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陳煜醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 急診科 1）手術后２～３周開始擴肛，首先由醫(yī)生指導家長用手指擴肛30分鐘/天，了解有無吻合口狹窄和吻合口出血。 2）手術后１月來小兒外科門診進行擴肛。先用手指擴肛5～10分鐘，再根據(jù)吻合口狹窄情況，選用合適大小的擴肛器擴肛20分鐘（共30分鐘）。使用擴肛器時由小號到大號，每個型號擴肛器用１～２周，擴大到一定的程度后不再繼續(xù)換擴肛器，繼續(xù)擴肛3～6個月。 3）同源性巨結(jié)腸手術后應擴肛治療8～9個月。前6～7個月每天擴肛半小時，第7～8個月每隔2～3天擴肛1次。 4）開始擴肛時，如果患兒出現(xiàn)便秘、腹脹、遵醫(yī)囑酌情增加擴肛次數(shù)2次/天，上午20分鐘，晚上30分鐘，必要時2～3天清潔灌腸1次。待便秘、腹脹好轉(zhuǎn)后每天擴肛1次。2020年12月05日
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陳煜醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 急診科 很多巨結(jié)腸或者便秘孩子家長會遇到這樣的情況，醫(yī)生開醫(yī)囑：結(jié)腸灌洗，可自行在家處理。 什么是結(jié)腸灌洗呢？有什么要求呢？這里解釋一下。 結(jié)腸灌洗是術前常規(guī)準備，及預防手術后并發(fā)癥的重要措施，也是關系到手術成敗的關鍵措施，對非手術治療的患兒經(jīng)過灌腸可以解除腹脹及便秘，清除結(jié)腸內(nèi)積存大便糞石，增進食欲，改善全身營養(yǎng)狀況。 注意事項： （1）在結(jié)腸灌洗期間，飲食上應以少渣或無渣易消化的高營養(yǎng)食物為主，不能吃含粗纖維的蔬菜和水果，這樣有利于灌腸液的回抽。 （2）灌腸時要注意保暖，以防患兒受涼 (3) 灌腸液采用0.9%生理鹽水，不可用高滲鹽水、溫開水、或肥皂水。準確測量灌入量和排出量。 (4) 反復灌腸插管易刺激黏膜充血，甚至出血和穿孔，故插管要多涂潤滑劑，動作輕柔，尤其新生兒及合并結(jié)腸炎者。 (5) 腸道中存有大量糞石時，可使用50%硫酸鎂、甘油或石蠟油20-30ml在灌腸前3小時注入，以軟化糞便。 (6) 灌腸過程中，應密切觀察患兒面色、脈搏、腹痛腹脹、出汗等情況，發(fā)現(xiàn)異常應停止灌腸。 (7) 鋇劑灌腸檢查后，應立即洗腸將鋇劑排出，以免形成鋇石造成以后灌腸困難。2020年12月04日3554
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2020年12月02日1641
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李頎主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 普通外科 既然巨結(jié)腸根治術可以選擇單純經(jīng)肛門完成，那為什么我們中心還要選擇腹腔鏡輔助呢？（一）腹腔鏡對于先天性巨結(jié)腸手術的優(yōu)點：1，了解整個腹腔情況2，確定狹窄段和擴張段界限3，取活檢確定吻合口位置4，在保證血液供應的基礎上充分松解乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸——吻合口血供好張力低——減少吻合口感染5，治療長段型、全結(jié)腸型巨結(jié)腸6，腹腔鏡松解后肛門操作少，可以減少術中肛門撕扯——改善術后排便控制（二）單純經(jīng)肛門手術的劣勢:1，過度牽拉肛門——損傷排便控制的肌肉2，吻合腸管無血管供血及張力大——容易吻合口瘺和術后神經(jīng)節(jié)凋亡——便秘復發(fā)3，不適長段病變4，不利全面探查腹腔也無法確定病變范——術中摸著石頭過河，切沒切干凈只能憑經(jīng)驗。5，降結(jié)腸無法松解，可能導致病變殘留2020年08月30日5605
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 最近成功修復了一例陳舊性的巨結(jié)腸術后吻合口瘺，醫(yī)院宣傳科報道了一下，內(nèi)心有點小膨脹！但是廣而告之的目的還是想讓家屬更加了解一些情況下的處理，避免踩坑！這是一個非常經(jīng)典的案例！已經(jīng)看到許多患兒付出慘重的代價！這是我和開心的小朋友告別！ （PS：我的頭發(fā)什么時候變得這么少！換牙期的小朋友好可愛，想起魯迅的“笑人齒缺曰狗洞大開”）這是媒體報道的鏈接：https://www.toutiao.com/i6847677523585663500/?tt_from=weixin&utm_campaign=client_share&wxshare_count=4&from=timeline×tamp=1594349417&app=news_article&utm_source=weixin&utm_medium=toutiao_ios&use_new_style=1&req_id=202007101050160100270252170E98CFBE&group_id=6847677523585663500還有這個：https://t.m.china.com.cn/convert/c_mDzb5RUW.html。讓我們從這個報道仔細說起：“安的媽媽說，小安2014年出生在湖南。因產(chǎn)后母乳不足，只能給小安喂食溫水，結(jié)果小安嘔吐不止，嚴重的時候，嘔吐物會從口鼻“噴出”，很“嚇人”。他們趕緊將小安送醫(yī)治療。當?shù)匦律鷥嚎漆t(yī)生建議手術探查，在小安一個多月大的時候，為他實施了“回腸雙口造瘺和麥克爾憩室切除術”同時進行腸活檢，術后診斷為“腸神經(jīng)元發(fā)育不良”。雖然接受了手術治療，但小安的情況并沒有好轉(zhuǎn)，精神食欲反而越來越差。5個月后，醫(yī)生對小安再次進行了剖腹探查，這次手術為小安實施回腸造口關閉并將全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合，術后小安出現(xiàn)嚴重的污糞?！边@里有四個問題：1 “小安2014年出生在湖南。因產(chǎn)后母乳不足，只能給小安喂食溫水，結(jié)果小安嘔吐不止，嚴重的時候，嘔吐物會從口鼻“噴出”，很“嚇人”。”部分新生兒在出生后，出現(xiàn)以“腹脹，嘔吐，大便稀少”為主要表現(xiàn)的腸梗阻癥狀和體征，剖腹探查的時候發(fā)現(xiàn)腸管連續(xù)性是好的，不是腸閉鎖，腸狹窄，腸扭轉(zhuǎn)這樣解剖性的畸形，這些情況解決梗阻的原因就好了！此時孩子往往是功能性的問題，包括“先天性巨結(jié)腸”，“腸神經(jīng)元發(fā)育不良”等情況，此種情況，造瘺和活檢是正確的方法！但是有的孩子造瘺做了，活檢沒做！如果這種情況下沒有做活檢，關瘺的時候要避開這些醫(yī)生！我接診過國內(nèi)某大醫(yī)院的患兒，關瘺后一直腹脹，結(jié)果是先天性巨結(jié)腸！2 小安腸造口術后，情況不太好。這個主要是小腸造瘺，沒有回盲部，非常容易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)、紊亂的情況！此時需要注意喂養(yǎng)，少吃多餐，調(diào)整飲食。3 “5個月后，醫(yī)生對小安再次進行了剖腹探查，”，造瘺術后，什么時候關瘺，我的看法是：如果是NEC這種，遠端功能正常，3月關，如果不是nec，遠端腸管功能有問題，盡量1歲后，等造口近端腸管充分代償之后進行根治手術。評估的時間可以在造瘺3個月后！如果一直不能代償，可以考慮早點手術，但是風險極大！4 “這次手術為小安實施回腸造口關閉并將全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合，術后小安出現(xiàn)嚴重的污糞”這是一種全結(jié)腸巨結(jié)腸的手術方法，帶來的后果是2到3年的嚴重污糞，我也見過一直污糞的！嚴重影響到孩子的生活質(zhì)量！我現(xiàn)在一般不是特殊情況，不選擇這樣的手術方式！但是需要注意的是：這個孩子不是先天性巨結(jié)腸，他是結(jié)腸腸神經(jīng)元發(fā)育不良！這樣的孩子，肛管的反射存在，直腸的部分功能存在，它和先天性巨結(jié)腸完全不是一種毛病！以前我處理的同樣情況，可以一次關瘺成功，大便次數(shù)從關瘺初期的每天10余次到后期的每天3次左右！重要的話說三遍：腸神經(jīng)元發(fā)育不良不是先天性巨結(jié)腸，處理方法不同！腸神經(jīng)元發(fā)育不良不是先天性巨結(jié)腸，處理方法不同！腸神經(jīng)元發(fā)育不良不是先天性巨結(jié)腸，處理方法不同！“慢慢地，小安在父母細心照料下長大。直到小安4歲時，又出現(xiàn)了其它問題，持續(xù)低熱，肛周膿腫，排便困難，排便時劇烈疼痛。在當?shù)蒯t(yī)院的建議下進行病因排查，依次排除了白血病、腦膜炎、淋巴瘤等可能的疾病，腰穿、骨穿各種檢查都做了，最終醫(yī)生還是建議開腹手術治療。小安的媽媽堅決不同意，”巨結(jié)腸吻合口漏和巨結(jié)腸吻合口瘺是不一樣的東西，巨結(jié)腸吻合口漏發(fā)病時間往往在術后4至7天，漏到腹腔后表現(xiàn)為引流管中流糞渣，往往伴有低熱！肛周膿腫，感染等情況！巨結(jié)腸吻合口瘺的多表現(xiàn)漏向肛門周圍，表現(xiàn)為肛周膿腫和肛周的竇道！當然我也見過肛門和腹腔多發(fā)瘺管的這種（像蜂窩煤）！但是這個孩子術后3年多發(fā)生吻合口瘺，確實罕見！“余東海介紹，2018年12月，他第一次接診小安，小安的媽媽正處在最絕望的時候。當時，因劇烈的疼痛，小安無法坐著，終日只能躺在病床上，一旦到了排便的時候，就能聽到小安痛苦的哭聲。小安肛門周圍有兩處膿腫，膿腫和直腸吻合口之間有兩條竇道。直腸僵硬，猶如“鉛管”?？紤]為吻合口瘺導致，如果不解決吻合口瘺，肛周膿腫會反復發(fā)作，遷延不愈。經(jīng)過慎重的考慮和嚴謹科學的術前評估，余東海針對他的病情制定了一個特殊的方案，一期先給小安再次做回腸造瘺術和肛周膿腫切開引流，先解決肛周膿腫和排便問題。再確定下一步治療方案”。關于巨結(jié)腸吻合口漏的處理，教科書上面介紹的是：1造瘺，二期關瘺；2 造瘺后，二次soave術式為主的再次拖下手術，三期關瘺。但是這個孩子均不能采用，遲發(fā)性瘺管，吻合口瘺已經(jīng)瘢痕化，大便改道，等患兒自己長好的可能性極小。后面一種需要損失10余cm的腸管，患兒已經(jīng)做了小腸拖出，腹腔鏡探查末端回腸腸管血管弓緊張，無法再拖出腸管，只能永久性的造瘺！需要一種新的方法！對于巨結(jié)腸吻合口瘺沒有明確的方法。有人問我，吻合口瘺能不能做瘺管單純修補術，這個需要具體情況具體處理，取決于患兒的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗！能不能不做造瘺，直接修補？我的答案是不行！復發(fā)率達到100%，而且小洞變成大洞！2018年兩次手術后，小安恢復的不錯。術中發(fā)現(xiàn)，小安吻合口周圍由于長期炎癥，瘢痕比較嚴重，出院后給予局部坐浴理療，待瘢痕軟化，隨后一年里，他長胖了5公斤。在2019年年底，余東海為小安實施了直腸全層再次拖下吻合及吻合口瘺修補術。此次造瘺之后，需要給與局部理療，熱水坐浴是最簡單也是最有效的方法之一，目的是讓肛管的炎癥，瘢痕消散！新的手術方法采用手術放大鏡輔助，精密的再次全層拖出原拖下腸管，保留血管弓不受損，術中僅損失遠端2厘米腸管，最大限度的利用了原腸管。這種方法是我自己設計出來，專門針對這種特殊情況！幾乎可以處理所有的吻合口瘺！唯一的擔心就是反復在肛門操作，可能導致肛門的控制功能下降！6月17日，成功為小安實施了關瘺手術。關瘺三周，原吻合口瘺無復發(fā)征象，術前擔心的大便失禁情況沒有發(fā)生，僅有輕度污糞，后期調(diào)整飲食后會逐漸好轉(zhuǎn)。術后，小安也可以感知控制大便，目前來看，完全符合手術前預想中最好的效果。非常幸運的事情是，再次吻合術后，患兒沒有出現(xiàn)我們擔心的嚴重污糞。巨結(jié)腸吻合口漏/瘺是巨結(jié)腸的一種嚴重并發(fā)癥。其發(fā)生原因：巨結(jié)腸患兒本身基礎條件較差，吻合口愈合能力較差；術前腸道準備不充分：腸腔內(nèi)糞便存留或細菌數(shù)量較多，長期腸炎，腸管水腫，加上細菌滋生感染吻合口；手術操作存在問題：造成吻合口張力過高或吻合口血運不良，或剝離粘膜時有殘留，過多軟組織嵌入吻合口等；術后引流不通暢等因素易造成吻合口瘺；小安所實施的巨結(jié)腸根治術術后四年發(fā)生吻合口瘺，也少見。如果不能處理好吻合口瘺，可能導致患兒無法保留肛門，永久造瘺。這將對一個兒童造成巨大的身心創(chuàng)傷。對于新生兒期或者嬰兒期，因為腹脹，腸梗阻的原因進行造瘺，病理檢查不是先天性巨結(jié)腸者，不能按照先天性巨結(jié)腸的手術方法來處理。巨結(jié)腸根治術后吻合口瘺是一種比較復雜的并發(fā)癥，需要富有經(jīng)驗的醫(yī)生進行處理。對于巨結(jié)腸術后吻合口瘺，一些特殊情況下，傳統(tǒng)方法效果不佳，目前沒有明確的診療指南，這一成功的案例能給未來的巨結(jié)腸術后吻合口漏的患者新的治療選擇，給臨床同道們新的思路。對于新生兒期以腹脹，便秘，腸梗阻而行腸造瘺手術的患兒，關瘺的手術方法需要謹慎實施，我們對此領域進行了深入研究，也獲得了重要成果。2020年08月08日11718
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 今天又病人家屬問我“為什么還要經(jīng)腹腔呀？你們那邊醫(yī)學比我們發(fā)達，大理這邊醫(yī)生說只需要肛門做，不需要借助腹腔鏡的?！蹦壳皣鴥?nèi)和國外許多醫(yī)院經(jīng)肛門做巨結(jié)腸根治術，但是每種手術方式均有其適應癥，我認為這種方法只適用于半歲以內(nèi)的短段型巨結(jié)腸。單純經(jīng)肛門，我也會做，而且自認為做的極好，在放大鏡的輔助下，耐心的按照層次手術，我做的肛門基本不失禁，不污糞，管得住，拉的出！單純經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術最大的弊端是“切到哪里算哪里，效果不好也沒辦法”：經(jīng)肛門只能切除15到20cm的腸管，也就是直腸和乙狀結(jié)腸的中部，切到哪里算哪里！而快速冰凍活檢只能看神經(jīng)節(jié)細胞有和無，我這里見過許多經(jīng)肛門做復發(fā)了的患兒，便秘復發(fā)，但是回頭看病理，有神經(jīng)節(jié)細胞，究其原因，無神經(jīng)節(jié)細胞腸段以上至少要切除10~15cm移行段腸管才能保證效果，你總共也就切15cm到20cm，所以復發(fā)幾率大大增加。從另外一個角度來說，越早出現(xiàn)癥狀，越早出現(xiàn)便秘、腹脹的孩子，癥狀越重，受累腸管也越長，單純經(jīng)肛門可能出現(xiàn)切除范圍不夠的情況。巨結(jié)腸的手術訣竅就是：1 切除的范圍到哪里，2 肛門吻合怎么做！而腹腔鏡輔助下，可以觀察到整個腹腔腸管，醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗，快速冰凍活檢，術前傳輸實驗的幫助下，決定切除范圍也就是“哪里有問題，就切到哪”綜上所述：經(jīng)肛門手術有其適應癥，腹腔鏡輔助利于判斷切除范圍，保證更好的手術效果2020年08月08日4814
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 最近成功修復了一例陳舊性的巨結(jié)腸術后吻合口瘺，醫(yī)院宣傳科報道了一下，內(nèi)心有點小膨脹！但是廣而告之的目的還是想讓家屬更加了解一些情況下的處理，避免踩坑！這是一個非常經(jīng)典的案例！已經(jīng)看到許多患兒付出慘重的代價！這是我和開心的小朋友告別！ （PS：我的頭發(fā)什么時候變得這么少！換牙期的小朋友好可愛，想起魯迅的“笑人齒缺曰狗洞大開”）華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院小兒外科余東海這是媒體報道的鏈接：https://www.toutiao.com/i6847677523585663500/?tt_from=weixin&utm_campaign=client_share&wxshare_count=4&from=timeline×tamp=1594349417&app=news_article&utm_source=weixin&utm_medium=toutiao_ios&use_new_style=1&req_id=202007101050160100270252170E98CFBE&group_id=6847677523585663500讓我們從這個報道仔細說起：“小安（化名）的媽媽說，小安2014年出生在湖南。因產(chǎn)后母乳不足，只能給小安喂食溫水，結(jié)果小安嘔吐不止，嚴重的時候，嘔吐物會從口鼻“噴出”，很“嚇人”。他們趕緊將小安送醫(yī)治療。當?shù)匦律鷥嚎漆t(yī)生建議手術探查，在小安一個多月大的時候，為他實施了“回腸雙口造瘺和麥克爾憩室切除術”同時進行腸活檢，術后診斷為“腸神經(jīng)元發(fā)育不良”。雖然接受了手術治療，但小安的情況并沒有好轉(zhuǎn)，精神食欲反而越來越差。5個月后，醫(yī)生對小安再次進行了剖腹探查，這次手術為小安實施回腸造口關閉并將全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合，術后小安出現(xiàn)嚴重的污糞?！边@里有四個問題：1 “小安2014年出生在湖南。因產(chǎn)后母乳不足，只能給小安喂食溫水，結(jié)果小安嘔吐不止，嚴重的時候，嘔吐物會從口鼻“噴出”，很“嚇人”?！辈糠中律鷥涸诔錾螅霈F(xiàn)以“腹脹，嘔吐，大便稀少”為主要表現(xiàn)的腸梗阻癥狀和體征，剖腹探查的時候發(fā)現(xiàn)腸管連續(xù)性是好的，不是腸閉鎖，腸狹窄，腸扭轉(zhuǎn)這樣解剖性的畸形，這些情況解決梗阻的原因就好了！此時孩子往往是功能性的問題，包括“先天性巨結(jié)腸”，“腸神經(jīng)元發(fā)育不良”等情況，此種情況，造瘺和活檢是正確的方法！但是有的孩子造瘺做了，活檢沒做！如果這種情況下沒有做活檢，關瘺的時候要避開這些醫(yī)生！我接診過國內(nèi)某大醫(yī)院的患兒，關瘺后一直腹脹，結(jié)果是先天性巨結(jié)腸！2 小安腸造口術后，情況不太好。這個主要是小腸造瘺，沒有回盲部，非常容易出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)失調(diào)、紊亂的情況！此時需要注意喂養(yǎng)，少吃多餐，調(diào)整飲食。3 “5個月后，醫(yī)生對小安再次進行了剖腹探查，”，造瘺術后，什么時候關瘺，我的看法是：如果是NEC這種，遠端功能正常，3月關，如果不是nec，遠端腸管功能有問題，盡量1歲后，等造口近端腸管充分代償之后進行根治手術。評估的時間可以在造瘺3個月后！如果一直不能代償，可以考慮早點手術，但是風險極大！4 “這次手術為小安實施回腸造口關閉并將全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合，術后小安出現(xiàn)嚴重的污糞”這是一種全結(jié)腸巨結(jié)腸的手術方法，帶來的后果是2到3年的嚴重污糞，我也見過一直污糞的！嚴重影響到孩子的生活質(zhì)量！我現(xiàn)在一般不是特殊情況，不選擇這樣的手術方式！但是需要注意的是：這個孩子不是先天性巨結(jié)腸，他是結(jié)腸腸神經(jīng)元發(fā)育不良！這樣的孩子，肛管的反射存在，直腸的部分功能存在，它和先天性巨結(jié)腸完全不是一種毛??！以前我處理的同樣情況，可以一次關瘺成功，大便次數(shù)從關瘺初期的每天10余次到后期的每天3次左右！重要的話說三遍：腸神經(jīng)元發(fā)育不良不是先天性巨結(jié)腸，處理方法不同！腸神經(jīng)元發(fā)育不良不是先天性巨結(jié)腸，處理方法不同！腸神經(jīng)元發(fā)育不良不是先天性巨結(jié)腸，處理方法不同！“慢慢地，小安在父母細心照料下長大。直到小安4歲時，又出現(xiàn)了其它問題，持續(xù)低熱，肛周膿腫，排便困難，排便時劇烈疼痛。在當?shù)蒯t(yī)院的建議下進行病因排查，依次排除了白血病、腦膜炎、淋巴瘤等可能的疾病，腰穿、骨穿各種檢查都做了，最終醫(yī)生還是建議開腹手術治療。小安的媽媽堅決不同意，”巨結(jié)腸吻合口漏和巨結(jié)腸吻合口瘺是不一樣的東西，巨結(jié)腸吻合口漏發(fā)病時間往往在術后4至7天，漏到腹腔后表現(xiàn)為引流管中流糞渣，往往伴有低熱！肛周膿腫，感染等情況！巨結(jié)腸吻合口瘺的多表現(xiàn)漏向肛門周圍，表現(xiàn)為肛周膿腫和肛周的竇道！當然我也見過肛門和腹腔多發(fā)瘺管的這種（像蜂窩煤）！但是這個孩子術后3年多發(fā)生吻合口瘺，確實罕見！“余東海介紹，2018年12月，他第一次接診小安，小安的媽媽正處在最絕望的時候。當時，因劇烈的疼痛，小安無法坐著，終日只能躺在病床上，一旦到了排便的時候，就能聽到小安痛苦的哭聲。小安肛門周圍有兩處膿腫，膿腫和直腸吻合口之間有兩條竇道。直腸僵硬，猶如“鉛管”。考慮為吻合口瘺導致，如果不解決吻合口瘺，肛周膿腫會反復發(fā)作，遷延不愈。經(jīng)過慎重的考慮和嚴謹科學的術前評估，余東海針對他的病情制定了一個特殊的方案，一期先給小安再次做回腸造瘺術和肛周膿腫切開引流，先解決肛周膿腫和排便問題。再確定下一步治療方案”。關于巨結(jié)腸吻合口漏的處理，教科書上面介紹的是：1造瘺，二期關瘺；2 造瘺后，二次soave術式為主的再次拖下手術，三期關瘺。但是這個孩子均不能采用，遲發(fā)性瘺管，吻合口瘺已經(jīng)瘢痕化，大便改道，等患兒自己長好的可能性極小。后面一種需要損失10余cm的腸管，患兒已經(jīng)做了小腸拖出，腹腔鏡探查末端回腸腸管血管弓緊張，無法再拖出腸管，只能永久性的造瘺！需要一種新的方法！對于巨結(jié)腸吻合口瘺沒有明確的方法。有人問我，吻合口瘺能不能做瘺管單純修補術，這個需要具體情況具體處理，取決于患兒的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗！能不能不做造瘺，直接修補？我的答案是不行！復發(fā)率達到100%，而且小洞變成大洞！2018年兩次手術后，小安恢復的不錯。術中發(fā)現(xiàn)，小安吻合口周圍由于長期炎癥，瘢痕比較嚴重，出院后給予局部坐浴理療，待瘢痕軟化，隨后一年里，他長胖了5公斤。在2019年年底，余東海為小安實施了直腸全層再次拖下吻合及吻合口瘺修補術。此次造瘺之后，需要給與局部理療，熱水坐浴是最簡單也是最有效的方法之一，目的是讓肛管的炎癥，瘢痕消散！新的手術方法采用手術放大鏡輔助，精密的再次全層拖出原拖下腸管，保留血管弓不受損，術中僅損失遠端2厘米腸管，最大限度的利用了原腸管。這種方法是我自己設計出來，專門針對這種特殊情況！幾乎可以處理所有的吻合口瘺！唯一的擔心就是反復在肛門操作，可能導致肛門的控制功能下降！6月17日，成功為小安實施了關瘺手術。關瘺三周，原吻合口瘺無復發(fā)征象，術前擔心的大便失禁情況沒有發(fā)生，僅有輕度污糞，后期調(diào)整飲食后會逐漸好轉(zhuǎn)。術后，小安也可以感知控制大便，目前來看，完全符合手術前預想中最好的效果。非常幸運的事情是，再次吻合術后，患兒沒有出現(xiàn)我們擔心的嚴重污糞。巨結(jié)腸吻合口漏/瘺是巨結(jié)腸的一種嚴重并發(fā)癥。其發(fā)生原因：巨結(jié)腸患兒本身基礎條件較差，吻合口愈合能力較差；術前腸道準備不充分：腸腔內(nèi)糞便存留或細菌數(shù)量較多，長期腸炎，腸管水腫，加上細菌滋生感染吻合口；手術操作存在問題：造成吻合口張力過高或吻合口血運不良，或剝離粘膜時有殘留，過多軟組織嵌入吻合口等；術后引流不通暢等因素易造成吻合口瘺；小安所實施的巨結(jié)腸根治術術后四年發(fā)生吻合口瘺，也少見。如果不能處理好吻合口瘺，可能導致患兒無法保留肛門，永久造瘺。這將對一個兒童造成巨大的身心創(chuàng)傷。對于新生兒期或者嬰兒期，因為腹脹，腸梗阻的原因進行造瘺，病理檢查不是先天性巨結(jié)腸者，不能按照先天性巨結(jié)腸的手術方法來處理。巨結(jié)腸根治術后吻合口瘺是一種比較復雜的并發(fā)癥，需要富有經(jīng)驗的醫(yī)生進行處理。對于巨結(jié)腸術后吻合口瘺，一些特殊情況下，傳統(tǒng)方法效果不佳，目前沒有明確的診療指南，這一成功的案例能給未來的巨結(jié)腸術后吻合口漏的患者新的治療選擇，給臨床同道們新的思路。對于新生兒期以腹脹，便秘，腸梗阻而行腸造瘺手術的患兒，關瘺的手術方法需要謹慎實施，我們對此領域進行了深入研究，也獲得了重要成果。2020年08月04日5692
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 2020年6月6日，同濟大學附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科傅傳剛教授團隊成功為一名成人先天性巨結(jié)腸患者施行了手術。陳先生今年29歲，自訴自出生3天開始就因“不能排便”在老家多次就診，經(jīng)過中醫(yī)藥治療后好轉(zhuǎn)。29年來反復腹脹、腹痛、排便困難，間斷口服藥物治療后，短時間好轉(zhuǎn)。但病情越來越重，腹部開始出現(xiàn)包塊，包塊日漸增大，近1年來包塊已經(jīng)增大到上腹部，就像待產(chǎn)的孕婦，日常生活、行走坐臥都非常不方便。并且排便越來越困難，大便量少、不成型，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在當?shù)蒯t(yī)院行乙狀結(jié)腸造口手術，治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，患者備受煎熬。近日陳先生慕名來到同濟大學附屬東方醫(yī)院胃腸肛腸外科傅傳剛教授特需就診，傅傳剛主任詳細詢問了患者病情，并安排相關檢查，確診患者“先天性巨結(jié)腸”，決定通過手術為這個年輕的“老病患”解決痛苦。腸鏡報告術中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴重，直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸明顯擴張，大量腸內(nèi)容物淤積，大半個肚子都被結(jié)腸占領了。由于操作空間變得十分狹小，大量增生的血管蔓延呈網(wǎng)狀，手術團隊牢牢把控著局面，仔細解剖，確切止血，保證把創(chuàng)傷減少到最小。經(jīng)過2個多小時的緊張奮戰(zhàn)，切除了長80cm、重4.5 kg的病變腸管術后吻合口通暢、血供好。一朝解除了患者長達29年的痛苦。手術非常成功，經(jīng)過精細的治療和護理，陳先生術后第二天開始進食流質(zhì)飲食、下床活動，快速恢復。成人型先天性巨結(jié)腸屬于罕見病癥，東方醫(yī)院一年僅能遇見十余例，然本院僅本周就收治了4例慕名而來的巨結(jié)腸病患，幾位患者皆為二十多歲的年輕人，因不知詳情病因而痛苦多年。傅傳剛教授心細如發(fā)，探得病因，妙手除病變，給患者以新的未來。什么是先天性巨結(jié)腸？先天性巨結(jié)腸是一種新生兒常見的先天性腸道畸形，占新生兒胃腸畸形的第2位，每2000-5000名出生的嬰兒中就有1例得病。男嬰較女嬰為多，男女之比為3～4 : 1 ，且有家族性發(fā)病傾向。其本質(zhì)為腸道神經(jīng)的發(fā)育障礙，造成腸壁神經(jīng)節(jié)細胞完全缺乏或減少。90 %以上病變發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸的遠端部分。病變的腸段經(jīng)常處于痙攣狀態(tài)，管腔狹窄。糞便不能通過病變的腸段，大量積聚在上段結(jié)腸內(nèi)。隨著時間的推移，腸管狹窄段的上方因糞便的積聚而變得肥厚、粗大，這就形成了先天性巨結(jié)腸。但真正的病變是在狹窄段的腸管。臨床表現(xiàn)有哪些？該病最初的最主要表現(xiàn)為新生兒胎便排出延遲。正常新生兒多在出生后 24 小時內(nèi)排出胎便，而如果 48 小時依然未排出胎便，則需考慮該病的可能。患兒便秘、腹脹如鼓，甚至嘔吐，影響生長發(fā)育，病情有時會突然惡化。肛診時可誘發(fā)排氣與排出糊狀糞便。糞便淤積使結(jié)腸肥厚擴張，腹部可出現(xiàn)寬大腸型，有時可觸及充滿糞便的腸袢及糞石；臨床癥狀多表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹脹、排便不暢、排便困難等腸梗阻表現(xiàn)，腸梗阻癥狀緩解后仍有便秘和腹脹，須經(jīng)常擴肛灌腸方能排便。治療方法是什么？治療包括保守治療和手術治療，一旦確診，遲早均需進行巨結(jié)腸根治術才能解除癥狀。保守治療適應于臨床表現(xiàn)尚輕、診斷未完全明確以及手術前準備等情況，主要方法有：用肥皂糊、開塞露等刺激肛門直腸，必要時可以用溫生理鹽水灌腸引起排便。一般來說，此類病例在出生后就會發(fā)現(xiàn)并進行手術，但也有少數(shù)癥狀較輕的病人會遷延至成年。而長期便秘、排便不暢會導致營養(yǎng)吸收障礙出現(xiàn)貧血等癥狀。而一旦并發(fā)腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸，可導致感染性休克、甚至死亡?？傊?，該病沒什么可怕的，手術切除病變的腸管是唯一根治性方法。一般預后良好，很少在術后引起生活質(zhì)量下降。本病自然轉(zhuǎn)歸預后差，非自愈性疾病，多因營養(yǎng)不良或發(fā)生結(jié)腸危象死亡。早發(fā)現(xiàn)，早治療是診療關鍵。2020年06月22日5213
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2020年06月09日2168
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2020年06月01日2994
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