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鄧京城主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 馬蹄足內(nèi)翻即足內(nèi)翻呈馬蹄狀。主要分為先天畸形和踝部?jī)?nèi)翻損傷兩種。是一種最常見的先天畸形，出生后即有畸形。病癥有遺傳因素，馬蹄內(nèi)翻足的形成主要由于足部肌力不平衡所致，即內(nèi)翻?。勄凹〖懊労蠹。?qiáng)而短縮，外翻?。韫羌。┤醵扉L(zhǎng)，跖屈?。ㄐ⊥热^肌）強(qiáng)于足背屈?。勄凹。?。肌肉的不平衡久之形成骨關(guān)節(jié)畸形，在畸形的基礎(chǔ)上負(fù)重造成畸形更加嚴(yán)重。一、先天性馬蹄內(nèi)翻畸形病因迄今不清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該畸形為胚胎發(fā)育早期受內(nèi)、外因素的影響導(dǎo)致發(fā)育異?；蚣∪獍l(fā)育不平衡所致。也可能與胎兒足在母體子宮內(nèi)位置不正有關(guān)。二、踝部?jī)?nèi)翻損傷由于間接或直接暴力引起得后踝骨折、距骨脫位或踝部扭傷而引起的踝部特殊體位。先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床表現(xiàn)出生后一側(cè)或雙側(cè)足出現(xiàn)程度不等內(nèi)翻下垂畸形（呈馬蹄內(nèi)翻狀）。輕者前足內(nèi)收、下垂，足跖面出現(xiàn)皺褶，背伸外展有彈性阻力。一般分為松軟型（外因型）與僵硬型（內(nèi)因型）。松軟型：畸形較輕，足小，皮膚及肌腱不緊，容易用手法矯正；畸形較輕：足跟大小接近正常，踝及足背外側(cè)有輕度皮膚皺褶，小腿肌肉萎縮變細(xì)不明顯。最大的特點(diǎn)是在被動(dòng)背伸外翻時(shí)可以矯正馬蹄內(nèi)翻畸形，能使患足達(dá)到或接近中立位，容易矯正，療效易鞏固，不易復(fù)發(fā)，預(yù)后好。該型屬于宮內(nèi)位置異常所致。僵硬型：畸形嚴(yán)重，跖面可見一條深的橫行皮膚皺褶，跟骨小，跟腱細(xì)而緊，呈現(xiàn)嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，手法矯正困難?；螄?yán)重：踝與距下關(guān)節(jié)跖屈畸形明顯，距骨跖屈，可從足背側(cè)皮下摸到突出的距骨頭。因跟骨后端上翹藏于脛骨下端后側(cè)，足跟似乎變小，乍看似無足跟而呈棒形，故又稱棒形足。跟腱攣縮嚴(yán)重。從后方看，跟骨內(nèi)翻。前足也有內(nèi)收內(nèi)翻，舟骨位于足內(nèi)側(cè)深處，靠近距骨頭，骰骨突向足外側(cè)，足內(nèi)側(cè)凹下，踝內(nèi)側(cè)和足跟內(nèi)側(cè)皮紋增多，而足外側(cè)及背側(cè)皮膚拉緊變薄。當(dāng)被動(dòng)背伸外翻時(shí)呈僵硬固定，此種畸形不易矯正?；純赫玖⒗щy，走路推遲，跛行，扶持站立時(shí)可見足外側(cè)或足背著地負(fù)重。年齡稍長(zhǎng)，跛行明顯，軟組織與關(guān)節(jié)僵硬，足小，小腿細(xì)，肌萎縮明顯，但感覺正常。長(zhǎng)期負(fù)重后足背外側(cè)可出現(xiàn)增厚的滑囊和胼胝，少數(shù)發(fā)生潰瘍。患者常同時(shí)有其他畸形。小兒學(xué)走路后，用足外緣著地，步態(tài)不穩(wěn)、跛行、畸形逐漸加重。足背負(fù)重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊，脛骨內(nèi)旋加重。病側(cè)小腿肌肉較健側(cè)明顯萎縮。先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療方法有哪些？先天性馬蹄內(nèi)翻足治療目的：矯正畸形、平衡肌力、恢復(fù)功能先天性馬蹄內(nèi)翻足診療原則：早期診斷、早期治療、因人施治、預(yù)防復(fù)發(fā)先天性馬蹄內(nèi)翻足應(yīng)根據(jù)患兒年齡、畸形程度選擇治療方法。先天性馬蹄內(nèi)翻足早期非手術(shù)治療Ponseti矯形方法：為國際流行的矯正方法。一般出生后5-7天開始，治療分為兩個(gè)階段：1、應(yīng)用專業(yè)的手法矯正、連續(xù)的石膏固定及經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，使畸形得到完全矯正；2、在畸形完全矯正后佩戴足外展矯形支具（丹尼斯-布朗支具），直至4歲，以防復(fù)發(fā)。Ponseti方法在9個(gè)月齡以前開始治療最有效先天性馬蹄內(nèi)翻足手法扳正：適用于一歲以內(nèi)的嬰兒，在醫(yī)生指導(dǎo)下家長(zhǎng)配合作手法扳正。復(fù)位時(shí)使患足外翻，外展及背伸，每日2次。手法應(yīng)輕柔，避免損傷，矯正適度即可。如畸形顯著改善，腳的外展背伸彈性抗阻力消失，即可佩戴矯形足托，維持矯正位到患兒滿1周歲。即使畸形未完全矯正，也可使痙攣的軟組織變得松弛，為進(jìn)一步治療奠定良好基礎(chǔ)。先天性馬蹄內(nèi)翻足手術(shù)治療非手術(shù)治療效果不滿意或畸形復(fù)發(fā)者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)年齡以6-18個(gè)月為宜。大多數(shù)采用軟組織手術(shù)，主要是軟組織松解和肌力平衡。常用的手術(shù)方法有：（1）跟腱延長(zhǎng)術(shù)；（2）足內(nèi)側(cè)攣縮組織松解術(shù)；（3）跖腱膜切斷術(shù)；（4）踝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊切開術(shù)。一般認(rèn)為10歲以前不宜做骨性手術(shù)，以免損傷骨骺，影響發(fā)育。10歲以上仍有明顯畸形者，可考慮通過截骨來達(dá)到矯正足部畸形的目的，如三關(guān)節(jié)融合術(shù)（跟距、距舟、跟骰三個(gè)關(guān)節(jié)的截骨融合）及其他截骨手術(shù)。先天性馬蹄內(nèi)翻足運(yùn)動(dòng)方法：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患兒取仰臥位，治療者控制患兒的足外側(cè)緣，向內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行反復(fù)牽拉，以刺激脛前肌、脛后肌的興奮性；對(duì)脛骨前肌和脛骨后肌做快速的叩擊，以誘發(fā)肌肉收縮。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：可以讓患兒在橫截面為三角形的長(zhǎng)木板上行走，促通其足外側(cè)緣持重，若患兒的距小腿關(guān)節(jié)有部分活動(dòng)度，治療者可以協(xié)助患兒完成全關(guān)節(jié)范圍的活動(dòng)，若患兒能夠完成步行，則應(yīng)在患兒的鞋子里面、足弓下方放置一塊小布團(tuán)或墊，可以撐高足弓，使足外側(cè)緣承擔(dān)部分體重。（以上圖片均來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除）2019年09月16日
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種嚴(yán)重影響足部功能的畸形,發(fā)病率約為1‰,占足部畸形發(fā)病的85％,男∶女之比約為2∶1。病因目前還不清楚,有多種學(xué)說,如:神經(jīng)肌肉病變、骨骼發(fā)育異常、血管發(fā)育異常、遺傳基因?qū)W說,軟組織異常學(xué)說以及宮內(nèi)發(fā)育阻滯學(xué)說等。 傳統(tǒng)的保守治療方法矯正效果不佳且矯正后易于復(fù)發(fā),而廣泛的軟組織松解手術(shù)遠(yuǎn)期效果差,嚴(yán)重影響成年期生活質(zhì)量。Ponseti方法已經(jīng)被公認(rèn)為治療新生兒期CCF的最佳方法,目前我科采用手法復(fù)位石膏固定配合部分病例小針刀閉合松解治療CCF，現(xiàn)將治療過程中一些注意事項(xiàng)及治療演變摘錄如下供患兒父母參考。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 1、先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因： 肌肉、神經(jīng)病變學(xué)說 有些學(xué)者認(rèn)為CCF是胎兒早期肌力不平衡的結(jié)果。骨骼、關(guān)節(jié)和軟組織攣縮是繼發(fā)于肌力不平衡的適應(yīng)性改變,而肌力的改變是以神經(jīng)異常為基礎(chǔ)的。認(rèn)為該病是一種神經(jīng)-肌肉性疾病。 血管發(fā)育異常 對(duì)CCF病足進(jìn)行血管造影發(fā)現(xiàn)足部均有血管異常,跗骨竇區(qū)血運(yùn)貧乏,血管排列紊亂。血管改變?cè)谔涸缙诩疵黠@,此缺陷源于血管斷裂或發(fā)育缺陷,發(fā)生缺血或血栓形成導(dǎo)致缺氧,影響肢芽的形成,最后導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足畸形。 軟組織發(fā)育異常 患兒病足的小腿后內(nèi)肌肉、肌腱、腱鞘及筋膜中纖維組織明顯增加,推測(cè)軟組織攣縮可能是原發(fā)病變。 骨骼發(fā)育異常 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CCF原發(fā)病理改變?cè)谧愕孽乒?主要發(fā)生在距骨，距骨中骨化溝發(fā)育紊亂,軟骨通道相對(duì)骨化中心來說數(shù)量較多,導(dǎo)致距骨骨化中心相對(duì)較小且偏位。距骨變形且比正常小,頸向內(nèi)、跖面旋轉(zhuǎn),頸體角減小。距骨的舟面轉(zhuǎn)向內(nèi)、跖面。距舟關(guān)節(jié)呈半脫位,距骨滑車前部脫離踝穴,形成踝距下關(guān)節(jié)后方及跟腱攣縮纖維化繼而產(chǎn)生馬蹄畸形。 胎兒子宮內(nèi)發(fā)育阻滯 還有學(xué)者認(rèn)為CCF是子宮內(nèi)胚胎期發(fā)育阻滯的結(jié)果，當(dāng)某些因素影響足的發(fā)育,則會(huì)使足的位置停止在某階段并保持到胎兒成形,可能是CCF病因。 區(qū)域性生長(zhǎng)紊亂 CCF可能是一種區(qū)域性生長(zhǎng)紊亂性疾病,其臨床特征有:(1)患側(cè)的足及小腿比健側(cè)小,畸形越重越明顯;(2)在足的生長(zhǎng)階段,即使畸形得到滿意糾正,以后仍可以發(fā)展和復(fù)發(fā)。這提示病足和腿后內(nèi)部組織比前外側(cè)發(fā)育遲緩。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 遺傳基因?qū)W說 流行病學(xué)的調(diào)查研究提示,遺傳基因在CCF的發(fā)病中起重要作用。目前已公認(rèn),CCF的發(fā)生是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。 2、臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn) 畸形:包括前足內(nèi)收,踝關(guān)節(jié)馬蹄,跟骨內(nèi)翻,脛骨內(nèi)旋。小腿各組肌肉群發(fā)育較差,處于萎縮狀態(tài),尤其是內(nèi),后,跖側(cè)攣縮,后方攣縮以跟腱攣縮嚴(yán)重,隨著年齡的增加病理加重。當(dāng)患兒行走時(shí),跨步困難一側(cè)者走路跛行,雙側(cè)者行走搖擺不穩(wěn)。 3、治療方法:改良的Ponseti療法 先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療原則是越早越好, 因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng),足部軟骨的塑形力逐漸減弱,應(yīng)該在生后立即開始,3個(gè)月內(nèi)可望獲得良好效果,大多數(shù)患兒通過早期正確的手法矯正和適宜的外固定可獲得滿意的治療效果,嚴(yán)重畸形的通過手法使攣縮組織松軟,為手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)。Ponseti方法治療CCF于1963年最先報(bào)道，即早期連續(xù)石膏矯形加皮下跟腱切斷加足外展矯形支具，矯正先天性馬蹄內(nèi)翻足。該方法操作方便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，長(zhǎng)期隨訪表明療效良好，據(jù)報(bào)道成功率高達(dá)92％，這種非手術(shù)療法較手術(shù)治療并發(fā)癥少、行走無痛，功能恢復(fù)更好。 手法矯治加連續(xù)管形石膏固定：病兒取仰臥位，在哺乳或睡眠狀態(tài)下先進(jìn)行手法矯治，充分牽張足內(nèi)側(cè)和跖側(cè)攣縮的韌帶和肌健，使骨和關(guān)節(jié)的移位得以復(fù)位;患兒屈髖屈膝，醫(yī)者用食、中指夾持踝上部，拇指置于距骨頭部，推壓距骨頭使距舟關(guān)節(jié)復(fù)位;牽拉第一跖骨使足先旋后、再外展前足，糾正前足內(nèi)收和高弓。循環(huán)反復(fù)操作，每次維持5-10分鐘，手法幅度及用力要輕柔，以患兒是否哭鬧為度，以最大限度的足跖屈外展位作為本次石膏固定的位置，用力幅度過大有可能傷及尚未骨化或未完全骨化的跗骨。在選定的矯正位置，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，用長(zhǎng)腿管形石膏固定，上端達(dá)大腿的中部或下1/3，避免石膏脫落，同時(shí)維持小腿適度的外旋。每7-10天更換一次石膏。通過3-8次的連續(xù)石膏矯形，可使距舟關(guān)節(jié)復(fù)位，跟骨在距骨下外展外翻，跟骨內(nèi)翻隨之糾正。手法矯正馬蹄足示意圖 經(jīng)皮小針刀跟腱切斷術(shù)：足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻得到充分矯正后,尚存在10°~15°跖屈未能矯正時(shí),施行跟腱切斷術(shù)。在門診局麻下操作,用小針刀經(jīng)皮切斷跟腱。術(shù)后石膏管型固定于足外展60°~70°、背伸10°~15°位,維持3周。先天性馬蹄足穿戴矯型支具：經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)后3周,拆除石膏,立即穿戴足外展支具,保持患側(cè)外展70°,健側(cè)外展45°,背屈10°~20°。支具全天穿戴3個(gè)月,以后晚上及白天小憩時(shí)穿戴支具,持續(xù)到4歲。。由于術(shù)后支具穿戴時(shí)間長(zhǎng)，不易被患兒及家屬接受，但患兒及家庭的依從性往往直接影響患兒馬蹄足畸形復(fù)發(fā)與否，所以要通過各種方式提高其依從性，爭(zhēng)取更好的遠(yuǎn)期療效。 先天性馬蹄足治療方法討論 Ponseti醫(yī)生認(rèn)為馬蹄足的高弓與后足的內(nèi)翻或旋后有關(guān)，是第一跖骨過度屈曲的結(jié)果，相對(duì)于后足前足旋前，因此矯正馬蹄足必須先將前足旋后，矯正高弓畸形，再將前足外展，同時(shí)矯正后足的內(nèi)收、內(nèi)翻;要矯正馬蹄足跗骨內(nèi)收和內(nèi)翻，必須同時(shí)將舟骨、骰骨、跟骨逐漸向外移動(dòng)后，才能將它們外翻至中立位;當(dāng)足充分外展后，通過經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)來矯正馬蹄足，從而不至于擠壓距骨。 通過對(duì)胎兒的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，新生韌帶含有豐富的膠原蛋自，這些膠原呈波浪狀、皺折狀，細(xì)胞豐富，很容易被舒展，對(duì)韌帶的緩慢牽拉不會(huì)引起任何損害，數(shù)天后皺折重新出現(xiàn)，允許進(jìn)一步被牽拉，故馬蹄足可通過旋后外展手法，同時(shí)給距骨頭的外側(cè)面施加一個(gè)相反的力以避免距骨旋轉(zhuǎn)，良好成形的石膏將足固定在矯正位，5-7天更換石膏逐步牽拉而達(dá)到矯正。 生后2個(gè)月是小兒生長(zhǎng)發(fā)育最快的時(shí)期，根據(jù)足印長(zhǎng)度曲線圖，生后1個(gè)月足增長(zhǎng)最快，呈線性增長(zhǎng)，1個(gè)月后生長(zhǎng)速度明顯下降，故新生兒期是塑型的最佳時(shí)期，石膏易綁縛，畸形易矯正。此時(shí)矯正可不影響患兒坐、爬、站、走等動(dòng)作發(fā)育，畸形在學(xué)步前己糾正。2019年09月15日2350
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種兒童常見畸形，嚴(yán)重影響兒童骨與關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育，可能是骨科領(lǐng)域內(nèi)最常見的、需要特別治療的先天性畸形，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有10余萬的新生兒患有先天性馬蹄內(nèi)翻足。目前治療的原則性共識(shí)是，如能早期適當(dāng)處理，大多可獲較好的畸形矯治，如不治療，則將終生殘廢，影響生活和工作。在我國由于醫(yī)療資源得不足造成大量晚期病例，傳統(tǒng)采用的手術(shù)治療方法，由于治療時(shí)間太晚，手術(shù)創(chuàng)傷較大，足部組織損傷較大，往往造成關(guān)節(jié)僵硬，遠(yuǎn)期的功能結(jié)果多存在很多問題，影響足踝部的活動(dòng)。國際醫(yī)學(xué)界的大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，先天性馬蹄內(nèi)翻足的最初治療應(yīng)該是非手術(shù)治療，新生兒時(shí)期是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最佳時(shí)機(jī)。馬蹄內(nèi)翻足完全矯正之后，在孩子穿戴支具的階段，腳有可能會(huì)復(fù)發(fā)?？偟膩碚f，孩子越年幼，復(fù)發(fā)率就有可能越高。6歲之后復(fù)發(fā)的情況在除了馬蹄足無其他缺陷的孩子身上少見。早期發(fā)現(xiàn)并及早矯正復(fù)發(fā)對(duì)繼續(xù)獲得好的效果非常重要。 1、導(dǎo)致復(fù)發(fā)原因 導(dǎo)致先天性馬蹄內(nèi)翻足的病理因素也是復(fù)發(fā)的主要根源。如前所述，產(chǎn)生馬蹄內(nèi)翻足的病因有可能有長(zhǎng)達(dá)幾年的活躍期。 2、復(fù)發(fā)原因 a.沒有穿戴支具 沒有正確穿戴支具：在復(fù)發(fā)病例中超過80％。 正確穿戴支具：在復(fù)發(fā)病例中只占少數(shù)。 b.治療上的失敗 1. 沒有達(dá)到足夠的外展，就是足舟骨的移位沒被完全矯正。 2. 沒有達(dá)到足夠的背屈。 c.可能在少數(shù)情況中，足的內(nèi)側(cè)和后側(cè)在肌肉、筋膜、韌帶和肌腱里存在過于嚴(yán)重的纖維病? d.與馬蹄內(nèi)翻足相關(guān)的其它缺陷： 先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)彎曲、脊髓脊膜突出.或其他的神經(jīng)缺陷作為一個(gè)引起復(fù)發(fā)的額外因素，可能具有很強(qiáng)的影響力。 3、復(fù)發(fā)的防止 a.給《低幼兒童》“70° 過度外展”的矯正。 b.嚴(yán)格使用支具，遵照支具的使用方案。 c.牽拉腓腸肌。 建議：父母穿戴支具之前，做2分鐘牽拉。 d.下蹲，足跟著地：牽拉脛后肌。 建議：每天父母讓孩子2分鐘下蹲。 e.物理療法 為了促進(jìn)腳的主動(dòng)活動(dòng)，并幫助腳與整個(gè)身體的生理運(yùn)動(dòng)模式相協(xié)調(diào)，可以使用神經(jīng)生理學(xué)的治療方法和技術(shù)。2019年09月12日1938
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是足部畸形中最多的一種畸形，其發(fā)病率約占1‰，也是小兒骨科常見的疾病。男孩為女孩的二倍，單側(cè)稍多于雙側(cè)。目前主張?jiān)缭\斷，早治療。并且已經(jīng)有了一套較成熟治療方案和技術(shù).。絕大多數(shù)患兒治療后畸形得到矯正，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無疼痛癥狀。如果延誤治療，甚至沒有治療會(huì)給患兒帶來一生的殘疾，機(jī)體上精神上的痛苦。希望能引起家長(zhǎng)的重視及時(shí)診治。一病因本病的病因尚無定論，其學(xué)說繁多。先天性馬蹄內(nèi)外翻足患病原因有哪些 (一)遺傳因素：本病有一定的地區(qū)，種族，及家族性?；颊咧?4％有家族史。并且有家族史的患兒較無家族史的患兒易復(fù)發(fā)。 (二)神經(jīng)肌肉?。貉芯堪l(fā)現(xiàn)患肢肌纖維有異常，并且還發(fā)現(xiàn)纖維細(xì)胞中含有收縮蛋白，這是一種導(dǎo)致畸形矯治后畸形復(fù)發(fā)的因素。神經(jīng)也有異常，臨床上我們發(fā)現(xiàn)患兒常合并腰骶椎板裂，還發(fā)現(xiàn)有的患兒足趾活動(dòng)差，肌電圖不正常。 (三)血管異常。 (四)發(fā)育性：胚胎發(fā)育過程的停滯，胎位異常，是否有病毒感染，損傷等因素都在研究中。 針對(duì)病理做的幾點(diǎn)分析 1、足部后方，內(nèi)側(cè)面韌帶肌肉攣縮緊張，導(dǎo)致足部骨頭移位甚至脫位。 2、主要畸形有足內(nèi)收，內(nèi)翻，下垂，小腿內(nèi)旋和肌肉萎縮變細(xì)。 3、研究發(fā)現(xiàn)足部韌帶含有豐富的膠原蛋白，這些膠原蛋白呈破浪狀細(xì)胞豐富，容易被舒展，尤其是新生時(shí)期更為明顯。這是保守療法按摩，石膏或支具外固定能夠成功的理論基礎(chǔ)。而肌腱組織的膠原蛋白細(xì)胞少舒展性差，因此肌腱的攣縮常需手術(shù)治療的原因。 先天性馬蹄足內(nèi)外翻臨床表現(xiàn) 生后即可發(fā)現(xiàn)單足或雙足有馬蹄內(nèi)翻畸形.隨著年齡增長(zhǎng)畸形逐漸加重，站立行走后足外，側(cè)緣常出現(xiàn)滑囊和胼胝。單側(cè)患者患側(cè)小腿肌肉萎縮變細(xì)。還要注重全身檢查，四肢骨骼肌肉異常，脊柱畸形及泌尿系統(tǒng)異常等。 先天性馬蹄足內(nèi)外翻分型 1、姿勢(shì)性馬蹄內(nèi)翻足：可能是妊娠晚期宮內(nèi)體位造成，畸形足的柔韌性好，經(jīng)按摩或支具外固定多能較快治愈。 2、特發(fā)性馬蹄足：病因?yàn)槎嘁蛩兀实湫婉R蹄足表現(xiàn)，中等僵硬度。 3、畸胎性馬蹄足：多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥，非典型性馬蹄足，足部畸形都非常僵硬治療難度大。五鑒別診斷：馬蹄內(nèi)翻足一般有二大類疾病。 (一)僵硬性： 1、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥：生后即可發(fā)現(xiàn)四肢畸形，除了馬蹄內(nèi)翻足外，?？衫奂跋リP(guān)節(jié)，上肢手腕肘關(guān)節(jié)，僵硬活動(dòng)受限。嚴(yán)重者肩髖關(guān)節(jié)也受累、甚至髖脫位。 2、腦性癱：例如早產(chǎn)兒、出生時(shí)腦缺氧等等，高級(jí)神經(jīng)元疾病，表現(xiàn)肢體肌張力高，有的患兒可見陣攣，給予刺激關(guān)節(jié)顫抖，手足不靈活。當(dāng)患兒入睡后肌張力減低關(guān)節(jié)顫抖消失足部會(huì)松軟。 3、先天性馬蹄內(nèi)翻足也屬于這一類。 (二)柔軟性： 1、先天性脊膜脊神經(jīng)、脊髓膨出，椎管內(nèi)腫瘤，脊髓栓系，脊柱結(jié)核等等。 2、周圍神經(jīng)損傷。 3、小兒麻痹。 近年來已不多見。這些疾病都是周圍神經(jīng)受損肌肉癱瘓，肌肉軟弱無力，有的病人大小便失禁。六治療治療目的是矯正畸形、保持足部柔韌度和肌力、負(fù)重面接近正常、維持矯形不復(fù)發(fā)。如果能得到家長(zhǎng)密切配合90％以上的病人都可以取得這樣良好結(jié)果。小腿肌肉萎縮較正常小腿細(xì)，有的患兒足部稍小但不影響行走穿鞋。這些問題都在研究和治療中，但尚無徹底治療方法。先天性馬蹄足內(nèi)外翻的治療方式 (一)保守療法：就是不做手術(shù)(或做很小手術(shù))通過手法按摩，加上石膏或支具外固矯正足部畸形。 1、早診斷早治療：出生后7-9天便可以開始治療。治療早矯形容易效果好。九個(gè)月以下患兒一般都可以通過保守療法治愈。九個(gè)月以上患兒要看患兒畸形僵硬程度、由大夫決定是否可以保守治療。 2、石膏外固定是每周來醫(yī)院由大夫按摩打石膏：一般要連續(xù)5至6次。我院使用支具外固定，按摩手法、步驟由醫(yī)務(wù)人員教會(huì)家長(zhǎng)，按摩手法及支具使用家長(zhǎng)能獨(dú)立操作后，把支具帶回家由家長(zhǎng)來完成矯正。一般一個(gè)月回來復(fù)查進(jìn)行下一步治療。五年來我們治療了近五百例患兒還沒發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)掌握不了按摩手法者，所以家長(zhǎng)請(qǐng)放心。 3、無論石膏還是支具外固定都是要矯正足的內(nèi)收內(nèi)翻：下一步多數(shù)患兒要通過皮下切腱術(shù)解決足下垂跟骨內(nèi)翻。企圖通過加強(qiáng)延長(zhǎng)按摩來矯正足下垂都可能造成“搖椅”足畸形。所以使用支具者我們要求一個(gè)月必須回院檢查，防止過矯。 4、家長(zhǎng)要給患兒按摩和用矯形支具。目的是矯正小腿內(nèi)旋、恢復(fù)保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度靈活性、保持加強(qiáng)肌力、防止畸形復(fù)發(fā)。任務(wù)很艱巨要和我們建立聯(lián)系，學(xué)會(huì)按摩手法、支具使用。按時(shí)回院復(fù)查是很重要的，一旦復(fù)發(fā)早期處理簡(jiǎn)單效果好。延誤治療常需要手術(shù)患兒痛苦、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、效果還差。支具矯正的優(yōu)點(diǎn) 1、絕對(duì)不需要麻醉，避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)。尤其是幾個(gè)月患兒打石膏時(shí)患兒哭鬧嚴(yán)重不給麻醉打石膏是相當(dāng)困難的，石膏打不好也有壓傷皮膚的危險(xiǎn)。而支具有很大優(yōu)點(diǎn)。 2、我們強(qiáng)調(diào)早按摩小腿肌肉，促進(jìn)肌肉發(fā)育，讓肌肉萎縮盡量小一點(diǎn)。有的患兒需要針灸治療。這些打上石膏是無法做到的。 3、矯正過程手法輕，不讓患兒哭鬧，患兒痛苦少，患兒完全能夠接受。 4、因?yàn)椴蛔尰純嚎摁[，手法必須輕柔，一旦患兒哭鬧家長(zhǎng)也會(huì)及時(shí)處理，所以不會(huì)發(fā)生重大肢體損傷 5、打石膏一周一次，打石膏時(shí)的校正量支具可以分七次以上進(jìn)行，因此患兒痛苦很小又安全。我們統(tǒng)計(jì)一般一個(gè)月就能達(dá)到矯正足內(nèi)收內(nèi)翻目的。比打石膏可能提前一周左右。 6、按摩手法簡(jiǎn)單易掌握，不會(huì)給家長(zhǎng)增加負(fù)擔(dān)，我們看到不識(shí)字的老農(nóng)民也能掌握。 7、患兒可以每天清潔洗澡。 8、減少家長(zhǎng)來院就診治療的麻煩及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 9、很有人情味，易得到家長(zhǎng)配合，贊譽(yù)甚多。沒有不愿使用，或怕麻煩不愿使用者。(二)手術(shù)治療一般指一歲以上或復(fù)發(fā)患兒。手術(shù)方法很多根據(jù)患兒年齡及畸形僵硬程度而定。2019年09月03日2357
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李欣副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 小兒骨科、足踝外科 先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床表現(xiàn)，一般為出生后一側(cè)或雙側(cè)足出現(xiàn)程度不等內(nèi)翻下垂，足前部?jī)?nèi)收，足跖面出現(xiàn)皺褶，背伸外展有彈性阻力，等孩子到了小兒學(xué)走路后，步態(tài)不穩(wěn)、跛行，用足外緣著地，畸形逐漸加重，足前部向后內(nèi)翻，足背負(fù)重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊。按照嚴(yán)重程度和僵硬程度國內(nèi)習(xí)慣將其分為松軟型和僵硬型根據(jù)病因?qū)W分型：（1）姿勢(shì)性馬蹄內(nèi)翻足：柔韌的，是由于懷孕后期子宮內(nèi)的胎位所造成的；（2）特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足：是一種典型的類型，柔韌度為中度，其病因是多因素的；（3）畸形性馬蹄內(nèi)翻足：常伴有多關(guān)節(jié)攣縮、脊髓脊膜膨出和其他全身性疾病，這類足非常僵硬，治療困難先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥 :累及四肢多關(guān)節(jié)，畸形較固定，不易矯正，早期有骨性改變腦性癱瘓:為痙攣性癱瘓，肌張力增高，反射亢進(jìn)，有病理反射以及其他大腦受累的表現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎后遺癥:馬蹄內(nèi)翻足為肌力平衡失調(diào)所致，肌電圖或體感誘發(fā)電位診斷可確定腓骨肌麻痹2019年08月09日1545
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陳建文主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 什么是馬蹄足? 馬蹄內(nèi)翻足是一種先天性(出生時(shí)即有的)足部疾患。馬蹄足內(nèi)翻即足內(nèi)翻呈馬蹄狀，主要分為先天畸形和后天性內(nèi)翻兩種，是一種最常見的先天性畸形。馬蹄內(nèi)翻足的形成主要由于足部肌力不平衡所致，肌肉的不平衡久之形成骨關(guān)節(jié)畸形，在畸形的基礎(chǔ)上負(fù)重造成畸形更加嚴(yán)重。常見于小兒麻痹后遺癥。累及骨骼，肌肉，肌健，血管，單側(cè)或雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)。腳外觀短而寬，腳跟向下，前腳掌內(nèi)翻。跟健緊張，腳跟變窄，小腿肌肉較正常者瘦小。 馬蹄足患病率為1/1000,男性發(fā)病率為女性的兩倍。50％患兒為雙側(cè)受累。 是什么導(dǎo)致馬蹄足產(chǎn)生的呢? 馬蹄足被認(rèn)為是一種多因子遺傳疾病。這是指有多種因素導(dǎo)致出生時(shí)出現(xiàn)馬蹄足，原因有基因的以及環(huán)境的。在多因子遺傳疾病中一種性別常比另一種患病幾率更大。似乎是有一個(gè)表達(dá)閾值，表示一種性別比另一種更容易表現(xiàn)異常。例如，馬蹄足在男性中的發(fā)病率就是女性的兩倍。一旦一個(gè)孩子出生時(shí)有了馬蹄足，再有一個(gè)男孩或女孩的馬蹄足發(fā)病率就是4％了。換句話說就是有96％的機(jī)會(huì)，另一個(gè)孩子不會(huì)出現(xiàn)馬蹄足。 馬蹄足的危險(xiǎn)因素是什么? 危險(xiǎn)因素包括： 馬蹄足家族史 宮內(nèi)的胎位 患有神經(jīng) 肌肉病變?nèi)缒X性麻痹或脊柱裂的孩子發(fā)生馬蹄足的幾率增加 孕期羊水過少(宮內(nèi)胎兒周圍的羊水量減少) 出生時(shí)即有馬蹄足的患兒發(fā)生發(fā)育性先天性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)的危險(xiǎn)也會(huì)增加，DDH時(shí)患兒的股骨頭因?yàn)轶y臼過淺而滑出。 馬蹄足是如何診斷的呢? 通過查體可以查出馬蹄足。在檢查中醫(yī)生獲得出生前后的病史，并詢問是否有其他家庭成員也有馬蹄足。如果患兒是一個(gè)較大的嬰兒或兒童，醫(yī)生會(huì)詢問其他的可能與神經(jīng)肌肉疾患相關(guān)的問題。發(fā)育延遲可能需要進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪，從而發(fā)現(xiàn)潛在的疾病。2019年08月05日2998
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒最多見的先天性足部畸形，每1000個(gè)新生兒中約見到一個(gè)，輕重不一。男孩多見。表現(xiàn)為足部下垂，前足內(nèi)收內(nèi)翻，后足也有內(nèi)收內(nèi)翻。檢查見跟骨內(nèi)翻，后端向上。實(shí)際是以距骨畸形為中心的一系列足踝部骨骼、關(guān)節(jié)、軟組織畸形。 根據(jù)病因可分為： 1、姿勢(shì)性：可能是妊娠晚期宮內(nèi)體位造成； 2、特發(fā)性：最多見，典型的馬蹄內(nèi)翻足表現(xiàn)，中等度僵硬； 3、畸胎性：多并發(fā)多關(guān)節(jié)攣縮，嵴髓發(fā)育不良和其他全身疾病，足部非常僵硬。 臨床體檢容易診斷，X線檢查有助于評(píng)價(jià)畸形程度，選擇治療方案。 治療：治療目的是矯正畸形，保持足部柔韌度和肌力，維持正常負(fù)重面。目前國內(nèi)外正規(guī)醫(yī)療單位均多采用Ponseti石膏矯形，結(jié)合跟腱延長(zhǎng)和支具治療。如果小兒身體條件允許，治療最好在生后一月內(nèi)即開始。醫(yī)生給患足輕柔牽拉按摩，使關(guān)節(jié)復(fù)位。先矯正距舟關(guān)節(jié)復(fù)位，再矯正距下部位內(nèi)收，組后矯正足下垂。一般每周更換一次石膏，5次左右矯正大部分畸形后，麻醉下跟腱經(jīng)皮小切口挑斷延長(zhǎng)，再石膏固定3周，然后拆除石膏，改為支具治療。最初3月24小時(shí)佩戴，然后再醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減少支具佩戴時(shí)間。行走后夜間佩戴。當(dāng)然，患兒病情輕重不同，石膏矯正時(shí)間、支具佩戴時(shí)間會(huì)有個(gè)性化改變。經(jīng)過正規(guī)治療，大部分馬蹄內(nèi)翻足均可獲得滿意療效，會(huì)擁有正常步態(tài)。少數(shù)僵硬型或復(fù)發(fā)殘余畸形，會(huì)更具病情采取一定的手術(shù)治療，比如肌腱轉(zhuǎn)移，關(guān)節(jié)柔和，截骨治療等。2019年07月22日1146
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張洪毅副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 寶寶的出生給父母帶來了巨大的快樂，但是有些寶寶的腳向內(nèi)翻，并且伸直。這些寶寶在診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足后，便要開始用PONSETI方法治療。因?yàn)橹委煼謳讉€(gè)階段，并持續(xù)治療到4-5歲。因此，家長(zhǎng)需要了解關(guān)于先天性馬蹄內(nèi)翻足的一般知識(shí)。為什么會(huì)發(fā)生馬蹄足？父母可能擔(dān)心，因?yàn)樗麄冏隽瞬缓玫氖虑?，而?dǎo)致寶寶發(fā)生馬蹄足。醫(yī)生認(rèn)為，馬蹄足與家長(zhǎng)的行為沒有關(guān)系?，F(xiàn)在，引起馬蹄足的原因還不清楚，但醫(yī)生注意到，有些家庭中發(fā)生的幾率比較高。馬蹄足的發(fā)生率是1/1000新生兒左右，一個(gè)家庭有兩個(gè)馬蹄足孩子的幾率約1/30。總之，父母沒必要因?yàn)橛旭R蹄足的孩子而感到內(nèi)疚。首先，可以肯定說，如果其他方面正常，經(jīng)過專家治療，寶寶的腳會(huì)看起來正常，可以行使各種正常功能。通過矯正的馬蹄足患兒有可能擁有一雙接近正常的腳，只有很少的影響。經(jīng)過治療的馬蹄足常常比正常腳略小，小腿肌肉也可能略有減??；減小的程度與本來馬蹄足的嚴(yán)重程度有關(guān)；腿通常沒有明顯縮短。馬蹄足得到矯正的兒童和成人可以象其他人一樣參與體育運(yùn)動(dòng)。總體治療效果：經(jīng)過大約6周適當(dāng)?shù)氖址ê褪嘀委?，大多?shù)先天性馬蹄足可以在半歲左右被矯正。嚴(yán)重的馬蹄足不到5%的先天性馬蹄足可能很嚴(yán)重，腳短而圓，韌帶僵硬，不能牽拉變長(zhǎng)。這些孩子可能需要外科手術(shù)矯正。當(dāng)然，手術(shù)一定會(huì)留下疤痕、僵硬，但足主要的功能會(huì)得到保留和改善。什么時(shí)候開始治療？馬蹄足寶寶在出生后1-2周就應(yīng)該開始治療，這時(shí)候，形成韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌腱的組織具有很好的彈性，有利于治療。每周一次手法治療，將這些組織輕輕牽伸，然后打上石膏，保持牽拉矯正的角度，也使韌帶變軟；同時(shí)，移位的骨頭也逐漸回復(fù)到正常排列位置。治療的期限用從腳趾延伸到大腿的石膏，將膝關(guān)節(jié)固定在一個(gè)合適的角度，5-7次石膏應(yīng)該足夠矯正馬蹄足畸形；對(duì)特別僵硬的腳，可能需要打8-9次石膏。在打最后一次石膏前，需要做一個(gè)小手術(shù)將跟腱切斷，以完全矯正足部畸形；在跟腱延長(zhǎng)3-4周后取下石膏，跟腱就長(zhǎng)到了一個(gè)合適的長(zhǎng)度。治療結(jié)束時(shí)，腳看起來應(yīng)該有一些過度矯正，但1-2周就會(huì)恢復(fù)正常。外偏支具：矯正之后，馬蹄足很容易復(fù)發(fā)；為了防止復(fù)發(fā)，在最后一次石膏取下后，必須穿戴外偏支具，頭3個(gè)月每天24小時(shí)穿戴，然后每天夜間12小時(shí)穿戴到4年。這個(gè)支具由附著在一條桿上的鞋組成，鞋是高筒、露出腳趾的，向外旋轉(zhuǎn)約70度；桿的長(zhǎng)度與孩子的肩寬相等，鞋內(nèi)腳跟上方，必須粘上一條彈力帶，以防止鞋滑脫。剛剛穿上時(shí)，孩子可能感覺不適，因?yàn)樗荒芙惶嫣咄龋⒆雍芸炀蛯W(xué)會(huì)雙腿同時(shí)踢，不適感也會(huì)消失。對(duì)一只腳是足馬蹄足孩子，正常腳的鞋被固定在大約外旋40度的角度。白天，孩子穿普通的鞋。復(fù)發(fā)：如果畸形復(fù)發(fā)，需要再進(jìn)行每周的手法和石膏治療，有時(shí)候，可能需要再次進(jìn)行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。對(duì)部分病例，盡管已經(jīng)采用了合適的支具治療，可能還需要在孩子2歲后進(jìn)行一個(gè)簡(jiǎn)單的手術(shù)，將脛骨前肌的肌腱轉(zhuǎn)移到第三楔骨上，以防止畸形復(fù)發(fā)。尋找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生：在治療馬蹄足時(shí)，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能難以矯正其畸形，特別是復(fù)雜的病例，需要有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。不好的手法操作和石膏技術(shù)，不僅不能矯正畸形，反而會(huì)增加畸形，使得治療更加困難或無法治療。本文系張洪毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月20日6322
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 如果兒童行走足外側(cè)著地，很可能患有小兒先天性馬蹄內(nèi)翻足，應(yīng)該及早看醫(yī)生確認(rèn)。該病是臨床最常見的小兒足部畸形，其特點(diǎn)是足的前半部?jī)?nèi)收、內(nèi)翻（足外側(cè)著地），跟骨內(nèi)翻、跖屈、跟腱攣縮呈馬蹄畸形等。新生兒發(fā)病率為1‰～4.5‰，男女之比為2：1，單側(cè)多于雙側(cè)。該病根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性、后天性；先天性馬蹄內(nèi)翻足是出生后即可發(fā)現(xiàn)畸形，因此診斷不困難；后天性馬蹄內(nèi)翻足一般可由腦癱、脊柱裂、外傷等疾病引起。其病因有不少的假說，如環(huán)境因素、胚胎發(fā)育畸形及遺傳等但均難以肯定。1.表現(xiàn)：下垂，后跟向上，足外側(cè)緣著地及足底向后，形似高爾夫球棒，故本病又稱球棒足。由于上述現(xiàn)象而呈足跟內(nèi)翻、足前部?jī)?nèi)收，距骨頭在背側(cè)及外側(cè)隆起。 2.類型：分為兩種類型：①瘦長(zhǎng)型（松弛型）足外形瘦小，畸形較輕，易于用手法將足置于中立位，小腿周徑與健側(cè)相似。非手術(shù)治療效果佳。②短肥型（僵硬型）足肥而短，足跟小，畸形嚴(yán)重，小腿周徑較健側(cè)為細(xì)，畸形不易用手法扳正，常需輔以手術(shù)治療。3.X線表現(xiàn)：正位X線片示距跟角（距骨軸與跟骨軸的相交角）2011年09月25日8231
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