馬蹄足、足下垂的定義馬蹄足和足下垂為骨科的常見病征之一，均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)的跖屈，不能背伸，但馬蹄足還伴隨足的內(nèi)翻、高弓、爪形趾、趾骨頭下垂、趾跗關(guān)節(jié)弓形改變等，因此馬蹄足比足下垂病變更復(fù)雜、治療更具挑戰(zhàn)性。馬蹄足、足下垂的病因馬蹄足和足下垂按病因主要可分為先天發(fā)育性、神經(jīng)麻痹性、腦癱痙攣性和創(chuàng)傷攣縮性。先天發(fā)育性的主要是胎兒期肌力發(fā)育不平衡、從而繼發(fā)軟組織攣縮和骨關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致，絕大部分為馬蹄足。神經(jīng)麻痹性的主要是腓神經(jīng)損傷等導(dǎo)致足踝背伸無力、從而導(dǎo)致跟腱、韌帶及跖筋膜等軟組織攣縮導(dǎo)致的，生長發(fā)育期可繼發(fā)骨關(guān)節(jié)畸形。腦癱痙攣性的主要是足踝部背伸和跖屈肌肉痙攣，跖屈肌力過強(qiáng)導(dǎo)致的，生長發(fā)育期可繼發(fā)骨關(guān)節(jié)畸形。創(chuàng)傷攣縮性的主要是跟腱攣縮導(dǎo)致足下垂，或足部嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨筋膜室高壓綜合癥、反復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的足高弓、內(nèi)翻、爪形趾、趾骨頭下垂、趾跗關(guān)節(jié)弓形改變等足部畸形。跟腱攣縮與馬蹄足、足下垂的關(guān)系跟腱攣縮是指小腿后方的跟腱或肌肉的病變、攣縮（多由創(chuàng)傷導(dǎo)致），從而導(dǎo)致足下垂、甚至馬蹄足，是足下垂和馬蹄足的病因之一；反過來，長時間的足下垂及馬蹄足也可以導(dǎo)致跟腱攣縮。馬蹄足、足下垂的治療⑴所有的馬蹄足、足下垂都需要手術(shù)治療嗎？對于先天性馬蹄足的治療，如果及早發(fā)現(xiàn)且為柔軟性，可以采取按摩和支具等非手術(shù)治療方法治愈。其余的馬蹄足、足下垂及跟腱攣縮都需要手術(shù)治療。⑵足下垂如何治療？足下垂一般由跟腱攣縮或腓神經(jīng)損傷導(dǎo)致。跟腱攣縮導(dǎo)致足下垂的治療一般行跟腱延長術(shù)即可，延長后即時扳正在踝關(guān)節(jié)過伸10度，并用組合式外固定支架固定；跟腱攣縮過久的患者需要加行后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，才能即時扳正踝關(guān)節(jié)；攣縮跟腱的再生能力較差，一般不用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行緩慢牽引拉長，跟腱處的皮膚容易出現(xiàn)壞死、感染等并發(fā)癥，因此跟腱延長術(shù)盡量采取微創(chuàng)手術(shù)。腓神經(jīng)導(dǎo)致的足下垂是首先考慮行腓神經(jīng)松解或修復(fù)術(shù)，如術(shù)后足踝背伸肌肌力無恢復(fù)，則需要通過肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)重建足踝背伸功能。⑶馬蹄足如何治療？馬蹄足的治療比較復(fù)雜。除了跟腱延長、筋膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶等軟組織松解外，如合并肌力不平衡和（或）骨關(guān)節(jié)畸形，需要同時行肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)和（或）有限截骨融合術(shù)，否則畸形容易復(fù)發(fā)。采用即時矯正+外固定固定術(shù)，或采用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行緩慢矯正術(shù)，要看具體情況。Ilizarov技術(shù)適合嚴(yán)重的、僵硬的和生長發(fā)育期的馬蹄足矯正。嚴(yán)重的馬蹄足是指矯形復(fù)雜而無法即時矯正，或即時矯正后容易出現(xiàn)皮膚血管神經(jīng)并發(fā)癥的馬蹄足。僵硬的馬蹄足是指中足活動度的喪失，這種情況多見于足部嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨筋膜室或多次手術(shù)后遺癥。而生長發(fā)育期的骨骼仍然具有可塑性，僅僅通過Ilizarov技術(shù)的緩慢牽引即可以矯形骨關(guān)節(jié)畸形，而無需行截骨融合術(shù)。⑷能展現(xiàn)一些病例嗎?病例1 患者、女、10歲。因“跟腱攣縮導(dǎo)致足下垂1年”而入院?；颊呒韧凶笞?、左踝及左小腿蔓狀血管瘤，最近六年每年行血管栓塞術(shù)一次，1年前行血管栓塞術(shù)術(shù)后逐漸出現(xiàn)跟腱攣縮和足下垂，經(jīng)康復(fù)治療后無好轉(zhuǎn)。來我院后診斷為“左足后天性下垂”。考慮為單純的跟腱攣縮所致，入院后行跟腱延長術(shù)+外固定支架，術(shù)中即時矯正足下垂畸形，獲得了良好的治療效果。術(shù)前MRI增強(qiáng)可見左踝內(nèi)側(cè)及跟腱后方血管瘤術(shù)前X光片未見足踝骨關(guān)節(jié)畸形術(shù)前可見左足下垂，行微創(chuàng)跟腱延長后即時矯正足下垂畸形組合式支架固定左踝于背伸100度，傷口未見壞死感染病例2 患者、男、12歲。因“左小腿外傷導(dǎo)致左馬蹄足1年”而入院?；颊?年前左小腿后方外傷，后逐漸出現(xiàn)左側(cè)馬蹄足，表現(xiàn)為左足下垂、內(nèi)翻、高弓足和爪形趾，經(jīng)康復(fù)治療后無好轉(zhuǎn)。來我院后診斷為“左側(cè)后天性馬蹄足”?？紤]為跟腱、后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)跖筋膜和趾屈肌腱攣縮所致，入院后行跟腱延長術(shù)+后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)+跖筋膜松解術(shù)+趾屈肌腱切斷術(shù)+踇屈肌腱延長術(shù)+Ilizarov環(huán)形支架固定術(shù)，術(shù)中即時矯正馬蹄足畸形，獲得了良好的治療效果。術(shù)前可見患者馬蹄足畸形（足下垂和高弓明顯，內(nèi)翻不嚴(yán)重）X光片未見踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)畸形行跟腱延長術(shù)+后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)+跖筋膜松解術(shù)+趾屈肌腱切斷術(shù)+踇屈肌腱延長術(shù)+Ilizarov環(huán)形支架固定術(shù)，即時矯正固定于踝關(guān)節(jié)背伸100度、踝關(guān)節(jié)背伸位和正常足弓處，無內(nèi)外翻畸形。病例3 患者、男、52歲。因“右足踝外傷致右足下垂半年”而入院?；颊甙肽昵坝易銍?yán)重外傷，創(chuàng)面行皮瓣修復(fù)，后患者出現(xiàn)右足下垂，經(jīng)康復(fù)治療后無好轉(zhuǎn)。來我院后診斷為“右足后天性下垂”?？紤]為跟腱、后關(guān)節(jié)囊、周圍軟組織攣縮所致，入院后行跟腱延長術(shù)+后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)+ Ilizarov環(huán)形支架固定術(shù)，術(shù)中即時矯正部分足下垂畸形，然后每日逐漸緩慢矯正余下的矯形，矯正后再維持一個月以鞏固矯正效果。術(shù)前可見右足踝部廣泛疤痕，右足呈下垂畸形術(shù)中行跟腱延長及后關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，即時部分矯正后予以Ilizarov環(huán)形支架固定逐漸緩慢矯正右足于背伸100度位置黎逢峰，曾在中國頂尖骨科醫(yī)院-上海六院攻讀博士學(xué)位并留院工作，師從范存義教授，并在美國排名前三的約翰.霍普金斯醫(yī)院留學(xué)，2019年7月人才引進(jìn)至廣醫(yī)二院。對肢體創(chuàng)傷及后遺癥、畸形、退變的研究有著深入的研究，曾在該領(lǐng)域獲得3項國家自然科學(xué)基金資助，總經(jīng)費達(dá)到了135萬，以第一或通訊作者發(fā)表了SCI論文14篇，并以主要參與人的身份獲得了中華醫(yī)學(xué)科技二等獎、上海市科技進(jìn)步一等獎、華夏醫(yī)學(xué)三等獎、上海醫(yī)學(xué)科技二等獎、上海市浦東新區(qū)科學(xué)技術(shù)一等獎。 門診每周一下午昌崗院區(qū)門診5樓109診室，可通過好大夫圖文或電話咨詢，該類患者優(yōu)先收入病房

很多小患者在我們小熊醫(yī)院的骨科治療后，都會佩戴著石膏，石膏看起來又笨重又不透氣，那么該如何護(hù)理呢？劉醫(yī)生為您細(xì)細(xì)說來～ 先了解下什么是石膏吧?在固定石膏前我們會在肢體上纏上襯墊和棉紙，最后才會纏上石膏。襯墊和棉紙的作用是防止石膏壓瘡。而石膏會在變干后變硬，起到塑形和固定的作用。目前最常用的石膏是高分子聚酯石膏，較以前傳統(tǒng)的石灰石膏更為輕便透氣。 戴著石膏可以洗澡嗎？傳統(tǒng)的石灰石膏遇到水之后會變軟變形，而高分子石膏在遇到水之后下面的和棉紙會變濕不容易干。所以石膏是不能沾水的。但是對于固定在上肢的石膏，用諸如塑料袋充分保護(hù)防水的前提下，小心的沖個涼也未嘗不可 如何防止石膏的邊緣劃傷皮膚？小朋友的皮膚比較嬌嫩，而治療常常持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月所以堅硬的石膏就有可能產(chǎn)生壓瘡。家長需要定期的檢查石膏的邊緣，如果邊緣有裸露的石膏就需要用柔軟的襯墊和膠布將石膏邊緣包裹住，防止壓傷到皮膚 此外，小朋友比較調(diào)皮，會把紐扣、玻璃球等異物塞到石膏里，時間長了壓壞皮膚，這也是要非常小心的 常見石膏的護(hù)理上肢骨折治療后的石膏可以說是最常見的石膏類型了。最常見的兒童肱骨髁上骨折、前臂的尺橈骨骨折都需要石膏的固定。需要注意的是上肢骨折石膏治療后前三天需要抬高手臂，抬舉到心臟水平以上，這樣可以促進(jìn)血液的回流，盡快消腫。待消腫后可以把石膏用吊帶掛在胸前。 返家后家長需要觀察手指的血運，如果蒼白發(fā)紫活動受限等，那有可能石膏固定太緊，有骨筋膜室的風(fēng)險，需要及時返回醫(yī)院就診！ 特殊類型石膏的護(hù)理先天性馬蹄內(nèi)翻足先天性馬蹄內(nèi)翻足都是一些小baby。家長需要多平抱，避免小腿下垂，否則小朋友經(jīng)常蹬腿再加上重力作用，石膏容易松動脫落。 先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良石膏髖部的石膏最讓家長困惱的是會陰部的護(hù)理，尿布包不嚴(yán)，小便很容易浸濕石膏，特別是小女孩兒～這里我介紹一個小方法：在會陰部周圍墊上一片衛(wèi)生巾，外面再包上尿布，就可以保持石膏的潔凈。 此外，家長常會問：回家后這種石膏固定后可以豎起來抱嘛？答案是可以的，豎著抱并不會讓髖關(guān)節(jié)容易脫位。 脊柱側(cè)彎石膏背心石膏背心最重要的就是要注意腋下、雙側(cè)髂骨和大腿根部的石膏壓瘡。處理方法同前。如果實在不適，需找回醫(yī)生修剪石膏。 劉醫(yī)生列舉了兒童骨科常見的家庭護(hù)理要點，希望對各位家長朋友有所幫助，讓我們一起守護(hù)小朋友健康成長！

各位馬蹄寶寶的家長們： 大家好！之前一直有家長問，馬蹄內(nèi)翻足的寶寶完成矯正之后，有沒有辦法家長自己檢查一下來早期發(fā)現(xiàn)問題？以前我說的最多的就是3到6個月來門診檢查，其他有擔(dān)心或者異常隨時過來。這次因為疫情關(guān)系，很多寶寶和媽媽沒辦法過來醫(yī)院檢查，這可是急死人啊！ 2019年底，來自歐洲的馬蹄內(nèi)翻足治療團(tuán)隊發(fā)表了一篇專業(yè)論文，給廣大行走期的馬蹄內(nèi)翻足寶寶家庭帶來了一種新的檢查有沒有畸形復(fù)發(fā)的辦法。文章圖文結(jié)合，讀起來很有意思，在這里介紹給大家，幫助大家自我評估。發(fā)現(xiàn)疑問可以早期咨詢醫(yī)生。 這種評估方法，提供了幾個全新的視角，讓家長來幫助醫(yī)生一起觀察孩子的腳，從而實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)。通常建議大家在觀察的時候盡可能坐下來或者蹲下來，降低自己的視線高度，這樣更加容易發(fā)現(xiàn)問題。下面我按照文章中的圖示向大家解釋一下：這張圖是說：孩子背向檢查者，站立平穩(wěn)，我們從孩子的背后去看他的腳跟，圖上藍(lán)色線段代表跟腱的走行方向，紅點是孩子腳跟的中心點。紅點是在藍(lán)線的內(nèi)側(cè)還是外側(cè)？這張圖是孩子正面朝向我們，我們?nèi)タ春⒆拥哪_，注意大腳趾的根部和第五腳趾的根部相比，是否存在大腳趾根部的上翹？這張圖是說：讓孩子從遠(yuǎn)處向我們走過來，我們要蹲下或者坐下來觀察，被觀察的這個腳在離開地面的開始到這個腳的腳跟著地的過程中，有沒有發(fā)現(xiàn)大腳趾根的高度會比小腳趾根的高（上圖左側(cè)的樣子）這張圖是站在孩子的側(cè)面去觀察孩子走路時腳跟的著地情況。建議孩子光腳走路，我們則要蹲下或者坐下來觀察，地面是深色的地毯或者地板比較容易發(fā)現(xiàn)問題。這個檢查要注意觀察，孩子的腳在著地的過程之中，有沒有提前離開地面。左側(cè)的照片是提前離開地面的表現(xiàn)，右側(cè)的是正常的情況。注意有的調(diào)皮的孩子會用快跑或者跳著走來掩蓋問題，需要我們多觀察幾次。這項檢查建議大家這樣進(jìn)行，孩子可以坐在餐桌上，雙腳自然下垂，我們就坐在相對低一點的椅子上進(jìn)行檢查，最好觀察的大人在側(cè)面觀察記錄。檢查的時候告訴孩子不要用力氣，好像睡著了一樣。用一本硬質(zhì)封面的書可以替代圖片中的腳底的木板，固定好孩子的膝蓋后，上推腳底的硬板，看看腳底板是否可以超過水平面，左側(cè)第一張圖是說跟腱很緊張，推腳底不能達(dá)到水平面；第二張圖是說，跟腱有些緊張，推腳底勉強(qiáng)達(dá)到水平面；第三張圖說跟腱不怎么緊張，推腳底能夠超過水平面還能上翹一點；第四張圖是說跟腱完全不緊張，一推腳底板就超過水平面，上翹能夠輕松超過10度。這張圖和上面一張圖很像，孩子還是維持前面的坐姿，雙小腿自然下垂在桌子邊緣，不同之處在于，這次讓孩子自己主動上翹腳踝，我們檢查孩子自己上翹是否有困難，左圖是說自己翹不起來，或者翹起來一點但是不能達(dá)到腳底達(dá)到水平面。右圖是說孩子自己能夠翹起來，輕松就能超過水平面還能更高。這張圖理解起來可能有一點困難。孩子仍舊是坐在餐桌上，雙小腿自然下垂，我們用一個手去摸孩子的腳踝，大拇指的尖找到外側(cè)腳踝的最突出點，再向前方找到一個凹陷，中指在腳踝內(nèi)側(cè)找到皮膚最薄的突出部位（醫(yī)學(xué)上叫內(nèi)踝），這樣就把孩子的小腿下端固定好了，注意不要捏痛孩子，不然很難配合檢查。另外一個手去扶助孩子的前腳掌，把腳向外側(cè)變向上方的方向推頂，看看能不能做成像上面圖像上的樣子，左側(cè)第一圖提示腳處于內(nèi)翻位置不能外展，是肯定有畸形復(fù)發(fā)的表現(xiàn)；右側(cè)最后一張圖提示腳掌可以外翻，很好，完全沒有問題。 好了介紹完了，看過一遍之后，兩位大人之間可以先試著檢查一下對方，大人會配合，有過手感之后，再檢查孩子會比較容易發(fā)現(xiàn)問題。 現(xiàn)在我們一起來嘗試給孩子檢查一下吧。手機(jī)掃描二維碼，進(jìn)入評估調(diào)查問卷，認(rèn)真填寫以后，點擊提交，生成檢測報告后記得截屏保存，就可以向孩子的主治醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)咨詢啦！另外，復(fù)診的時候，可以向醫(yī)生咨詢評估過程中的疑問，經(jīng)過反復(fù)聯(lián)系，相信大家很快就發(fā)現(xiàn)這個方法的好處了。 注意，注意二維碼來了，請看下一頁

先天性馬蹄內(nèi)翻足新生兒期表現(xiàn)為：僵硬型癥狀 先天性馬蹄內(nèi)翻足因為生后即能看到足部畸形，通常診斷并不困難，一眼就能看出。先天性馬蹄內(nèi)翻足在新生兒期的表現(xiàn)主要看類型，不同類型的馬蹄內(nèi)翻足有不同的癥狀。先天性馬蹄內(nèi)翻足一般可分為僵硬型(內(nèi)因型)和松軟型(外因型)。僵硬型癥狀表現(xiàn)為：1、畸形嚴(yán)重。踝與距下關(guān)節(jié)跖屈畸形明顯，距骨跖屈，可從足背側(cè)皮下摸到突出的距骨頭。2、因跟骨后端上翹藏于脛骨下端后側(cè)，足跟似乎變小，乍看似無足跟而呈棒形，故又稱棒形足。3、跟腱攣縮嚴(yán)重。從后方看，跟骨內(nèi)翻。前足也有內(nèi)收內(nèi)翻，舟骨位于足內(nèi)側(cè)深處，靠近距骨頭，骰骨突向足外側(cè)，足內(nèi)側(cè)凹下，踝內(nèi)側(cè)和足跟內(nèi)側(cè)皮紋增多，而足外側(cè)及背側(cè)皮膚拉緊變薄。4、當(dāng)被動背伸外翻時呈僵硬固定，此種畸形不易矯正。僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的危害：1、患兒站立困難，走路推遲，跛行，扶持站立時可見足外側(cè)或足背著地負(fù)重。2、年齡稍長，跛行明顯，軟組織與關(guān)節(jié)僵硬，足小，小腿細(xì)，肌萎縮明顯，但感覺正常。3、長期負(fù)重后足背外側(cè)可出現(xiàn)增厚的滑囊和胼胝，少數(shù)發(fā)生潰瘍?；颊叱Ｍ瑫r有其他畸形。先天性馬蹄內(nèi)翻足新生兒期表現(xiàn)為：松軟型癥狀先天性馬蹄內(nèi)翻足新生兒期的第二種類型就是松軟型了，那么，松軟型癥狀表現(xiàn)是哪些呢？松軟型癥狀表現(xiàn)為：1、畸形較輕，足跟大小接近正常，踝及足背外側(cè)有輕度皮膚皺褶，小腿肌肉萎縮變細(xì)不明顯。2、最大的特點是在被動背伸外翻時可以矯正馬蹄內(nèi)翻畸形，能使患足達(dá)到或接近中立位，容易矯正，療效易鞏固，不易復(fù)發(fā)，預(yù)后好。 該型屬于宮內(nèi)位置異常所致。先天性馬蹄內(nèi)翻足新生兒期表現(xiàn)：診斷依據(jù)雖然說先天性馬蹄內(nèi)翻足一出生就有明顯的畸形，就可以看出，但是還是需要很多其他的佐證來判斷是否是先天性馬蹄內(nèi)翻足。診斷依據(jù)有：1、嬰兒出生后即有一側(cè)或雙側(cè)足部跖屈內(nèi)翻畸形。2、足前部內(nèi)收內(nèi)翻，距骨跖屈，跟骨內(nèi)翻跖屈，跟腱，跖筋膜攣縮。前足變寬，足跟變窄小，足弓高。外踝偏前突出，內(nèi)踝偏后且不明顯。3、站立行走時跖外緣負(fù)重，嚴(yán)重時足背外緣負(fù)重，負(fù)重區(qū)產(chǎn)生滑囊炎和胼胝。4、單側(cè)畸形，走路跛行，雙側(cè)畸形，走路搖擺。5、X線攝片可見距骨與第1跖骨縱軸線交叉成角大于15°，跟骨跖面和距骨縱軸線夾角小于30°。先天性馬蹄內(nèi)翻足如何預(yù)防 先天性馬蹄內(nèi)翻足為先天性疾病，無有效預(yù)防措施，早診斷早治療是本病的防治關(guān)鍵。1、同時，對本病的患兒要注意功能鍛煉，功能鍛煉是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒出院后一項非常重要的環(huán)節(jié)，合理而積極的功能鍛煉能夠使患兒患肢迅速恢復(fù)到正常水平。2、但早期患兒不愿或不敢活動，所以一定要向患兒家長講解功能鍛煉的重要性，充分調(diào)動患兒家長或陪住家屬的積極性，配合必要的被動練習(xí)，可以有效地減少術(shù)后并發(fā)癥，并應(yīng)采取循序漸進(jìn)的方式。

面對治療馬蹄足畸形，家長們常常抱有疑惑。為什么治療馬蹄足畸形要穿矯形支具鞋？矯形支具鞋在這治療過程中究竟有什么作用？關(guān)于馬蹄足畸形的矯形支具鞋如何正確的穿戴？下面由我們?yōu)榇蠹覔荛_迷霧。疑惑一、什么是馬蹄內(nèi)翻足的支具鞋？石膏和支具鞋，是馬蹄內(nèi)翻足治療的兩個階段。當(dāng)足的畸形通過石膏矯正后，只有正確地穿戴支具鞋，才能防止畸形的復(fù)發(fā)。馬蹄足的支具鞋包括一雙鞋和一根連桿兩個配件，搭配使用，才能持續(xù)牽拉通過石膏已拉伸的組織，防止復(fù)發(fā)。讓孩子規(guī)律地穿鞋，需要家屬的配合和付出。養(yǎng)成穿鞋的習(xí)慣，對家屬和馬蹄寶寶，都是頭等重要的大事。

先天性馬蹄內(nèi)翻足是兒童常見的先天性足部畸形。由足下垂、內(nèi)翻、內(nèi)收三個主要畸形綜合而成（圖1）。男性發(fā)病較多，可為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)，據(jù)估計，全球每年有超過十萬名先天性馬蹄足嬰兒出生，人群發(fā)病率約為1-3‰。目前推薦Ponseti方法治療早期馬蹄足畸形。圖1 19天患兒足部外觀1.治療時機(jī)是越早越好嗎？若有可能，應(yīng)在出生后 (7~10天) 即開始治療。在9個月之前用Ponseti方法，大多數(shù)馬蹄足都能得到矯正。越早治療，預(yù)后越好。很多年輕的家長或者爺奶奶擔(dān)心孩子出生不多久不能耐受石膏，不積極配合治療或者延期治療，這是不利于患兒恢復(fù)的。因為兒童早期疼痛感覺較輕，耐受性較高；骨性組織柔軟，骨骼和關(guān)節(jié)都會被再次成型，骨對機(jī)械性刺激的反應(yīng)較敏感，預(yù)后一般較好。2. 治療拖延到什么時候Ponseti方法仍然有效？嬰兒在9個月大之前開始治療，效果最好，如果在9~28個月之間開始治療，仍然可以矯正全部或多數(shù)畸形。3.一期石膏就夠了嗎？足的矯形是一個動態(tài)的過程，每周一次手法矯正，接著上次石膏更換，一般6-8周期，多數(shù)的馬蹄足畸形就能矯正，若6~7次石膏后仍未得到矯正， 這表示此方法很可能已經(jīng)失敗。有的患兒甚至在期間需要行跟腱經(jīng)皮切斷治療。雖然嬰幼兒足的柔韌性較好，但是一次矯形角度較大，可能導(dǎo)致足部壓力過高，出現(xiàn)骨性壞死等并發(fā)癥，在每次復(fù)位中，需要輕柔、耐心。圖2 Ponseti方法系列石膏治療4.經(jīng)皮跟腱切斷需要麻醉嗎？一般來說小量局麻就可以了?？紤]手術(shù)（圖3）時間較短，小劑量麻醉就夠了。圖3 局部麻醉下經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)5.行石膏前需要注意什么呢？嬰幼兒在行石膏塑型的過程中有一定的疼痛感覺，一般會哭鬧，可以讓患兒術(shù)前禁食奶水2-3小時，以備在石膏塑性期間喂食防哭鬧，塑型更滿意。在更換石膏前可用溫?zé)崴菔啵嘣诮葜袝冘?，方便拆除?.石膏矯形結(jié)束后還需要其他處理嗎？去除最后一次石膏之后，應(yīng)全天 (晝夜) 穿戴支俱（圖4）3個月。之后， 穿戴時間可縮短至夜間12小時，白天2~4小時，每天合共要戴14~16小時，這樣一直維持到孩子3~4歲。某些患兒石膏治療、治具處理后還是有復(fù)發(fā)，需要長期觀察，定期門診復(fù)查，一般3-4月復(fù)查一次，畸形復(fù)發(fā)加重者需行手術(shù)處理。圖4 治具治療中的患兒先天性馬蹄內(nèi)翻足需要早發(fā)現(xiàn)早治療，不要因為擔(dān)心患兒不耐受，錯失寶貴的早期保守治療機(jī)會。愿孩子們早日康復(fù)。注：[1]馬蹄足: 潘塞緹 治療法，第二版，Ignacio Ponseti，全球協(xié)助組織 (Global-HELP Organizations)，2003，4-18.[2] 實用小兒骨科學(xué)第二版， 潘少川 主譯，人民衛(wèi)生出版社，2005，120-124.

馬蹄內(nèi)翻足畸形伴有負(fù)重區(qū)慢性潰瘍者多見于脊柱裂、脊髓損傷或創(chuàng)傷后遺癥，由于負(fù)重區(qū)感覺異常及神經(jīng)營養(yǎng)障礙， 容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作不易愈合的慢性潰瘍。畸形程度不同， 其負(fù)重區(qū)位置也有很大的差別。 I度馬蹄內(nèi)翻足負(fù)重區(qū)多位于第4、5跖骨頭部，Ⅱ度位于第 5 跖骨外側(cè)，Ⅲ度位于足背跗中關(guān)節(jié)區(qū)。 在這3個負(fù)重區(qū)，第5跖骨頭、第5跖骨基底、距骨頭的骨性突起成為負(fù)重區(qū)的應(yīng)力集中部， 在無感覺神經(jīng)障礙的患者往往形成胼胝體或者滑囊， 如果負(fù)重區(qū)存在感覺障礙，則在負(fù)重壓迫及磨損的持續(xù)作用下會形成慢性潰瘍，遷延不愈，重者可形成骨髓炎，甚至出現(xiàn)自發(fā)性截趾。按照外科學(xué)無菌術(shù)的原則，馬蹄內(nèi)翻足的矯形手術(shù)屬于無菌手術(shù)，應(yīng)該在術(shù)區(qū)潰瘍愈合后進(jìn)行手術(shù)，以降低切口感染的風(fēng)險，這就需要患者長期臥床，或者扶雙拐術(shù)肢不負(fù)重行走，在解除潰瘍部壓迫和磨損的情況下進(jìn)行外科換藥，促使?jié)冇?。但該類患者多?shù)較年輕，活潑好動，且部分患者伴有不同程度的二便失禁，長期臥床增加泌尿系感染的風(fēng)險，往往不能配合治療； 同時神經(jīng)營養(yǎng)障礙性潰瘍的特點也是局部血運差，遷延難愈，患者難以堅持治療。怎么辦？馬蹄內(nèi)翻足傳統(tǒng)治療方法是軟組織松解、 肌力平衡和截骨矯形后采用內(nèi)固定和（或）石膏固定以維持矯形位，而皮膚潰瘍的存在使這兩種固定方法完全不能得以實施。穿針外固定技術(shù)，對，外固定架應(yīng)用于畸形矯正和之后的固定，可以方便地觀察切口和潰瘍的換藥，使手術(shù)風(fēng)險降到最低。 左圖示“前足足底大潰瘍，遷延不愈，因為罹患馬蹄足畸形，起因是脊柱裂”，右圖示接受外固定矯形手術(shù)后10天，畸形矯正與潰瘍愈合同步進(jìn)行

腳的畸形有很多種，有一種叫馬蹄內(nèi)翻足，可能形成的原因很多，包括外傷，先天性，小兒麻痹，腦癱，脊柱裂，燒傷，等等。其實只要我們稍加注意就會經(jīng)常能看到走路蹣跚的人，其中有些人是迫于貧困得不到應(yīng)有的治療，有些人是還不知道這樣的腳還可以治療，還可以治得好，就這樣耽誤了治療。其實這樣畸形的腳是可以治療的，只要腳可以放得平，放的正，再通過不斷康復(fù)訓(xùn)練，這樣就能很大程度的改善，改變的不只是腳，而是人生，經(jīng)過治療可以穿上正常的鞋子，經(jīng)過治療可以讓他變得更有自信的參與社會生活。這個女孩，因為腳內(nèi)翻因為感覺差，腳的外側(cè)總是磨破，流血流膿。通過手術(shù)矯正后，不再出現(xiàn)破潰了。從新穿上漂亮的鞋子，每次來復(fù)查時精神可嘉。我已經(jīng)治療了很多很多這樣的腳畸形的朋友們，希望通過我的努力改變你的腳，改變你的困境直至改變你的生活和人生。能夠讓你更加愉悅的自信的投入到社會生活中去。

小兒先天性馬蹄足采用手法按摩和石膏矯形，一段時間之后，足的外形逐漸恢復(fù)正常，父母都很高興，但是，這只是馬蹄足治療的第一階段，接下來的工作，就是進(jìn)入第二階段：想辦法把矯形效果維持下去，防止復(fù)發(fā)。這一節(jié)段的主要手段就是穿戴支具，維持矯形效果，相關(guān)的細(xì)節(jié)如下：圖片來源網(wǎng)絡(luò)，僅供參考1、常用的支具有兩種：Denis-Brown支具和足踝支具（AFO）。首選Denis-Brown支具，它的基本原理是將患足置于外展和外旋位置，實際上，這是一種矯枉過正位置。然后。通過一個連接桿（橫梁）和對側(cè)足連接，這樣才能維持住矯正位置。而患足的外展外旋位置可以通過足底的旋鈕調(diào)整和固定。但有一個基本要求：患足外展要達(dá)到60~70度，正常足要外展30~40度。患足外展角度較大，鞋的外側(cè)會對小腿皮膚產(chǎn)生壓迫，建議適當(dāng)調(diào)小外展角度，或者，換用一段時間的踝足支具，并對局部做一些按摩，幫助局部軟組織恢復(fù)起來。Denis-Brown支具重量有的比較沉，抱孩子的時候，最好用手托住Denis-Brown支具的橫梁。踝足支具比較輕便，但是，應(yīng)用比較局限，通常建議在抱孩子到戶外活動的時候，避免外人不理解，可以使用踝足支具。2、穿戴支具的方法：只要天氣不是很熱，建議給孩子穿上棉襪，棉襯或其他棉制衣物，起到襯墊的作用。在襯的外面穿上支具。3、穿鞋的方法：Denis-Brown支具有一雙鞋。孩子的腳原來是下垂的（馬蹄足），矯形后，腳可以放平，即能夠達(dá)到背伸90度。要維持好這個位置，就要將孩子的足底放到鞋的后跟位置，要緊密接觸，不能留有空隙，留下空隙，就意味著孩子的腳處于下垂?fàn)顟B(tài)，馬蹄畸形容易復(fù)發(fā)。孩子的腳原來是內(nèi)收內(nèi)旋（內(nèi)翻足），矯正到正常位置后，就要靠鞋外展和外旋位置維持，具體角度見上面的描述。最后，收緊鞋帶，并系牢。4、腳趾的處理：先天性馬蹄足的孩子前足內(nèi)收，腳趾隨之向內(nèi)傾斜。經(jīng)過手法和石膏矯形后，腳趾內(nèi)斜會有改善，但有的孩子腳趾還會遺留一些內(nèi)斜。這就需要佩戴支具時，將足趾伸直，腳趾之間可以嵌入一些松軟的布塊，幫助足趾保持伸直。另一方面，可以將支具取下，先給與手法按摩，予以伸直，再穿戴支具。5、支具使用的時間：頭三個月每天要穿戴23小時，以后的2~4年每天晚上和中午孩子入睡時佩戴。在學(xué)走路階段，可以去掉支具，讓孩子輕松學(xué)習(xí)走路。6、佩戴支具期間，如何防止肌肉萎縮？孩子佩戴支具后，下肢和足的活動范圍減小，活動次數(shù)減少，父母非常擔(dān)心孩子腿的肌肉是否會萎縮。肢體活動減少，通常不會嚴(yán)重到肌肉萎縮，但是，還是需要采取一些方法避免。例如：將不佩戴的時間（頭三個月僅為1小時）平均分配，上、下午和晚上各20分鐘，不戴支具“休息”期間給孩子做一些下肢的按摩。如果孩子馬蹄足的矯正效果比較好的話，可以用踝足支具每天替代Denis-Brown支具1~2小時，前者重量輕，孩子可以比較隨意的蹬踏和活動。在有的孩子，防止下肢肌肉萎縮的問題會更突出。因為，有的先天性馬蹄內(nèi)翻足的孩子本身小腿骨胳有短縮，小腿肌肉先天性發(fā)育不良和腳發(fā)育較小的問題。上述措施應(yīng)當(dāng)更積極一些。

小D的爸爸一個人在陽臺上抽煙。廣東的深秋風(fēng)很大，卻一點都不冷，煙一半是抽掉的，一半是風(fēng)吹掉的。小D病情越來越重，爸爸的心頭也像壓了一塊巨大的石頭，越來越沉。人們總是對那些難以治愈的致死性疾病感到無限的恐懼，其中名氣最大的大概要算癌癥和艾滋病了，一種極度痛苦，一種不僅痛苦，而且會悄悄傳染。但是如果你更加深入到醫(yī)學(xué)的世界里去看，你會發(fā)現(xiàn)平日聽聞里那些令人心驚膽寒的惡疾，只不過是人類無法克服的恐怖疾患的冰山一角。小D今年12歲，在6歲的時候，他開始無緣無故感到走路費力、蹲下以后站不起來，每次起立都需要用雙手先撐地、再撐腿，一點一點起身。但他身上除了小腿肚子變得越來越壯和兩只腳走路變得有點內(nèi)八字，有些馬蹄內(nèi)翻足的畸形改變，似乎也沒什么其他異樣。爸爸媽媽起初沒有注意，全然不知道一場對于他們?nèi)襾碚f殘酷而又漫長的煎熬日子，才剛剛拉開序幕。隨著小D走路越來越困難，腳的馬蹄內(nèi)翻足畸形也越來越嚴(yán)重，爸爸媽媽才帶著他去醫(yī)院看看是什么問題。剛開始只是小醫(yī)院，說是看不了讓去上級醫(yī)院；再去級別高一些的醫(yī)院，還是看不了，只能去級別更高的醫(yī)院…… 隨著醫(yī)院級別的越來越高，小D的爸爸媽媽開始意識到了事情的嚴(yán)重性。后來他們在省里最大的三甲醫(yī)院給小D做了一個手術(shù)，取了一小塊左小腿肌肉做檢查。做完檢查漫長的等待以后主管的醫(yī)生凝重地告訴他們，小D的病是先天性肌營養(yǎng)不良疾病，叫做“進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良”，這個病他治不了?！跋忍觳　毙的爸爸媽媽知道，“營養(yǎng)不良”他們也知道，可是當(dāng)這幾個看似熟悉的詞組合在一起，他們卻怎么也難以理解。不說是營養(yǎng)不良嗎，怎么這么大的醫(yī)院就會治不了呢？連個營養(yǎng)不良都治不了嗎？小D的爸爸媽媽不愿意放棄，后來帶著孩子輾轉(zhuǎn)各地，到北京、到上海、到廣州，可是在哪里得到的答案都差不多：“絕癥，治不好的”。9歲時候，小D的雙腿已經(jīng)幾乎完全癱瘓了，如今父母再一次帶他住院求治，他已經(jīng)哪怕是躺在床上屈伸一下膝蓋都很難完成?？此拼謮训男⊥葲]有一點力氣，捏上去的感覺就像捏兩塊橡膠，一雙腳也攣縮成了極其扭曲的形狀。在醫(yī)院查體，他知道醫(yī)生手在捏哪個地方、捏了幾下，但他就是控制不了那些感覺無比清晰的地方的肢體活動，就像我們每個人夢魘時的那種感受。只不過，我們的夢魘總有醒的時候，小D的夢魘卻已經(jīng)持續(xù)了三年。醫(yī)生問小D爸爸媽媽他的手怎么樣，他們說，手臂都沒有問題。于是醫(yī)生伸手打趣地跟小D說，來，跟叔叔掰一下手腕。這一掰，醫(yī)生可以明確地感受到小D的手臂也已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的病變——哪怕他只用兩根指頭，眼前這個吃飯、玩手機(jī)都看似沒有困難的12歲男孩即便用盡所有力氣也扳不動分毫；更仔細(xì)一點的檢查會發(fā)現(xiàn)，其實讓他自己抬手臂的時間稍微長一點都無法堅持。在醫(yī)學(xué)上我們對這樣的體征還有一個稱呼——肌力3級。這個稱呼對他來說意味著他的手臂在不遠(yuǎn)的將來也即將和他的腿一樣，再也無法活動，完全陷入癱瘓。而且，他的脊柱也出現(xiàn)了嚴(yán)重的側(cè)彎，無論如何都無法自己挺直。這一切都預(yù)示著，他的生命所剩的日子不多了。經(jīng)過一系列嚴(yán)密的檢查、檢驗明確診斷以后，醫(yī)生還是不得不以他們之前聽過無數(shù)次的語氣，跟他們說了他們已經(jīng)聽過無數(shù)次的話：“小D的病很嚴(yán)重，杜氏肌營養(yǎng)不良，也許他的生命將很難超過20歲?！被蛟S是他們早已預(yù)料到將會聽到的答案，以至于看起來竟然沒有太多的意外。父親盯著眼前的桌面陷入了短暫的沉默，母親沉默了一會兒后抬手擦了擦眼淚，局促的辦公室里空氣顯得格外地沉悶。杜氏肌營養(yǎng)不良杜氏肌營養(yǎng)不良（Duchenne Muscular Dystrophy，簡稱DMD），也被稱為進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，是先天性肌營養(yǎng)不良疾病的一種類型，也是最常見的一種。它聽上去就像一種因為挑食或者飲食結(jié)構(gòu)不合理引起的疾病，但其實不是，而是跟我們通常概念里的“營養(yǎng)不良”有著本質(zhì)的區(qū)別。DMD是一種X染色體上的隱性遺傳病，除了極端罕見的情況下有女孩得這個病，基本上只會發(fā)生在男孩身上，發(fā)病率大概1/3500。有DMD兒子的媽媽，如果生了女兒，一定要檢查女兒的基因，如果不查，有很大的可能性在女兒的兒子身上又會再次出現(xiàn)這種疾病。這個病的發(fā)生過程很像前幾年網(wǎng)上傳播十分廣泛的“冰桶挑戰(zhàn)”所關(guān)注的“肌萎縮側(cè)索硬化癥”，也就是著名物理學(xué)家霍金得的那種疾病，俗稱“漸凍人”。但與“漸凍人”的區(qū)別在于，DMD后果更嚴(yán)重?！皾u凍人”在良好的醫(yī)療護(hù)理下還可以維持很長的生存時間，而DMD的孩子，文獻(xiàn)報道，少有人可以活過20歲[1,2]。這就像一個恐怖的詛咒一般，從出生時就被施加在了DMD男孩的身上。雖然DMD的孩子可有智力下降，但整個疾病的過程身上的感覺都是存在的，疾病的每一步加重，他們都能清晰地感覺到，卻又無能為力。這種疾病殘酷得簡直就是一場可怕的凌遲處刑！治療DMD的最重要的是在下肢癱瘓以前治療，確診得越早、治得越早，孩子就越有可能維持更長能自主行走的時間。早期手術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練能有效延長孩子的行走能力維系時間，下肢癱瘓早期及時手術(shù)也有一定比例能恢復(fù)孩子的行走能力。尚能行走的孩子摔倒骨折應(yīng)當(dāng)采取積極的內(nèi)固定并早期下地，臥床保守治療只會加速下肢肌肉的衰弱。但因為DMD是“罕見病”，所以我們整個社會對這種疾病的警惕性都不夠高，多數(shù)孩子確診的時候就已經(jīng)錯過了最佳治療時機(jī)。因為下肢癱瘓而喪失行走功能的孩子，要進(jìn)行康復(fù)鍛煉維持上肢的力量，減慢肌肉的衰弱速度，使孩子哪怕不能走路，至少能坐直、以及自己推著輪椅去自己想去的地方活動。上肢完全失去力量以后會出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，此時應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)矯正脊柱畸形，以保護(hù)心肺功能。發(fā)生嚴(yán)重肢體畸形的孩子會給護(hù)理帶來困難，同時也會嚴(yán)重打擊孩子的自尊心，因此矯形手術(shù)在解決這些問題方面也有一定的積極意義。對于DMD的治療，目前國際權(quán)威的一致的意見是：No definitive treatment is available for Duchenne muscular dystrophy, and the disease is inevitably fatal（DMD沒有最佳的治療方案，該病無法避免致死）。但是隨著像依替來生、地夫可特等新藥在美國的批準(zhǔn)上市，一些新的療法和藥物進(jìn)入到臨床試驗階段，各種基因編輯技術(shù)、干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展以及一些動物實驗的積極結(jié)果，我們也可以合理地期望在未來這種疾病能夠得到更有效的治療，甚至也許在某一天能夠真正得以治愈。文插圖均選自國際權(quán)威著作《Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 5th Edition》考文獻(xiàn)[1] John A Herring [editor]. Tachdjian’s Pediatric orthopaedics[M]. 5th edition. Elsevier Saunders: Philadelphia, 2014: e323-e333.[2] Yiu EM, Kornberg AJ. Duchenne muscular dystrophy[J]. J Paediatr Child Health. 2015, 51(8): 759-64.[3] 屈素真, 孔祥東. 杜氏肌營養(yǎng)不良的治療進(jìn)展[J]. 國際兒科學(xué)雜志, 2017, 44(12): 862-865.