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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足（Congenital talipes equinovarus，CTEV或Congenital clubfoot，CCF）是新生兒最為常見的先天性骨關(guān)節(jié)畸形之一，主要表現(xiàn)為前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻、足跖屈及高弓足。不同地區(qū)和種族發(fā)病率有所差異，平均發(fā)病率約為1‰，男性發(fā)病較多，可為單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)?；蚊黠@，一出生就能發(fā)現(xiàn)，因此疏忽的病例較少見，多能及早治療，效果也較好，但畸形也易復(fù)發(fā)，應(yīng)定期隨訪至骨骼成熟，約在患兒14歲后。病因尚不清楚。先天性馬蹄內(nèi)翻足無特殊藥物治療。來自世界衛(wèi)生組（World health organization，WHO）的數(shù)據(jù)顯示：全球每年增加大約13萬馬蹄內(nèi)翻足新生兒，這種情況在發(fā)展中國(guó)家表現(xiàn)尤為突出。先天性馬蹄內(nèi)翻足檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)均能作出診斷，一般不需依據(jù)X線檢查確診。但對(duì)于判斷馬蹄內(nèi)翻足畸形程度和對(duì)治療療效的客觀評(píng)價(jià)，X線攝片是不可缺少的。正常新生兒足部X線片可見跟、距和骰骨的化骨中心。馬蹄內(nèi)翻足的患兒足部諸骨的骨化中心出現(xiàn)較晚。舟骨在3歲后方才出現(xiàn)。跖骨干生后骨化良好。先天性馬蹄內(nèi)翻足治療目前，對(duì)先天性馬蹄內(nèi)翻足治療的原則性共識(shí)是，如能早期適當(dāng)處理，畸形大多可獲良好的矯正。幾乎所有的兒童骨科醫(yī)師都認(rèn)為，先天性馬蹄內(nèi)翻足的最初治療應(yīng)該是非手術(shù)治療，其中當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的非手術(shù)治療方法就是Ponseti方法，該方法治療馬蹄內(nèi)翻足共分為兩個(gè)階段：第一階段就是手法矯形和石膏固定治療階段，每周一次手法矯正并石膏固定，一般1周左右更換石膏，在新生兒平均需要4-5次手法加石膏治療后大部分畸形可獲得矯正，然后通過經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)（Percutaneous Achilles tenotomy，PAT）糾正足跖屈畸形，術(shù)后石膏固定3周；第二階段就是佩戴足外展支具（Foot abduction orthosis，F(xiàn)AO）維持已經(jīng)獲得的矯形并預(yù)防畸形復(fù)發(fā)，帶有連桿的足外展支具需連接在前開口高幫的鞋上。若是單側(cè)馬蹄足，患足外展60°-70°，健足30°- 40°度；雙側(cè)者均外展70°。支具的橫桿與肩同寬，且橫桿應(yīng)彎曲5°- 10°度，弧度的凸面向遠(yuǎn)端，以使足固定在輕度外翻位。最初三個(gè)月應(yīng)晝夜佩戴支具（每日不得少于23小時(shí)），之后可縮短至夜間12小時(shí)，白天2-4小時(shí)，每天合計(jì)佩戴14-16小時(shí)，這樣一直持續(xù)至患兒3-4歲。雖然研究結(jié)果顯示經(jīng)過，第一階段的治療后可以獲得很高的畸形矯正率，但是進(jìn)入支具治療階段卻出現(xiàn)了不同程度復(fù)發(fā)，研究顯示，復(fù)發(fā)與最初畸形的嚴(yán)重程度和開始治療的年齡無關(guān)，造成復(fù)發(fā)的最直接的原因就是由于病人對(duì)于支具佩戴的不依從或足踝與支具不貼服，進(jìn)而無法達(dá)到能夠預(yù)防復(fù)發(fā)而需要的有效佩戴時(shí)間，從而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)。Ponseti方法最初僅僅針對(duì)1歲以下的特發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足患兒，但是隨著該方法的廣泛應(yīng)用，其適用范圍也在擴(kuò)大。目前，全世界越來越多的兒童骨科醫(yī)療中心已采用Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足。Ponseti方法細(xì)節(jié)步驟有哪些？1、糾正高弓足將前足與后足的位置進(jìn)行排列以糾正高弓足。高弓足畸形指足內(nèi)側(cè)弓起的弧度，它是由于前足相對(duì)于后足旋前造成的。新生兒的高弓足通常比較柔順，只需將前足旋后就能達(dá)到足弓的正常弧度。將前足旋后，從腳掌面看足弓既不過高也不平坦。將前后足排列達(dá)到正常足弓，對(duì)足的有效外展以糾正足內(nèi)旋、內(nèi)翻是必須的。2、手法復(fù)位手法復(fù)位包括穩(wěn)定距骨頭將足外展；將距骨頭定位后，馬蹄足的所有畸形部分都同時(shí)得到矯正，踝關(guān)節(jié)的跖屈除外。距骨頭是所有矯形的支點(diǎn)。3、距骨頭的準(zhǔn)確定位這一步是關(guān)鍵。首先一只手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住腳趾和腳掌；然后將放在踝骨上的拇指和食指向前滑動(dòng)，在腳踝前面的凹陷處觸及距骨頭；因?yàn)橹酃窍騼?nèi)側(cè)偏移，其結(jié)節(jié)幾乎與內(nèi)踝相觸，距骨頭的外側(cè)部分在皮下幾乎沒有任何掩蓋，所以比較容易觸及；跟骨的前部在距骨頭的下方可以被觸及。另一只手將前足在旋后位向外側(cè)移，你會(huì)感到當(dāng)跟骨在距骨頭下方側(cè)向移動(dòng)時(shí)，舟骨自然在距骨頭前方移動(dòng)。4、固定距骨拇指放在距骨頭上，將其固定，并作為足外展的軸，該手的食指放在外踝后方，進(jìn)一步穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，使足在踝關(guān)節(jié)下方外展，同時(shí)避免跟腓后韌帶將腓骨向后拉。5、手法復(fù)位將旋后的腳外展，拇指始終固定距骨頭，在嬰兒耐受的情況下盡量將腳外展，在適當(dāng)用力的情況下保持該位置60秒，然后放松。隨著異常位置被糾正，舟骨和跟骨的前部側(cè)向活動(dòng)增加。4-5次石膏后應(yīng)該達(dá)到完全矯正，特別僵硬的可能需要多打幾次石膏。一定不要將腳旋前。6、二、三、四次石膏在此治療階段，內(nèi)收和內(nèi)翻應(yīng)該已經(jīng)被完全矯正。用手觸摸時(shí)可以感覺到內(nèi)踝與舟骨粗隆之間的距離，隨著舟骨位置的矯正，距離逐漸增大。馬蹄畸形糾正后，內(nèi)踝與舟骨粗隆之間的距離大約1.5-2厘米之間，舟骨應(yīng)位于距骨頭的前面。同樣在舟骨下面的跟骨前結(jié)節(jié)向外側(cè)移位的距離是跟距角增加的指征，即后足內(nèi)翻的矯正程度。7、每次石膏后都有改善內(nèi)收和內(nèi)翻：第一次石膏糾正了高弓足和內(nèi)收；腳仍有明顯的跖屈，經(jīng)過第二次石膏到第四次石膏后，矯正了內(nèi)收和內(nèi)翻。跖屈：隨著內(nèi)收和內(nèi)翻的矯正，跖屈逐漸得到改善，這是矯正手法的一部分，因?yàn)楦窃诰喙窍路酵庹箷r(shí)會(huì)自然背屈。在跟骨內(nèi)翻沒有得到矯正時(shí)，不要試圖矯正跖屈。8、第四次就、石膏矯正后腳的外觀高弓足、內(nèi)收、內(nèi)翻被完全矯正，跖屈有改善，但尚未完全糾正，經(jīng)皮跟腱切斷是必須的。對(duì)于腳不是特別僵硬的病例，跖屈可能通過多大一次石膏解決，而不用做跟腱切斷手術(shù)；若可疑時(shí)，最好還是做手術(shù)。以上圖片均來源于網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除2019年09月16日
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陳建文主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 跑跑跳跳是每個(gè)小孩的天性但對(duì)患有“馬蹄足”的孩子來說簡(jiǎn)單的跑跑跳跳卻是遙不可及的夢(mèng)想……因?yàn)榛加小榜R蹄足”他們的雙足內(nèi)翻，根本無法直立行走他們的美好青春因?yàn)闊o法直立的雙腳被牢牢地困在地上就像被折翼的天使……馬蹄足又稱“尖足”和“垂足”，患者站立時(shí)足尖著地，而足跟懸空，形如馬蹄，因而叫馬蹄足。傳說埃及法老圖坦卡蒙就患有馬蹄足，一個(gè)年輕但是需要拄拐的國(guó)王，這是研究人員用"虛擬解剖"技術(shù)和基因指紋圖譜得出的結(jié)論。他雖死于瘧疾，但很多研究者深信，他的足部畸形削弱了免疫系統(tǒng)以及摔倒導(dǎo)致的骨折，像滾雪球般變成危及生命的條件。什么是馬蹄內(nèi)翻足？馬蹄足是新生兒中骨關(guān)節(jié)常見的畸形，發(fā)生率是1/1000。根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性、后天性；先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種發(fā)育性畸形，出生后即可發(fā)現(xiàn)畸形，因此診斷不困難，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)先天性馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)病率約為0.51‰，其中男女患病比例約在1.21:1，男性發(fā)病率略高于女性；后天性馬蹄內(nèi)翻足一般可由腦癱、脊柱裂、外傷等疾病引起。馬蹄足不是胚胎畸形，由正常足演變成馬蹄足，一般發(fā)生在孕期的第4-6月期間。胎兒因胎兒足位置異常，會(huì)導(dǎo)致胎足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻，足和踝關(guān)節(jié)跖屈，并伴有軟組織異常，如果得不到治療的話，就會(huì)用足的外側(cè)行走，可導(dǎo)致長(zhǎng)期痛苦與殘疾。足內(nèi)翻可能的相關(guān)病因較多，常見的原因有染色體異常、神經(jīng)肌肉病變、胚胎缺陷、產(chǎn)前病毒感染、原發(fā)性血管缺陷、骨骼發(fā)育異常、單基因遺傳障礙、宮內(nèi)機(jī)械壓迫、羊水過少及環(huán)境因素等。Tips：產(chǎn)檢中如何篩查馬蹄內(nèi)翻足？三維超聲如診斷胎兒為“雙足內(nèi)翻”，建議進(jìn)行III級(jí)產(chǎn)前超聲檢查排除胎兒是否伴有其他畸形。再次確認(rèn)胎兒雙足內(nèi)翻情況以排除假陽性。由于足內(nèi)翻胎兒有6%~22%的比例存在染色體異常風(fēng)險(xiǎn)，建議需行介入性產(chǎn)前診斷排除胎兒是否存在染色體異常。若胎兒染色體沒有異常，超聲也沒有發(fā)現(xiàn)其他畸形，就定期產(chǎn)檢至出生后再進(jìn)行治療。馬蹄內(nèi)翻足可以自愈嗎？馬蹄足不治療是不會(huì)自愈的，如果得不到及時(shí)治療，有可能會(huì)造成踝關(guān)節(jié)攣縮、下肢不等長(zhǎng)、骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎等繼發(fā)問題。所以如果檢查發(fā)現(xiàn)馬蹄足應(yīng)早期治療，避免病情進(jìn)一步加重。馬蹄足治療原則是越早越好，應(yīng)該在生后立即開始。當(dāng)然根據(jù)馬蹄足的病情程度采用不同的方法，不是所有的馬蹄足均須手術(shù)治療。小兒越小，生長(zhǎng)速度越快。早期矯正可利用快速生長(zhǎng)的有利因素糾正畸形，恢復(fù)骨和關(guān)節(jié)的正常位置，改善足背伸和外翻肌肌力，促進(jìn)足的正常發(fā)育和塑形。家庭自測(cè)方法1、小腿：長(zhǎng)度、大小是否一致，是否存在旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋)，小腿后側(cè)肌肉緊張度是否一致。2、踝關(guān)節(jié)：是否存在外翻背伸困難。3、足部：大小是否一致、足弓是否等高、足底筋膜緊張度是否一致、趾關(guān)節(jié)是否攣縮、趾關(guān)節(jié)是否存在伸展受限。4、活動(dòng)功能：行走步態(tài)是否異常，異常表現(xiàn)為快速步行時(shí)容易誘發(fā)跖屈內(nèi)翻，下蹲時(shí)姿勢(shì)異常，足內(nèi)側(cè)及踝關(guān)節(jié)無法完全貼緊地面。如果寶寶經(jīng)過簡(jiǎn)單的評(píng)估發(fā)現(xiàn)有以上的異常情況，請(qǐng)家長(zhǎng)們務(wù)必重視起來，及早帶小孩就醫(yī)，因?yàn)閷?duì)于這種先天性的足部畸形，早期的手法矯正治療可有效地矯正輕中度畸形，但如果延誤治療，可能就會(huì)讓孩子們留下成長(zhǎng)的烙印，畸形甚至殘疾。2019年07月05日1622
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