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唐維兵主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 新生兒外科 先天性巨結腸真正的名字叫腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥，是由于消化道下游遠端缺乏神經(jīng)節(jié)細胞，病變腸管持續(xù)痙攣狹窄，糞便不能排出，造成近端腸管擴張肥厚的一種先天性消化道發(fā)育畸形。先天性巨結腸的主要病理改變是腸道遠端缺乏神經(jīng)節(jié)細胞。造成這種疾病的原因是多因素的，可能是在妊娠早期由于病毒感染或其他環(huán)境因素如代謝紊亂、中毒等，導致腸道神經(jīng)細胞發(fā)育障礙所致。目前發(fā)現(xiàn)和研究的主要病因有早期胚胎階段微環(huán)境改變和多種遺傳因子的改變影響腸神經(jīng)的發(fā)育。家族性的先天性巨結腸發(fā)生率約在5－20％，中國人并不多見，因此第一胎寶寶是先天性巨結腸，二胎不一定會發(fā)生。先天性巨結腸患者生育的孩子發(fā)生巨結腸的幾率也不高。先天性巨結腸患兒只要得到早期診斷早期治療，一般不影響營養(yǎng)吸收和生長發(fā)育，即使早期影響了生長發(fā)育，后期經(jīng)過合適的、積極的治療，多數(shù)孩子還能趕上來。但是那些特別嚴重的巨結腸如全結腸型或全腸型巨結腸，由于病變腸管太多，保留腸管太少，會在一定程度上影響生長發(fā)育。先天性巨結腸的診斷治療雖然近年來有了較大的進步，但還是有一定的死亡率。死亡的患兒主要是巨結腸并發(fā)的嚴重的小腸結腸炎，出現(xiàn)巨結腸危象，全身感染、中毒；或是嚴重類型的巨結腸導致全身代謝紊亂或慢性消耗死亡；還有部分患兒由于圍手術期發(fā)生嚴重感染、吻合口裂開、大出血等原因?qū)е滤劳觥?/a>2015年01月19日
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郭俊斌主任醫(yī)師 南京市婦幼保健院 小兒外科 一、概述1886年，丹麥Dr.Harald Hirschsprung 在柏林首次報告2例，因發(fā)現(xiàn)結腸擴張顯著，故命名為先天性巨結腸,為紀念發(fā)現(xiàn)人，稱: Hirschsprung’s Disease,HD。發(fā)病率(Incidence)1:4000左右，性別:男:女 = 4:1二、病理分型1、先天性巨結腸主要病理基礎為病變腸管肌間神經(jīng)節(jié)細胞缺如又稱無神經(jīng)節(jié)細胞癥（Aganglionosis）。2、發(fā)生原理：神經(jīng)嵴神經(jīng)母細胞沿消化管從頭端向尾端發(fā)育，腸神經(jīng)節(jié)細胞在移行過程中發(fā)生中斷，遠端腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如。病變腸管平滑肌持續(xù)收縮，痙攣性腸梗阻（非器質(zhì)性腸狹窄）。直腸肛管反射環(huán)中斷，不能誘發(fā)直腸收縮和內(nèi)括約肌弛緩，便意消失和便秘，糞便不能排出，近端正常腸管因糞便淤積和劇烈蠕動代償性擴張和肥厚，形成巨大擴張腸段。3、根據(jù)無神經(jīng)節(jié)細胞腸段長短分為：（1）普通型（常見型）巨結腸（75%）：病變限于直腸、乙狀結腸。（2）短段型巨結腸（8%）：病變局限于直腸末段3-4厘米。（3）長段型巨結腸（14%）：病變腸段達結腸脾曲以上，甚至整個結腸。（4）特殊型巨結腸：很少，病變累及整個結腸和回腸末端。三、臨床表現(xiàn)1、新生兒期: 急性低位不全腸梗阻 （1）生后排胎便延遲，>24-48小時 （2）腹脹伴嘔吐 （3）便秘，肛門指診和洗腸有助于緩解癥狀 （4）少數(shù)合并巨結腸腸炎，導致巨結腸危象 （5）其他：消瘦,營養(yǎng)不良2、嬰兒和兒童期特點：亞急性或慢性低位不全腸梗阻,表現(xiàn)為反復性便秘伴腹脹進行性加重。（1）生后排胎便延遲病史，以后反復便秘逐漸加重，一周,甚至半月排一次大便。不能自主排便，?？肯茨c或開塞露維持排便（2）腹脹進行性加重，可見到巨大腸形，觸診有時可觸到巨大糞塊（糞石），易誤診為腹腔腫瘤（3）生長發(fā)育遲緩，營養(yǎng)不良（4）肛門指診：可刺激排便，有時可觸及巨大糞塊（5）鋇灌腸（Barium enema）：可顯示痙攣腸段的長短和結腸擴張的程度和范圍，確定巨結腸病變類型（6）直腸肛管測壓：正常的直腸肛管反射消失，對確定診斷有重要意義（7）直腸活檢（Biopsy）：HE常規(guī)病理：黏膜下層神經(jīng)節(jié)細胞消失；組化染色：乙酰膽堿酯酶（AchE）強陽性四、診斷1病史：排胎便延遲，反復腹脹、便秘，進行性加重2輔助檢查：A-R測壓：直腸肛管松弛反射消失;鋇灌腸典型巨結腸改變3以上不能確診，行直腸黏膜組織活檢：H E: 腸神經(jīng)節(jié)細胞消失，組化：乙酰膽堿酯酶強陽性五、治療1、治療原則：手術治療為主，切除病變腸段2、術前準備：（1）洗腸：等滲鹽水洗腸，虹吸法；（2）括肛、通便；（3）必要時應用緩瀉藥3、外科治療：根治性手術，切除無神經(jīng)節(jié)細胞腸段 年齡：新生兒期即可進行，如合并嚴重小腸結腸炎，或長段型巨結腸等，先行結腸造瘺4、術后并發(fā)癥（1）近期并發(fā)癥：吻合口感染、泄漏；尿潴留；小腸結腸炎（2）中遠期并發(fā)癥：吻合口狹窄，便秘復發(fā)；肛門內(nèi)括約肌損傷，污便、失禁。2013年06月09日5128
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楊星海主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 小兒外科 新生兒巨結腸壁肌間神經(jīng)節(jié)細胞缺如，為一種發(fā)育停頓，在胚胎第6--12周發(fā)育過程中如有病毒感染、代謝紊亂、胎兒局部的血運障礙或遺傳等因素，均可能造成神經(jīng)發(fā)育停頓或神經(jīng)節(jié)細胞變性，致遠端無神經(jīng)節(jié)細胞的腸段出現(xiàn)痙攣、狹窄狀態(tài)，近端腸段擴張，形成巨結腸。新生兒巨結腸有哪些臨床表現(xiàn)？病兒出生后1-6天內(nèi)發(fā)生急性腸梗阻。（1）胎便排出延遲：90%病例于出生時無胎便排出或只排極少胎便。胎便排出后，癥狀即緩解，數(shù)日后便秘癥狀又重復出現(xiàn)。（2）腹脹：80%病例表現(xiàn)全腹脹滿，嚴重腹脹病例，腹部可見腸形。（3）嘔吐：60%病例出現(xiàn)嘔吐、腹脹，便秘愈重，嘔吐頻繁。（4）肛門檢查：肛門指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)括約肌痙攣和直腸壺腹部空虛。（5）合并癥：合并結腸炎，腸穿孔是最嚴重的合并癥，病兒結腸內(nèi)長期潴留大量糞便，腸壁循環(huán)不良及細菌而引起。另外，新生兒腸壁薄，腸腔內(nèi)壓力增高，承受壓力最大的部分即容易造成穿孔。新生兒巨結腸檢查1、病史及體征 90%以上患兒生后36～48小時內(nèi)無胎便以后即有頑固性便秘和腹脹必須經(jīng)過灌腸服瀉藥或塞肛栓才能排便的病史，常有營養(yǎng)不良、貧血和食欲不振、腹部高度膨脹，并可見寬大腸型，直腸指診感到直腸壺腹部空虛，有爆破樣排氣排便。2、X線所見：腹部立位平片多顯示低位結腸梗阻，鋇劑灌腸側位和前后位照片中可見到典型的痙攣腸段和擴張腸段，排鋇功能差，24小時后仍有鋇劑存留，若不及時灌腸洗出鋇劑可形成鋇石，合并腸炎時擴張腸段腸壁呈鋸齒狀表現(xiàn)。3、活體組織檢查 取距肛門4cm以上直腸壁粘膜下層及肌層一小塊組織，檢查神經(jīng)節(jié)細胞的數(shù)量，巨結腸患兒缺乏節(jié)細胞4、肛門直腸測壓法，測定直腸和肛門括約肌的反射性壓力變化可診斷先天性巨結腸和鑒別其他原因引起的便秘，在正常小兒和功能性便秘當直腸受膨脹性刺激后內(nèi)括約肌立即發(fā)生反射性放松壓力下降，先天性巨結腸患兒內(nèi)括約肌非但不放松而且發(fā)生明顯的收縮使壓力增高，此法在10天以內(nèi)的新生兒有時可出現(xiàn)假陽性結果5、直腸粘膜組織化學檢查法，根據(jù)痙攣段粘膜下及肌層神經(jīng)節(jié)細胞缺如處增生肥大的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維不斷釋放大量乙醯膽堿和膽堿酶，經(jīng)化學方法可以測定出兩者數(shù)量和活性均較正常兒童出5～6倍，有助于對先天性巨結腸的診斷并可用于新生兒。新生兒巨結腸治療與護理新生兒巨結腸常用的治療方案有保守療法、手術治療這兩種。 （1）保守療法：精心護理病兒，作好手術前準備工作。目的為解除腹脹、便秘給病兒帶來的痛苦，如采用擴肛，溫生理鹽水清潔洗腸，服緩瀉藥、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)等。洗腸前應以肛管或指檢，了解直腸擴張情況及痙攣段的情況，肛管應插過痙攣段，使洗腸效果滿意，腹部平坦、肌肉松弛。洗腸時應為病兒保暖，防止繼發(fā)肺部合并癥。（2）手術治療：開腹或微創(chuàng)手術。我們80%患兒可以一期行腹腔鏡巨結腸根治術。①結腸造瘺.作結腸造瘺是巨結腸危象過度的辦法,待1歲左右再行根治術。其適應癥為不宜行一期根治術的病兒，如全身情況差，以及營養(yǎng)不良的病例。造瘺后，注意保護瘺口周圍皮膚清潔、干燥，臥位舒適、保暖，精心喂養(yǎng)。②近年來在新生兒期即采用一期根治術，效果良好。手術前準備兩周。包括清潔洗腸，要求洗至腹部平軟，糾正營養(yǎng)不良，應用抗菌素。手術根據(jù)病理類型不同有不同的手術方式，腹腔鏡完成腹腔內(nèi)操作。新生兒巨結腸手術護理1、術前護理1.1 心理護理 由于新生兒巨結腸癥狀明顯，病情重，表現(xiàn)為腹部膨隆、腹壁靜脈顯現(xiàn)、排便困難、嘔吐等，家長一方面看到孩子被疾病折磨倍感心痛，希望藥到病除，另一方面對疾病的發(fā)生發(fā)展不了解，對醫(yī)療環(huán)境陌生，對醫(yī)療技術不放心，多表現(xiàn)為疑慮、焦急、恐懼等。這時我們應用親切的話語、和藹的態(tài)度耐心細致的做好家屬的安撫工作，用我們精湛的技術、過硬的本領及已康復的病例現(xiàn)身說法，打消其顧慮，使其以良好的心態(tài)積極配合治療。1.2 腸道準備1.2.1 擴肛引便 為緩解癥狀，一般用肥皂條、開塞露刺激肛門直腸引起患兒排便，減輕腹脹。1.2.2 清潔洗腸 這是一項重要的護理措施，同時也是有效的緩解癥狀的一種保守治療方法。擴肛排便后，選擇粗細適宜的肛管，從肛門插入，深度一定要超過狹窄段，洗腸液應用等滲鹽水，溫度39～41℃，避免用低滲液，以免水中毒。采取肛吸法，注意灌洗液量平衡，灌洗中注意觀察患兒面色、神色及腹部情況，冬天要注意保暖。一般術前一周開始洗腸，每天1次。1.2.3 改善患兒營養(yǎng)狀況 多數(shù)患兒經(jīng)洗腸后飲食正常，經(jīng)過一周合理喂食，營養(yǎng)狀況明顯改善，必要時給予靜脈補養(yǎng)。1.3 術前準備 協(xié)助醫(yī)師做好輔助檢查，介紹麻醉方法、手術方式、備皮的目的意義及禁飲食的時間和目的。2.1 嚴密監(jiān)測病情變化 由于麻醉、自身生理特點等因素的影響，患兒術后的病情變化快，應密切監(jiān)測。回房后立即給予去枕平臥，頭偏一側，抬高肩部，面罩吸氧，及時清除口腔分泌物，心電監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度的變化至平穩(wěn)。2.2 保暖 由于新生兒的體溫調(diào)節(jié)能力較成人弱，手術時暴露時間長，術后患兒往往體溫不升。術后置溫箱，箱溫設置在33℃左右，1h后體溫仍不升，可將箱溫逐漸調(diào)至35℃，每15～30min檢測體溫一次，待體溫升至36℃以上，再將箱溫逐漸調(diào)至30℃左右。2.3 飲食 術后24～48h禁飲食，以后給予清流質(zhì)飲食，72h后母乳喂養(yǎng)，注意觀察患兒進食后有無惡心嘔吐及腹脹的情況2.4 引流管的護理 經(jīng)肛根治術后常規(guī)放置肛門支撐管一根，應妥善固定，以防脫出，要定期擠捏防止堵塞，保持局部清潔干燥，三天后拔除。2.5 肛周皮膚的護理 肛門支撐管拔除后，由于大便次數(shù)相對多且稀薄，刺激肛周皮膚，易引起肛周皮膚紅腫甚至糜爛，因此肛周皮膚的護理非常重要。每次便后應溫水洗凈，小功率電吹風機吹干，局部外涂聚維酮碘消毒，保持會陰部清潔干燥。3、出院指導3.1 飲食 合理喂養(yǎng)，及時添加輔食，禁食生冷刺激性食物。3.2 皮膚護理 繼續(xù)保持肛周皮膚清潔干燥，便后及時清洗，吹干，消毒。3.3 擴肛 為預防術后切口疤痕攣縮狹窄，造成排便困難，一般術后半月開始擴肛，第1周隔日1次，第2周每周2次連續(xù)2周，第4周每周1次，以后2周1次至術后3個月或半年。3．4 隨診 出院2周、1個月、3個月、6個月各復診1次，如有不適隨診。2012年12月11日9972
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侯大為主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 新生兒外科 多數(shù)病人預后滿意經(jīng)過較短時間的恢復可以正常進奶腹脹消失能夠自主排便體重增長生長發(fā)育可達正常同齡兒水平 少數(shù)病人可能出現(xiàn)術后齒線上吻合口狹窄直腸粘膜脫垂間斷及反復的腸炎排便障礙等嚴重的并發(fā)癥有術后腹腔盆腔出血肌鞘內(nèi)感染拖出腸管盆腔內(nèi)扭轉(zhuǎn)等 部分病人術后腸功能恢復較慢術后容易便頻便稀完全恢復至少需要-月較少病人術后癥狀改善不明顯甚至反復出現(xiàn)腸炎合并腹脹等需對癥相應措施處理必要時住院治療 術后擴肛通常持續(xù)月左右擴肛過程中避免人為損傷穿孔擴肛操作者應仔細謹慎 先天性巨結腸發(fā)病率高病人通常年齡較小手術相對復雜術后可能遺留問題較多建議病人選擇有一定技術水準的?？漆t(yī)院就診手術以免后期處理困難家長如果對疾病的治療有任何疑問可以在網(wǎng)上咨詢，如果需要深度溝通，可以通過電話咨詢與我聯(lián)系。2012年05月28日6995
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李大柱主任醫(yī)師 連云港市婦幼保健院 整形美容外科 先天性巨結腸（無神經(jīng)節(jié)細胞癥）是小兒外科最常見的消化道畸形之一，以便秘為特點，病變腸段神經(jīng)節(jié)細胞缺失，發(fā)生率較高，約1：5000，男稍高于女，有家族性發(fā)病傾向，近10年來，隨手術技術的改進及圍手術期監(jiān)護、治療水平的迅速提高，病死率明顯下降。在我國眾多大中城市都普遍可以開展此類手術。 臨床表現(xiàn) 典型的臨床表現(xiàn)為間斷或進行性腹脹、排便困難，嚴重時出現(xiàn)不全腸梗阻表現(xiàn)，長時間不能正常進食又導致水電解質(zhì)失衡，合并腸炎后會發(fā)生局部及全身感染中毒性癥狀，甚至出現(xiàn)巨結腸危象，延誤治療可以因劇烈腹脹造成腸穿孔、腹膜炎、敗血癥，病情會迅速惡化，最終死亡。 輔助檢查 △ 腹部x線立位平片：常規(guī)檢查，可以初步判斷的病變部位、病變的嚴重程度及可能的預后狀況。 △ 下消化道鋇劑造影檢查：有可能造成射線傷害的檢查手段，臨床上仍在廣泛使用，目前也是最重要、最準確的檢查手段之一。造影檢查可以明確診斷病變的部位、范圍，腸管擴張的情況及排鋇的情況，同時有助于相關的鑒別診斷。 △ 腹部超聲檢查： 超聲檢查近年來發(fā)展迅速，已經(jīng)部分甚至完全替代了傳統(tǒng)的造影、斷層掃描等大型輔助儀器的診斷功能，超聲檢查方法簡單，設備要求低，客觀性強，對身體無害，但要求超聲醫(yī)生應具有豐富的臨床經(jīng)驗和一定的外科解剖專業(yè)技能，非?？漆t(yī)院及受過極專業(yè)訓練的超聲醫(yī)生所能做到。今年來，我院通過簡單門診超聲檢查已經(jīng)做出了大量準確的臨床診斷。 △ 直腸測壓檢查： 在國外及港臺地區(qū)使用較為普遍，測壓內(nèi)容為內(nèi)括約肌松弛反射及肛管各部的壓力變化，該方法安全簡便，但需要大型昂貴的醫(yī)療器械，由于受操作人員主觀判斷方面的影響，檢查結果客觀性不強，有一定的誤差率，尤其新生兒及小嬰兒準確性欠佳。 △ 直腸粘膜活檢及酶學檢查：臨床常用的物理檢查及放射學檢查手段仍不能準確判斷病因者可以考慮進行直腸粘膜活檢及酶學檢查，該方法準確、客觀，診斷可靠，但屬有創(chuàng)檢查方式，所以在臨床工作中常常最后被迫采用。2012年04月16日3522
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張樹成主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒外科 第七節(jié) 先天性巨結腸 先天性巨結腸（CongenitalMegacolon）為一錯誤的命名，因為巨結腸改變不是先天性的。由于巨結腸的遠端腸壁內(nèi)沒有神經(jīng)節(jié)細胞, 處于痙攣狹窄狀態(tài), 喪失蠕動和排便功能,致使近端結腸蓄便、積氣，而續(xù)發(fā)擴張、肥厚,逐漸形成了巨結腸改變。 1886年丹麥醫(yī)生Harald Hirschsprung 在7個月和11個月二例病兒，詳細描述了便秘癥狀和死后擴張結腸的肉眼所見，二年后該文章發(fā)表，所以也將該癥稱為赫什朋?。℉irschsprung Disease；HD)。由于他認為病變部位在巨結腸,故先天性巨結腸這一病名沿用至今。目前有些文獻已將該病稱為無神經(jīng)節(jié)細胞癥(Aganglionosis),或無神經(jīng)節(jié)細胞性巨結腸（AganglionarMegacolon；AM）。先天性巨結腸的發(fā)病率較高，并有逐漸增加趨勢，例如，Bodian 在1951年報告發(fā)病率為1：20000~30000，即2~3萬個正常出生的嬰兒中有一例先天性巨結腸病兒，他在1963年報告為1：2000~10000。目前認為是1：2000~5000，國內(nèi)資料約為1：4000（0.26%）。 【病因】先天性巨結腸的病因及其發(fā)病機制，目前仍不清楚，對先天性巨結腸病因的探索和研究，一直是小兒外科領域的熱點課題。Hirschsprung的經(jīng)典文獻，不僅受到醫(yī)學界的廣泛注意，也引起了長達60年的病變部位之爭。對先天性巨結腸的病因，曾提出很多理論或假說，例如Finney（1908）對先天性巨結腸的病因列舉9種理論，諸如擴張段"興奮不全"，痙攣段"交感神經(jīng)失抑制"等，由于他未研究痙攣段，只看到擴張段腸壁內(nèi)有肌間神經(jīng)節(jié)細胞，故認為先天性巨結腸的病因，是巨結腸部位的"神經(jīng)性擴張"。后來，Ehrenpreis（1946）總結10例新生兒先天性巨結腸的X線鋇灌腸資料，指出：不是巨結腸引起便秘，而是便秘引起了巨結腸；Swenson和Bill（1948）報告3例先天性巨結腸病兒，用切除痙攣段、保留肛門內(nèi)約肌的方法，手術治療成功。此后，先天性巨結腸的病因?qū)W和病理學研究才集中在痙攣段，認識到先天性巨結腸的主要病理改變是痙攣段中沒有神經(jīng)節(jié)細胞，并探索先天性巨結腸痙攣段中神經(jīng)節(jié)細胞缺如的原因。Huther（1954）研究雞和人的胚胎發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞是由神經(jīng)嵴的神經(jīng)母細胞從頭向尾方向移行、發(fā)育來的：人胚5~6周（13mm）時，僅食管和胃壁內(nèi)有神經(jīng)母細胞，7~8周（18mm）時神經(jīng)母細胞出現(xiàn)在小腸，10~12周（70mm）時，神經(jīng)母細胞移行到全部結腸。Okamoto等（1967）研究18例人胚，證實了Huther的研究結果，并指出神經(jīng)母細胞沿迷走神經(jīng)干自上而下移行，認為先天性巨結腸的病因，是胚胎發(fā)育中神經(jīng)母細胞移行中斷。移行中斷的時間越早，先天性巨結腸的無神經(jīng)節(jié)細胞段腸管越長。但是，Okamoto等（1976）用嗜銀染色法檢查先天性巨結腸病兒和正常胎兒的盆腔神經(jīng)叢，發(fā)現(xiàn)先天性巨結腸病兒僅痙攣段腸管中沒有神經(jīng)節(jié)細胞，而盆腔神經(jīng)叢支配的膀胱*p前列腺等臟器內(nèi)，神經(jīng)節(jié)細胞均正常，說明先天性巨結腸的病因與神經(jīng)母細胞移行無關，可能是腸壁內(nèi)的因素破壞或影響了神經(jīng)節(jié)細胞的發(fā)育和成熟。劉貴麟等（1996）觀察22個新鮮胎兒（3-10個月）標本，剖取全消化道，分段作大切片，行HE、尼氏及神經(jīng)纖維染色，結果：胚胎3個月時，各段消化道的肌間和粘膜下均未見到神經(jīng)叢和節(jié)細胞；4個月時才偶見小而不成熟的神經(jīng)節(jié)細胞，5、6個月后神經(jīng)節(jié)細胞漸大而增多，但在各段中同步發(fā)生、發(fā)育，既未見到近端消化道的神經(jīng)節(jié)細胞提前發(fā)育或成熟，也未見到神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育從前腸向后腸移行的過程。有人認為，早產(chǎn)兒中先天性巨結腸少見，提示神經(jīng)節(jié)細胞的破壞發(fā)生于胎兒晚期?？傊忍煨跃藿Y腸的腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞缺如的原因，有待進一步研究。 現(xiàn)在已有充分證據(jù)說明，先天性巨結腸發(fā)病與遺傳因素有關。 1．家族發(fā)病率：家族發(fā)病率為1.4-7.8%。Passarge（1967）報告為3.75%，其中女患家族發(fā)病率為7.2%，男患家族發(fā)病率為3.6%，如果群體發(fā)病率按1:5000(0.2%)計算，男患遺傳率是正常人的130倍，女患遺傳率達360倍。Kleihaus等（1979）統(tǒng)計家族發(fā)病率為7%，按性別則女患為8%，男患為6%；按病變范圍，短段型為6%，長段型為7%，全結腸型達21%。目前公認長段型患者有家族遺傳傾向。2．雙生子資料：1920年Popper報告一對女性雙生子，1例因不排胎便，生后4天死于腸梗阻，另1例用洗腸方法維持到28周，經(jīng)X線檢查確診為先天性巨結腸；Bodian等（1963）報告207例中，5例為雙生子，但同胎兒均未患病，其中2例為同卵雙生，3例為異卵雙生；新實紀二（1978）等統(tǒng)計1968年以前資料，共有5對同卵、6對異卵雙生子，均為同卵雙生子一致性發(fā)病，異卵雙生子不一致性發(fā)病，而Moore等（1979）報告1對同卵雙生子，為不一致性發(fā)病：均為男性，共有一個胎盤，1例初生體重1290克，有典型的新生兒巨結腸表現(xiàn)，并經(jīng)直腸活檢證實，另1例初生體重1390克，生后一直正常。 3. 性別比率：Swenson等（1973）報告501例先天性巨結腸，男女之比為4：1；Nixon（1978）統(tǒng)計, 先天性巨結腸病兒中，男性占83%；我國及日本資料亦與之接近，即男女比率為4。但是按病變范圍，性別比率則又有變化：Bodian等（1963）資料中，男女比率為3.6，長段型的男女比率為1.5，短段型的男女比率為4.7；其中只累及直腸的男女比率為7.2；Kleinhaus等（1979）統(tǒng)計1157例先天性巨結腸病兒，男性占79%，但長段型的男女比率為2.8，全結腸型的男女比率為2.2。但是，有些資料長段型的男女比率接近1；有些資料長段型以女性居多；Kilcoyne等（1970）資料中，8例長段型均為女性?？傊?，先天性巨結腸的性別比率與病變范圍，呈規(guī)律性變化：無神經(jīng)節(jié)細胞段范圍越短，男性越多；無神經(jīng)節(jié)細胞段范圍越長，女性越多。 對先天性巨結腸的病因?qū)W研究，可歸納為以下幾個方面。 1 .遺傳學因素：Valle（1924）首先發(fā)現(xiàn)先天性巨結腸有家族遺傳性，此后關于先天性巨結腸的家族性發(fā)病報道逐漸增多。隨著遺傳學的深入研究，認識到先天性巨結腸是遺傳與環(huán)境因素的聯(lián)合致病作用，為多基因或多因素遺傳病，也有人稱之為性修飾多因素遺傳病（Sex-modified multifactorial inhertitance），遺傳度為80%。分子遺傳學用于先天性巨結腸的病因?qū)W研究后，目前已發(fā)現(xiàn)五個突變基因：RET基因、GDNF基因、EDNRB基因、EDN3基因和SOX10基因。 （1）RET原癌基因（proto-oncogene RET）：Takahashi 與Cooper（1987）在重組DNA的實驗中，首次發(fā)現(xiàn)RET原癌基因。RET基因定位于10q11.2區(qū)。Martucciello（1992）報告一例10號染色體長臂（10q）缺失的全結腸型先天性巨結腸女性病兒。現(xiàn)已確定，DNA全長約8萬個核苷酸（80Kb），有21個外顯子，至少有4個轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，且在不同的組織中含量不同。RET蛋白為1114個殘基跨膜蛋白，有一個富含半胱氨酸的鈣粘連素樣細胞外區(qū)，一個跨膜區(qū)和一個催化酪氨酸激酶（TK）的細胞內(nèi)區(qū)。TK受體（TKR）的基本功能是，將細胞外信息轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓚魅爰毎麅?nèi)的化學信號。Tahira等（1988）研究小鼠組織中RET的mRNA表達情況：成鼠組織中未能查出RET的mRNA表達，而胚胎鼠的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)（包括腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)）卻能查到。Pachnis等（1993）發(fā)現(xiàn)，當RET表達量減少一半時，神經(jīng)節(jié)細胞就不能移行到腸壁內(nèi)。說明RET對腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起重要作用。現(xiàn)已證實RET基因突變是引起先天性巨結腸的主要基因，50%家族性先天性巨結腸、7.3-20%散發(fā)性先天性巨結腸，與RET基因突變有關。 （2）膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)生長因子（Glia cells Derived Nurotrophic Factor；GDNF）：GDNF基因定位于5P12-13.1，為32-42kd的二聚體，有兩個外顯子，一為151bp，一為485bp。GDNF 基因突變可能引起先天性巨結腸，也可能使RET突變基因所致疾病的表型不同。但是，先天性巨結腸的GDNF基因突變率僅0.9-5.5%。1996年確認GDNF是RET基因的配體。TKR將細胞外信息轉(zhuǎn)變?yōu)榛瘜W信號的過程，包括RET/GDNF-α/GDNF復合體的形成、TK的激活和細胞內(nèi)靶蛋白的磷酸化三個步驟。其中GDNF提供配體結合區(qū)，GDNF-α參與GDNF二聚體的形成，RET提供信號成分。將RET/GDNF稱TK信號通路。 （3）內(nèi)皮素3（EDN3）基因：EDN是日本學者1988年從豬的主動脈內(nèi)皮細胞培養(yǎng)中分離、純化的一種多肽，含21個氨基酸，具有強烈的收縮血管、促進細胞增殖和調(diào)解體內(nèi)有關物質(zhì)釋放等生物活性。EDN家族有三個成員，即EDN1、EDN2和EDN3，為關系密切的異構體。內(nèi)皮素由較大的前蛋白（含238個氨基酸）水解而成，并通過受體起收縮血管的作用。EDN受體（EDNR）有二個：EDNRA、EDNRB，都是G-蛋白偶聯(lián)的七面螺旋體跨膜蛋白。 （4）內(nèi)皮素受體B（Enndothelin B Receptor；EDNRB）基因：EDNRB基因定位于13q22，有7個外顯子。目前報道先天性巨結腸的該基因突變位點有12個，其中10個見于短段型巨結腸，散發(fā)性先天性巨結腸僅有7個。EDN為EDNRB的配體，將EDNRB/EDN稱為EDN信號通路?？赡苁荅DNRB基因或EDN基因改變，引起G-蛋白的結構異常與功能喪失，導致內(nèi)皮素信號通路破壞。近年來證明，先天性巨結腸合并耳聾、色素異常（Sah-Waardenburg syndrome）的患者，與EDN3基因及性別相關轉(zhuǎn)錄因子Sox10（SRY-Box10）基因異常有關。人的Sox10基因定位于22q13，由于該基因與Y染色體上的性別決定基因（Sex-determining Region Y；SRY）有相似序列而命名。 Martucciello等（1998）總結第三次"先天性巨結腸及與神經(jīng)嵴有關疾病"國際會議時指出，以上僅為理論方面研究，有關先天性巨結腸的遺傳學問題仍需深入研究。 2. 腸壁內(nèi)微環(huán)境改變：近年發(fā)現(xiàn)細胞外基質(zhì)蛋白、免疫因素、神經(jīng)生長因子（Nerve Growth Factor；NGF）及神經(jīng)生長因子受體（Nerve Growth Factor Receptor；NGFR）等腸壁內(nèi)微環(huán)境改變與先天性巨結腸發(fā)病有關。 細胞外基質(zhì)蛋白是胚胎早期神經(jīng)嵴源細胞移行通路中的重要物質(zhì)，其中纖維連接蛋白和透明質(zhì)酸，為神經(jīng)嵴細胞向腸內(nèi)移行提供通路，層連接蛋白和Ⅳ型膠原，促進腸內(nèi)神經(jīng)嵴細胞的軸突生長及神經(jīng)元分化。因而推測：是胚胎早期細胞外基質(zhì)蛋白的改變，導致神經(jīng)嵴源細胞向腸內(nèi)移行中止，引起先天性巨結腸；或者使神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育異常，引起先天性巨結腸同源?。ˋllied Disorders）。近年來研究發(fā)現(xiàn)，先天性巨結腸病兒痙攣段腸管中，連接蛋白、粘連素及Ⅳ型膠原等含量均比正常腸管增多，因而有人認為細胞外基質(zhì)蛋白是神經(jīng)嵴細胞發(fā)育、移行的必要因子，但過量也會產(chǎn)生相反作用：影響神經(jīng)嵴源細胞的存活和發(fā)育。 Kobayashi等（1995）發(fā)現(xiàn)，先天性巨結腸病兒的痙攣段和移行段中，均有主要組織相容性抗原Ⅱ（MHCⅡ ）表達，而正常腸壁內(nèi)卻看不到MHCⅡ陽性神經(jīng)元或神經(jīng)纖維。這種異常表達，提示免疫因素可能參與先天性巨結腸的病因。NGF是分子量為130~140Kd糖蛋白，是中樞膽堿能神經(jīng)元和來源于神經(jīng)嵴的感覺神經(jīng)元存活所必需的因子，也是胚胎期和生后早期交感神經(jīng)元和脊根神經(jīng)節(jié)細胞存活和成熟所必需的。NGF能促進神經(jīng)元的軸突生長和數(shù)目增多，但它需要與細胞膜上受體（NGFR）結合而發(fā)揮作用。NGFR分為高親和力受體和低親和力受體。高親和力受體為TrkA，它是與細胞信號傳遞有關的原癌基因Trk編碼的蛋白產(chǎn)物之一；低親和力受體是一種分子量為75Kd的蛋白質(zhì)，故稱P75蛋白，即P75-NGFR。我們研究發(fā)現(xiàn)：先天性巨結腸的正常結腸粘膜固有層和粘膜肌層中，有大量的P75-NGFR陽性纖維，粘膜下和肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細胞，表現(xiàn)為P75-NGFR強陽性；痙攣段腸管粘膜固有層和粘膜肌層中，P75-NGFR陽性纖維明顯減少或缺如，粘膜下和肌間粗大神經(jīng)纖維的神經(jīng)束膜，表現(xiàn)為P75-NGFR強陽性，象一個紅環(huán)包繞在異常的神經(jīng)束周圍。說明先天性巨結腸的痙攣段腸管有NGF及P75-NGFR發(fā)育缺陷，提示先天性巨結腸的病因可能與P75-NGFR異常有關。Rabizadeh等研究發(fā)現(xiàn)P75-NGFR與細胞凋亡（Apoptosis）或稱程序性細胞死亡（ProgrammedCell Death）有關。P75-NGFR的結構與其他生長因子受體或激素受體分子沒有相似性，卻與腫瘤壞死因子受體（TNFR）、人類細胞表面抗原Fas(Apo-Ⅰ) 、B細胞抗原CD-40有同源順序，而這些因子均控制細胞死亡。在細胞培養(yǎng)過程中使細胞表達P-75NGFR, 則細胞死亡明顯增多，加入其單克隆抗體或NGF后，促細胞死亡作用被抑制，當P-75NGFR與NGF結合時，促進細胞生長作用增強。說明P-75NGFR促進細胞死亡。先天性巨結腸痙攣段中，神經(jīng)纖維束膜上有大量P-75NGFR表達，是否與神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育異常有關，尚需進一步研究。3．其它因素：先天性巨結腸的病因，除與遺傳及腸壁內(nèi)微環(huán)境改變有關外，肯定還有其他因素參與。但與哪些因素有關，正是今后的研究內(nèi)容。王練英等（1996）檢測先天性巨結腸病兒的巨細胞病毒（CMV），結果病兒尿中CMV分離率明顯高于正常兒（P<0.05），痙攣段組織中CMV-DNA探針雜交陽性率100%，說明HD與CMV感染有關。致畸機制可能是孕婦感染CMV后產(chǎn)生毒血癥，通過母體的淋巴細胞攜帶給胎兒；也可能是CMV經(jīng)陰道、子宮逆行感染給胎兒，導致胎兒CMV毒血癥：CMV造成胎兒的細胞分裂活動障礙（細胞溶解破壞、血管閉塞、染色體斷裂等），致使胎兒發(fā)育延遲或異常。 以前認為，先天性巨結腸可能與腸壁缺血、乏氧及神經(jīng)毒性物質(zhì)等環(huán)境因素有關，目前仍需進一步探討。先天性巨結腸根治術后癥狀復發(fā)與血運障礙有關的證據(jù)也不足。目前認為根治術后癥狀復發(fā)，主要與先天性巨結腸同源病或根治性手術時病變腸管切除不全、肛門內(nèi)括約肌的病理作用有關。以前的實驗性巨結腸動物模型，是采用阻斷血運或用臺氏（Tyrode）液加0.002%升汞，使腸管的神經(jīng)節(jié)細胞和腸壁變性、壞死，幾個月后該段腸管狹窄，近端腸管續(xù)發(fā)擴張、逐漸形成巨結腸改變。因不符合先天性巨結腸的病理及病理生理改變，近年已轉(zhuǎn)向遺傳及基因工程方法所致巨結腸動物模型研究。由克盧茲氏錐蟲(Cruz'sTrypanosoma)引起的恰加斯病（Chagas'Disease），是主要流行于中、南美洲的寄生蟲病。這種錐蟲侵入人體后，寄生在結腸的遠端。急性期在腸壁內(nèi)可找到錐蟲；慢性期錐蟲罕見，腸壁呈慢性過敏性炎癥改變：平滑肌變性伴慢性肌炎病灶，小動脈壞死，神經(jīng)叢變性，神經(jīng)節(jié)細胞消失或數(shù)量減少，粘膜呈潰瘍性結腸炎改變。病變腸管因肌肉和神經(jīng)節(jié)細胞變性，續(xù)發(fā)性擴張變薄，形成后天性巨結腸。因巨結腸的遠端（直腸）沒有病變，故該病堪稱真正的巨結腸癥。 [病理] （一）病理改變 先天性巨結腸的病理改變，在形態(tài)學或大體標本上可分為痙攣段、移行段和擴張段三部分。但形態(tài)學變化與組織學改變常常并不一致。 1．痙攣段：以前稱痙攣段為狹窄段，因?qū)嶋H上并非狹窄，只是處于痙攣狀態(tài)。先天性巨結腸的痙攣段約80%在直腸近端或乙狀結腸遠端部位以下。新生兒期痙攣段不明顯，甚至有一舒張時期，臨床為癥狀緩解期；隨著病兒年齡增長，在X線鋇劑灌腸時痙攣段顯示為腸腔變細、蠕動消失；手術中見腸管變細，呈持續(xù)性痙攣狀態(tài)，腸壁暗紅、僵硬，有些輕度水腫和肥厚改變。 痙攣段的組織學改變是先天性巨結腸的特征：肌間神經(jīng)叢（Auerbach叢）和粘膜下神經(jīng)叢（Meissner叢）中沒有神經(jīng)節(jié)細胞，神經(jīng)叢中神經(jīng)纖維增生、粗大，排列紊亂，呈波浪或旋渦狀。據(jù)胡家高等（1990）觀察，痙攣段結腸各層均增厚，尤其是縱肌更明顯（正常環(huán)、縱肌比例約2：1）；結腸粘膜呈炎癥改變，腺體有不同程度損害：稀疏、崩潰、杯狀細胞的PAS（periodic acid schiff）反應減弱，腺體基底部腺腔擴大、增寬呈球形或三角形，稱之為"球拍現(xiàn)象"；固有膜增寬，有淋巴細胞、嗜酸細胞、漿細胞和巨噬細胞浸潤。魯建生等（1997）對15例病兒的`手術切除標本，進行平滑肌組織學和抗肌動蛋白免疫組化觀察，見肌束內(nèi)網(wǎng)狀纖維支架密度增加、平滑肌細胞周圍的PAS環(huán)變形、平滑肌嗜酸變性、肌動蛋白減少或消失等變化由近及遠加重。 2．移行段：移行段是痙攣段與擴張段的過渡形態(tài)，呈梯形或漏斗狀，長約3-8cm。但是，年齡較大病兒的移行段組織學改變，并不是無神經(jīng)節(jié)細胞向有正常神經(jīng)節(jié)細胞的移行過渡，常為痙孿段（無神經(jīng)節(jié)細胞）的病理改變，說明移行段為痙攣段的被動性擴張部分。 3．擴張段：該段是Hirschsprug稱謂的先天性巨結腸部分。該段在新生兒期擴張形態(tài)不典型：在新生兒巨結腸的急性腸梗阻期，痙攣段以上結腸乃至小腸均可擴張；在緩解期，因病兒能自動排便，可無結腸擴張改變。隨著病程進展和癥狀加重，擴張段結腸因長期蓄便、積氣而逐漸形成典型的巨結腸改變：結腸擴張、肥厚、堅韌、顏色灰白，外觀似胃壁。擴張段長度及擴張直徑與病程及便秘程度有關：典型或未經(jīng)治療的病兒，常腹脹如鼓，不僅與擴張段明顯有關，也與巨結腸的近端腸管擴張有關，經(jīng)洗腸后，巨結腸的近端腸管擴張改變可以恢復正常。巨結腸遠端的組織學改變較復雜，神經(jīng)節(jié)細胞可能缺如、減少，也可能變性；肌肉組織可有肥大、變性；腸粘膜常有炎癥及糜爛或潰瘍改變。巨結腸近端的神經(jīng)節(jié)細胞可呈先天性巨結腸同源病的組織學改變。一般認為并經(jīng)組織學檢查證實，距痙攣段15cm以上的擴張腸管，神經(jīng)節(jié)細胞已正常。 （二）病變范圍 病變范圍指無神經(jīng)節(jié)細胞的范圍或痙攣段改變的累及部位。Kleinhaus等（1978）統(tǒng)計998例先天性巨結腸病兒，30%累及直腸，44%累及乙狀結腸，11%累及降結腸，4%累及結腸脾曲，2%累及橫結腸，1%累及升結腸，8%累及全結腸（包括累及小腸）。Swenson(1980)統(tǒng)計498例先天性巨結腸病兒，7.6%（38例）無神經(jīng)節(jié)細胞段在直腸，15.3%（76）累及直腸、乙狀結腸，49.6%(247)累及乙狀結腸，13.9%（69）累及降結腸，4.2%（21）累及結腸脾曲，4.2%（21）累及橫結腸，1.4%（7）累及結腸肝曲 ，0.6%(3) 累及升結腸，0.6%（3）累及回盲部，2.2%（11）累及末端回腸，0.4%（2）累及空、回腸。國內(nèi)資料，短段型占7.6%，普通（常見）型占78.8%，特殊型占13.6%。目前公認75~85%病兒的病變范圍在乙狀結腸以下，短段型及超短段型占10~15%，病變范圍達結腸脾曲以上的特殊型約10%，其中包括長段、次全全結腸、全結腸及全消化道等特殊類型。 （三）病理生理 對先天性巨結腸病兒不能排便，甚至沒有便意的病理生理認識，有一從感性到理性及不斷地深入認識和研究的過程。 1．感性認識階段（1886-1946）：該階段受Hirschsprung的影響及技術條件限制，把巨結腸部分視為原發(fā)病變，認為是巨結腸貯存糞便而致慢性便秘。盡管幾位學者，如Mya(1894) 認為巨結腸的遠端腸管是原發(fā)病變；Trever(1897) 成功地為一6歲先天性巨結腸女孩，行直腸乙狀結腸切除、結腸肛門吻合術，并強調(diào)未擴張段為病變本質(zhì)；Tillel(1901)及Bing(1906)等分別發(fā)現(xiàn)，巨結腸遠端腸管中神經(jīng)節(jié)細胞或神經(jīng)叢缺乏；Dalle(1924)已經(jīng)正確地描述了巨結腸和痙攣段的組織學改變，但是，1946年以前，臨床醫(yī)生多數(shù)相信 Hirschsprug的論斷，對先天性巨結腸的外科治療，多行巨結腸切除、腸造瘺、交感神經(jīng)節(jié)切除等手術。 2．初步認識階段（1946-1964）：該階段不僅對先天性巨結腸的痙攣段病理改變有了統(tǒng)一認識，而且對擴張段（巨結腸）的病理生理也有了充分認識。Swenson等（1949）用氣囊描記先天性巨結腸病兒的結腸：在未形成擴張、肥厚的巨結腸改變之前，該段結腸功能正常，甚至蠕動亢進；痙攣段腸管缺乏運動或僅有不協(xié)調(diào)的泛發(fā)運動。 如何解釋無神經(jīng)節(jié)細胞段的腸管痙攣？ Bodian等（1949）認為，是該段腸管副交感神經(jīng)功能喪失，因為神經(jīng)節(jié)細胞為副交感性的；Swenson（1950）認為，符合Cannon定律，即切除神經(jīng)的腸管平滑肌對刺激異常敏感，并傾向持續(xù)性痙攣；Ehrenpreis等（1952）研究發(fā)現(xiàn)，與腸管中P-物質(zhì)（SP）有關，痙攣段中SP含量比正常腸管少，擴張段腸管中SP濃度高；Kamijo 等（1953）用膽堿酯酶（ChE）染色，顯示增生的渦狀神經(jīng)纖維和粗大的神經(jīng)干均為副交感神經(jīng)性，認為痙攣段中特異性ChE 活性與副交感神經(jīng)有關，故否定了副交感神經(jīng)功能喪失說，并用交感神經(jīng)功能喪失解釋無神經(jīng)節(jié)細胞段的痙攣原因。直到出現(xiàn)神經(jīng)組織的兒茶酚胺熒光技術，才打破 Kamijo等提出的假說。 Gowers(1878) 發(fā)現(xiàn)，用氣囊擴張正常人直腸時，肛管壓力下降。后經(jīng)多人追試而確認，并認為與肛門內(nèi)括約肌松弛有關，故稱為直腸肛管反射或直腸內(nèi)括約肌反射。Denny-Brown(1935)證明，該反射與直腸壁內(nèi)神經(jīng)叢有關，并受脊髓排便中樞控制：脊髓休克時該反射受抑制并可以恢復；截癱病人該反射存在。Hurst(1934)發(fā)現(xiàn)，部分先天性巨結腸的病因，是肛門內(nèi)括約肌不能松弛，并提出了"肛門失弛"（AnalAchalasia）概念。Swenson等（1960）用內(nèi)括約肌切除術，治療先天性巨結腸根治術后腹瀉，這不僅為探討先天性巨結腸腸炎的病因找到了客觀依據(jù)，也為短段型和超短段型巨結腸的治療奠定了基楚。但對肛門內(nèi)括約肌的病理作用，仍不十分清楚。 3．深入認識階段（1964-）：Callghan和Nixon（1964）經(jīng)直腸肛管測壓發(fā)現(xiàn)，先天性巨結腸病兒無直腸肛管反射。這不僅使測壓檢查成為診斷先天性巨結腸的重要方法，也加深了對先天性巨結腸病理生理的認識：先天性巨結腸的臨床癥狀，除與痙攣段有關外，肛門內(nèi)括約肌失弛緩也有重要的病理意義，尤其是短段型和超短段型巨結腸，肛門內(nèi)括約肌的病理作用更大。測壓檢查的臨床應用，也促進了直腸肛管測壓及消化道測壓的深入研究和廣泛應用。 肛門內(nèi)括約肌為非隨意肌，是直腸環(huán)肌的延續(xù)和增厚。Duhamel(1966)曾檢查100例小兒尸體（死于非胃腸道疾?。亻T內(nèi)、外括約肌之間僅25%有神經(jīng)節(jié)細胞。但是，至今有關肛門內(nèi)括約肌的研究資料仍較少，目前，解剖學者仍認為，肛門內(nèi)括約肌無明顯括約肛門的功能，或僅有協(xié)助排便的作用。直腸肛管測壓顯示，使肛管處于閉合狀態(tài)的肛管靜止壓力，80-90%來自肛門內(nèi)括約肌。肛管靜（止）壓（力）高于直腸內(nèi)壓，是維持肛門括約功能和保持肛門沒有污便的重要因素。正常人直腸對氣囊的容量或壓力有兩個閾值：反射閾和感覺閾。直腸內(nèi)氣囊少量注氣，就達反射閾值，此時肛門內(nèi)括約肌弛緩，肛門外括約肌張力升高，反射性維持肛管靜壓恒定。該反射為一非意識性調(diào)節(jié)過程，隨著呼吸、腸蠕動及體位變動等能引起直腸腔內(nèi)壓力變化的非意識性活動而不斷進行；達感覺或排便（有便意）閾值，是因為肛門內(nèi)括約肌明顯弛緩，直腸內(nèi)容物前端部分下達肛管，刺激該處豐富而高度分化的神經(jīng)末梢，如，Meissnner 小體感受觸覺，Krause球感受冷覺，Colig-Mazonni體感受壓力等，故肛管能感知多種形式刺激，區(qū)別和確定刺激物的性狀（氣體，固體或液體）。正常情況下肛門外括約肌的張力很低，當需要排便而應當控制時，靠肛門外括約肌隨意性收縮控制排便。但肛門外括約肌的隨意性收縮時間有限，且一天當中所占時間很短，所以說，括約肛門功能主要是由內(nèi)括約肌維持的。此外，內(nèi)痔切除術損傷內(nèi)括約肌可致肛門污便；中 高位肛門直腸畸形病兒術后肛門污便，主要與內(nèi)括約肌發(fā)育不良或未發(fā)育有關；肛門內(nèi)括約肌張力過高，是特發(fā)性巨結腸的病因；肛門內(nèi)括約肌失弛緩或無直腸肛管反射，是超短段巨結腸的病理特點及診斷依據(jù)；正常兒的肛門內(nèi)括約肌一過性失弛緩或痙攣，常是小兒腹痛的原因。以上足可說明肛門內(nèi)括約肌對排便控制的作用，及其對括約肛門的重要意義。 胃腸肌電研究表明，緩慢而持續(xù)存在的慢波為肌源性，重疊在慢波上的高頻波或峰波來源于肌間神經(jīng)節(jié)細胞，因此，峰波（高頻波）是胃腸神經(jīng)功能正常的顯著特點。先天性巨結腸無神經(jīng)節(jié)細胞段的肌電圖，既無峰波，慢波也小而平，低神經(jīng)節(jié)細胞段的肌電圖象介于正常段與痙攣段之間：慢波波幅小，峰波頻率少。肌電圖檢查不僅可了解無神經(jīng)節(jié)細胞段的范圍，也可作為診斷先天性巨結腸的輔助方法，還可用于鑒別先天性巨結腸及其同源病。 神經(jīng)組織化學檢查及電鏡觀察，對先天性巨結腸無神經(jīng)節(jié)細胞段的病理生理認識達到了深入階段，即病變腸壁內(nèi)的副交感（膽堿能）、交感（腎上腺能）及第三（肽能）神經(jīng)系統(tǒng)均有改變。但是，正如Ehrenpreis（1971）所說，盡管今天可用敏感的神經(jīng)組織化學方法，對"數(shù)千條微細纖維"進行功能鑒定，而關于先天性巨結腸的病理生理尚有爭論。目前主要有四種理論解釋無神經(jīng)節(jié)細胞段的腸管痙孿。 （1）功能性神經(jīng)切除說：Smith（1967）用鍍銀染色，Ehrenpreis等（1968）用兒茶酚胺熒光技術，發(fā)現(xiàn)無神經(jīng)節(jié)細胞段既無副交感性神經(jīng)節(jié)細胞，也無交感性腎上腺能神經(jīng)突觸，認為外來神經(jīng)調(diào)節(jié)均已中斷，腸肌處于功能性神經(jīng)切除狀態(tài)，符合Cannon定律。直到1971年 Ehrenpreis仍認為，Cannon定律是對無神經(jīng)節(jié)細胞段腸管痙攣的最簡單解釋。電鏡檢查見無神經(jīng)節(jié)細胞段中，大量增生的外源性膽堿能纖維末端與平滑肌的神經(jīng)-肌肉接頭數(shù)目明顯減少或消失，也提示符合Cannon定律。 （2）交感神經(jīng)功能亢進說：關于痙攣段中腎上腺能神經(jīng)分布，國外報道尚不一致。Bennett等（1968）用兒茶酚胺熒光技術發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)節(jié)段中兒茶酚胺能神經(jīng)非但不少，還比正常腸壁中多； Garrett 等（1969）同時用兒茶酚胺和乙酰膽堿酯酶（AchE）染色，證明無神經(jīng)節(jié)細胞段中交感和副交感神經(jīng)纖維多半平行增生；樊翌明等（1989）用乙醛酸熒光組化及乙酰膽堿酯酶染色方法，觀察15例病兒的手術切除腸段，僅無神經(jīng)節(jié)細胞段的粘膜下層缺乏熒光纖維末梢形成的藍樣叢或竹簍狀結構，該結構在黏膜層與正常段黏膜比較無明顯差異，在肌層比正常段肌層明顯增多。以上說明，不能用腎上腺能神經(jīng)缺失解釋無神經(jīng)節(jié)細胞段腸管的痙攣。Touloukian等（1973）指出，至少有三點不支持Ehrenpreis學說：①無神經(jīng)節(jié)段中腎上腺能神經(jīng)纖維增生，去甲腎上腺素（NA）濃度高（幾乎是正常腸壁中的三倍）；②把動物腸管的交感神經(jīng)切斷，以后用組織化學染色，發(fā)現(xiàn)腸壁中腎上腺能神經(jīng)纖維全部消失；③先天性巨結腸病兒在脊髓麻醉下或腰交感神經(jīng)切除后，無神經(jīng)節(jié)段張力減弱，肛門內(nèi)括約肌痙攣緩解。以上說明，交感神經(jīng)對無神經(jīng)節(jié)段有作用，故認為是腎上腺能神經(jīng)功能亢進導致無神經(jīng)節(jié)段肌張力增強和蠕動異常。Touloukian等（1975）在研究腸壁中腎上腺能神經(jīng)遞質(zhì)合成代謝時，發(fā)現(xiàn)無神經(jīng)節(jié)細胞段中與合成NA有關的酪氨酸羥化酶異常：該酶活性是正常腸管中同質(zhì)酶的三倍；對鈣劑不敏感；NA對酶的反饋作用不明顯。進一步證實了該理論。 （3）副交感神經(jīng)功能亢進說：Frigo等（1973）發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)節(jié)段與正常腸管中Ach含量無明顯差異，而無神經(jīng)節(jié)段在靜止或興奮狀態(tài)下釋放的Ach都明顯高于擴張段腸管，故認為無神經(jīng)節(jié)段中Ach 的釋放調(diào)節(jié)有缺欠。后來Ikawa等（1980）定量檢測Ach含量，證實無神經(jīng)節(jié)段中明顯升高。很多學者認為，病兒的便秘癥狀，與無神經(jīng)節(jié)細胞段中Ach含量有關，與無神經(jīng)節(jié)細胞段的長度無關。王怡平等（1991）測定無神經(jīng)節(jié)細胞段Ach及NA 遞質(zhì)囊泡中，Ach及NA含量均升高，并認為無神經(jīng)節(jié)細胞段的交感和副交感神經(jīng)功能都增強，而副交感神經(jīng)功能更強。 （4）第三神經(jīng)系統(tǒng)缺如說：Dogiel(1899)首次提出腸壁內(nèi)存在第三神經(jīng)系統(tǒng)，即非腎上腺能非膽鹼能神經(jīng)（NANC），因其以不同多肽為遞質(zhì)，故又稱肽能神經(jīng)。神經(jīng)元位于肌間叢中。 Richardson(1975)用藥物阻斷腸壁內(nèi)腎上腺能、膽鹼能神經(jīng)后行電刺激，正常段有弛緩反應，無神經(jīng)節(jié)細胞段沒有弛緩反應，故主張用第三神經(jīng)系統(tǒng)或非腎上腺能抑制系統(tǒng)（NAI）缺乏，解釋無神經(jīng)節(jié)細胞段腸管痙孿。Wrigt等（1969）經(jīng)體外實驗發(fā)現(xiàn)，無神經(jīng)節(jié)細胞段腸管對NA的反應與正常腸肌相同，故認為無神經(jīng)節(jié)細胞段中腎上腺能受體正常，是腎上腺能神經(jīng)抑制系統(tǒng)不足或缺失，導致痙攣段腸管不能弛緩。大量實驗證明，先天性巨結腸無神經(jīng)節(jié)細胞段中P物質(zhì)（SP）、血管活性腸肽（VIP）、腦啡呔（ENK）、生長抑素（SOM）和胃泌素以及釋放多肽（GRP）的神經(jīng)纖維均明顯減少，而神經(jīng)肽Y（NPY）的神經(jīng)纖維明顯增多，提示無神經(jīng)節(jié)細胞段的痙攣與肽能神經(jīng)的分布異常有關。最近認為，一氧化氮（NO） 是NANC的主要遞質(zhì)。NO是由L-精氨酸在NOS（一氧化氮酶）的作用下生成的，半衰期很短（5-10秒鐘）。夏谷良等（1996）研究證實，無神經(jīng)節(jié)細胞段中缺乏NOS陽性神經(jīng)叢，提示無神經(jīng)節(jié)細胞段的痙攣與NO神經(jīng)缺乏有關。但Bealer等（1994）認為NO是其他神經(jīng)遞質(zhì)的第二信使，并提出VIP-NO軸的概念，即含VIP的肽能神經(jīng)元需要與含NO的神經(jīng)元作用才能使平滑肌松弛，先天性巨結腸可能存在VIP-NO軸的異?；蛉狈?。正常腸壁內(nèi)，還有5-羥色氨（5-HT）神經(jīng)元，該神經(jīng)元較小，也位于肌間叢中，其作用是釋放5-HT，直接或間接興奮NAI。 Rogawski等（1978）用氚標記5-HT（H 3-5-HT），證明先天性巨結腸無神經(jīng)節(jié)細胞段中，5-HT神經(jīng)元亦缺乏。Toyohara等（1985）還證明，無神經(jīng)節(jié)細胞段的肌間神經(jīng)叢中，無5-HT陽性神經(jīng)纖維網(wǎng)。此外，Halpin等（1978）發(fā)現(xiàn)，新生兒巨結腸的直腸粘膜和分泌物中，IgG含量明顯高于其他原因的低位腸梗阻病兒。Soeda 等（1992）發(fā)現(xiàn)，胃腸粘膜中有一系列神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，每種細胞都可通過合成、貯存及分泌特異性神經(jīng)肽或生物活性胺調(diào)節(jié)胃腸的運動、吸收和分泌功能，而先天性巨結腸的無神經(jīng)節(jié)細胞段中這些細胞數(shù)目增多，所以痙攣段中生物活性物質(zhì)較多。 [臨床表現(xiàn)] （一）臨床癥狀 先天性巨結腸的臨床癥狀，在新生兒期主要為急性腸梗阻，乳幼兒和兒童期為慢性便秘和腹脹。 1．新生兒巨結腸：Swenson等（1973）報告501例先天性巨結腸病兒，94%生后排便時間延遲；Nixon(1978)認為，每個先天性巨結腸病兒，生后一周內(nèi)都有癥狀：從僅有排便時間延遲伴腹脹、厭食，經(jīng)肛診完全緩解，到刺激直腸也不排泄的完全性腸梗阻；佘亞雄認為，約2/3病例在生后6天內(nèi)發(fā)生急性腸梗阻，表現(xiàn)為胎糞便秘、嘔吐及腹脹；普通型病兒的腹部X線平片，正立位顯示低位腸梗阻改變，側臥位可見乙狀結腸乃至直腸充氣。我們統(tǒng)計136例病兒，128例（94.1%）于新生兒期發(fā)病，其中121（94.5%）例有生后便秘或急性腸梗阻表現(xiàn)：排便時間延遲（生后48小時以上）或不排胎便，最長者生10天不排便；均有不同程度腹脹；72（56.3%）例有嘔吐，其中39例吐胃內(nèi)容物，33例吐膽汁或糞樣物。5例誤診為機械性腸梗阻開腹探查。8例排胎便情況不詳者，均為在醫(yī)院接生并住院的病兒。少數(shù)病例在新生兒期腸梗阻解除后，有幾周、甚至幾個月的"緩解期"。 2．乳幼兒和兒童：該時期病兒的臨床表現(xiàn)多很典型：有新生兒期腸梗阻史；便秘、腹脹癥狀逐漸加重，最初服緩瀉劑或刺激肛門能排便，以后須用洗腸維持排便，否則3~7天才能少量排便，有的病兒1~2周，甚至一個月也不排便?，F(xiàn)在因能得到各種非手術治療方法維持排便，故長時間便秘和嚴重病兒已很少見。未經(jīng)治療或治療不當者，腹脹明顯，可見粗大的結腸形，有的能觸及結腸內(nèi)糞便或糞石；因便秘、腹脹影響，病兒有不同程度消瘦、貧血和低蛋白血癥等營養(yǎng)不良表現(xiàn)，有人稱之為糞中毒癥狀。治療得當或輕型病兒，發(fā)育和營養(yǎng)可不受影響，甚至腹脹不明顯。先天性巨結腸病兒的糞便多呈黃白色，細膩糊狀，味奇臭。我們資料中，先天性巨結腸病兒均有不同程度腹脹；64.4%有粗大的結腸形；21.7%在腹部觸及糞便或糞石。值得提出的是，同一類型甚至病變范圍相同的病兒，可有不同的臨床表現(xiàn)；同一病兒的臨床癥狀，在不同時期也可有輕重變化。前蘇聯(lián)學者，將先天性巨結腸病兒的臨床表現(xiàn)，進行了不同的分類：按病情程度分輕、中、重型；按發(fā)病類型分急、亞急和慢性型；按病情進展，分為代償期、亞代償期和失代償期。代償期相當于新生兒巨結腸急性腸梗阻解除后的"緩解期"；亞代償期是代償期和失代償期的過渡時期，在護理得當、治療正確時，可轉(zhuǎn)化為代償期，否則進入失代償期：便秘、腹脹加重，出現(xiàn)營養(yǎng)不良或糞中毒癥狀。 （二）臨床分型 很多學者都對先天性巨結腸進行了臨床或病理的分型。日本植田將無神經(jīng)節(jié)細胞段長度分為五型：（1）廣泛型--超過回腸30cm；（2）全結腸型--包括30cm以內(nèi)末斷回腸；（3）中度型--在直腸乙狀結腸交界處；（4）短段型--在直腸壺腹以下；（5）超短段型--在恥骨直腸肌形成的前角以下。前蘇學者按解剖分類，也分五型：（1）直腸型--又分累及直腸遠端和累及直腸壺腹、直腸上部兩類；（2）直腸乙狀結腸型--又分累及乙狀結腸遠端1/3和累及乙狀結腸大部或全部兩類；（3）節(jié)段型--有的為一個節(jié)段（兩端正常），有的為二個節(jié)段（中間正常）；（4）亞全結腸型--分為累及左半結腸和累及部分右半結腸兩類；（5）全結腸型--分累及全結腸（不包括盲腸）和累及部分小腸者。 國內(nèi)佘亞雄和王果分別把先天性巨結腸分為新生兒、嬰兒和兒童、特殊類三型，佘、王二氏的特殊類型雖然有些差別，但均包括短段型而除外普通（常見）型。我們根據(jù)手術治療需要，按痙攣段長度分為短段型、普通型和長段型，我們的長段型指病變范圍過長，用普通型的手術方法難于治療者，包括亞全結腸、全結腸、全消化道等特殊類型的先天性巨結腸。我們的特殊類型，既不同于佘氏的分型，也不同于王氏的風型，而且我們認為，特殊類型巨結腸術前的診斷難分型亦難，所以統(tǒng)稱之。由于診療技術的不斷進步和對先天性巨結腸的深入研究，次全結腸型、全結腸型、全消化道或廣泛型病例逐漸增多，國外已達6.2~11.8%， 同濟醫(yī)科大學（1991）報告為1.7%，上海第二醫(yī)科大學（1994）為5.4%。 全結腸型無神經(jīng)節(jié)細胞癥也稱Zuelzer-Wilson（Z-W）綜合征，病兒生后常為小腸梗阻表現(xiàn)，洗腸后梗阻癥狀也不易緩解，多因診斷不清或疑診巨結腸而開腹探查并造瘺；有的病兒以闌尾炎為首發(fā)癥狀；有的病例癥狀較輕，發(fā)病較晚。Rudin等（1986）報道，Z-W綜合征的病理改變有四種類型：（1）無神經(jīng)節(jié)細胞；（2）神經(jīng)節(jié)細胞減少；（3）神經(jīng)節(jié)細胞增多或發(fā)育不良；（4）腸神經(jīng)系統(tǒng)（包括固有神經(jīng)元和外來神經(jīng)纖維）缺如。全結腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥可治愈并生活正常，但累及小腸者死亡率為50%以上，全腸神經(jīng)系統(tǒng)缺如者不能存活。 關于節(jié)段性或跳躍性病變，前蘇聯(lián)學者將其單獨列為一型；我們（1977）和李龍等（1997）各報告1例；王果（1991）收集國外文獻共28例。因該型罕見，不符合神經(jīng)母細胞向消化道移行及發(fā)育的理論，且缺乏詳細而深入的研究資料，故尚有爭議。目前認為該型可能屬于先天性巨結腸及其同源病的混合型。 對超短段型巨結腸的認識基本一致，即痙攣段位于直腸末端或肛腸角以下。對適合于做直腸后壁肌層部分切除的短段型病變范圍尚未統(tǒng)一：有的為第二骶骨水平以下；有的為3、4骶骨水平；有的是距肛門6~8cm。我們認為第三骶骨以下較合適，因為確定其病變范圍是否合適，除與術者經(jīng)驗有關外，重要的是看術后療效。 （三）合并畸形Down征（先天愚型）是常見的合并畸形，占0.6~9.5%，Passarge(1967)統(tǒng)計1163例先天性巨結腸病兒，24例合并Down癥，發(fā)病率約2%。Leenders等（1970）認為，先天性巨結腸合并其他畸形發(fā)病率也很高，他報告的81例病兒中，13例（16%）共有21個畸形，其中35~50%畸形（例如Down癥、食道閉鎖和先天性心臟?。┯袧撛谥滤佬?；Swenson等（1973）統(tǒng)計493例先天性巨結腸病兒，3.2%（16例）合并Down癥，2.5%合并巨輸尿管，2%合并泌尿系其他畸形，1.2%合并先天性心臟病，2.2%為其他畸形；據(jù)Schwarz等（1979）統(tǒng)計，先天性巨結腸的合并畸形已達40種。我們統(tǒng)計的136例病兒中，有2例Down征、2例胎糞性腹膜炎，以及骶前囊腫、肛門狹窄、克汀病、先天性（左）青光眼及腰脊膜膨出等畸形。近幾年國外報道較多的S-W征（先天性巨結腸合并耳聾、色素異常）國內(nèi)尚無報道。 （四）并發(fā)癥 1. 小腸結腸炎：小腸結腸炎是先天性巨結腸的常見并發(fā)癥，主要發(fā)生在生后三個月內(nèi)。國外有些資料，小腸結腸炎發(fā)病率高達30~35%，Kleinhaus等（1979）報告為15%：生后2~3個月腸炎發(fā)病率最高（24%），以后逐漸下降，生后7~12個月時為8%，第二年又稍上升（13%）。國內(nèi)資料中，腸炎發(fā)病率較低，我們統(tǒng)計的136例，僅8例（5.9%）有腸炎或腹瀉史。先天性巨結腸根治術后亦可并發(fā)腸炎。并發(fā)腸炎時，排便次數(shù)增多，每日4~5次或10次以上，為稀水樣便，味腥而奇臭；嚴重時發(fā)燒、嘔吐、腹脹加重，腹部X線平片顯示不全腸梗阻改變，有多數(shù)液氣平面，直腸內(nèi)可見氣體。血象中白細胞升高、核左移。重癥病兒常死于脫水、酸中毒等并發(fā)癥。 Elhalaby等（1995）報告57例合并腸炎病兒，其臨床表現(xiàn)為：腹脹（83%）、腹瀉（69%）、嘔吐（51%）、發(fā)燒（34%）及嗜睡（27%），另有5%直腸出血、2.5%結腸穿孔。54%呈慢性經(jīng)過，腹瀉達數(shù)周或數(shù)月。該癥病理有兩型：一為普通炎癥型，病變僅限于粘膜；另一為缺血壞死型，累及腸壁全層。死亡率高達20%~30%。國內(nèi)資料中腸炎死亡率亦低，但也是先天性巨結腸的主要死因。 2．腸穿孔：新生兒巨結腸因腸壁薄，在急性腸梗阻期易發(fā)生腸穿孔。有的新生兒巨結腸以腸穿孔為首發(fā)癥狀；并發(fā)小腸結腸炎時，因粘膜潰瘍、腹脹加重而發(fā)生腸穿孔；洗腸時可因洗腸用膠管較硬而致腸穿孔，或因方法不當（非虹吸法），注水量太多致腸穿孔；偶見診斷性鋇劑灌腸中發(fā)生腸穿孔的報道。腸穿孔后不但死亡率高，而且給判斷病變范圍及根治性手術帶來困難。 3．水中毒：水中毒多見于乳幼兒。此外，新生兒期用大量低滲鹽水洗腸，輸液過量或過快；年長兒先天性巨結腸，伴有慢性營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，常有細胞性或間質(zhì)性水腫，在洗腸或輸液不當時，也容易發(fā)生水中毒。急性水中毒主要累及腦、心、肺：腦水腫癥狀為惡心、嘔吐、昏迷或抽搐；也可出現(xiàn)心力衰竭或肺水腫。為預防水中毒，要嚴格控制輸液量；洗腸時用等滲鹽水，不能用肥皂水等低滲液體；要用虹吸法，不得用灌腸法洗腸。 [診斷] 診斷先天性巨結腸，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，確診則需要X-線鋇劑灌腸、直腸肛管測壓、直腸活檢、組織化學等客觀檢查方法。 新生兒巨結腸的癥狀需要與胎糞性便秘、腸閉鎖或狹窄、肛門直腸畸形等病鑒別。用小指肛診后，巨結腸病兒能大量排出胎便及氣體，隨之癥狀緩解。因此，對新生兒腸梗阻，常規(guī)做肛診檢查，不僅有助于診斷和治療新生兒巨結腸，而且可避免或減少錯誤診治。6個月以上病兒，有慢性便秘等癥狀、又有新生兒巨結腸史，診斷先天性巨結腸較容易，否則須除外肛門直腸畸形等病所致續(xù)發(fā)性巨結腸，以及克汀病、飲食性便秘、特發(fā)性巨結腸等癥。肛診時，短段型先天性巨結腸的肛門緊縮，直腸明顯擴張積便或積氣；普通型先天性巨結腸的直腸壺腹消失,處于緊縮(不是狹窄)狀態(tài)，但這種狀態(tài)并不恒定, 直腸可因積存糞便而被動擴張。故不能根據(jù)肛診檢查結果確診先天性巨結腸及其分型。另外，肛診時還要注意先天性巨結腸病兒糞便的氣味、性狀等特點。再次強調(diào)，對先天性巨結腸病兒必須做肛診檢查，一是有助于診斷，二是有利于鑒別。(一)確診方法1．X線鋇劑灌腸：X線下鋇劑灌腸為常用而主要的診斷方法，是判定病變范圍和選擇術式的重要依據(jù)。鋇劑灌腸目的是顯示痙攣段及其上方的擴張段，因此確認擴張段即可，不要過多灌入鋇劑繼續(xù)向上檢查，以免加重病兒腹脹及其危險。痙攣段范圍在降結腸以下者，側位顯示最清，故一般僅撮帶肛門標記的側位X光片，但痙攣段達脾曲以上時從正位觀察才能全面(圖1)。X線鋇劑灌腸的診斷率，目前仍徘徊在90%左右，其原因主要有三：①新生兒巨結腸確診困難，一般認為新生兒巨結腸的形態(tài)學改變，生后二周才形成，有的需要3-4周甚至幾個月。盡管開展了灌腸后24-48小時，動態(tài)觀察鋇劑貯留或排泄的功能性改變，但梗阻癥狀很重時，鋇劑灌腸后必須洗腸或手術，不允許延遲觀察；并發(fā)腸炎時，難于保留鋇劑達24小時以上。②對短段型先天性巨結腸，尤其是超短段型先天性巨結腸，難與特發(fā)性巨結腸鑒別。③對特殊型先天性巨結腸易于漏診或誤診。 圖 2．直腸肛管測壓：我們體會，直腸肛管測壓是診斷先天性巨結腸的有效方法，具有經(jīng)濟、簡便、快速而安全，以及無損傷性，可反復檢測等優(yōu)點。關于測壓診斷先天性巨結腸的準確率，文獻報道不一（76-100%）。我們研究證明，正常兒直腸內(nèi)氣囊注入2-3ml氣體后，1-3秒鍾內(nèi)肛管壓力迅速下降（稱正常反射），而先天性巨結腸病兒，向直腸內(nèi)氣囊注入很多氣體，肛管壓力都不變（稱陰性反射），即無直腸肛管反射或無正常反射，有的先天性巨結腸病兒，肛管壓力不但不下降，反而上升（稱異常反射）（圖2）。我們把陰性反射和異常反射統(tǒng)稱為病理反射，經(jīng)檢測156例慢性便秘病兒，直腸肛管測壓的準確率為93.33%，其中誤診率為2.88%(104例病理反射者，3例除外先天性巨結腸：2例為新生兒，6個月后復查正常；另1例為胎糞性腹膜炎)，漏診率為7.69%（52例有正常反射者，4例為先天性巨結腸病兒）。為提高測壓診斷的準確性，必須注意測檢方法和判斷標準。直腸肛管測壓診斷新生兒巨結腸應當慎重。我們動態(tài)檢測50例正常新生兒，僅13例于生后第一天出現(xiàn)正常反射，48例（96%）在生后一周內(nèi)出現(xiàn)正常反射，另2例因出院未能連續(xù)測檢，分別在生后100天和8個月測檢時出現(xiàn)正常反射。理論上應該說，新生兒生后自動排便，標志有直腸肛管反射，但經(jīng)測壓觀察，我們認為這種剛剛形成或建立的反射，并未成熟也不穩(wěn)定，故測檢中不易顯示或捕捉。 目前一致認為，診斷和鑒別超短段先天性巨結腸與特發(fā)性巨結腸的最可靠方法, 是直腸肛管測壓檢查。 圖 3．直腸肌層活檢 ：Swenson(1955)最先采用該法，準確率為98%。從直腸壁取肌層活檢，證實肌間神經(jīng)節(jié)細胞缺如診斷先天性巨結腸，理論上是最可靠的方法，但因存在一些缺點，故目前并非必要：①Smith(1968)經(jīng)組織學檢查發(fā)現(xiàn)，生后神經(jīng)節(jié)細胞有一發(fā)育和成熟過程，直腸肌間叢尤其明顯，粘膜下叢又落后幾周，如不注意，可把正常兒診斷為先天性巨結腸或同源病。②正常直腸在齒線上方有一低神經(jīng)節(jié)細胞區(qū)，在該區(qū)內(nèi)取材可把正常兒診斷為先天性巨結腸或同源病。故強調(diào)取材高度在齒線上方至少新生兒2cm，1歲以內(nèi)2.5cm ,1-3歲3cm，4歲以上3.5cm ，如此，短段型巨結腸病兒很易漏診。③小兒肌層活檢有腸穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，術后瘢痕可影響根治性手術。新生兒因肛管狹小、直腸壁薄、操作不便等，更易發(fā)生并發(fā)癥。 但美國多數(shù)兒外醫(yī)生使用該法；日本有些學者認為，上述缺點可以克服或影響不大。另外，肌層活檢是診斷先天性巨結腸同源病的主要根據(jù)。4．直腸粘膜活檢：直腸粘膜活檢僅吸取一小快粘膜。經(jīng)不斷改進，該法簡單、安全可靠，可不需麻醉，不必住院。檢查方法有組織學、組織化學及免疫組織化學。組織學檢查主要用HE染色判斷神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細胞的有或無。該法簡單，但不準確；乙酰膽堿酯酶等組織化學檢查方法，需要新鮮組織標本和冷凍切片機等技術條件，新生兒期因乙酰膽堿酯酶活性較低，易出現(xiàn)假陰性結果；免疫組織化學方法準確性高，但因試劑昂貴，目前尚不適于做常規(guī)診斷方法。王怡平等（1991）采用神經(jīng)元特異性稀醇化酶（NSE）免疫組化法，檢查32例懷疑先天性巨結腸病兒，無一例誤診；徐本源等（1995）用NSE和S-100蛋白，診斷先天性巨結腸，準確率達100%。NSE為神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)酶之一，是神經(jīng)節(jié)細胞的標志，NSE抗體與神經(jīng)節(jié)細胞及神經(jīng)纖維內(nèi)NSE結合，使神經(jīng)組織清晰可見。發(fā)育未成熟的神經(jīng)節(jié)細胞也容易辯認，并容易與炎性細胞、淋巴細胞、雪旺細胞、巨噬細胞和血管內(nèi)皮細胞等區(qū)別；S-100蛋白是一種神經(jīng)系統(tǒng)周圍成分的標記物。應用NSE和S-100蛋白兩種組化方法，異途同歸、互為佐證，，尤其是對新生兒期先天性巨結腸，有重要診斷價值。我們（1998）應用免疫組化技術，檢測30例先天性巨結腸的無神經(jīng)節(jié)細胞段和正常段腸管中P75NGFR的分布情況，認為該法操作簡單、結果準確，可用于診斷先天性巨結腸。目前，同濟醫(yī)科大學、上海第二醫(yī)科大學及中國醫(yī)科大學都開展了組織化學及免疫組化檢查。在X線鋇劑灌腸不能確定診斷時，直腸肛管測壓或/和直腸組織活檢不僅是診斷先天性巨結腸的依據(jù)，也是診斷或除外其他原因便秘的可靠方法。5．病理學檢查：指根治性手術后大體標本的病理學檢查。該法是最后的、最可靠的確診根據(jù)。 （二）鑒別診斷 先天性巨結腸病兒，在新生兒期因出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀，遭受開腹探查屢見不鮮；在年長兒期，誤將糞石當腫瘤開腹也時有發(fā)生；也常因癥狀不典型而延誤診斷和治療。誤診誤治原因，主要是病史不清，查體不細，其次才是缺乏對先天性巨結腸的了解和認識。下列病癥須與先天性巨結腸鑒別。 1. 新生兒期 （1）先天性肛門直腸畸形：該癥為最常見的低位腸梗阻原因。肛門閉鎖或僅有瘺孔時，經(jīng)仔細望診就可辯認這類異常肛門，但肛門正常的直腸狹窄或閉鎖，還需經(jīng)肛診及X線檢查證實。 （2）先天性腸閉鎖或狹窄：低位的腸閉鎖或狹窄也為低位腸梗阻表現(xiàn)，肛診后沒有胎便或僅有少量灰白色膠凍樣便（腸狹窄可有少量胎便）。X線鋇劑灌腸顯示病變遠端結腸異常細小（胎兒型結腸），鋇劑不能通過病變部位（閉鎖）或者很難通過（狹窄）病變部位。 （3）功能性腸梗阻：功能性腸梗阻常見于早產(chǎn)兒，Nixon等（1968）對這類病兒經(jīng)直腸肛管測壓檢查，證明缺乏正常反射，認為與肌間神經(jīng)節(jié)細胞不成熟有關。其他疾病也可引起新生兒功能性腸梗阻，諸如呼吸困難、感染中毒、腦組織損傷等。 （4）壞死性小腸結腸炎：新生兒的壞死性小腸結腸炎，多與生后窒息、乏氧、休克等原因有關。除沒有生后便秘史外，臨床癥狀常不易與新生兒巨結腸腸炎鑒別。 （5）胎糞性腹膜炎：胎糞性腹膜炎與胎兒期腸穿孔有關：出生前穿孔未閉合者，生后因腸內(nèi)容物進入腹腔而發(fā)生穿孔性腹膜炎；出生前穿孔已愈合者 ，無菌的胎便進入腹腔后，引起胎糞性腹膜炎，致小腸廣泛粘連及胎便鈣化，可發(fā)生粘連性腸梗阻。 （6）單純性胎糞便秘：單純性胎糞便秘也稱胎糞塞綜合征（Meconiumplug syndroume），主要因胎便粘稠，致一過性胎便排出障礙，致腸梗阻。這類病兒均為足月新生兒，生后24-48小時仍不能自動排泄，出現(xiàn)低位腸梗阻癥狀。該癥經(jīng)肛診或洗腸等方法排便后，癥狀緩解且不再復發(fā)。 （7）胎糞性腸梗阻：胎糞性腸梗阻在我國很少見。該病與胰腺的纖維囊性?。‵ibrocystic disease），或稱粘液?。∕ucoviscidosis）有關，是西方國家新生兒低位腸梗阻的常見原因之一，發(fā)病率約1/2000。該癥中10~15%病兒因胎便過度粘稠，堵塞回腸遠端而發(fā)病。 （8）新生兒腹膜炎：也分原發(fā)性腹膜炎和續(xù)發(fā)性腹膜炎。新生兒原發(fā)性腹膜炎少見，多為臍源性感染，有的為血源性，與敗血癥有關。續(xù)發(fā)性腹膜炎見于新生兒巨結腸穿孔、胃穿孔、膽道穿孔及闌尾炎等。 2．乳幼兒和兒童期 （1）續(xù)發(fā)性巨結腸：也稱器質(zhì)性巨結腸。巨結腸續(xù)發(fā)于器質(zhì)性病變或機械性不全梗阻，與長期排便不暢或受阻有關。常見于先天性肛門直腸狹窄、直腸外腫物壓迫、肛門直腸畸形術后或外傷后形成的肛門瘢痕狹窄。經(jīng)肛門檢查可以確診。 （2）特發(fā)性巨結腸：該癥與排便訓練不當有關，特點是：無新生兒期便秘史，2~3歲時發(fā)病或出現(xiàn)明顯癥狀：慢性便秘常伴肛門污便，便前常有腹痛；肛診感覺除直腸擴張積便外，括約肌處于緊張狀況。直腸肛管測壓有正常反射，是診斷該病和除外先天性巨結腸的最可靠方法。 （3）先天性巨結腸同源?。ㄔ斠姳菊碌谖骞?jié)） （4）先天性乙狀結腸過長：因乙狀結腸過長而大量貯存糞便致慢性便秘，常伴乙狀結腸擴張（詳見本章第六節(jié)）。 （5）其他原因便秘：如①飲食性便秘--乳幼兒可因母乳不足，代乳品過于濃稠或稀少，或未及時添加輔食；年長兒則為食物過少或過精，較少進食富含纖維素的蔬菜和水果所致。②神經(jīng)性便秘--為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷所致，例如大腦發(fā)育不全、小頭畸形、腦癱及脊髓拴系征（Tethered Cord Syndrom）等。③內(nèi)分泌性便秘--甲狀腺低功（呆小癥或克汀?。r，因胃腸道蠕動減弱，在新生兒期就可出現(xiàn)腹脹、便秘，并進行性加重。病兒特征為智力障礙、面部臃腫、鼻梁寬平、全身肌肉張力低下?；A代謝率和血清蛋白結合碘降低可以確診。甲狀腺高功（機能亢進）、嗜鉻細胞瘤也可有慢性便秘及結腸擴張。④維生素缺乏--維生素B-1缺乏能破壞腸壁中神經(jīng)節(jié)細胞，引起便秘。⑤藥物性便秘--小兒因病長期或大量服用下列藥物可引起慢性便秘：鹽酸哌醋甲酯（中樞興奮藥），二苯乙內(nèi)酰脲（苯妥英），鹽酸丙咪嗪（抗抑郁藥），抗酸劑及含Codein的藥物。2012年04月12日11266
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陳中獻副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 普外科 先天性巨結腸通常是因為神經(jīng)分布異常引起的結腸低位功能性腸梗阻。發(fā)病機理是：由于腸壁缺少肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢，相應腸段平滑肌痙攣導致腸內(nèi)容物不易通過病變腸段排出體外,腸腔內(nèi)容物因而積聚引起部分或完全性腸梗阻。出現(xiàn)近端有正常神經(jīng)分布的腸腔嚴重擴張，時間長后出現(xiàn)代償性肥厚。病變可發(fā)生在部分結腸或整個結腸,但很少回腸末端和整個消化道受累及。巨結腸患兒盡早診斷相當重要。治療越晚,越易發(fā)生小腸結腸炎，因為擴張段腸內(nèi)細菌過度生長釋放細菌毒素，使大量液體由腸腔流失,或由于腹瀉使得大量電解質(zhì)液體喪失引起脫水甚至死亡。因而有排便異常，家長懷疑，應該及時就診，早期診斷。臨床癥狀：生后常有排胎糞延遲（往往生后24-48小時還不能自排大便），大便困難或不行輔助很難自解大便，肛門排氣少，頑固性便秘,腹脹,嘔吐。有時臨床僅有輕微或階段性便秘。診斷較晚的患兒,可出現(xiàn)厭食,沒有正常的排便欲望。診斷依癥狀：生后常有排胎糞延遲（往往生后24-48小時還不能自排大便），進行性腹脹，頑固性便秘，嚴重時有嘔吐。生長發(fā)育延遲。查體：生長延遲，營養(yǎng)較差，腹脹，腹部觸診可及擴張的結腸袢，甚至可以看到腸型, 肛門檢查：直腸較緊，有緊縮環(huán)，或有裹指感，伴有直腸空虛感，抽出檢查手指有爆發(fā)性排氣排大便。應考慮巨結腸的可能。腹部平片：低位性腸梗阻；鋇劑灌腸：典型的可見結腸梗阻，遠端狹小，近端擴張，在擴張段與狹窄段之間存在移行段,類似漏斗樣。在新生兒期間可能缺乏典型的表現(xiàn)，因此，如早期未能明確，檢查最好在3月大時復查。確診要靠直腸壁活檢：無神經(jīng)節(jié)細胞；鑒別診斷：1.結腸類緣性疾?。喊Y狀類似巨結腸，鋇灌腸無典型巨結腸改變，腹腔鏡病理活檢可以鑒別。2.功能性便秘：也是兒童期最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。根據(jù)我國功能性便秘診斷標準。診斷前提條件：①每周排便≤2次；②在自己能控制排便后每周至少有1次便失禁；③有大便潴留病史；④有排便疼痛或困難病史⑤直腸內(nèi)存在大量糞便團塊；⑥巨大的糞便足以阻塞馬桶出口。⑴新生兒／幼兒功能性便秘診斷標準(4歲以下兒童)：至少出現(xiàn)以上2條癥狀，達1個月即可診斷。伴發(fā)癥狀包括易激惹、食欲下降和(或)早飽，隨著大量糞便排出，伴隨癥狀可很快消失。 ⑵兒童／青少年功能性便秘診斷標準(4歲以上兒童)必須滿足2條或更多，且不符合腸易激綜合征的診斷標準，確診前至少2個月滿足上述標準，并且每周發(fā)作至少1次。 另外，需鑒別者測T3、T4、TSH、血糖，以除外甲狀腺功能低下、糖尿病等。行骶尾部平片檢查排除骶尾部畸形。功能性便秘可調(diào)整飲食增加液體和富含纖維膳食的攝入量；定時排便養(yǎng)成良好排便習慣。可逐漸改善癥狀。 治療：新生兒期治療：如梗阻不嚴重可通過溫生理鹽水（即38℃的0.9%氯化鈉水溶液）洗腸協(xié)助排便，每天1-2次（注意水的進出要平衡，動作輕柔，不清楚的一定要在醫(yī)院學會后才自行洗腸），緩解癥狀，改善營養(yǎng)，促患兒正常發(fā)育。半歲后可考慮手術治療。如洗腸效果不佳，通常行腸造瘺，3-6月后再行巨結腸根治術。嬰幼兒及較大兒童治療：明確診斷后手術治療。手術方式選擇：1.經(jīng)肛門巨結腸根治術：常見型巨結腸，近端腸管擴張不劇烈，或擴張段不長，經(jīng)肛門能拖出而結腸血供不受影響者。2.腹腔鏡輔助經(jīng)肛門巨結腸根治術：適于全結腸型巨結腸，長段型巨結腸，年齡較大，擴張段結腸很粗很長，經(jīng)肛門直接下拖困難者。當然還有一些其他術式根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗來定。預后：良好，大多數(shù)患兒有良好的排便功能。2012年02月05日6974
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史仁杰主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肛腸科 先天性巨結腸，或稱赫希斯普龍(Hirschsprung)氏病，是由于結腸下端運動機能紊亂，糞便不能順利排出，郁積于結腸內(nèi)，以致結腸容積擴大。發(fā)病率約為每2000—5000出生嬰兒中有1例，在新生兒胃腸道畸形中僅次于肛門直腸畸形。男性多于女性，有人報道男女之比為5—19：1，有明顯的家庭發(fā)病傾向，本病如不治療，預后較差。 中醫(yī)認為本病多因胎中受毒，先天發(fā)育不全所致?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其原因可能有以下一些：1）腸壁神經(jīng)節(jié)細胞在胚胎發(fā)育時缺陷，可能在妊娠早期，由于病毒感染或代謝紊亂，中毒等，而產(chǎn)生運動神經(jīng)原發(fā)育障礙，使遠端腸道神經(jīng)節(jié)細胞缺乏所致。2）遺傳因素：有人認為巨結腸遺傳因子可能在第21對染色體異常。3）環(huán)境因素：包括出生前，出生時和出生后的環(huán)境因素影響。有人報告有早產(chǎn)兒因缺氧而發(fā)生“巨結腸癥”，缺氧可發(fā)生嚴重的“選擇性循環(huán)障礙”，改變早產(chǎn)兒未成熟遠端結腸神經(jīng)結細胞功能。還有人報道手術損傷可引起巨結腸(獲得性巨結腸)。2011年10月08日3980
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劉福主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 先天性巨結腸是病變腸壁神經(jīng)節(jié)細胞缺如的一種腸道發(fā)育畸形，在消化道畸形中，其發(fā)病率僅次于先天性直腸肛管畸形，有家族性發(fā)生傾向，發(fā)病率約為l：以男性多見，男：女之比為4：1。先天性巨結腸的發(fā)生是由于成功外胚層神經(jīng)嵴細胞遷移發(fā)育姐妹過程停頓，使遠端腸道（直腸、乙狀結腸）腸壁肌間神經(jīng)叢中神經(jīng)節(jié)細胞缺如，導致腸管持續(xù)痙攣，造成功能性腸梗阻，其近端結腸繼發(fā)擴大。所以，先天性巨結腸的原發(fā)病變不在擴張與肥厚的腸段，而在遠端狹窄腸段。無神經(jīng)節(jié)細胞腸段范圍長短不一，因而先天性巨結腸有長段型和短段型之分。先天性巨結腸病理組織基礎是位于腸壁肌層的神經(jīng)節(jié)和粘膜下神經(jīng)叢內(nèi)的正常神經(jīng)節(jié)細胞完全缺如；還有一類稱巨結腸類緣性疾病，可見神經(jīng)節(jié)細胞減少、發(fā)育不良及神經(jīng)元發(fā)育不良等。 先天性巨結腸的臨床表現(xiàn)： 新生兒巨結腸多在出生后發(fā)生胎糞不排或排出延遲，甚至發(fā)生急性腸梗阻。多需灌腸或塞肛栓（開塞露）后才有較多胎糞排出。嘔吐亦是常見癥狀；由于頑固性便秘，病兒常有腹脹，可見腸型。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸壺腹空虛，糞便停留在擴張的結腸內(nèi)，指檢退出手指時，大量糞便和氣體隨之排出。隨著年齡增長，病兒主要重要表現(xiàn)為便秘、腹脹、全身營養(yǎng)不良，多需灌腸或其他方法幫助排便。體檢最突出的體征為腹脹，部分病例可在左下腹觸及糞石包塊。 先天性巨結腸的診斷： 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)診斷并不困難。嬰兒和以前兒童巨結腸多有典型病史及頑固性便秘和逐漸加重的腹脹，表現(xiàn)為慢性還好不全性結腸梗阻。 為明確認識診斷并了解病變部位和范圍，應作以下檢查： （1）腹部X線檢查：可見擴張充氣的結腸影，或表現(xiàn)為結腸梗阻。 （2）鋇灌腸：少量鋇劑灌腸，以了解痙攣段的長度和排鋇功能；鋇劑24小時后仍有殘留是巨結腸的佐證。 （3）直腸測壓：是檢查先天性巨結腸的方法，以了解肛管有無松弛反射。 （4）直腸粘膜組織化學檢查：直腸粘膜下固有層組化染色可見乙酰膽堿酯酶陽性染色的神經(jīng)纖維。 （5）活體組織檢查：取粘膜下及肌層組織病理檢查以確定有無神經(jīng)節(jié)細胞存在。 先天性巨結腸的并發(fā)癥： 出生后初2個月關系是危險恢復期階段，各種多說并發(fā)癥多發(fā)生在此階段，影響主要有腸梗阻、小腸結腸炎、腸穿孔、腹膜炎等。其中小腸結腸炎是最常見和最嚴重很好的并發(fā)癥，先天性巨結腸死亡原因回家中的60％為小腸結腸炎所致。小腸結腸炎的臨床幫助表現(xiàn)為腹瀉、腹脹，高熱，迅速出現(xiàn)嚴重自尊脫水征象，小腸結腸極度充氣擴張引起呼吸窘迫、中毒指導癥狀等。直腸指檢時有開藥大量惡臭糞液或氣體溢出。小腸結腸炎的病死率很高許多。 先天性巨結腸的治療 除超短型和類緣性疾病采用保守治療外，多以手術治療為主。對診斷尚不肯定或雖已肯定但暫不行手術或進行術前準備者，需接受非手術治療。主要包括擴肛、鹽水灌腸、開塞露塞肛、補充營養(yǎng)等，以緩解腹脹，維持營養(yǎng)。對診斷已肯定，能耐受手術的病兒應行手術治療。手術要求切除缺乏神經(jīng)節(jié)細胞的腸段和明顯擴張肥厚、神經(jīng)節(jié)細胞變性的近端結腸，解除功能性腸梗阻，將正常結腸與肛管直腸吻合。對必須手術而病情過重者。應先行結腸造口，以后再施行根治手術。 新生兒巨結腸宜先行保守治療，待半歲左右施行根治術。近年來在新生兒期亦有采用一期根治手術。常見的有三種經(jīng)常手術 1、病變腸段切除，拖出結腸、直腸端端吻合術，近端結腸翻出肛門外作吻合，保留直腸前壁2cm，后壁lcm斜行吻合。 2、直腸后結腸拖出，側側吻合術。 3、直腸粘膜剝除，結腸經(jīng)直腸肌鞘拖出與肛管吻合術。先天性巨結腸手術時間，臨床為了減少先天性巨結腸并發(fā)癥。應早期診斷早期手術治療。2010年08月10日3904
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