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易斌主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 今天，一個2019年手術(shù)的孩子來復查，生長發(fā)育都挺好，家長反應(yīng)有時肚子疼。檢查孩子，虎頭虎腦長得很壯實，肚子不脹，肛門指診，括約肌收縮有力。拍個腹部正立位片，沒有腸梗阻跡象。 和極個別家長一樣，詢問家長孩子排便情況時，家長一臉懵懂，搖頭說不知。囑咐家長注意孩子飲食，關(guān)注孩子排便，可以不時給孩子腹部揉一揉按摩按摩，這樣一些輕微的粘連索帶有可能被解開。 巨結(jié)腸術(shù)后，家長仍然需要關(guān)注孩子的飲食，觀察孩子的排便。手術(shù)后6個月，一般來講，孩子的排便次數(shù)較多，每天可達到6~7次，飲食不當很容易發(fā)生腹瀉！粘連腸梗阻早期，則可能出現(xiàn)排便次數(shù)明顯減少，伴有腹痛、腹脹，甚至嘔吐。早發(fā)現(xiàn)，中藥和理療多數(shù)能夠緩解，如果不引起重視，任由病情發(fā)展，有可能腸梗阻加重，再次手術(shù)。2021年04月07日
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席亞鳴主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 信息時報訊（記者 廖溫勃 實習生 李佳 通訊員 張燦城） 一個27歲小伙慢性便秘，反復出現(xiàn)腹痛、腹脹，最近一次來到醫(yī)院就診時，肚子已經(jīng)膨脹到比十月懷胎的孕肚還大，就像快要吹爆了的氣球。原來是患上多見于兒童的先天性巨結(jié)腸，并發(fā)了結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，在這危及生命的關(guān)口，廣州醫(yī)生凌晨為他完成了急診手術(shù)，并施“妙招”為他保留自主排泄大便功能，避免造瘺影響生活質(zhì)量。結(jié)腸如“蟒蛇”危在旦夕在術(shù)中打開腹腔，看到如同“蟒蛇”一般膨大的結(jié)腸，暨南大學附屬第一醫(yī)院胃腸外二科席亞鳴主任醫(yī)師表示：“普通人結(jié)腸直徑僅為4~5厘米，該患者結(jié)腸的直徑擴張已經(jīng)達18厘米。”席亞鳴告訴記者，擴張的結(jié)腸將腹腔膈肌高高頂起，壓迫胸腔肺組織，所有小腸都被擠到了腹腔內(nèi)一個小小的區(qū)域，真正是生命危在旦夕?！叭绻患皶r手術(shù)，結(jié)腸一旦裂開，出現(xiàn)腹腔感染的后果即是失去生命?！边@是怎么一回事？原來，27歲的小輝（化名）轉(zhuǎn)院自惠州當?shù)蒯t(yī)院，反復出現(xiàn)腹脹、腹痛。在一年前，他在惠州當?shù)蒯t(yī)院因該癥狀就診，但限于醫(yī)療條件水平有限，將乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復位，未行手術(shù)切除處理。小輝術(shù)后仍反復出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，均保守治療。近日，小輝再次因為癥狀加重回到該院就診，行CT檢查后考慮為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，不除外先天性巨結(jié)腸，當?shù)蒯t(yī)生考慮需手術(shù)將全結(jié)腸切除，并行小腸造瘺，但小輝自幼神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，有幻覺癥狀，若留有結(jié)腸造瘺口生活難以自理，于是其父親連夜將其轉(zhuǎn)到了暨南大學附屬第一醫(yī)院求助。救命同時保肛免造瘺胃腸外科二區(qū)陳鉅武主治醫(yī)師接到會診請求后，立馬趕至急診外科，接診了小輝?！爱敃r他面容痛苦，腹部極度膨脹，就像快要吹爆了的氣球?！标愨犖溽t(yī)師告訴記者，在探查時小輝全腹部壓痛，臍周反跳痛，結(jié)合外院CT報告考慮患小輝結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并重度擴張，存在腹腔高壓力，隨時存在結(jié)腸破裂風險。接到消息后，席亞鳴主任醫(yī)師凌晨返回醫(yī)院，當機立斷建議手術(shù)治療，急診行剖腹探查手術(shù)，于是出現(xiàn)了上述一幕?！叭绱伺虼蟮慕Y(jié)腸，手術(shù)時需要格外小心操作，必須避免外部壓力導致腸管裂開，否則就造成不堪設(shè)想的后果。”陳鉅武稱，在席亞鳴精細的手術(shù)下，他們順利將整個結(jié)腸充分游離，完整保護腸管無破損，完全達到無菌條件下切除擴張的結(jié)腸，沒有引起盆腹腔感染。好在盲腸部分擴張不明顯，直徑約10厘米，考慮小輝自身狀況，予以保留了約10厘米的盲腸，將殘留的盲腸與殘余的直腸吻合，讓排泄物有一定留存空間，不需造瘺影響生活質(zhì)量。從凌晨兩點到早上九點，手術(shù)終于順利完成。術(shù)后，小輝術(shù)后恢復得很快，第三天就恢復排大便功能，第五天開始進食。席亞鳴表示，小輝日后排便功能將與常人無異，干燥情況下一天排便次數(shù)為1~2次。成年人先天性巨結(jié)腸非常罕見事實上，小輝患上的先天性巨結(jié)腸。席亞鳴主任醫(yī)師介紹，該病多見于嬰幼兒，一般為先天性疾病；成年人先天性巨結(jié)腸非常罕見，這是其從醫(yī)40年歷程中遇到的首例。該病原因為控制結(jié)腸蠕動的結(jié)腸壁神經(jīng)細胞發(fā)育不良，無法促使腸管蠕動，只能靠重力作用排便，時間長久后逐漸開始出現(xiàn)結(jié)腸擴張，最終形成巨結(jié)腸；當結(jié)腸扭轉(zhuǎn)導致腸道梗阻時，排泄物和氣體就會在結(jié)腸中越積越多，短期內(nèi)加重明顯，危險程度增加，出現(xiàn)小輝這樣的情況?！跋忍煨跃藿Y(jié)腸的早期癥狀往往容易被忽視?！毕瘉嗻Q指出，其引起的慢性便秘在糞便于重力作用下排出后，腹脹會有緩解，結(jié)腸在反復多次后代償生長，容易導致其在腹腔內(nèi)位置松動，同時增加扭轉(zhuǎn)風險。直到患者耐受不住腹脹、腹疼方就診，其實病情已經(jīng)較為嚴重，醫(yī)生處理也會比較棘手。他提醒，出現(xiàn)原因不明的腹脹、腹痛，應(yīng)及時就醫(yī)診斷排除。2021年03月02日1080
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陳煜醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 急診科 1）手術(shù)后２～３周開始擴肛，首先由醫(yī)生指導家長用手指擴肛30分鐘/天，了解有無吻合口狹窄和吻合口出血。 2）手術(shù)后１月來小兒外科門診進行擴肛。先用手指擴肛5～10分鐘，再根據(jù)吻合口狹窄情況，選用合適大小的擴肛器擴肛20分鐘（共30分鐘）。使用擴肛器時由小號到大號，每個型號擴肛器用１～２周，擴大到一定的程度后不再繼續(xù)換擴肛器，繼續(xù)擴肛3～6個月。 3）同源性巨結(jié)腸手術(shù)后應(yīng)擴肛治療8～9個月。前6～7個月每天擴肛半小時，第7～8個月每隔2～3天擴肛1次。 4）開始擴肛時，如果患兒出現(xiàn)便秘、腹脹、遵醫(yī)囑酌情增加擴肛次數(shù)2次/天，上午20分鐘，晚上30分鐘，必要時2～3天清潔灌腸1次。待便秘、腹脹好轉(zhuǎn)后每天擴肛1次。2020年12月05日3918
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孫為增副主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 小兒外科 一、概述先天性巨結(jié)腸（Hirschsprungs disease）正式學名：腸無神經(jīng)節(jié)細胞癥（Intestinal aganglionosis）。是以便秘為主要臨床表現(xiàn)，病變腸管神經(jīng)節(jié)細胞缺如的一種消化道發(fā)育畸形。通俗的說，由于病變腸管缺乏神經(jīng)節(jié)細胞，導致病變腸管痙攣狹窄，引起排便困難。繼而導致病變以上的腸管繼發(fā)擴張。根據(jù)病變范圍可將先天性巨結(jié)腸分為（從小到大）：短段型、常見型、長段型、全結(jié)腸型、全腸型。海南省人民醫(yī)院小兒外科孫為增圖1. 先天性巨結(jié)腸示例二、主要表現(xiàn)嬰幼兒主要表現(xiàn)為便秘。新生兒期患兒多以腹脹就診，腹平片可見結(jié)腸大量積氣。肛門指檢：肛門緊縮感；大量稀便、氣體排出。 圖2.新生兒腹脹腹平片 腹脹嚴重者建議住院治療，行回流灌腸促進患兒排氣排便。部分家長給予開塞露塞肛也可幫助患兒排氣排便，作用與回流灌腸類似。但回流灌腸效果要好于開塞露塞肛，適用于癥狀不重的巨結(jié)腸患兒。因新生兒期手術(shù)風險高，如以上保守治療可達到緩解腹脹的目的，一般建議保守治療至患兒6個月后，再行灌腸造影檢查，進一步確診。明確診斷后可行巨結(jié)腸根治術(shù)。如長段型及全結(jié)腸型保守效果不佳者，應(yīng)行腸造瘺，二期行根治術(shù)。三、巨結(jié)腸的手術(shù)治療：1、主要術(shù)前準備包括：①腸道準備（回流灌腸），根據(jù)腸道準備的情況，決定手術(shù)日程。因為腸道準備的好壞直接影響到術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率，所以術(shù)前需要患兒無渣飲食，喝蛋白水解奶粉（產(chǎn)便量少）等。②深靜脈留置針（PICC）：術(shù)后患兒不能正常飲食，需營養(yǎng)補液支持治療。淺靜脈注射高滲透營養(yǎng)液易導致滲漏，嚴重可導致皮膚壞死。最后注意住院期間避免著涼、感冒。由于這些原因引起患兒發(fā)熱、咳嗽會加大手術(shù)麻醉的風險，導致無法如期手術(shù)。2、目前主流手術(shù)方式為：腹腔鏡輔助Soave術(shù)（直腸黏膜剝離、結(jié)腸于直腸肌鞘拖出切除術(shù)）。①手術(shù)切除范圍為：狹窄段至擴張段以上。這里強調(diào)一下，嬰兒期的保守治療效果的好壞，決定了手術(shù)切除腸管的多少，而且影響到術(shù)后的恢復及預后。比如：寶寶的病變范圍很小，屬于短段型。但由于保守治療效果差，或未經(jīng)過治療，導致擴張腸管范圍較大，最后腸管切除較多。 圖3.未經(jīng)治療巨結(jié)腸患兒造影結(jié)果②手術(shù)時長：一般切除范圍較小者，1小時30min左右；行結(jié)腸次全切除者，2小時30min左右。這里只講完成手術(shù)時間，不包括手術(shù)準備、麻醉及術(shù)后蘇醒時間，不同患兒對麻醉藥物敏感性不一樣，手術(shù)時請家屬耐心等待。③術(shù)后切口：此術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，切口隱蔽、美觀。無需拆線，術(shù)后1周患兒即可洗澡，線頭自然脫落。④手術(shù)常見并發(fā)癥：近期主要并發(fā)癥（住院期間即可發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)幾率?。孩判g(shù)中血管出血：必要時需開腹止血。⑵鄰近器官損傷。⑶吻合口出血：盡量避免術(shù)后患兒劇烈哭鬧。⑷吻合口漏：需行腸造瘺，三個月再行閉瘺術(shù)。⑸肛周糜爛：術(shù)后患兒排便次數(shù)多，注意肛周皮膚護理。⑹吻合口狹窄：需擴肛治療。⑺肌鞘內(nèi)感染：少見。遠期主要并發(fā)癥（出院后，幾率30%左右）：⑴污糞：肛門手術(shù)會對括約肌有一定牽拉，功能恢復需要時間，一般1年后會逐漸改善。⑵小腸結(jié)腸炎：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、排惡臭稀便。必要時需住院抗炎、灌腸治療。⑶復發(fā)：再次出現(xiàn)便秘，必要時需再次手術(shù)治療。3、術(shù)后注意觀察：①管道的保護：術(shù)后有肛管促進腸管大便、氣體排出。部分患兒還會有腹腔引流管、胃管、尿管。管道對患兒恢復及觀察起到重要作用，注意保護，避免患兒拔出。②肛周皮膚的護理：在術(shù)后5-6日肛管拔出后，患兒會自行排便，此時由于大便次數(shù)較多，也要注意肛周皮膚的護理。每次排便后溫鹽水清洗肛周皮膚，擦干后涂爽身粉或造口粉，目的都是保持肛周皮膚干潔，避免糞便侵蝕皮膚。藥物方面可口服益生菌調(diào)理胃腸功能，口服蒙脫石散劑收斂大便（該藥物可使大便變干，根據(jù)大便性狀調(diào)整用量）。4、術(shù)后隨訪：術(shù)后2周復查是否需要擴肛（擴肛治療不需住院）。術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年、2年、3年分別隨訪控便能力。術(shù)后注意營養(yǎng)均衡，多吃高膳食纖維蔬菜（大白菜、洋蔥、芹菜、空心菜等）、水果（蘋果、橘子、草莓、火龍果等）。蛋白以蛋和魚類為主，并養(yǎng)成定時排便的好習慣。此病恢復需要一個過程，快則幾個月、慢則幾年。家長一定要保持耐心，手術(shù)只是治療的一部分，術(shù)后的飲食、康復治療同樣重要。2020年05月17日6833
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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒外科 1）有的患兒肛周固定線處可能會發(fā)生肛周皮膚破潰和感染，此時注意肛門的清潔干燥，如果有大便污染或者尿液污染，需要清洗干凈，然后使用碘伏溶液局部消毒，推薦使用愈傷軟膏（武漢同濟醫(yī)院自制藥品）。2）對于手術(shù)初期大便次數(shù)較多，導致肛周皮膚容易破損或者濕疹等情況，建議每次大便過后，使用溫水洗滌干凈，電吹風吹干，再使用鞣酸軟膏（上海新華或者武漢同濟均可買到）3）手術(shù)后初期肛管周圍少量大便溢出，可以使用棉簽擦洗干凈。本文系余東海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月05日6416
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黃強 西安交大二附院 小兒外科 先天性巨結(jié)腸經(jīng)手術(shù)治療后仍然可能出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥，其中最為嚴重的為小腸結(jié)腸炎，其次為便秘的復發(fā)、污糞（大便控制較差）等，發(fā)生小腸結(jié)腸炎的概率較高，是目前巨結(jié)腸死亡的主要相關(guān)因素。1.小腸結(jié)腸炎10%的先天性巨結(jié)腸患兒會出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹瀉等先天性巨結(jié)腸相關(guān)性小腸結(jié)腸炎（Hirschsprung-associated enterocolitis ，HAEC）癥狀，嚴重威脅患兒生命。該癥狀在患兒術(shù)前、術(shù)后均可發(fā)生，HAEC的確切病因尚不明確，無神經(jīng)節(jié)細胞腸段引起功能性梗阻導致腸道細菌的過度生長致使二次感染的發(fā)生是引起該疾病的主要病因，梭狀芽孢桿菌、輪狀病毒等病原體被認為是該疾病的相關(guān)感染因素。此外，HAEC患兒的腸管中還存在小腸粘蛋白以及粘膜免疫球蛋白的改變，這些改變導致小腸功能屏障的喪失引起細菌侵襲被認為是HAEC的可能致病原因。手術(shù)后患兒添加輔食的時機是誘發(fā)小腸結(jié)腸炎的主要因素之一，因此，巨結(jié)腸術(shù)后添加輔食需要循序漸進。術(shù)前已添加的輔食可在術(shù)后慢慢加入，而尚未添加的輔食種類建議在術(shù)后患兒腸功能恢復后進行。術(shù)后小腸結(jié)腸炎發(fā)生的診斷也非常重要，如發(fā)生反復發(fā)熱、腹脹、腹瀉等提示小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，需進行灌腸、抗感染等治療。2.術(shù)后便秘術(shù)后便秘也是巨結(jié)腸術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要原因包括肛門狹窄、未完全切除病變腸管、神經(jīng)節(jié)細胞變性等，部分患兒為肛門括約肌功能異常導致。因此，術(shù)后便秘需明確發(fā)生的原因，通常需要再次行鋇劑灌腸造影、直腸肛管測壓等進行分析患兒便秘的原因。如為肛門括約肌功能異常導致，可進行生物反饋治療（我科室已開展兩年多，對部分便秘患兒效果良好）。而肛門狹窄主要的原因是術(shù)后擴肛未擴到位，巨結(jié)腸術(shù)后患兒在術(shù)后兩周開始擴肛治療，每日1-2次，每次10分鐘，擴肛時間一般至術(shù)后3-6個月，術(shù)后肛門狹窄引起的便秘一般經(jīng)擴肛治療均可達到較為滿意的效果，部分患兒需行肛門括約肌后鞘部分切除。手術(shù)未完全切除病變腸管以及神經(jīng)節(jié)細胞變性經(jīng)鋇劑灌腸造影檢查一般可明確診斷，需再次型手術(shù)治療。3.術(shù)后污糞術(shù)后污糞也是巨結(jié)腸術(shù)后的常見并發(fā)癥，術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生污糞一般為術(shù)后正常情況，并且污糞隨著術(shù)后時間的延長可逐漸好轉(zhuǎn)至消失。術(shù)后一年以上仍發(fā)生污糞為不正常現(xiàn)象，一般與肛門功能有關(guān)，需行肛門直腸測壓再次明確，部分患兒需行鋇劑灌腸造影、盆底MRI等檢查。根據(jù)污糞的原因不同，治療方法也不盡相同，由于肛門功能的原因引起污糞可進行生物反饋治療。本文系黃強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月24日9794
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黃姍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 線上診療科 1.先天性巨結(jié)腸的術(shù)后擴肛怎么操作？ 一般在手術(shù)后兩周以后，可行擴肛治療。擴肛用擴肛條(或者用子宮頸擴張條)進行擴肛。按照從小號到大號進行擴肛，不要跳號。擴肛時用消毒好的凡士林涂在擴肛條前端，慢慢放入到肛門內(nèi)，切忌用暴力。首次應(yīng)該在醫(yī)生指導下進行。 2.為什么術(shù)后需要擴肛？所有患兒都需要嗎？ 手術(shù)后肛門的吻合口因吻合口的疤痕收縮，引起狹窄。但不同術(shù)式，不同患兒是不同的，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。 3.先天性巨結(jié)腸手術(shù)后多久開始擴肛？擴肛需要持續(xù)多長時間？ 手術(shù)后三到四周可開始進行擴肛。擴肛持續(xù)時間要根據(jù)具體情況而定。 4.擴肛的頻率是多少？擴肛頻繁有哪些危害？ 可每天進行擴肛一次。擴肛還是會使患兒出現(xiàn)疼痛的，所以不適宜一天進行多次擴肛。 5.擴肛什么時候可以減少次數(shù)？什么時候可以停止擴肛？ 擴肛次數(shù)的減少以至停止，應(yīng)由主治醫(yī)生根據(jù)情況而定。 6.術(shù)后擴肛可以用食用油做潤滑劑嗎？能不能用手指代替擴肛器？ 可以，最好是用凡士林進行潤。用手指代替也可以，但最好還是用擴肛條進行擴肛。 手術(shù)后三到四周可開始進行擴肛。擴肛持續(xù)時間要根據(jù)具體情況而定。 7.擴肛時還有哪些注意事項？ 擴肛使用前需消毒干凈，用消毒好的凡士林涂在擴肛條前端，慢慢放入到肛門內(nèi)，切忌用暴力。首次應(yīng)該在醫(yī)生指導下進行。 8.除了擴肛外，患兒的飲食方面有哪些需要注意的？ 有些患兒先天性巨結(jié)腸術(shù)后相對比別的小孩容易出現(xiàn)腹瀉，每個患兒對不同的食物有不同地反應(yīng)。一般來講，生冷的東西容易導致患兒出現(xiàn)腹瀉。所以飲食方面是需注意，一些生冷的食物，盡可能避免。 來源：好大夫在線2016年12月29日4255
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