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2019年08月07日
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李欣副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 小兒骨科、足踝外科 馬蹄足的有哪些特征呢？馬蹄足是在新生兒中是非常常見的骨關(guān)節(jié)畸形?；加旭R蹄足的病人站立和行走時足的形態(tài)很特別，與一般人很不一樣，如果孩子到了可以行走的年齡，站立行走時卻以足尖著地，而足跟懸空，形如馬蹄，走路時在幼小時期足尖不能抬舉，常踢地而行，足尖先著地而后足跟著地。帶孩子到醫(yī)院檢查時，檢查到足的前部跖屈明顯，常合并凹足，跟腱短縮，足完全不能背屈，這種情況就是明顯的馬蹄足。按摩可以治療馬蹄足？按摩治療只是起到輔助的作用！按照病理解剖學(xué)、病因和畸形嚴(yán)重程度分類，來制定不同的治療方案。馬蹄足治療手術(shù)分為兩種情況：一種是柔軟型的馬蹄內(nèi)翻足，針對這種情況，進(jìn)行一次矯正手術(shù)就行，還有一種是僵硬型的馬蹄內(nèi)翻足這種是需要進(jìn)行2次手術(shù)的。為什么越早治療越好？先天性足畸形出生后越早治療越好，如果錯過了治療的最佳時期，非手術(shù)治療達(dá)不到預(yù)期效果，只能給予手術(shù)治療了。盡管足內(nèi)翻畸形在出生時即被發(fā)現(xiàn)，但仍有很多家長稱孩子小，擔(dān)心孩子受罪，甚至抱著“等等看”的心態(tài)，等孩子越來越大了，才發(fā)現(xiàn)足部畸形沒有任何改善，這才想到到醫(yī)院來就診，有的還認(rèn)為該病需等到年齡大點時才能治療，從而延誤了治療時機無論是先天性馬蹄足還是后天造成，更不論是小孩還是大人，都需要及早治療，則可取得滿意的療效，絕大多數(shù)患者可以在數(shù)月之內(nèi)獲得畸形的完全矯正。而延誤治療或不治療將可能導(dǎo)致畸形的進(jìn)行性加重，治療的難度將越來越大，給患者、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。2019年08月05日1501
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療越早越好，應(yīng)在出生后即開始進(jìn)行。新生兒時期是治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的最好時機。治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。 1、非手術(shù)療法 應(yīng)于生后盡快進(jìn)行手法、石膏及夾板固定，以糾正畸形。此法需時間長，有一定復(fù)發(fā)率，主要適用于松軟型及部分6個月以內(nèi)的僵硬型患者。 6個月內(nèi)嬰兒，術(shù)前禁食4h，一般不用麻醉劑，先用輕柔手法按摩矯正畸形。一手固定足跟部，另手矯正足內(nèi)翻及前足內(nèi)收。然后保持已矯正的位置，開始喂奶以保持嬰兒安靜，用長腿管型石膏固定保持膝關(guān)節(jié)屈曲40°及足踝部被矯正位，每周手法矯正及石膏固定一次。待內(nèi)收內(nèi)翻畸形完全矯正后，最后矯正跖屈畸形，注意勿強力搬動破壞足弓?；瓮耆C正后，末次石膏固定一個月。 畸形矯正后，仍有復(fù)發(fā)傾向，去除外固定后，應(yīng)采取措施維持和鞏固已矯正的畸形。繼續(xù)一日多次手法按摩矯正，配帶Dennis-Browne矯形支架及矯形鞋，保持足外展外翻，防治前足內(nèi)收及后足內(nèi)翻畸形。Dennis-Browne支架固定應(yīng)持續(xù)到患兒1周歲為止。以后仍需穿著矯形鞋，一直到患兒能正常行走。觀察至青春期，如畸形不復(fù)發(fā)，即已穩(wěn)定。 2、手術(shù)療法 手術(shù)治療主要用于非手術(shù)治療畸形矯治不滿意或復(fù)發(fā)病例和較大兒童未經(jīng)矯治的病例。手術(shù)宜在生后4～6個月后盡早進(jìn)行。手術(shù)方式很多，包括軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)、軟組織與骨性相結(jié)合的手術(shù)及近年來應(yīng)用張應(yīng)力原理的四維相矯治法等。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病變類型和程度選擇應(yīng)用。 （1）Turco后、內(nèi)側(cè)軟組織松解術(shù) 本術(shù)式旨在切除和松解妨礙矯形的后、內(nèi)側(cè)攣縮軟組織，恢復(fù)正常骨性關(guān)系，使舟狀骨復(fù)位，并用克氏針通過第一跖骨、第一楔狀骨、舟骨及距骨固定距舟關(guān)節(jié)。手術(shù)年齡以1～2歲為宜。單純軟組織松解術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)50％。 （2）Mckay后、內(nèi)、外側(cè)松解術(shù) Mckay于1982年根據(jù)手術(shù)的病理解剖觀察，提出患足的距跟關(guān)節(jié)在三個平面上均有旋轉(zhuǎn)的新概念，并設(shè)計了后、內(nèi)、外側(cè)松解術(shù)，且取得較好療效。他觀察到先天性馬蹄內(nèi)翻足的距跟關(guān)節(jié)在三個平面上均有畸形，即矢狀面的足下垂，冠狀面的跟骨內(nèi)翻，距跟關(guān)節(jié)水平面的內(nèi)旋。傳統(tǒng)的后內(nèi)側(cè)松解術(shù)忽視了對水平面上的距跟關(guān)節(jié)及全足的內(nèi)旋矯正，因此術(shù)后常遺留畸形。Mckay手術(shù)注意矯正距跟關(guān)節(jié)水平面的內(nèi)旋畸形，完全松解距跟關(guān)節(jié)及有關(guān)組織，并以骨間韌帶為軸心，將距跟關(guān)節(jié)于水平方向外旋，使足底的縱軸與大腿縱軸（俯臥位，屈膝90°）恢復(fù)正常關(guān)系。術(shù)后外觀、步態(tài)好，無內(nèi)“八”字足畸形。手術(shù)年齡1～4歲效果最好，最高可達(dá)8歲。 （3）早期矯正畸形、建立肌力平衡手術(shù) 我國陸裕樸教授等通過多年臨床和相關(guān)實驗研究觀察到，先天性馬蹄內(nèi)翻足的主要原因是先天性肌力不平衡及繼發(fā)的軟組織和骨關(guān)節(jié)病變。認(rèn)為在早期，即繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病變形成之前或繼發(fā)性病變輕微時，畸形矯正容易，應(yīng)在矯正畸形的同時，建立足內(nèi)、外側(cè)和跖、背側(cè)的肌力平衡，利于保持矯正的位置。對較晚期病例，加作小范圍的骨關(guān)節(jié)畸形矯正，應(yīng)用同一原則建立肌力平衡保持已矯正的位置。此術(shù)式安全、簡單，4～6個月嬰兒即可耐受，術(shù)后足的發(fā)育及功能良好。適用于4個月至5歲畸形未矯治或矯正不完全者，對部分6～10歲兒童亦可選用。經(jīng)近2000只足的臨床應(yīng)用，遠(yuǎn)期療效滿意。 1歲以下嬰兒，手術(shù)采用皮下切斷跟腱附麗處，將脛前肌向外側(cè)轉(zhuǎn)移至第3楔狀骨或骰骨內(nèi)側(cè)，用拉出鋼絲法固定，長腿管型石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝背屈10°及前足輕度外展位6周，然后拆石膏、去除拉出鋼絲，完成治療，即可逐漸行走。1歲以上兒童，隨年齡增長，手術(shù)難度和手術(shù)范圍亦逐漸加大。一般采用開放法延長跟腱，即用跟腱前后瓣Z形延長法，常需同時切開踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，必要時尚需切斷距腓韌帶、跟腓韌帶和三角韌帶淺層。如脛后肌、長屈肌和趾長屈肌緊張亦需作Z形延長。切開第一跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，必要時切開楔舟和距舟內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。將脛前肌外移至第3楔狀骨或骰骨內(nèi)側(cè)。少數(shù)病人此肌發(fā)育不良，甚至缺如，則利用脛后肌經(jīng)骨間膜轉(zhuǎn)移附麗于上述骨骼。如足前部內(nèi)收嚴(yán)重，除切開內(nèi)側(cè)各關(guān)節(jié)囊外，常需在外側(cè)作以背、外側(cè)為基底的骰骨楔形切除，用手法糾正前足內(nèi)收畸形，然后轉(zhuǎn)移脛前肌建立肌力平衡。早期手術(shù)，徹底松解糾正畸形，并在此基礎(chǔ)上建立動態(tài)肌力平衡，是獲得良好療效的關(guān)鍵。跖屈、內(nèi)翻和前足內(nèi)收畸形需在術(shù)中糾正，小腿內(nèi)旋畸形，在足部畸形矯正后，在發(fā)育中可逐漸自行糾正，一般不必手術(shù)矯正。 （4）嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足的四維相矯治 Ilizarov于1989年提出“牽伸性組織發(fā)生的新概念和理論，即緩慢牽伸活組織產(chǎn)生應(yīng)力，可刺激和保持某些組織的再生和活躍生長，亦稱張應(yīng)力原理。近年來，應(yīng)用該理論和Ilizarov外固定裝置矯治嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足取得良好效果。由于足部和Ilizarov外固定裝置同樣具有三維結(jié)構(gòu)，故可應(yīng)用此裝置對足部固定并對其畸形進(jìn)行三維矯正。但本法與以往采用手術(shù)方法試圖在一次手術(shù)過程中完成對畸形的三維矯正不同，它應(yīng)用張應(yīng)力原理增加了時間這個可調(diào)節(jié)的變量，開始為1mm/d，分每次0。25mm的4個增量，如能耐受也可適當(dāng)加快矯正速度，對多個平面緩慢拉伸進(jìn)行三維矯正，因而它是一種四維相矯治方法。本法有兩種方式： a、非切骨法適用于關(guān)節(jié)面對應(yīng)關(guān)系正常，無固定骨骼畸形的病例，但8歲以下雖有固定骨骼畸形，因其足部諸骨仍有可能再塑形，故仍可應(yīng)用； b、切骨牽伸法適用于8歲以上有固定骨畸形。應(yīng)用Ilizarov外固定裝置做緩慢牽伸，并配合作“U”形切骨術(shù)或“V”形切骨術(shù)，從而實現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足各個畸形因素的矯正。如存在肌力不平衡，待畸形矯正后仍須建立肌力平衡。本法對嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足的矯正效果好，且能較好的保持患足的長度和功能。 （5）三關(guān)節(jié)融合術(shù) 適用于12～14歲以上和成人，將足部三關(guān)節(jié)（即跟距、跟骰、距舟關(guān)節(jié)）作楔形截骨以糾正內(nèi)翻、內(nèi)收和跖屈畸形。術(shù)后用長腿管型石膏將足固定于功能位3個月。2019年08月01日2704
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 馬蹄內(nèi)翻足畸形成因復(fù)雜，畸形類型繁雜多樣，且往往和其他部位的畸形并存，手術(shù)治療方法多達(dá)幾百種，臨床治療決策如同這變化萬千的世界一樣，在變化中去尋找不變的真諦?！盾髯?勸學(xué)》中講:“木直中繩,以為輪，其曲中規(guī)?！薄睹献?離婁上》曰“: 離婁之明，出輸子之巧，不以規(guī)矩，不能成方圓?！币虼?要制定規(guī)則，掌握規(guī)律，必須依據(jù)患者的具體情況和足畸形變化規(guī)律，對馬蹄足進(jìn)行分類，以便治療決策和療效評價。 1、馬蹄足分類 根據(jù)畸形產(chǎn)生的病因可以將馬蹄足畸形分為:先天性馬蹄足；麻痹性馬蹄足；創(chuàng)傷性馬蹄及痙攣性馬蹄足等類型。本文重點討論先天性、麻痹性及痙攣性馬蹄足及馬蹄內(nèi)翻足的分類及治療策略。 （1）麻痹性馬蹄足畸形 馬蹄足及馬蹄內(nèi)翻足畸形是一種常見畸形，表現(xiàn)為：足下垂、中前足內(nèi)翻、跟骨內(nèi)收、內(nèi)翻。跟腱攣縮、足高弓、足趾背屈、跖骨頭負(fù)重，可同時伴有仰趾足畸形等。其成因復(fù)雜，且往往和其他下肢畸形并存。秦教授將其分為馬蹄足畸形與馬蹄內(nèi)翻足畸形，為有利于制定手術(shù)方案，提高療效。 根據(jù)馬蹄足的成因和畸形發(fā)生的主要部位將其分為： (1) 跟腱攣縮性馬蹄足：足的骨關(guān)節(jié)無明顯畸形改變； (2) 附骨高弓性馬蹄足：皆合并跖腱膜攣縮； (3) 跖骨頭下垂性馬蹄足：主要是第一跖骨頭下垂和跖楔關(guān)節(jié)部發(fā)生弓形改變； (4) 復(fù)合型馬蹄足：存在2 個以上畸形因素，是成年人最常見的類型； (5) 跟腱癱瘓性馬蹄足：既有小腿三頭肌癱瘓，又有明顯的垂足畸形。 馬蹄內(nèi)翻足的分型(秦氏分型)：根據(jù)馬蹄內(nèi)翻足的程度、畸形和臨床表現(xiàn)以及足著力部位將馬蹄內(nèi)翻足分為4 個類型: ①踝足關(guān)節(jié)松弛性馬蹄內(nèi)翻足：其表現(xiàn)跟腱攣縮重，但足的跗骨間關(guān)節(jié)松弛，負(fù)重時呈馬蹄內(nèi)翻位，但用手將足被動外翻其足內(nèi)翻畸形可以矯正。主要見于少年兒童或踝足肌肉廣泛癱瘓者。 ②馬蹄前足內(nèi)翻:跟腱攣縮較重，足內(nèi)翻畸形主要表現(xiàn)在前足，伴有跖腱膜攣縮，跟骨并無固定性內(nèi)翻。以足的前外緣負(fù)重行走。 ③ 馬蹄后足內(nèi)翻:此種類型其脛后肌多合并癱瘓，跟腱攣縮和足的內(nèi)翻畸形輕，足內(nèi)翻的部位在跟骨，前足無固定性內(nèi)翻。 ④馬蹄全足內(nèi)翻：整個足皆有內(nèi)翻,且少年后幾乎皆有足的骨關(guān)節(jié)畸形改變。但肌力平衡、足的后內(nèi)側(cè)軟組織攣縮情況,足內(nèi)翻的類型、程度、特點等有若干不同,輕者用足的外緣著地。嚴(yán)重者僅用足背著地行走,在足背負(fù)重部位形成大的胼胝。 （2）先天性馬蹄內(nèi)翻足 先天性馬蹄內(nèi)翻足一般生后即可發(fā)現(xiàn)或逐漸出現(xiàn)畸形,與先天因素有關(guān)。先天性馬蹄內(nèi)翻足有不同類型,但出生后的臨床表現(xiàn)有共同的特點。特征為踝及足跟下垂及內(nèi)翻，中足及前足內(nèi)收內(nèi)翻。其分類繁多，有X 線分類，病理分類及解剖分類等多種分類方法，其嚴(yán)重程度及治療方法各有不同。缺乏廣泛應(yīng)用統(tǒng)一的分類系統(tǒng)來評價馬蹄內(nèi)翻足的術(shù)前畸形嚴(yán)重程度及術(shù)后的結(jié)果，有礙于治療效果的比較。已經(jīng)提出大量的臨床分類方案,包括Carroll 、Goldern 和Catterall 的方案。近來由Pirani 等和Dimeglio 等又提出兩個分類方案，其方案僅僅根據(jù)體格檢查而不要求X 線片測定或其他的特殊檢查。盡管這兩個系統(tǒng)已被證明可靠，但尚未被公認(rèn)。一個標(biāo)準(zhǔn)化的治療前畸形程度和治療后效果的評分系統(tǒng)將有助于是否對不同治療方法作出更為精確的評估和比較。目前國內(nèi)根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為3 種類型。 ①姿勢性馬蹄內(nèi)翻足:足呈馬蹄內(nèi)翻位但較柔軟,比較容易矯正到中立、背伸、外翻位。各骨的關(guān)系正常，內(nèi)踝與舟骨之間可以觸到間隙。足跟明顯，小腿肌肉正?；蜉p微萎縮。背伸及外翻肌肉可以主動收縮。 ②可復(fù)性馬蹄內(nèi)翻足：畸形較明顯，被動矯正不能完全矯正到中立、背伸、外翻位，但較軟。骨的關(guān)系有異常改變。足背部可以觸到突出的距骨，舟骨向內(nèi)側(cè)移位但可以在內(nèi)踝與舟骨間觸到間隙，前足于靜止?fàn)顟B(tài)約處于56°內(nèi)翻位。背外側(cè)有皮膚皺折、足跟明顯。足底及足后方無深皮膚皺折，小腿肌肉輕度萎縮。 ③僵硬性馬蹄內(nèi)翻足：畸形非常明顯，前足內(nèi)翻可與脛骨呈90°角。距骨明顯突于足背皮下。舟骨移位至距骨頭內(nèi)側(cè)。足內(nèi)側(cè)深部與內(nèi)踝之間無間隙。骰骨明顯向外側(cè)突出,前足呈內(nèi)收內(nèi)翻位。跟骨跖屈內(nèi)翻，后部向上藏于脛腓骨之間，外觀足跟似較小，內(nèi)側(cè)及足底均有較深皮膚皺折。全足皮膚薄，缺少皮下脂肪。小腿肌肉明顯萎縮。 （3）痙攣性馬蹄內(nèi)翻足 根據(jù)肌痙攣程度、隨意控制能力、拮抗肌狀況、有無固定畸形等對馬蹄足畸形進(jìn)行分類。小腿三頭肌痙攣的同時,可伴有其他肌肉的痙攣。 ①以脛前肌痙攣為主的畸形：表現(xiàn)為前足內(nèi)收，跟骨內(nèi)翻。在步態(tài)的整個周期中足呈馬蹄內(nèi)翻位，時有背伸及外旋,脛前肌腱皮下突起。常伴翹拇、趾畸形，屬動力性畸形，肌痙攣。 ②以脛后肌痙攣為主的畸形：表現(xiàn)為前足內(nèi)收，跟骨內(nèi)翻，趾尖試驗陽性。在步態(tài)的整個周期中可見脛后肌腱皮下突起，足呈馬蹄內(nèi)翻位，為動力性畸形。同時伴部分屈膝，踝陣攣陽性，部分有剪式步態(tài)。 ③脛后肌與脛前肌痙攣同時存在的畸形：肌腱在皮下明顯突起。馬蹄內(nèi)翻足常為持續(xù)痙攣狀態(tài)。肌肉持續(xù)痙攣,前足內(nèi)收，距骨半脫位，跟骨內(nèi)翻，骨性畸形固定，均為馬蹄畸形，踝陣攣陽性。 2 、馬蹄足畸形的外科治療策略 分型的目的是為了更好地治療，一個良好的手術(shù)方案的設(shè)計和實施應(yīng)該達(dá)到：足部無疼痛；能用足底負(fù)重；步態(tài)及外形美觀；能穿正常的鞋；足要有彈性；病人及家屬滿意。后者最為重要。 麻痹性馬蹄足畸形的外科治療策略 在矯治馬蹄足畸形時首先要解除引起和影響馬蹄足畸形發(fā)生發(fā)展的各種因素，根據(jù)不同的馬蹄足類型選用不同的手術(shù)辦法。矯正的目標(biāo)是少年兒童患者馬蹄畸形宜完全矯正，青年、成年人或小腿三頭肌肌力較弱者要適度矯正，馬蹄畸形矯正后行走功能不減弱，踝足關(guān)節(jié)不疼痛。 跟腱攣縮性馬蹄足：施行跟腱延長術(shù)矯正，但部分成年患者距骨前面的關(guān)節(jié)面因長期廢用而退變，跟腱大幅度延長后，退變的關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)到踝穴內(nèi)產(chǎn)生疼痛，此類患者跟腱延長矯正馬蹄畸形宜控制在40°以內(nèi)，成年人重度馬蹄畸形者加做Lambrinudi 三關(guān)節(jié)融合術(shù)矯正。2019年07月31日2454
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是小兒最多見的先天性足部畸形，每1000個新生兒中約見到一個，輕重不一。男孩多見。表現(xiàn)為足部下垂，前足內(nèi)收內(nèi)翻，后足也有內(nèi)收內(nèi)翻。檢查見跟骨內(nèi)翻，后端向上。實際是以距骨畸形為中心的一系列足踝部骨骼、關(guān)節(jié)、軟組織畸形。 根據(jù)病因可分為： 1、姿勢性：可能是妊娠晚期宮內(nèi)體位造成； 2、特發(fā)性：最多見，典型的馬蹄內(nèi)翻足表現(xiàn)，中等度僵硬； 3、畸胎性：多并發(fā)多關(guān)節(jié)攣縮，嵴髓發(fā)育不良和其他全身疾病，足部非常僵硬。 臨床體檢容易診斷，X線檢查有助于評價畸形程度，選擇治療方案。 治療：治療目的是矯正畸形，保持足部柔韌度和肌力，維持正常負(fù)重面。目前國內(nèi)外正規(guī)醫(yī)療單位均多采用Ponseti石膏矯形，結(jié)合跟腱延長和支具治療。如果小兒身體條件允許，治療最好在生后一月內(nèi)即開始。醫(yī)生給患足輕柔牽拉按摩，使關(guān)節(jié)復(fù)位。先矯正距舟關(guān)節(jié)復(fù)位，再矯正距下部位內(nèi)收，組后矯正足下垂。一般每周更換一次石膏，5次左右矯正大部分畸形后，麻醉下跟腱經(jīng)皮小切口挑斷延長，再石膏固定3周，然后拆除石膏，改為支具治療。最初3月24小時佩戴，然后再醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減少支具佩戴時間。行走后夜間佩戴。當(dāng)然，患兒病情輕重不同，石膏矯正時間、支具佩戴時間會有個性化改變。經(jīng)過正規(guī)治療，大部分馬蹄內(nèi)翻足均可獲得滿意療效，會擁有正常步態(tài)。少數(shù)僵硬型或復(fù)發(fā)殘余畸形，會更具病情采取一定的手術(shù)治療，比如肌腱轉(zhuǎn)移，關(guān)節(jié)柔和，截骨治療等。2019年07月22日1146
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見的出生畸形，發(fā)生率在我國為新生兒的1‰，男孩多于女孩，可單足，亦可雙足累及。引起先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因許多，目前在世界上尚無定論，可能與遺傳、環(huán)境、子宮內(nèi)胎兒位置等因素有關(guān)。 患兒出生時即表現(xiàn)出足的畸形，足不同程度的下垂，形似馬蹄，足尖內(nèi)指，足心內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)軟組織攣縮，嚴(yán)重者可呈“蟹鉗樣”畸形。由于表現(xiàn)典型，診斷并不難。 對馬蹄內(nèi)翻足傳統(tǒng)的治療方法是等待患兒滿6個月后進(jìn)行矯形手術(shù)，松解攣縮的軟組織，然后將足用鋼針和石膏固定于正常位置。由于大量的肌腱韌帶被松解切斷，破壞了足正常的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致以后復(fù)發(fā)，足發(fā)育小，距骨頭壞死，行走疼痛等并發(fā)癥和后遺癥，使患兒今后的生活質(zhì)量明顯下降。 1、先天性馬蹄內(nèi)翻足的概念：患兒出生是即表現(xiàn)為足的畸形，足不同程度的下垂，足跟形似馬蹄，足尖內(nèi)指，足心內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)軟組織攣縮，嚴(yán)重者可呈“蟹鉗樣”畸形。由于表現(xiàn)典型，診斷并不難。根據(jù)病因和病情嚴(yán)重程度，可分為多種類型。 2、先天性馬蹄內(nèi)翻足發(fā)病的病因：引起先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因許多，目前在世界上尚無定論，可能與遺傳、環(huán)境、子宮內(nèi)胎兒位置等因素有關(guān)。先天性馬蹄內(nèi)翻足的發(fā)生男孩多于女孩，發(fā)生率在我國為新生兒的1‰，可單足，亦可雙足累及。 3、如何治療：總的原則是就診年齡越小效果越好。依據(jù)不同年齡不同類型選擇不同治療方案。一般情況根據(jù)就診的年齡，分為六個月之前的保守治療和六個月之后的手術(shù)治療。 先天性馬蹄內(nèi)翻足目前國際上最好的最先進(jìn)的治療是早早期治療方法。(Ponseti方法)。 4、何謂早早期治療先天性馬蹄內(nèi)翻足：即在患兒出生后5天就開始有專業(yè)的小兒骨科醫(yī)生給予手法操練和石膏矯形。每周更換石膏一次，視畸形矯正的情況，石膏固定5～10次，逐漸矯正足的內(nèi)收，內(nèi)翻及部分馬蹄畸形。最后給予支架固定就可以了。 5、錯過早早期治療時機咋辦：可以有補救的辦法!不同年齡的患兒有不同的治療方法：比如晚期的石膏矯形，6個月以后的軟組織松解術(shù)，距下關(guān)節(jié)完全松解術(shù);較大年齡的肌腱矯形術(shù)，二關(guān)節(jié)固定術(shù);10歲以后進(jìn)行三關(guān)節(jié)固定術(shù)，足踝支架矯形術(shù)等等，通過這些手術(shù)，畸形也能矯治，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費用高。從長遠(yuǎn)來看，早早期治療不破壞孩子足部的正常結(jié)構(gòu)，損傷小，所以效果更好。 目前國際上公認(rèn)的治療早期先天性馬蹄內(nèi)翻足最好的最先進(jìn)的方法是Ponseti方法(潘塞緹治療法)-即早期連續(xù)石膏矯形加經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)再配合矯形支具治療的方法。 患兒出生后5天就可以開始治療，由專業(yè)的小兒骨科醫(yī)生給予手法操練和石膏矯形。每周更換石膏一次，視畸形矯正的情況，石膏固定5～10次，逐漸矯正足的內(nèi)收，內(nèi)翻及部分馬蹄畸形。然后行經(jīng)皮跟腱切斷的小手術(shù)完全矯正馬蹄畸形，最后給予矯形支具佩戴2-3年以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 潘塞緹治療法(Ponseti方法)的優(yōu)點在于： (1)借助手法和石膏逐步恢復(fù)足各骨間正常的解剖關(guān)系，完全保留了足的肌肉和韌帶，從而保留了足的發(fā)育能力和穩(wěn)定性。 (2)石膏操作無痛苦，手術(shù)操作微創(chuàng)，支具佩戴簡便舒適，患兒容易耐受。 (3)療效好，治療成功率高，復(fù)發(fā)率低，無足小，行走疼痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 (4)患兒免除大手術(shù)之苦，家長花費小，容易接受。2019年07月20日1286
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 1、什么是馬蹄內(nèi)翻足？ 馬蹄內(nèi)翻足是新生兒最常見的骨關(guān)節(jié)畸形。發(fā)生率約為1/1000新生兒。病因目前尚未清楚，但是高度懷疑與基因有關(guān)。因此當(dāng)寶寶發(fā)現(xiàn)患有馬蹄內(nèi)翻足時，父母毋須自責(zé)。如果第1胎患有馬蹄內(nèi)翻足時，第2胎的發(fā)生率較正常新生兒增高30倍。 若患兒除馬蹄內(nèi)翻足外不伴發(fā)其它疾患的，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的正規(guī)治療后，患兒可以擁有正常足的外觀和功能，不會導(dǎo)致殘疾或者影響以后的運動和生活。 2、Ponseti石膏矯形術(shù) 治療開始 每周輕柔的的牽拉患足內(nèi)側(cè)、背側(cè)和足底短縮和緊張的韌帶1分鐘，而后長腿石膏（從腹股溝至足趾）將患足固定在通過牽拉獲得的矯正位置上。通過反復(fù)的牽拉和石膏固定，移位的骨骼和關(guān)節(jié)能夠逐漸的回復(fù)到正常的位置。治療適宜在出生后的1周或2周內(nèi)開始，因為這個時間患兒組織的彈性較好，利于矯形。 每5-7天更換一次石膏 軟性石膏：在下次預(yù)約更換石膏前2-3小時，可以自行將石膏移除后，給患兒洗澡清潔 什么時候結(jié)束治療 通常需要4-7次的石膏治療，在最后一次石膏治療完成后，要進(jìn)行一個小手術(shù)進(jìn)行跟腱的松解，然后進(jìn)行最后一次石膏治療。這次石膏需要維持3周，3周后拆除石膏。在石膏拆除后，患足可能會看起來尚未與正常足相同，但是在將來的幾年內(nèi)會逐漸恢復(fù)正常外觀。 3、支具-維持患足在矯正后的位置 馬蹄內(nèi)翻足在矯形后有復(fù)發(fā)的趨勢，因此需要在移除最后一次石膏后佩戴支具將患足維持在矯形后的位置。馬蹄內(nèi)翻足的外展支具包括一雙鞋子和鞋底部一根可以調(diào)節(jié)的連接桿。雙足跟之間的距離與患兒的肩部同寬。對于單側(cè)馬蹄足的患兒，患足需要維持在外旋70度的位置上而正常足可固定在45度外旋位。支具需要在前3個月每天至少佩戴23個小時 ，之后在夜間和午睡期間佩戴4-5年。 在佩戴支具的第1，2個晚上，患兒由于雙足被固定在一起會有哭鬧不適。非常重要的一點是不要因為患兒哭鬧隨便將支具去除，如果因為支具不合適而發(fā)生皮膚磨損或者疼痛的除外。如果不按照醫(yī)囑佩戴支具，馬蹄足的復(fù)發(fā)率會非常高。在前兩晚過后，一般患兒就能夠適應(yīng)了，在不需要佩戴支具的時候，可以給患兒穿戴普通的鞋子。 足外展支具僅僅在馬蹄足畸形通過系列石膏完全矯正后才會使用，有時候還需要配合跟腱的松解。即使是在完全矯正后，患兒滿4周歲之前，馬蹄足一樣會有復(fù)發(fā)的可能。足外展支具，是目前唯一能夠防止馬蹄內(nèi)翻足復(fù)發(fā)的治療方法，而且在遵守醫(yī)囑佩戴的患兒當(dāng)中，有效率可以達(dá)到95％。使用支具不會影響到患兒運動系統(tǒng)的發(fā)育，也不會對患兒的獨坐、爬行或者行走造成影響。 4、長期隨訪 在馬蹄內(nèi)翻足完全矯正之后，需要每3-4個月門診隨訪一次，持續(xù)2年，之后可以延長隨訪的時間。醫(yī)生會根據(jù)馬蹄內(nèi)翻足的嚴(yán)重程度判斷支具佩戴的時間以及復(fù)發(fā)的可能性。不要太早結(jié)束治療，每年隨訪直至患兒8-10歲，以判斷治療的長期效果以及是否有復(fù)發(fā)的趨勢。 5、復(fù)發(fā) 如果在治療后的2-3年內(nèi)復(fù)發(fā)，可以再次進(jìn)行每周的牽拉以及石膏矯形。偶然情況下，也可能需要二次的跟腱切斷。在一些病例，即使嚴(yán)格按照醫(yī)囑佩戴支具，有可能在患兒3歲以后仍然需要手術(shù)治療殘余畸形。 6、嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足 盡管Ponseti療法的效果確定，并且可以避免廣泛的松解手術(shù)，但是約有5-10％的患兒出生時即表現(xiàn)為嚴(yán)重并且僵硬的馬蹄內(nèi)翻足，這種患兒通常對石膏矯形術(shù)反應(yīng)差或者沒有效果。這些患兒可以試行石膏矯形術(shù)，如果失敗的話則需要手術(shù)治療。 7、常見的問題 馬蹄足的患兒以后會有后遺癥嗎？ 馬蹄足的患兒，如果經(jīng)過正規(guī)的ponseti石膏矯形術(shù)治療，通常能夠獲得幾乎正常的足外觀和功能?；蛟S仔細(xì)觀察會有輕微的不同。經(jīng)過治療的馬蹄內(nèi)翻足通常會較對側(cè)正常足小，小腿與對側(cè)相比，也會稍細(xì)。如果馬蹄內(nèi)翻足初始畸形越嚴(yán)重，那么治療后與正常側(cè)足以及小腿的差異越明顯。有時也會有輕度的患肢短縮，通常情況下差別不顯著并且不會影響到患肢的功能。 馬蹄足的寶寶能夠正常運動嗎？ 通過Ponseti石膏矯形術(shù)治療的患兒能夠和其他正常兒童一樣參與體育運動，并且有一些著名的運動員也曾經(jīng)是馬蹄內(nèi)翻足的患兒。2019年07月18日1252
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 面對治療馬蹄足，家長們常常抱有疑惑。為什么治療馬蹄足要穿支具鞋？它在這過程中究竟有什么作用？關(guān)于馬蹄足的支具鞋我要知道什么？下面由給大家做講解。1.什么是馬蹄內(nèi)翻足的支具鞋？石膏和支具鞋，是馬蹄內(nèi)翻足治療的兩個階段。當(dāng)足的畸形通過石膏矯正后，只有正確地穿戴支具鞋，才能防止畸形的復(fù)發(fā)。馬蹄足的支具鞋包括一雙鞋和一根連桿兩個配件，搭配使用，才能持續(xù)牽拉通過石膏已拉伸的組織，防止復(fù)發(fā)。讓孩子規(guī)律地穿鞋，需要家屬的配合和付出。養(yǎng)成穿鞋的習(xí)慣，對家屬和馬蹄寶寶，都是頭等重要的大事。2.為什么穿鞋那么重要？如果不穿支具鞋，畸形一定會復(fù)發(fā)。如果未遵照醫(yī)生的建議穿鞋，復(fù)發(fā)風(fēng)險是嚴(yán)格遵醫(yī)囑的183倍！如果每日穿鞋的總時間，沒有達(dá)到醫(yī)生的要求，治療后的第一年即將有90%的復(fù)發(fā)率，第2年將會有70%的復(fù)發(fā)率，第3年將會有30%的復(fù)發(fā)率。低齡寶寶的生長速度很快，足夠長時間的支具鞋穿戴尤為重要。把支具鞋的穿戴變成一種習(xí)慣非常重要，切忌中斷。譬如因帶著寶寶走親訪友，暫停穿鞋，即使只是短短的幾個晚上，寶寶就會習(xí)慣晚上睡覺腳能自由活動，從而不再配合矯形鞋的穿戴。下次再強制穿鞋時，孩子就會煩躁，重新學(xué)習(xí)適應(yīng)穿鞋睡覺。一旦畸形復(fù)發(fā)，則需要再次石膏治療。而對行走年齡的孩子，將須增加石膏治療的次數(shù)，方能獲得滿意矯正。復(fù)發(fā)時大于3歲齡的，則可能須進(jìn)一步行手術(shù)治療。而畸形再次被矯正，又須再一次實施支具鞋治療方案。3.支具鞋的穿戴方案最后一次石膏拆除后，即須立即開始支具鞋的治療。前3個月，每天須穿鞋長達(dá)23小時。家屬每天可以有1個小時的時間給寶寶清洗。3個月后，每天穿鞋16到18個小時。隨著孩子活動能力地增強，支具鞋的穿戴時間也在逐步地減少。當(dāng)孩子可以行走時，穿鞋的時間將改為夜間佩戴，即每晚穿鞋10到12個小時。支具鞋須一直穿到5歲。如果因就診比較遲，孩子治療時已經(jīng)到了爬行、行走的年齡，穿鞋的方案須跟經(jīng)治醫(yī)師具體溝通。關(guān)于穿鞋的護(hù)理：皮膚護(hù)理：穿鞋時，始終要搭配柔軟的薄襪。如果皮膚有壓壞，在愈合期間要妥善保護(hù)，可以覆蓋專用的敷料。如果壓壞的皮膚長期不愈合，及時和經(jīng)治醫(yī)師溝通。穿鞋后，腳正常與不正常的情況正常情況：皮膚壓紅的地方，在20分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。踝關(guān)節(jié)和足，系帶子的地方會顯得小一點。不正常情況：皮膚發(fā)紅、起水泡。如果鞋不合腳，就會把皮膚硌紅，或起水泡。部分原因：帶子太松了，這是最常見的原因；足長大了，鞋相對小了；帶子太緊了；鞋或襪子不平整；如果超過20分鐘，發(fā)紅的皮膚顏色不退，要和醫(yī)生溝通。2019年07月10日1674
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楊利平副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 骨科 我們應(yīng)用Ponseti技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足已經(jīng)8年有余，治療患兒1000多近2000足，總體效果理想，創(chuàng)傷小，寶寶及家長容易接受。此外，這個疾病屬于先天性結(jié)構(gòu)畸形，對困難家庭有專項資金資助。 治療過程主要分3個階段：（1）手法復(fù)位-石膏矯正維持，兩者交替，1周1換，逐漸改善足部畸形，需時6-8周；（2）經(jīng)皮攣縮跟腱松解，糾正頑固馬蹄畸形，石膏固定2-3周；（3）手法矯正，穿矯正鞋，以鞏固并維持良好的外形和踝關(guān)節(jié)功能，持續(xù)2-3年。 Ponseti技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足，家長的配合和依從性非常重要。只要醫(yī)患一起努力，我們有信心以最小的創(chuàng)傷獲得最大限度的正常足踝，使得馬蹄寶寶能夠正常穿鞋、正?；顒?、正常行走。2019年06月21日2027
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俞志濤主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 小兒骨科 最近在接診過程中，碰到過幾例大齡馬蹄足的患兒，有一個11歲多，有一個9歲多。很多都是聽別人說讓孩子大點再治療，結(jié)果耽誤了孩子的病情。從這些來看，我們小兒骨科的專業(yè)醫(yī)生們，在這方面做得科普宣傳還不夠，讓許多家長不知道如何正確對待孩子的疾病，所以今天我們來聊一聊先天性馬蹄足。先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見的出生畸形，發(fā)生率在我國為新生兒的1‰，男孩多于女孩，有的單足馬蹄，也有的雙足馬蹄。而引起先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因很多，目前在世界上尚無定論，可能與遺傳、環(huán)境、子宮內(nèi)胎兒位置等因素有關(guān)系。先天性馬蹄足的治療原則是：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，盡早治療。6個月以下的嬰兒一般采用保守治療的方法，采用手法按摩或者石膏固定。手法按摩需要每天堅持，石膏固定需每周更換一次石膏。由于患兒較小，石膏的松緊度很重要，這就要求醫(yī)生要有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗，從而預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。一般滿月開始治療，石膏固定2月，每1-2周更換石膏一次，可以取得較好的治療效果。打石膏期間，做好石膏護(hù)理，保持周圍皮膚清潔干燥，注意觀察患肢的末梢血運良好。當(dāng)然先天性馬蹄內(nèi)翻足的病情是復(fù)雜多樣的，原因有很多種，所以其治療是一個長期的綜合治療的過程，家長和孩子應(yīng)堅持治療，堅持復(fù)查，并做好術(shù)后康復(fù)，以免復(fù)發(fā)。2019年06月05日4721
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