎癥及糜爛或潰瘍改變。巨結(jié)腸近端的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可呈先天性巨結(jié)腸同源病的組織學(xué)改變。一般認(rèn)為并經(jīng)組織學(xué)檢查證實，距痙攣段15cm以上的擴張腸管，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞已正常。 （二）病變范圍 病變范圍指無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的范圍或痙攣段改變的累及部位。Kleinhaus等（1978）統(tǒng)計998例先天性巨結(jié)腸病兒，30%累及直腸，44%累及乙狀結(jié)腸，11%累及降結(jié)腸，4%累及結(jié)腸脾曲，2%累及橫結(jié)腸，1%累及升結(jié)腸，8%累及全結(jié)腸（包括累及小腸）。Swenson(1980)統(tǒng)計498例先天性巨結(jié)腸病兒，7.6%（38例）無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段在直腸，15.3%（76）累及直腸、乙狀結(jié)腸，49.6%(247)累及乙狀結(jié)腸，13.9%（69）累及降結(jié)腸，4.2%（21）累及結(jié)腸脾曲，4.2%（21）累及橫結(jié)腸，1.4%（7）累及結(jié)腸肝曲 ，0.6%(3) 累及升結(jié)腸，0.6%（3）累及回盲部，2.2%（11）累及末端回腸，0.4%（2）累及空、回腸。國內(nèi)資料，短段型占7.6%，普通（常見）型占78.8%，特殊型占13.6%。目前公認(rèn)75~85%病兒的病變范圍在乙狀結(jié)腸以下，短段型及超短段型占10~15%，病變范圍達(dá)結(jié)腸脾曲以上的特殊型約10%，其中包括長段、次全全結(jié)腸、全結(jié)腸及全消化道等特殊類型。 （三）病理生理 對先天性巨結(jié)腸病兒不能排便，甚至沒有便意的病理生理認(rèn)識，有一從感性到理性及不斷地深入認(rèn)識和研究的過程。 1．感性認(rèn)識階段（1886-1946）：該階段受Hirschsprung的影響及技術(shù)條件限制，把巨結(jié)腸部分視為原發(fā)病變，認(rèn)為是巨結(jié)腸貯存糞便而致慢性便秘。盡管幾位學(xué)者，如Mya(1894) 認(rèn)為巨結(jié)腸的遠(yuǎn)端腸管是原發(fā)病變；Trever(1897) 成功地為一6歲先天性巨結(jié)腸女孩，行直腸乙狀結(jié)腸切除、結(jié)腸肛門吻合術(shù)，并強調(diào)未擴張段為病變本質(zhì)；Tillel(1901)及Bing(1906)等分別發(fā)現(xiàn)，巨結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞或神經(jīng)叢缺乏；Dalle(1924)已經(jīng)正確地描述了巨結(jié)腸和痙攣段的組織學(xué)改變，但是，1946年以前，臨床醫(yī)生多數(shù)相信 Hirschsprug的論斷，對先天性巨結(jié)腸的外科治療，多行巨結(jié)腸切除、腸造瘺、交感神經(jīng)節(jié)切除等手術(shù)。 2．初步認(rèn)識階段（1946-1964）：該階段不僅對先天性巨結(jié)腸的痙攣段病理改變有了統(tǒng)一認(rèn)識，而且對擴張段（巨結(jié)腸）的病理生理也有了充分認(rèn)識。Swenson等（1949）用氣囊描記先天性巨結(jié)腸病兒的結(jié)腸：在未形成擴張、肥厚的巨結(jié)腸改變之前，該段結(jié)腸功能正常，甚至蠕動亢進(jìn)；痙攣段腸管缺乏運動或僅有不協(xié)調(diào)的泛發(fā)運動。 如何解釋無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的腸管痙攣？ Bodian等（1949）認(rèn)為，是該段腸管副交感神經(jīng)功能喪失，因為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞為副交感性的；Swenson（1950）認(rèn)為，符合Cannon定律，即切除神經(jīng)的腸管平滑肌對刺激異常敏感，并傾向持續(xù)性痙攣；Ehrenpreis等（1952）研究發(fā)現(xiàn)，與腸管中P-物質(zhì)（SP）有關(guān)，痙攣段中SP含量比正常腸管少，擴張段腸管中SP濃度高；Kamijo 等（1953）用膽堿酯酶（ChE）染色，顯示增生的渦狀神經(jīng)纖維和粗大的神經(jīng)干均為副交感神經(jīng)性，認(rèn)為痙攣段中特異性ChE 活性與副交感神經(jīng)有關(guān)，故否定了副交感神經(jīng)功能喪失說，并用交感神經(jīng)功能喪失解釋無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的痙攣原因。直到出現(xiàn)神經(jīng)組織的兒茶酚胺熒光技術(shù)，才打破 Kamijo等提出的假說。 Gowers(1878) 發(fā)現(xiàn)，用氣囊擴張正常人直腸時，肛管壓力下降。后經(jīng)多人追試而確認(rèn)，并認(rèn)為與肛門內(nèi)括約肌松弛有關(guān)，故稱為直腸肛管反射或直腸內(nèi)括約肌反射。Denny-Brown(1935)證明，該反射與直腸壁內(nèi)神經(jīng)叢有關(guān)，并受脊髓排便中樞控制：脊髓休克時該反射受抑制并可以恢復(fù)；截癱病人該反射存在。Hurst(1934)發(fā)現(xiàn)，部分先天性巨結(jié)腸的病因，是肛門內(nèi)括約肌不能松弛，并提出了"肛門失弛"（AnalAchalasia）概念。Swenson等（1960）用內(nèi)括約肌切除術(shù)，治療先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后腹瀉，這不僅為探討先天性巨結(jié)腸腸炎的病因找到了客觀依據(jù)，也為短段型和超短段型巨結(jié)腸的治療奠定了基楚。但對肛門內(nèi)括約肌的病理作用，仍不十分清楚。 3．深入認(rèn)識階段（1964-）：Callghan和Nixon（1964）經(jīng)直腸肛管測壓發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸病兒無直腸肛管反射。這不僅使測壓檢查成為診斷先天性巨結(jié)腸的重要方法，也加深了對先天性巨結(jié)腸病理生理的認(rèn)識：先天性巨結(jié)腸的臨床癥狀，除與痙攣段有關(guān)外，肛門內(nèi)括約肌失弛緩也有重要的病理意義，尤其是短段型和超短段型巨結(jié)腸，肛門內(nèi)括約肌的病理作用更大。測壓檢查的臨床應(yīng)用，也促進(jìn)了直腸肛管測壓及消化道測壓的深入研究和廣泛應(yīng)用。 肛門內(nèi)括約肌為非隨意肌，是直腸環(huán)肌的延續(xù)和增厚。Duhamel(1966)曾檢查100例小兒尸體（死于非胃腸道疾?。亻T內(nèi)、外括約肌之間僅25%有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。但是，至今有關(guān)肛門內(nèi)括約肌的研究資料仍較少，目前，解剖學(xué)者仍認(rèn)為，肛門內(nèi)括約肌無明顯括約肛門的功能，或僅有協(xié)助排便的作用。直腸肛管測壓顯示，使肛管處于閉合狀態(tài)的肛管靜止壓力，80-90%來自肛門內(nèi)括約肌。肛管靜（止）壓（力）高于直腸內(nèi)壓，是維持肛門括約功能和保持肛門沒有污便的重要因素。正常人直腸對氣囊的容量或壓力有兩個閾值：反射閾和感覺閾。直腸內(nèi)氣囊少量注氣，就達(dá)反射閾值，此時肛門內(nèi)括約肌弛緩，肛門外括約肌張力升高，反射性維持肛管靜壓恒定。該反射為一非意識性調(diào)節(jié)過程，隨著呼吸、腸蠕動及體位變動等能引起直腸腔內(nèi)壓力變化的非意識性活動而不斷進(jìn)行；達(dá)感覺或排便（有便意）閾值，是因為肛門內(nèi)括約肌明顯弛緩，直腸內(nèi)容物前端部分下達(dá)肛管，刺激該處豐富而高度分化的神經(jīng)末梢，如，Meissnner 小體感受觸覺，Krause球感受冷覺，Colig-Mazonni體感受壓力等，故肛管能感知多種形式刺激，區(qū)別和確定刺激物的性狀（氣體，固體或液體）。正常情況下肛門外括約肌的張力很低，當(dāng)需要排便而應(yīng)當(dāng)控制時，靠肛門外括約肌隨意性收縮控制排便。但肛門外括約肌的隨意性收縮時間有限，且一天當(dāng)中所占時間很短，所以說，括約肛門功能主要是由內(nèi)括約肌維持的。此外，內(nèi)痔切除術(shù)損傷內(nèi)括約肌可致肛門污便；中 高位肛門直腸畸形病兒術(shù)后肛門污便，主要與內(nèi)括約肌發(fā)育不良或未發(fā)育有關(guān)；肛門內(nèi)括約肌張力過高，是特發(fā)性巨結(jié)腸的病因；肛門內(nèi)括約肌失弛緩或無直腸肛管反射，是超短段巨結(jié)腸的病理特點及診斷依據(jù)；正常兒的肛門內(nèi)括約肌一過性失弛緩或痙攣，常是小兒腹痛的原因。以上足可說明肛門內(nèi)括約肌對排便控制的作用，及其對括約肛門的重要意義。 胃腸肌電研究表明，緩慢而持續(xù)存在的慢波為肌源性，重疊在慢波上的高頻波或峰波來源于肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，因此，峰波（高頻波）是胃腸神經(jīng)功能正常的顯著特點。先天性巨結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的肌電圖，既無峰波，慢波也小而平，低神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的肌電圖象介于正常段與痙攣段之間：慢波波幅小，峰波頻率少。肌電圖檢查不僅可了解無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的范圍，也可作為診斷先天性巨結(jié)腸的輔助方法，還可用于鑒別先天性巨結(jié)腸及其同源病。 神經(jīng)組織化學(xué)檢查及電鏡觀察，對先天性巨結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的病理生理認(rèn)識達(dá)到了深入階段，即病變腸壁內(nèi)的副交感（膽堿能）、交感（腎上腺能）及第三（肽能）神經(jīng)系統(tǒng)均有改變。但是，正如Ehrenpreis（1971）所說，盡管今天可用敏感的神經(jīng)組織化學(xué)方法，對"數(shù)千條微細(xì)纖維"進(jìn)行功能鑒定，而關(guān)于先天性巨結(jié)腸的病理生理尚有爭論。目前主要有四種理論解釋無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的腸管痙孿。 （1）功能性神經(jīng)切除說：Smith（1967）用鍍銀染色，Ehrenpreis等（1968）用兒茶酚胺熒光技術(shù)，發(fā)現(xiàn)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段既無副交感性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，也無交感性腎上腺能神經(jīng)突觸，認(rèn)為外來神經(jīng)調(diào)節(jié)均已中斷，腸肌處于功能性神經(jīng)切除狀態(tài)，符合Cannon定律。直到1971年 Ehrenpreis仍認(rèn)為，Cannon定律是對無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸管痙攣的最簡單解釋。電鏡檢查見無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中，大量增生的外源性膽堿能纖維末端與平滑肌的神經(jīng)-肌肉接頭數(shù)目明顯減少或消失，也提示符合Cannon定律。 （2）交感神經(jīng)功能亢進(jìn)說：關(guān)于痙攣段中腎上腺能神經(jīng)分布，國外報道尚不一致。Bennett等（1968）用兒茶酚胺熒光技術(shù)發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)節(jié)段中兒茶酚胺能神經(jīng)非但不少，還比正常腸壁中多； Garrett 等（1969）同時用兒茶酚胺和乙酰膽堿酯酶（AchE）染色，證明無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中交感和副交感神經(jīng)纖維多半平行增生；樊翌明等（1989）用乙醛酸熒光組化及乙酰膽堿酯酶染色方法，觀察15例病兒的手術(shù)切除腸段，僅無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的粘膜下層缺乏熒光纖維末梢形成的藍(lán)樣叢或竹簍狀結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)在黏膜層與正常段黏膜比較無明顯差異，在肌層比正常段肌層明顯增多。以上說明，不能用腎上腺能神經(jīng)缺失解釋無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸管的痙攣。Touloukian等（1973）指出，至少有三點不支持Ehrenpreis學(xué)說：①無神經(jīng)節(jié)段中腎上腺能神經(jīng)纖維增生，去甲腎上腺素（NA）濃度高（幾乎是正常腸壁中的三倍）；②把動物腸管的交感神經(jīng)切斷，以后用組織化學(xué)染色，發(fā)現(xiàn)腸壁中腎上腺能神經(jīng)纖維全部消失；③先天性巨結(jié)腸病兒在脊髓麻醉下或腰交感神經(jīng)切除后，無神經(jīng)節(jié)段張力減弱，肛門內(nèi)括約肌痙攣緩解。以上說明，交感神經(jīng)對無神經(jīng)節(jié)段有作用，故認(rèn)為是腎上腺能神經(jīng)功能亢進(jìn)導(dǎo)致無神經(jīng)節(jié)段肌張力增強和蠕動異常。Touloukian等（1975）在研究腸壁中腎上腺能神經(jīng)遞質(zhì)合成代謝時，發(fā)現(xiàn)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中與合成NA有關(guān)的酪氨酸羥化酶異常：該酶活性是正常腸管中同質(zhì)酶的三倍；對鈣劑不敏感；NA對酶的反饋作用不明顯。進(jìn)一步證實了該理論。 （3）副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)說：Frigo等（1973）發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)節(jié)段與正常腸管中Ach含量無明顯差異，而無神經(jīng)節(jié)段在靜止或興奮狀態(tài)下釋放的Ach都明顯高于擴張段腸管，故認(rèn)為無神經(jīng)節(jié)段中Ach 的釋放調(diào)節(jié)有缺欠。后來Ikawa等（1980）定量檢測Ach含量，證實無神經(jīng)節(jié)段中明顯升高。很多學(xué)者認(rèn)為，病兒的便秘癥狀，與無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中Ach含量有關(guān)，與無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的長度無關(guān)。王怡平等（1991）測定無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段Ach及NA 遞質(zhì)囊泡中，Ach及NA含量均升高，并認(rèn)為無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的交感和副交感神經(jīng)功能都增強，而副交感神經(jīng)功能更強。 （4）第三神經(jīng)系統(tǒng)缺如說：Dogiel(1899)首次提出腸壁內(nèi)存在第三神經(jīng)系統(tǒng)，即非腎上腺能非膽鹼能神經(jīng)（NANC），因其以不同多肽為遞質(zhì)，故又稱肽能神經(jīng)。神經(jīng)元位于肌間叢中。 Richardson(1975)用藥物阻斷腸壁內(nèi)腎上腺能、膽鹼能神經(jīng)后行電刺激，正常段有弛緩反應(yīng)，無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段沒有弛緩反應(yīng)，故主張用第三神經(jīng)系統(tǒng)或非腎上腺能抑制系統(tǒng)（NAI）缺乏，解釋無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸管痙孿。Wrigt等（1969）經(jīng)體外實驗發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段腸管對NA的反應(yīng)與正常腸肌相同，故認(rèn)為無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中腎上腺能受體正常，是腎上腺能神經(jīng)抑制系統(tǒng)不足或缺失，導(dǎo)致痙攣段腸管不能弛緩。大量實驗證明，先天性巨結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中P物質(zhì)（SP）、血管活性腸肽（VIP）、腦啡呔（ENK）、生長抑素（SOM）和胃泌素以及釋放多肽（GRP）的神經(jīng)纖維均明顯減少，而神經(jīng)肽Y（NPY）的神經(jīng)纖維明顯增多，提示無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的痙攣與肽能神經(jīng)的分布異常有關(guān)。最近認(rèn)為，一氧化氮（NO） 是NANC的主要遞質(zhì)。NO是由L-精氨酸在NOS（一氧化氮酶）的作用下生成的，半衰期很短（5-10秒鐘）。夏谷良等（1996）研究證實，無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中缺乏NOS陽性神經(jīng)叢，提示無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的痙攣與NO神經(jīng)缺乏有關(guān)。但Bealer等（1994）認(rèn)為NO是其他神經(jīng)遞質(zhì)的第二信使，并提出VIP-NO軸的概念，即含VIP的肽能神經(jīng)元需要與含NO的神經(jīng)元作用才能使平滑肌松弛，先天性巨結(jié)腸可能存在VIP-NO軸的異?；蛉狈?。正常腸壁內(nèi)，還有5-羥色氨（5-HT）神經(jīng)元，該神經(jīng)元較小，也位于肌間叢中，其作用是釋放5-HT，直接或間接興奮NAI。 Rogawski等（1978）用氚標(biāo)記5-HT（H 3-5-HT），證明先天性巨結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中，5-HT神經(jīng)元亦缺乏。Toyohara等（1985）還證明，無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段的肌間神經(jīng)叢中，無5-HT陽性神經(jīng)纖維網(wǎng)。此外，Halpin等（1978）發(fā)現(xiàn)，新生兒巨結(jié)腸的直腸粘膜和分泌物中，IgG含量明顯高于其他原因的低位腸梗阻病兒。Soeda 等（1992）發(fā)現(xiàn)，胃腸粘膜中有一系列神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，每種細(xì)胞都可通過合成、貯存及分泌特異性神經(jīng)肽或生物活性胺調(diào)節(jié)胃腸的運動、吸收和分泌功能，而先天性巨結(jié)腸的無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段中這些細(xì)胞數(shù)目增多，所以痙攣段中生物活性物質(zhì)較多。 [臨床表現(xiàn)] （一）臨床癥狀 先天性巨結(jié)腸的臨床癥狀，在新生兒期主要為急性腸梗阻，乳幼兒和兒童期為慢性便秘和腹脹。 1．新生兒巨結(jié)腸：Swenson等（1973）報告501例先天性巨結(jié)腸病兒，94%生后排便時間延遲；Nixon(1978)認(rèn)為，每個先天性巨結(jié)腸病兒，生后一周內(nèi)都有癥狀：從僅有排便時間延遲伴腹脹、厭食，經(jīng)肛診完全緩解，到刺激直腸也不排泄的完全性腸梗阻；佘亞雄認(rèn)為，約2/3病例在生后6天內(nèi)發(fā)生急性腸梗阻，表現(xiàn)為胎糞便秘、嘔吐及腹脹；普通型病兒的腹部X線平片，正立位顯示低位腸梗阻改變，側(cè)臥位可見乙狀結(jié)腸乃至直腸充氣。我們統(tǒng)計136例病兒，128例（94.1%）于新生兒期發(fā)病，其中121（94.5%）例有生后便秘或急性腸梗阻表現(xiàn)：排便時間延遲（生后48小時以上）或不排胎便，最長者生10天不排便；均有不同程度腹脹；72（56.3%）例有嘔吐，其中39例吐胃內(nèi)容物，33例吐膽汁或糞樣物。5例誤診為機械性腸梗阻開腹探查。8例排胎便情況不詳者，均為在醫(yī)院接生并住院的病兒。少數(shù)病例在新生兒期腸梗阻解除后，有幾周、甚至幾個月的"緩解期"。 2．乳幼兒和兒童：該時期病兒的臨床表現(xiàn)多很典型：有新生兒期腸梗阻史；便秘、腹脹癥狀逐漸加重，最初服緩瀉劑或刺激肛門能排便，以后須用洗腸維持排便，否則3~7天才能少量排便，有的病兒1~2周，甚至一個月也不排便。現(xiàn)在因能得到各種非手術(shù)治療方法維持排便，故長時間便秘和嚴(yán)重病兒已很少見。未經(jīng)治療或治療不當(dāng)者，腹脹明顯，可見粗大的結(jié)腸形，有的能觸及結(jié)腸內(nèi)糞便或糞石；因便秘、腹脹影響，病兒有不同程度消瘦、貧血和低蛋白血癥等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，有人稱之為糞中毒癥狀。治療得當(dāng)或輕型病兒，發(fā)育和營養(yǎng)可不受影響，甚至腹脹不明顯。先天性巨結(jié)腸病兒的糞便多呈黃白色，細(xì)膩糊狀，味奇臭。我們資料中，先天性巨結(jié)腸病兒均有不同程度腹脹；64.4%有粗大的結(jié)腸形；21.7%在腹部觸及糞便或糞石。值得提出的是，同一類型甚至病變范圍相同的病兒，可有不同的臨床表現(xiàn)；同一病兒的臨床癥狀，在不同時期也可有輕重變化。前蘇聯(lián)學(xué)者，將先天性巨結(jié)腸病兒的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行了不同的分類：按病情程度分輕、中、重型；按發(fā)病類型分急、亞急和慢性型；按病情進(jìn)展，分為代償期、亞代償期和失代償期。代償期相當(dāng)于新生兒巨結(jié)腸急性腸梗阻解除后的"緩解期"；亞代償期是代償期和失代償期的過渡時期，在護(hù)理得當(dāng)、治療正確時，可轉(zhuǎn)化為代償期，否則進(jìn)入失代償期：便秘、腹脹加重，出現(xiàn)營養(yǎng)不良或糞中毒癥狀。 （二）臨床分型 很多學(xué)者都對先天性巨結(jié)腸進(jìn)行了臨床或病理的分型。日本植田將無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段長度分為五型：（1）廣泛型--超過回腸30cm；（2）全結(jié)腸型--包括30cm以內(nèi)末斷回腸；（3）中度型--在直腸乙狀結(jié)腸交界處；（4）短段型--在直腸壺腹以下；（5）超短段型--在恥骨直腸肌形成的前角以下。前蘇學(xué)者按解剖分類，也分五型：（1）直腸型--又分累及直腸遠(yuǎn)端和累及直腸壺腹、直腸上部兩類；（2）直腸乙狀結(jié)腸型--又分累及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端1/3和累及乙狀結(jié)腸大部或全部兩類；（3）節(jié)段型--有的為一個節(jié)段（兩端正常），有的為二個節(jié)段（中間正常）；（4）亞全結(jié)腸型--分為累及左半結(jié)腸和累及部分右半結(jié)腸兩類；（5）全結(jié)腸型--分累及全結(jié)腸（不包括盲腸）和累及部分小腸者。 國內(nèi)佘亞雄和王果分別把先天性巨結(jié)腸分為新生兒、嬰兒和兒童、特殊類三型，佘、王二氏的特殊類型雖然有些差別，但均包括短段型而除外普通（常見）型。我們根據(jù)手術(shù)治療需要，按痙攣段長度分為短段型、普通型和長段型，我們的長段型指病變范圍過長，用普通型的手術(shù)方法難于治療者，包括亞全結(jié)腸、全結(jié)腸、全消化道等特殊類型的先天性巨結(jié)腸。我們的特殊類型，既不同于佘氏的分型，也不同于王氏的風(fēng)型，而且我們認(rèn)為，特殊類型巨結(jié)腸術(shù)前的診斷難分型亦難，所以統(tǒng)稱之。由于診療技術(shù)的不斷進(jìn)步和對先天性巨結(jié)腸的深入研究，次全結(jié)腸型、全結(jié)腸型、全消化道或廣泛型病例逐漸增多，國外已達(dá)6.2~11.8%， 同濟醫(yī)科大學(xué)（1991）報告為1.7%，上海第二醫(yī)科大學(xué)（1994）為5.4%。 全結(jié)腸型無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥也稱Zuelzer-Wilson（Z-W）綜合征，病兒生后常為小腸梗阻表現(xiàn)，洗腸后梗阻癥狀也不易緩解，多因診斷不清或疑診巨結(jié)腸而開腹探查并造瘺；有的病兒以闌尾炎為首發(fā)癥狀；有的病例癥狀較輕，發(fā)病較晚。Rudin等（1986）報道，Z-W綜合征的病理改變有四種類型：（1）無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞；（2）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少；（3）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增多或發(fā)育不良；（4）腸神經(jīng)系統(tǒng)（包括固有神經(jīng)元和外來神經(jīng)纖維）缺如。全結(jié)腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥可治愈并生活正常，但累及小腸者死亡率為50%以上，全腸神經(jīng)系統(tǒng)缺如者不能存活。 關(guān)于節(jié)段性或跳躍性病變，前蘇聯(lián)學(xué)者將其單獨列為一型；我們（1977）和李龍等（1997）各報告1例；王果（1991）收集國外文獻(xiàn)共28例。因該型罕見，不符合神經(jīng)母細(xì)胞向消化道移行及發(fā)育的理論，且缺乏詳細(xì)而深入的研究資料，故尚有爭議。目前認(rèn)為該型可能屬于先天性巨結(jié)腸及其同源病的混合型。 對超短段型巨結(jié)腸的認(rèn)識基本一致，即痙攣段位于直腸末端或肛腸角以下。對適合于做直腸后壁肌層部分切除的短段型病變范圍尚未統(tǒng)一：有的為第二骶骨水平以下；有的為3、4骶骨水平；有的是距肛門6~8cm。我們認(rèn)為第三骶骨以下較合適，因為確定其病變范圍是否合適，除與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)外，重要的是看術(shù)后療效。 （三）合并畸形Down征（先天愚型）是常見的合并畸形，占0.6~9.5%，Passarge(1967)統(tǒng)計1163例先天性巨結(jié)腸病兒，24例合并Down癥，發(fā)病率約2%。Leenders等（1970）認(rèn)為，先天性巨結(jié)腸合并其他畸形發(fā)病率也很高，他報告的81例病兒中，13例（16%）共有21個畸形，其中35~50%畸形（例如Down癥、食道閉鎖和先天性心臟?。┯袧撛谥滤佬?；Swenson等（1973）統(tǒng)計493例先天性巨結(jié)腸病兒，3.2%（16例）合并Down癥，2.5%合并巨輸尿管，2%合并泌尿系其他畸形，1.2%合并先天性心臟病，2.2%為其他畸形；據(jù)Schwarz等（1979）統(tǒng)計，先天性巨結(jié)腸的合并畸形已達(dá)40種。我們統(tǒng)計的136例病兒中，有2例Down征、2例胎糞性腹膜炎，以及骶前囊腫、肛門狹窄、克汀病、先天性（左）青光眼及腰脊膜膨出等畸形。近幾年國外報道較多的S-W征（先天性巨結(jié)腸合并耳聾、色素異常）國內(nèi)尚無報道。 （四）并發(fā)癥 1. 小腸結(jié)腸炎：小腸結(jié)腸炎是先天性巨結(jié)腸的常見并發(fā)癥，主要發(fā)生在生后三個月內(nèi)。國外有些資料，小腸結(jié)腸炎發(fā)病率高達(dá)30~35%，Kleinhaus等（1979）報告為15%：生后2~3個月腸炎發(fā)病率最高（24%），以后逐漸下降，生后7~12個月時為8%，第二年又稍上升（13%）。國內(nèi)資料中，腸炎發(fā)病率較低，我們統(tǒng)計的136例，僅8例（5.9%）有腸炎或腹瀉史。先天性巨結(jié)腸根治術(shù)后亦可并發(fā)腸炎。并發(fā)腸炎時，排便次數(shù)增多，每日4~5次或10次以上，為稀水樣便，味腥而奇臭；嚴(yán)重時發(fā)燒、嘔吐、腹脹加重，腹部X線平片顯示不全腸梗阻改變，有多數(shù)液氣平面，直腸內(nèi)可見氣體。血象中白細(xì)胞升高、核左移。重癥病兒常死于脫水、酸中毒等并發(fā)癥。 Elhalaby等（1995）報告57例合并腸炎病兒，其臨床表現(xiàn)為：腹脹（83%）、腹瀉（69%）、嘔吐（51%）、發(fā)燒（34%）及嗜睡（27%），另有5%直腸出血、2.5%結(jié)腸穿孔。54%呈慢性經(jīng)過，腹瀉達(dá)數(shù)周或數(shù)月。該癥病理有兩型：一為普通炎癥型，病變僅限于粘膜；另一為缺血壞死型，累及腸壁全層。死亡率高達(dá)20%~30%。國內(nèi)資料中腸炎死亡率亦低，但也是先天性巨結(jié)腸的主要死因。 2．腸穿孔：新生兒巨結(jié)腸因腸壁薄，在急性腸梗阻期易發(fā)生腸穿孔。有的新生兒巨結(jié)腸以腸穿孔為首發(fā)癥狀；并發(fā)小腸結(jié)腸炎時，因粘膜潰瘍、腹脹加重而發(fā)生腸穿孔；洗腸時可因洗腸用膠管較硬而致腸穿孔，或因方法不當(dāng)（非虹吸法），注水量太多致腸穿孔；偶見診斷性鋇劑灌腸中發(fā)生腸穿孔的報道。腸穿孔后不但死亡率高，而且給判斷病變范圍及根治性手術(shù)帶來困難。 3．水中毒：水中毒多見于乳幼兒。此外，新生兒期用大量低滲鹽水洗腸，輸液過量或過快；年長兒先天性巨結(jié)腸，伴有慢性營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，常有細(xì)胞性或間質(zhì)性水腫，在洗腸或輸液不當(dāng)時，也容易發(fā)生水中毒。急性水中毒主要累及腦、心、肺：腦水腫癥狀為惡心、嘔吐、昏迷或抽搐；也可出現(xiàn)心力衰竭或肺水腫。為預(yù)防水中毒，要嚴(yán)格控制輸液量；洗腸時用等滲鹽水，不能用肥皂水等低滲液體；要用虹吸法，不得用灌腸法洗腸。 [診斷] 診斷先天性巨結(jié)腸，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，確診則需要X-線鋇劑灌腸、直腸肛管測壓、直腸活檢、組織化學(xué)等客觀檢查方法。 新生兒巨結(jié)腸的癥狀需要與胎糞性便秘、腸閉鎖或狹窄、肛門直腸畸形等病鑒別。用小指肛診后，巨結(jié)腸病兒能大量排出胎便及氣體，隨之癥狀緩解。因此，對新生兒腸梗阻，常規(guī)做肛診檢查，不僅有助于診斷和治療新生兒巨結(jié)腸，而且可避免或減少錯誤診治。6個月以上病兒，有慢性便秘等癥狀、又有新生兒巨結(jié)腸史，診斷先天性巨結(jié)腸較容易，否則須除外肛門直腸畸形等病所致續(xù)發(fā)性巨結(jié)腸，以及克汀病、飲食性便秘、特發(fā)性巨結(jié)腸等癥。肛診時，短段型先天性巨結(jié)腸的肛門緊縮，直腸明顯擴張積便或積氣；普通型先天性巨結(jié)腸的直腸壺腹消失,處于緊縮(不是狹窄)狀態(tài)，但這種狀態(tài)并不恒定, 直腸可因積存糞便而被動擴張。故不能根據(jù)肛診檢查結(jié)果確診先天性巨結(jié)腸及其分型。另外，肛診時還要注意先天性巨結(jié)腸病兒糞便的氣味、性狀等特點。再次強調(diào)，對先天性巨結(jié)腸病兒必須做肛診檢查，一是有助于診斷，二是有利于鑒別。(一)確診方法1．X線鋇劑灌腸：X線下鋇劑灌腸為常用而主要的診斷方法，是判定病變范圍和選擇術(shù)式的重要依據(jù)。鋇劑灌腸目的是顯示痙攣段及其上方的擴張段，因此確認(rèn)擴張段即可，不要過多灌入鋇劑繼續(xù)向上檢查，以免加重病兒腹脹及其危險。痙攣段范圍在降結(jié)腸以下者，側(cè)位顯示最清，故一般僅撮帶肛門標(biāo)記的側(cè)位X光片，但痙攣段達(dá)脾曲以上時從正位觀察才能全面(圖1)。X線鋇劑灌腸的診斷率，目前仍徘徊在90%左右，其原因主要有三：①新生兒巨結(jié)腸確診困難，一般認(rèn)為新生兒巨結(jié)腸的形態(tài)學(xué)改變，生后二周才形成，有的需要3-4周甚至幾個月。盡管開展了灌腸后24-48小時，動態(tài)觀察鋇劑貯留或排泄的功能性改變，但梗阻癥狀很重時，鋇劑灌腸后必須洗腸或手術(shù)，不允許延遲觀察；并發(fā)腸炎時，難于保留鋇劑達(dá)24小時以上。②對短段型先天性巨結(jié)腸，尤其是超短段型先天性巨結(jié)腸，難與特發(fā)性巨結(jié)腸鑒別。③對特殊型先天性巨結(jié)腸易于漏診或誤診。 圖 2．直腸肛管測壓：我們體會，直腸肛管測壓是診斷先天性巨結(jié)腸的有效方法，具有經(jīng)濟、簡便、快速而安全，以及無損傷性，可反復(fù)檢測等優(yōu)點。關(guān)于測壓診斷先天性巨結(jié)腸的準(zhǔn)確率，文獻(xiàn)報道不一（76-100%）。我們研究證明，正常兒直腸內(nèi)氣囊注入2-3ml氣體后，1-3秒鍾內(nèi)肛管壓力迅速下降（稱正常反射），而先天性巨結(jié)腸病兒，向直腸內(nèi)氣囊注入很多氣體，肛管壓力都不變（稱陰性反射），即無直腸肛管反射或無正常反射，有的先天性巨結(jié)腸病兒，肛管壓力不但不下降，反而上升（稱異常反射）（圖2）。我們把陰性反射和異常反射統(tǒng)稱為病理反射，經(jīng)檢測156例慢性便秘病兒，直腸肛管測壓的準(zhǔn)確率為93.33%，其中誤診率為2.88%(104例病理反射者，3例除外先天性巨結(jié)腸：2例為新生兒，6個月后復(fù)查正常；另1例為胎糞性腹膜炎)，漏診率為7.69%（52例有正常反射者，4例為先天性巨結(jié)腸病兒）。為提高測壓診斷的準(zhǔn)確性，必須注意測檢方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)。直腸肛管測壓診斷新生兒巨結(jié)腸應(yīng)當(dāng)慎重。我們動態(tài)檢測50例正常新生兒，僅13例于生后第一天出現(xiàn)正常反射，48例（96%）在生后一周內(nèi)出現(xiàn)正常反射，另2例因出院未能連續(xù)測檢，分別在生后100天和8個月測檢時出現(xiàn)正常反射。理論上應(yīng)該說，新生兒生后自動排便，標(biāo)志有直腸肛管反射，但經(jīng)測壓觀察，我們認(rèn)為這種剛剛形成或建立的反射，并未成熟也不穩(wěn)定，故測檢中不易顯示或捕捉。 目前一致認(rèn)為，診斷和鑒別超短段先天性巨結(jié)腸與特發(fā)性巨結(jié)腸的最可靠方法, 是直腸肛管測壓檢查。 圖 3．直腸肌層活檢 ：Swenson(1955)最先采用該法，準(zhǔn)確率為98%。從直腸壁取肌層活檢，證實肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如診斷先天性巨結(jié)腸，理論上是最可靠的方法，但因存在一些缺點，故目前并非必要：①Smith(1968)經(jīng)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，生后神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有一發(fā)育和成熟過程，直腸肌間叢尤其明顯，粘膜下叢又落后幾周，如不注意，可把正常兒診斷為先天性巨結(jié)腸或同源病。②正常直腸在齒線上方有一低神經(jīng)節(jié)細(xì)胞區(qū)，在該區(qū)內(nèi)取材可把正常兒診斷為先天性巨結(jié)腸或同源病。故強調(diào)取材高度在齒線上方至少新生兒2cm，1歲以內(nèi)2.5cm ,1-3歲3cm，4歲以上3.5cm ，如此，短段型巨結(jié)腸病兒很易漏診。③小兒肌層活檢有腸穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，術(shù)后瘢痕可影響根治性手術(shù)。新生兒因肛管狹小、直腸壁薄、操作不便等，更易發(fā)生并發(fā)癥。 但美國多數(shù)兒外醫(yī)生使用該法；日本有些學(xué)者認(rèn)為，上述缺點可以克服或影響不大。另外，肌層活檢是診斷先天性巨結(jié)腸同源病的主要根據(jù)。4．直腸粘膜活檢：直腸粘膜活檢僅吸取一小快粘膜。經(jīng)不斷改進(jìn)，該法簡單、安全可靠，可不需麻醉，不必住院。檢查方法有組織學(xué)、組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)。組織學(xué)檢查主要用HE染色判斷神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的有或無。該法簡單，但不準(zhǔn)確；乙酰膽堿酯酶等組織化學(xué)檢查方法，需要新鮮組織標(biāo)本和冷凍切片機等技術(shù)條件，新生兒期因乙酰膽堿酯酶活性較低，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果；免疫組織化學(xué)方法準(zhǔn)確性高，但因試劑昂貴，目前尚不適于做常規(guī)診斷方法。王怡平等（1991）采用神經(jīng)元特異性稀醇化酶（NSE）免疫組化法，檢查32例懷疑先天性巨結(jié)腸病兒，無一例誤診；徐本源等（1995）用NSE和S-100蛋白，診斷先天性巨結(jié)腸，準(zhǔn)確率達(dá)100%。NSE為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)酶之一，是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的標(biāo)志，NSE抗體與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維內(nèi)NSE結(jié)合，使神經(jīng)組織清晰可見。發(fā)育未成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也容易辯認(rèn)，并容易與炎性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、雪旺細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等區(qū)別；S-100蛋白是一種神經(jīng)系統(tǒng)周圍成分的標(biāo)記物。應(yīng)用NSE和S-100蛋白兩種組化方法，異途同歸、互為佐證，，尤其是對新生兒期先天性巨結(jié)腸，有重要診斷價值。我們（1998）應(yīng)用免疫組化技術(shù)，檢測30例先天性巨結(jié)腸的無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞段和正常段腸管中P75NGFR的分布情況，認(rèn)為該法操作簡單、結(jié)果準(zhǔn)確，可用于診斷先天性巨結(jié)腸。目前，同濟醫(yī)科大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)及中國醫(yī)科大學(xué)都開展了組織化學(xué)及免疫組化檢查。在X線鋇劑灌腸不能確定診斷時，直腸肛管測壓或/和直腸組織活檢不僅是診斷先天性巨結(jié)腸的依據(jù)，也是診斷或除外其他原因便秘的可靠方法。5．病理學(xué)檢查：指根治性手術(shù)后大體標(biāo)本的病理學(xué)檢查。該法是最后的、最可靠的確診根據(jù)。 （二）鑒別診斷 先天性巨結(jié)腸病兒，在新生兒期因出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀，遭受開腹探查屢見不鮮；在年長兒期，誤將糞石當(dāng)腫瘤開腹也時有發(fā)生；也常因癥狀不典型而延誤診斷和治療。誤診誤治原因，主要是病史不清，查體不細(xì)，其次才是缺乏對先天性巨結(jié)腸的了解和認(rèn)識。下列病癥須與先天性巨結(jié)腸鑒別。 1. 新生兒期 （1）先天性肛門直腸畸形：該癥為最常見的低位腸梗阻原因。肛門閉鎖或僅有瘺孔時，經(jīng)仔細(xì)望診就可辯認(rèn)這類異常肛門，但肛門正常的直腸狹窄或閉鎖，還需經(jīng)肛診及X線檢查證實。 （2）先天性腸閉鎖或狹窄：低位的腸閉鎖或狹窄也為低位腸梗阻表現(xiàn)，肛診后沒有胎便或僅有少量灰白色膠凍樣便（腸狹窄可有少量胎便）。X線鋇劑灌腸顯示病變遠(yuǎn)端結(jié)腸異常細(xì)小（胎兒型結(jié)腸），鋇劑不能通過病變部位（閉鎖）或者很難通過（狹窄）病變部位。 （3）功能性腸梗阻：功能性腸梗阻常見于早產(chǎn)兒，Nixon等（1968）對這類病兒經(jīng)直腸肛管測壓檢查，證明缺乏正常反射，認(rèn)為與肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不成熟有關(guān)。其他疾病也可引起新生兒功能性腸梗阻，諸如呼吸困難、感染中毒、腦組織損傷等。 （4）壞死性小腸結(jié)腸炎：新生兒的壞死性小腸結(jié)腸炎，多與生后窒息、乏氧、休克等原因有關(guān)。除沒有生后便秘史外，臨床癥狀常不易與新生兒巨結(jié)腸腸炎鑒別。 （5）胎糞性腹膜炎：胎糞性腹膜炎與胎兒期腸穿孔有關(guān)：出生前穿孔未閉合者，生后因腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔而發(fā)生穿孔性腹膜炎；出生前穿孔已愈合者 ，無菌的胎便進(jìn)入腹腔后，引起胎糞性腹膜炎，致小腸廣泛粘連及胎便鈣化，可發(fā)生粘連性腸梗阻。 （6）單純性胎糞便秘：單純性胎糞便秘也稱胎糞塞綜合征（Meconiumplug syndroume），主要因胎便粘稠，致一過性胎便排出障礙，致腸梗阻。這類病兒均為足月新生兒，生后24-48小時仍不能自動排泄，出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。該癥經(jīng)肛診或洗腸等方法排便后，癥狀緩解且不再復(fù)發(fā)。 （7）胎糞性腸梗阻：胎糞性腸梗阻在我國很少見。該病與胰腺的纖維囊性?。‵ibrocystic disease），或稱粘液?。∕ucoviscidosis）有關(guān)，是西方國家新生兒低位腸梗阻的常見原因之一，發(fā)病率約1/2000。該癥中10~15%病兒因胎便過度粘稠，堵塞回腸遠(yuǎn)端而發(fā)病。 （8）新生兒腹膜炎：也分原發(fā)性腹膜炎和續(xù)發(fā)性腹膜炎。新生兒原發(fā)性腹膜炎少見，多為臍源性感染，有的為血源性，與敗血癥有關(guān)。續(xù)發(fā)性腹膜炎見于新生兒巨結(jié)腸穿孔、胃穿孔、膽道穿孔及闌尾炎等。 2．乳幼兒和兒童期 （1）續(xù)發(fā)性巨結(jié)腸：也稱器質(zhì)性巨結(jié)腸。巨結(jié)腸續(xù)發(fā)于器質(zhì)性病變或機械性不全梗阻，與長期排便不暢或受阻有關(guān)。常見于先天性肛門直腸狹窄、直腸外腫物壓迫、肛門直腸畸形術(shù)后或外傷后形成的肛門瘢痕狹窄。經(jīng)肛門檢查可以確診。 （2）特發(fā)性巨結(jié)腸：該癥與排便訓(xùn)練不當(dāng)有關(guān)，特點是：無新生兒期便秘史，2~3歲時發(fā)病或出現(xiàn)明顯癥狀：慢性便秘常伴肛門污便，便前常有腹痛；肛診感覺除直腸擴張積便外，括約肌處于緊張狀況。直腸肛管測壓有正常反射，是診斷該病和除外先天性巨結(jié)腸的最可靠方法。 （3）先天性巨結(jié)腸同源?。ㄔ斠姳菊碌谖骞?jié)） （4）先天性乙狀結(jié)腸過長：因乙狀結(jié)腸過長而大量貯存糞便致慢性便秘，常伴乙狀結(jié)腸擴張（詳見本章第六節(jié)）。 （5）其他原因便秘：如①飲食性便秘--乳幼兒可因母乳不足，代乳品過于濃稠或稀少，或未及時添加輔食；年長兒則為食物過少或過精，較少進(jìn)食富含纖維素的蔬菜和水果所致。②神經(jīng)性便秘--為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷所致，例如大腦發(fā)育不全、小頭畸形、腦癱及脊髓拴系征（Tethered Cord Syndrom）等。③內(nèi)分泌性便秘--甲狀腺低功（呆小癥或克汀?。r，因胃腸道蠕動減弱，在新生兒期就可出現(xiàn)腹脹、便秘，并進(jìn)行性加重。病兒特征為智力障礙、面部臃腫、鼻梁寬平、全身肌肉張力低下?；A(chǔ)代謝率和血清蛋白結(jié)合碘降低可以確診。甲狀腺高功（機能亢進(jìn)）、嗜鉻細(xì)胞瘤也可有慢性便秘及結(jié)腸擴張。④維生素缺乏--維生素B-1缺乏能破壞腸壁中神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，引起便秘。⑤藥物性便秘--小兒因病長期或大量服用下列藥物可引起慢性便秘：鹽酸哌醋甲酯（中樞興奮藥），二苯乙內(nèi)酰脲（苯妥英），鹽酸丙咪嗪（抗抑郁藥），抗酸劑及含Codein的藥物。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我兒子現(xiàn)2歲,于2011年5月在武漢協(xié)和醫(yī)院由湯教授主刀通過腹腔鏡做巨結(jié)腸根治術(shù)，切除乙狀結(jié)腸至直腸近２０厘米腸管．術(shù)后一個多月因腸粘連住院一周． 術(shù)后分別于２０１１年７月／９月／１２月復(fù)診過，復(fù)診結(jié)果顯示恢復(fù)較好，１２月復(fù)診時做過肛門測壓，結(jié)果與術(shù)前一樣無反射．在１２月前小孩每天排便１－２次（有時２－３天排一次），糊狀，有過幾次成型的．有時會出現(xiàn)腸鳴，吃些思連康就會有所緩解． 從１２月開始小孩腸鳴＼腹痛＼的情況頻繁出現(xiàn)，１２月１９號因一連４天不排便并伴有腹痛＼不愿進(jìn)食，當(dāng)時將Ｂ超結(jié)果告之您，你的結(jié)論是腸粘連，之后在未就診的情況下小孩又自行排便，腹痛又消失．在１月２０號小孩又一連６天不排便，腹不脹，后用擴肛器刺激后又開始自行排便（用開塞露無效果）．在１月３０號又出現(xiàn)腸鳴＼腹痛，并且腹脹，不排便，最近幾天通過擴肛器刺激有較多水狀大便及氣體出來．緩解腹脹．截至目前小孩仍有腹痛，不原進(jìn)食． 湯教授，不好意思說了這么多，我想問下為什么從１２月開始小孩頻繁的出現(xiàn)問題，請問是什么原因？有沒有什么辦法去解決？有沒有好的方法去調(diào)理腸胃？另外像我小孩這種情況，一般要多久才能恢復(fù)正常？ 以上煩請湯教授百忙之中抽空回復(fù)！謝謝！ 武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 從最近的癥狀看，是小腸結(jié)腸炎，如果現(xiàn)在還有癥狀，需要積極治療。包括輸液、抗炎和洗腸治療，一般1周左右好轉(zhuǎn)。患者：湯教授，您好！今天去兒童醫(yī)院做了大便化驗，結(jié)果都是陰性，醫(yī)生說沒問題，說即使是小腸結(jié)腸炎也會有白細(xì)胞，同時摸覺得腹部不脹（可能是去醫(yī)院前用擴肛器刺激有排氣及水樣大便出來）說不符打消炎針的規(guī)定，最多只能留院觀察打些營養(yǎng)液。現(xiàn)小孩仍舊隔一會就痛，經(jīng)常聽到肚子里像冒水泡的聲明，不愿進(jìn)食，一天只喝200毫升的奶。請問該如何緩解現(xiàn)狀？另外可否自行給吃頭孢克肟顆粒？煩請您在百忙中回復(fù)，非常感謝！武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 可以口服藥物?；颊撸簻淌?，您好！請問吃頭孢克肟顆粒可以嗎？患者：另外能否同時使用丁桂兒臍貼？煩請分別回復(fù)，非常感謝！武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 完全可以?；颊撸簻淌? 您好!小孩因之前腹痛\腹脹加之咳嗽氣管炎于2月6-8號服用頭孢克肟顆粒,從2/9號開始沒有出現(xiàn)腸鳴\腹痛的情況,腹部也不脹,精神及食欲都很好,但是不主動排便,往往是睡覺醒來發(fā)現(xiàn)屁股上拉了一點,2/13號試過用擴肛器刺激,但也只是拉了一點出來,糊狀,于2/13晚上強制讓小孩蹲下來排便，也只是拉了很少．也就是說從２／９號到今天小孩都沒怎么排便，只是每次睡覺起來時發(fā)現(xiàn)屁股上拉了一點．腹不脹，不痛＼不腸鳴，精神＼食欲都很好． 湯教授，請問以上是什么原因?qū)е虏慌疟?？１２月以前基本上每天都自己排便，之后就?jīng)常出現(xiàn)腸鳴＼不排便＼腹痛等情況，為此身為父母的我們整天都在擔(dān)驚受怕中度過，在此懇請湯教授能抽空幫我們分析下是什么原因?qū)е拢f分感謝！武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 還是腸功能的問題，如果排便不多，可以間斷擴肛，慢慢就會恢復(fù)，不要著急。患者：湯教授： 您好！16日晚曾試過擴肛，在擴肛時小孩只拉了一點大便，糊狀，擴完肛后也并未排便，感覺是否作用不大，（之后暫未擴肛）近幾天小孩每天都有排便，但全都是在睡著了的時候拉的，有時多有時少，肚子不脹、不痛、不腸鳴，食欲很好。 湯教授，請問我小孩為什么這段時間都是在睡覺的時候排便？并且白天有時在玩的時候也會拉一點粘到褲子上，感覺小孩好像沒有排便的意識．小孩從１月３０號出現(xiàn)腸鳴＼腹痛＼腹脹＼不排便開始到現(xiàn)在已有２０多天了，雖然以上癥狀已沒有了，但小孩在這２０多天里基本上沒有在自己清醒的時候蹲下來排便．（小孩也不愿意排便）．煩請湯教授幫我分析下原因，同時看是否有哪些好的方法可以解決現(xiàn)在的問題？萬分感謝！武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好腸功能不良，注意飲食，功能需要時間慢慢恢復(fù)，如果排不出可以用的開塞露或藥物。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，20個月，出生第二天經(jīng)探肛排出少量黑色胎糞，第三天開始嘔吐，第四天腹部脹大。經(jīng)治療現(xiàn)在家調(diào)養(yǎng)，目前經(jīng)常腹脹，腸鳴，還是需要用肥皂條才能排便。 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過保守治療，情況一般。前個月經(jīng)鋇劑灌腸復(fù)查顯示：鋇劑通過各段結(jié)腸回到盲部，直腸與乙狀結(jié)腸交界處腸管狹窄，擴張受限，鋇劑通過緩慢，其上腸管明顯擴張，排鋇后見鋇劑排空差，見多量鋇劑存留，余未見明顯異常。 這個病非手術(shù)不可嗎？何時手術(shù)比較合適？能否找您看病？您能否給一些手術(shù)前的治療建議？煩請您能在百忙之中給予答復(fù)，謝謝！武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 需要手術(shù)治療，常規(guī)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)，可以周一到門診找我?；颊撸悍浅８兄x湯教授能在百忙之中給予回復(fù)，由于我們離貴院比較遠(yuǎn)，來一趟也不容易，煩請湯教授能告知一些平時的主意事項，比如飲食方面的，還有排便方面的。謝謝！武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 飲食方面容易消化即可，排便擴肛比較好?；颊撸褐x謝湯大夫耐心的答復(fù)，現(xiàn)在天天都有讓他排便，只是不知道該怎樣擴肛才好，如果用手指的話，不知該多深呢，現(xiàn)在偶爾他自己也會排便，只是很少，而且很細(xì)條，很吃力。武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 擴肛能夠排便就可以了，不要太深。患者：湯教授：您好！又要麻煩您了，我準(zhǔn)備到九月底的時候來您院找您看病。我想請問一下，我小孩還有疝氣，到時候可以一起做嗎？武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 可以，來之前網(wǎng)上提前預(yù)約，以便安排床位和時間?；颊撸何倚『F(xiàn)在的疝氣非常嚴(yán)重，只要用一點力，就掉下來推不回去了。因為他巨結(jié)腸的原因，拉大便一使力就掉下來。因我家比較偏遠(yuǎn)，來去不太方便。如果我現(xiàn)在就開始預(yù)約，大概多久可以預(yù)約成功？是不是預(yù)約成功之后，就能安排到床位？武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 如果非常嚴(yán)重，下周一就可以，我來安排床位和手術(shù)。患者：下周一那就是后天，非常感謝湯教授，不過時間會有點緊張，這樣的話我還需要在網(wǎng)上預(yù)約嗎？我要來的話該怎么才能找到您？因我們住的比較遠(yuǎn)，（襄陽一個偏遠(yuǎn)的小鄉(xiāng)鎮(zhèn)）請問我來之前還需要哪些注意事項？謝謝！患者：2011-08-28 13:35zy***申請預(yù)約湯紹濤大夫15分鐘電話咨詢 先天性巨結(jié)腸 腹股溝斜疝 現(xiàn)在家休養(yǎng)。近段時間病情有所加重，經(jīng)常腹脹厲害，腸鳴，不能自主排便，要靠肥皂條刺激才能排便。而且疝氣也因巨結(jié)腸的關(guān)系只要一使力就掉下來卡住了，需要藥物輔助才能慢慢推回去。請問這種情況是不是急需要手術(shù)，這樣還需要在網(wǎng)上預(yù)約嗎?武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：2011-08-28 18:00 和患者zy***完成電話咨詢患者：zy***對電話咨詢的評價： 短信回訪：滿意！武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好 我已經(jīng)看到了您的預(yù)約?；颊撸簻淌冢耗?！非常感謝您為我小孩做了巨結(jié)腸根治術(shù)，手術(shù)做的很成功，恢復(fù)也挺好，回來后擴肛二個月，第一個月的時候大便每天5,6次左右，每次都不多，就是一次拉不完的那種，糊狀，有時候也成型的。12月24號開始一直斷續(xù)腹瀉嘔吐，后在本地醫(yī)院住院治療，拍片顯示不全性腸梗阻，有多個液平，后經(jīng)輸液，胃腸減壓，肛管排氣，開塞露灌腸，目前好轉(zhuǎn)。12號出院，剛開始大便呈蛋花樣，16,17號開始變成糊狀，18號早上拉了兩次，一直到19號早上拉了好多干的也成型，但到了晚上又開始嘔吐兩次，今天腹瀉兩次，腸鳴，腹不脹。不好意思說了那么多，我想請問一下我們復(fù)查時間又到了，本來今天要來的，他又出現(xiàn)狀況，就沒敢來。像他這種情況目前該怎么辦？來復(fù)查的時候還需要住院檢查嗎？如果需要住院的話會需要多久，下個禮拜一來的話您在嗎?煩請您在百忙之中給予回復(fù)，謝謝！武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：您好我在，注意飲食最重要，少吃多餐?；颊撸?012-02-24 12:49:35zy***申請預(yù)約湯紹濤大夫15分鐘電話咨詢 巨結(jié)腸術(shù)后 腸粘連伴不全性腸梗阻之前曾住院治療 現(xiàn)又無意識拉清水樣大便 精神差武漢協(xié)和醫(yī)院小兒外科湯紹濤：2012-02-24 17:19 和患者zy***完成電話咨詢患者：zy***對電話咨詢的評價： 短信回訪：滿意

先天性巨結(jié)腸通常是因為神經(jīng)分布異常引起的結(jié)腸低位功能性腸梗阻。發(fā)病機理是：由于腸壁缺少肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢，相應(yīng)腸段平滑肌痙攣導(dǎo)致腸內(nèi)容物不易通過病變腸段排出體外,腸腔內(nèi)容物因而積聚引起部分或完全性腸梗阻。出現(xiàn)近端有正常神經(jīng)分布的腸腔嚴(yán)重擴張，時間長后出現(xiàn)代償性肥厚。病變可發(fā)生在部分結(jié)腸或整個結(jié)腸,但很少回腸末端和整個消化道受累及。巨結(jié)腸患兒盡早診斷相當(dāng)重要。治療越晚,越易發(fā)生小腸結(jié)腸炎，因為擴張段腸內(nèi)細(xì)菌過度生長釋放細(xì)菌毒素，使大量液體由腸腔流失,或由于腹瀉使得大量電解質(zhì)液體喪失引起脫水甚至死亡。因而有排便異常，家長懷疑，應(yīng)該及時就診，早期診斷。臨床癥狀：生后常有排胎糞延遲（往往生后24-48小時還不能自排大便），大便困難或不行輔助很難自解大便，肛門排氣少，頑固性便秘,腹脹,嘔吐。有時臨床僅有輕微或階段性便秘。診斷較晚的患兒,可出現(xiàn)厭食,沒有正常的排便欲望。診斷依癥狀：生后常有排胎糞延遲（往往生后24-48小時還不能自排大便），進(jìn)行性腹脹，頑固性便秘，嚴(yán)重時有嘔吐。生長發(fā)育延遲。查體：生長延遲，營養(yǎng)較差，腹脹，腹部觸診可及擴張的結(jié)腸袢，甚至可以看到腸型, 肛門檢查：直腸較緊，有緊縮環(huán)，或有裹指感，伴有直腸空虛感，抽出檢查手指有爆發(fā)性排氣排大便。應(yīng)考慮巨結(jié)腸的可能。腹部平片：低位性腸梗阻；鋇劑灌腸：典型的可見結(jié)腸梗阻，遠(yuǎn)端狹小，近端擴張，在擴張段與狹窄段之間存在移行段,類似漏斗樣。在新生兒期間可能缺乏典型的表現(xiàn)，因此，如早期未能明確，檢查最好在3月大時復(fù)查。確診要靠直腸壁活檢：無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞；鑒別診斷：1.結(jié)腸類緣性疾?。喊Y狀類似巨結(jié)腸，鋇灌腸無典型巨結(jié)腸改變，腹腔鏡病理活檢可以鑒別。2.功能性便秘：也是兒童期最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。根據(jù)我國功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前提條件：①每周排便≤2次；②在自己能控制排便后每周至少有1次便失禁；③有大便潴留病史；④有排便疼痛或困難病史⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團(tuán)塊；⑥巨大的糞便足以阻塞馬桶出口。⑴新生兒／幼兒功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)(4歲以下兒童)：至少出現(xiàn)以上2條癥狀，達(dá)1個月即可診斷。伴發(fā)癥狀包括易激惹、食欲下降和(或)早飽，隨著大量糞便排出，伴隨癥狀可很快消失。 ⑵兒童／青少年功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)(4歲以上兒童)必須滿足2條或更多，且不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診前至少2個月滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，并且每周發(fā)作至少1次。 另外，需鑒別者測T3、T4、TSH、血糖，以除外甲狀腺功能低下、糖尿病等。行骶尾部平片檢查排除骶尾部畸形。功能性便秘可調(diào)整飲食增加液體和富含纖維膳食的攝入量；定時排便養(yǎng)成良好排便習(xí)慣?？芍饾u改善癥狀。 治療：新生兒期治療：如梗阻不嚴(yán)重可通過溫生理鹽水（即38℃的0.9%氯化鈉水溶液）洗腸協(xié)助排便，每天1-2次（注意水的進(jìn)出要平衡，動作輕柔，不清楚的一定要在醫(yī)院學(xué)會后才自行洗腸），緩解癥狀，改善營養(yǎng)，促患兒正常發(fā)育。半歲后可考慮手術(shù)治療。如洗腸效果不佳，通常行腸造瘺，3-6月后再行巨結(jié)腸根治術(shù)。嬰幼兒及較大兒童治療：明確診斷后手術(shù)治療。手術(shù)方式選擇：1.經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)：常見型巨結(jié)腸，近端腸管擴張不劇烈，或擴張段不長，經(jīng)肛門能拖出而結(jié)腸血供不受影響者。2.腹腔鏡輔助經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)：適于全結(jié)腸型巨結(jié)腸，長段型巨結(jié)腸，年齡較大，擴張段結(jié)腸很粗很長，經(jīng)肛門直接下拖困難者。當(dāng)然還有一些其他術(shù)式根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗來定。預(yù)后：良好，大多數(shù)患兒有良好的排便功能。

先天性巨結(jié)腸為新生兒一個常見的疾病，最主要的表現(xiàn)為患兒出生后胎糞（黑屎）延遲排，新生兒胎糞一般在生后12小時內(nèi)排，一般1-2天內(nèi)排完，最遲不超過3天，患兒還會出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸患兒半歲后如果排便仍不正常則需要手術(shù)治療，半歲以前要規(guī)律灌腸，以免腸管過度擴張影響預(yù)后。

小兒先天性巨結(jié)腸是小兒外科常見病，需要手術(shù)治療，有多種手術(shù)方式，各有優(yōu)缺點，1998年以來，經(jīng)肛門拖出式Soave巨結(jié)腸根治術(shù)得到全世界的公認(rèn)，微創(chuàng)，療效好。但仍有許多病兒因年齡大、或者長段病變病兒經(jīng)肛門不能全部拖出病變腸管，或者腸管托出后張力較高引起復(fù)發(fā)。所以對于狹窄段為長段型、或者年齡大于3歲病兒，應(yīng)用腹腔鏡輔助游離、松解腸管。腹腔鏡輔助巨結(jié)腸根治術(shù)一般采用3 trocar法，臍孔進(jìn)鏡，右下腹、左上腹各進(jìn)一個操作鉗，先探查腸管病變，從移行段、擴張段、正常段各取一塊漿肌層活檢找神經(jīng)節(jié)細(xì)胞；然后超聲刀游離狹窄段、移行段腸管，從三級血管離斷腸系膜；再游離擴張段腸管，從二級血管離斷腸系膜，以保護(hù)好腸管血運；再松解脾曲及橫結(jié)腸側(cè)腹膜、系膜，至大致正常腸管能從肛門脫下，最后轉(zhuǎn)移至肛門手術(shù)，拖出、切除病變腸管，與直腸粘膜吻合。腹腔鏡技術(shù)大大提高了經(jīng)肛門拖出式治療巨結(jié)腸的臨床效果，真正做到了微創(chuàng)、美觀、療效好、社會效益好。

①腹部檢查發(fā)現(xiàn)患兒腹脹明顯，常呈蛙腹?fàn)?。②直腸指診：直腸內(nèi)無糞便，無腸腔狹窄。③X線檢查：腹部平片，見結(jié)腸充氣擴張，但無大的液平面，此可與腸梗阻相鑒別。X線鋇灌腸檢查至今仍為主要的臨床診斷方法，鋇灌腸檢查可以正確診斷本病。以少量鋇劑灌腸后拍正側(cè)位片，可顯示典型的痙攣腸段和擴張腸段；移行區(qū)呈鋸齒狀變化，是因為強烈的腸蠕動使鋇灌腸影呈現(xiàn)不規(guī)則的收縮環(huán)，鋇劑不能排空。此法在嬰幼兒中陽性率甚高，而在新生兒期往往不能明顯對比出其痙攣段與擴大段的變化。故對可疑的新生兒病例，需定期行鋇灌腸復(fù)查。通過鋇劑的充盈和排泄過程，動態(tài)觀察肛管，直腸，乙狀結(jié)腸及其以上各段結(jié)腸的形態(tài)及蠕動功能，確定結(jié)腸擴大的范圍和程度。④肛管直腸測壓：直腸內(nèi)測壓法的確診率可超過90％。將氣球置肛門壺腹部充氣，可見隨內(nèi)壓的上升正常小兒的內(nèi)括約肌開始松弛，而巨結(jié)腸患兒的內(nèi)括約肌緊縮，不出現(xiàn)肛直腸松馳的反射，腸管對腸腔內(nèi)壓無適應(yīng)性改變，直腸內(nèi)壓波無節(jié)律。本試驗在新生兒可靠性略差。⑤直腸活組織檢查：目前活檢主要有兩種方法：一為組織形態(tài)學(xué)方法，觀察神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和節(jié)前纖維的變化，需在全麻下取全層活檢。二為組織化學(xué)檢查，主要是測定乙酞膽堿脂酶的活性。先天性巨結(jié)腸的腸粘膜及粘膜下層乙酰膽堿脂酶增多。此法只需取淺層組織活檢，比全層活檢安全、準(zhǔn)確，作一個切片即可得出結(jié)論。本法用于其它方法均不能確診時采用，但新生兒不宜采用，易有出血穿孔等并發(fā)癥。

先天性巨結(jié)腸，或稱赫希斯普龍(Hirschsprung)氏病，是由于結(jié)腸下端運動機能紊亂，糞便不能順利排出，郁積于結(jié)腸內(nèi)，以致結(jié)腸容積擴大。發(fā)病率約為每2000—5000出生嬰兒中有1例，在新生兒胃腸道畸形中僅次于肛門直腸畸形。男性多于女性，有人報道男女之比為5—19：1，有明顯的家庭發(fā)病傾向，本病如不治療，預(yù)后較差。 中醫(yī)認(rèn)為本病多因胎中受毒，先天發(fā)育不全所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其原因可能有以下一些：1）腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞在胚胎發(fā)育時缺陷，可能在妊娠早期，由于病毒感染或代謝紊亂，中毒等，而產(chǎn)生運動神經(jīng)原發(fā)育障礙，使遠(yuǎn)端腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏所致。2）遺傳因素：有人認(rèn)為巨結(jié)腸遺傳因子可能在第21對染色體異常。3）環(huán)境因素：包括出生前，出生時和出生后的環(huán)境因素影響。有人報告有早產(chǎn)兒因缺氧而發(fā)生“巨結(jié)腸癥”，缺氧可發(fā)生嚴(yán)重的“選擇性循環(huán)障礙”，改變早產(chǎn)兒未成熟遠(yuǎn)端結(jié)腸神經(jīng)結(jié)細(xì)胞功能。還有人報道手術(shù)損傷可引起巨結(jié)腸(獲得性巨結(jié)腸)。