家長(zhǎng)和醫(yī)生眼中的髖關(guān)節(jié)超聲報(bào)告有何不同？門(mén)診和網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診時(shí)經(jīng)常遇到家長(zhǎng)拿著一份髖關(guān)節(jié)超聲檢查報(bào)告，詢問(wèn)寶寶的髖關(guān)節(jié)是否需要治療。甚至有家長(zhǎng)直接詢問(wèn)需要什么方式的治療，因?yàn)閳?bào)告提示是異常髖關(guān)節(jié)，即人們通常所說(shuō)的“髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”或“DDH”。問(wèn)題來(lái)啦：是不是報(bào)告的數(shù)據(jù)異常就說(shuō)明髖關(guān)節(jié)是異常的？回答當(dāng)然不是簡(jiǎn)單的“是”或者“不是”。目前得到全世界廣泛接受的髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法是Graf方法，采用該方法給出判斷，既需要清晰的髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖，也需要“標(biāo)準(zhǔn)圖像”，并需要年齡和測(cè)量數(shù)據(jù)等相關(guān)參數(shù)。（詳細(xì)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊上面標(biāo)題的鏈接進(jìn)入閱讀）

“我是臨界先髖，需要手術(shù)么？”“髖關(guān)節(jié)周?chē)弁磿r(shí)好時(shí)壞，是不是需要手術(shù)？”“我CE角22度，雖然不是很疼，但我就是覺(jué)得很別扭，怎么辦？”當(dāng)患者被貼上“臨界”的標(biāo)簽，到底做不做手術(shù)？做什么手術(shù)？不手術(shù)怎么治療……這些問(wèn)題總是顯得格外“焦灼”，非常想讓醫(yī)生馬上給出建議。但片子拍了，醫(yī)生問(wèn)診半天、檢查半天，還是沒(méi)有給出治療指導(dǎo)意見(jiàn)，為什么呢？談治療之前，醫(yī)生首先要確定你疼痛的根源，找出你為什么疼痛？是不是髖關(guān)節(jié)疾病引起疼痛？髖部疼痛，并不意味著就是髖關(guān)節(jié)的問(wèn)題，所以醫(yī)生需要判斷的第一個(gè)問(wèn)題就是，到底疼痛是否來(lái)自髖關(guān)節(jié)。需要鑒別診斷的疾病有很多種，最常見(jiàn)的有風(fēng)濕類(lèi)的疾病、腰椎來(lái)源的疼痛和髖關(guān)節(jié)周?chē)已?。風(fēng)濕類(lèi)疾病的特點(diǎn)是越休息越疼，晚上睡覺(jué)前疼痛的輕，越睡越疼，早上起來(lái)就會(huì)疼得非常嚴(yán)重?；颊咄谔烀擅闪恋臅r(shí)候就得起床，起床活動(dòng)半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)后，疼痛逐漸緩解。腰椎來(lái)源的疼痛經(jīng)常跟腰椎的姿勢(shì)有關(guān)，常常是在彎腰時(shí)加重，站立或挺直腰板時(shí)減輕。睡覺(jué)姿勢(shì)不對(duì)的話可能會(huì)持續(xù)疼痛?？赡馨橛醒?，也有可能只是髖關(guān)節(jié)周?chē)拖轮弁?。尤其?dāng)疼痛范圍超過(guò)膝蓋，串至小腿甚至腳時(shí)，要考慮疼痛來(lái)自腰椎疾病。髖部周?chē)已滋弁赐容^局限，在體表可以按到明顯的痛點(diǎn)。按壓痛點(diǎn)可以明顯加重平時(shí)的疼痛。除了能夠清晰診斷的疼痛之外，有些時(shí)候患者的疼痛是否來(lái)源于髖關(guān)節(jié)很難判斷。這時(shí)往往需要行關(guān)節(jié)封閉。關(guān)節(jié)封閉是向關(guān)節(jié)內(nèi)注射一點(diǎn)麻藥，以暫時(shí)性掩蓋髖關(guān)節(jié)疾病造成的一切疼痛。只要疼痛是來(lái)自于髖關(guān)節(jié)，在注射封閉后，平時(shí)困擾患者的疼痛就會(huì)神奇消失，這足以明確診斷為髖關(guān)節(jié)病變。反之，則考慮疼痛可能并不來(lái)源于髖關(guān)節(jié)本身，需要進(jìn)一步做其他檢查。髖關(guān)節(jié)畸形疼痛的兩大類(lèi)在排除了其他原因所導(dǎo)致的疼痛后，我們來(lái)看看髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致的疼痛。首先我們需要了解髖關(guān)節(jié)的兩大基本功能：負(fù)重和活動(dòng)。由于人類(lèi)直立行走，負(fù)重功能更加重要。與髖關(guān)節(jié)的兩大基本功能相對(duì)應(yīng)，髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)性病變有兩大類(lèi)基本機(jī)制：髖關(guān)節(jié)負(fù)重功能有問(wèn)題，在負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)，我們一般稱為發(fā)育不良；關(guān)節(jié)活動(dòng)有問(wèn)題，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣的支撬，我們一般稱之為撞擊。決定手術(shù)治療前，先要知道你的髖痛屬于哪種情況，因?yàn)椴煌瑱C(jī)制對(duì)應(yīng)不同的治療方案。發(fā)育不良負(fù)重不穩(wěn)，需要調(diào)整骨骼結(jié)構(gòu)，就是我們常說(shuō)的截骨；而關(guān)節(jié)撞擊，關(guān)節(jié)邊緣支撬，則更適合做髖關(guān)節(jié)鏡修整關(guān)節(jié)。如何大概知道自己的疼痛是源于哪種情況？一般來(lái)說(shuō)，負(fù)重時(shí)疼痛，休息減輕，多是負(fù)重不穩(wěn)；活動(dòng)范圍受限，做特定動(dòng)作時(shí)疼痛，多是撞擊造成的疼痛。全身關(guān)節(jié)柔軟，從小到大下腰劈叉很容易的軟妹子，往往是負(fù)重不穩(wěn)；身體關(guān)節(jié)邦邦硬，愛(ài)運(yùn)動(dòng)，骨骼粗大，一身腱子肉的硬漢子，撞擊的可能性更大。從X線片上看，醫(yī)生告訴你髖臼包容不足，往往是負(fù)重不穩(wěn)；反之醫(yī)生告訴你髖臼把股骨頭包裹太多，往往是撞擊。股骨前傾角大、股骨頸細(xì)長(zhǎng)、外翻往往是負(fù)重不穩(wěn)；股骨前傾角小、股骨頸短粗內(nèi)翻往往是撞擊。各種髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變都會(huì)引起相應(yīng)的軟組織代償，通過(guò)這些軟組織變化，也有助于對(duì)結(jié)構(gòu)異常的類(lèi)型作出判斷。比如，髖臼上方盂唇肥大、變形、損傷通常提示不穩(wěn)；而撞擊往往出現(xiàn)在盂唇前方損傷、囊腫。又比如不同的病理會(huì)引起不同的肌肉肥大或萎縮。病情特別復(fù)雜的情況病程較長(zhǎng)的病人可能會(huì)更難以準(zhǔn)確判斷疼痛來(lái)源和病理類(lèi)型，這種情況雖然罕見(jiàn)但確實(shí)存在的。遇到這種情況，我們會(huì)建議患者先進(jìn)行3個(gè)月正規(guī)的保守治療，效果不好考慮髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，還不能解決問(wèn)題的話再謹(jǐn)慎的考慮截骨。一些病情十分復(fù)雜的患友，其診斷治療可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間，特別是腰椎退變、臨界先髖、撞擊、盂唇損傷都存在的患者。既要分清疼痛的來(lái)源，又要區(qū)分各種原因?qū)е碌奶弁茨膫€(gè)是主要因素哪個(gè)是次要因素，這需要患者與醫(yī)生共同努力、緊密配合、跟蹤反饋，才能達(dá)到更好的治療效果。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Developmental dysplasia of the hip，DDH)，又稱先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，是先天性或嬰兒及兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常的統(tǒng)稱，大約每100個(gè)足月新生兒就有1個(gè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，每1000名兒童中就有1-2個(gè)是髖關(guān)節(jié)脫位。女孩的發(fā)病率是男孩的6倍左右，左側(cè)約為右側(cè)的2倍，雙側(cè)約占35%，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可引起患兒步態(tài)異常，脊柱繼發(fā)畸形，但在嬰幼兒期往往不會(huì)出現(xiàn)疼痛，因此在寶寶小時(shí)候容易被忽略，而到了青少年或成年時(shí)，可能出現(xiàn)疼痛的關(guān)節(jié)炎，以及成年后下腰痛和髖關(guān)節(jié)退行性病變等，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致殘疾。很多病人年輕時(shí)毫無(wú)察覺(jué)，直至中老年后才逐漸發(fā)病，表現(xiàn)為腰部或大腿根、臀部、大腿中上段疼痛，經(jīng)休息、服藥后減輕，隨著病情的加重，疼痛加重，穿鞋襪、蹺二郎腿、下蹲困難，跛行加重，甚至出現(xiàn)股骨頭、髖臼囊性變(X線片表現(xiàn)類(lèi)似于壞死)。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良如何預(yù)防、治療?髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵怎么知道寶寶有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良呢?1、臀部或腿部皮紋不對(duì)稱觀察寶寶兩側(cè)皮紋的位置高低，深淺程度和數(shù)量，如果有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，患側(cè)腿的皮紋位置會(huì)更高，數(shù)量更多，但皮紋不對(duì)稱也可能是一時(shí)皮膚褶皺的正常現(xiàn)象。2、給寶寶換尿布有困難如果髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，那患側(cè)髖關(guān)節(jié)就不能充分外展，所以換尿布時(shí)不能充分打開(kāi)，總愛(ài)把雙腿合上。3、兩條腿蹬踩力量不一樣感受寶寶兩只小腿的蹬踩力量，如果有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，一條腿的蹬踩力量可能就遠(yuǎn)不如另一條腿。4、兩條腿長(zhǎng)短不一寶寶仰臥屈膝(90度)，如果發(fā)育不良，會(huì)兩腿膝關(guān)節(jié)高低不一，患側(cè)腿高度更低。因?yàn)楫?dāng)寶寶出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)向后脫位，股骨頭向后外側(cè)移動(dòng)，會(huì)讓腿看起來(lái)變短了。髖關(guān)節(jié)脫位引起股骨上移，讓寶寶患側(cè)腿看起來(lái)更短，并且積聚的皮紋更多。5、跛行如果一側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，健側(cè)骨盆會(huì)在走路時(shí)代償性下傾。6、髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響聲雙腿打開(kāi)、閉合時(shí)聽(tīng)到髖關(guān)節(jié)“咯噔”一聲悶響，但出現(xiàn)彈響聲不一定是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，因?yàn)閷殞汅y關(guān)節(jié)內(nèi)有很多韌帶，活動(dòng)時(shí)一些特定姿勢(shì)也會(huì)引起彈響聲，而究竟是不是還要進(jìn)一步檢查才知道。在極少數(shù)情況下，可能在寶寶開(kāi)始走路時(shí)才會(huì)注意到他是先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位，表現(xiàn)為走路有點(diǎn)瘸，還可能用患病一側(cè)的腳趾著地走路。如果你注意到寶寶出現(xiàn)以上任何問(wèn)題，要及時(shí)帶他去醫(yī)院檢查。醫(yī)生不僅通過(guò)體格檢查來(lái)診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，還可能會(huì)借助B超、X光來(lái)觀察髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)寶寶是否存在問(wèn)題。

髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定引起疼痛才可以診斷為DDH，那么臨界DDH的患者是否存在髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，哪些患者可以診斷為DDH呢？要確定髖關(guān)節(jié)存在不穩(wěn)定，往往需要綜合觀察幾十個(gè)指標(biāo)，并依據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)慎作出明確診斷和手術(shù)建議。首先，最基本也是最重要的是，特征性癥狀?；颊?“走多了疼”“累了疼”才是可能與DDH有關(guān)聯(lián)性的疼痛。其次，體格檢查。在門(mén)診，醫(yī)生往往會(huì)要求患者走來(lái)走去，來(lái)觀察你的走路姿態(tài)；把你的腿擺來(lái)擺去做一些動(dòng)作，其中很多動(dòng)作都是在判斷髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第三，從影像學(xué)指標(biāo)來(lái)看，除了外側(cè)CE角，我們還至少需要使用臼頂傾斜角、T角等判斷髖臼外側(cè)的狀態(tài)；至少需要測(cè)量前CE角評(píng)價(jià)髖臼前方的覆蓋情況；至少需要看股骨的頸干角和前傾角來(lái)觀察股骨的畸形情況；至少需要觀察髖臼和股骨頭的相對(duì)位置和形合狀況來(lái)判斷關(guān)節(jié)是否匹配；至少需要下肢全長(zhǎng)片來(lái)判斷雙下肢的長(zhǎng)短和力線。第四，要看軟組織情況，比如檢查軟組織張力、髖周肌肉力量是否足夠是否平衡等。第五，要從核磁上看髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一些特征性的繼發(fā)表現(xiàn)，比如盂唇特定部分的增大、變形、損傷，和一些肌肉的代償性肥大。還有，體重、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等也是需要考慮的影響因素。同等情況下，大體重、肌肉弱、下肢負(fù)載多，以及無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣又忽然進(jìn)行大負(fù)荷體育鍛煉的患者更容易發(fā)病。一些容易混淆的其他疾病也必須排除，風(fēng)濕、腰間盤(pán)源性疼痛、股骨頭壞死、臀肌攣縮……這些常見(jiàn)疾病也會(huì)引起髖部疼痛，必須加以鑒別。如此看來(lái)，我們不能通過(guò)一張片子，更不能通過(guò)單一指標(biāo)去判斷髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，影像學(xué)臨界DDH只有不到20%被診斷為DDH，通過(guò)保守之后需要手術(shù)的更少。臨界不是診斷，如果醫(yī)生告訴你是輕度DDH，這是明確診斷為發(fā)育不良，只是程度比較輕。我們通常會(huì)建議進(jìn)行保守治療一段時(shí)間，積極控制體重加專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練比我們想象的更有效。

“臨界DDH總是疼，要不要手術(shù)？”“臨界感覺(jué)三不管，截骨、髖鏡到底值得不值得？不手術(shù)又疼怎么辦？”這是我們常能聽(tīng)到的患者聲音。大家知道DDH是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，是髖臼對(duì)股骨頭包容不足，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)無(wú)法穩(wěn)定地負(fù)重，造成磨損與疼痛。那么臨界DDH又是什么呢？我必須強(qiáng)調(diào)，臨界DDH是個(gè)影像學(xué)描述，而不是診斷。不同文獻(xiàn)將外側(cè)CE角在18°-25°或20°-25°定義為臨界DDH（BDDH）。這種僅僅使用CE角這個(gè)單一指標(biāo)診斷DDH的方法，缺乏實(shí)際診斷和指導(dǎo)意義。使用外側(cè)CE角這個(gè)指標(biāo)來(lái)診斷DDH的方法起源于上世紀(jì)30年代X線剛剛在開(kāi)始應(yīng)用于臨床之時(shí)。當(dāng)時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)的觀察只能通過(guò)X線平片，研究者通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，外側(cè)CE角小于20度可能與疼痛、髖關(guān)節(jié)炎發(fā)生有關(guān)，所以就將外側(cè)CE角定義為“髖臼發(fā)育不良”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著認(rèn)識(shí)與研究的不斷深入，我們逐漸認(rèn)識(shí)到DDH不只是髖臼的畸形，還包括股骨側(cè)的畸形，認(rèn)識(shí)到DDH的狀態(tài)是隨著生長(zhǎng)發(fā)育不斷發(fā)展的，診斷名稱也從“髖臼發(fā)育不良”改成“發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”。我們的影像武器從X線片，到CT，到MR，又到3D打印、VR、AR等新技術(shù)，觀察指標(biāo)從二維發(fā)展到三維?，F(xiàn)在，外側(cè)CE角不但不是唯一的DDH觀察指標(biāo)，甚至從主要指標(biāo)變?yōu)橹匾笜?biāo)，又變成重要指標(biāo)之一。所以，臨界DDH只是用來(lái)提示我們，髖關(guān)節(jié)可能存在不穩(wěn)定的一個(gè)影像學(xué)指標(biāo)。絕不能只憑一個(gè)角度對(duì)髖關(guān)節(jié)做出診斷，更不能將其作為是否手術(shù)的依據(jù)。做手術(shù)是個(gè)非常重大的決定，必須慎之又慎。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(英文簡(jiǎn)寫(xiě)為DDH)，是兒童最常見(jiàn)的骨與關(guān)節(jié)發(fā)育異常之一。延誤診斷和治療，會(huì)引起兒童行走跛行、髖關(guān)節(jié)早發(fā)疼痛，到成人期發(fā)生髖關(guān)節(jié)磨損、軟骨退變，嚴(yán)重的需要做髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 目前有大量的證據(jù)表明，嬰幼兒期早期診斷、及時(shí)規(guī)范治療，是完全“治愈”孩子的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、避免出現(xiàn)一系列問(wèn)題的關(guān)鍵。目前，出生后3個(gè)月內(nèi)診斷可以認(rèn)為是“早期診斷”(也有認(rèn)為應(yīng)提前到生后6周)。那么，怎樣才能做到DDH早期發(fā)現(xiàn)呢？需要分開(kāi)兩種情況來(lái)說(shuō)。一種是家長(zhǎng)自己發(fā)現(xiàn)。多數(shù)髖脫位孩子的家長(zhǎng)都是在孩子會(huì)走路以后，發(fā)現(xiàn)孩子走路跛行、姿勢(shì)難看，到醫(yī)院拍片才診斷的。這個(gè)時(shí)候診斷出來(lái)的孩子一般年齡都在一歲以上了，即使及時(shí)規(guī)范治療，也有部分孩子因?yàn)轶y臼發(fā)育不良嚴(yán)重、髖臼發(fā)育潛力變小而需要二次矯正手術(shù)。這種情況，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)已經(jīng)算“延誤診斷”了。 有的比較細(xì)心的家長(zhǎng)，在孩子還不會(huì)走路之前，也能通過(guò)一些“蛛絲馬跡”提前發(fā)現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良相關(guān)的征象包括:1)髖關(guān)節(jié)外展受限，單側(cè)髖關(guān)節(jié)外展不到70度，或雙側(cè)外展不對(duì)稱超過(guò)20度；2)活動(dòng)時(shí)髖關(guān)節(jié)異?！皬楉憽保瑢?duì)于脫位髖關(guān)節(jié)，股骨頭在越過(guò)髖臼后緣時(shí)會(huì)發(fā)生摩擦而產(chǎn)生“彈響”；3)孩子有足部發(fā)育異常(包括馬蹄內(nèi)翻足、跖骨內(nèi)收等)或肌性斜頸時(shí)，合并發(fā)生髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的比例相對(duì)較高；4)臀紋、腿紋不對(duì)稱。 除了外觀表現(xiàn)之外，產(chǎn)前超聲診斷“臀位、羊水少”、親屬中有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、因?yàn)轶y關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎做過(guò)手術(shù)的(醫(yī)生稱這個(gè)叫“家族史陽(yáng)性”)，孩子發(fā)生髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的比例比沒(méi)有這種情況的也要高一些。此外，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良更容易發(fā)生在第一胎、女孩。 上面說(shuō)的主要是依靠家長(zhǎng)自己發(fā)現(xiàn)，另外一種就是各個(gè)地方開(kāi)展的針對(duì)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早期篩查項(xiàng)目。已經(jīng)開(kāi)展了髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良篩查的地區(qū)，篩查的具體形式也不完全一樣，大體分為“全民篩查”和“選擇性篩查”，全民篩查就是針對(duì)所有在轄區(qū)內(nèi)出生的孩子，都進(jìn)行超聲檢查。而“選擇性篩查”則是對(duì)于存在DDH相關(guān)高危因素的孩子才做髖關(guān)節(jié)超聲檢查。具體當(dāng)?shù)赜袥](méi)有開(kāi)展針對(duì)DDH的篩查項(xiàng)目，可以咨詢婦幼保健部門(mén)。 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療根據(jù)患兒的年齡和病情嚴(yán)重程度，分為吊帶治療、石膏治療、手術(shù)治療，具體治療方案請(qǐng)咨詢小兒骨科?？漆t(yī)生。 （(完)

腿紋不對(duì)稱，是指新生兒和嬰兒，兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶不對(duì)稱。正常的情況下，如果雙下肢所處的位置不一樣，會(huì)引起腿紋不對(duì)稱，屈髖內(nèi)收腿紋增多，髖關(guān)節(jié)外展腿紋就會(huì)減少。腿紋不對(duì)稱，應(yīng)該在雙下肢處于相同的位置時(shí)進(jìn)行檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腿紋不對(duì)稱時(shí)，首先要懷疑是否存在先天性髖關(guān)節(jié)脫位，但不能只根據(jù)腿紋不對(duì)稱就進(jìn)行確定診斷，還要檢查是否有其他癥狀和體征。有先天性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)可表現(xiàn)為會(huì)陰部增寬，一側(cè)下肢力量較弱，而且常處于屈曲位，髖關(guān)節(jié)屈曲外轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，Allis征不對(duì)稱，髖關(guān)節(jié)彈進(jìn)、彈出試驗(yàn)陽(yáng)性，單足站立試驗(yàn)陽(yáng)性，股骨頭B超顯示股骨頭在髖臼外，X射線可以發(fā)現(xiàn)髖臼發(fā)育不良，脫位或半脫位。

專家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院/東院； 骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類(lèi)骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。楊女士37歲，髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良，由于平時(shí)癥狀不明顯，未予特殊處理。但生完孩子后變嚴(yán)重了，走路疼，影響生活質(zhì)量。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的搜索，楊女士了解到上海六院關(guān)節(jié)外科劉萬(wàn)軍主任在髖關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域口碑相傳，不少類(lèi)似患者表示經(jīng)過(guò)劉萬(wàn)軍主任的治療現(xiàn)已恢復(fù)正常，生活質(zhì)量得到了極大的改善。楊女士看到病友們的網(wǎng)絡(luò)評(píng)論后，篤定了非劉主任不治的信念。遂前往上海六院劉萬(wàn)軍主任的門(mén)診就診。劉萬(wàn)軍主任在聽(tīng)取了楊女士的病情描述后，細(xì)心安排其做了各項(xiàng)檢查，經(jīng)過(guò)檢查，左髖臼發(fā)育淺，股骨頭變扁，密度不均勻，關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼上緣邊緣硬化，關(guān)節(jié)半脫位。診斷為：左髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，輕度扁平髖，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)半脫位。劉萬(wàn)軍主任一方面溫和安撫患者焦慮的心情，另一方面通過(guò)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)告知楊女士最有效的治療方式——全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。劉主任沉穩(wěn)而又不失和藹的語(yǔ)氣讓楊女士放下了心中的擔(dān)憂，內(nèi)心中充滿康復(fù)的希望。在短暫等待后，楊女士于得到上海六院臨港院區(qū)的入院通知，隔天即辦理了入院手續(xù)。楊女士按照指引來(lái)到六院臨港院區(qū)，住進(jìn)老干部病房，對(duì)環(huán)境非常滿意，更對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度贊不決口，感覺(jué)看病就像旅游一樣！術(shù)后楊女士疼痛立即消失，當(dāng)天下地活動(dòng)。并在劉主任的親自的康復(fù)指導(dǎo)下，恢復(fù)的越來(lái)越好，第3天便康復(fù)出院了。楊女士信心大增，伴隨多年猶如陰云般揮之不去的疼痛終于能告別了?？磥?lái)關(guān)節(jié)置換找劉萬(wàn)軍主任，是找對(duì)了！專家科普據(jù)劉萬(wàn)軍主任介紹，髖關(guān)節(jié)是由髖臼和股骨頭構(gòu)成的，髖臼相當(dāng)于一個(gè)“碗”，股骨頭相當(dāng)于一個(gè)“球”，日?；顒?dòng)中，這個(gè)“碗”將“球”包裹住，使它不會(huì)跑出去，而“球”在“碗”的包裹下，可以做各個(gè)方向的旋轉(zhuǎn)。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指出生時(shí)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不好，如髖臼發(fā)育太淺、髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋減少、髖臼與股骨頭的匹配關(guān)系不良等，發(fā)病率為1%～10%，多見(jiàn)于女性。該病與遺傳因素有關(guān)，多胎、有家族史、胎位不正等是其危險(xiǎn)因素。髖臼這個(gè)“碗”變淺了，“球”必然有向“碗”外面跑的趨勢(shì)，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)面長(zhǎng)期負(fù)重受力不均衡，容易繼發(fā)股骨頭半脫位、脫位，以及髖關(guān)節(jié)炎等疾病。如果在出生時(shí)即脫位的患兒，可以表現(xiàn)為臀紋不對(duì)稱，下肢不等長(zhǎng)。還有許多患者出生時(shí)雖然髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但病情較輕，在兒童時(shí)期表現(xiàn)正常。而隨著年齡的發(fā)展，這類(lèi)人髖關(guān)節(jié)的磨損比正常人要快，通常在20～40歲的時(shí)候就出現(xiàn)了明顯的髖關(guān)節(jié)癥狀而就醫(yī)。早期表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的疲勞、酸脹、隱痛。當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)，疼痛加重，并出現(xiàn)跛行、靜止時(shí)疼痛，由于股骨頭向外上方移位，患肢變短。隨著骨性關(guān)節(jié)炎的加重，關(guān)節(jié)的活動(dòng)也逐漸受限。對(duì)于剛出生的嬰幼兒，可通過(guò)超聲檢查篩查髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，而對(duì)于成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者來(lái)說(shuō)，臨床上最常用的為X線檢查，主要表現(xiàn)為髖臼發(fā)育淺小，股骨頭的負(fù)重側(cè)間隙變窄等，必要時(shí)進(jìn)行 CT和MRI檢查。對(duì)年輕病人、CroweⅠ和Ⅱ型病人，可采用各種保守治療，包括減少負(fù)重、以車(chē)代步、減輕體重、服用非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥物、理療、休息等。髖臼周?chē)⒐晒墙涡D(zhuǎn)截骨術(shù)也可有效地改善功能，減輕癥狀。在患者出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，不能完成基本的日常生活動(dòng)作時(shí)，需要進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dyspla-sia of the hip，DDH)是兒童常見(jiàn)疾病之一，包括髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位及髖關(guān)節(jié)脫位。髖關(guān)節(jié)超聲檢查的廣泛應(yīng)用，使DDH的定義涵蓋了更大的范圍：未成熟的髖關(guān)節(jié)、輕度髖臼發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)、不穩(wěn)定(可脫位或可半脫位)的髖關(guān)節(jié)、半脫位的髖關(guān)節(jié)和完全脫位的髖關(guān)節(jié)。 DDH的確切病因不明，但發(fā)病有其內(nèi)在誘因和外在誘因。內(nèi)在誘因包括：關(guān)節(jié)韌帶松弛、女性(女性發(fā)病率是男性的5~9倍)、基因缺陷(家族傾向性)、原發(fā)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。外在誘因包括臀位產(chǎn)、第一胎、羊水過(guò)少等。其中最重要的危險(xiǎn)因素是DDH家族史和臀位產(chǎn)。新生兒及嬰幼兒綁腿或強(qiáng)迫伸髖并腿的襁褓方式也與DDH有關(guān)。另外，如果存在先天性肌性斜頸或足部畸形，則DDH的風(fēng)險(xiǎn)增加。 孩子在出生時(shí)都會(huì)有不同程度的羅圈腿，很多老一輩的家長(zhǎng)會(huì)把孩子的腿捋直了，然后用襁褓抱進(jìn)來(lái)，甚至捆上繩子固定住，希望用這種方式把寶寶的腿變直。 這個(gè)動(dòng)作不僅會(huì)影響孩子的肌張力，還不利于寶寶骨骼的發(fā)育，特別是女寶寶由于受母親激素的影響，髖關(guān)節(jié)的韌帶比男寶寶要更加松弛，如果將兩腿捆直，很容易造成髖關(guān)節(jié)脫位。 為什么發(fā)現(xiàn)臀紋、腿紋不對(duì)稱，就會(huì)想到髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良？ 在孩子1歲以前，還不會(huì)走路的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)根據(jù)腿紋、臀紋不對(duì)稱、大腿外展受限、Allis征、彈進(jìn)彈出試驗(yàn)和髖骨B超檢查來(lái)綜合診斷孩子是否髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。 在這幾項(xiàng)臨床表現(xiàn)里面，媽媽們最熟悉的就是腿紋、臀紋不對(duì)稱了，所以很容易把腿紋、臀紋不對(duì)稱跟髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良聯(lián)系起來(lái)。 孩子腿紋、臀紋不對(duì)稱，就一定是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良？ 不是絕對(duì)的。 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，孩子可能會(huì)有孩子腿紋、臀紋不對(duì)稱，但并不是所有的腿紋、臀紋不對(duì)稱，都是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。一般在腿紋不對(duì)稱的小兒中只有約20%是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良不會(huì)自愈，嚴(yán)重的會(huì)影響孩子正常行走！ 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約每100個(gè)足月新生兒就有1個(gè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，每1000名兒童中就有1-2個(gè)是髖關(guān)節(jié)脫位，也就是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良如果不干預(yù)的話，會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而日益加重。 1歲開(kāi)始會(huì)影響生長(zhǎng)板，容易出現(xiàn)脫臼、長(zhǎng)短腿的現(xiàn)象，時(shí)間久了，脊柱也會(huì)畸形側(cè)彎。 髖關(guān)節(jié)是全身受力最重的關(guān)節(jié)，也會(huì)隨著孩子年齡的增長(zhǎng)發(fā)生骨盆傾斜，退行性關(guān)節(jié)炎，還會(huì)伴隨炎癥性的疼痛和退化，孩子的步態(tài)會(huì)變得一瘸一拐的，無(wú)法正常行走，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致殘疾。 發(fā)現(xiàn)孩子腿紋臀紋不對(duì)稱，需要做進(jìn)一步檢查嗎？ 在社區(qū)兒保進(jìn)行體檢的時(shí)候，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孩子臀紋、腿紋不對(duì)稱，也會(huì)建議去做進(jìn)一步的檢查，看看是不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）。 二、體格檢查 (一)小于3個(gè)月的新生兒及嬰兒：最簡(jiǎn)單和基本的手法是屈髖外展活動(dòng)。通過(guò)屈髖外展可以初步篩查出脫位并可復(fù)位(Ortolani陽(yáng)性)和懷疑脫位不可復(fù)位(外展受限、Ortolani陰性)的患兒，并提示進(jìn)一步超聲檢查。 1．Ortolani試驗(yàn)(復(fù)位試驗(yàn))：嬰兒平臥，檢查者的示指和中指置于嬰兒大轉(zhuǎn)子外側(cè)，拇指置于大腿內(nèi)側(cè)。屈髖90°，旋轉(zhuǎn)中立位。輕柔地外展髖關(guān)節(jié)，同時(shí)示中指推動(dòng)大轉(zhuǎn)子向上方抬起，如果感受到復(fù)位彈響即為陽(yáng)性。用于證實(shí)已經(jīng)脫位并可復(fù)位的髖關(guān)節(jié)。 2．Barlow試驗(yàn)(應(yīng)力-脫位試驗(yàn))：嬰兒平臥，檢查者雙手置于嬰兒雙膝。屈髖90°位，逐漸內(nèi)收大腿，與此同時(shí)拇指在大腿內(nèi)側(cè)施加向后和向外的應(yīng)力。如果感受到股骨頭從髖臼后緣彈出的彈響并在放松應(yīng)力下迅速?gòu)?fù)位，即為陽(yáng)性，說(shuō)明髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。用于證實(shí)可以脫位的病例。超過(guò)10周的嬰兒很少能再引出。 Ortolani和Barlow試驗(yàn)應(yīng)在患兒安靜放松時(shí)輕柔操作。由于DDH的病理改變程度不同，這兩項(xiàng)體格檢查不能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)脫位無(wú)法復(fù)位的病例和髖關(guān)節(jié)尚穩(wěn)定的髖臼發(fā)育不良病例。 (二)大于3個(gè)月的嬰兒：隨脫位程度增加和繼發(fā)病理改變，陽(yáng)性體征包括髖關(guān)節(jié)外展受限、雙下肢不等長(zhǎng)及臀紋不對(duì)稱。 (三)已學(xué)步行走的嬰幼兒：出現(xiàn)跛行(單側(cè)脫位)或搖擺步態(tài)(雙側(cè)脫位)，可有腰前凸增加(雙側(cè)脫位)、Trendelenburg征(單腿直立試驗(yàn))陽(yáng)性等。 三、DDH篩查 DDH篩查首先是通過(guò)正確、規(guī)范的臨床體格檢查實(shí)現(xiàn)對(duì)DDH的早期診斷。隨著20世紀(jì)80年代髖關(guān)節(jié)超聲檢查技術(shù)的逐漸成熟，超聲檢查成為DDH篩查的重要手段和組成部分。DDH篩查是新生兒醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生和小兒骨科醫(yī)生一項(xiàng)重要的工作。英國(guó)醫(yī)療咨詢委員會(huì)(The Standing Medical Advisory Committee，SMAC)建議所有的新生兒都應(yīng)納入DDH的臨床篩查，并強(qiáng)調(diào)多次檢查，包括出生當(dāng)天、出院時(shí)、6周、6~9個(gè)月和開(kāi)始行走之后。超聲篩查分為普查和高危因素選擇性篩查兩種模式。美國(guó)矯形外科協(xié)會(huì)(The American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)建議對(duì)存在DDH高危因素者早期進(jìn)行影像學(xué)檢查，但并不推薦對(duì)所有新生兒進(jìn)行DDH超聲普查。 臨床篩查包括出生時(shí)新生兒醫(yī)生或護(hù)理工作者對(duì)新生兒的臨床體格檢查(Ortolani和BaAow試驗(yàn))，以及出生后(出生后42天內(nèi)、4~6個(gè)月)婦幼保健醫(yī)生對(duì)嬰幼兒的健康篩查(外展受限、臀紋不對(duì)稱和雙下肢不等長(zhǎng)。超聲檢查是診斷DDH的重要手段，對(duì)有醫(yī)療條件的地區(qū)可采用超聲普查(表1)。 四、髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法 對(duì)小于6個(gè)月的嬰幼兒，髖關(guān)節(jié)超聲檢查是DDH的重要輔助檢查方法。髖關(guān)節(jié)超聲檢查包括靜態(tài)超聲、動(dòng)態(tài)超聲和靜態(tài)動(dòng)態(tài)聯(lián)合超聲，為篩查和診斷DDH的有效方法。超聲檢查重點(diǎn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)形態(tài)、股骨頭位置和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 Graf檢查法是最早采用髖關(guān)節(jié)冠狀切面進(jìn)行測(cè)量的超聲檢查方法(表2)。測(cè)量前需確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的冠狀切面(圖1)，包括三個(gè)標(biāo)志點(diǎn)：髖臼底的髂骨支下緣(強(qiáng)回聲突起-③)、盂唇(三角形高回聲-⑦)、平直髂骨(線狀強(qiáng)回聲-⑤)。標(biāo)準(zhǔn)平面需見(jiàn)軟骨-骨交界、股骨頭、髂骨支下緣、骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)(骨性髖臼頂由凹變凸的點(diǎn))、平直髂骨外緣、軟骨性髖臼頂、盂唇、關(guān)節(jié)囊、滑膜皺襞及股骨大轉(zhuǎn)子。 首先確定基線(平直的髂骨外緣)和骨頂線(髖臼底的髂骨支下緣與骨性髖臼頂?shù)那芯€)；再確定軟骨頂線，由骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)(骨性髖臼頂由凹變凸的點(diǎn))和關(guān)節(jié)盂唇中心點(diǎn)相連形成(圖2)?；€與骨頂線相交成α角，代表骨性髖臼發(fā)育的程度；基線與軟骨頂線相交成β角，代表軟骨性髖臼的形態(tài)。基線、骨頂線及軟骨頂線三者很少相交于同一點(diǎn)，僅出現(xiàn)在骨性髖臼緣銳利的GrafⅠ型髖關(guān)節(jié)。 Graf法依據(jù)髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面聲像圖，觀察髖臼形態(tài)及股骨頭與髖臼的位置關(guān)系，并測(cè)量α與β角，將髖關(guān)節(jié)分為四大類(lèi)型及九個(gè)亞型(表2)。Ⅲ型和Ⅳ型髖關(guān)節(jié)為半脫位或脫位的髖關(guān)節(jié)，分型的確定主要依據(jù)形態(tài)評(píng)估而非測(cè)量。 Harcke檢查法(髖關(guān)節(jié)屈曲橫切面加壓掃查)：嬰兒平臥位或側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，探頭平行于股骨長(zhǎng)軸，做髖關(guān)節(jié)橫切面(聲束與骨盆水平面平行)，切面需清晰顯示股骨干長(zhǎng)軸、股骨頭、髖臼及盂唇。正常圖像顯示股骨頭與髖臼窩無(wú)間隙緊密接觸。檢查時(shí)應(yīng)用Badow和Ortolani試驗(yàn)手法活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，超聲動(dòng)態(tài)顯示股骨頭與髖關(guān)節(jié)相對(duì)位置，判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？蓪Ⅲy關(guān)節(jié)分為五種：穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、松弛髖關(guān)節(jié)、可脫位髖關(guān)節(jié)、可復(fù)位髖關(guān)節(jié)、不可復(fù)位髖關(guān)節(jié)。該方法較依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)。 五、0~6個(gè)月DDH的治療方法 (一)治療基本原則 對(duì)診斷為DDH的病例應(yīng)早期治療，其治療原則包括：①獲得中心復(fù)位；②維持穩(wěn)定的復(fù)位；③促進(jìn)髖關(guān)節(jié)正常生長(zhǎng)和發(fā)育；④減少并發(fā)癥。 對(duì)0~6個(gè)月的DDH患兒，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)屈曲外展挽具或支具是治療的主要方式。最常用的是可活動(dòng)的Pavlik挽具(連衣挽具)，其他還有各種固定或半固定的外展支具，如Von Roson外展支具、Ottobock外展支具、Ilfeld外展支具等(圖3)。 Pavlik挽具的作用及佩戴：通過(guò)屈曲外展髖關(guān)節(jié)、限制內(nèi)收，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位并維持復(fù)位；同時(shí)允許髖關(guān)節(jié)有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保證關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和頭臼間的力學(xué)刺激。 Pavlik挽具的適應(yīng)證是可復(fù)位的DDH。Pavlik挽具用于小于3個(gè)月的DDH患兒有很高的成功率，但用于年齡超過(guò)4個(gè)月或GrafⅣ型患兒成功率明顯降低。 Pavlik挽具的禁忌證：①畸胎型(先天性)髖脫位；②伴明顯肌力不平衡，如腦脊膜膨出；③伴病理性韌帶松弛或關(guān)節(jié)僵硬，如艾當(dāng)綜合征、多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥；④年齡>6個(gè)月。 Pavlik挽具治療的并發(fā)癥：①Pavlik病，如果佩戴后長(zhǎng)期無(wú)法復(fù)位，持續(xù)后脫位的股骨頭可擠壓髖臼，導(dǎo)致髖臼后壁損傷；②股骨頭壞死，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為2.4％(0~15％)；③過(guò)度屈曲導(dǎo)致的向下脫位或股神經(jīng)麻痹；④其他并發(fā)癥，如皮膚損傷、臂叢神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)脫位。 (二)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴或不伴髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型)的治療 從第6周開(kāi)始治療。治療指征：GrafⅡa-、Ⅱb、Ⅱc型。治療方法：采用Pavlik挽具或其他固定式支具治療，佩戴時(shí)間為23h/d，允許洗澡。6周復(fù)查，若超聲恢復(fù)正常則終止治療；若仍存在髖臼表淺，則繼續(xù)佩戴6周。對(duì)3個(gè)月以內(nèi)患兒，一般在12周內(nèi)完成治療。3個(gè)月以上患兒，佩戴時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，全部治療時(shí)間約為月齡的2倍，至體格檢查、超聲和X線片完全正常。如患兒在5～6個(gè)月開(kāi)始治療，Pavlik挽具可佩戴至8～9個(gè)月；對(duì)超過(guò)9個(gè)月仍殘留發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具治療。 (三)髖關(guān)節(jié)半脫位及完全脫位(Graf D、Ⅲ、Ⅳ型)的治療 最早生后2周即開(kāi)始治療，全天24h佩戴Pavlik挽具。每周進(jìn)行臨床及超聲檢查，臨床體格檢查需要關(guān)注皮膚和神經(jīng)方面的并發(fā)癥，如有需要調(diào)整角度。 佩戴Pavlik后第3周評(píng)估復(fù)位情況并確定后續(xù)治療。①髖關(guān)節(jié)復(fù)位且穩(wěn)定：繼續(xù)每天24h佩戴Pavlik挽具3周；使用6周后改為23 h佩戴(允許洗澡)，每3周復(fù)查。小于3個(gè)月的患兒，一般佩戴12周可恢復(fù)正常；大于3個(gè)月患兒，佩戴時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，全部治療時(shí)間約為月齡的2倍，至體格檢查、超聲和x線片完全正常。如患兒在5～6個(gè)月開(kāi)始治療，Pavlik挽具可佩戴至8-9個(gè)月；對(duì)超過(guò)9個(gè)月仍殘留發(fā)育不良的患兒，改用固定外展支具。②髖關(guān)節(jié)復(fù)位但不穩(wěn)定：脫掉挽具后仍然脫位，更換為固定外展支具，每3周復(fù)查。復(fù)查時(shí)若穩(wěn)定，則更換為Pavlik挽具，治療同①；若仍不穩(wěn)定，則繼續(xù)使用外展支具。治療至體格檢查、超聲和x線片完全正常。③仍然脫位(復(fù)位失敗)：棄用Pavlik挽具治療，閉合或切開(kāi)復(fù)位+關(guān)節(jié)造影+人類(lèi)位石膏固定(圖4)。 六、6～18個(gè)月DDH的治療方法 6～18個(gè)月DDH患兒的治療目的：中心復(fù)位并維持復(fù)位，防止股骨頭壞死。治療方式可選擇閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位，閉合復(fù)位為首選。 (一)復(fù)位前牽引 仍有爭(zhēng)議。以往認(rèn)為術(shù)前牽引能夠減少股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)和切開(kāi)復(fù)位的概率，家庭牽引可降低醫(yī)療費(fèi)用H?。但在更多的文獻(xiàn)中牽引并未降低股骨頭壞死的發(fā)生率；且在實(shí)際操作中，牽引多為垂直懸吊牽引，理論上并不能放松髂腰肌和內(nèi)收肌，因而無(wú)法增加閉合復(fù)位的成功率。不推薦在閉合復(fù)位前常規(guī)行牽引治療。 (二)閉合復(fù)位 閉合復(fù)位在全麻下進(jìn)行，術(shù)中可行髖關(guān)節(jié)造影證實(shí)復(fù)位效果(推薦但不是必須)。閉合復(fù)位前根據(jù)內(nèi)收肌是否緊張行內(nèi)收長(zhǎng)肌切斷，必要時(shí)同時(shí)切斷髂腰肌肌腱。以輕柔的Ortolani手法復(fù)位，并記錄最大外展度數(shù)及內(nèi)收脫位時(shí)的外展度數(shù)，兩者差值為復(fù)位安全區(qū)。內(nèi)收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全區(qū)。同時(shí)記錄是否需要內(nèi)旋來(lái)維持復(fù)位。如果安全區(qū)16％)，或臼緣軟骨(Limbus)內(nèi)翻、股骨頭位于臼緣軟骨以外(LeveufⅢ型或Tonnis造影結(jié)果Ⅲ度)，均提示頭臼間有軟組織嵌頓并阻擋復(fù)位，此時(shí)應(yīng)結(jié)合復(fù)位安全角考慮切開(kāi)復(fù)位。 (四)切開(kāi)復(fù)位 如果沒(méi)有達(dá)到穩(wěn)定的中心復(fù)位，則應(yīng)考慮髖關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位可采用內(nèi)側(cè)入路或前方S-P入路(年齡>1歲的患兒)。內(nèi)側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)為分離范圍較小，出血少。缺點(diǎn)為視野小，可能會(huì)損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，從而增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)(尚有爭(zhēng)議)；其次是通過(guò)內(nèi)側(cè)入路無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的修整與縫合。 內(nèi)側(cè)入路包括：①前內(nèi)側(cè)入路(Weinstein—Ponseti)：恥骨肌和股鞘間隙進(jìn)入；②內(nèi)側(cè)入路(Ludl-off)：恥骨肌(前)和內(nèi)收長(zhǎng)、短肌(后)間隙進(jìn)入；③后內(nèi)側(cè)入路(Ferguson)：內(nèi)收長(zhǎng)、短肌(前)和股薄肌、大收肌(后)間隙進(jìn)入。 切開(kāi)復(fù)位可能需要處理的、阻礙復(fù)位的結(jié)構(gòu)包括：①髂腰肌肌腱；②葫蘆型縮窄的關(guān)節(jié)囊；③內(nèi)翻變性的髖臼緣軟骨(Limbus)；④增粗變長(zhǎng)的圓韌帶；⑤臼底脂肪組織；⑥攣縮的髖臼橫韌帶。 (五)人類(lèi)位石膏固定 人類(lèi)位指髖關(guān)節(jié)屈曲95°～100°、外展40°～50°、旋轉(zhuǎn)中立位。人類(lèi)位石膏應(yīng)防止外展大于55°～60°，否則會(huì)增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)。注意股骨大轉(zhuǎn)子處的石膏塑形，保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。建議石膏固定時(shí)間為3個(gè)月，6周時(shí)可更換石膏，評(píng)估復(fù)位。該階段固定的目的為穩(wěn)定復(fù)位。3個(gè)月后更換為外展石膏或支具繼續(xù)固定3～6個(gè)月，之后可改為間斷外展支具。該階段固定的目的為促進(jìn)髖臼發(fā)育。 (六)單純髖臼發(fā)育不良和半脫位的診斷和治療 鑒別診斷：①髖關(guān)節(jié)完全脫位，股骨頭與髖臼完全無(wú)接觸。②髖關(guān)節(jié)半脫位，股骨頭與髖臼僅有部分接觸，Shenton線中斷，包括TonnisⅠ度和部分TonnisⅡ度脫位病例。通過(guò)MRI或髖關(guān)節(jié)造影，根據(jù)臼緣軟骨和股骨頭的關(guān)系能夠準(zhǔn)確鑒別半脫位和脫位；此外，外展45°、內(nèi)旋位x線片可輔助鑒別半脫位(可復(fù)位，Shenton線連續(xù))和完全脫位(不可復(fù)位)。③單純髖臼發(fā)育不良，表現(xiàn)為股骨頭覆蓋不良，不伴股骨向上移位，Shenton線連續(xù)。髖關(guān)節(jié)MRI能輔助髖臼發(fā)育不良和半脫位的鑒別。 治療：①單純髖臼發(fā)育不良：定期隨訪觀察，嚴(yán)重者可夜間佩戴外展支具；②髖關(guān)節(jié)半脫位：佩戴外展支具，每3個(gè)月復(fù)查。應(yīng)選擇合適的外展支具，最好能同時(shí)控制髖關(guān)節(jié)，以達(dá)到足夠的外展，但外展不能超過(guò)55°～60°，以防股骨頭壞死的發(fā)生，如Ilfeld 外展支具。 (七)治療后轉(zhuǎn)歸及處理 1．頭臼中心復(fù)位：停止治療后觀察，每3～6個(gè)月攝片一次。 2．術(shù)后再脫位：一是安全角小、閉合復(fù)位不穩(wěn)定，人類(lèi)位石膏難以維持復(fù)位。應(yīng)放棄閉合復(fù)位，擇期切開(kāi)復(fù)位，行骨盆和股骨截骨。二是切開(kāi)復(fù)位后再脫位，應(yīng)擇期行骨盆、股骨截骨。 3．頭臼復(fù)位，但殘余髖臼發(fā)育不良：早期的中心復(fù)位能最大程度發(fā)揮髖臼的塑形潛力，減少髖臼發(fā)育不良的發(fā)生。髖臼發(fā)育不良表現(xiàn)為髖臼陡直、髖臼指數(shù)>24°、Shenton線連續(xù)。應(yīng)佩戴外展支具，尤其是夜間；密切隨訪至骨成熟，觀察髖臼包容[髖臼指數(shù)、中心邊緣角(CE角)]改善情況及是否出現(xiàn)半脫位。 閉合復(fù)位后殘余發(fā)育不良的手術(shù)指征仍無(wú)定論。評(píng)估指標(biāo)包括：患兒年齡、髖臼指數(shù)、髖關(guān)節(jié)偏離中心的程度(CE角、髖關(guān)節(jié)間隙差值≥6％)等。一般認(rèn)為可以觀察到4~5歲，若髖臼指數(shù)和CE角無(wú)改善則考慮手術(shù)干預(yù)。 4．殘余半脫位：表現(xiàn)為Shenton線不連續(xù)，通常伴有髖臼發(fā)育不良?？膳宕魍庹怪Ь?，密切隨訪，觀察6~12個(gè)月。攝x線片尤其是站立位骨盆正位x線片，如顯示有持續(xù)存在的半脫位(Shenton線中斷)應(yīng)手術(shù)矯正。髖關(guān)節(jié)MRI有利于明確半脫位程度和髖臼軟骨外緣覆蓋情況。若x線片表現(xiàn)為持續(xù)改進(jìn)，處理同。 5．殘余股骨頭壞死：應(yīng)使受累的股骨頭置于髖臼的包容下，使其修復(fù)和塑形。具體的處理方法同(3.)、(4.) (圖5)。 七、18～24個(gè)月DDH的治療方法 隨著患兒年齡增長(zhǎng)及開(kāi)始學(xué)步行走，18~24個(gè)月年齡段的患兒髖關(guān)節(jié)脫位的程度更大，肌肉軟組織攣縮更重，治療也更加復(fù)雜。治療上仍可試行閉合復(fù)位，但閉合復(fù)位即使成功其殘余發(fā)育不良的概率也會(huì)大大增加。因此一期切開(kāi)復(fù)位同時(shí)行股骨截骨、髂骨截骨也時(shí)是該年齡段DDH的可選擇治療方式。 治療方式的選擇應(yīng)根據(jù)每例患兒的具體情況，相關(guān)因素包括：①試行閉合復(fù)位的穩(wěn)定程度；②關(guān)節(jié)松弛度；③身高體重(身高>80cm、體重>10kg時(shí)，截骨更易操作且穩(wěn)定)；④單側(cè)或雙側(cè)；⑤術(shù)前髖臼指數(shù)大小。 對(duì)關(guān)節(jié)松弛、身高矮、體重輕的患兒可試行閉合復(fù)位；對(duì)超過(guò)1歲半、身高大于80cm、體重大于10kg、髖臼指數(shù)大于40°的患兒，或閉合復(fù)位失敗的患兒，切開(kāi)復(fù)位截骨手術(shù)可能為更佳的選擇。股骨短縮旋轉(zhuǎn)截骨一般應(yīng)用于2歲之后的DDH患兒，目的為減輕頭臼壓力，矯正過(guò)大的前傾角；髂骨截骨包括Saher截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)、Dega截骨術(shù)。Salter截骨為完全髂骨截骨，以恥骨聯(lián)合為合頁(yè)旋轉(zhuǎn)，不推薦雙側(cè)同時(shí)行Salter截骨術(shù)。Pemberton截骨、Dega截骨為不完全髂骨截骨，分別以“Y”型軟骨和骨盆后柱為合頁(yè)旋轉(zhuǎn)。原則上三種截骨術(shù)式均可用于1歲半以后的患兒，但Pemberton截骨對(duì)小齡患兒應(yīng)慎重，最好用于3～8歲的患兒。 八、18個(gè)月-8歲DDH的治療方法 18個(gè)月-8歲：2歲以內(nèi)仍有可能試行閉合復(fù)位，但多數(shù)患兒需切開(kāi)復(fù)位及截骨術(shù)。骨盆及股骨近端截骨，不僅矯正了髖臼、股骨近端本身的畸形，而且提供了復(fù)位后的穩(wěn)定性。 九、8歲以上（包括成人）DDH的治療方法 8歲以上(包括成人)：應(yīng)均衡下肢長(zhǎng)度預(yù)防繼發(fā)脊柱畸形，下肢不等長(zhǎng)者可通過(guò)鞋底厚度來(lái)調(diào)整。對(duì)這個(gè)年齡段的患者目前治療上尚存在爭(zhēng)議，截骨手術(shù)治療適應(yīng)癥欠明確，手術(shù)操作困難，手術(shù)并發(fā)癥多，療效不確定，故應(yīng)謹(jǐn)慎采用，并有經(jīng)驗(yàn)豐富的專職醫(yī)生參與。對(duì)于癥狀明顯、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的患者可。 來(lái)源：中華骨科雜志.2017,37(11):641-650.